WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ЛЕБЕДЕВА ТАТЬЯНА ВАДИМОВНА

Интегративная групповая психотерапия панических расстройств на стационарном этапе

19.00.04 – «Медицинская психология» (мед.науки)

14.01.06 – «Психиатрия»  (мед.науки) 

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва-2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И.Евдокимова  Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И.Евдокимова Минздравсоцразвития России)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Цыганков Дмитрий Борисович

кандидат медицинских наук Агасарян Эмма Георигиевна

Официальные оппоненты:

Зайцев Вадим Петрович - доктор медицинских наук, профессор (Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ)

Березанцев Андрей Юрьевич - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. Сеченова Минздравсоцразвития России»)

  Ведущее учреждение:

Федеральное  Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования  «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России.

Защита состоится «____» ___________ 2012 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.05, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.Е. Евдокимова Минздравсоцразвития России по адресу: 115419, г.Москва, 1-ый Донской проезд, д.43, корп.5

Почтовый адрес: 123473, г.Москва, ул.Делегатская, 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета» (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а)

Автореферат разослан _____ ________________2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент                                У.Х. Гаджиева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Считается, что от 2 до 6 % популяции на том или ином этапе своей  жизни страдает паническим расстройством (Kessler et al.,  2006), а его подпороговые формы регистрируются у 9-10% взрослого населения  (M.M.Weissman, 1997, Г.М. Дюкова, 1998). Пик частоты ПР приходится на второе десятилетие жизни (D.L.Pauls et al., 1980), редко начинаясь до 12 и после 40 лет. Паническое расстройство связано со снижением качества жизни. Уровень безработицы  среди лиц с ПА составляет 25% (Ettigi P, Meyerhoff AS, Chirban JT, Jacobs RJ, Wilson RR. 1997, L.Kerwin, A.Bystritsky 2010).

Хронизации панического расстройства способствуют неадекватные и несвоевременные лечебные мероприятия.  Паническое расстройство диагностируется лишь у 50%  пациентов страдающих им, и менее 30% получают адекватную терапию. (Sartories N. Ustun T.B. Lecrubier Y. Wittchen H.U.  1996). 

Западной литературе паническое расстройство рассматривается в качестве самостоятельной нозологии, а высокая распространенность у пациентов с этим заболеванием других психопатологических расстройств рассматривается в рамках концепций коморбидности (N.M. Simon; D. Fischmann, 2005). В отечественной психиатрии накоплено много информации о развитии панических атак в рамках аффективных, соматоформных и других расстройств (В.Я. Семке, И.А. Погосова, 2000;  Б.Д. Цыганков, Э.Э. Арутюнова 2006, Д.Б. Цыганков, Э.Г. Агасарян, 2008) и необходимостью дифференцированного подхода при терапии различных клинических форм.

Терапия панического расстройства связана с целым рядом трудностей.

Рядом авторов отмечено, что только от 20% до 50% пациентов испытывают улучшение в начале терапии, а после отмены фармакотерапии рецидивы возникают в 25% -85% случаев (Mavissakalian M, 1992; Pollack MH, 2005).

Существует мнение, что лечение панического расстройства должно быть нацелено на решение 5 задач:

  1. Контроль соматических проявлений.
  2. Обучение больного.
  3. Коррекция фобического избегающего поведения.
  4. Устранение психосоциальных проблем.
  5. Длительное наблюдение.

(Т.Д. Мак Глин, Г. Л. Меткалф 1989)

Акцент на психотерапию в лечении ПР делают (Westen D, Morrison K.,  Shear MK, 2001; Mitte K., 2005).

Ряд авторов делают акцент на медикаментозной терапии в лечении панического расстройства, отводят психотерапии вспомогательную роль, направленную на купирование вторичных фобических синдромов и решению психосоциальных вопросов (Kumar S et. al.,2003).

В комплексном лечении панического расстройства предлагается использовать помимо фармакотерапии различные виды психотерапии, семейную психотерапию, реакцию релаксации и поведенческую психотерапию (Т.Д. Мак Глин, Г.Л. Меткалф 1989, М.А. Фурсова М.А., 2005, И.Н. Агамамедова 2008, Агасарян Э.Г., 2010). 

Наиболее эффективным методом является использование когнитивно-бихевиоральной терапии (КБТ). (Д. Барлоу, Лори А. Джиллис, Стивен Т.Хиггис, Алан Дж. Будни, Стейси К. Сигмон, Дэвид Дж. Микловищ, 2008). Эффективность данной методики высока, однако рецидив возникает у 30% пациентов в течение последующих 10 лет. Когнитивно-бихевиоральная терапия включает  12 сессий, которые желательно проводить один раз в неделю.

Однако данная модель малодоступна в условиях государственной медицинской помощи, не предусматривающая столь длительного пребывания пациента в стационаре, а также требующая значительных трудозатрат со стороны психотерапевта.

В своей работе Агасарян Э.Г. (2010г.) предлагает  использование интергативной индивидуальной психотерапии с модификацией основных техник КБТ, применением техник эриксоновского гипноза и системной семейной терапии в условиях стационарного лечения больных паническим расстройством.  Предложенная модель состояла из 9 сессий продолжительностью 1 час.

С целью повышения эффективности оказания медицинской помощи и расширения используемого метода на стационарном этапе в лечении  панических расстройств была выдвинута идея адаптации интегративной модели психотерапии  для работы в группах.

Цель исследования: Определение эффективности групповой интегративной психотерапии в комплексном лечении панических расстройств на стационарном этапе с учетом клинических вариантов течения

Задачи исследования:

1. Сравнение особенностей когниций пациентов с разными клиническими вариантами панических расстройств.

2. Адаптация интегративной модели психотерапии  к групповому формату работы. Определение особенностей проведения интегративной психотерапии в группе в зависимости от клинического варианта панических расстройств.

3. Определение сравнительной эффективности групповой интегративной психотерапии в комбинации с фармакотерапией и психофармакотерапии у больных с различными  клиническими вариантами панических расстройств в динамике стационарного лечения.

4. Сравнение эффективности групповой и индивидуальной форм интегративной психотерапии в комплексном лечении панических расстройств

5. Определение стабильности эффекта интегративной психотерапии в комбинации с фармакотерапией по сравнению с фармакотерапией путем катамнестического исследования.

Научная новизна

В данной работе впервые была адаптирована методика интегративной психотерапии к групповой работе на стационарном этапе терапии и проведена оценка ее эффективности.

Впервые  эффективность психотерапии оценивалась в зависимости от клинического варианта панических расстройств.

Практическая значимость

Разработанная модель психотерапии позволяет повысить эффективность психофармакотерапии панических расстройств, снизить частоту повторных госпитализаций. Повышение эффективности терапии, агорафобии, достигаемое при помощи предложенной методики, имеет важное социальное значение. Более эффективное преодоление агорафобии значительно повышает адаптированность пациентов, их возможность к полноценной жизни и труду.  Важной особенностью .групповой интегративной психотерапии  является ее высокая доступность на стационарном этапе терапии в связи с меньшей в сравнении с индивидуальной терапией трудоемкостью, что делает данную методику практически применимой.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В структуре разные клинические варианты панического расстройства имеют свои когниции.

2. Интегративная модель психотерапии имеет определенные особенности в зависимости от преобладания обсессивно-фобической или ипохондрической симптоматики в структуре панического расстройства.

3. Интегративная групповая психотерапия в комбинации с психотерапией эффективнее психофармакотерапии в лечении панического расстройства на стационарном этапе. Интегративная групповая психотерапия на стационарном этапе по ряду показателей эффективнее у пациентов с обсессивно-фобическим клиническим вариантом течения панического расстройства по сравнению с ипохондрическим.

4. Катамнестически эффект комбинированной психофармакотерапии и групповой психотерапии стабильнее эффекта изолированной психофармакотерапии.

Личное участие автора

Автором было лично исследовано 103 пациента с паническим расстройством, прошедших курс лечения на базе Государственного бюджетного учреждения здравоохранения г. Москвы Специализированной клинической (психоневрологической) больницы №8 им. З.П. Соловьева «Клинике неврозов», проводилась интегративная групповая психотерапия 53 пациентам. Автор проводил клиническое и психопатологическое обследование, статистический анализ результатов исследования.

Внедрение

Результаты диссертационной работы внедрены в практику специализированной клинической (психоневрологической) больницы №8 им. З.П. Соловьева «Клиника неврозов». Разработанные практические результаты могут быть использованы в работе психиатров, психотерапевтов, клинических психологов.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены на Областной научно-практической конференции (Пенза, 2010г.); Научно-практической конференции с международным участием «Неврозы в современном мире. Новые концепции и подходы к терапии» (Санкт-Петербург, 2011г.); Совместном заседании кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО МГМСУ, кафедры психиатрии и наркологии МГСМУ и кафедры психологического консультирования, психокоррекции и психотерапии МГМСУ.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 2 – в рецензируемых ВАК Минобразования России для публикации материалов диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, списка цитируемой литературы и приложений. Список литературы содержит 171 источников (из них 46 отечественных, и 125 иностранных). Иллюстративный материал содержит 53 рисунка и 17 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В исследование было включено 103 пациента, проходившие курс лечения в Специализированной клинической (психоневрологической) больнице №8 им. З.П. Соловьева «Клинике неврозов» с паническим расстройством и агорафобией с паническим расстройством. Среди них было 58 (56,3%) мужчин и 45 (43,6%) женщин. Средний возраст обследованных составил 30,3±3,5 лет. Средняя длительность ПР составила 2,1±1,5 года.

Диагноз панического расстройства выставлялся на основании диагностических критериев руководства МКБ -10:

F41.0 – Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревожность); F40.01 – агорафобия с паническим расстройством.

Критериями исключения были пациенты с тяжёлыми соматическими заболеваниями,  органическим поражением головного мозга, психотическими расстройствами в анамнезе, наличием на момент включения в исследование клинически выраженной депрессии, наличие наркоманий и алкоголизма в анамнезе.

Основными методами исследования были: клинико-анамнестический с оценкой симптомов и синдромов в различные периоды заболевания, клинико-динамический с динамическим наблюдением за состоянием больного, клинико-катамнестический с отсроченной оценкой динамики клинических характеристик заболевания, психометрический, клинико-статистический с проведением математической обработки данных. Из психометрических методик использовались шкала оценки панических атак и приступов тревоги Шихана – PASS. В связи с тем, что психотерапевтические вмешательства, использовавшиеся в данной работе, были основаны на КБТ, использовались специфические для данного вида терапии опросники. Опросник мобильности – MI – отображающий выраженность агорафобии, опросник агорафобических когниций – ACQ – позволяющий оценить выраженность катастрофических когниций и индекс тревожной сенситивности – ASI – для определения чувствительности пациентов к телесным сенсациям.

На  клиническом этапе исследования все пациенты были разделены по течению межприступного периода панического расстройства: с преобладанием обсессивно-фобической и ипохондрической симптоматики. Рандомизация пациентов в основную и контрольную группы проводилась таким образом, чтобы в каждой группе в равной степени были представлены пациенты с ипохондрическим и обсессивно-фобическим клиническим вариантом течения ПР.  В связи с этим  исходно пациенты были разделены по клиническому признаку, а затем внутри клинических групп слепым методом проводилось разделение на две группы в зависимости от получаемой терапии. Основная группа получала психофармакотерапию в сочетании с интегративной групповой психотерапией (ФТ+ИТ) и контрольная – получавшая только психофармакотерапию (ФТ).

Все пациенты получали неспецифическую терапию, включавшую физиотерапевтические процедуры и аутотренинг.

Психофармакотерапия была разработана на основании имеющихся данных об эффективности разных методов лечения. По данным American Psychiatryc Association (2009) для лечения панического расстройства используются четыре группы препаратов (ТЦА,  СИОЗС, ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина и бензодиазепины).

Нами использовались антидепрессанты (паксил в дозе до 40 мг в сутки, золофт в дозе до 150 мг в сутки, ципралекс в дозе до 10 мг в сутки, анафранил в дозе до 100 мг в сутки)  и коротких курсов транквилизаторов в начале терапии (алпразолам в дозе до 2 мг в сутки, феназепам в дозе до 2 мг в сутки, релиум в дозе до 10 мг в сутки).  В течении 40 дней пребывания в стационаре пациенты получали вышеописанную терапию антидепрессантами. После выписки рекомендовалось продолжить назначенный курс терапии в течение 4-6 месяцев с последующем постепенным снижением дозировок.

Для групповой психотерапии была выбрана методика интегративной психотерапии, показавшая себя эффективной в индивидуальной психотерапии ПР в рамках комплексной терапии на стационарном этапе(Агасарян Э.Г., Цыганков Д.Б., 2010).

Модель интегративной  групповой  психотерапии включала в себя

техники КБТ по Д. Барлоу направленные на реструктурирование имеющихся у пациентов катастрофических когниций, использовались дыхательные техники, медитация покоя, экспозиция in vivo, которую пациент осуществлял без участия психотерапевта, эриксоновского гипноза c использованием трансовых состояний – «безопасное место» и системной семейной терапии. Все результаты выносились на обсуждение группы.

Предложенная модель состояла из 8 сессий, продолжительностью 1,5-2 часа, проводившиеся 2 раза в неделю, численность группы составляла 7-10 человек, группы были закрытыми.

В начале исследования  от участия в психотерапии отказались 8 человек. Они отличались более пожилым возрастом, доминированием в характере демонстративных черт личности, трудностями в работе с коллективом.

На первых сессиях обсуждались причины возникновения панических атак, их возможные последствия, исследовались катастрофические когниции пациентов, связанные с паническими атаками. Работа в группе показала, что несмотря на предварительные беседы пациентов с лечащими врачами и пребывание в специализированном учреждении, у многих из них представления о природе и возможных последствиях панических атак были неверными.

Наблюдались статистически достоверные различия в представленности различных типов катастрофических когниций.  У пациентов  с обсессивно-фобической формой ПР наиболее часто встречались страх «утраты контроля» - 90,0% и «общественного осуждения» - 85,0%, напротив у пациентов с ипохондрической формой ПА  доминировали когниции ипохондрического характера – 100% и «отсутствие помощи» - 76%.

В процессе изучения «катастрофических когниций» групповой характер терапии оказывался полезным , т.к. пациенты могли «узнать о взгляде со стороны». На следующих занятиях осуществлялось обучение пациентов техникам релаксации. Использовались дыхательные методики и «медитация покоя» по М.Р. Гинзбургу. Групповое обучение «медитации покоя» было связано с некоторыми трудностями. Ряду  пациентов было трудно расслабиться в группе, мешали посторонние звуки, они утверждали, что « не погружались в транс».  Между занятиями пациентам рекомендовалось заниматься релаксационными методиками самостоятельно. Однако, в ряде случаев это было труднодостижимым в связи с отсутствием в условиях стационара возможности к уединению.

На четвертой и пятой сессиях описывались механизмы «интероцептивного обусловливания». Пациентам предлагалось при помощи гипервентиляции вызвать ощущения близкие к ПА. Среди достоинств групповой «интероцептивной экспозиции» стоит отметить снижение уровня тревоги за счет поддержки группы. Однако, явным недостатком является стандартизированность времени и способа экспозиции. Тем пациентам, у которых гипервентиляция не провоцировала схожей с ПА симптоматики рекомендовались другие методы «интероцептивной экспозиции», однако, она не проводилась на сессиях групповой терапии. Также проводился анализ возможных семейных причин развития ПА. На этом этапе большинство пациентов в группе были готовы к обсуждению своих семейных обстоятельств. Групповой характер работы способствовал осознаванию собственных проблем при наблюдении аналогичных трудностей у других членов группы. Однако, стоит отметить, что групповой формат работы способствовал скорее обозначению, чем решению проблем. Большинство пациентов не были готовы к глубоким изменениям своих внутрисемейных отношений после кратковременного обсуждения их проблем в группе.

Экспозиция in vivo проходила в два этапа. Первый этап включал в себя сеансы эриксоновского гипноза, в процессе которых пациент мысленно переживал ситуации, в которых возникали приступы панических атак, сохраняя при этом спокойствие, достигалось это путем техники «безопасное место». Второй этап экспозиции соответствовал этапу предложенному в КБТ, однако пациенты осуществляли его самостоятельно без участия психотерапевта.

В рамках интегративной групповой модели психотерапии активно использовались домашние задания, включающие релаксационные техники, а на более поздних стадиях терапии по «трансовой экспозиции» и натуральной экспозиции. Все результаты выносились на обсуждение группы.

Основные отличия между индивидуальным и групповым форматами интегративной психотерапии отражены в таб.1

Сессии

ИТ  индивид.

ИТ в группе

1

Вводная сессия. Выработка плана. Знакомство с ЭГ. «Транс». Обучение техникам самогипноза

Знакомство. Вводная сессия о причинах  возникновения панических атак, их возможных последствиях, исследование катастрофических когниций у пациентов

2

Описание физиологических механизмов развития ПР. Обучение Трансовым техникам релаксации(«медитация покоя»)

Обучение трансовым техникам релаксации («медитация покоя»).

3

Трансовые техники релаксации.

Беседа о изменении состояния в стационаре. Успехи в самостоятельном использовании «медитации покоя». Трансовые техники релаксации.

4

Трансы с активным использованием внушений, направленных на когнитивное реструктурирование и декатастрофизацию

Интероцептивная экспозиция с использованием упражнений приводящих к симптоматики схожей с ПА, трансы направленные на когнитивное реструктурирование и декатастрофизацию

5

То же

То же. Вынесение результатов на групповое обсуждение.

6

Трансовая интреоцептивная экспозиция

Системная семейная психотерапия. Инторецептивная экспозиция in vivo. Выработка плана преодоления агорафобии.

7

То же

Обсуждение результатов «натуральной экспозиции». Продолжение системной семейной психотерапии.

8

«Трансовая экспозиция»

Обсуждение результатов «натуральной экспозиции»,  групповой работы,  использования  полученных знаний после выписки.

9

Обсуждение проведённой натурной экспозиции

В процессе работы  были выявлены особенности интегративной групповой психотерапии в зависимости от клинических типов панического расстройства.

Для пациентов с ипохондрическим типом течения ПР было выявлено большая устойчивость катастрофических когниций,  требовавшая  больше времени и труднее подвергалась коррекции.

При погружении в трансовые состояния, пациенты испытывали схожие с ПА переживания при этом релаксационный эффект сводился к минимуму. В таких ситуациях, проводилась работа с мыслями о трансе, либо предлагалось использование других техник релаксации.

Интероцептивная экспозиция у пациентов с ипохондрической формой ПР требовала  несколько более длительной предварительной подготовки, т.к. часто с ней были связаны тревоги о возможности «искусственно спровоцированного вреда для здоровья». Что касается натурной экспозиции то у пациентов с ипохондрической формой ПР (у 9 из 25 -36,0%) часто возникали значительные трудности с мотивацией для преодоления агорафобии.  Нередки были ситуации, когда на фоне полного отсутствия ПА и, по крайней мере, декларируемым снижением  выраженности катастрофических когниций, пациенты с большим трудом выполняли задания по экспозиции, находя различные предлог («занятость», «отсутствие настроения» и т.д.), либо объясняя свою позицию нежеланием «ухудшать наконец-то нормализовавшееся состояние». Здесь требовалась дополнительная работа с мотивацией и проработке ранее не выявленных катастрофических когниций, которую, к сожалению, не всегда хватало времени проводить в группе.

У пациентов с обсессивно-фобической формой ПР чаще возникали трудности с погружением в транс и обучением трансовым методикам (у 35% пациентов).  Это было связано с их склонностью к гиперконтролю. При этом эффективной оказывалась проработка дисфункциональных когниций, связанных с трансовыми состояниями (например, «в процессе транса человек становится неуправляемым», «может сойти с ума»).

На момент окончания терапии в контрольной группе (ФТ) панические атаки прекратились у 21(42,0%) пациента, их частота снизилась у 17(34,0%), не наблюдалось значительных изменений у 12(24%) человек.

У пациентов основной группы (ФТ+ИТ) ПА прекратились у 24(53,3%)  человек, их частота снизилась у 18(40,0%), значительных изменений не наблюдалось у 3(6,7%) человек.

Отсутствие изменений в частоте ПА статистически достоверно чаще наблюдалось у пациентов контрольной группы.

Таблица 2. Частота панических атак основной и контрольной групп.

ИТ+ФТ

ФТ

Полное исчезновение ПА

24 (53,3%)

21(42,0%)

Снижение частоты ПА

18 (40,0%)

17(34,0%)

Отсутствие изменений

3 (6,7%)

12(24%)

Сравнительная эффективность фармакотерапии и фармакотерапии в сочетании с интегративной психотерапией оценивалась путем психометрических методик.

На момент начала терапии между пациентами основной и контрольной групп не наблюдалось значимых различий в уровне показателей по шкале Шихана, по шкалам ASI, MI, ACQ. 

Уже на 10-й день лечения в стационаре наблюдались значимые различия по уровню PASS между основной и контрольной группами с сохранением данной тенденции  в течение всего времени пребывания пациентов в стационаре. На момент окончания лечения  - 16,7+6,7 vs 25,8+5,4, p<0,05). Этот факт можно объяснить наличием поддержки с первых дней терапии основной группы, обучением техникам релаксации.  Выраженность агорафобических когниций, определяемая при помощи опросника  ACQ  снижалась в обеих группах, однако в основной группе  на момент окончания терапии этот показатель был статистически достоверно ниже, чем в контрольной (21,2+4,9 vs 29,9+6,5, p<0,05)  Индекс тревожной чувствительности (ASI) и значения опросника MI  также снижались в обеих группах, но были статистически достоверно ниже в группе интегративной терапии. ASI (34,3 + 6,4 vs42,1 + 4,8, p<0,05); MI ( 41,0+ 11,2 vs 50,0+18,2; p<0,05). Полученные результаты могут говорить об эффективности предложенной модели групповой психотерапии на коррекцию «катастрофических когниций».

Нами также оценивалась эффективность интегративной групповой психотерапии в зависимости от клинических вариантов панических атак в группе ФТ+ИТ. Не было обнаружено значительных различий в изменении частоты ПА в результате лечения у пациентов основной группы в зависимости от клинического варианта ПР. Полное прекращение ПА наблюдалось у 55% пациентов с обсессивно-фобической симптоматикой и 56% у пациентов с ипохондрической симптоматикой соответственно.  В процессе работы не было выявлено статистически достоверных различий в показателях PASS, ACQ, ASI.  Показатели опросника мобильности (MI) в начале терапии были выше  у пациентов ипохондрической подгруппы основной группы, однако не носили статистически достоверного характера (58,9+7,8 vs 56,4+9,5; р>0,05). На момент окончания терапии показатели MI были статистически достоверно выше у пациентов ипохондрической группы (43,3+6,7 vs 32,3+4,9; p<0,05).  Данные результаты могут говорить о большей выраженности агорафобии у пациентов с ипохондрической симптоматикой на момент окончания  терапии, чем у пациентов с обсессивно-фобической симптоматикой. У пациентов контрольной группы показатели агорафобических когниций были несколько выше у пациентов с ипохондрической симптоматикой как в начале терапии так и в конце, но не носили статистически достоверного характера.  Данный факт наводил на мысль, что предложенная модель интегративной групповой психотерапии не эффективна для пациентов с ипохондрической формой ПР. Для проверки данной гипотезы сравнивались показатели эффективности интегративной групповой психотерапии  в зависимости от клинического варианта ПР.

Среди пациентов с обсессивно-фобической симптоматикой наблюдались значительные различия в динамике показателей ACQ,ASI,MI получающих только ФТ и пациентов сочетающих ФТ с групповой психотерапией. На момент окончания лечения показатели опросников ACQ,ASI,MI были статистически ниже у пациентов  в группе ФТ+ИТ (Таб.2).

Таблица 3. Эффективность терапии у пациентов с обсессивно-фобической симптоматикой основной и контрольной групп.

1-ый день терапии

40-ой день терапии

Обсессивно-фобическая подгруппа контрольной группы

Обсессивно-фобическая подгруппа основной группы

Обсессивно-фобическая подгруппа контрольной группы

Обсессивно-фобическая подгруппа основной группы

ACQ, б.

31,4±5,9

31,7±7,6

27,8±5,7

19,3±5,2*

ASI, б.

47,4±7,9

51,3±6,9

39,1±4,3

30,1±4,9*

MI, б.

58,7±8,9

56,4±9,5

46,6±10,2

32,3±4,9*

У пациентов с ипохондрическим типом ПР выраженность агорафобических когниций на момент окончания терапии был достоверно статистически ниже в группе ФТ+ИТ (34,3+6,7 vs 23,3+4,9;  р< 0,05).  Показатель индекса тревожной сенситивности (ASI) так же снижался у пациентов в группе ФТ+ИТ, но на момент окончания терапии не имел статистически значимого характера (45,4+5,9 vs 36,9+5,9; р>0,05), что вероятно связано с малым объемом выборки. Индекс мобильности (MI) на момент окончания терапии был статистически ниже у пациентов группы ФТ+ИТ (Таб.3).

Таблица 4. Эффективность терапии у пациентов с ипохондрической симптоматикой основной и контрольной групп.

1-ый день терапии

40-ой день терапии

Ипохондрическая подгруппа контрольной группы

Ипохондрическая подгруппа основной группы

Ипохондрическая подгруппа контрольной группы

Ипохондрическая подгруппа основной группы

ACQ, б.

36,5±6,4

35,6±6,4

34,3±6,7

23,3±4,9*

ASI, б.

51,3±6,7

55,8±7,5

45,4±5,9

36,9±5,2

MI, б.

60,1±9,5

58,9±7,8

53,8±11,0

43,3±6,7*

Особый интерес представляло сравнение эффективности группового и индивидуального формата интегративной психотерапии. Для решения этой задачи нами было выбраны из архивов 40 человек,  проходивших в 2007-2010 гг. индивидуальную интегративную психотерапию в рамках диссертационного исследования Агасарян Э.Г., 2010.

Оценивались различия в эффективности проведенной терапии.

Не было обнаружено статистически значимых различий в отношении редукции панических атак между групповой и индивидуальной формами интегративной психотерапии.

Показатели опросника агорафобических когниций более выражено изменялись в группе индивидуальной психотерапии, чем в группе пациентов проходивших групповую психотерапию, однако различия эти не носили статистически достоверного характера (16,9+2,0 vs 21,2+4,9; (р>0,05). Показатель тревожной сенситивности на момент окончания терапии более выражено снижался у пациентов, получавших индивидуальную психотерапию, причем эти различия носили статистически достоверный характер (21,1+3,2 vs 34,3+6,4; p<0,05). Особое значение имеет изменение индекса мобильности, отражающего эффективность терапии в отношении агорафобии. У пациентов проходивших индивидуальную психотерапию этот показатель снижался на 52,3 % от исходных значений, у пациентов проходивших групповую форму ИТ- на 28,1%. Показатели индекса мобильности на момент окончания терапии были статистически достоверно ниже у пациентов, проходивших индивидуальную терапию в сравнении с пациентами, участвовавшие в групповой психотерапии (30,2+6,8 vs 41,0+11,2; р<0,05).

Из катамнестического наблюдения отмечается значительно меньший процент госпитализаций у пациентов из группы ФТ+ИТ – 7,4% по сравнению с пациентами из группы ФТ – 22%.  Так же после прохождения ФТ  в сочетании с интегративной групповой психотерапией отмечается значительное снижение рецидивов ПА после отмены фармакотерапии, что составило 82,10% по сравнению с контрольной группой -60% из катамнестически обследованных больных.

Также изучалась стойкость изменений в показателях опросников через год после окончания терапии.

Таблица 5. Изменение показателей в группах на катамнестическом этапе исследования

Основная группа

Контрольная группа

Окончание терапии

Через год после окончания терапии

Окончание терапии

Через год после окончания терапии

ACQ, б.

20,9±3,8

23,5±5,9

30,1±6,5

34,5 ±8,9

ASI, б.

33,8±6,1

37,3 ±7,9

42,1±4,3

48,7 ±5,9

MI, б.

41,1±10,4

43,2± 12,6

49,5±16,7

54,6 ±17,2

Показатели ACQ, ASI, MI  несколько увеличивались как в контрольной, так и в основной группе, однако в контрольной группе это увеличение было более выраженным.

Предложенная модель интегративной групповой психотерапии повышает эффективность лечения пациентов на стационарном этапе для всех клинических типов ПР и является более доступной формой, чем индивидуальная психотерапия. Однако у пациентов с ипохондрической формой ПР требует доработки в плане большего акцента на работе с агорафобией.

Выводы:

    1. Межприступный период с преобладанием  ипохондрической симптоматики отмечен у 45,7% пациентов. Для них было характерно преморбидное сверхценное отношение к здоровью, воспитание в гиперопекающих семьях, они чаще обращались за СМП. Среди катастрофических когниций у них статистически достоверно чаще выявлялись связанные с ипхондрическими переживаниями и отсутствием помощи. В структуре приступов у этих пациентов преобладал страх смерти и ипохондрические страхи.
    2. Межприступный период с преобладанием  обсессивно-фобической симптоматики отмечен у 54,3% пациентов. Преморбидно для них была характерна повышенная тревожность, среди катастрофических когниций преобладали связанные с «потерей контроля» и «общественным осуждением». В структуре приступов у этих пациентов преобладал «страх сойти с ума» и «потерять контроль»
  1. Была разработана групповая форма интегративной модели психотерапии панического расстройства. От индивидуальной формы ее отличало меньшее количество сессий, использование групповой поддержки для декатастрофизации когниций и снижения уровня тревоги, меньшее использование «трансовых методик», больший акцент на обучении пациентов самостоятельной работе.  У пациентов с ипохондрической формой ПР работа  с катастрофическими когнициями была длительнее, чем у пациентов с обсессивно-фобической формой ПР, в процессе трансовых занятий у них чаще возникали ПА и страхи связанные, с погружением в транс; эти пациенты чаще отказывались от заданий на преодоление агорафобии. Пациенты с обсессивно-фобической формой ПР труднее «погружались в трансы» в связи с гиперконтролем, для них была характерна более активная работа над агорафобией.
  2. Использование групповой интегративной психотерапии повышало эффективность психофармакотерапии панических расстройств на стационарном этапе.
    1. У пациентов, проходящих групповую психотерапию, статистически достоверно реже наблюдалось отсутствие изменений в частоте ПА в результате проведенной терапии; у большинства пациентов панические атаки прекращались. Между разными клиническими группами различий в изменении частоты ПА в результате проведенной терапии не выявлялось.
    2. Групповая психотерапия статистически достоверно повышала эффективность психофармакотерапии в обеих клинических группах  в отношении реструктуризации катастрофических когниций и снижения уровня тревожной сенситивности, определяемых при помощи опросника агорафобических когниций и индекса тревожной сенситивности. У пациентов с ипохондрической симптоматикой наблюдалась тенденция к менее выраженному снижению уровня катастрофических когниций и тревожной сенситивности, как в группе пациентов получавших только психофармакотерапию, так и в группе пациентов получавших сочетанную терапию. 
    3. Групповая интегративная психотерапия  повышала эффективность лечения агорафобии, определяемую при помощи индекса мобильности, как у пациентов с обсессивно-фобической, так и у пациентов с ипохондрической формой ПР. Однако, у пациентов с ипохондрической формой расстройства эффективность терапии агорафобии была ниже, чем у пациентов с обсессивно-фобической симптоматикой как в основной так и в контрольной группах.
  3. Групповая интегративная психотерапия несколько менее эффективна, чем индивидуальная в отношении терапии агорафобии.
  4. Катамнестическое исследование показало более стабильный эффект в группе пациентов, проходивших интегративную психотерапию в комбинации с фармакотерапией по сравнению с фармакотерапией, с отсутствием рецидивов ПР после отмены фармакотерапии 82,1% в основной группе, 60% в контрольной группе.

Практические рекомендации

  1. Целесообразно проведение интегративной групповой психотерапии на стационарном этапе больным с паническими расстройствами.
  2. В начале терапии рекомендуется использование опросников индекса тревожной чувствительности, опросника агорафобических когниций и  опросника мобильности, результаты которых полезны как для самого процесса психотерапии, так и для оценки эффективности проведенной психотерапии.
  3. Важна дифференциация клинической формы панического расстройства на ипохондрическую и обсессивно-фобическую для определения тактики психотерапии. Для пациентов с ипохондрической формой панического расстройства больше внимания должно уделяться работе с катастрофическими когнициями ипохондрического характера, в том числе связанных с трансовыми состояниями. Особое внимание у этой группы пациентов должно уделяться работе с агорафобией. У пациентов с обсессивно-фобической формой панического расстройства особого внимания требует обучение работе в «трансовых состояниях». 
  4. В процессе групповой интегративной психотерапии значительное внимание должно уделяться самостоятельной работе пациентов.

Список работ опубликованных по теме диссертации

  1. Цыганков Б.Д., Агасарян Э.Г., Лебедева Т.В. Сравнение эффективности групповой и индивидуальной когнитивно-поведенческой психотерапии в рамках комплексной терапии панических расстройств// Сборник научных трудов областной научно-практической конференции. – С-Пб.-2010.-С.96-97
  2. Волгина Т.А., Лебедева Т.В. Клинические варианты ипохондрического невроза// Сборник научных трудов, посвященный 30-летию кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии факультета последипломного образования МГМСУ-М.-2010.-С.198-205
  3. Мухачев С.Н., Чеснокова Л.П., Иноземцева Е.Д., Лебедева Т.В. Гипербарическая оксигенация у больных со смешанным тревожным и депрессивным расстройством//Сборник трудов научно-практической конференции с международным участием – С.-Пб.-2011.-С.133-134
  4. Цыганков Б.Д., Агасарян Э.Г., Лебедева Т.В. Сравнение эффективности групповой и индивидуальной когнитивно-поведенческой психотерапии в рамках комплексной терапии панических расстройств//Сборник трудов научно-практической конференции с международным участием – С.-Пб. 2011.-С.247-248
  5. Цыганков Б.Д., Лебедева Т.В., Агасарян Э.Г. Групповая и индивидуальная когнитивно-поведенческая психотерапия в рамках комплексной терапии панических расстройств//Сборник научных статей: Актуальные проблемы психиатрии, наркологии, психотерапии, клинической психологии –С.-2011.-С.203-212
  6. Цыганков Д.Б., Лебедева Т.В., Агасарян Э.Г., Добровольская Ю.В. Сравнительная  эффективность  интегративной групповой психотерапии в комплексном лечении панических расстройств//Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии.-М.-2012.-№1 С.27-32
  7. Цыганков Б.Д., Голдобина О.А., Позе И.Б., Добровольская Ю.В., Лебедева Т.В. Клинико-психологические предикторы неблагоприятного течения и исхода агорафобии с паническим расстройством.//М.-Психическое здоровье.-2012.-№2 С52-58





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.