WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

В результате проведенных исследований было установлено, что клиническая картина коклюша у детей в современных условиях, сохраняя классические признаки, имеет ряд особенностей. Среди обследованных нами пациентов преобладали дети первого года жизни (44%). У большинства госпитализированных больных (87,75%) диагностировались среднетяжелые формы коклюша. Тяжелые формы регистрировались только у детей первых двух лет жизни, достоверно чаще среди пациентов первого полугодия жизни (р<0,001), что согласуется с данными литературы [Тимченко В.Н., 2005, Бабаченко И.В., 2006]. Большинство наблюдаемых детей (79,4%) были госпитализированы в стационар на 1-2 неделе периода судорожного кашля, что связано с трудностями диагностики коклюша в предсудорожном периоде.

Анализ вакцинального статуса наблюдаемых больных показал, что доля привитых детей в структуре заболевших составила 50,3%.



Рис. 1. Распределение больных коклюшем детей в зависимости от

вакцинального статуса.


Наибольшее количество привитых (60,5%) отмечалось среди больных в возрасте от 1 года до 7 лет, причем одна треть привитых детей заболели в возрасте старше 4 лет, что свидетельствует, вероятно, о снижении у них постпрививочного иммунитета. Следует отметить, что у привитых детей тяжелые формы заболевания встречались достоверно реже (р<0,05), чем у непривитых.

Источник инфекции при тщательном сборе анамнеза удалось установить у 68,4% больных, чаще у детей первого года жизни (83,8%). Выявлено, что источником инфекции для детей раннего возраста в 78% случаев являлись старшие члены семьи.

Бактериологическое подтверждение диагноза наблюдалось у 18,7% пациентов, причем наибольший процент положительных ответов (29,4%) отмечался у детей первого года жизни, что согласуется с данными литературы [Тимченко В.Н., 2005, Бабаченко И.В., 2006]. В 100% случаев был выделен серовар B. рertussis 1.0.3. Серологическая диагностика (РА) дала положительный результат в 29% случаев. Установлено, что серологическое подтверждение диагноза в группе детей первого года жизни отмечалось достоверно реже (р<0,001), чем в группах детей от 1 до 7 лет и от 7 до 17 лет. У привитых детей (от 1 года до 17 лет) достоверно чаще (р<0,001) регистрировалось диагностическое нарастание титра АТ в динамике заболевания, по сравнению с непривитыми детьми (73% против 15,6%). Всего применяемыми в стационаре рутинными лабораторными методами диагноз был подтвержден у 45,8 % пациентов. С целью совершенствования диагностики коклюша у 108 детей применялся современный молекулярно-биологический метод – полимеразная цепная реакция (ПЦР). Положительные результаты ПЦР получены у 48,15% детей. Благодаря этому методу лабораторная подтверждаемость коклюша возросла и составила в целом 64,5%. Наибольшее количество положительных результатов ПЦР наблюдалось среди пациентов, обследованных на 1-2 неделе ПСК (51% - 53%). Подтверждение диагноза методом ПЦР отмечалось чаще в группе детей первого года жизни, что, вероятно, связано с более ранней госпитализацией детей этого возраста. У детей старше 1 года, не привитых против коклюша, диагностическая эффективность ПЦР была выше, чем у привитых (50% и 33% соответственно).

Анализ клинических данных показал, что предсудорожный период отмечался у всех обследованных пациентов. Длительность этого периода составила в среднем 9,75 ± 0,47 дней, при этом он был достоверно короче (р<0,05) у больных в возрасте до 1 года, по сравнению с детьми более старшего возраста. Следует подчеркнуть, что дети 1-го года жизни, у которых предсудорожный период был короче, чаще переносили тяжелую форму, чем дети с длительным предсудорожным периодом заболевания.

Приступообразный судорожный кашель отмечался у всех обследованных больных. Установлены характерные изменения кашля по мере развития заболевания: нарастание по силе, частоте и продолжительности в течение 1-й недели, достигающее наибольшей выраженности на 2-й неделе (особенно у детей до 1 года) и обратная динамика с 3-й недели судорожного периода. Максимальное количество приступов в наших наблюдениях не превышало 31 раз в сутки. Наибольшее количество приступов кашля отмечалось среди детей первого года жизни. Патогномоничные для коклюша репризы наблюдались у 93,9% пациентов. Рвота после кашля отмечалась у 61,7% больных, преимущественно у детей в возрасте старше 7 лет.


Рис. 2. Частота специфических и неспецифических осложнений коклюша у наблюдаемых больных.


Из специфических осложнений нарушения ритма дыхания встречались у 5,2% обследованных детей, только у пациентов в возрасте до 2-х лет (рис. 2). Остановки дыхания отмечались у 3 детей в возрасте: 2 мес., 8 мес. и 1 год 2 мес. Судорожный синдром одновременно с остановкой дыхания наблюдался у 1 (0,65%) пациента в возрасте 1 год 2 мес. на фоне резидуально-органического поражения головного мозга. Геморрагический синдром выявлен у 3,87% больных и проявлялся носовыми кровотечениями и субконъюнктивальными кровоизлияниями.

Из неспецифических осложнений у 11% пациентов диагностировали пневмонию, у 18% детей - острый бронхит. Бронхообструктивный синдром выявляли у 6,45% больных, причем у 4,5% детей его развитие было обусловлено сопутствующими инфекциями: ОРВИ (4 чел.) и хламидийной инфекцией (3 чел.).

Сочетанная коклюшно-вирусная инфекция наблюдалась у 47,7% больных. При этом наслоение ОРВИ у 21% обследованных детей способствовало развитию неспецифических осложнений. Таким образом, сочетанная коклюшно-вирусная инфекция в половине случаев протекала с осложнениями. Коклюшно-хламидийная микст-инфекция встречалась у 18% пациентов, достоверно чаще у детей 1 года жизни (р<0,05). Коклюшно-микоплазменная инфекция отмечалась у 2,6% больных.

Анализ гемограмм показал, что типичные для коклюша изменения (лейкоцитоз, лимфоцитоз) отмечались у 83,2% обследованных больных, нехарактерные – у 9%. Гематологические показатели у 7,8% больных существенно не отклонялись от возрастной нормы.

Изучение иммунологических показателей детей (n=30), переносивших коклюш, показало, что в ранние сроки заболевания количество лейкоцитов, лимфоцитов, CD3+, CD4+, CD8+ субпопуляции Т-лимфоцитов, а также CD20+ В-лимфоцитов значительно превышало нормативные колебания. В динамике заболевания отмечалось достоверное снижение (р<0,05) этих показателей, однако у большинства больных они по-прежнему превышали нормативные. Указанные закономерности обусловлены стимулирующим влиянием коклюшного токсина B.pertussis на клетки иммунной системы. Соотношение CD4+/CD8+ лимфоцитов у обследованных больных соответствовало возрастным нормам. Количество CD16+NK-клеток сохранялось в пределах нормы в динамике заболевания у 71% обследованных больных, однако в поздние сроки ПСК выросло число детей (до 11%) со сниженным абсолютным количеством этих клеток. Наблюдалось достоверное (p<0,05) снижение числа CD56+-лимфоцитов в динамике заболевания, хотя колебания этого показателя оставались в пределах нормы у всех детей. Снижение числа CD56+-лимфоцитов, вероятно, обусловлено “уходом” этих клеток в слизистые для реализации местного иммунного ответа выработки IFN-. На поздних сроках ПСК увеличивалось число больных, у которых выявлялось сниженное количество CD16+CD56+ клеток-предшественников NK (с 15% до 29%). Это, наряду с пониженным содержанием CD16+-клеток у 11% больных, свидетельствует об истощении резервных возможностей NK-клеток, участвующих в реализации противовирусного иммунитета, и создает предпосылки для наслоения ОРВИ.

Абсолютное число В-лимфоцитов, повышенное у 57% больных коклюшем на 1-2 неделе ПСК, в поздние сроки заболевания достоверно (p< 0,05) снижалось. Снижение числа В-лимфоцитов до нормы, вероятно, обусловлено дифференцировкой их в плазматические клетки, что совпадает со сроками роста титров антител у больных коклюшем (3-4 неделя ПСК). Установлено, что у больных коклюшем значительная часть В-лимфоцитов характеризовалась сниженной экспрессией HLA II и являлась функционально неполноценной. Количество пациентов, имеющих повышенное число активированных Т-лимфоцитов, несущих маркер CD25, незначительно различалось в динамике заболевания (23% и 29% соответственно), что, вероятно, отражает сохраняющуюся у этой части больных активную Т-клеточную пролиферацию под влиянием коклюшного токсина.

У половины пациентов на ранних сроках ПСК отмечалось повышенное количество клеток CD95+, которые могут отражать как активацию иммунной системы, так и готовность к апоптозу. В динамике заболевания доля пациентов с повышенным содержанием этих клеток уменьшалась незначительно (до 44%), что свидетельствует о сохраняющемся в поздние сроки ПСК активном иммунном ответе.

Изменения в субпопуляционном составе лимфоцитов, а также клеточной продукции и сывороточного уровня исследованных цитокинов в динамике заболевания (табл. 1), позволяют сделать вывод о том, что иммунный ответ развивается по смешанному Тh1/Тh2 типу, причем в ранние сроки ПСК (на 1-2 нед.) доминирует клеточный, а в поздние сроки (3-6 нед.) – гуморальный иммунный ответ. Это подтверждается данными корреляционного анализа между основными субпопуляциями лимфоцитов и уровнями цитокинов. Снижение индуцированной продукции исследованных цитокинов на фоне их высокой сывороточной концентрации свидетельствует о функциональной несостоятельности иммуноцитов больных. Особое внимание привлекает снижение индуцированной продукции IFN у 100% больных на ранних сроках ПСК и у 92% в поздние сроки, что способствует развитию “коклюшной анергии”.

Таблица 1.

Цитокиновый профиль больных коклюшем детей в зависимости от сроков заболевания (М, пг/мл, 99,9% доверительные интервалы).

Параметр

1-2 нед ПСК (М)

n=30

Доверит. интервал

3-6 нед ПСК (М)

n=29

Довер. интервал

Норма,

min-max

1

2

3

IFN спонт.

50

45-53

50

43,5-60,4

30-50

IFN индуц.

297

148-556

137**

56-241

100-500

IFN сыв.

50

27,5-116^

50

40,5-74,5^

0-50

IL-2 спонт.

2,7

1,5-5,0

4,6*

1,9-11

0-5

IL-2 индуцир

11,5

7,4-31

14,6

6,7-42

10-100

IL-4 спонт.

30

25-55

44

34-70

30-50

IL-4 индуцир.

180

80-370

150

55-360

100-400

IL-4 сыв.

70

25-275

65

30-330

0-50

IFN спонт.

80

30-340

90#

40-150

30-50

IFN индуц.

410#

200-640

320#

130-1070

1000-5000

IFN сыв.

75#

30-220

90#

40-250

0-50

*р<0,01, **р<0,001- достоверная динамика показателя (1-2)

#р<0,05 - достоверное отличие от нормы (3)

^- 99% доверительный интервал

Функциональная недостаточность нейтрофилов и лимфоцитов усугублялась в динамике заболевания. На ранних и поздних сроках ПСК средние уровни фагоцитарной активности, фагоцитарного индекса и завершенности фагоцитоза нейтрофилов были достоверно (р<0,001) ниже нормы. Изучение пролиферативной активности лимфоцитов в РБТЛ выявило, что в поздние сроки ПСК индуцированная пролиферация снижалась, что указывает на формирование функциональной недостаточности специфических Т и В-лимфоцитов и о развитии вторичного иммунодефицитного состояния. Сохранение уровня спонтанной пролиферации в динамике заболевания свидетельствует о продолжающейся активации Т и В-клеток in vivo.

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»