WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ПОРЯДИНА  ИНГА  АЛЕКСАНДРОВНА

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ 
У МУЖЧИН С ПАТОЛОГИЕЙ РЕПРОДУКТИВНОГО АППАРАТА: МЕЖСИСТЕМНЫЕ ГОНАДО-ВИСЦЕРАЛЬНЫЕ  СВЯЗИ 
И ВОПРОСЫ ПРОФИЛАКТИКИ

14.01.04 – внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Екатеринбург - 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Шардин Станислав Андреевич

Официальные оппоненты:

Попов Артём Анатольевич -  доктор медицинских наук, доцент, ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, доцент кафедры внутренних болезней № 2

Сарапульцев Пётр Алексеевич - доктор медицинских наук, профессор,  Федерального государственного бюджетного учреждения науки Института иммунологии и физиологии Уральского отделения Российской академии наук, главный научный сотрудник лаборатории иммунологии обменных процессов

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится «_____» ___________ 2012г. в « 13-00 » часов на заседании совета по защите диссертаций на соискание учёной степени кандидата наук, на соискание учёной степени доктора наук Д 208.102.02, созданного на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке им. В. Н. Климова ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России по  адресу: 620028 г. Екатеринбург, ул. Ключевская, д. 17, а с авторефератом на сайте ВАК Министерства образования и науки РФ: vak.ed.gov.ru., и на сайте академии www.usma.ru. 

Автореферат разослан «____»  ноября 2012 г.

Учёный секретарь диссертационного

совета, доктор медицинских наук,

профессор Гришина Ирина Фёдоровна

ОБЩАЯ  ХАРАКТЕРИСТИКА  РАБОТЫ

 

Актуальность 

Хорошо известно, что первично возникшие болезни отдельных внутренних органов у мужчин (как и у женщин) нередко имеют следствием вовлечение в патологический процесс желёз внутренней секреции, а заболевания собственно эндокринных желёз, в том числе половых,  не протекают без расстройств функционального состояния других – экзогландулярных – органов и систем. При этом отношения между некоторыми генитальными заболеваниями у мужчин (эректильной дисфункцией, первичным бесплодием и др.), часто «сопряжёнными»  c тем или иным периодом онтогенеза и определёнными вариан­тами дисбаланса половых гормонов, c одной стороны, и разнооб­разной внегенитальной патологией (кардиоваскулярной, гастроэнтерологической и т. д.) – с другой,  могут носить взаимоотягощающий характер [Гамидов С. И., 2007; Лаптев  А. А., 2007; Моргунов Л. Ю., 2008; Мамедов М. Н. 2008; Шардин С.А., 2009; Harman S. M., 2001; Derby C. A., 2006].  В структуре заболеваний внутренних органов (ЗВО) у мужчин, как известно, преобладают заболевания сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, атеросклероз), желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, неалкогольная жировая болезнь печени) [Кравченко А. Я., 2010; Kaiser D. R., 2004; Huxley R., 2008] клинически протекающие нередко тяжелее, чем у женщин [Семёнова А. А., 2009; Vasan R. S., 2002]. Распространённость данных заболеваний в настоящее время приобрела характер эпидемии с тенденцией к «омоложению» контингентов больных. Преобладание лиц мужского пола среди больных вышеуказанной патологией может свидетельствовать о связи гендерных различий  в распространённости  болезни в молодом и среднем возрасте с особенностями баланса половых гормонов.  В этом контексте заслуживают внимания данные о параллельном экзогенитальной патологии росте заболеваний репродуктивного аппарата (первичное бесплодие, ЭрД,  ранний андрогенодефицит)  [Шардин С.А., 1994, 2010].

В настоящее время межсистемные гонадовисцеральные отношения в условиях нормы и патологии у мужчин молодого и среднего возраста далеки от своего окончательного выяснения, а вопросы терапевтической защиты репродуктивного здоровья мужчин остаются вне фокуса внимания большинства исследователей и практикующих врачей.

Можно полагать, что выявление дисбаланса половых гормонов и той патологии, которая его обусловливает, является одним из оснований для патогенетического воздействия на внегенитальное заболевание.  С изложенных позиций целесообразен подход к решению данных вопросов с учётом особенностей межсистемных –  гонадовисцеральных – взаимосвязей.

Цель исследования

Оценить характер межсистемных гонадо-висцеральных связей у мужчин молодого и среднего возраста с патологией  внутренних органов и заболеваниями репродуктивного аппарата, а также установить общие факторы, отягощающие терапевтическую и генитальную патологию, для своевременной диагностики  и последующей коррекции  выявленных нарушений. 

  Задачи исследования:

1. В группе мужчин молодого и среднего возраста с заболеваниями репродуктивного аппарата изучить:

а) структуру терапевтической патологии и функциональное состояние внутренних органов;

б) вклад генитальной патологии в возникновение и развитие заболеваний внутренних органов.

2. В группе мужчин  молодого и среднего возраста с заболеваниями внутренних органов исследовать:

а) функциональное состояние репродуктивного аппарата;

б)  вклад внутренней патологии в возникновение и развитие заболеваний репродуктивной системы.

3. На основании результатов статистической обработки полученных данных с использованием методов  дискриминантного и корреляционного  анализа,  установить:

а) межсистемные связи между изучаемыми показателями;

б) степень риска возникновения заболеваний внутренних органов у мужчин с патологией репродуктивной системы.

4. Разработать математические способы выявления лиц с повышенным риском развития терапевтической и  гонадо-висцеральной патологии.

Объект исследования

В соответствии с целью и задачами в одномоментное сравнительное исследование были включены 111 мужчин в возрасте от 18 до 45 лет.

  Предмет исследования

  Межсистемные гонадо-висцеральные связи у 111 мужчин молодого и среднего возраста.

  Научная новизна

1. Впервые у мужчин Свердловской области, являющейся  крупным промышленном центром РФ,  проведено углублённое клинико-лабораторное исследование терапевтической и генитальной патологии (эректильная дисфункция, ранний андрогенодефицит, первичное бесплодие).

2.  Дополнительно у мужчин молодого и среднего возраста использован показатель центрального ожирения «окружность талии/рост» и проведена квалиметрия  фенотипических признаков по шкале андроген – эстрогенного баланса.

3. Выявлены ассоциации терапевтической патологии c сопутствующими заболеваниями репродуктивной системы у мужчин.

4. Представлены результаты исследования межгрупповых различий по  нескольким переменным одновременно, что позволило построить дискриминантные функции,  наилучшим образом характеризующие различия между группами пациентов, с помощью метода линейной дискриминантной функции (вариант пошагового анализа «вперёд»). Получены решающие правила, позволяющие дифференцировать группы здоровых мужчин с группами больных при помощи двух показателей: общего холестерина  и одного из показателей центрального типа ожирения – окружность талии/рост.

  Практическая значимость

  Разработана и внедрена схема ранней диагностики заболеваний репродуктивной системы и патологии внутренних органов у мужчин в возрасте от 18 до 45 лет, которая может использоваться  в амбулаторной практике врачами первичного звена –  терапевтами и урологами. 

Положения, выносимые на защиту

1. Ранний атеросклероз, артериальная гипертензия, заболевания гепато-билиарной системы (неалкогольная жировая болезнь печени, хронический холецистит) и абдоминальное ожирение являются часто встречающимися заболеваниями у мужчин молодого и среднего возраста  с патологией репродуктивного аппарата (эректильная дисфункция, первичное бесплодие).

2. Гипотестостеронемия в сочетании с эректильной дисфункцией и избыточной массой тела  у мужчин молодого и среднего возраста может рассматриваться  как предикт сердечно-сосудистой патологии. 

3. Абдоминальный тип ожирения у мужчин молодого и среднего возраста –  фактор риска репродуктивной и терапевтической патологии.

Внедрение результатов работы

Внедрение результатов диссертационной работы в практику тер-риториальной поликлиники МАУ ГКБ № 40 осуществляется с июня 2012 г.

  Апробация работы

  Основные положения работы представлены и обсуждены на заседании Свердловского областного научно-практического общества терапевтов  (Екатеринбург 2010), 66-й научной конференции молодых учёных и студентов УГМА (Екатеринбург 2011), конкурсе молодых учёных ГБУ СО ОКБ №1 (Екатеринбург, 2011) и доложены на заседаниях кафедры сестринского дела ГБОУ ВПО УГМА (Екатеринбург 2011, 2012) и проблемных комиссий ГБОУ ВПО УГМА (Екатеринбург, 2010,2011,2012). 

Материалы исследования представлены в тезисах докладов V и  VI национальных конгрессов терапевтов (Москва 2010, 2011). По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 2 статьи – в центральных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ («Уральский медицинский журнал», «Вестник уральской медицинской академической науки»). Работа представлена на 161  странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», одной главы собственных наблюдений, обсуждения результатов, а также  выводов,  практических рекомендаций, приложения и акта внедрения.  Библиографический указатель включает 151 источник, в том числе 88 отечественных и 63 иностранных авторов; Работа иллюстрирована 12 рисунками,  16 таблицами,  4 клиническими примерами.

МАТЕРИАЛЫ  И  МЕТОДЫ  ИССЛЕДОВАНИЯ

Диссертационная работа выполнена на базе кафедры сестринского дела (заведующая кафедрой – д.м.н., профессор Л. А. Шардина) ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России (ректор д.м.н., профессор С. М. Кутепов). Клиническое обследование больных проводилось в урологическом отделении № 1  ГБУ СО «Областная клиническая больница №1» (заведующий отделением – к.м.н. О. С. Коган, главный врач – д.м.н. Ф. И. Бадаев) и поликлинике ФГУ «Научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздравсоцразвития России (директор института – д. м.н.,  В. В. Ковалёв).

  В исследовании условно выделены 3 этапа (рис. 1)

Первый этап

Ретроспективное исследование 106 архивных историй болезни мужчин  с ЭрД в  возрасте  18 – 45 лет



Уточнение структуры фоновой патологии внутренних органов  у  мужчин с  эректильной  дисфункцией

Второй этап


Одномоментное исследование на основе добровольного информированного согласия 111 мужчин репродуктивного возраста. По клинико-лабораторным  показателям сформированы три группы






Первая группа (основная; n=65) мужчины  18-45 лет с терапевтической и репродуктивной патологией

Вторая группа  (группа сравнения; n=23) мужчины 18-45 лет с ЗВО  и репродуктивно здоровые

Третья группа  (контрольная;  n=23) мужчины 18-45 лет  терапевтически  и репродуктивно здоровые

Третий этап

Статистическая обработка данных методами параметрической и  непараметрической  статистики  с помощью программы Atte Stat

Рисунок 1. Дизайн  исследования

 

Первый этап. Проведение ретроспективного исследования по материалам архивных историй болезни. Проанализировано 106 историй болезни с целью уточнения структуры фоновой патологии внутренних органов у мужчин репродуктивного возраста, проходивших лечение по поводу ЭрД в урологическом отделении № 1 ГБУ СО «ОКБ № 1» в 2010 г.

Второй этап.

  Принципы отбора мужчин в исследование

  Критерии включения пациентов в первую (основную) группу:

1. Возраст 18-45 лет;

2.  Наличие патологии репродуктивной системы (ЭрД, ранний андрогено-дефицит, первичное бесплодие);

3. Наличие терапевтической патологии.

Критерии включения пациентов во вторую группу (группу сравнения):

1.  Возраст 18-45 лет;

2. Отсутствие патологии репродуктивной системы;

3. Наличие терапевтической патологии.

  Критерии включения  мужчин в третью (контрольную) группу:

1.  Возраст 18-45 лет;

2.  Отсутствие терапевтической патологии;

3.  Отсутствие репродуктивной патологии.

Критерии исключения:

1. Возраст старше 45 лет;

2. Наличие в анамнезе онкологической патологии;

3. Соматические заболевания в фазе декомпенсации;

4. Хронический алкоголизм;

5. Травмы генитального аппарата, орхэктомия, облучение;

6. Перенесённый паротит;

7. Аномалии развития половых желёз (анорхия, дефекты опущения яичек).

  Межсистемные отношения в рамках терапевтической патологии и заболеваний генитального аппарата у мужчин репродуктивного возраста уточнялись на основании результатов клинических, лабораторных и инструментальных  методов  исследования.

  Клинические методы

  а) опросники: шкала степени выраженности эректильной дисфункции – международный индекс эректильной функции (МИЭФ), АМS опросник возрастных симптомов мужчины. Анкеты заполнялись пациентами лично по окончанию комплексного осмотра;

б) опрос пациента и сбор анамнеза: перенесённые детские инфекции (паротит); инфекции передаваемые половым путём; андрологический анам-нез (начало поллюций, возраст начала половой жизни, возраст вступления в брак, количество внебрачных связей, наличие детей в браке и вне брака). 

  В процессе исследования проводилась клиническая оценка баланса половых гормонов (по методу С. А. Шардина, 1994) с акцентом  внимания на данные  антропометрии.

Лабараторные методы исследования

Параклинические методы исследования включали:

а) общий анализ крови унифицированным методом на анализаторе «Cel Dyne 1700» фирмы «Abbot»;

б) биохимический анализ с определением параметров АсАТ, АлАТ, уровня билирубина, ОХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ, коэффициента атерогенности, глюкозы, мочевины и креатинина унифицированным методом  на аппарате  «Olympus  AU400»; 

в) исследование уровня гонадотропных (ФСГ, ЛГ, пролактин) и половых гормонов (Тс, Э2) в сыворотке крови с помощью иммуноферментного анализа.

  Инструментальные методы исследования

Функциональное состояние сердца оценивалось по результатам ЭКГ- исследования на электрокардиографе Schiller и ЭхоКГ на аппарате Toshiba по общепринятой методике. На ЭКГ обращалось внимание на наличие признаков гипертрофии левого желудочка, диффузных изменений в миокарде, нарушений в проводящей системе сердца. В ходе проведения ЭхоКГ определялись следующие параметры: максимальная скорость раннего диастолического наполнения  (VEmax), максимальная скорость предсердного наполнения (VAmax), отношение VE и VA. Диастолическая функция левого желудочка оценивалась по трансметральному потоку. Повышенное внимание уделялось состоянию клапанного аппарата (наличие регургитации и пролапса створок) сердца. Сократимость миокарда левого желудочка  оценивалась по фракции изгнания. Дополнительно  исследовалось состояние корня аорты с целью выявления признаков системного атеросклероза. Структурные изменения органов брюшной полости и почек выявлялись в ходе УЗИ на аппарате Siemens Sonoline Antares фирмы Siemens. Особое внимание обращалось на состояние гепатобилиарной системы: учитывались размеры печени и особенности её структуры, а также наличие диффузных изменений и жировых включений. 

Третий этап. 

  Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием персонального компьютера методами параметрической и непараметрической статистики с помощью модуля Atte Stat 1.0 для программы Microsoft Exel. Использованы методы описательной статистики. Нормальность распределения данных проверялась критерием согласия Шапиро-Уилкса и критерием Колмогорова. Непрерывные переменные представлены как: М среднее значение S стандартное отклонение  95%-ный доверительный  интервал (ДИ) или как: Ме (LQ – UQ) медиана (25% - 75%) в зависимости от вида распределения.

  Статистическая значимость различий математических ожиданий для непрерывных величин при нормальном распределении признака определялась двухвыборочным критерием Стьюдента; при ненормальном распределении с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни. Значимость различий долей (%) определялась методом сравнения долей, основанном на нормальной аппроксимации биноминального распределения. Корреляционные связи для непрерывных признаков характеризовались коэффициентом линейной корреляции Пирсона (r). Для оценки различия групп по многим показателям использовался дискриминантный анализ (метод линейной дискриминантной функции, вариант пошагового анализа вперёд).

РЕЗУЛЬТАТЫ  ИССЛЕДОВАНИЯ  И  ИХ  ОБСУЖДЕНИЕ

На первом этапе работы проанализировано 106 архивных историй болезни мужчин репродуктивного возраста М(S) 37,9 (11,4) с ЭрД для  уточнения у них характера фоновой патологии внутренних органов.

  Мужчины с ЭрД характеризовались избыточной массой тела (ИМТ) М(S) 26 (3,54), повышением уровня  ОХС M (S) 5,9 (1,18) при одновремен-ном снижении показателя ХС ЛПВП M (S)1,1(0,4) и роста коэффициента атерогенности до 3,5(1,5), а также увеличением уровня билирубина за счёт его свободной 5,4(3,67) и конъюгированной фракций 18,24(8,9).  Уровень Тс  находился на нижней границе нормы M(S) 18(6,7). 

  В результате корреляционного анализа  установлена достоверная связь между  тестостероном (Тс) и ИМТ  (r=-0,22 ДИ от -0,4 до -0,13). При анализе корреляционных связей между Тс и некоторыми биохимическими показателями выявлена значимая отрицательная связь с величиной триглице-ридов (ТГ) (r=-0,5 ДИ от-0,79 до -0,5). У 16 из 106 мужчин (15%) с ЭрД была терапевтическая патология. В структуре последней ведущими были гипертоническая болезнь (ГБ) с показателями САД 140-160, ДАД  90-100 и изменениями на ЭКГ в виде гипертрофии левого желудочка. Заболевания желудочно-кишечного тракта представлены неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП)  и хроническим холециститом. В ходе решения первой задачи при сравнении трёх  групп  (табл. 1) 

Таблица 1

Результаты антропометрии и  анкетирования исследуемых групп

Признаки

1 группа

2 группа

3 группа

р1-2

р1-3

р2-3

Возраст*

33 (7,4)

36,5 (8,33)

31,4 (4,51)

н/д

н/д

н/д

ИМТ*

29 (9,3)  ДИ (26,76-31,30)

26 (4,1) 

ДИ (24,73-28,30)

23 (2,0) ДИ (22,33-24,07)

н/д

0,0039

0,0012

Окружность

талии (см)*

97 (11,54) ДИ (94,35-100,07)

93 (8,19)

ДИ (89,43-96,52)

84 (4,27)  ДИ (82,15-85,85)

н/д

0,0000007

0,000029

Окружность талии/рост*

0,55 (0,06)

ДИ (0,53-0,56)

0,54 (0,04) ДИ (0,51-0,55)

0,47 (0,02)  ДИ (0,46-0,48)

н/д

0,00000040

0,000002

Опросники (баллы)**  а)  АМS

б) МИЭФ

27 (21,5-33,5)  межквартильный размах-12

24 (20-25)  межквартильный размах-5

22 (17-25) межквартильный размах-8

0,013

0,00093***

н/д

18 (14-21)  межквартильный размах-7

24 (22-24) межквартильный размах-2

24 (21-25)  межквартильный размах-4

0,0440

0,03001

н/д

Примечания: здесь и далее * описательная статистика с помощью М(S) и ДИ; 

р рассчитан с использованием двухвыборочного критерия Стьюдента и учётом множественных сравнений;

** - описательная статистика с помощью Ме(LQ-UQ); р рассчитан с использованием критерия Манна-Уитни с учётом множественных сравнений;

*** - значения  р, выделенные жирным шрифтом  статистически  значимы

по антропометрическим показателям у пациентов основной  группы  установлено преобладание гиперстенического типа конституции с абдоминальным ожирением. Показатели ИМТ  и окружности  талии (ОТ) найдены  достоверно более значимыми в первой группе по сравнению с практически здоровыми лицами. В группе сравнения показатели  ИМТ и ОТ также оказались более высокими, чем среди здоровых мужчин, однако различия в величинах этих показателей между первой и второй группами статистически оказались недостоверными.

В ходе анализа показателей коэффициента «ОТ/рост» обнаружены статистически достоверные различия между основной и контрольной группами, группой сравнения и контролем.  Известно, что даже незначитель-ное увеличение жировой ткани, особенно за счёт её висцеральной составляющей, существенно  повышает риск возникновения таких заболеваний и синдромов, как ГБ, атерогенные дислипопротеидемии, НАЖБП, увеличивает риск смертности и снижает продолжительность жизни.

В процессе анкетирования (AMS, МИЭФ) обследованных лиц в основной группе нами установлены достоверно значимые клинические признаки раннего андрогенодефицита (нарушение сна, а также частое ощущение усталости, снижение работоспособности и снижение мышечной силы) и ЭрД лёгкой степени тяжести.

  При проведении клинической оценки андроген-эстрогенного баланса  (по Шардину С. А.) у 49 человек в основной группе установлены признаки дисгормональных нарушений, а также корреляционная связь между уровнем эстрадиола (Э2) и показателями  шкалы эстрогенного избытка (r= 0,4 ДИ от 0,12 до 0,66 р=0,02).

Среди пациентов второй группы обнаружены гормональные нарушения лёгкой степени у 5 человек, а также установлена корреляционная связь между уровнем Тс  и показателями шкалы андрогенного дефицит
(r= -0,43 ДИ от -0,66 до -0,21, р=0,05), Э2 и показателями шкалы эстрогенного избытка (r= 0,44 ДИ 0,13 до 0,68 р=0,043).

В контрольной группе у двух мужчин установлены признаки нарушения гормонального равновесия, в частности слабое развитие мышечного слоя, мягкая гладкая кожа и отсутствие волосяного покрова на груди (по типу гиперэстрогении лёгкой степени тяжести). Корреляционных связей между уровнями Э2, Тс и результатами квалиметрии у этих лиц  не обнаружено. 

Результаты лабораторного тестирования

  Согласно  материалам  таблицы 2, в  основной  группе пациентов выявлены достоверно значимые нарушения метаболизма липидов и билирубина. Так, в группе сравнения показатели липидного спектра  (ОХС, ТГ, коэффициент атерогенности) были статистически  значимо  выше, чем в контрольной группе.

Таблица 2

Результаты  лабораторного  обследования лиц  основной,  сравниваемой 
и  контрольной  групп

Признаки*

1 группа

n= 65

2 группа

n= 23

3 группа

n= 23

Р1-2 **

Р1-3 **

Р2-3  **

Холестерин

5,49(1,06)  ДИ (5,22-5,75)

5,53(0,36)  ДИ (5,16-5,87)

4,3(0,73) ДИ (4,07-4,71)

0,877

0,0000339

0,0000319

Триглицериды

1,85 (1,57) ДИ (1,46-2,24)

1,19 (0,49)  ДИ (0,98-1,41)

0,82 (0,86)  ДИ (0,70-0,94)

0,0531

0,00506

0,04

Индекс атерогенности

3,81 (1,29) ДИ (3,38-4,23)

4,03 (1,21) ДИ (3,50-4,55)

2,79 (0,44) ДИ (2,60-2,99)

0,5091

0,000543

0,0000409

Билирубин

- общий

- свободный

- конъюгированный

18 (10,45) ДИ (15,90-20,99)

15 (8,04)  ДИ (11,37-18,14)

16 (6,29)  ДИ (18,79-34,47)

0,1185

0,2574

0,5952

12 (10,01) ДИ (9,63-14,50)

13,2 (6,63)  ДИ (10,45-15,87)

14 (5,38) ДИ (13,07-18,37)

0,6279

0,03182

0,53509

6,14 (5,27)  ДИ (4,86-7,43)

1,5 (2,34)  ДИ (0,48-2,51)

1,8 (1,75)  ДИ (1,08-2,52)

0,0001

0,00022

0,62021

АлАТ

37 (23,22)  ДИ (31,88-43,18)

30 (20,53)  ДИ (21,73-38,57)

20 (6,97) ДИ (17,11-23,14)

0,183

0,00068

0,0313

АсАТ

32 (20,58) ДИ (26,63-36,64)

27(18,12) ДИ (18,79-34,47)

20 (5,36) ДИ (17,81-22,44)

0,305

0,0098

0,1121

Тестостерон (нмоль/л)

16,06 (8,42) ДИ (14,66-17,32)

20,86 (8,42)  ДИ (17,42-24,30)

19,27 (4,12) ДИ (17,48-21,05)

0,002

0,013

0,419

Эстрадиол  (пгмоль/л)

58,87 (118,43)

ДИ (28,90-89,73)

43,48 (63,04)

ДИ (17,71-69,24)

45,91 (41,42)

ДИ (28,98-62,84)

0,556

0,610

0,8776

       

       Однако основная  группа и  группа  сравнения достоверно различались только по показателю ТГ, значение которого в первой группе по сравнению со второй было статистически достоверно большим.

  Другие биохимические показатели (АлАТ, АсАТ, общий билирубин) были в пределах нормы во всех трёх группах, но в первой и второй группах их значения оказались статистически значимо выше, чем у  здоровых мужчин. Превысил норму лишь показатель фракции конъюгированного билирубина у больных  первой группы (р1-2< 0,001, р1-3<0,001).

  Обнаружено статистически значимое снижение Тс у пациентов основной  группы по сравнению со второй  и контрольной группами. Уровень Э2  в первой и второй группах не отличался от  такового у лиц контрольной группы. 

Результаты электрофизиологических методов исследования

В развитии НАЖБП большую роль играют висцеральное ожирение и дислипидемия, которые более ярко были выражены у пациентов основной группы по сравнению с мужчинами группы сравнения. В соответствии
с материалами  рисунка 2  у  мужчин  основной группы  по  данным  УЗИ 

Рисунок 2. Результаты ультразвукового исследования печени в группах

брюшной полости  наблюдается наибольшее количество случаев диффузных изменений  печени по  сравнению  с таковыми  у пациентов второй группы (р1-2 =0,042) и наличия стеатогепатоза, который отсутствовал у мужчин группы  сравнения (р1-2 =0,06).

  В  соответствии  с  материалами  рисунка 3,  у  больных  первой группы по данным ЭхоКГ наблюдается наибольшее количество случаев пролапса створок митрального клапана (ПМК) с 1-2 степенью регургитации – у 16  из  51 пациента (31%), у  пациентов  группы  сравнения –  4  из 20 (20%); 

Рисунок  3.  Результаты ЭхоКГ- исследования мужчин первой и второй групп

различия показателей в группах статистически значимы (р1-,2 = 0,04) по двустороннему критерию сравнения долей, основанному на нормальной аппроксимации биноминального распределения. В ходе сравнения двух групп по признакам наличия атеросклероза корня аорты и  дилятации левого  желудочка с диастолической дисфункцией по типу замедления релаксации значимых различий нами не получено.

Взаимосвязь тестостерона и эстрадиола с клиническими и лабораторными показателями  у обследованных мужчин

  В соответствии с материалами таблицы 3, в процессе исследования нами выявлена отрицательная корреляционная связь между уровнями Тс и ТГ у пациентов первой и второй групп – (r1 = -0,2; р = 0,05, r2 = -0,42;
р = 0,05). Известно, что гипертриглицеридемия и низкий уровень ЛПВП рассматриваются как одни из важных атерогенных метаболических нарушений. 

Отметим, что у больных основной группы и группы сравнения установлены значимые корреляционные связи между уровнем Тс и ОТ
(r1 = -0,5; р = 0,00006 и r2 = -0,5; р = 0,01 соответственно), коэффициентом  ОТ/ рост  и Тс (r1 = -0,5; р = 0,0001 и  r2 = -0,5; р = 0,01 соответственно).  Также в обеих группах установлены достоверные корреляционные связи между уровнем Тс  и  массой тела  (r1 = -0,4; р = 0,0008 и r2 = -0,45  р = 0,05 соответственно). Как следует из данных таблицы 4,  у больных первой группы зарегистрирована статистически значимая положительная корреляционная связь между уровнем Э2  и ОТ (r1 = 0,32; р = 0,02), которой  нет во второй группе, а в третьей группе наблюдается лишь тенденция к положительной корреляции между ОТ и Э2 ( r3 = 0,2; р = 0,08). Нами не получено достоверно значимой сопряжённости между уровнем Э2 и коэффициентом ОТ/рост ни в одной группе. 

Таблица 3

Показатели  корреляционных связей  уровня  тестостерона с результатами и  параклинических  методов  исследования

 

Признаки

Тестостерон

1 группа (n=65)

2 группа (n=23)

Контрольная группа  (n=23)

r

ДИ

р

r

ДИ

р

r

ДИ

р

ИМТ

-0,23

(-0,55 – (-0,06)

0,053

-0,3

(-0,62 – 0,10)

0,1

0,3

(-0,28 – 0,59)

0,1

Масса тела

-0,4

(-0,54 – (-0,16))

0,0008

-0,45

(-0,66 –(- 0,24)

0,05

0,3

(-0,29 – 0,59)

0,1

Окружность талии (ОТ)

-0,5

(-0,63- (-0,36))

0,00006

-0,5

(-0,74- (-0,48))

0,01

0,1

(-0,32 – 0,49)

0,3

Коэффициент ОТ/Рост

-0,5

(-0,63- (-0,30))

0,0001

-0,5

(-0,74- (-0,70))

0,01

0,1

(-0,35 – 0,47)

0,3

АлАТ

-0,24

(-0,40 – 0,01)

0,06

0,1

(-0,32 – 0,48)

0,2

0,1

(-0,49 – 0,41)

0,4

АсАТ

-0,03

(-0,26 – 0,21)

0,3

0,4

(-0,04 – 0,68)

0,1

0,1

(-0,37 – 0,35)

0,2

Коэффициент атерогенности

-0,24

(-0,45 – 0,13)

0,06

0,2

(-0,24 – 0,55)

0,1

0,14

(-0,56– 0,42)

0,3

Триглицериды

-0,25

(-0,52 – (-0,04))

0,05

-0,42

(-0,70 – (-0,09)

0,05

-0,1

(-0,33 – 0,28)

0,09

Фракция изгнания (по ЭхоКГ)

0,47

(0,29 -0,68)

0,03

0,5

(0,25 – 0,70)

0,02

0,4

(0,16 – 0,48)

0,043

Таблица 4

Показатели  корреляционных  связей  уровня  эстрадиола с результатами клинических  и  параклинических методов  исследования

Переменные

Эстрадиол

1 группа (n=65)

2 группа (n=23)

Контрольная группа  (n=23)

r

ДИ

р

r

ДИ

р

r

ДИ

р

ИМТ

0,1

(-0,12 – 0,25)

0,06

0,3

(-0,15 – 0,50)

0,06

0,2

(-0,20– 0,58)

0,08

Окружность талии (ОТ)

0,32

(0,03 – 0,56)

0,02

0,01

(-0,41 – 0,31)

0,1

0,2

(0,1 – 0,57)

0,08

Коэффициент ОТ/Рост

0,1

(-0,12 – 0,20)

0,08

0,1

(-0,36 – 0,46)

0,2

0,2

(-0,20 – 0,58)

0,2

АлАТ

0,03

(-0,27 – 0,21)

0,3

0,7

(0,34 – 0,84)

0,0003

0,5

(0,36 – 0,73)

0,02

АсАТ

-0,1

(-0,32 – 0,15)

0,2

0,7

(0,36 – 0,82)

0,0002

0,2

(-0,26 – 0,53)

0,2

Таблица 5

Корреляционные  связи  между  некоторыми  клиническими  и лабораторными  показателями  у лиц  основной,  сравниваемой  и  контрольной  групп

Переменные

ИМТ

Окружность талии

Коэфф. ОТ/Рост

r

ДИ

р

r

ДИ

р

r

ДИ

р

Коэффициент

атерогенности

1 гр.

0,2

(-0,12- 0,42)

0,08

0,44

(0,13- 0,53)

0,01

0,1

(-0,37- 0,26)

0,3

2 гр.

0,4

(0,07- 0,54)

0,04

0,1

(0,01- 0,23)

0,05

0,1

(-0,40- 0,31)

0,3

3 гр.

0,4

(0,11 - 0,70)

0,02

0,4

(0,08- 0,65)

0,04

0,40

(0,07- 0,60)

0,04

Триглицериды

1 гр.

0,1

(-0,18- 0,32)

0,1

0,2

(0,05- 0,60)

0,06

0,43

(0,19- 0,50)

0,001

2 гр.

0,1

(-0,23- 0,51)

0,2

0,3

(-0,1- 0,52)

0,07

0,3

(0,10- 0,49)

0,04

3 гр.

0,1

(-0,40- 0,41)

0,4

0,2

(-0,23- 0,56)

0,08

0,1

(-0,40-0,39)

0,4

2 гр.

0,1

(0,12- 0,64)

0,3

0,1

(-0,20- 0,51)

0,2

0,1

(-0,41- 0,31)

0,3

3 гр.

0,1

(-0,27- 0,44)

0,3

0,1

(-0,31- 0,50)

0,2

0,3

(0,02- 0,47)

0,05

Алат

1 гр.

0,1

(-0,12- 0,35)

0,07

0,42

(0,05- 0,60)

0,04

0,42

(0,19- 0,51)

0,01

2 гр.

0,7

(0,54- 0,81)

0,001

0,3

(-0,13- 0,50)

0,06

0,3

(-0,10- 0,51)

0,10

3 гр.

0,1

(-0,33- 0,48)

0,2

0,1

(-0,51- 0,29)

0,20

0,2

(-0,58-0,21)

0,1

2 гр.

0,1

(-0,31- 0,50)

0,2

0,1

(-0,31- 0,45)

0,2

0,2

(-0,27- 0,43)

0,08

3 гр.

0,1

(-0,38- 0,41)

0,3

-0,3

(-0,65- 0,81)

0,1

0,3

(-0,10-0,42)

0,08

По  материалам  таблицы 5,  в первой  и  третьей  группах  установлена

положительная корреляционная связь между показателями ОТ и коэффициентом атерогенности (r1 = 0,44; р = 0,01 и r3 = 0,4 р = 0,04 соответственно), во второй группе наблюдается лишь тенденция к  корреляции  (r2 = 0,1; р = 0,05), а статистическая связь между коэффициентом атерогенности и коэффициентом ОТ/рост  выявлена только в контрольной группе (r1 = 0,4; р = 0,04). Также достоверно значимая сопряжённость наблюдается между коэффициентом атерогенности и ИМТ у пациентов второй и третьей группы (r2 = 0,4; р = 0,04 и r3 = 0,4; р = 0,02 соответственно). 

  Результаты дискриминантного анализа

Нами проведена оценка различий групп по клиническим и лабораторным данным, результатам ультразвукового исследования внутренних органов и анкетирования. Это позволило распознать исследуемые группы  по принципу максимального сходства, построить дискриминантные функции, которые наилучшим образом характеризуют различия между группами пациентов.

  В результате дискриминантного анализа получено 2 уравнения, которые могут быть представлены только кривой первого порядка (линией).

  1. 18,56 х Х1 + 0,90 х Х2  = 13,76,

где:

Х1–  окружность талии (см) / рост (см);  Х2 –  уровень общего холестерина.

На основании уравнения 18,56 х Х1+0,90 х Х2 -13,76 = 0 построена кривая  первого порядка, которую мы совместили с диаграммой рассеяния (рис. 4).

 

Рисунок 4. Диаграмма рассеяния для пациентов второй и третьей групп

       Примечание: *номера на диаграмме – номера стандартизованных  карт пациентов

  1. 13,23 х  Х1 +  0,556 х Х2 = 9,87,

где:

Х1–  окружность талии (см) / рост (см); Х2 –  уровень общего холестерина

  На основании уравнения 13,23 х Х1 + 0,556 х Х2 - 9,87 = 0 построена кривая первого порядка, которую мы совместили с диаграммой рассеяния рис. 5.

Рисунок 5.  Диаграмма рассеяния для пациентов первой и третьей групп

       Примечание: *номера на диаграмме – номера стандартизованных  карт пациентов

На основании результатов проведённого нами исследования установлено, что между терапевтической и репродуктивной патологией существуют причинно-следственные связи, своевременная коррекция которых позитивно влияет на исходы и прогноз заболеваний.

ВЫВОДЫ

1. Мужчины с первичным бесплодием характеризуются повышенным риском развития раннего атеросклероза, артериальной гипертензии, заболеваний гепатобилиарной системы и абдоминального ожирения.

2. Эректильная дисфункция на фоне относительно низкого уровня тестостерона и избыточной массы тела у мужчин молодого и среднего возраста может рассматриваться как предикт сердечно-сосудистой патологии.

3. Общими факторами, способствующими развитию терапевтической и репродуктивной патологии у мужчин молодого и среднего возраста, являются  избыточная масса  тела и абдоминальный тип ожирения.

4. Предложенные нами два уравнения, разработанные на основе дискриминантного анализа, позволяют  выявлять лиц  с повышенным риском развития генитальной и сочетанной (генитально-терапевтической) патологии у мужчин молодого и среднего возраста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение мужчин молодого и среднего возраста с сочетанной терапевтической и репродуктивной патологией должно быть направлено на снижение массы тела за счет, прежде всего элиминации её абдоминально-висцерального компонента и на коррекцию заболеваний гепатобилиарной системы.

2. Полученная нами в ходе дискриминантного анализа математическая закономерность легла в основу способа выявления лиц повышенного риска развития терапевтической и репродуктивной патологии.

  1. Способ выявления лиц с повышенным риском

развития терапевтической патологии:

18,56 х Х1 + 0,90 х Х2 -13,76 =0,

где:

х1– окружность талии (см) / рост (см); х2 – уровень общего холестерина. Если левая часть этого уравнения больше нуля, тогда пациенты причисляются к группе терапевтически больных, если левая часть меньше нуля – пациентов можно отнести к  группе здоровых лиц.

2. Способ выявления лиц с повышенным риском развития сочетанной - репродуктивной и терапевтической – патологии:

13,23 х Х+ 0,556  х Х2 - 9,87 = 0,

где:

Х1 – окружность талии (см)/рост (см);  Х2 – уровень общего холестерина  В том случае, когда левая часть этого уравнения больше нуля,  пациента можно отнести к группе терапевтически и репродуктивно больных лиц.

  Если левая часть уравнения (2 способ) меньше нуля, а при расчётах формулы (1 способ) левая часть больше нуля – тогда у пациента можно предположить изолированную терапевтическую патологию и отсутствие заболеваний генитального аппарата.  Когда левая часть уравнения меньше нуля одновременно в двух формулах  (в 1 и  2 способе) имеются основания отнести пациента (мужчину) к  группе здоровых лиц. 

3. В случае установления врачом – урологом у пациента повышенного риска развития заболеваний внутренних органов его необходимо направлять на консультацию к терапевту; в случае выявления повышенного риска развития  репродуктивной патологии – больного направлять к урологу.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.  Шардин С. А. Соматическая патология и дисбаланс половых гормонов у мужчин / С. А. Шардин,  И. А. Порядина, Л. К. Березовская // Уральский медицинский журнал. –  2010. –  №13. –  С. 66-72.

2.  Попов Д. Ю. Пол как фактор риска развития наиболее распространённых заболеваний сердца и сосудов у мужчин и женщин молодого и среднего возраста / Д. Ю. Попов, И. А. Порядина // Философия медицины – самосознание терапии: сборник статей и докладов участников первой региональной научно-практической конференции. – Екатеринбург: УГМА, 2010. –  С.116-119.

3. Порядина И. А. Первичное бесплодие у мужчин как фактор риска внутренней патологии / И. А. Порядина, С. А. Шардин, Л. А. Шардина // Материалы  V национального конгресса терапевтов [сборник материалов]. –  М. : «Бионика», 2010. С.191.

4.  Порядина И. А. Патология внутренних органов у мужчин с первичным бесплодием / И. А. Порядина // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения. Материалы  66-й всероссийской научно-практической конференции молодых учёных и студентов с международным участием. – Екатеринбург: УГМА, 2011 – С. 22-24.

5.  Порядина И. А. К вопросу нарушений гонадовисцеральных связей у мужчин с эректильной дисфункцией / И. А. Порядина, С. А. Шардин // Материалы  VI  национального конгресса терапевтов [сборник материалов]. – М. : «Бионика», 2011. –  С.174

6.  Порядина И. А. Особенности метаболических изменений у мужчин  при соматической патологии и первичном бесплодии / И. А. Порядина, С. А. Шардин // Вестник Уральской медицинской академической науки. – 2011. – №4 (37). – С. 89-91.

7. Порядина И. А. Соматическая патология у мужчин с первичным бесплодием / И. А. Порядина, С. А. Шардин // Вестник УГМА. – 2011. – №23. –  С. 29-31.

  СПИСОК СОКРАЩЕИЙ

АлАТ – аланинаминотрансфераза

АсАТ – аспартатаминотрансфера

ЗВО – заболевания внутренних органов

ИМТ – индекс массы тела

ЛГ – лютеинизирующий гормон

НАЖБП – неалкогольная жировая болезнь печени

ОТ – окружность талии

ОТ/рост – окружность талии/рост

ОХС – общий холестерин

Тс – тестостерон

ФСГ – фолликулостимулирующий гормон

Э2 – эстрадиол

ЭрД – эректильная дисфункция

ПОРЯДИНА

Инга Александровна

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

У МУЖЧИН С ПАТОЛОГИЕЙ РЕПРОДУКТИВНОГО АППАРАТА: МЕЖСИСТЕМНЫЕ ГОНАДО-ВИСЦЕРАЛЬНЫЕ СВЯЗИ

И ВОПРОСЫ ПРОФИЛАКТИКИ

14.01.04 – внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Автореферат напечатан по решению профильной комиссии

ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России 19.10.2012 г.

Подписано в печать 19.10.2012 г. Формат 60х84 1/16 Усл. печ. л. 2,0. Тираж 100 экз.
Заказ № 277. Отпечатано в типографии ГОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России,
г. Екатеринбург, ул. Репина, 3.

 






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.