WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |

На правах рукописи

Маджидиан Талегхани Сиамак

КЛИНИКО-ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И ПЕРИКАРДИАЛЬНЫМ ВЫПОТОМ ПРИ СИНУСОВОМ РИТМЕ И ПРИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

14.00.06 – кардиология

Автореферат диссертации на соискание

ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук доцент Новиков Владимир Игоревич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Левина Лилия Ивановна

доктор медицинских наук профессор Чурина Светлана Константиновна

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение Научно-исследовательский институт кардиологии им. В.А. Алмазова «Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «______________» г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.01 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195194, г. Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

Автореферат разослан «___»_______ 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор А.М. Лила

Актуальность проблемы

С появлением эхокардиографии наше представление о болезнях перикарда претерпело радикальные изменения. Раньше прижизненная диагностика этого состояния была возможна лишь при наличии отчетливых клинических проявлений, характерных для лиц с большим количеством перикардиальной жидкости, тампонадой перикарда и констриктивным перикардитом. Эхокардиографический метод позволил увидеть даже те 5-50 мл жидкости, которые находятся в перикардиальном пространстве у здоровых людей, выполняя роль смазки (Feigenbaum H., Waldhausen J.A., Hyde L.P., 1965; Feigenbaum H., Armstrong W.F., Ryan T., 2005; Zipes D.P. et al., 2005).

Выяснилось, что у большого числа пациентов может наблюдаться умеренное увеличение объема жидкости в перикардиальном пространстве, которое не представляет жизненной угрозы и бывает связано с самыми разнообразными состояниями (Шиллер Н., Осипов М.А., 2005; Гогин Е.Е., 2001). Нередко причина накопления жидкости в перикардиальном пространстве остается неясной. Незначительное же её количество, не оказывающее явного влияния на гемодинамику, не дает повода к углубленным исследованиям, вследствие чего эти вопросы остаются нерешенными.

Хотя многие авторы допускают возможность накопления выпота в полости перикарда по причине гемодинамических сдвигов (Feigenbaum H., Armstrong W.F., Ryan T., 2005; Гогин Е.Е., 1979), мы не встретили в литературе работ, посвященных исследованию гемодинамики при небольшом количестве перикардиальной жидкости. Таким образом, остается неясным, при какой степени накопления жидкости она способна вызвать гемодинамические сдвиги. Нет ясности и в вопросе о распределении жидкости в перикардиальном пространстве: определяется ли это исключительно ее количеством, или обусловлено какими-то иными факторами. Не изучены взаимосвязи между диастолическим и систолическим расстоянием между листками перикарда.

Наконец, остается неясным вопрос о взаимоотношениях между накоплением перикардиальной жидкости и нарушениями сердечного ритма, сопровождающимися серьезными нарушениями гемодинамики. Литературные данные о взаимосвязи между нарушениями ритма и перикардиальным выпотом достаточно противоречивы (Ройтенберг Г.Е., Струтынский А.В., 2003; Eisenberg M.J. et al., 1996; Spodick D.H. 1998; Wyse D. et al., 2004). Нет данных и о связях между перикардиальным выпотом и фибрилляцией предсердий, хотя эти состояния часто сочетаются.

Известно, что допплеровская эхокардиография является наиболее чувствительным методом выявления гемодинамических сдвигов при различных формах перикардитов (Oh J.K., Seward J.B., Tajik A.J., 1999; Feigenbaum H., Armstrong W.F., Ryan T., 2005). В то же время, данный метод находит основное применение при тампонаде перикарда или при констриктивном перикардите, когда гемодинамические сдвиги имеют явный характер. Работ об использовании данной методики для выявления легких начальных изменений гемодинамики у лиц с перикардиальным выпотом мы не встретили. Учитывая большое количество лиц с незначительным перикардиальным выпотом, встречающихся в клинической практике, а также большое число вопросов, возникающих при их выявлении, мы посчитали, что исследование на эту тему будет весьма своевременным.

Цель исследования

Изучить клинико-эхокардиографические особенности пациентов с ИБС и умеренным количеством жидкости в перикардиальном пространстве.

Задачи исследования

  1. Определить особенности кардиогемодинамики при небольшом и умеренном количестве перикардиального выпота.
  2. Сравнить гемодинамические сдвиги в группах пациентов с различным количеством перикардиального выпота.
  3. Оценить особенности распределения жидкости в перикардиальном пространстве при различном ее количестве.
  4. Оценить соотношения диастолического и систолического расстояния между перикардиальными листками.
  5. Сравнить изменения гемодинамики у пациентов с перикардиальным выпотом, имеющих в качестве основного ритма синусовый ритм и фибрилляцию предсердий.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Наиболее чувствительным признаком избыточного накопления жидкости в перикардиальном пространстве является увеличение диастолической дистанции между листками перикарда в области задней стенки левого желудочка. При увеличении диастолической дистанции до 8 мм и более, появления специфических жалоб или изменений ЭКГ обычно не наблюдается. Таким образом, эхокардиография является единственным способом выявления перикардиального выпота в подобных случаях.

2. Увеличение диастолической дистанции между листками перикарда до 8 мм и более соответствует существенному накоплению жидкости, при котором выявляются изменения диастолических потоков через митральный и трикуспидальный клапаны, отражающие затруднение наполнения желудочков. Эти изменения также могут не сопровождаться существенными гемодинамическими сдвигами и клиническими проявлениями.

3. По мере увеличения диастолической дистанции между листками перикарда в области задней стенки, наблюдается тенденция к распространению жидкости в область правого предсердия, передней стенки и боковой стенки. При диастолической дистанции в области задней стенки 8 мм и более, жидкость, как правило, обнаруживается более чем в двух из перечисленных отделов перикардиального пространства.

4. У больных ИБС при фибрилляции предсердий наблюдаются большие размеры предсердий и более значительные изменения митрального и трикуспидального диастолических потоков, чем при синусовом ритме, при одинаковом количестве жидкости в перикардиальном пространстве и одинаковом ее распределении. Кроме того, при фибрилляции предсердий величины указанных показателей находятся в зависимости от количества перикардиального выпота. Это обстоятельство следует рассматривать как свидетельство самостоятельного влияния фибрилляции предсердий на процесс накопления перикардиального выпота у данной группы пациентов.

5. Непосредственным механизмом влияния фибрилляции предсердий на накопление перикардиальной жидкости является более высокая частота сердечных сокращений. Таким образом, влияние фибрилляции предсердий является опосредованным. Доказательств наличия прямой связи между фибрилляцией предсердий и накоплением жидкости не получено.

Научная новизна

Получены новые данные о нарушениях внутрисердечной гемодинамики у больных с ИБС и небольшим количеством перикардиального выпота.

Определены соотношения между изменениями атриовентрикулярных потоков и количеством перикардиального выпота.

Изучены связи между количеством перикардиальной жидкости и ее распределением в перикардиальном пространстве.

Показаны соотношения диастолического и систолического расстояния между перикардиальными листками при различном количестве выпота.

Оценена роль фибрилляции предсердий в процессе накопления перикардиальной жидкости.

Установлено влияние фактора частоты сердечных сокращений на процесс накопления перикардиальной жидкости.

Практическая значимость

Определено минимальное расстояние между перикардиальными листками, которое соответствует значимому накоплению жидкости в перикардиальном пространстве.

Разработан оптимальный метод выявления значимого количества перикардиальной жидкости.

Определена пороговая частота сердечных сокращений, при которой этот фактор способен оказать влияние на накопление перикардиальной жидкости.

Вклад автора в проведенное исследование

Автором лично выполнен весь объем клинических и инструментальных (электрокардиография, поверхностная эхокардиография) исследований. Результаты проведенных исследований зарегистрированы в историях болезни пациентов Городской Покровской больницы г. Санкт-Петербурга. Соискателем лично выполнено формирование базы данных и статистическая обработка материалов исследования, результаты которых составили основу выносимых на защиту выводов и положений.

Апробация и внедрение результатов исследования

Полученные результаты и сделанные на их основе рекомендации используются в работе кардиологических отделений Городской Покровской больницы г. Санкт-Петербурга, в преподавательской работе с врачами-слушателями циклов специализации и усовершенствования по кардиологии, проводимых кафедрой кардиологии имени М.С. Кушаковского Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Результаты исследования и основные положения работы были представлены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии» (Санкт-Петербург, 2006 г.).

Материалы диссертации опубликованы в 3 печатных работах.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 110 страницах и состоит из обзора литературы, главы «Материал и методы», двух глав с анализом собственных данных, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация содержит 13 таблиц и 22 рисунка. Список литературы включает 152 источника, в том числе 22 отечественных и 130 зарубежных.

Материал и методы

Объектом нашего исследования были 97 больных с ИБС. Помимо основного заболевания (ИБС), критерием включения пациентов в исследование было избыточное содержание жидкости в перикардиальном пространстве (гидроперикард) с диастолическим расстоянием между листками перикарда в области задней стенки более 2 мм. Больные с большим количеством жидкости в перикардиальном пространстве (расхождение листков перикарда более 15 мм) или с признаками тампонады сердца в исследование не включались. Среди пациентов было 54 мужчины и 43 женщины в возрасте от 43 до 86 лет (в среднем 60,5±12,6 лет). У всех обследованных пациентов с ИБС наблюдалась стенокардия напряжения. Первый функциональный класс (ФК) стенокардии имел место у 15 пациентов (15,5%), второй ФК – у 63 пациентов (65,0%), третий – у 19 пациентов (19,6%). Общая продолжительность заболевания составляла от одного года до 38 лет.

28 пациентов (28,9%) в различные сроки (но не менее 6 месяцев до начала обследования) перенесли инфаркт миокарда. По результатам электрокардиографического и эхокардиографического исследований у 18 больных (64,3%) была установлена локализация рубца в переднебоковой области, у 7 больных (25,0%) – в задненижней и перегородочной областях. У трех больных (10,7%) была выявлена заднебоковая и заднебазальная локализация перенесенного инфаркта миокарда.

Повышение артериального давления было выявлено у 88 пациентов (90,7%). Продолжительность заболевания колебалась от 3 до 38 лет.

У 55 больных (56,7%) наблюдался синусовый ритм (СР). У остальных 42 пациентов (43,3%) основным ритмом была фибрилляция предсердий (ФП). При этом у 31 больного имела место постоянная форма ФП, а у остальных 11 в момент обследования наблюдался очередной пароксизм ФП. Частота сердечных сокращений у пациентов с синусовым ритмом в среднем составила 86,8±25,8 уд/мин., у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий – 104,8±23,8 уд/мин., при пароксизмах фибрилляции – 112,5±34,2 уд/мин.

Признаки сердечной недостаточности различной степени выраженности определялись у всех пациентов. При этом 1 ФК (по классификации NYHA) был выявлен нами у 30 больных (30,9%), 2 ФК – у 42 больных (43,3%), 3 ФК – у 20 больных (20,6%) и 4 ФК – у 5 пациентов (5,2%). Ни у одного из пациентов не выслушивался шум трения перикарда и не наблюдалось типичных для перикардита изменений ЭКГ.

Всем пациентам был выполнен клинический минимум обследований, включавший клинический анализ крови, анализ мочи, биохимический анализ крови, рентгенографию грудной клетки. Электрокардиограмма в 12 общепринятых отведениях записывалась пациентам минимум дважды. Оценивали ритм сердца и его частоту. Особое внимание обращали на характер изменений сегмента S-T и зубца T. Эхокардиографическое исследование пациентам выполнялось на аппарате Acuson 128 XP секторным датчиком с рабочей частотой 2,5 МГц.

Исследование проводили в одномерном (М), двухмерном (B) и допплеровском (D) режимах по общепринятой методике (Feigenbaum H., 1999). Изображение в В-режиме использовали для контроля прохождения ультразвукового луча в М-режиме. Все измерения эхокардиографических и допплерэхокардиографических показателей проводили трехкратно с последующим вычислением средних величин.

Pages:     || 2 | 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»