WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Лепаев Юрий Васильевич

Профилактика профессионального стресса в практике врача-невролога при примении инновационных технологий

14.01.11 - нервные болезни

19.00.04 - медицинская психология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук

Москва – 2012г.

Работа выполнена на кафедре нервных болезней и нейростоматологии ФГБОУ ДПО “Институт повышения квалификации Федерального Медико-биологического агентства”

Научные руководители:        Научные консультанты:        

ЗФ        Заслуженный деятель науки РФ,

       доктор медицинских наук, профессор  Пузин Михаил Никифорович

       доктор медицинских наук, профессор Хритинин Дмитрий Федорович

       Официальные оппоненты: 

Заведующий 3 неврологическим отделением,

ФГБУ «Научный центр неврологии» РАМН,

доктор медицинских наук, профессор  Кадыков Альберт Серафимович

ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная

медицинская академия»

доктор медицинских наук, профессор  Семенов Владимир Александрович 

Российский научный центр медицинской реабилитации

и курортологии Минздравсоцразвития России

доктор медицинских наук, профессор Зайцев Вадим Петрович

               

       

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет»

Защита состоится “  ” 2012 года в _____часов на заседании диссертационного совета Д.208.120.01 при ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального Медико-биологического агентства» по адресу: 125371, г. Москва, Волоколамское шоссе, д.91

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального Медико-Биологического агентства»: (125371, г. Москва, Волоколамское шоссе, д.91)

Автореферат разослан “  ”  2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор        Кипарисова е.с.

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.



Актуальность исследования: Резко возросший темп и интенсивность рабочей активности профессионала, повышенным требованиям к качеству его труда проблема психологического стресса, возникающего в процессе трудовой деятельности специалистов различного профиля, приобретает сегодня все большую актуальность. Как показывает статистика медицинские работники в целом и врачи-неврологи в частности в силу специфики своей повседневной врачебной практики наиболее предрасположены к воздействию профессиональных стрессоров.

По проблеме изучения профессионального стресса у неврологов в нашей стране имеются единичные работы (Ларенцова Л.И., 2003), тогда как за рубежом указанная тема была предметом ряда исследований (Brand A.A., ChalmersB.E., 1987; Humphris G.M., Peacock L., 1992; Kelly S et al., 1995; Cooper C.L. et al., 1998;Gorter R.C.,et.al., 1998; 1999).

Одна из форм проявления хронического профессионального стресса (ПС), в том числе и у врачей-неврологов, получила наименование «синдрома эмоционального выгорания» (СЭВ), при котором полноценная деятельность и активная жизненная позиция практикующего врача подменяется апатией и безразличным отношением не только к своей деятельности, но и другим жизненным ценностям (Maslach C., Jackson S.E., 1986), влияя на психическое и соматическое здоровье специалиста. Механизмы, инициирующие формирования ПС и СЭВ, еще полностью не изучены. Данные отечественной и зарубежной литературы свидетельствуют о том, что психологические свойства личности, тип эмоционального реагирования и акцептуация характера могут быть не только фактором риска, но и выступать этиологическим и даже патогенетическим фактором соматической патологии (Собчик Л.Н., 2000; Maslach C., Jacrson S.E., Leiter M.P., 1996), другие авторы причины, указанных сотояний, связывают с воздействием профессиональной среды (Mills L.B., Huebner E.S., 1998), что отражается и в специфике общего методологического подхода к взаимоотношению личности и профессии (Maslach C., Leiter M.P., 1997).

Исследования в этой области проводились на различной методологической основе, и полученные результаты были неоднозначны. Изучение синдрома выгорания у врачей-неврологов по методике Maslach Burnout Inventory (MBI), наиболее признанной и популярной во всем мире, в нашей стране не проводилось. Дальнейшая работа в указанной области необходима для разработки действенных мер по профилактике ПС и СЭВ.

Для создания благоприятной эмоциональной атмосферы на неврологическом приеме, врач-невролог может оказывать воздействие на пациента эмпатически, применить методы суггестивного воздействия (Максимовский Ю.М. с соавт., 1988; Иванова Е.П., 1995 и др.) с индивидуальным учетом клинико-физиологических показателей и личностных особенностей пациента (Комендантова М.В. Ларенцова Л.И., Голобокий Н.К. 1973; Шугайлов И.А., 1984; Большаков Г.В. 1988; Зорян Е.В., с соавт., 1998; Демина Н.А.., 1999; Бизяев А.Ф. с соавт., 2002; Ларенцова Л.И., 2003).

Таким образом, имеется много нерешенных проблем. Понятие феномена выгорания не имеет законченного определения в структуре других отрицательно воздействующих факторов на личность профессионала. Требуется более глубокое изучение причин стресса (стрессоров) в практике профессиональных работников, задействованных в формате врач – пациент. Следовательно, изучение особенностей профессионального стресса и влияние его факторов на здоровье врача профессионала имеет первостепенную задачу в контексте сегодняшнего социума, что и является предметом данного исследования. Научный поиск путей и методов защиты от эмоционального стресса и синдрома эмоционального выгорания в настоящее время приобрел важную практическую значимость. Сказанным выше определяется актуальность темы исследования.

Цель исследования: Разработать системный комплексный подход и обосновать необходимость применения лечебно – охранительного режима в профессиональной деятельности врача – невролога, используя инновационные технологии.

Задачи исследования:

1. Изучить научно-методические подходы к системе организации лечебно-охранительного режима в профессиональной деятельности врача-невролога.

2. Провести скрининг – диагностическую оценку показателей профессионального стресса на состояние здоровья врача-невролога.

3. Уточнить степень значимости различных уровней профессионального стресса на состояние здоровья врача-невролога.

4. Изучить особенности синдромологической структуры нейропсихологического статуса в соответствии со спецификой врачебной практики при наличии профессионального стресса.

5. Составить лечебно-оздоровительную программу профилактики профессионального стресса у врача-невролога.

6. Разработать программу организационно-функциональной модели профилактики ПС и СЭВ, реализацию этой программы с применением программно-технического комплекса.

7. Предложить этапы формирования лечебно-охранительного режима у врача-невролога на фоне профессионального стресса.

Научная новизна. Впервые для оценки уровня эмоционального выгорания врачей-неврологов применили опросник MBI.

Проведены исследования личностных характеристик практикующего врача-невролога, выявлена определенная зависимость процесса формирования профессионального стресса, синдрома выгорания от его личностных особенностей.

Уточнены алгоритмы скрининг – диагностики при проведении диагностических и лечебных мероприятий на основе применения стратифизированного, комплексного подхода.

Разработан вариант защитных мероприятий по профилактике профессионального стресса и синдрома выгорания врачей-неврологов.

Впервые:

– составлены лечебно-оздоровительная программа профилактики профессионального стресса у врача-невролога;

- разработана программа организационно-функциональной модели профилактики  ПС и СЭВ;

- проведена реализация этой программы с применением программно-технического комплекса;

- предложены этапы формирования лечебно-охранительного режима у врача-невролога на фоне профессионального стресса.

Практическая значимость исследования заключается в повышении эффективности диагностики и лечения профессионального стресса у врача-невролога, обосновании и предложении этапов профилактики профессионального стресса и синдрома эмоционального выгорания у практикующего врача-невролога, коррекции основных нейропсихопатологических симптомов у врача-невролога при наличии профессионального стресса и синдрома эмоционального выгорания.

Для непосредственной врачебной практики разработаны программы лечебно-диагностического алгоритма и оздоровительная программа профилактики профессионального стресса и синдрома выгорания у врача-невролога. 

- разработана программа организационно-функциональной модели профилактики  ПС и СЭВ;

- проведена реализация этой программы с применением программно-технического комплекса;

- предложены этапы формирования лечебно-охранительного режима у врача-невролога на фоне профессионального стресса.

Определены критерии степени выраженности данной патологии для внедрения в практическую деятельность.

Выработаны конкретные медико-психологические рекомендации врачам-неврологам по комплексу мер, включающих методы диагностики профессионального стресса и синдрома выгорания, способы профилактики и оптимального взаимодействия с пациентами.

Результаты исследований могут быть использованы при составлении организационных программ профилактики и коррекции профессионального стресса и синдрома выгорания у врача-невролога, а также в программах обучения студентов в учебных заведениях и на факультете повышения квалификации врачей.

Использование программно-технического комплекса поможет практикующему врачу быстро и надежно оценить эмоциональное состояние пациента, а в случае необходимости, определить индивидуальный план проведения подготовки пациента к лечению, в т.ч. и дистанционно.

Предложенный подход способствует эффективному и комфортному взаимоотношению врача и пациента.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Профессиональный стресс и синдром эмоционального выгорания негативно влияют на психическое и соматическое состояние врача-невролога.
  2. В развитии профессионального стресса и синдрома выгорания участвует комплекс факторов: личностные характеристики врача, общее состояние здоровья, взаимоотношения с пациентами, сотрудниками, с членами семьи.
  3. Среди личностных характеристик, влияющих на развитие профессионального стресса и синдрома выгорания у врача-невролога, наиболее значимыми являются астенодепрессивные и церебростенические симптомы.
  4. При построении профилактических программ необходимо ориентироваться на комплексную оценку наличия стресса и СЭВ у врача-невролога.
  5. Комплекс мероприятий для профилактики ПС и СЭВ для врачей-неврологов включает в себя трехуровневую модель организации помощи: индивидуальной, межличностной и организационной.
  6. Работа с тревожными пациентами является фактором риска развития профессионального стресса и синдрома выгорания у врача-невролога.
  7. Разработать комплекс профилактических мероприятий для врача-невролога с целью снижения уровня профессионального стресса и степени проявлений синдрома выгорания предполагает трехуровневую модель организации помощи: индивидуальной, межличностной и организационной.
  8. Разработаны программы лечебно-диагностического алгоритма и оздоровительная программа профилактики профессионального стресса и синдрома выгорания у врача-невролога. 
  9. Разработана программа организационно-функциональной модели профилактики ПС и СЭВ.
  10. Осуществлена реализация этой программы с применением программно-технического комплекса.
  11. Предложены этапы формирования лечебно-охранительного режима у врача-невролога на фоне профессионального стресса.

Апробация работы.

Апробация диссертационной работы состоялась в январе 2012 года на заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства».

Внедрение работы и публикации.

Реабилитационно-профилактические программы по профилактике профессионального стресса внедрены в работу ведомственной поликлиники и санатория, о чем имеются акты внедрения. Метод скрининг обследования лиц, относящихся к врачебной специальности неврология, применяется в практике ведомственной поликлиники. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре нервных болезней и нейростоматологии ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России для проведения практических занятий и лекций.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на заседаниях кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России (2008, 2010, 2011 гг.). Результаты проведенного исследования доложены на международных и всероссийских конференциях: Научно-практическая конференция «Новые возможности и современные взгляды на  диагностику и лечение больных в условиях Лечебно-диагностического Центра», Москва, 2004г.; 4-ая Всероссийская научно практическая конференция «Современные подходы к медико-психологической реабилитации лиц опасных профессий», Москва, 2004г.; Всероссийская научно-практическая конференция «Современные методологические подходы к восстановительной медицинской реабилитации лиц опасных профессий», Москва, 2005г.; Вторая Научно-практическая конференция «Организация, методология и клиническая практика восстановительной медицины и медицинской реабилитации», Москва, 2005г.; IX Всероссийский съезд неврологов, Ярославль, 2006г.; III Национальный  конгресс терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации», Москва, 2008 г.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 28 печатных работ, в том числе 10 – в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Минобразования России для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук. Разработанные практические рекомендации могут быть использованы во всех звеньях практического здравоохранения.

Структура и объем диссертации.

Диссертационная работа изложена на 232 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Иллюстративный материал содержит 21 таблицу и 8 рисунков. Список литературы включает 301 источник, из которых 132 отечественных и 169 зарубежных авторов.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал, методы исследования и терапии.

Для решения поставленных задач были проведены клинические, статистические и психологические исследования, психологическое тестирование и влияние их на состояние здоровья врача. Исследование проводилось среди 312 врачей-неврологов (214 женщин и 98 мужчин).

Для оценки вегетативной сферы у обследуемой группы изучали вегетативный статус в сокращенном варианте (с учетом доступности их применения в амбулаторной практике). Наличие профессионального стресса  определялось с помощью шкалы профессионального стресса. Для определения социально-психологического статуса разработана карта собеседования, карта семейно-психологических факторов риска и развития психологической дезадаптации врачей неврологов. Помимо оценки выраженности стресса по данным методикам проведен содержательный анализ с целью определения значения параметров деятельности в развитии стресса у данной категории испытуемых. В результате такого анализа были выделены следующие параметры: рабочее напряжение, нарушение контактов в коллективе и с руководством, уровень самооценки, нарушения в личной жизни. Кроме того, методика позволяет оценить представленность в психическом состоянии у обследуемого невротических симптомов, характерных для различных типов расстройств адаптации (депрессивных, тревожных, фобических), свидетельствующих о степени напряжения или истощения адаптационных механизмов. Преимуществом методики является ее простота и доступность.

Изучение синдрома эмоционального выгорания проводилось путем клинического обследования специалистов (врачей неврологов), а также с помощью специально разработанной Maslach & Jackson (1981) методики Maslach Burnout Inventory (MBI), впоследствии модифицированной.

Инструментом, который определяет индивидуально-типологическую принадлежность и оценивает степень адаптации человека к экстремальным ситуациям, стала методика Cобчик Л.Н., представляющая собой достаточно лаконичный и простой по содержанию индивидуально-типологический опросник (ИТО). Оценка психического и функционального состояния больного проводилась по шкале неврологической тревожности Кораха. Для оценки роли психических и эмоциональных факторов при наличии стресса составлена программа психологического тестирования, состоящая из шкалы депрессии Гамильтона, госпитальной шкалы тревоги-депрессии (HADS), определения мнестико-интеллектуальных нарушений (МИН) по тесту MMSE, оценки ежедневной активности по Швабовской шкале, применения специально разработанной психопатологической шкалы “качества жизни”, изучения уровня адаптации по шкале Шихана. Для изучения когнитивных функций применялся адаптированный вариант определения на минимальные умственные способности (MMSE), предложенный American Psychatric Association (1987). Для оценки степени тяжести процесса применялась Швабовская шкала ежедневной активности, где критерии отражали процент выполнения привычных видов деятельности с оценкой текущего уровня независимости. Степень тяжести оценивалась по клиническим наблюдениям. Нами составлен опросник для пациентов с различными уровнями стресса, где за основу взят наиболее адаптированный вариант Миннесотского опросника качества жизни (MLHFO), разработанный T.S.Rector, S.H.Kubo, S.N.Cohn. Шкала Шихана, используемая с целью определения уровня социальной адаптации, включала в себя: работу, общественную жизнь и досуг, семейные отношения и обязанности.

2.1. ОСОБЕННОСТИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО СТРЕССА И СИНДРОМА ЭМОЦИОНАЛЬНОГО ВЫГОРАНИЯ У ВРАЧЕЙ-НЕВРОЛОГОВ.

В данном исследовании указанная проблема рассматривается на материале одновременного изучения явлений стресса и эмоционального выгорания у практикующих врачей-неврологов, сочетающегося с анализом факторов, вызывающих эти явления и с помощью модели ПС и СЭВ врачей-неврологов (Л.И. Ларенцова, 2003).

C этой целью было проведено обследование врачей по шкале ПС. Результат опроса по балльной оценке представлен в таблице 1 и позволяет выделить три группы врачей по уровню ПС.

Таблица 1. Распределение врачей-неврологов по уровню профессионального стресса, возрасту и стажу.

1 группа

2 группа

3 группа

Всего

150

158

4

Средний возраст

37,93

42,87

44,75

Средний стаж

15,06

18,28

18,00

Государственные

92

122

4

Средний возраст

42,11

45,56

44,75

Средний стаж

19,02

21,00

18,00

Частные

58

36

0

Средний возраст

31,29

33,74

-

Средний стаж

8,80

9,06

-





Результаты обследования врачей государственных (первая группа) и частных структур (вторая группа) показали, что существуют статистически достоверные различия (p<0,05) в частоте встречаемости умеренного стресса среди врачей первой и второй групп. По возрасту и стажу различий между вышеуказанными группами нет.

Таким образом, подверженными стрессу оказались 51,9% врачей. В государственных клиниках этот показатель составил 57,8%, в частных — 38,3%.

По результатам обследования не выявлено различий по уровню стресса между врачами-мужчинами и женщинами.

Для врачей с умеренным уровнем стресса было характерно большее (чем при отсутствии стресса) рабочее напряжение, в том числе напряжение в контактах с коллегами, снижение уверенности в перспективе роста, снижение личностной самооценки, негативные изменения в личной жизни (таблица 2).

Таблица 2. Параметры деятельности врачей-неврологов

Группы ответов

Группа I

Группа II

Группы III

Как вы работаете?

Без медсестры

С медсестрой

В 4 руки

Средний балл по шкале ПС

17,78

16,09**

14,25**

Объем выполненной работы превышает отведенное время?

Постоянно

Иногда

Только изредка

Средний балл по шкале ПС

17,80

16,87

16,00*

Достаточно ли у Вас времени, которое Вы тратите на себя?

Да

Нет

Средний балл по шкале ПС

15,50

17,82**

Четко ли Вы представляете себе, какие у Вас профессиональные перспективы?

Как правило

Иногда

Лишь изредка

Средний балл по шкале ПС

14,99

17,95**

19,00**

Находитесь ли Вы на пути, обеспечивающем достижение главных жизненных целей?

Да

Нет

Средний балл по шкале ПС

14,94

18,81**

* — p < 0,05 при сравнении с первой группой

** — p < 0,01 при сравнении с первой группой


Исследовались также такие параметры, как количество рабочих часов в неделю, дополнительная нагрузка по вечерам и в воскресные дни. По всем этим параметрам достоверной связи с уровнем стресса не обнаружено.

Таблица 3. Средние уровни стресса в зависимости от самооценки врача (в баллах).

Самооценка

Средний уровень стресса

1

20,4

2

18,6

3

16,8

4

15,6

5

14,4

Наконец, врачи, имеющие более высокую самооценку, менее подвержены стрессу. В таблице 3 приведены средние значения уровня стресса в зависимости от самооценки (1 — минимальная, 5 — максимальная). Тест ANOVA отвергает гипотезу о равенстве этих средних ( F =4,12, p < 0,05).

Таким образом, по результатам исследования менее подвержены стрессу врачи, которые: считают, что находятся на пути, обеспечивающем достижение их главных жизненных целей; которые четко представляют себе профессиональные перспективы; у которых есть достаточно времени, которое они могут потратить на себя; у кого отведенное для работы время соответствует их графику. Для врачей с умеренным уровнем стресса было характерно большее (чем при отсутствии стресса) рабочее напряжение, в том числе напряжение в контактах с коллегами, снижение уверенности в перспективе карьерного роста, снижение личностной самооценки, негативные изменения в личной жизни.

Изучение синдрома эмоционального выгорания проводилось путем клинического обследования специалистов, а также с помощью специально разработанной Maslach & Jackson (1981) методики Maslach Burnout Inventory (MBI).

На рис.1,2,3 показаны средние значения и стандартные отклонения для всех врачей и мужчин и женщин отдельно по всем трем шкалам.

Диаграмма 1. Гистограмма распределения эмоционального дефицита врачей

Диаграмма 2. Гистограмма распределения деперсонализации врачей

Диаграмма 3. Гистограмма распределения интереса к профессиональной деятельности врачей

Аналогичным образом изучалось влияние стажа работы на наличие синдрома выгорания (таблица 4) гипотеза о том, что врачи с большим стажем работы более подвержены синдрому выгорания, должна быть отвергнута.

Таблица 4.Средние значения и стандартные отклонения по группам стажа.

Эмоциональный дефицит (EE)

Деперсонализация (DP)

Интерес к профессиональной деятельности (PA)

Стаж

N

Среднее

Ст. откл.

N

Среднее

Ст. откл.

N

Среднее

Ст. откл.

Все врачи

9

107

18,3

10,0

107

8,0

6,7

107

34,3

9,6

10-19

62

21,4

10,1

62

8,1

5,9

62

32,0

9,9

20-29

58

21,1

8,6

58

9,1

7,2

58

27,3

10,2

30-39

47

21,0

11,8

47

8,7

7,9

47

28,0

10,3

40

38

21,0

9,1

38

7,6

6,8

38

31,7

12,5

Мужчины

9

33

18,9

11,3

33

10,5

8,6

33

32,0

11,6

10-19

28

20,7

10,9

28

7,7

6,2

28

32,7

9,1

20-29

24

21,2

7,7

24

13,4

6,2

24

27,9

10,6

30-39

12

25,0

13,4

12

10,0

7,1

12

29,3

7,6

40

1

15,0

-

1

14,0

-

1

19,0

-

Женщины

9

74

18,0

9,5

74

6,9

5,46

74

35,3

8,3

10-19

34

22,0

9,3

34

8,4

5,85

34

31,4

9,8

20-29

34

21,0

9,8

34

6,1

6,46

34

26,9

9,3

30-39

35

19,6

10,4

35

8,2

7,16

35

27,5

11,9

40

37

21,2

9,5

37

7,4

6,86

37

32,0

12,5

Выявлены следующие результаты:

  • Место работы врача влияет на результаты по всем трем шкалам. Врачи, работающие в частных клиниках, имеют более низкие значения по шкалам EE и DP и более высокие — по шкале PA, нежели неврологи из государственных поликлиник. Результаты сравнения приведены в таблице 10.

Таблица 5. Результаты t-теста для гипотезы о равенстве средних значений по всем трем шкалам для врачей из государственных и частных клиник

Шкала

Место работы врача

Среднее по группе

Станд. Отклонение

t-значение для гипотезы о равенстве средних

Уровень значимости

Эмоциональный дефицит (EE)

Гос. поликлиника

21,7

9,7

3,65

P < 0,001


Частная клиника

16,7

9,0


Деперсонализация (DP)

Гос. поликлиника

9,4

4,9

3,57

P < 0,001


Частная клиника

6,0

4,0


Интерес к профессиональной деятельности (PA)

Гос. поликлиника

29,2

10,1

-5,73

P < 0,001


Частная клиника

36,0

9,5


  • Врачи, у которых есть хобби, имеют в среднем более низкие результаты по шкале DP и более высокие — по шкале PA, при этом различия средних в группах по шкале EE не обнаружено. Результаты сравнения приведены в таблице 6.

Таблица 6. Результаты t-теста для гипотезы о равенстве средних значений по всем трем шкалам по наличию/отсутствию хобби.

Шкала

Есть ли у врача хобби?

Среднее по группе

Станд. Отклонение

t-значение для гипотезы о равенстве средних

Уровень значимости

Эмоциональный дефицит (EE)

Нет

20,57

9,82

0,781

P = 0,403

Да

19,77

10,09

Деперсонализация (DP)

Нет

9,89

6,09

3,650

P < 0,001

Да

6,96

6,24

Интерес к профессиональной деятельности (PA)

Нет

29,13

10,36

-4,980

P < 0,001

Да

35,49

9,89

  • Тест ANOVA показал также различие средних по шкалам DP и PA в группах по частоте критических ситуаций в течение месяца (врачам было предложено выбрать один из следующих ответов на этот вопрос: нет, меньше одной, одна, больше одной), однако положительная зависимость синдрома выгорания от частоты критических ситуаций не обнаружена (наиболее высокие значения по шкале DP и наиболее низкие по шкале PA имеет группа врачей, у которых происходит менее одной критической ситуации в течение месяца).

Различия средних в группах, образованных по остальным вышеперечисленным признакам, не обнаружено.

Результаты обследования показывают, что 150 врачей из 312 (48,1%) не подвержены синдрому выгорания, 162 врача (51,9%) имеют высокую степень выгорания хотя бы по одной из шкал, из них 21 врач (6,7%) — по всем трем шкалам. В частных клиниках не подвержены синдрому выгорания 65 врачей из 94 (62,5%), 39 врачей (37,5%) имеет высокую степень выгорания хотя бы по одной из шкал, из них 4 врача (3,8%) — по всем трем шкалам. В государственных клиниках не подвержены синдрому выгорания 85 врачей из 218 (40,9%), высокую степень выгорания хотя бы по одной шкале имеют 123 врача (59,2%), из них по всем трем шкалам — 17 врачей (8,2%). Напряжение у врача тем больше, чем хуже организован процесс деятельности специалиста. Можно констатировать, что в коммерческих структурах проводится правильное руководство и планирование практической работы, лучше оснащен лечебный процесс, соблюдается режим профессиональной нагрузки. Несомненные преимущества работы врачей в условиях внедрения новых современных технологий в практику неврологии, оснащение клиник компьютерными системами учета отмечены многими авторами.

Таким образом, результат исследования настоящей выборки врачей-неврологов фиксирует у них высокую степень синдрома выгорания в 8,1%. Этот показатель согласуется с данными зарубежных авторов, изучавших СЭВ у практикующих неврологов.

Симптомы СЭВ можно разделить на три главные группы:

  • физические (быстрая утомляемость, частые головные боли, периодические нарушения нормальной работы желудочно-кишечного тракта, потеря веса, появление одышки, бессонница и др.);
  • поведенческие (излишняя категоричность, неспособность своевременно принимать необходимые решения, раздражительность, общее снижение деловой активности, отстранение от общения с коллегами, высокомерие по отношению к пациентам, злоупотребление алкоголем или наркотиками и др.);
  • психологические (разочарование в профессии, ощущение своей невостребованности, неоправданное беспокойство, общая негативная установка на жизненные перспективы, депрессия).

Врачи, у которых синдром выгорания был обнаружен по трем шкалам, имели достоверно более высокий средний балл по шкале ПС (20.18, у остальных — 16.12; p < 0.05). Врачи, у которых синдром выгорания был выявлен хотя бы по одной из шкал, также имели более высокий средний балл по шкале ПС (17,70, у остальных — 15,00, p < 0,01). Таким образом, обнаружена зависимость между уровнем стресса по шкале ПС и высокими баллами по субшкалам шкалы MBI.

Результаты проведенного исследования показывают, что уровень профессионального стресса различается у врачей-неврологов государственных (17,1) и частных (14,8) клиник (p< 0,01). Следовательно, врачи частных клиник менее подвержены явлениям профессионального стресса.

Картина развития ПС и СЭВ не имеет принципиальных различий у мужчин и женщин.

Результат исследования настоящей выборки врачей-неврологов фиксирует у них высокую степень синдрома выгорания в 6,7%. При этом в частных клиниках синдром был обнаружен в 3,8% случаев, в государственных клиниках — в 8,2%.

Установлено, что врачи-неврологи, у которых был высокий балл по одной или по трем субшкалам MBI, имели более высокий балл и по шкале ПС. Таким образом, установлена зависимость между хроническим профессиональным стрессом и синдромом эмоционального выгорания.

2.2. ИССЛЕДОВАНИЕ ФАКТОРОВ, СПОСОБСТВУЮЩИХ РАЗВИТИЮ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО СТРЕССА И СИНДРОМА ЭМОЦИОНАЛЬНОГО ВЫГОРАНИЯ У ВРАЧЕЙ-НЕВРОЛОГОВ.

Исследование в этой главе проводилось с учетом созданной модели профессионального стресса и синдрома выгорания врача-невролога (Л.И. Ларенцова, 2003). Среди причин стресса и СЭВ в изучаемой группе были проанализированы следующие стрессоры: взаимоотношения в трудовом коллективе, общее состояние здоровья врача, особенности личности и психического состояния индивидуума, фактор продолжительности работы с тревожными пациентами. Результаты исследования семейно-психологических факторов риска развития состояний психической дезадаптации у врачей-неврологов явились подтверждением этого, что показано в таблице 7

Таблица 7. Семейно-психологические факторы риска развития состояний психической дезадаптации у врачей неврологов в зависимости от группы стресса.

Семейно-психологические

факторы

Распространенность факторов среди врачей.

Группы профессионального стресса

I

II

III

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

1. Взаимоотношения в семье

1.1. Спокойные, доброжелательные

101

80,16%

95

66,43%

0

0,00%

1.2. Спокойные, холодно-нормальные

14

11,11%

27

18,88%

0

0,00%

1.3. Эпизодические конфликты

8

6,35%

19

13,29%

3

100,00%

1.4. Систематические конфликты

1

0,79%

2

1,40%

0

0,00%

1.5. Конфликты, разрушающие семью

2

1,59%

0

0,00%

0

0,00%

2. Частота критических ситуаций в быту (в месяц)

2.1. Нет

53

42,06%

45

31,47%

0

0,00%

2.2. Меньше одной

47

37,30%

64

44,76%

1

33,33%

2.3. Одна

15

11,90%

24

16,78%

0

0,00%

2.4. Больше одной

11

8,73%

10

6,99%

2

66,67%

3. Болезнь или смерть близких в течение последнего года

3.1. Были

26

20,63%

35

24,48%

0

0,00%

3.2. Не было

100

79,37%

108

75,52%

3

100,00%

4. Материально-бытовая неустроенность

4.1. Есть

28

22,22%

54

37,76%

2

66,67%

4.2. Нет

98

77,78%

89

62,24%

1

33,33%

Полученные результаты показывают, что семейно-психологические факторы оказывают большое влияние на риск развития состояний психической дезадаптации, изменяясь в зависимости от групп ПС. Как видно из таблицы число конфликтов увеличивается при возрастании уровня стресса.

Изучены основные вегетативные показатели у 213 обследуемого в возрасте от 30 до 55 лет с различным уровням стресса. Из них первую группу составили врачи-неврологи с отсутствием стресса  (60 пациентов), вторую - с умеренным уровнем стресса –  118 человек, и третью - с резко выраженным уровнем стресса – 35 человек

В клинической картине всех исследуемых групп субъективно отмечались вегетативные нарушения, которые требовали объективного уточнения указанных проявлений. Контрольную группу составили 30 практически здоровых лиц в тех же возрастных градациях. Исследования показали некоторые различия в показателях исходного вегетативного тонуса по группам. В первой группе преобладала симпатикотония (48,3%), парасимпатикотония наблюдалась в 28,3% случаев, смешанный тонус у 23,3% исследуемых пациентов.

Во второй группе также преобладал тонус симпатической нервной системы, однако увеличилось количество пациентов с парасимпатикотонией (44,1%), доля смешанного тонуса составляла 1,7%, что свидетельствовало о более выраженной заинтересованности парасимпатического отдела при начальных стадиях неполноценности кровотока мозга. В третьей группе сохранялась та же закономерность, что и во второй: преобладание симпатического тонуса выявлено у 42,9%, парасимпатического 48,6%. Отмечалось некоторое увеличение количества больных с парасимпатикотонией.

При наличии стресса у исследуемых врачей неврологов наблюдалось неадекватное изменение вегетативных показателей с выраженным симптомом дезадаптации, что в определенной мере зависело от особенностей клинической картины болезни и ее основных синдромов.

Это свидетельствовало о снижении компенсаторно-приспособительных реакций по обеспечению тонуса сосудов и определенном срыве процессов ауторегуляции.

По мере нарастания нагрузки и выраженного напряжения механизмов адаптации отмечалось преимущественное повышение тонуса симпатического (АМо) отдела вегетативной нервной системы.

Следовательно, при наличии стресса у исследуемых врачей неврологов наблюдалось неадекватное изменение вегетативных показателей с выраженным симптомом дезадаптации, что в определенной мере зависело от особенностей клинической картины болезни и ее основных синдромов.

3. НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У ВРАЧЕЙ НЕВРОЛОГОВ.

По программе психологического тестирования было обследовано 403 человека, из которых 190 человек анкетировано амбулаторно, при массовых профилактических осмотрах на базе поликлиник ведомства ФМБА, государственных и частных клиник. Преимущество составили мужчины (198 человек). Средний возраст равнялся  42,84±3,41 годам. В контрольной группе было обследовано 30 здоровых добровольцев в возрасте 34,71±3,22 лет. По уровню стресса пациенты распределялись следующим образом: I группа (отсутствие стресса) – 81 чел. (21 – анкета); II группа (умеренный уровень стресса) – 271 чел. (153 – анкеты); III группа (резко выраженный уровень стресса) – 51 чел. (16 – анкет).

В этих группах исследовались и изучались: шкала депрессии по Гамильтону, показатели госпитальной шкалы тревоги и  депрессии (HADS). Исследования показали, что выраженность степени тревожно-депрессивных расстройств проявляется в субклинической стадии, а прогрессирование степени выраженности стресса снижают активность, память и интеллект. Оценивалась и двигательная активность по Швабовской шкале, в результате чего был сделан вывод, что прогрессирование стресса  снижает двигательную активность и определяет степень тяжести заболевания. По шкале Шихана оценивали степень выраженности адаптационного синдрома. 

Нарушения адаптации наблюдались во всех исследуемых группах, однако при прогрессировании заболевания степень выраженности дезадаптационных расстройств только нарастала. Явления дезадаптации чаще возникали или усиливались при изменении сложившегося жизненного стереотипа: работы, нарушения внутрисемейных отношений, наличия конфликтных ситуаций, нередко провоцируемых больными. Процесс выполнения обязанностей по дому и его оценка семьей воспринимались эмоционально остро, что, как правило, становилось основой декомпенсации и срывом в нервно-психической деятельности. В первой и второй группах преобладали отрицательные эмоциональные проявления на конфликтные жизненные ситуации с последующей физической и психической дезадаптацией.

Таким образом, нейропсихологическое исследование в обследуемых группах, разделенных по уровню стресса, выявляло различные нарушения, среди которых преобладали симптомы тревоги, депрессии и мнестико-интеллектуальных нарушений легкой или средней степени тяжести. Диагностика синдрома дезадаптации имела большое прогностическое и диагностическое значение в разработке индивидуальных лечебно-оздоровительно-реабилитационных программ (ЛОРП).

3.1. Конфликт как фактор стресса в практике врача-невролога.

Конфликтными ситуациями обычно называют те, в которых потребности субъекта входят в противоречия с возможностями или реальностью их удовлетворения [114]. Именно конфликтные ситуации и различные производные их развития приводят к стрессу. Конфликты, как известно, являются неизбежными спутниками врачебной практики неврологов, еще больше осложняя ее. Была использована анкета влияния конфликтных ситуаций на работоспособность и эмоциональное состояние врачей. Характер влияния конфликтных ситуаций на работоспособность и эмоциональное состояние врачей по выборке первой и второй групп.

3.2.1. Показатели состояния здоровья врачей-неврологов по шкале профессионального стресса и по карте собеседования.

Оценка состояния здоровья врача-невролога строилась на основании информации о заболеваниях, которые отмечали у себя испытуемые в «Карте собеседования» и по данным шкалы опросника ПС. Оценка состояния здоровья врача-невролога строилась на основании информации о заболеваниях, которые отмечали у себя испытуемые в «Карте собеседования» и по данным шкалы опросника ПС.

Анализируя состояние своего здоровья, врачи, составившие группу умеренного стресса, отметили у себя от трех до девяти невротических симптомов (таблицы 11и 12).

В группе врачей, у которых стресс представляет собой безусловную проблему, отмечалось большее количество жалоб на состояние здоровья.

Исследование достоверно подтвердило, что снижение рисков подверженности ПС зависит от правильной организации лечебного процесса, нормальных условий труда, отсутствия конфликтных ситуаций в коллективе, с одной стороны и соответствующего материального вознаграждения врачей-неврологов и наличия у них возможностей для нормального карьерного роста с другой. Проведенное исследование также показало целесообразность ранней профилактики ПС у врачей-неврологов.

3.2.2. Особенности личности, существенные для развития профессионального стресса и синдрома выгорания.

С целью выявле ния личностных характеристик, которые могут способствовать или препятствовать развитию явлений профессионального стресса, было проведено обследование с помощью индивидуально — типологического опросника (ИТО), где в качестве методологической базы выступает теория ведущих тенденций (Собчик Л.Н., 2000). ИТО дает возможность выявить определяющие особенности личности, предопределяющие формы реагирования в состоянии стресса. Анализ результатов исследования не выявил значимых различий между группами врачей — мужчин и женщин. Зная типологическую принадлежность конкретного врача, мы можем своевременно предпринять профилактические меры и индивидуализировать пути коррекции нарастающей эмоциональной напряженности.

Работа с тревожными пациентами как фактор риска развития профессионального стресса и синдрома выгорания.

Условия труд а врача невролога обладают некоторой спецификой, которая может быть значимой для формирования профессионального стресса и синдрома эмоционального выгорания специалистов. Действительно, взаимодействие с пациентами, испытывающими боль, встревоженными и напряженными, иногда в этой связи агрессивно настроенными, создает постоянное напряжение у врача. Результаты работы, которые нашли отражение в третьей главе показали, что на формирование ПС и СЭВ важную роль оказывает личность врача-невролога. Большое влияние на риск развития состояний психической дезадаптации в зависимости от уровня ПС оказывают семейно-психологические факторы.

Установлено существование статистически достоверной связи между уровнями ПС и состоянием здоровья врача по отдельным классам заболеваний, в частности, сердечно- сосудистым, кожным и заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

Изучение конфликта в практике врача-невролога, как фактора стресса, свидетельствует о преобладании большей конфликтности врачей в государственном секторе по сравнению с частным.

4 ПРОФИЛАКТИКА ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО СТРЕССА И СИНДРОМА ЭМОЦИОНАЛЬНОГО ВЫГОРАНИЯ.

Профессия врач, в том числе и невролог, является одной из наиболее стрессогенных, она занимает четвертое место по шкале профессионального стресса, рассчитанной на базе данных полутора слишком тысяч профессий (журнал “Новый век”, 2000, С.61). Документально известно о тяжелых последствиях воздействия длительного хронического стресса и СЭВ на здоровье и жизнь врача. Доказано, что СЭВ является одной из форм проявления воздействия профессии на личность. Разработка путей профилактики стресса и синдрома эмоционального выгорания врачей неврологов становится жизненно необходимым мероприятием большой практической целесообразности.

Исходя из модели профилактики ПС и СЭВ врача-невролога (Л.И. Ларенцова, 2003) предложен ряд мероприятий на трех уровнях организации такой помощи: индивидуальной, межличностного взаимоотношения,

Даны и типовые алгоритмы  конструктивных решений конфликтов. Однако наиболее адекватной для решения конфликтных ситуаций представляется стратегия, при которой на первое место выходит стремление обеспечить удовлетворение не только своих интересов, но и интересов коллег и пациентов. Сотрудничество осуществляется через поиск обоюдовыгодного решения на основе максимального учета интересов сторон, прямо или косвенно связанных с конфликтом.

Такая стратегия решения конфликтов требует больших усилий и времени, так как необходимо скрупулезно и объективно уточнить интересы и нужды взаимодействующих сторон. Для устранения субъективных конфликтогенных причин могут использоваться такие личностные методы и приемы как: а) умелое общение с окружающими, особенно с «трудными» в общежитии, снижающее до минимума риск спровоцировать их на конфликт; б) преодоление собственного негативного отношения к людям, вызывающим конфликтные эмоции. Эти методы требуют от врача-невролога психологической компетентности и соответствующей подготовки.

Работники коммуникативных профессий, как правило, имеют ряд заблуждений, благодаря которым они становятся в большей степени подвержены СЭВ. В модели профилактики ПС и СЭВ, стержневым компонентом является осознание врачом наличия у себя ПС и СЭВ, через его диагностику, который является первым этапом в работе по профилактике. Работе по профилактике может способствовать просветительская работа, создание групп поддержки в поликлиниках, службы доверия в обществе неврологов, а также регулярное проведение психологических семинаров для врачей.

Работу по профилактике ПС и СЭВ на местах может возглавить и координировать общество неврологов. В порядке эксперимента нами подготовлен и передан пакет документов для организации службы поддержки и доверия практикующим врачам-неврологам в САМ (Неврологическую ассоциации  г. Москвы).

В целях сохранения потенциалов социально-психологического здоровья у представителей коммуникативных профессий особую актуальность приобретает разработка технологии купирования и профилактики ПС и СЭВ.

5. ОРГАНИЗАЦИОННО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ ПРОФИЛАКТИКИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО СТРЕССА И СИНДРОМА ЭМОЦИОНАЛЬНОГО ВЫГОРАНИЯ С ПРОГРАММОЙ ЕЕ РЕАЛИЗАЦИИ.

5.1. Результаты применения программно-технического комплекса с анализом эффективности его использования для телемедицинских консультаций.

Программа реализации организационно-функциональной модели профилактики профессионального стресса и синдрома эмоционального выгорания включает в себя следующие элементы:

1. Разработка критериев профессионального стресса и синдрома эмоционального выгорания.

2. Изучение критериев и значимости профессионального стресса и синдрома эмоционального выгорания, организационных факторов (материальная среда, содержание работы, социально-психологические условия деятельности, увеличенные нагрузки, сверхурочные работы, качество труда, количественные и социально-психологические аспекты, ведущие к формированию профессионального стресса и синдрома эмоционального выгорания).

3. Разработка Программы по реализации организационно-функциональной модели оказания медицинской помощи и профилактики профессионального стресса и синдрома эмоционального выгорания ,базируется на раннем выявлении симптомокомплекса врачами первичного звена ,верификацию диагноза с применением кластерной шкалы исключением заболеваний со схожей симптоматикой ,снижением влияния или устранения факторов предрасполагающих к прогрессированию ,симптоматическое лечение преобладающих проявлений профессиональную ,семейную социальную реадаптацию и реабилитацию .

5.2. Разработка критериев профессионального стресса и синдрома эмоционального выгорания.

Основными критериями для диагностики с 95% вероятностью и ошибкой не более 5% ПФ и СЭВ являются:

Сумма неспецифических признаков, состоящих из двух т.н. «больших» признаков:

а) не проходящая в течение полугода и более прогрессирующая усталость со снижением памяти и прогрессирующим снижением трудоспособности;

б) отсутствие хронических заболеваний со сходной клинической симптоматикой и не менее 75 % из т.н. малых признаков (головная боль, боли в мышцах, в суставах (при отсутствии зуда и гиперемии), боли в области груди, болезненность шейных или подмышечных лимфоузлов, боли в горле, несвязанные с простудными заболеваниями, признаки воспаления слизистой оболочки горла, периодические головокружения, состояния тревоги, неуверенности, общее снижение трудоспособности, апатия, эмоциональная подавленность, сонливость днем, бессонница ночью, ухудшение памяти, длительный дискомфорт после физических или нервно-психических перегрузок.

Критерием для отнесения пациентов к группе высокого риска развития синдрома ПС и СЭВ является наличие одного (ведущего) т.н. большого признака хронической (более полугода) усталости непроходящей и прогрессирующей, со снижением памяти и трудоспособности и более 75% т.н. «малых» признаков. Для диагностики состояния высокого риска (вероятности) развития ПС и СЭВ — одного «большого» признака (прогрессирующей на протяжении более полугода усталости со снижением памяти и трудоспособности) и не менее 75% «малых» признаков в разных сочетаниях.

2. Изучение критериев и значимости профессионального стресса и синдрома эмоционального выгорания, организационных факторов (материальная среда, содержание работы, социально-психологические условия деятельности, увеличенные нагрузки, сверхурочные работы. качество труда, количественные и социально-психологические аспекты, ведущие к формированию профессионального стресса и синдрома эмоционального выгорания. Организация оказания медицинской помощи больным с синдромом хронической усталости базируется на разработанном алгоритме, предусматривающим раннее выявление симптомокомплекса врачами первичного звена, верификацию диагноза с применением разработанной кластерной шкалы и исключения заболеваний со сходной симптоматикой, снижение влияния и/или устранение факторов, предрасполагающих к прогрессированию, симптоматическое лечение преобладающих проявлений, профессиональную, семейную социальную реадаптацию и реабилитацию.

Чтобы иметь возможность связи с большинством партнеров – необходим выход на телекоммуникационную сеть общего пользования. В настоящее время в России два типа таких сетей :

- сеть с коммутацией пакетов (глобальная вычислительная сеть) - INTERNET.

- сеть с коммутацией каналов (цифровая сеть, социальная реадаптация и реабилитация). Проведение медицинских видеоконсультаций и видеоконференций предполагает наличие у медицинских центров:

• высокоскоростных (не менее 128 Кбит/с) каналов связи;

• современных персональных ЭВМ;

• систем настольных/групповых видеоконференций; поддерживающих индустриальные стандарты на проведение видеоконференций;

• оборудования и специального программного обеспечения для ввода в ЭВМ, обработки и хранения медицинской информа­ции, необходимой в ходе консультирования больных;

• оборудования для подготовки, монтажа и воспроизведения видеоматериалов в ходе видеоконференцсвязи.

На основании вышеизложенного в сфере перспектив технологий телекоммуникационного воздействия (IP) - будущее за развитием глобальной сети, через которую мы и пытались решить стоящие перед нами задачи и развертывания ТМЦ и ТМТ в целом.

5.3. Организационные аспекты телемедицинских консультаций.

Телемедицина связана с развитием глобальной сети Интернет, через которую можно, в принципе, осуществлять все задачи, которые ставятся перед телемедициной Мы так же использовали этот вариант в своей деятельности Использование Интернет и телекоммуникационных технологий стало неотъемлемой частью медицинской науки и практики, влияет на поведение врачей. Немаловажную роль в функционировании этапного оказания медпомощи играет консультационная служба, обеспечивающая помощь врачам в постановке и верификации диагноза, выборе лечения и контроле над его результатами.

Для успешного решения консультаций должны быть решены 8 задач, которые закладываются в регламент проведения ТМ консультаций.

1. Прием клинического случая осуществляется по каналам электронной связи (WWW сервер, электронная почта, FTF-сервер и др.).

2. Определение качества представленных материалов.

3. Приведение клинических материалов к стандартному виду, пригодному для передачи консультанту.

4. Выбор консультанта. Как правило, предложенный клинический случай имеет конкретный адрес: медицинский центр, специализирующийся по данной нозологии, или профильный специалист.

5.  Передача клинической информации консультанту.

6. Контроль своевременности ответов, выяснение причины задержек и информирование о них консультируемого.

7. Получение и оформление заключений.

8. Передача заключения консультируемому.

Одним из первых примеров передачи специальной медицинской информации и реальных консультаций служит консультационный сервер разработанный нами в 2003 -2004 году, успешно работающий в настоящее время.

На первых этапах работы основной нашей задачей являлась отработка методик передачи специальной медицинской информации, согласование информационных и клинических баз данных, выработка общей нозологической и клинической терминологии. Сервер также использовался для реальной консультационной помощи врачам и для их обучения. Клинические случаи предоставлялись как с г. Москвы так и с периферии.

Рисунок 4. Принципиальная структура телемедицинского пункта амбулаторно-поликлинического учреждения.

Далее представлена схемы телекоммуникационного комплекса, разработанная нами для амбулаторно-поликлинического телемедицинского центра (рис.5).

Рис 5. Типовая схема телекоммуникационного оборудования для телемедицинского пункта амбулаторно-поликлинического учреждения.

Нами подробно изучена симптоматика 160 больных с профессионального стресса и СЭВ в возрасте от 35 до 65 летнего возраста.

Больные распределились следующим образом: профессионального стресса и СЭВ По данным анамнеза сосудистые заболевания у ближайших родственников отмечались в 78,8±4,8% случаев: инсульт (68,2±3,8%), гипертоническая болезнь (48,3±5,8%), ишемическая болезнь сердца (58,1±2,8%), преимущественно, по материнской линии.

При профессионального стресса и СЭВ  наблюдалось сочетание 4-5 провоцирующих факторов, что свидетельствовало о крайней вариабильности причин.

Хронические психотравмы (51,5±7,4%) преобладали над острыми (61,5±7,4%), по нашим данным их роль в оценке дебюта болезни пациента была одной из ведущих. Это свидетельствовало о прогрессировании основного заболевания на фоне психотравм

в анамнезе прослеживались частые гипертонические кризы (61,5±7,4%), церебральные сосудистые кризы (43,9±5,4%), чаще по типу ТИА (45,4±7,4%), ОНМК (14,8±5,2%), в основном, в виде малых ишемических инсультов (63,2±5,9%).

Практически вся исследуемая группа, как мужчины так и женщины, отмечали хроническую интоксикацию: курение (20,3±6,4%), употребление алкоголя (17,6±7,9%), наркотиков (19,6±5,5%) и частые простудные заболевания (49,5±5,4 %).

Гиперлипидемия отмечена у 29,7±7,3% больных, что свидетельствовало о нарушении холестеринового обмена при профессиональном стрессе и СЭВ, однако это не являлось ведущим определяющим этиологическим фактором и, по всей видимости, было связано с присоединением атеросклероза у больных старшей возрастной группы (старше 45 лет).

Таким образом, в этиологических факторах преобладали наследственно-конституциональные изменения и хронический психоэмоциональный стресс, что свидетельствовало о наличии мягкого резидуального фона при ПС и СЭВ.

При изучении клинических симптомов ПС и СЭВ в большинстве случаев доминирующей жалобой была цефалгия.

5.5.Медико-социальный анализ эффективности  использования программы профилактики профессионального стресса и синдрома эмоционального выгорания, разработка  модели организации и профилактики ,предлагаемые пути их решения.

Медико-социальный анализ проводимый нами привел нас к выводам ,что для эффективной работы в этом направлении – необходима Структурная реорганизация современной поликлиники.

5.5.1. Особенности применения телемедицины в амбулаторно-поликлинической практике у врачей неврологов при ПС и СЭВ.

Структурная реорганизация амбулаторно-поликлинической службы - это актуальная задача практического здравоохранения, которая имеет социально-экономическое обоснование. В настоящее время основной задачей является перенос спектра медицинской помощи в амбулаторно-поликлинический сектор.

Нами разработаны наиболее значимые и приоритетные направления, которые должны быть направлены на уровне этапа амбулаторно - поликлинической помощи:

1. Создание единого компьютерно-информационного банка данных прикрепленного контингента для организации диспансерного динамического наблюдения за пациентами с неврологической патологией;

- применение в диагностике и лечении научно обоснованного медико-эконо­мического стандарта у больных с неврологической патологией.

2.Оценки экономической обоснованности и эффективности выполняемой работы, что наглядно продемонстрировано свою жизнеспособность в развитых странах.

3. По нашему мнению реструктуризация амбулаторно-поликлинической службы по всей видимости должна изменить традиционные представления о функциях поликлиник на современном этапе, что позволяет перейти к принципиально новой схеме оказания консультативной помощи.

4. Проведение консультативной помощи в двух основных направлениях и режимах: режиме отложенных консультаций на основе информации полученной по электронной почте (off line), все-таки экстренные консультации весьма редки. 

Рис. 6. Структура телемедицинского пункта амбулаторно-поликлинического учреждения.

Второе направление – интерактивное -on line на базе систем видеоконференц-связи - с созданием сайта  и своего рода интернет - клуба  с введением собственного пин-кода пациента.

Все это приблизит высококвалифицированную  помощь к пациенту, повысит квалификацию медперсонала, позволит оперативно диагностировать  сложные клинические случаи, организационно  выполнять оперативный мониторинг по принятию решений  для больного и врача. Устранит систему перемещения тяжелобольных пациентов.

Организационно эти направления могут быть разделены на два блока: диагностический и лечебный.

Первый блок предусматривает регистрацию пациента, а также поиск данных о нем при условии обращения за медицинской помощью ранее. Последующие шаги, предусматривают заполнение  анкетных данных и обследований, необходимых и достаточных для амбулаторно-поликлинического звена, позволяют выставить конкретному пациенту развернутый клинический диагноз.

Второй блок помогает лечащему врачу подобрать для каждого пациента индивидуальную схему терапии, потому что каждый шаг этого блока основан на показателях, диагностированных в первом блоке. Причем, мы старались не превращать врача в придаток компьютера, для чего предусмотрена возмож­ность творческого подбора медикаментозных препаратов за счет появления на экране монитора нескольких препаратов с различной дозировкой и последова­тельностью приема. В этот блок также включен подбор и немедикаментозных средств терапии.

В конечном итоге вся информация распечатывается и помещается в карту амбулаторного больного.

Таким образом, внедрение компьютерных технологий в лечебно-диагностический процесс амбулаторно-поликлинического звена при конкретной патоло­гии позволяет оптимизировать оказание медицинской помощи за счет ее стандартизации, сокращения времени на оказание медицинской помощи при повышении качества проводимого лечения, что позволит применять принцип экономической эффективности для больного и врача и более качественно и преимущественно в ранние сроки болезни проводить комплексные обследования и корректировку терапии. Все это позволит применять  принцип многопрофильности и принцип интеграции с ведущими клиническими учреждениями и центрами, контролировать и оказывать помощь некоторым пациентам  на дому, на работе в виде виртуального посещения, помощь в диагностических вопросах и тактике ведения пациентов (рис.6)

Успешному внедрению методологии телемедицинского динамического наблюдения и использованию результатов контроля в медицинской тактике ведения пациентов позволяют разработанные диагностические алгоритмы клинико-неврологического обследования при СЭВ: амбулаторный мониторинг за состоянием больных с неврологическими нарушениями, скрининг интервью и  поддерживающая терапия.

Клиническое внедрение данной телемедицинской программы позволит создать лечебно-диагностические программы и внедрить лечебно-диагностические алгоритмы, а именно: составить и реализовать индивидуальные схемы обследования, лечения, поддерживающей терапии, осуществить динамику и контроль за ними, корректировать результаты, осуществлять контроль за скрининг диагностикой, корректировать дезадаптационные синдромы, что позволит повысить результаты и возможности проводимой вторичной профилактики и улучшить биохимические и физиологические показатели.

Выявлены следующие положительные аспекты.

Проведена систематизация  результатов  диагностических  обследований, на  основе чего подбирается  оптимальная  индивидуальная  схема лечения, и оптимизация лечебно-диагностического процесса при оказании медицинской  помощи неврологическим больным. Нами предпринята попытка создания унифицированной стандартной программы совмещения клинических методов обследования и ТМ-методов, что позволит успешно вести реабилитационные мероприятия, внедрение методологии телемедицинского  динамического наблюдения и использование результатов контроля в медицинской тактике ведения пациентов с созданием диагностического алгоритма клинико-неврологического обследования.

Приближение высококвалифицированной помощи к пациенту  позволяет:

- повысить квалификацию медперсонала, применять принцип экономической эффективности для больного и врача и более качественно и преимущественно в ранние сроки болезни проводить комплексные обследования и корректировку терапии;

- позволит правильно вести реабилитационные мероприятия.

ВЫВОДЫ

  1. Состояние профессионального стресса различного уровня обнаружено у 53,7% врачей (в государственных клиниках этот показатель составил 58,9%, в частных — 41,5%).
  2. Синдром эмоционального выгорания, который является результатом хронического стрессового воздействия, выявился у 8,1% врачей (в 9,5% случаев в государственных и в 4,9% — частных клиниках). Обнаружена зависимость между высоким уровнем стресса по шкале ПС и высокими баллами по субшкалам шкалы MBI (p < 0,05).
  3. Установлена статистически достоверная корреляционная связь между уровнем профессионального стресса и возрастом (r = +0,131; p < 0,05), а также между уровнем профессионального стресса и стажем работы (r = +0,130; p < 0,05). При этом наиболее чувствительными являются лица в возрасте 35-39 лет.
  4. Развитие профессионального стресса и синдрома выгорания во многом определяется личностными характеристиками врача. Такие психологические качества как тревожность, сензитивность, интровертированность выступают факторами предрасполагающими к формированию профессионального стресса и синдрома эмоционального выгорания и обуславливают степень их выраженности.
  5. Нейропсихологические исследования показали, что при повышении уровня стресса нарастали тревожно-депрессивные расстройства и выраженный дезадаптационный синдромокомплекс. В соответствии с характером депрессивного аффекта выделены: «тревожно-невротические депрессивные нарушения»; «выраженная эмоциональная депрессия с колебаниями настроения»; «апатичная депрессия».
  6. В структуре нейропсихологического дефекта в поздние стадии преобладали нейродинамические нарушения, оптико-пространственные расстройства, нарушение праксиса, снижение слуховой дизритмики, расстройства памяти, преимущественно слухоречевой, трудности абстрагирования.
  7. Существует достоверная связь между уровнем профессионального стресса у врача-невролога с его общим состоянием здоровья по отдельным заболеваниям, а именно сердечно-сосудистым, кожным и болезням желудочно-кишечного тракта.
  8. Организационно-функциональная модель диагностики, лечения ,профилактики профессионального стресса и СЭВ с применением программно-технического комплекса является эффективной при проведении ТМ консультаций .

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В программу обучения студентов в учебных заведениях и на факультете усовершенствования врачей необходимо включать принципиальные положения программы по профилактике возникновения профессионального стресса и синдрома выгорания.

2. Для эффективной организации лечебно-диагностического процесса в неврологическом учреждении рекомендуем включать в алгоритм обследования пациента диагностику его эмоционального состояния методом тестирования. Критерием для диагностики с 95% вероятностью и ошибкой не более; 5% синдрома хронической усталости является сумма неспецифических признаков, состоящая из двух т.н. «больших» [а) непроходящая в течение полугода и более прогрессирующая усталость со снижением памяти и прогрессирующим снижением трудоспособности и б) отсутствие хронических заболеваний со сходной клинической симптоматикой] и не менее 75% из т.н. «малых» признаков [головная боль, боли в мышцах, боли в суставах (при отсутствии зуда и гиперемии), боли в области груди, болезненность шейных или подмышечных лимфоузлов, боли в горле (не связанные с простудными заболеваниями), признаки воспаления слизистой оболочки горла, периодические головокружения, состояние тревоги, неуверенности, общее снижение работоспособности, апатия, эмоциональная подавленность, сонливость днем, бессонница ночью, ухудшение памяти, длительный (более 24 часов) дискомфорт после физических или нервно-психических нагрузок].

Критерием для отнесения пациентов к группе высокого риска развития синдрома хронической усталости с такой же вероятностью и степенью ошибки является наличие одного (ведущего) т.н. «большого» признака (хронической непроходящей и прогрессирующей более полугода усталости со снижением памяти и трудоспособности) и более 75% т.н. «малых» признаков.

3. Нейропсихологическое обследование, как врача, так и пациента необходимо проводить комплексно по программам диагностического скрининга: шкала Гамильтона, шкала HADS, шкала МИН, шкала ежедневной двигательной активности, шкала Шихана, глобальная шкала оценки изменений состояния пациентом и врачом.

4. Для приостановления роста и сокращения распространенности синдрома хронической усталости, совершенствования организации медицинской помощи больным необходимо включение в учетно-отчетную документацию лечебно-профилактических учреждений и органов управления здравоохранением этого заболевания как самостоятельного (отдельной строкой) до решения вопроса о принятии такого решения по его включению в МКБ нового (XI) пересмотра.

5. Для сокращения заболеваемости населения синдромом хронической усталости и связанных с ним общественных потерь и ресурсных затрат рекомендуется в программах социально-экономического развития на всех уровнях от муниципального до общегосударственного предусматривать мероприятия, направленные на снижение испытуемого основной частью населения стресса, создание условий для повышения переносимости физических и нервно-психических нагрузок и перегрузок (развитие индустрии активного отдыха, доступного с детства занятия оздоровительным спортом, создание уверенности в стабильном будущем, государственного контроля над прессинговой информацией в СМИ и др.).

6. Рекомендуется включение синдрома хронической усталости в список критериев профессиональной непригодности и риска его развития в перечень относительных ограничений для многих военных и гражданских специальностей, которые предусматривают высокие нервные и психические нагрузки, концентрацию внимания на длительное время, необходимость и способность мгновенной оценки ситуации и принятия самостоятельных решений, риск возникновения ситуаций и аварий, имеющих локальные или глобальные последствия с жертвами и разрушениями, с т.н. «человеческим фактором» в происхождении и развитии.

7. Для обеспечения ранней диагностики, профилактики развития трудно и неизлечимых форм синдрома хронической усталости, осуществления эффективных лечебно-реабилитационных и социально-адаптационных мероприятий рекомендуется внедрение разработанного алгоритма и комплекса мероприятий, предусматривающего: а) раннее выявление врачами первичного звена симптомокомплеса СХУ, б) проведение верификации (дифференциальной диагностики, в случае необходимости с госпитализацией), в) уменьшение влияния и\или устранение способствующих развитию и прогрессирова-нию заболевания факторов, г) социальную, внутрисемейную, профессиональную реадаптацию, д) своевременное и полноценное лечение, е) определение трудоспособности и при необходимости перевод на инвалидность.

8. В целях совершенствования организации медицинской помощи больным с синдромом хронической усталости, а также группе больных с высокой степенью риска развития СХУ рекомендуется использовать разработанный алгоритм, при создании которого использованы данные научной медицинской литературы и результаты собственных исследований.

9. Организационно-функциональная модель диагностики, лечения ,профилактики профессионального стресса и СЭВ с применением программно-технического комплекса является эффективной при проведении ТМ - консультаций .

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

  1. Лепаев Ю.В. Психопатологические синдромы профессионального стресса у медицинских сотрудников //Сборник научных работ научно-практической конференции  «Неврология-реабилитация, биомеханика», Москва, 2003г,  с.136-138.
  2. Лепаев Ю.В. Постизометрическая релаксация как метод лечения и профилактики вторичного мышечно-тонического стресса при профессиональном стрессе. //Сборник научно-практических работ научно-практической  конференции ''Неврология-реабилитация, биомеханика'', Москва, 2003г с.137-139.
  3. Лепаев Ю.В. Организация медицинской помощи и инновационные технологии при профессиональном стрессе у медицинских сотрудников //Сборник научных трудов конфереции «Профессиональный стресс», Москва, 2003г., с.33-34.
  4. Лепаев Ю.В Подходы к тактике ведения пациентов с синдромом эмоционального выгорания //Сборник научных трудов 6-й городской научно-практической конференции, Москва, 2004г, с.444.
  5. Лепаев Ю.В. Клинико-патогенетические особенности реабилитации при профессиональном стрессе //Сборник научных трудов научно-практической  конференции «Организация, методология и клиническая практика восстановительной медицины и медицинской реабилитации » (соавт. Шварков С.Б., Бобровская А.Н., Полякова Е.Б.) Москва, 2005, с.100.
  6. Лепаев Ю.В. Опыт лечения пациентов с синдромом профессинальногостресса в амбулаторно-поликлинической практике //Сборник научных трудов «Человек и лекарство», 2006,с.127.
  7. Лепаев Ю.В. Психосоматические проявления тревоги у пациентов со сниженной стрессустойчивостью при профессиональном стрессе. //Сборник научных трудов 7-й городской научно-практической конференции, посвященной 40-летию Городской больницы №10 «Медицинская реабилитация пациентов с патологией опорно-двигательной и нервной систем», Москва,2006г. c.286-287,
  8. Лепаев Ю.В. Сравнительный анализ эффективности антидепрессантов при лечении головной боли напряжения на фоне профессионального стресса //Сборник научных трудов1-й научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии и неврологической помощи в системе ФМБА России»  Москва, 2007г., с.  121- 122 . 
  9. Лепаев Ю.В. Терапевтические подходы у пациентов с маскированными депрессиями  в неврологической практике при синдроме эмоционального выгорания. // Тезисы 1-й научно-практической конференции «Актуальные  вопросы неврологии и неврологической помощи в системе ФМБА России» Москва, 2007г., с.119-121
  10. Лепаев Ю.В. Клинико – нейропсихологические  исследования при синдроме дезадаптации у врачей неврологов //Функциональная неврология и нейрохирургия. Сборник научных трудов региональной конференции, посвященной 45-летию организации нейрохирургической службы. Омск, 2001г, с. 204-206.
  11. Лепаев Ю.В. Основы профилактики психологических расстройств в клинической практике //Современные проблемы нейроизображения: материалы научн. конф. – Иркутск, 2007. – С. 11–13.
  12. Лепаев Ю.В. Клинические проявления профессионального стресса у врача невролога // Актуальные проблемы лечения цереброваскулярных заболеваний: материалы научн. конф. – Киото, 2007. – С. 241–243.
  13. Лепаев Ю.В. Опыт лечения  хронического стрессового расстройства у врачей специалистов //Сборник научных трудов Ежегодной научно-практической конференции неврологов, Кемерово,2008г., с.23-25.
  14. Лепаев Ю.В. Опыт комплексного консервативного лечения при синдроме эмоционального выгорания// Сборник научных трудов Сибирской Межрегиональной научно-практической конференции « Боль и паллиативная помощь», Новосибирск, 2008г., с. 87-89 .
  15. Лепаев Ю.В. Оценка особенностей диагностики профессионального стресса у врачей  //Сборник научных трудов практической конференции молодых ученых. Москва, 2008г..Москва, с.377
  16. Лепаев Ю.В. Использование програмного тестирования синдрома дезадаптации у лиц среднего возраста //Сборник научных трудов практической конференции молодых ученых. Москва, 2009г., с.379.
  17. Лепаев Ю.В. Проявления синдрома выгорания в медицинской профессиональной практике //Сборник научных трудов 2-й научно-практической конференции  ''Организация, методология и клиническая практика восстановительной медицины и медицинской реабилитации'', Москва, 2009, с. 46..
  18. Лепаев Ю.В. Изучение психопатологических нарушений в рамках оценки реабилитационного потенциала при профессиональном стрессе. //Сборник научных трудов научно-практической конференции «Совершенствование оказания помощи больным с острыми сосудистыми заболеваниями». Москва, 2009г., с.28-29.)
  19. Лепаев Ю.В. Организационные аспекты телемедицины в профилактике профессионального стресса //Журн. Клиническая неврология – 2011. – № .1 – с.18-21 
  20. Лепаев Ю.В. Организационные аспекты телемедицины в профилактике профессионального стресса //Журн. Клиническая неврология – 2011. – № .1 – с.24-26 
  21. Лепаев Ю.В. Телемедицинские технологии в профилактике профессионального стресса//Журн. Клиническая неврология – 2011. – № .1 – с.32-35 
  22. Лепаев Ю.В. Характеристика эмоционального стресса в медицинской практике //Журн. Вестник медицинского стоматологического института – 2011. – № .1 – с.8-11 
  23. Лепаев Ю.В. Применение биологически обратной связи в комплексной терапии профессионального стресса//Журн. Клиническая неврология – 2011. – № .1 – с.16-19 
  24. Лепаев Ю.В. Клинические признаки эмоционального стресса у врача-специалиста. ////Журн. Вестник медицинского стоматологического института – 2011. – № 2 – с.3-5.
  25. Лепаев Ю.В. Симптоматология и синдромологии психосоматических нарушений у врачей-хирургов////Журн. Вестник медицинского стоматологического института – 2011. – № .2– с.18-23 
  26. Лепаев Ю.В. Информационные технологии и телемедицина при диагностики профессионального стресса //Журн. Вестник медицинского стоматологического института – 2011. – № 3 – с.11-13 
  27. Лепаев Ю.В. К вопросу о реформировании  амбулаторно-поликлинических учреждений здравоохранения России ////Журн. Вестник медицинского стоматологического института – 2011. – № 3 – с.8-11 
  28. Лепаев Ю.В. Алгоритмы и варианты решений реформирования здравоохранения в России». //Журн. Клиническая неврология – 2011. – № 2 – с.8-12. 





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.