WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

САЗОНОВ

Валерий Яковлевич

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ВЫГОРАНИЕ У ВРАЧЕЙ-ОНКОЛОГОВ,

ОСОБЕННОСТИ ЕГО ФОРМИРОВАНИЯ И ПСИХОПРОФИЛАКТИКА

Специальность: 19.00.04 – медицинская психология

14.01.12 – онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2012

Работа выполнена в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева

Научный руководитель: кандидат медицинских наук

  Назыров Равиль Каисович

Официальные оппоненты: Михайлов Владимир Алексеевич доктор

медицинских наук, главный научный сотрудник,

руководитель отделения реабилитации

психоневрологических больных Санкт-

Петербургского научно-исследовательского

психоневрологического института им. В.М. Бехтерева,

  Акопов Андрей Леонидович доктор

медицинских наук, профессор, заведующий отделом

хирургической пульмонологии научно-

исследовательского института пульмонологии Санкт-

Петербургского государственного медицинского

университета им. И.П. Павлова

Ведущая организация: Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

Защита состоится 28 июня 2012 года в 10 часов 30 минут на заседании Совета (Д 208.093.01) по защите докторских и кандидатских диссертаций при Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева по адресу: 192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института им. В.М. Бехтерева

Автореферат разослан 28 мая 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Чехлатый Евгений Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В России ежегодно выявляется около 500 тыс. новых случаев онкологических заболеваний, а их летальность на первом году с момента установления диагноза составляет 60% (Мерабишвили В.М., 2006). В связи с этим слово «онкология» для большинства людей ассоциируется с обречённостью, болью, страданием и беспомощностью. Именно беспомощность и уязвимость перед этим тяжёлым недугом заставляет пациента искать пути к излечению и психологической поддержке. По данным современной литературы в России недостаточно развита служба психологической и психотерапевтической помощи онкологическим больным (Бухтояров О.В. и др., 2005). По этой причине врачу-онкологу помимо основных обязанностей приходится в своей работе выполнять не свойственные ему функции медицинского психолога и психотерапевта. Врач-онколог испытывает значительную психо-эмоциональную нагрузку, которая зачастую приводит к быстрому истощению его психических и эмоциональных ресурсов, что проявляется в виде синдрома выгорания (Решетова Т.В., 2009; Чулкова В.А. и др. 2010).

Согласно определению ВОЗ, «Синдром выгорания» — это физическое, эмоциональное или мотивационное истощение, характеризующееся нарушением продуктивности в работе, усталостью, бессонницей, повышенной подверженностью соматическим заболеваниям, употреблению алкоголя или других психоактивных веществ с целью получить временное облегчение, что имеет тенденцию к развитию физиологической зависимости и суицидального поведения». Этот синдром обычно расценивается как стресс реакция в ответ на чрезмерные производственные и эмоциональные требования, происходящие из-за излишней преданности человека своей работе с сопутствующим этому пренебрежением семейной жизнью или отдыхом (Лексиконы психиатрии Всемирной Организации Здравоохранения, 2001). При оценке синдрома эмоционального выгорания при помощи опросника Maslach Burnout Inventory (MBI, 1976) распространённость этого феномена среди врачей-онкологов американских клиник составила 28%, и этот  показатель может быть значительно выше в группе врачей, оказывающих паллиативную помощь (Levin T., Kissane W.D., 2006). По данным литературы, имеются доказательства всё более ухудшающегося психологического состояния врачей различных специальностей: с 1994 по 2002 год психическая заболеваемость среди них увеличилась с 27 до 32%, а частота эмоционального выгорания за этот же  период с 32 до 41%, причём максимальным оно является у онкологов (Taylor C., 2005). Данные выраженности ПВ у врачей-онкологов представлены в ряде публикаций, в том числе в диссертационном исследовании Е.И. Лозинской (2007), где на ограниченном материале (39 врачей) по данным опросника MBI было установлено, что практически половина (49%) респондентов имели неудовлетворительные показатели по шкале «эмоциональное истощение».

Работы, появившиеся в отечественной литературе в последнее десятилетие, продолжают традицию изучения ПВ сотрудников социальных служб (Бойко В.В., 1996, 1997), наглядно демонстрируют значительную распространённость синдрома эмоционального выгорания  (30-50%) среди врачей различных специальностей (Козина Н.В., 1998; Скугаревская М.М., 2002; Макарова Г.А., 2003; Гуреева И.Л., 2005; Лозинская Е.И., 2007; Евдокимов В.И. и др., 2007; Лукьянов В.В., 2007; Губин А.И., 2009; Фокина Т.Р., 2009). Вместе с тем, как указывается в современной отечественной и зарубежной литературе, вопросы возникновения, развития и профилактики эмоционального выгорания у врачей-онкологов остаются недостаточно изученными (Jeffcoate W., 2005; Чулкова В.А., Моисеенко В.М., 2009). Разработка данного направления в медицине позволит создать условия для своевременно выявления и профилактики ПВ у врачей-онкологов, что, несомненно, скажется не только на улучшении их психического здоровья, но и на повышении эффективности оказания медицинской помощи онкологическим больным.

Цель исследования. Целью исследования являлась комплексная оценка синдрома ПВ у врачей-онкологов и разработка мероприятий по его предупреждению.

В процессе работы решались следующие конкретные задачи:

  1. Выявление распространённости, степени выраженности, особенностей и структуры ПВ у врачей-онкологов.
  2. Проведение сравнительного анализа степени выраженности ПВ у врачей-онкологов в зависимости от их специализации и этапа оказания медицинской помощи онкологическим больным (поликлиника, стационар, хоспис, онкопедиатрия).
  3. Определение клинико-психологических и социально-демографических характеристик и особенностей профессиональной деятельности врачей-онкологов на различных этапах оказания медицинской помощи, взаимосвязанных с ПВ.
  4. Изучение взаимосвязи защитно-приспособительного поведения с личностными (психологическими) механизмами ПВ в связи с задачами по его предупреждению.
  5. Разработка мероприятий по ранней диагностике и профилактике ПВ у врачей-онкологов.

Научная новизна. Впервые на большом материале (160 врачей-онкологов) дана научно обоснованная оценка распространенности и выраженности синдрома ПВ у врачей-онкологов в зависимости от их специализации и этапа оказания онкологической помощи (поликлиника, стационар, хоспис, учреждения онкопедиатрической специфики). Впервые проведено комплексное исследование личностных характеристик врачей-онкологов во взаимосвязи с используемыми копинг-механизмами. Прослежено взаимовлияние личностных, биографических и социальных характеристик, определены организационные и профессиональные факторы и исследована их роль и степень участия в развитии синдрома ПВ у врачей-онкологов. На основании проведённого исследования впервые структурирован и апробирован алгоритм диагностики ПВ у врачей-онкологов. Определена система мероприятий, направленных на раннюю диагностику и профилактику синдрома ПВ у врачей-онкологов.

Практическая значимость. Полученные данные расширяют возможности и обосновывают необходимость ранней диагностики и профилактики синдрома ПВ у врачей-онкологов в зависимости от их специализации и этапа оказания онкологической помощи (поликлиника, стационар, хоспис, онкопедиатрия. Использование предложенного диагностического алгоритма ПВ у врачей-онкологов позволяет определить наличие признаков пограничных психических расстройств на начальных этапах формирования синдрома. Результаты исследования влияния профессиональных факторов на формирование синдрома ПВ могут быть использованы при принятии организационных решений по профилактике ПВ, развитии психотерапевтической и медико-психологических составляющих онкологической помощи, а также в программах обучения студентов в учебных заведениях, повышении квалификации врачей-онкологов, врачей-психотерапевтов и клинических (медицинских) психологов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

  1. Значительная распространённость синдрома ПВ у врачей-онкологов является важной характеристикой медицинской деятельности в существующих условиях ее организации и проведения.
  2. Степень выраженности синдрома ПВ у врачей-онкологов определяется их специализацией и этапом оказания онкологической помощи.
  3. На формирование синдрома ПВ у врачей-онкологов влияют профессиональные факторы и личностные характеристики исследуемых.
  4. Предложенный диагностический алгоритм, обеспечивает проведение ранней диагностики и направлений профилактики синдрома ПВ у врачей-онкологов.

Публикации и апробация работы. Материалы диссертации опубликованы в 6 научных работах, 3 из которых — в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК. Данные, представленные в диссертации, были доложены на научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы внебольничной психоневрологической помощи детскому и взрослому населению» (май 2009 г., Санкт-Петербург); I научно-практической конференции детских онкологов Северо-Западного региона России (сентябрь 2011 г., Санкт-Петербург); IV Международном молодёжном медицинском конгрессе (декабрь 2011г., Санкт-Петербург).

Формы внедрения. Результаты исследования были использованы в лекциях по онкологии для студентов лечебного факультета СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербургской государственной педиатрической академии; кафедры онкологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова; НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова; внедрены в образовательный процесс Учебного центра Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева при обучении врачей-психиатров, психотерапевтов и психологов.

Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и использованных методов исследования, глав с анализом полученных результатов, заключения, выводов, списка литературы, который включает в себя 211 источников, из них 105 работ на русском и 116 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 47 таблицами 3 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Для реализации поставленной цели и задач проведено обследование 160 врачей-онкологов из различных регионов России (Санкт- Петербург, Псков, Вологда, Чита, Омск, Архангельск, Волгоград, Мурманск, Брянск), работающих в медицинских учреждениях научного и практического здравоохранения, имеющих сертификаты врачей-онкологов. Возраст обследованных — от 28 до 88 лет (средний возраст — 42,2 года). Среди них было 65 мужчин и 95 женщин. Согласно профилю и этапам оказания специализированной онкологической помощи, врачи-онкологи составили 4 подгруппы по 40 человек: «поликлиника» — 13 мужчин и 27 женщин, «стационар» (17, 23), «хоспис» (22, 18), «детские онкологи» (13, 27). Средний стаж работы врачей-онкологов составил 20,8 года, в поликлинике — 19,5 лет (мужчин — 22,1, женщин — 18,2), в стационаре — 17 лет (мужчин — 15,5, женщин — 18,1), детских онкологов — 21,1 года (мужчин — 28,1, женщин — 17,7), в хосписе — 25,7 лет (мужчин — 25,1, женщин — 26,4). Ежедневный прием врачей поликлиник составил 12 – 14 пациентов. Врачи-онкологи стационаров курируют 8 – 10 больных, хосписа 10 – 12, детские онкологи 8 – 10 пациентов.

Методы исследования. Основными методами исследования были клинико-психологический, экспериментально-психологический и статистический.

1. Клинико-психологический метод. Врачи-онкологи исследованлись при помощи персональной карты, включающей социально-демографические характеристики и специально разработанной анкеты для оценки клинических, социально-психологических показателей, напряжённости труда и характеристик профессиональной деятельности, состоящей из 22 вопросов, которые касались различных аспектов производственной деятельности, отражали проблематику, как общую для врачебной профессии, так и потенциально значимую для врачей-онкологов.

2. Экспериментально-психологический метод включал следующие приемы (в соответствии с классификацией, предложенной Л.И. Вассерманом, О.Ю. Щелковой (2003)):

Метод исследования актуального психического состояния: Опросник выраженности психопатологической симптоматики (Symptom Check List-90-Revised - SCL-90-R) в адаптации Н.В. Тарабриной и соавт (2001).

Специальные методы исследования ПВ: 1) Тест Maslach Burnout Inventor (вариант для медицинских работников в адаптации Н.Е. Водопьяновой — далее «тест MBI»). Содержит 22 вопроса и три шкалы: «эмоциональное истощение», «деперсонализация» и «редукция личных достижений». 2) Опросник «Синдром эмоционального выгорания» В.В. Бойко. Содержит 84 утверждения. В основе опросника лежит предположение, что ПВ (включает фазы «напряжения», «резистенции» и «истощения» в соответствии с фазами общего адаптационного синдрома (стресса). Синдром ПВ (у В.В. Бойко он называется «синдромом эмоционального выгорания») считается сформированным при общей оценке теста в 181 балл и более, фаза 61 балл и более, симптом 20 баллов и более. 3) О сформированности ПВ могут свидетельствовать не только количественные, но и качественные показатели тестов, что, к сожалению, затрудняет интерпретацию результатов исследований и привносит элемент субъективизма. Для решения этой проблемы нами использована обобщённая оценка ПВ (ООцПВ), предложенная В.И. Евдокимовым в методических рекомендациях по оценке формирования синдрома ПВ у врачей (Оценка ПВ медицинских работников, 2009). Автор считает, что одновременное применение тестов, ориентированных на различные концептуальные аспекты диагностики компонентного состава ПВ, способствует повышению надёжности и валидности полученных данных. Проведённый корреляционный анализ структурных компонентов тестов выявил значимые положительные корреляционные связи высокой и средней величины, а с данными редукции личных достижений теста MBI отрицательные, что вполне естественно, так как конструктивно высокие показатели этой шкалы свидетельствовали о низких проявлениях изучаемого свойства. В связи с изложенным, состав ООцПВ рассчитывается как алгебраическая сумма всех шкал тестов (данные шкалы редукции личных достижений MBI – вычитаются).

Методы исследования структуры личности: Методика «Big Five» или «Сквозного биполярного перечня» (Goldberg L.R., 1992), позволяет выделить паттерны оценок по шкалам: Эмоциональная стабильность, Готовность к согласию, сотрудничеству, Самосознание, организованность, Личностные ресурсы, Экстраверсия – интроверсия.

Методы исследования факторов риска психической дезадаптации: Опросник определения способов преодоления трудностей в стрессовых и проблемных для личности ситуациях Р. Лазаруса и Фолкмана (1988), адаптированный в лаборатории клинической психологии Института им. В.М. Бехтерева (2008), который содержит 50 утверждений, объединённых в 8 шкал, с 4-балльной оценикой в зависимости от частоты использования предложенной стратегии поведения.

3. Статистический метод: 1) Дисперсионный анализ. 2) Регрессивный анализ (простая линейная регрессия). 3. Дискриминантный анализ. 4. Факторный анализ (метод максимального правдоподобия с применением вращения varimax). 5. Критерий Хи-квадрат Пирсона для проверки соответствия распределений.  6. Коэффициент корреляции r-Пирсона (произведение моментов Пирсона). 7. Анализ различий посредством t-критерия Стьюдента для независимых выборок. 8. Пакеты программного обеспечения «SPSS 19.0». В автореферате представлены средние оценки и ошибка средней (М ± m).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Количественные и качественные характеристики ПВ у врачей-онкологов

При исследовании врачей-онкологов тестом MBI была установлена значительная выраженность ПВ. В общей группе врачей-онкологов по шкале «эмоциональное истощение» высокие показатели установлены у 50 (31,3%) обследованных, средние — у 65 (40,6%), низкие — у 45 (28,1%). Наибольшая степень выраженности ПВ по шкале «эмоциональное истощение» отмечалась у онкологов поликлиник (23,55±1,35 баллов). Показатели ПВ других профессиональных подгрупп были ниже: у детских онкологов 22,45±1,60, онкологов стационаров 21,55±1,72 и онкологов хосписа 19,08±1,43. В общей группе онкологов по шкале «деперсонализация» 10,88±0,43; высокие показатели установлены у 67 (41,9%), средние — у 59 (36,9%), низкие — у 34 (21,3%) обследованных. Наибольшая степень выраженности показателя по шкале «деперсонализация» отмечалась у онкологов поликлиники (12,93±0,73), а показатели ПВ в других профессиональных подгруппах были ниже. По шкале «редукция личных достижений» высокие показатели выявлены у 74 (46,3%), средние — у 60 (37,5%), низкие — у 26 (16,3%) обследованных. Наибольшая степень выраженности показателя по шкале «редукция личных достижений» отмечалась у детских онкологов (18,00±1,20).

При анализе исследования онкологов тестом MBI наиболее выраженные изменения выявлены по шкалам «редукция личных достижений» и «деперсонализация». Полученные результаты согласуются с данными Н.Е. Водопьяновой и Е.С. Старченковой (2008) и показывают, что под влиянием профессиональной деятельности у врачей-онкологов уменьшается субъективная значимость и удовлетворённость от своей работы, а это вызывает стремление сократить круг своих обязанностей, обесцениваются межличностные отношения, снижается эмпатия, появляется разочарование и профессиональная неэффективность. Показатели теста MBI указывают на наибольшую степень выраженности ПВ у онкологов поликлиник и детских онкологов.

По данным методики ПВ В.В. Бойко у онкологов отмечена средняя степень выраженности «синдрома эмоционального выгорания» 125,7±4,7 балла по общим оценкам. Показатели фазы напряжения составили 38,2±1,8 балла, фазы резистенции 49,1±1,8, фазы истощения 38,5±1,7. Близкие данные были получены при обследовании врачей-травматологов А.И. Губиным (2009).

Сформированный «синдром эмоционального выгорания» по опроснику В.В. Бойко отмечался у 32 (20%) онкологов, фаза напряжения — у 19,4%, резистенции — у 35,6%, истощения — у 15%. Показатели выраженности фаз распределились следующим образом: фаза напряжения у детских онкологов (42,95±3,52, в 30% случаев из 12), у онкологов хосписа (38,53±3,82, в 20% случаев из 8), у онкологов стационара (38,80±3,57, в 17,5% случаев из 7), у онкологов поликлиники (32,40±3,43, в 10% случаев из 4); фаза резистенции у детских онкологов (52,3±2,97, в 40% случаев из 16), у онкологов хосписа (51,78±3,43, в 37,5% случаев из 15), у онкологов стационара и поликлиники (47,93±3,85; 44,20±4,29, в 32,5% случаев из 13); фаза истощения у детских онкологов (41,4±3,29, в 22,5% случаев из 9), у онкологов поликлиники (36,48±3,55, в 15% случаев из 6), у онкологов хосписа (39,23±3,69, в 12,5% случаев из 5), у онкологов стационара (36,90±3,27, в 10% случаев из 4).

Структура фаз синдрома ПВ по методике В.В. Бойко различалась по выраженности сформированных симптомов в разных профессиональных группах онкологов. В фазе напряжения симптомы «переживание психотравмирующих обстоятельств» и «тревога и депрессия» были наиболее выражены у детских онкологов — 62,5% и 27,5% соответственно; симптом «неудовлетворенность собой» у онкологов стационаров — 17,5%; симптом «загнанность в клетку» у онкологов хосписов — 15%. В фазе резистенции симптом «неадекватное избирательное эмоциональное реагирование» наиболее выражен у онкологов хосписов — 55%; симптом «эмоционально-нравственная дезориентация» у онкологов стационаров — 22,5%; симптом «расширение сферы экономии эмоций» у детских онкологов - 42,5%; симптом «редукция профессиональных обязанностей» у онкологов хосписов — 47,5%. В фазе истощения симптом «эмоциональный дефицит» наиболее выражен у детских онкологов — 27,5%; симптом «эмоциональная отстраненность» у онкологов поликлиник — 22,5%; симптом «личностная отстраненность или деперсонализация» у онкологов поликлиник — 27,5%; симптом «психосоматические и психовегетативные нарушения» у онкологов хосписов и детских онкологов — 15%. Исследования показали, что у онкологов наиболее частыми сформированными симптомами являются: «переживание психотравмирующих обстоятельств» (46,9%), «неадекватное избирательное эмоциональное реагирование» (45,63%), «редукция профессиональных обязанностей» (38,1%), «расширение сферы экономии эмоций» (33,7%). Можно полагать, что у них усиливается осознание психотравмирующих факторов профессиональной деятельности и они перестают распознавать различие между двумя принципиально отличающимися явлениями: эмоциональной вовлечённостью и неадекватным избирательным эмоциональным реагированием и поэтому стараются облегчить или сократить свои обязанности, которые требуют эмоциональных затрат. Распределение показателей теста В.В. Бойко по подгруппам испытуемых в целом показало, что больше всего подвержены ПВ детские онкологи, только у 11 из 40 ПВ не сформировалось, в меньшей степени подвержены синдрому онкологи стационаров, хосписов и поликлиник у 15; 16 и 23 из 40 соответственно ПВ не сформировалось.

Проведено изучение структуры ПВ у онкологов на основании качественного анализа его выраженности по шкалам теста МВI и симптоматической структуры фаз по опроснику В.В. Бойко. По данным теста МВI у 82,1% обследованных выявлено ПВ, характеризующееся высокими и средними величинами по шкалам опросника; низкие величины всех трех шкал теста МВI выявлены только у 16,9% обследованных лиц. При качественном анализе структуры ПВ по опроснику В.В.Бойко низкие показатели отмечались у 16,8% обследованных, у которых сформированных симптомов ПВ не выявлено. Сформированный по тесту В.В. Бойко один симптом отмечен у 19,4%, два — у 18,7%, три — у 10%, четыре — у 10,6%, а пять и более — у 25% онкологов. При анализе взаимосвязей количества сформированных симптомов и общей оценки по опроснику В.В. Бойко установлены положительные корреляционные связи высокого уровня значимости (г == 0,89; р < 0,001). Это указывает на высокую внутреннюю согласованность опросника и может свидетельствовать о спорности утверждения В. В. Бойко о последовательном, фазовом развертывании синдрома ПВ.

В результате статистического анализа, проведённого с помощью коэффициента сопряжённости Пирсона, выявлена связь высокого уровня значимости (p < 0,0001) между общими оценками по тесту В.В. Бойко и К. Маслач (значение критерия Хи-квадрат = 57,852 при df = 4). Данные о сопряжённости тестов MBI и В.В.Бойко приведены в табл.1. Следует отметить высокую (41,9%) гипердиагностику теста MBI и достаточно большое (45,6%) количество точных совпадений, что облегчает интерпретацию результатов исследования, так как тест МBI — скрининговая методика, опросник В.В. Бойко — уточняющая методика, верифицирующая данные. Именно это обосновывает целесообразность использования ООцПВ по В.И. Евдокимову (2009). Методика предполагает теоретическую возможность наличия отрицательных значений, которые трудно интерпретировать, поэтому способ расчета обобщенной ООцПВ был изменен.

Шкала редукции теста MBI перед расчетом инвертировалась и ее баллы складывались со значениями других шкал. По результатам исследования средняя ООцПВ у врачей-онкологов составила (174,81±5,95) балла. При этом, считалось что: «выгоревшие» более 228 баллов, «выгорающие» от 140 до 227, здоровые ниже 140. При отсутствии сформированных симптомов средняя оценка опросника В.В. Бойко составила (50,93±4,07) балла, при одном симптоме (84,71±3,25), при двух (110,4±4,08), при трех (129,75±4,78), при четырех (157,65±3,55) и при пяти и более симптомов (206,31±5,68). Можно полагать, что сформированность трех симптомов свидетельствует о проявлении ПВ, а четырех и более — о сформированности ПВ. Из ООцПВ онкологов следует, что у 29 (18,1%) возник синдром ПВ, а у 104 (65%) выявлены его признаки, что практически в два раза превышает данные по сформировавшемуся синдрому ПВ и в три раза по формирующемуся синдрому у врачей-травматологов (Губин А.И., 2009), но в полтора раза ниже ПВ онкологов американских клиник (Levin T. , Kissane W.D., 2006).

Таблица 1

Сравнительные результаты тестов MBI и В. В. Бойко

Частота распределения

В.В.Бойко (количество, %)

Итого

Сформирован

Формируется

Не сформирован

МBI

(количество)

Сформирован

29 (18,1%)

41 (25,6%)

12 (7,5%)

82 (51,2%)

Формируется

2 (1,2%)

17 (10,6%)

26 (16,2)

45 (28,1%)

Не сформирован

1 (0,6%)

5 (3,1%)

27 (16,9)

33 (20,6%)

Итого

32 (20%)

63 (39,4%)

65 (40,6%)

160 (100%)

Качество пересечения

Количество

%

Критерий

Значение

Точных совпадений

73

45,6

Хи-квадрат

57,9

Гипердиагностика – MBI

67

41,9

Степени свободы

Уровень значимости

Гипердиагностика – В.В.Бойко

7

4,4

Несовпадений

13

8,1

4

,001

При анализе полученных результатов с точки зрения сопряжённости данных теста МBI и опросника В.В.Бойко оказалось, что онкологи с несформированным синдромом ПВ распределилось следующим образом: у детских онкологов — 6 (15%) обследованных, у онкологов поликлиник — 6 (15%), стационаров — 7 (17,5%), хосписов — 8 (20%). Количество онкологов с синдромом ПВ распределилось следующим образом: онкологов поликлиник — 6 (15%), детских онкологов — 7 (17,5%), стационаров — 8 (20%), хосписов — 8 (20%).

При изучении зависимости синдрома ПВ от пола и возраста установлено, что при условии распределения на 2 группы — моложе и старше 40 лет, ожидалось распределение в пропорции 42,5/57,5, которая соответствует общей выборке. Однако в группе выгоревших отмечено преобладание «молодых» специалистов (51,7/48,3; Хи-квадрат=3,48 при 1 степени свободы и вероятности ошибки р=0,06), а в группе испытуемых с наиболее низкими показателями выраженности синдрома — статистически значимое изменение распределения в пользу «опытных» (25,9/74,1; Хи-квадрат=11,24 при 1 степени свободы и вероятности ошибки р=0,0008). По половому составу выгоревших и не выгоревших распределение ожидалось в пропорции 40/60. Однако в группе испытуемых с высокими значениями по суммарной оценке уровня выгорания данные распределились в пропорции 48,3/51,7, что свидетельствует о преобладании выраженности синдрома ПВ у мужчин. Этот результат далёк от статистической достоверности различий, но значим на уровне тенденции (Хи-квадрат=2,85 при 1 степени свободы и вероятности ошибки р=0,09).

Клинико-психологические характеристики и условия профессиональной деятельности, влияющие на формирование синдрома ПВ у врачей-онкологов

       В результате дисперсионного анализа «Опросника выраженности психопатологической симптоматики SCL-90-R» по выборке в целом можно говорить о том, что сформированность синдрома ПВ оказывает влияние на развитие всех групп симптомов, описываемых данной методикой. Значимые различия между подгруппами с различной степенью выраженности синдрома ПВ установлены для всех шкал. Даже минимальное значение F-критерия = 7,064, полученное для шкалы «фобии», обеспечивает уровень значимости различий p=0,001, а максимальное значение F-критерия = 20,245, (шкала «депрессивность») дает вероятность ошибки в пределе стремящуюся к нулю (p < 1*10-8). Логика дисперсионного анализа Фишера даёт основание утверждать, что синдром ПВ оказывает значимое влияние на появление максимально широкого спектра симптомов у онкологов. Об этом свидетельствуют отличия в качественном и количественном составе симптомов, дающих значимые различия степени выраженности по критерию F-Фишера при сравнении подгрупп онкологов с различной специализацией. Так, в подгруппе детских онкологов выявлены значимые различия дисперсии по всем шкалам (минимальное значение F-критерия = 6,239 при p=0,005, полученное для шкалы «соматизация», максимальное значение F-критерия = 14,604, p < 1*10-11 для шкалы «тревожность»). В подгруппе онкологов поликлиник значимые различия выявлены по шкалам: «обсессивность-компульсивность» (значение F-критерия = 3,315, p<0,05), «межличностная тревожность» (значение F-критерия = 3,810, p<0,04), «депрессивность» (значение F-критерия = 4,519, p<0,02), «враждебность» (значение F-критерия = 3,345, p<0,05), «паранойяльность» (значение F-критерия = 3,697, p<0,04). В подгруппе онкологов стационаров по шкале «депрессивность» отмечено значимое различие (значение F-критерия = 3,469, p<0,05), что свидетельствует о выраженности симптомов депрессивного круга. По шкале GSI также установлены различия на высоком уровне статистической достоверности (F = 3,269; р = 0,049). В этом случае можно говорить о том, что влияние ПВ на проявления клинической симптоматики в подгруппе онкологов стационаров, хотя и имеет место, но значительно менее выражено. В подгруппе онкологов хосписов значимые различия дисперсии выявлены по шкалам: «соматизация» (значение F-критерия = 5,694, p<0,008), «обсессивность-компульсивность» (значение F-критерия = 7,962, p<0,002), «межличностная тревожность» (значение F-критерия = 6,308, p<0,005), «депрессивность» (значение F-критерия = 6,028, p<0,006), «тревожность» (значение F-критерия = 4,324, p<0,03), «паранойяльность» (значение F-критерия = 5,418, p<0,01).

       Эти данные показывают, что у онкологов синдром ПВ в каждой профессиональной подгруппе клинически проявляется по-разному при общем повышении шкалы «депрессивность», что свидетельствуют о возникновении депрессивной симптоматики при формировании синдрома ПВ.

Проведенный дисперсионный анализ данных выраженности синдрома ПВ в сопоставлении с результатами, полученными по опроснику Р. Лазаруса и С. Фолкмана, показал, что формирование синдрома ПВ для всей изучаемой выборки врачей онкологов не определяется выбором конкретной копинг-стратегии (минимальное значение F-критерия = 0,711 при p=0,931, полученное для шкалы «самоконтроль», максимальное значение F-критерия = 2,222 при p=0,112 для шкалы «планирование решения проблемы»). Но при изучении связи синдрома ПВ и копинг-поведения получены достоверные данные у подгрупп онкологов с учётом их профессиональной специализации и этапа онкологической помощи: для подгруппы онкологов поликлиник отмечена значимая роль копинг-стратегии «избегание» (значение F-критерия = 6,667 при p=0,003, M±m для врачей-онкологов со сформированным синдромом ПВ 44,26±6,50, для врачей-онкологов с формирующимся синдромом ПВ 69,19±3,54, для онкологов, не имеющих симптомов ПВ 79,33±5,00). Это предполагает сложности в разрешении проблем, бльшую вероятность накопления психологических затруднений, краткосрочный эффект предпринимаемых действий по снижению эмоционального напряжения. В подгруппе онкологов стационара также отмечена значимая роль копинг-стратегии «избегание» (значение F-критерия = 4,236 при p=0,022, M±m для онкологов со сформированным синдромом ПВ 51,04±8,36, для онкологов с формирующимся синдромом ПВ 32,17±3,21, для онкологов, не имеющих симптомов ПВ 29,17±4,36) и «планирование решения проблемы» (значение F-критерия = 3,782 при p=0,032, M±m для онкологов со сформированным синдромом ПВ 64,58±7,64, для онкологов с формирующимся синдромом ПВ 65,33±2,76, для онкологов, не имеющих симптомов ПВ 82,54±4,10), что может свидетельствовать о вероятности накопления трудностей, краткосрочном эффекте предпринимаемых действий по снижению эмоционального дискомфорта, недостаточной эмоциональности, интуитивности и спонтанности в поведении. При использовании метода регрессионного анализа, установлено, что на формирование синдрома ПВ у врачей-онкологов влияет редкое использование стратегии «поиска социальной поддержки» (опросник Лазаруса) (значимость на уровне тенденции: p=0,055), что увеличивает риск возникновения и развития синдрома ПВ. Это отражает недостаточное развитие навыков обращения за информационной, эмоциональной и действенной поддержкой окружающими.

Проведенные дисперсионный и корреляционный анализ данных по методике «Big Five», выявили значимые взаимосвязи для шкалы «самосознание» (F-критерия Фишера = 5,260, p<0,007, а M±m для онкологов со сформированным синдромом ПВ – 25,12±1,8; влияние на результат выборки в целом оказывает группа онкологов хосписа), и для шкалы «личные ресурсы» (F-критерия Фишера = 5,919 (p<0,004), а M±m для онкологов со сформированным синдромом ПВ 24,62±2,66; влияние на результат выборки в целом оказывает подгруппа онкологов стационара). Регрессионный анализ подтвердились вышеуказанные результаты. Так, установлено, что на формирование синдрома ПВ влияют: пониженные значения шкалы «личностные ресурсы» (p=0,012), пониженные значения шкалы «самосознание» (p=0,019), повышенная шкала «экстраверсия» (p=0,029), высокие значения шкалы «эмоциональная стабильность» (значимость на уровне тенденции: p=0,082). Следовательно, синдром ПВ у онкологов определяется ригидностью и непластичностью личностного реагирования, при сниженной рефлексии.

Специфика профессиональной деятельности является дополнительным фактором, определяющим структуру симптоматики, при формировании синдрома ПВ. При анализе результатов опроса онкологов по специально-разработанной анкете выявлены факторы профессиональной деятельности, которые могут способствовать формированию синдрома ПВ. Установлено, что половине онкологов приходится заниматься паллиативным (43,1%) и симптоматическим (44,4%) видами лечения онкологических больных, иметь дело с далеко зашедшими стадиями заболевания. От врача-онколога это требует значительных психоэмоциональных затрат, и как показывают результаты проведенного анкетирования, он к ним не всегда готов. Так, наличие чрезмерного сострадания (77%), неблагоприятного прогноза (75,6%) и тяжёлого контингента (75%), неопределённость прогноза излечения онкологической патологии (48,7%) в сочетании с большим количеством курируемых больных (10 – 12), а также неспособность врача отключиться от профессиональных проблем вне работы (64,3%) являются источником чрезмерного эмоционального перенапряжения в деятельности врачей-онкологов. Источником неудовлетворенности работой являются и отношения с администрацией клиник (38,7%), коллегами (16,2%), низкая заработная плата (41,8%), неудовлетворенность профессиональным ростом (33,7%). В итоге, 58% обследованных предпочли бы сменить профессию врача-онколога на другую медицинскую специальность (21%), профессию, не связанную с работой с людьми (17%). Из этого следует, что большинство онкологов испытывают физические и эмоциональные перегрузки и нуждаются в оказании психологической и организационной помощи.

Таким образом, на основании проведённого исследования нами разработан и апробирован диагностический алгоритм выявления ПВ у врачей-онкологов.

Профилактика ПВ у врачей-онкологов

Полученные в ходе проведённого исследования результаты, позволили разработать систему психопрофилактики ПВ у врачей-онкологов, которая основывается на данных регрессионного анализа и сравнении двух выборок врачей-онкологов с синдромом ПВ и без начальных его признаков. Клинико-психологические характеристики врачей-онкологов без признаков синдрома ПВ послужили моделью для профилактики ПВ. Для «не выгоревших» онкологов характерно активное использование копинг-стратегий «поиск социальной поддержки», «планирование решения проблем», а также личностные особенности, связанные с высокими показателями шкал «Big Five» «самосознание» (проявляющееся в надежности и последовательности в достижении личных целей) и «личностные ресурсы» (отражающие широту интересов, открытость к новому опыту, любознательность и креативность).

Система психопрофилактики ПВ у врачей-онкологов включает вид, этапы и уровни проведения профилактических мероприятий (см. рисунок).

Рисунок. Психопрофилактика ПВ у врачей-онкологов.

Первичная профилактика включает в себя мероприятия, направленные на улучшение психического и физического здоровья и меры предупреждения ПВ. Вторичная профилактика направлена на раннюю диагностику нарушений адаптации врача-онколога в связи с требованиями профессии, стрессовыми реакциями организма и предотвращение нетрудоспособности. Мероприятия третичной профилактики имеют свое целью предупреждение нервно-психических расстройств, их хронизацию и при необходимости психосоциальную реабилитацию.

Алгоритм диагностики ПВ врачей-онкологов.

I этап: тест MBI в адаптации Н.Е. Водопьяновой (2003); опросник В.В. Бойко (1996); определение ООцПВ по В.И. Евдокимову (2009).

II этап: оценка индивидуально-психологических качеств опросник SCL-90-R адаптированный Н.В Тарабриной (2001); опросник Р. Лазаруса и С. Фолкмана (1988), адаптированный Л.И. Вассерманом (2008); тест «Big Five» в варианте Л. Голдберга (1992).

III этап: оценка организационных факторов профессиональной деятельности анкета врача-онколога.

IV этап: статистическая обработка и анализ полученных результатов.

Диагностический этап направлен на выявление факторов риска развития синдрома ПВ и оценку признаков его формирования. К основным факторам риска развития ПВ у врачей-онкологов на основании проведенного исследования следует относить, в первую очередь, особенности совладающего поведения и клинико-психологические характеристики с учетом этапов оказания онкологической помощи (недостаточно эффективное использование стратегий «избегание», «планирование решения проблем» и «поиск социальной поддержки»; низкие значения показателей таких шкал «Big Five», как «самосознание» и «личные ресурсы» при высоких значениях шкалы «экстраверсия»), а также особенности их профессиональной деятельности (тяжёлый контингент онкологических больных (III – IV ст.), в том числе и детей, неопределённость исхода онкологической патологии, неудовлетворённость врача-онколога проводимым лечением, особенности общения врача-онколога с родственниками больных, низкий уровень зарплаты, неудовлетворённость организацией производственного процесса, взаимоотношениями с коллегами, профессиональным ростом). Эти особенности врачей-онкологов могут снижать устойчивость к стрессу и повышению тревожности, а снижение эмпатии компенсируется чрезмерной вовлеченностью в страдания больных и неспособностью отключиться от профессиональных проблем вне работы, что, в свою очередь, также может повышать риск развития синдрома ПВ.

Мероприятия профилактического этапа строятся дифференцированно с учетом наличия или отсутствия признаков ПВ и факторов риска. Вместе с тем, как показали результаты проведённого исследования, для предупреждения ПВ у врачей-онкологов необходимы изменения в их профессиональной подготовке с использованием в обучении техники контроля собственного времени, выработки уверенности в себе. Необходима целенаправленная подготовка врача-онколога в области психологии взаимодействия с онкологическим больным, дающая представление о психологической стороне заболевания и взаимоотношениях с пациентами, позволяющая более осознанно и ответственно относится к себе как к субъекту взаимодействия с онкологическим больным.

Также необходимы определенные организационные изменения в работе онкологических лечебных учреждениях. Рекомендуется использование на их базе наставничества, обучение навыкам саморегуляции. проведение тренингов личностного роста и балинтовских групп, где обсуждались бы вопросы, связанные с особенностями взаимоотношений с онкологическими больными и их родственниками, рассматривались и прорабатывались трудные ситуации. Мероприятия профилактического этапа ПВ у врачей-онкологов представлена в табл. 2.

Таблица 2

Мероприятия профилактического этапа ПВ у врачей-онкологов

Отсутствуют факторы риска и признаки ПВ

Имеются факторы риска при отсутствии признаков ПВ

Имеются признаки ПВ

  1. Информирование врача-онколога о ПВ и факторах риска, о причинах стресса в профессиональной деятельности, существующих подходах в психопрофилактике и содействии личностному росту.
  2. Обучение психологии взаимодействия с онкологическими больными и их родственниками.
  3. Наставничество
  1. Информирование врача-онколога о факторах риска и возможностях профилактики ПВ
  2. Обучение навыкам саморегуляции, психологии взаимодействия с онкологическими больными и их родственниками,
  3. Наставничество
  4. Нормализация режима труда и отдыха
  5. Супервизия
  6. Тренинги (коммуникативный, уверенности в себе)
  7. Тренинг личностного роста
  8. Индивидуальная или групповая работа по программам профессиональной адаптации и коучинга
  9. Психологическая поддержка
  1. Информирование врача-онколога о признаках ПВ
  2. Обучение навыкам саморегуляции, психологии взаимодействия с онкологическими больными
  3. Наставничество
  4. Нормализация режимов труда и отдыха
  5. Тренинг личностного роста
  6. Посещение балинтовских групп
  7. Психотерапевтическая поддержка по индивидуальной программе

Внедрение предложенной системы психопрофилактики в структуру онкологической службы сможет изменить распространенность и выраженность ПВ у врачей-онкологов и стать основой для развития психотерапевтической составляющей онкологической помощи.

ВЫВОДЫ

  1. У обследованных врачей-онкологов выявлен средний уровень (18,13%) сформированности и высокий уровень формирования (65,0%) синдрома ПВ.
  2. Наибольшая выраженность сформированного синдрома ПВ по обобщённой оценке ООцПВ среди онкологов отмечена у врачей хосписов (20%) и стационаров (20%), наименьший уровень у врачей поликлиник (15%); у детских онкологов отмечена выраженная тенденция к формированию синдрома (67,5%).
  3. В развитии синдрома ПВ у врача-онколога имеют значение личностные особенности: снижение показателей личностных ресурсов и самосознания, повышенная экстраверсия, а также редкое использование копинга «поиск социальной поддержки».
  4. Формирование синдрома ПВ у врачей-онкологов определяется факторами, связанными с тяжёлым контингентом (III-IVст.) онкологических больных (75%), чрезмерным состраданием онкологическому больному (77%), неинформированностью врачом больного о его заболевании и прогнозе (21%), неопределённостью прогноза излечения онкологической патологии (48,7%), неудовлетворённостью врача-онколога проведённым лечением (75,6%), общением врача-онколога с родственниками больных (26,2%), неспособностью отключиться от профессиональных проблем вне работы (64,3%), неудовлетворённостью организацией производственного процесса (38,7%), низким заработком (41,8%), неудовлетворённостью профессиональным ростом (33,7%).
  5. Более подвержены риску возникновения синдрома ПВ врачи-онкологи в возрасте до 40 лет и мужского пола.
  6. Созданный и апробированный в ходе исследования алгоритм диагностики ПВ у врачей-онкологов обеспечивает своевременное выявление и степень выраженности синдрома.
  7. Необходимо внедрение в профильных лечебно-профилактических и учебных медицинских учреждениях разработанной системы профилактики синдрома ПВ, состоящей из диагностического и профилактического этапов. Проведение мероприятий первичной, вторичной и третичной профилактики на индивидуальном, межличностном и организационном уровнях позволит значительно сократить выраженность профессионального выгорания  у врачей-онкологов.

Список научных публикаций по материалам диссертации

Статьи в журналах по перечню ВАК

  1. Сазонов В. Я. Эмоциональное выгорание врачей-онкологов / В. Н. Клименко, В. Я. Сазонов, Р. К. Назыров, А. М. Щербаков // Ученые записки СПбГМУ им. И. П. Павлова. – 2010. – Т. XVII, № 3. – С. 15–19.
  2. Сазонов В. Я. Синдром выгорания его структура и особенности формирования у врачей-онкологов / В. Н. Клименко, В. Я. Сазонов, Р. К. Назыров // Ученые записки СПбГМУ им. И. П. Павлова. – 2012. – Т XVIII, № 1. – С. 31–33.
  3. Сазонов В. Я. К вопросу исследования эмоционального выгорания врачей-онкологов / В. Я. Сазонов, Р. К. Назыров, В. Н. Клименко // Вестник неврологии, психотерапии и психиатрии. – 2012. – № 6. – С. 13–15.

Другие научные публикации

  1. Сазонов, В. Я. Психотерапевтические аспекты онкологической помощи / В. Я. Сазонов, О. А. Рыбкина // Актуальные вопросы внебольничной психоневрологической помощи детскому и взрослому населению : материалы научно-практической конференции с международным участием, Санкт-Петербург, 21-22 мая 2009 г. – СПб.: НИПНИ им. В. М. Бехтерева, 2009. – С. 240–242.
  2. Сазонов, В. Я. Синдром эмоционального выгорания и его особенности у врачей-онкологов / В. Н. Клименко, В. Я. Сазонов, Ю. А. Пунанов, Р. К. Назыров // Материалы I научно-практической конференции детских онкологов Северо-Западного региона России, Санкт-Петербург, сентябрь 2011 г. – СПб., 2009. – С. 34.
  3. Сазонов, В. Я. Синдром профессионального выгорания врачей-онкологов и особенности его формирования / В. Н.  Клименко, В. Я. Сазонов, Р. К. Назыров // IV-й Международный Молодёжный медицинский конгресс, Санкт-Петербург, декабрь 2011г. – СПб., 2011. –  С. 80–81.

Условные обозначения

ПВ профессиональное выгорание

ООцПВ обобщённая оценка ПВ

 



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.