WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Громов Петр Владимирович

ЗАКОНОМЕРНОСТИ НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА И МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

14.03.03 Патологическая физиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Чита 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Шаповалов Константин Геннадьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

Степанов Александр Валентинович

ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, заведуюший кафедрой безопасности жизнедеятельности и медицины катастроф

кандидат медицинских наук

Ковалев Валентин Валентинович

ГУЗ «Городская клиническая больница №1» г. Читы, врач ожогового отделения

       

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Защита диссертации состоится «___» _____ 2012 года в __ часов на заседании диссертационного совета Д 208.118.01 при ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (672090, г. Чита, ул. Горького, 39а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Автореферат разослан «  » 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

д.м.н., профессор

И.Н. Гаймоленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Дегенеративно-дистрофические поражения тазобедренного сустава относятся к распространенным заболеваниям нашего времени. В случаях, когда утраченная функция тазобедренного сустава не компенсируется ортопедическими приемами и не может быть в достаточной для данного пациента мере восстановлена корригирующей остеотомией, артропластикой и другими методами, показано эндопротезирование (Исмаилов Х.Г., 2008, Кустов В.М., Корнилов Н.В., 2004).

При тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава отмечаются разнообразные патологические изменения в тканях оперированной конечности (Кравцов С.А., Власов С.В., 2009). Пусковыми механизмами являются кровопотеря, массивное повреждение тканей, болевой синдром, непосредственное повреждение эндотелия при операции, а также активация эндотелиоцитов продуктами деградации тромбоцитов и медиаторами воспаления. Течение послеоперационного периода находится в тесной связи с глубиной и распространенностью нарушений микроциркуляторного гомеостаза, которые могут приводить к локальным или генерализованным сдвигам системы гемостаза (Михеева С.А., Прохоренко В.М., Шевченко В.П., 2011).

Большие экономические затраты на лечение и реабилитацию больных, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, подчеркивают важность изучаемой проблемы (Рожнев Е.В., 2007).

       Протезирование крупных суставов сопровождается массивной кровопотерей как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде, что связано с необходимостью рассечения хорошо васкуляризированного мышечного массива в области хирургического вмешательства, а также с обязательным нарушением целостности костей (обработка вертлужной впадины, резекция головки и вскрытие костно-мозгового канала бедренной кости) и трудностью их гемостаза (Ложкин А.В., 2005).

       Оперативное лечение в практике современной ортопедохирургии характеризуются травматичностью, высокой степенью агрессивности, вследствие специфических воздействий материалов для формирования артифициальной суставной впадины, изменениями гемостаза (Ginsberg J., Davidson B., 2009). В связи с этим актуальным является дифференцированный выбор методов влияния на систему гемостаза при проведении выше описанных вмешательств (Первухин С.А., Шевченко В.П., 2011). У 100% оперированных пациентов отмечается наличие латентного ДВС-синдрома после выполнения агрессивного этапа операции и в ближайшем послеоперационном периоде (Томашевский И.А., Григорьев Е.В., 2007).

       После эндопротезирования тазобедренного сустава риск тромбоэмболических осложнений сохраняется достаточно долго (Ежов И.Ю., Загреков В.И., 2009). При этом существенно увеличивается угроза тромбоза глубоких вен и ТЭЛА, обусловленная, в том числе, недостаточной подвижностью больных (Копейкин С.С., 2010, Левин Г.Я., 2003). На фоне массивной кровопотери, гемотрансфузионной терапии, травматичного оперативного вмешательства наблюдаются как коагулопатия потребления с кровотечением, так и гиперкоагуляция.

       Среди методов коррекции гемоциркуляторных нарушений в раннем послеоперационном периоде у больных, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, предпочтение отдается своевременному и адекватному восполнению кровопотери, коррекции состояния системы гемостаза (Кустов В.М., Корнилов Н.В., 2004).

       Однако до настоящего времени в недостаточной мере исследованы механизмы расстройств микроциркуляции в конечности после эндопротезирования тазобедренного сустава. Не установлена взаимосвязь состояния микроциркуляции и гемостаза после эндопротезирования. Более глубокое исследование  указанных процессов позволит прогнозировать перечисленные выше осложнения. Это обстоятельство и определило выбор темы и формирование цели исследования.

Цель и задачи исследования

Цель – изучение патогенеза нарушений гемостаза и микроциркуляции у больных после эндопротезирования тазобедренного сустава.

Для достижения цели потребовалось решить ряд задач, а именно:

  1. Выявить изменения показателей микроциркуляции и регуляторных компонентов сосудистого тонуса у пациентов после эндопротезирования тазобедренного сустава в оперированной конечности относительно интактной.
  2. Оценить лимфоцитарно-тромбоцитарную адгезию, содержание и агрегационную функцию тромбоцитов в раннем послеоперационном периоде у больных после эндопротезирования тазобедренного сустава.
  3. Установить концентрацию антигена ADAMTS-13 и его ингибитора, оценить коллагенсвязывающую активность фактора Виллебранда (vWF), уровень ингибитора тканевого пути свертывания крови (TFPI), тканевого активатора плазминогена (t-PA), ингибитора активатора плазминогена-1 (PAI-1) и экспрессию тканевого фактора лейкоцитами периферической крови у больных после эндопротезирования тазобедренного сустава.
  4. Проследить патогенетические закономерности изменений показателей микроциркуляции, систем гемостаза, фибринолиза после эндопротезирования тазобедренного сустава.

Научная новизна

Впервые установлено, что у больных после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в раннем послеоперационном периоде в венозной крови оперированной конечности по сравнению с интактной увеличивался уровень металлопротеиназы ADAMTS-13. У пациентов после ТЭТС в крови возрастала концентрация ингибитора пути тканевого фактора  свертывания крови, одновременно уменьшался уровень тканевого активатора плазминогена и его ингибитора. У больных в крови после ТЭТС отмечалось увеличение образования лимфоцитарно-тромбоцитарных розеток.

Впервые выявлено, что у больных после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в оперированной конечности относительно интактной снижался показатель микроциркуляции, возрастал нейрогенный, миогенный тонус и показатель шунтирования.

Теоретическая и практическая значимость работы

В результате исследования получены новые данные о патогенезе изменений гомеостаза у больных в раннем послеоперационном периоде после протезирования тазобедренного сустава, о пусковых механизмах развития тромботических и геморрагических осложнений. Реакции микроциркуляторного русла, агрегационная функция тромбоцитов, показатели медиаторов сосудисто-тромбоцитарного, плазменно-коагуляционного гемостаза и фибринолиза отражают состояние эндотелия сосудов оперированной конечности.

Оценка материалов исследования определяет необходимость тщательного мониторинга состояния волемии и гемостаза у больных с эндопротезированием тазобедренного сустава. Исследование параметров микроциркуляции в оперированной конечности позволяет прогнозировать риск коагулопатических осложнений.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты данного исследования применяются в учебном процессе в ГБОУ ВПО ЧГМА на кафедрах анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, травматологии, ортопедии и ВПХ, нормальной физиологии, циклах повышения квалификации врачей хирургических специальностей.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в оперированной конечности относительно интактной регистрируется спастический тип изменения микрокровотока: снижается показатель микроциркуляции, возрастает показатель шунтирования, уменьшаются максимальные амплитуды колебаний в нейрогенном, миогенном и эндотелиальном диапазонах.

2. Установлены закономерности изменения механизмов регуляции сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в первые часы после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава: наблюдались тромбоцитопения с гипоагрегацией, усиление межклеточных взаимодействий тромбоцитов с лимфоцитами, активация механизмов регуляции сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.

3. В раннем послеоперационном периоде после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов выявлены патогенетические закономерности активации про- и антикоагулянтной систем с гиперкоагуляцией, истощением факторов регуляции системы фибринолиза.

Апробация работы

Результаты исследования были представлены на III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Инновационные аспекты научно-исследовательских разработок в области вертебрологии, травматологии и ортопедии, нейрохирургии, нейроонкологии» (Новосибирск, 25-26 ноября 2010г.), на V Всероссийской конференции с международным участием  «Клиническая гемостазиология и гемореология в седречно-сосудистой хирургии» (Москва, 3-5 февраля 2011г.), на межрегиональной научно-практической конференции «Анестезиологическое обеспечение операций на суставах» (Новосибирск 11-12 марта 2011г.), на I съезде анестезиологов реаниматологов Забайкальского края (Чита, 13-14 апреля 2011г.), на VIII Байкальском конгрессе «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии», Всероссийской конференции «Эндотелий и гемостаз при критических состояниях» (Иркутск, 30 июня – 2 июля 2011г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 работ, в том числе 3 – в ведущих научных рецензируемых журналах и изданиях, определенных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста, иллюстрирована 4 рисунками и 20 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и клинической характеристики больных, главы собственных результатов исследования, главы корреляционных взаимосвязей, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 204 источников, из них 112 работ отечественных и 92 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

       При проведении данного исследования соблюдались этические принципы, согласно требованиям Хельсинской Декларации Всемирной медицинской ассоциации (1964 г., 2008 ред.), национальным стандартом Российской Федерации «Надлежащая клиническая практика» ГОСТ Р 52379-2005.

В настоящей работе представлены результаты обследования 33 пациентов отделения анестезиологии и реанимации городской клинической больницы №1 г. Читы за период с 2009 по 2010 гг.

       Объектом исследования являлись пациенты в раннем послеоперационном периоде после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, а также их кровь. Возраст пациентов варьировал от 33 до 49 лет. Количество мужчин составило 30,3% от общего числа обследуемых пациентов, а женщин – 69,7%. Группу клинического сравнения сформировали 20 здоровых добровольцев, сходных по возрасту и полу.

Показанием к операции являлось наличие коксартроза, болевого синдрома, нарушение функции сустава.

Критерии включения в обследованную группу: выполнение пациенту операции протезирования бесцементным методом, соматический статус перед операцией – II класс по ASA (оценка предоперационного состояния больного по классификации Американской ассоциации анестезиологов), отсутствие у больных сопутствующей патологии.

Критерии исключения из исследования: сахарный диабет, гипертоническая болезнь, выраженный атеросклероз, массивная кровопотеря, заболевания сосудов и нервов нижних конечностей, проведение трансфузий в интра- и послеоперационном периоде.

Всем больным в качестве анестезиологического пособия выполнялась спинномозговая анестезия на уровне L2-L4. Местным анестетиком, вводимым субарахноидально, являлся бупивакаин 0,5% в дозе 12,5-15 мг. Интраоперационная кровопотеря составляла от 150 до 500 мл. Во время операции выполнялась инфузионная терапия в соотношении кристаллоидов и коллоидов 3:1, коллоиды представлены препаратами гидроксиэтилкрахмала 130/0,4.

Антикоагулянтная периоперационная профилактика выполнялась по стандартной схеме в соответствии с рекомендованными протоколами – на ночь за 12 часов до операции вводились низкомолекулярные гепарины в дозе надропарина кальция 0,3 мл, подкожно.

В раннем послеоперационном периоде все больные наблюдались в отделении анестезиологии и реанимации, медикаментозная терапия проводилась по стандартной схеме.

У обследуемых больных забиралась кровь из бедренной вены интактной и оперированной конечностей.

Наблюдение и забор материала осуществлялись в первые два часа после окончания операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.

Методы исследования микроциркуляторного русла. Метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) (Laser Doppler Perfusion) - основан на использовании зондирования тканей лазерным излучением с известной длиной волны. Исследования проводились с помощью аппарата ЛАКК-02 (НПП «Лазма», Россия) при одинаковой температуре в помещении: +22-+24°С. ЛДФ-граммы регистрировались в течение 7-10 минут, в первые два часа после операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, все обследуемые находились в положении лежа на спине. Для сравнения определялись параметры микрокровотока в контралатеральной конечности. ЛДФ-зонд устанавливался в I межплюсневом промежутке оперированной и интактной нижней конечности.

Обработка результатов выполнялась в 2 этапа: первым этапом регистрировались показатель микроциркуляции (ПМ), коэффициент вариации (Kv); вторым этапом после компьютерной обработки и вейвлет анализа получали: показатели нейрогенного (НТ) и миогенного (МТ) сосудистого тонуса, шунтирования (ПШ), а также максимальные амплитуды колебаний в эндотелиальном (Аэ), нейрогенном (Ан), миогенном (Ам), дыхательном (Ад) и пульсовом (Ас) диапазонах.

Определение лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии. Исследование динамики лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии выполнялось по методу Ю.А. Витковского (1999). Подсчитывали число лимфоцитов и количество коагрегатов лимфоцитов с тромбоцитами (так называемых лимфоцитарно-тромбоцитарных розеток, за которые принимали лимфоцит, присоединивший не менее 3 кровяных пластинок). Степень адгезии оценивали по количеству тромбоцитов, агрегированных с лимфоцитом.

Исследование агрегационной функции тромбоцитов. Агрегационную функцию кровяных пластинок исследовали турбодиметрическим методом по G.V.R. Born (1962) с помощью агрегометра «Биола» (РГНЦ, Москва). Определяли спонтанную и индуцированную агрегацию (АДФ, ристомицин, адреналин). Кривую агрегации оценивали по флуктуации светоотражения агрегатов и светопропусканию суспензии. В агрегатограмме определяли амплитуду и наклон кривой агрегации.

Коллагенсвязывающая активность фактора фон Виллебранда в плазме людей устанавливалась методом ИФА с использованием наборов фирмы Technoclone GmbH (Австрия).

Исследование экспрессии тканевого фактора лейкоцитами периферической крови. Исследование экспрессии тканевого фактора лейкоцитами осуществляли по методу, предложенному R.A.Santucci et al. (2000). Время свертывания крови регистрировали с помощью коагулографа Н 334 (Россия).

Фибринолиз оценивался по скорости растворения эуглобулинового сгустка по методу H. Kowarzyk, K. Buluk (1954).

Уровни тканевого активатора плазминогена, ингибитора тканевого активатора плазминогена-1 в плазме людей определялись методом ИФА с использованием наборов фирмы Technoclone GmbH (Австрия) в соответствии с инструкцией производителя.

Исследование коагуляционного гемостаза. Для исследования свертывания крови использовали реактивы и фибринтаймер фирм Behring (Германия), Технология-Стандарт (Барнаул). Применяли следующие методики: протромбиновое время по  Квику, с расчетом МНО; АЧТВ по M.J. Larrien, C. Weilard (1957); уровень фибриногена устанавливали коагулологическим методом. Содержание антикоагулянтов АТ-III выявляли методом радиальной иммунодиффузии; определение РФМК в плазме - орто-фенантролиновым тестом по А.П. Момоту (1987).

Методом ИФА определялись концентрация антигена ADAMTS-13 и его ингибитора с использованием реактивов фирмы Technoclone GmbH (Австрия), уровень ингибитора тканевого пути свертывания крови American Diagnostica Inc.(США) в соответствии с инструкцией производителя.

Статистическая обработка материала.

Статистический анализ результатов исследования выполнялся с помощью статистической обработки данных в пакете Windows Office Excel, а также компьютерной программы Biostat ver. 3.0 free. Для оценки количественных показателей определялись стандартные статистические характеристики: среднее значение и стандартное отклонение (М±SD). Для анализа нормальности распределения данных применялся параметрический t-критерий Стьюдента, если гипотеза нормальности отвергалась, показатель достоверности вычислялся с помощью рангового непараметрического критерия Манна-Уитни. Связи между признаками оценивались путем вычисления коэффициента линейной корреляции Пирсона. Критический уровень достоверности статистической нулевой гипотезы р принимался равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Исследование состояния микроциркуляторного русла у больных после протезирования тазобедренного сустава

Установлено, что у больных после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при анализе ЛДФ-грамм с оперированной конечности по сравнению с показателями интактной конечности отмечалось снижение ПМ в 1,3 раза (p<0,05). Уменьшение показателя микроциркуляции свидетельствовало о наличии спазма сосудов, замедления кровотока, что на фоне поврежденного эндотелия создавало условия для активации системы гемостаза (Шаповалов К.Г., Витковский Ю.А., 2008). Коэффициент вариации изменялся в сторону повышения в оперированной конечности относительно интактной, что отражало работу активных механизмов регуляции  сосудистого тонуса на фоне метаболических изменений и тканевой гипоксии (табл. 1).

У больных после ТЭТС в оперированной конечности показатель шунтирования возрастал на 15% (p<0,05) в сравнении с параметром в интактной. Возрастание тонуса сосудов различного калибра в нижних конечностях с преобладанием шунтового сброса крови приводило к обеднению нутритивного звена микроциркуляторного русла, усугубляло метаболические расстройства в оперированной конечности. Отмечалось возрастание нейрогенного и миогенного тонуса, так НТ увеличивался в 1,3 раза (p<0,05), а МТ в 1,4 раза (p<0,05) (табл. 2). Возрастание тонуса сосудов различного калибра в нижних конечностях с преобладанием шунтового сброса крови неизбежно приводило к обеднению нутритивного звена микроциркуляторного русла, усугубляло метаболические расстройства в оперированной конечности. По всей видимости, результативность локальных факторов поддержания должного притока крови к тканям являлась недостаточной.

Таблица 1

Показатели микроциркуляции нижних конечностей у больных после эндопротезирования тазобедренного сустава (M±SD)

показатель

интактная конечность, n=33

оперированная конечность, n=33

ПМ, пф.ед.

5,6± 2,8

4,3± 2,1

р<0,05

Kv, %

13,5± 7,3

17,2± 5,1

р<0,05

p – статистическая значимость различий между интактной и оперированной конечностью

Таблица 2

Показатели микроциркуляции и компонентов регуляции тонуса сосудов нижних конечностей у больных после эндопротезирования тазобедренного сустава (M±SD)

показатель

интактная конечность, n=33

оперированная конечность, n=33

ПШ, пф.ед.

1,26± 0,28

1,44± 0,34

р<0,05

НТ, ммрт.ст./ пф.ед.

2,73± 0,89

3,54± 1,19

р<0,05

МТ ммрт.ст./ пф.ед.

3,08± 1,02

4,31± 1,07

р<0,05

Аэ, пф.ед.

0,41± 0,28

0,26± 0,11

р<0,05

Ан, пф.ед.

0,25± 0,09

0,16± 0,05

p<0,05

Ам, пф.ед.

0,21± 0,07

0,14± 0,04

p<0,05

Ад, пф.ед.

0,13± 0,11

0,12± 0,11

p>0,05

p – статистическая значимость различий между интактной и оперированной конечностью

При анализе спектра максимальных амплитуд колебаний кровотока в 1,6 раз уменьшалась Аэ (p<0,05) в оперированной конечности по сравнению с интактной, амплитуды максимальных колебаний в нейрогенном и миогенном диапазоне снижались на 13% и 16% соответственно (p<0,05)(табл. 2). Уменьшение амплитуд спектра колебаний кровотока позволяет предположить как наличие значительного повреждения и нарушения функционирования эндотелия, так и истощение механизмов регуляции сосудистого тонуса микроциркуляторного русла. В результате описанных явлений складываются негативные условия для течения репаративных процессов в зоне повреждения, и возникают провоцирующие факторы внутрисосудистых патологических изменений.

Отсутствие значимых отклонений в результатах оценки амплитуды колебаний в дыхательном диапазоне (табл. 2) свидетельствует о меньшем вовлечении в активную регуляцию венул, а также респираторного компонента колебаний сосудистой стенки микроциркуляторного русла.

Таким образом, у больных в раннем периоде после эндопротезирования тазобедренного сустава отмечалось снижение показателя микроциркуляции, что на фоне повышения нейрогенного и миогенного тонуса свидетельствовало о наличии спазма сосудов, при этом увеличение показателя шунтирования указывало на реализацию механизмов поддержания нутритивного кровотока (Крупаткин А.И. 2005, Шаповалов К.Г. 2008). Максимальные амплитуды колебаний в нейрогенном и миогенном диапазонах снижались, что соответствовало изменению показателей НТ и МТ. Уменьшение ПМ свидетельствовало о замедлении кровотока, что на фоне поврежденного эндотелия создавало условия для активации сосудисто-тромбоцитарного гемостаза (Петрищев Н.Н. 2003).

Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз и лифоцитарно-тромбоцитарная адгезия у пациентов после ТЭТС

У больных после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава отмечалось повышение адгезивной способности тромбоцитов к лимфоцитам в 1,5 раза, а степени адгезии в 2 раза (р<0,05) по отношению к группе контроля (диагр. 1). Известно, что при повреждении тканей возникает тесное взаимодействие между отдельными лейкоцитами, тромбоцитами и сосудистой стенкой (Шитикова А.С. 2000, Витковский Ю.А., Кузник Б.И. 2006). Высвобождающиеся из активированных и поврежденных эндотелиальных клеток биологически активные вещества способны стимулировать адгезивную и агрегационную функцию тромбоцитов.  При этом одни лейкоциты присоединяются к эндотелию, тогда как другие адгезируют к уже прикреплённым клеткам. Увеличение феномена лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии может указывать на активацию клеточного гемостаза и повреждение эндотелия (Витковский Ю.А., Кузник Б.И 1999).

Диаграмма 1

Лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия у больных

после ТЭТС (M±SD)

* - статистически значимая достоверность разницы показателей относительно контрольной группы.

Установлено, что у больных после протезирования тазобедренного сустава снижалась активность спонтанной агрегации тромбоцитов, в венозной крови протезированной конечности в сравнении с интактной  прогрессировали сдвиги спонтанной агрегации тромбоцитов. В плазме крови, взятой у пациентов в раннем послеоперационном периоде после протезирования тазобедренного сустава,  коллагенсвязывающая активность vWF повышалась относительно контроля в 1,7 раза (p<0,01).

Кроме того, у больных после ТЭТС в венозной крови оперированной конечности отмечалось увеличение содержания антигена ADAMTS-13 в 1,4 раза (p<0,05) относительно интактной, однако при сравнении с группой контроля зафиксировано снижение концентрации антигена ADAMTS-13 в крови интактной конечности в 1,3 раза (p<0,05). При этом отсутствовала разница ингибитора ADAMTS-13 в крови оперированных больных относительно группы контроля (p>0,05) (табл. 3).

Таблица 3

Показатели системы гемостаза у больных после эндопротезирования тазобедренного сустава (M±SD)

показатель

группа контроля

n=20

интактная конечность, n=33

оперированная конечность, n=33

Антиген ADAMTS-13, %

51,6± 18,3

39,5±14,7

p<0,05

50,4±26,5

p>0,05

p1<0,05

Ингибитор ADAMTS-13, u/ml

96,6± 5,1

100,1±8,5

p>0,05

99,3±8,5

p>0,05

p1>0,05

p – статистическая значимость различий между интактной, оперированной конечностью и контролем;

p1 – статистическая значимость различий между интактной и оперированной конечностью

Возрастание содержания в общем кровотоке фактора Виллебранда сопровождалось увеличением концентрации антигена ADAMTS-13 в крови оперированной конечности относительно интактной. Непосредственная альтерация сосудистой стенки и изменение гормональной активности эндотелиоцитов сопровождались повышением коллагенсвязывающей активности фактора vWF (Петрищев Н.Н., 2003). Концентрация металлопротеиназы ADAMTS-13 в системном кровотоке больных после ТЭТС уменьшалась, что, предположительно, связано с её активным рилизингом из эндотелиального депо в ответ на повреждение, с последующим относительным дефицитом синтеза на фоне повышенного потребления. Гигантские мультимеры фактора фон Виллебранда (vWF) расщепляются ADAMTS-13 (Bruno K., Volker D., 2005). Недостаток ADAMTS-13 приводит к накоплению гигантских мультимеров vWF в крови, тромбоцитах и на эндотелиальных клетках, способствуя тем самым усилению агрегации кровяных пластинок и возникновению тромбозов (Dong J.F., 2005).

Вероятно, высвобождение ADAMTS-13 происходило при инкреции локальных гуморальных факторов в сосудах зоны оперативного вмешательства, проникающих в системный кровоток. Такие изменения соответствовали превалирующей активации процессов сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. Повышение уровня металлопротеиназы ADAMTS-13 в крови оперированной конечности по сравнению с интактной свидетельствует о значительном изменении функционального состояния эндотелия зоны хирургической агрессии и более дистальных сегментов конечности. Вместе с тем, концентрация ингибитора ADAMTS-13 в крови больных после ТЭТС не возрастала, что можно объяснить преобладанием факторов активации процессов сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, относительным дефицитом его рилизинга из микроциркуляторного русла оперированной конечности.

Исследование плазменно-коагуляционного гемостаза у больных после ТЭТС

Коагулологические тесты выполнялись в первые часы после операции. Установлено, что у больных после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в раннем послеоперационном периоде в системном кровотоке возрастало количество РФМК в 2,3 раза (p<0,01) (табл. 4). Одновременно отмечалось укорочение АЧТВ на 7% (p<0,05), снижение уровня антитромбина III на 11% (p<0,01), уменьшение концентрации фибриногена на 31% (p<0,01) относительно группы контроля.

У больных после ТЭТС в крови возрастала экспрессия тканевого фактора лейкоцитами в 1,6 раза (р<0,001) (табл. 4). Одновременно в плазме оперированной и интактной конечностей уровень TFPI увеличивался относительно группы контроля в 1,8 и 1,6 раза (p<0,05) соответственно (табл. 5).

Возрастание концентрации TFPI в ответ на усиление экспрессии TF позволяло судить о включении механизмов, препятствующих развитию ДВС синдрома, ограничивающих чрезмерную активность системы гемостаза (Петрищев Н.Н., Власов Т.Д., 2003).

Таблица 4

Показатели коагуляционного звена гемостаза у больных после эндопротезирования тазобедренного сустава (M±SD)

показатель

группа контроля,

n=20

больные после эндопротезирования тазобедренного сустава,n=33

МНО

1,1± 0,3

0,9± 0,5

p>0,05

АЧТВ, с

35,4± 3,6

33,1± 3,4

p<0,05

Антитромбин III, %

100,0± 6,3

89,3± 12,9

p<0,01

РФМК, мг/100 мл

3,6±0,4

8,4±1,1

p<0,01

Фибриноген, г/л

3,2± 0,8

2,2±0,6

p<0,01

Экспрессия TF

33,6± 7,6

53,8± 11,8

р<0,001

р - статистическая значимость различий между группой контроля и больными

Таблица 5

Содержание ингибитора тканевого пути свертывания в крови больных после эндопротезирования тазобедренного сустава (M±SD)

показатель

группа контроля,n=20

интактная конечность, n=33

оперированная конечность, n=33

TFPI, ng/ml

127,2± 62,6

207,2± 135,6

p<0,05

230,4± 180,8

p<0,05

p1<0,05

p – статистическая значимость различий между интактной, оперированной конечностью и контролем;

p1 – статистическая значимость различий между интактной и оперированной конечностью

У больных после ТЭТС наблюдалось увеличение концентрации TFPI в крови обеих конечностей с преобладанием показателя в оперированной. Так как TFPI является основным антикоагулянтом эндотелиального генеза, возрастание его уровня свидетельствовало о повреждении и активации клеток эндотелия в зоне хирургической агрессии. Являясь главным ингибитором, блокирующим реализацию реакции системы гемостаза по внешнему пути свертывания, TFPI высвобождался из активированных тромбоцитов и поврежденного эндотелия (Черний В.И., Кузнецова И.В., 2005; Петрищев Н.Н., Власов Т.Д., 2003). Активация плазменно-коагуляционного гемостаза имела системный характер с преобладанием в сосудистом русле оперированной конечности (Ахтямов И.Ф. 2006).


Состояние системы фибринолиза у больных после ТЭТС

Установлено, что у больных в венозной крови в раннем послеоперационном периоде после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава концентрация t-PA снижалась в 1,9 раза (p<0,05), относительно группы контроля, а PAI-1 уменьшалась в 1,6 раза (p<0,001) (табл. 6). Уменьшение содержания t-PA в плазме больных после эндопротезирования тазобедренного сустава свидетельствовало об ограничении активности процессов фибринолиза. Падение уровня t-PA могло быть связано с его потреблением вследствие активации гемостаза, изменением напряжения сдвига на фоне явлений стаза и микротромбоза, а также снижением секреторной активности эндотелия. Выброс t-PA на фоне индукции чрезмерного тромбообразования, стимуляции клеток эндотелия, является биологически целесообразной реакцией, направленной на ограничение указанного процесса и реканализацию сосудов микроциркуляторного русла (Петрищев Н. Н., Стойко Ю. М. 2004). В совокупности с изменениями сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в сторону активации и подавлением системы фибринолиза такие отклонения объясняются дисфункцией эндотелия, обладающего широким спектром биологических эффектов.

Таблица 6

Показатели системы фибринолиза у больных после эндопротезирования тазобедренного сустава (M±SD)

показатель

группа контроля,n=20

больные после эндопротезирования тазобедренного сустава,n=33

t-PA, нг/мл

1,8± 1,7

0,9± 0,5

р<0,05

PAI-1, нг/мл

96± 22

60± 17

р<0,001

Эуглобулиновый фибринолиз, с

  157±45

228± 68

p<0,01

р - статистическая значимость различий между группой контроля и больными

Установлено, что у больных после ТЭТС в раннем послеоперационном периоде время эуглобулинового фибринолиза удлинялось в 1,4 раза (p<0,01). При травматической агрессии в конечности имеются условия для генерализованной активации и повреждения эндотелия сосудов. Замедление кровотока на фоне спазма сосудов, повреждение эндотелиоцитов сопровождались инициированием процессов свертывания крови. Фибринолитическая активность при этом направлена на ограничение чрезмерного тромбообразования и реканализацию сосудов.

Корреляционные связи между исследованными параметрами гемостаза и микроциркуляции

У больных после протезирования тазобедренного сустава установлена прямая связь средней силы между экспрессией тканевого фактора и уровнем ингибитора пути тканевого фактора (r=0,55, p<0,05). Активированные лейкоциты экспрессируют тканевой фактор. TFPI, являясь его главным ингибитором, блокирует гиперактивацию системы гемостаза при повышенных концентрациях тканевого фактора.

Установлена прямая средней силы связь между экспрессией тканевого фактора и способностью к коагрегации тромбоцитов к лимфоцитам (r=0,67, p<0,05). Лейкоциты экспрессируют больше тканевого фактора и активно вступают в контакт с тромбоцитами. Стимуляция, вероятно, происходит провоспалительными цитокинами, недоокисленными продуктами тканевого обмена,  факторами эндотелиального генеза.

В результате комплексного обследования больных после ТЭТС выявлялась прямая средняя связь адгезивной способности лимфоцитов к кровяным пластинкам и показателем шунтирования, а также максимальной амплитуды колебаний в эндотелиальном диапазоне (r=0,36, p<0,05; r=0,41, p<0,05). Высвобождающиеся из активированных и поврежденных эндотелиальных клеток биологически активные вещества способны стимулировать адгезивную и агрегационную функцию тромбоцитов. При образовании коагрегатов лимфоцитов и кровяных пластинок снижается нутритивный кровоток, включаются механизмы компенсации тканевой микроциркуляции.

При исследовании системы фибринолиза пациентов после ТЭТС регистрировалась прямая средняя связь между длительностью развития эуглобулинового фибринолиза и t-PA, PAI-1 (r=0,46, p<0,05; r=0,68, p<0,05). Безусловно, выделение и потребление t-PA и PAI-1 оказывало значительное влияние на состояние системы фибринолиза после протезирования тазобедренного сустава. Кроме того, на основании полученных результатов можно предположить, что ингибирующее влияние PAI-1 на скорость эуглобулинового фибринолиза преобладало над активирующим действием t-PA.

После выполненного анализа параметров микрокровотока и гемостаза сосудистого русла оперированной конечности выявлялась обратная слабой силы связь между показателем микроциркуляции и концентрацией металлопротеиназы ADAMTS-13 (r=-0,21, p<0,05). Очевидно, состояние микрокровотока контролировалась рядом более значимых факторов, в том числе вазорегуляторными молекулами эндотелиального генеза, тонусом симпатической нервной системы, циркуляцией эндогенных катехоламинов. Не установлено взаимосвязи показателя микроциркуляции и уровня TFPI. Вероятно, на фоне выраженного сосудистого спазма, отклонений агрегационной функции тромбоцитов, вклад изменений плазменно-коагуляционного гемостаза в сдвиги состояния микроциркуляции минимален.

Таким образом, в системе гемоциркуляции оперированной конечности больных после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава выявлялись закономерности ремоделирования системы микроциркуляции с замедлением кровотока, возрастанием нейрогенного и эндотелийзависимого компонентов регуляции сосудистого тонуса. В комплексе с рядом повреждающих факторов хирургической агрессии (кровопотеря, боль, зона сотрясения, иммобилизация) и изменением функциональной активности эндотелиоцитов такие отклонения индуцировали выраженные сдвиги систем гемостаза и фибринолиза. В результате затруднялись процессы межклеточных взаимодействий, создавались предпосылки для развития коагулопатии потребления с усугублением микроциркуляторных расстройств и возрастанием тромбоопасности.

ВЫВОДЫ

  1. В сосудистом русле оперированной конечности относительно интактной после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава уменьшается показатель микроциркуляции и максимальная амплитуда колебаний кровотока в эндотелиальном диапазоне, возрастает параметр шунтирования и коэффициент вариации.
  2. В раннем послеоперационном периоде в крови пациентов после эндопротезирования тазобедренного сустава регистрируется снижение агрегационной способности тромбоцитов на фоне тромбоцитопении, увеличение количества лимфоцитарно-пластиночных агрегатов.
  3. В плазме больных после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава отмечается возрастание коллагенсвязывающей активности фактора Виллебранда, уменьшение концентрации ингибитора пути тканевого фактора, в венозном русле оперированной конечности относительно интактной повышается уровень ADAMTS-13.
  4. В системном кровотоке пациентов после эндопротезирования тазобедренного сустава уровень тканевого активатора плазминогена и ингибитора тканевого активатора плазминогена-1 существенно снижается относительно группы контроля.
  5. В раннем послеоперационном периоде экспрессия тканевого фактора лейкоцитами периферической крови возрастает пропорционально с уровнем ингибитора пути тканевого фактора и активностью лимфоцитарно-тромбоцитарных взаимодействий. Между адгезивной способностью лимфоцитов к кровяным пластинкам и показателем шунтирования, а также  максимальной амплитудой колебаний кровотока в эндотелиальном диапазоне установлена прямая корреляционная связь.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Пациентам после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава рекомендуется выполнять комплексную оценку показателей микроциркуляции для прогнозирования риска развития тромбоэмболических осложнений.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ:

Статьи, опубликованные в рецензируемых журналах, определенных ВАК Министерства образования и науки РФ:

  1. Громов П.В. Изменения эндотелийзависимых компонентов системы гемостаза и фибринолиза у больных после эндопротезирования тазобедренного сустава / П.В. Громов, К.Г. Шаповалов // Врач-аспирант. – 2010. – 6.2(43). – С. 233-237.
  2. Громов П.В. Изменения микроциркуляции и гемостаза у больных после эндопротезирования тазобедренного сустава / П.В. Громов, К.Г. Шаповалов // Общая реаниматология. – 2011. – VIII, 1. – С. 15-19.
  3. Громов П.В. Выявление закономерностей изменений микроциркуляции у больных после эндопротезирования тазобедренного сустава / П.В. Громов, К.Г. Шаповалов // Медицина в Кузбассе. – 2012. – № 1. – С. 23-27.

Прочие публикации:

  1. Состояние микроциркуляции у больных после эндопротезирования  суставов / П.В. Громов [и др.] // Материалы Первого съезда травматологов-ортопедов Дальневосточного федерального округа. – Хабаровск, 2009. – С. 72.
  2. Опыт применения комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при операциях эндопротезирования суставов нижней конечности / А.Р. Махазагдаев, А.А. Семенов, П.В. Громов [и др.] // Шестой Байкальский конгресс «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии». – Иркутск, 2009. – С. 46-47.
  3. Громов П.В. Дисфункция эндотелия у больных после эндопротезирования тазобедренного сустава / П.В. Громов, К.Г. Шаповалов // Актуальные вопросы интенсивной терапии. – Иркутск, 2010. – С. 13-14.
  4. Громов П.В. Изменения системы фибринолиза у больных после эндопротезирования тазобедренного сустава / П.В. Громов, К.Г. Шаповалов // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием с элементами научной школы для молодежи, посвященной 90-летию со дня рождения заслуж. деят. науки РСФСР Я.Л. Цивьяна. – Новосибирск, 2010. – С. 122-123.
  5. Громов П.В. Содержание тканевого фактора и его ингибитора у больных после эндопротезирования тазобедренного сустава / П.В. Громов, К.Г. Шаповалов // Материалы Пятой Всероссийской конференции с международным участием  «Клиническая гемостазиология и гемореология в седречно-сосудистой хирургии». – Москва, 2011. – С. 153.
  6. Громов П.В. Изменения микроциркуляции при различных видах обезболивания у больных после эндопротезирования тазобедренного сустава / П.В. Громов, К.Г. Шаповалов // Материалы Межрегиональной научно-практической конференции «Анестезиологическое обеспечение операций на суставах». – Новосибирск, 2011. – С. 12-13.
  7. Громов П.В. Реинфузия дренажной крови больным в раннем послеоперационном периоде после протезирования тазобедренного сустава / П.В. Громов, К.Г. Шаповалов // Сборник материалов I съезда анестезиологов-реаниматологов Забайкалья. – Чита, 2011. – С.22-23.
  8. Громов П.В. Способность адгезии лимфоцитов к тромбоцитам после эндопротезирования тазобедренного сустава / П.В. Громов, К.Г. Шаповалов // Сборник материалов I съезда анестезиологов-реаниматологов Забайкалья. – Чита, 2011. – С.23-24.
  9. Громов П.В. Экспрессия тканевого фактора лейкоцитами в крови больных в раннем послеоперационном периоде после эндопротезирования тазобедренного сустава / П.В. Громов, К.Г. Шаповалов // Сборник материалов I съезда анестезиологов-реаниматологов Забайкалья. – Чита, 2011. – С.24-25.
  10. Громов П.В. Ингибитор тканевого пути свертывания у больных после эндопротезирования тазобедренного сустава / П.В. Громов, К.Г. Шаповалов // Материалы VIII Байкальского конгресса «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии». – Иркутск, 2011.  – С. 15.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Ад  - амплитуда колебаний в дыхательном  диапазоне 

Ам - амплитуда колебаний в миогенном диапазоне

Ан - амплитуда колебаний в нейрогенном диапазоне

Аэ  - амплитуда колебаний в эндотелиальном диапазоне

ДВС  - диссеминированное внутрисосудистое свёртывание

крови

ИФА  - иммуноферментный анализ

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия

МТ - миогенный тонус

НТ  - нейрогенный тонус

ПМ - показатель микроциркуляции

ПШ  - показатель шунтирования

ТЭЛА  - тромбоэмболия лёгочной артерии

ТЭТС  - тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава

ASA  - Американская ассоциация анестезиологов

PAI-1 - ингибитор активатора плазминогена-1

TFPI  - ингибитор тканевого пути свертывания крови

t-PA  - тканевой активатор плазминогена

vWF  - фактор фон Виллебранда




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.