WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |

На правах рукописи

Ярв Наталья Эдуардовна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

КОКЛЮША У ДЕТЕЙ

14.00.10 – инфекционные болезни

14.00.36 – аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Тимченко Владимир Николаевич

доктор медицинских наук профессор Калинина Наталия Михайловна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Яковлев Алексей Авенирович

доктор медицинских наук профессор Серебряная Наталья Борисовна

Ведущая организация – ГУО ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится «___»______2007 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.04 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 195196, г. Санкт-Петербург, Заневский проспект, д. 1/82).

Автореферат разослан «__»_________2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, старший научный сотрудник А.В. Соболев

Актуальность. Коклюш является серьезной медицинской проблемой не только в России, но и во всем мире. Последнее десятилетие характеризуется ростом заболеваемости данной инфекцией во многих странах Европы и Америки, несмотря на высокий уровень привитости детей - более 95-97% [Blakely T., 1999, Guris D., 1999, Rothstein E., 2005]. В России в последние годы сохраняется высокий уровень заболеваемости коклюшем, особенно в крупных городах. В Санкт-Петербурге показатели заболеваемости в 2006 году составили 31,59 на 100 тысяч населения, среди детей - 241,9 на 100 тыс. детей. Повышение уровня заболеваемости коклюшем связывают с недостаточной эффективностью цельноклеточной вакцины [Cherry J.D., 1999, Campins-Marti M., 2002, Davis JP., 2005].

В настоящее время высокий удельный вес в структуре общей заболеваемости коклюшем составляют дети первого года жизни, не получившие вовремя вакцинацию АКДС. Кроме того, особенностью эпидемического процесса последних лет является рост заболеваемости среди подростков, у которых коклюш часто протекает в атипичных, легких формах и в большинстве случаев остается не диагностированным [Chapman TM., 2003, Rothstein E., 2005, Бабаченко И.В., 2006]. Это повышает риск передачи инфекции детям раннего возраста и новорожденным, среди которых выявляют наибольшее число тяжелых форм, угрожающих жизни осложнений (пневмония, апноэ), регистрируются летальные исходы [Smith C., 2000, Schellekens J., 2005].

Диагностика коклюша на ранних сроках, а также в случае микст-инфекции представляет большие сложности вследствие отсутствия доступных высокочувствительных и специфичных тестов в практическом здравоохранении, что обуславливает необходимость совершенствования методов лабораторной диагностики [Ценева Г.Я., 2003].

В современных условиях коклюш часто протекает (24,5 – 60%) в сочетании с острыми респираторными вирусными инфекциями, которые обуславливают негладкое течение заболевания и способствуют формированию резидуальных изменений [Попова О.П., 1999, Торопова И.О., 2003, Versteegh FG, 2006].

У больных коклюшем детей в процессе заболевания развивается вторичный иммунодефицит («коклюшная анергия») [Тимченко В.Н., 2005, Бабаченко И.В., 2006]. В последние годы в литературе появились единичные работы, посвященные изучению параметров иммунного ответа больных коклюшем детей [Hodge G., 2003, Hudnall SD., 2000]. Однако результаты этих исследований противоречивы, отсутствует комплексный подход оценки иммунного статуса.

Изучение клинико-иммунологических особенностей коклюша у детей в современных условиях необходимо для совершенствования диагностики и оптимизации терапии в зависимости от возраста, периода заболевания, вакцинального статуса больных.

Цель исследования – изучить динамику клинико-лабораторных показателей и особенности иммунного ответа у больных коклюшем детей для совершенствования лечебно-диагностической тактики.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-эпидемиологические особенности течения коклюша у детей на современном этапе в зависимости от возраста и вакцинального статуса больных.

2. Исследовать параметры клеточного звена и цитокинового профиля иммунитета, показатели фагоцитоза, функциональной активности лимфоцитов у больных коклюшем детей.

3. Оценить эффективность различных методов лабораторной диагностики коклюша (бактериологического, серологического, молекулярно-биологического).

4. Обосновать целесообразность применения в комплексной терапии детей, больных коклюшем, иммуномодулирующих препаратов с противовирусной активностью.

5. Оценить клинико-иммунологическую эффективность применения виферона и анаферона детского у больных коклюшем детей.

Положения, выносимые на защиту:

1. В клинической картине коклюша на современном этапе сохраняются классические симптомы. Особенностями современного течения коклюша являются: вовлечение в эпидемический процесс привитых детей, большой удельный вес сочетанной коклюшно-вирусной инфекции.

2. Комплексное дифференцированное обследование детей повышает эффективность лабораторной диагностики и способствует проведению рациональной терапии.

3. Выявленные у больных коклюшем детей нарушения клеточного и цитокинового звеньев иммунитета, предрасполагающие к наслоению ОРВИ, являются обоснованием для назначения иммунокорригирующей терапии.

4. Показана клинико-иммунологическую эффективность применения в комплексной терапии больных коклюшем детей отечественных иммуномодуляторов с противовирусной активностью (виферона и анаферона детского).

Научная новизна. Выявлено, что коклюш в современных условиях, сохраняя классические симптомы, протекает в 47,7% случаев как сочетанная бактериально-вирусная инфекция (коклюш + ОРВИ).

Установлено, что на современном этапе в структуре заболевших высокий удельный вес составляют привитые дети - 50,3% (с полным вакцинальным комплексом – 32,9%, с неполным вакцинальным комплексом - 17,4%), что, вероятно, связано со снижением эффективности цельноклеточной вакцины вследствие изменения антигенного состава B. pertussis.

У госпитализированных больных преобладают среднетяжелые формы болезни, тяжелые формы отмечаются только у детей первых 2 лет жизни, достоверно чаще у непривитых.

Структура осложнений у всех обследованных больных аналогична, однако у непривитых чаще регистрируются тяжелые, в том числе угрожающие жизни осложнения (апноэ, пневмония).

Доказано, что комплексное дифференцированное обследование детей повышает эффективность диагностики коклюша.

Расширены представления об иммунопатогенезе коклюша у детей, выявлены его особенности в возрастном аспекте. Получены данные, подтверждающие смешанный Тh1/Тh2 тип иммунного ответа при данной инфекции.

Научно обоснована необходимость включения в комплексную терапию больных коклюшем детей иммуномодуляторов с противовирусной активностью.

Практическая значимость. Показано, что в современных условиях как у привитых, так и непривитых детей коклюш сохраняет классические симптомы. Одновременно у 47,7% детей регистрируются признаки наслоения ОРВИ.

С целью повышения эффективности диагностики необходимо дифференцированное применение лабораторных методов, включая ПЦР.

Установленные иммунные нарушения у больных коклюшем детей требуют назначения иммунокорригирующей терапии.

Введение иммуномодуляторов с противовирусной активностью (виферона, анаферона детского) в комплексную терапию коклюша снижает частоту развития осложнений, риск наслоения ОРВИ и уменьшает выраженность клинических симптомов сочетанной инфекции.

Апробация работы. Материалы и основные положения диссертации доложены на Российской научно-практической конференции: “Инфекционные заболевания у детей: проблемы, поиски, решения” (Санкт-Петербург, 2004); Всероссийской научно-практической конференции: «Узловые вопросы борьбы с инфекцией» (Санкт-Петербург, 2004); Российской научно-практической конференции, посвященной 140-летию кафедры детских болезней ВМА и 120-летию со дня рождения Михаила Степановича Маслова «Педиатрия: из XIX в XXI век» (Санкт-Петербург, 2005); Всероссийской научно-практической конференции: «Терапия инфекционных заболеваний у детей: современные представления и нерешенные вопросы» (Санкт-Петербург, 2005); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 110-летию кафедры инфекционных болезней ВМА «Инфекционные болезни: проблемы здравоохранения и военной медицины» (Санкт-Петербург, 2006); Всероссийской научно-практической конференции «Этапная реабилитация и профилактика инфекционных заболеваний у детей» (Санкт-Петербург, 2006); V конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей» (Москва, 2006).

Внедрение результатов работы. Полученные результаты внедрены в практическую деятельность детской инфекционной больницы №5, применяются в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней у детей СПбГПМА.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

Личный вклад автора. Автором осуществлялся клинико-диагностический и терапевтический мониторинг 155 детей, больных коклюшем, в динамике заболевания. Результаты обследования заносились в компьютерную базу и анализировались с использованием статистических программ. Автором отрабатывалась схема лабораторного обследования и терапевтическая тактика больных, включая научно обоснованный метод иммуномодулирующей терапии. Доля участия автора в накоплении, обобщении и анализе материала составляет более 90%.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Основные положения иллюстрированы 27 таблицами и 12 рисунками. Список литературы включает 235 библиографических источников, из них 92 на русском и 143 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 155 больных коклюшем детей в возрасте от 1 месяца до 17 лет, получавших стационарное лечение в специализированном отделении ГДИБ №5 г. Санкт-Петербурга в период с 2003г. по 2006г.

Диагноз «коклюш» устанавливался на основании клинико-эпидемиологических данных и результатов комплексного лабораторного обследования. Для лабораторного подтверждения применялись бактериологический, серологический и молекулярно-биологический методы.

Иммунологическое обследование детей, переносивших коклюш, проводилось в лаборатории клеточного и гуморального иммунитета Всероссийского Центра Экстренной и Радиационной Медицины (ВЦЭРМ) МЧС России под руководством к.м.н., с.н.с. Давыдовой Н.И.

Фенотипирование лимфоцитов проводили методом проточной цитофлюориметрии с использованием моноклональных антител к CD3, CD4, CD16, CD56, CD16+CD56+, CD95, CD4+CD8+, CD20, CD25, HLAII (Coulter Corporation, USA).

Уровни продукции цитокинов in vivo и in vitro (IFN-, IL-2, IL-4, IFN-) определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием стандартных тест-систем производства ООО «Цитокин» (СПб) и “Протеиновый контур” (НИИ ОЧБ, СПб).

Определялась фагоцитарная активность нейтрофилов, фагоцитарный индекс и завершенность фагоцитоза (Дуглас С.Д., Куи П.Г., 1983). Для оценки функциональной активности лимфоцитов проводилась постановка реакции бластной трансформации лимфоцитов со специфическим антигеном B. pertussis (инактивированный нагреванием вакцинный штамм B. рertussis в концентрации 50*106 микробных клеток в 1мл). Результаты оценивались методом проточной цитометрии.

Иммунологическое обследование пациентов проводили в динамике заболевания двукратно: на ранних и поздних сроках (1-2 и 3-6 недели ПСК). Полученные данные сравнивали с общепринятыми возрастными нормами, используемыми в лаборатории клеточного и гуморального иммунитета ВЦЭРМ МЧС РФ.

Все больные коклюшем (n=155) с учетом проводимой терапии были разделены на 3 группы: 1 группу (группа сравнения) составили 90 детей (58%), которые получали только стандартную терапию (антибактериальную, патогенетическую и симптоматическую), во вторую группу вошли 40 детей (26%), в комплексную терапию которых был включен виферон (ООО «Ферон», Россия), 3 группу составили 25 детей (16%), в комплексную терапию которых включали анаферон детский (ООО «НПФ «Материа Медика Холдинг», Россия). Исследование не было рандомизированным. Препараты назначались с лечебно-профилактической целью.

Виферон® назначался по схеме: по 1 свече 2 раза в день в прямую кишку 5 дней подряд, затем на 7-й, 9-й, 12-й, 15-й и 19-й дни от начала терапии. Больным в возрасте до 7 лет препарат назначался в разовой дозе 150 000 МЕ, детям в возрасте 7 лет и старше – 500 000 МЕ.

Анаферон детский® назначался по схеме: 1-5 дни по 1 таблетке внутрь 3 раза в день, 6-10 дни по 1 таблетке 1 раз в день.

Полученные в ходе исследования данные подвергали стандартной статистической обработке на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel 2003, StatXact-v.4.01, с использованием параметрических и непараметрических методов статистики [Сергиенко В.И., Бондарева И.Б., 2001]. Достоверность различий определялась в случае значительного объема выборки по t-критерию Стъюдента, при анализе выборок малого объема по критерию Вилкоксона-Манна-Уитни. Различия считались достоверными при р < 0,05. Для иммунологических параметров вместо выборочного среднего рассчитывался более устойчивый и независимый от распределения показатель - медиана Ходжеса-Лемана (М), а также определялся доверительный интервал [Hollander M., Wolfe D.A., 1999]. Для оценки корреляционных связей изучавшихся параметров высчитывали коэффициент корреляции r.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Pages:     || 2 | 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»