WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

При оценке диагностической значимости отдельных клинических симптомов РА нами были выявлены некоторые особенности, присущие дебюту данного заболевания.

Так, если на первом месяце от начала заболевания артралгии мелких суставов кистей отмечали 52,5% больных ранним РА, то в период установления диагноза на боли в суставах жаловались 92,5% обследованных (p<0,001).

Клинические проявления артрита мелких суставов кистей в дебюте заболевания выявлялись у 32,5% больных РА, хотя по мере увеличения длительности заболевания встречаемость данного симптома нарастала, и к моменту установления диагноза РА он обнаруживался у 70% обследованных больных (p<0,001).

Важнейшей клинической характеристикой артрита, присущей больным РА, является его симметричность. В дебюте заболевания симметричный артрит мелких суставов кистей описывали только 25% больных РА, в то время как на момент установления диагноза РА данный признак имел место у 90% обследованных (р< 0,001). У больных РА через 1 год после установления диагноза сохранялось преобладание симметричного варианта поражения мелких суставов кистей. Различия в частоте выявления данного признака у этих больных достоверно превышало таковую у пациентов в дебюте РА (p<0,01), но достоверно ниже в сравнении с больными ранним ревматоидным артритом на момент постановки диагноза (p<0,01). По нашему мнению, это может быть объяснено положительным эффектом рано назначенной адекватной комплексной терапии РА, приводящей к «размыванию» классической клинической картины заболевания.

В литературе последних лет приводятся данные о прогностически неблагоприятном значении поражения крупных суставов у больных ревматоидным артритом в дебюте заболевания. В связи с этим нами проводилась оценка частоты встречаемости вовлечения в патологический процесс крупных суставов у больных РА с различной длительностью заболевания.

В дебюте заболевания припухание крупных суставов отмечалось у 42,5% пациентов. У больных ревматоидным артритом на момент установления диагноза и через 1 год после верификации диагноза частота обнаружения артрита крупных суставов достоверно не различалась.

Известно, что длительность утренней скованности является симптомом, характеризующим интенсивность воспалительного процесса в синовиальной оболочке. Высокая специфичность данного признака объясняет его включение как в число 7 классификационных критериев ACR, так и в число диагностических критериев раннего ревматоидного артрита, предлагаемых Европейской противоревматической лигой (EULAR). В связи с этим нами было проведено сопоставление продолжительности утренней скованности в дебюте заболевания и через 1 год наблюдения. Средняя продолжительность утренней скованности у больных ранним РА составила в среднем 20,3±29,4 минуты, а у пациентов с длительностью заболевания более 1 года – 123,8±181,3 минуты (p<0,01).

С целью объективизировать «выраженность атипии» клинической картины у больных ранним РА по сравнению с пациентами с длительно протекающим заболеванием нами было рассчитано количество критериев РА, предлагаемых ACR.

На момент установления диагноза каждый из обследованных пациентов удовлетворял хотя бы одному из вышеуказанных критериев. На рисунке 1 отражено количество больных, которые соответствовали 1, 2, 3, 4 и более классификационным критериям ACR. В среднем в дебюте заболевания пациенты в обследованной нами группе имели 4 критерия РА, а спустя 1 год проспективного наблюдения – 5.

Наряду с этим, мы предприняли попытку установить частоту встречаемости инфекции, предшествовавшей дебюту РА у обследованных больных. Оказалось, что наиболее часто выявлялась вирусная инфекция (34%). На втором месте в качестве пускового фактора стоял психологический стресс (10%). Вместе с тем, в большинстве случаев конкретный триггерный фактор установить не удалось.

При изучении клинических вариантов манифестации суставного синдрома нами условно выделялись следующие варианты: асимметричный олигоартрит, изолированное симметричное поражение крупных суставов, симметричное поражение мелких суставов кистей и/или стоп, а также отдельно был выделен вариант дебюта раннего ревматоидного артрита по типу палиндромного ревматизма, который в современной ревматологической практике рассматривается в качестве отдельной нозологической формы. Распределение обследованных больных в соответствии с клиническим вариантом манифестации дебюта суставного синдрома представлено на рисунке 2.

Рис.2. Варианты дебюта суставного синдрома у больных РРА (n=85)

Выявленные особенности должны быть учтены при проведении дифференциального диагноза РРА в первые месяцы болезни. В частности, высокая частота асимметричного олигоартрита создает объективные трудности при проведении дифференциального диагноза с заболеваниями из группы серонегативных спондилоартропатий, в частности с реактивным артритом. Таким образом, раннему периоду РА присущи атипия и полиморфизм клинических проявлений.

В связи с этим повышается значимость лабораторных методов исследования. Их задачами является, прежде всего, подтверждение системной воспалительной реакции, что реализуется путем определения острофазовых маркеров, среди которых наиболее информативными в настоящее время признаются С-реактивный белок и СОЭ. Однако специфичность вышеуказанных тестов низкая, в связи с этим особое значение отводится маркерам аутоиммунного процесса – аутоантителам.

Нами была изучена частота встречаемости РФ, АКА, АПФ, анти-ССР и всей группы антифилагриновых антител (АФА). Полученные результаты приведены в табл. 1.

Таблица 1

Частота встречаемости различных аутоантител у больных ранним и длительно текущим ревматоидным артритом

РФ

АПФ

АКА

Анти-ССP

Пул АФА

Больные ранним РА (n=85)

44%

53%

41%

58%

62% *

Больные с длительно текущим РА (n=40)

88%

42%

50%

77%

82%

Примечание: * - р<0,05

Таким образом, информативность определения АФА в дебюте заболевания превышает таковую РФ. По мере прогрессирования иммуновоспалительного процесса частота встречаемости обоих семейств аутоантител нарастает и в результате оказывается сравнимой. Учитывая тот факт, что частота выявления АФА при РРА выше, чем РФ, можно рекомендовать определение этих аутоантител в комплексе диагностических мероприятий при данном заболевании.

При проведении сравнительного исследования по установлению взаимосвязей между уровнями антифилагриновых антител и клиническими характеристиками заболеваниями были выявлены некоторые закономерности.

Так, средние значения индекса DAS в группе пациентов, серопозитивных по АКА, составили 5,54±1,3, тогда как у пациентов, серонегативных по данному аутоантителу – 4,74±1,04 (p<0,05). Достоверность вышеуказанных различий подтверждалась обнаружением прямых корреляционных взаимосвязей между значением DAS и титром АКА, а также числом болезненных суставов (r=0,32 p<0,05 и r=0,33 p<0,05 соответственно). Среднее значение оценки боли по ВАШ составило в группе больных ранним РА, серопозитивных по АКА 55,4±25,4 мм, а среди серонегативных пациентов – 42,7±23,8 мм. (p<0,05). Таким образом, наличие АКА характеризовало группу пациентов с более агрессивным течением заболевания уже на этапе раннего РА.

Представлялось важным изучение субпопуляционного состава лимфоцитов у больных РРА и у пациентов, длительно страдавших данным заболеванием. Полученные данные приведены в табл. 2.

Таблица 2

Абсолютное содержание субпопуляций лимфоцитов в периферической крови у больных ранним и длительно текущим РА

Субпопуляции лимфоцитов

Норма

Контрольная группа

(n=26)

РРА

(n=40)

РА

(n=40)

р 2-3

р 2-4

р 3-4

1

2

3

4

5

6

7

CD3+CD19-109 /л

1,0-2,4

1,3±0,4

1,5±0,6

1,5±0,5

н/д

н/д

н/д

CD3+CD4+109 /л

0,6-1,7

0,8±0,3

0,9±0,3

0,9±0,3

н/д

н/д

н/д

CD3+CD8+ 109 /л

0,3-1,0

0,5±0,2

0,5±0,3

0,5±0,3

н/д

н/д

н/д

CD3+CD4+/CD3+CD8+

1,7±0,6

2,0±0,7

1,9±0,9

н/д

н/д

н/д

CD3-CD19+ 109 /л

0,04-0,4

0,2±0,1

0,3±0,2

0,3±0,1

**

н/д

н/д

CD3-CD(16+56+) 109 /л

0,045-0,7

0,2±0,1

0,3±0,2

0,3±0,1

**

н/д

н/д

CD3+HLADR+ 109 /л

0,1-0,75

0,2±0,1

0,3±0,2

0,3±0,2

н/д

н/д

н/д

CD3+CD25+ 109 /л

0,06-0,4

0,1±0,1

0,6±0,3

0,5±0,3

***

***

н/д

Примечание: ** - p<0,01; *** - p<0,001; н/д - различия статистически не достоверны

Как следует из данных табл. 2, были выявлены достоверные различия в содержании В-лимфоцитов и клеток с NK-фенотипом (CD3-CD(16+56+)), а также Т-клеток, экспрессирующих ранний маркер активации CD25, у больных ранним РА по сравнению с группой здоровых лиц. Причем содержание CD3+CD25+ клеток у пациентов в дебюте заболевания значимо превышало нормальные значения. Полученные данные соответствуют представлениям о важной роли активации иммунокомпетентных клеток на этапе становления иммуновоспалительного процесса. Повышение содержания NK-клеток в дебюте РА может быть объяснено с позиций участия этих клеток в противовирусной защите организма.

При сравнении групп пациентов с ранним и длительно текущим РА нам не удалось обнаружить значимых различий в субпопуляционном составе лимфоцитов периферической крови. Также при проведении клинико-иммунологических сопоставлений нами не было выявлено достоверных различий в содержании исследуемых субпопуляций лимфоцитов и показателей, характеризующих выраженность суставного синдрома (число болезненных и припухших суставов, индексы DAS и HAQ, оценка боли по ВАШ).

Интегральной характеристикой тяжести течения ревматоидного артрита является скорость прогрессирования суставной деструкции. Нам удалось выявить достоверную отрицательную корреляционную взаимосвязь между содержанием CD3-CD19+ клеток в периферической крови и наличием кистовидной перестройки субхондральной кости, а также индексом Шарпа (r=-0,34 p<0,05 и r=-0,37 p<0,05 соответственно). Мы предполагаем, что указанные изменения объясняются преимущественной миграцией В-клеток в место локализации «третичной» лимфоидной ткани в синовиальной оболочке пораженных суставов.

Среди иммунологических маркеров, характеризующих прогностически неблагоприятное течение РА, наиболее изученными в настоящее время являются РА-специфические аутоантитела – ревматоидный фактор и АФА. В связи с этим представлялось интересным сравнение субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови и серологического статуса пациентов по вышеуказанным антителам.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»