WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Зайцева Виктория Вячеславовна

ВЗАИМОСВЯЗЬ ФАКТОРОВ РИСКА ИБС И СОСТОЯНИЯ КОРОНАРНОГО РУСЛА У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА

14.01.05-кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

МОСКВА 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования « Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки

Российской Федерации,

Доктор медицинских наук, профессор  Люсов Виктор Алексеевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор  Чукаева Ирина Ивановна 

Российский национальный медицинский университет им.Н.И.Пирогова, зав.кафедрой поликлинической терапии №2 лечебного факультета

Доктор медицинских наук, профессор  Теблоев Константин Иналович

Московский государственный медико-стоматологический университет, зав.кафедрой госпитальной терапии №2 лечебного факультета

Ведущая организация:  Институт  клинической кардиологии
им. А.Л. Мясникова Федеральное  государственное  учреждение «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится «28 » мая 2012 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного  совета  Д 208.072.08  на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им.Н.И. Пирогова Росздрава по адресу: 117997, Москва ул.Островитянова д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ  им. Н.И. Пирогова Россздрава по адресу: 117997, Москва ул.Островитянова д.1

Автореферат разослан  « 23» апреля  2012 г

Ученый секретарь диссертационного совета

 

доктор медицинских наук, профессор  А.К.Рылова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

На долю сердечно–сосудистых заболеваний (ССЗ) приходится 55% случаев смерти женщин и 43% – мужчин (Petersen D. 2005). По данным  Американской ассоциации сердца (AHA) в США,  каждую минуту от сердечно-сосудистых заболеваний  умирает женщина. По данным статистики, ИБС у женщин до наступления менопаузы встречается значительно реже, чем у мужчин того же возраста [Скибицкий В.В. 2007]. Пик заболеваемости у женщин приходится на возрастной период 65–75 лет, но в последние годы отмечено увеличение заболеваемости ИБС и у молодых женщин с сохраненной менструальной функцией, что не укладывается в традиционные представления об ангиопротективных эффектах эстрогенов. Появилось понятие «преждевременная ИБС» или, иными словами, ИБС, развившаяся до 55 лет [Емельянов Л.А. 2000].

Для женщин характерен худший по сравнению с мужчинами прогноз при ССЗ – больше женщин умирают от первого ИМ, а также в течение первого года после него. По данным Американской ассоциации кардиологов, в течение года после подтвержденного ОИМ умирают 25% мужчин и 38% женщин. В исследовании GUSTO–I было обнаружено, что у женщин смертность после ОИМ в любом возрасте выше, чем у мужчин. Это различие достигает максимума в более молодом возрасте.  Одна из причин растущей смертности  от ИБС  у женщин  - это  недооценка жалоб и риска развития данного заболевания у женщин. Общеизвестные факторы риска ИБС имеют значение в развитии заболевания как у женщин, так и у мужчин, однако отмечается иная частота встречаемости и значимость этих факторов. При этом некоторые факторы риска являются уникальными для женщин, учитывая их репродуктивный статус, в частности прием оральных контрацептивов, менопауза, метаболические нарушения при беременности и родах, позднее наступление беременности, искусственное прерывание беременности и отягощенный гинекологический анамнез, а также количество рожденных детей.

Таким образом, представляется актуальным изучение взаимосвязи факторов риска развития ишемической болезни сердца и состояния коронарного русла у женщин репродуктивного возраста.

Цель исследования

Изучить взаимосвязь факторов риска и состояния коронарного русла у женщин репродуктивного возраста больных ИБС.

Задачи исследования:

  1. Изучить степень поражения коронарного русла у женщин репродуктивного возраста  больных ИБС.
  2. Оценить влияние наследственных факторов на течение ИБС у женщин репродуктивного возраста.
  3. Определить значимость ожирения на течение ИБС у женщин репродуктивного возраста.
  4. Оценить влияние курения на течение ИБС у женщин репродуктивного возраста.
  5. Изучить влияние дислипидемий и сахарного диабета на течение ИБС у женщин репродуктивного возраста.
  6. Изучить влияние отягощенного акушерского и гинекологического анамнеза на течение ИБС у женщин репродуктивного возраста.
  7. Провести  корелляционный анализ факторов риска ИБС и степени тяжести поражения коронарного русла у женщин репродуктивного возраста.

Научная новизна

В работе установлено, что у женщин репродуктивного возраста имеются особенности не только клинического течения заболевания, но и особенности  факторов риска ИБС общих для мужчин и женщин, а также наличие уникальных факторов риска ИБС, характерных только для женщин. Проведен корелляционный анализ факторов риска ИБС и степени тяжести поражения коронарного русла у женщин репродуктивного возраста. Показано, что наличие у женщин отягощенного гинекологического анамнеза: эндометриоза, миомы матки, дисфункции яичников, прерывания беременности является самостоятельными ФР риска  ИБС у женщин. При изучении акушерского анамнеза впервые было выявлено, что у пациенток с атеросклеротически измененными коронарными артериями достоверно чаще возникали гестозы и гестационный сахарный диабет во время беременности, регистрировалось рождение детей с низким весом (менее 2800 г), а количество рожденных детей было достоверно ниже, чем у пациенток с интактными коронарными артериями (0,8 против 1,8).

Практическая значимость

Продемонстрирована высокая  значимость выявления отягощенного гинекологического и акушерского анамнеза. Также продемонстрирована низкая специфичность и чувствительность неинвазивных методов исследования. Все это в совокупности  поможет выявить группы риска, верифицировать «раннюю» ИБС  у молодых пациенток, а также  спрогнозировать дальнейшее течение заболевания, повысить эффективность лечения пациентов. 

Проведенное исследование позволяет выявить группу пациенток, которая должна находиться  на диспансерном наблюдении у кардиолога. Это  пациентки с отягощенным гинекологическим и акушерским анамнезом: с  такими заболеваниями как миома матки, эндометриоз, дисменореей, гестозами и гестационным сахарным диабетом.

Положения, выносимые на защиту

  1. Выявлено: что, у  27  (24,7%) пациенток коронарные артерии были интактными; у 82 (75,2%) пациенток регистрировалось атеросклеротическое поражение коронарных артерий, в том числе у 33 (30,2%) пациенток была стенозирована только одна магистральная коронарная артерия и у 49 (44,9%) было выявлено многососудистое  поражение.
  2. Частота встречаемости отягощенной наследственности по ИБС в 2,85 раз чаще встречается в группе  пациенток с многососудистым поражением, чем  у пациенток с однососудистым поражением и в 5 раз чаще, чем у пациенток с интактными артериями.
  3. У пациенток с многососудистым поражением  в 1,9 раза чаще, чем у пациенток с однососудистым поражением встречается ожирение. И в 2,5  раза чаще чем у пациенток с интактными артериями. У пациенток с ожирением по андроморфному типу достоверно чаще диагностируется ИБС и чаще выявляется  более тяжелое поражение коронарных артерий.
  4. У курящих женщин в 2,3 раза чаще встречается многососудистое поражение, чем однососудистое и в 8 раз чаще обнаруживают поражение коронарного русла по сравнению с первой группой пациенток.
  5. В 2,6 раза чаще у пациенток с многососудистым поражением, чем у пациенток  с однососудистым поражением выявлена гиперхолестеринемия и в 7,4 раза чаще, чем у пациенток 1 группы, Гипертриглицеридемия у пациенток с многососудистым поражением встречается  в 2, 7 раза чаще и 6,3 раза чаще, чем у пациенток с однососудистым поражением и  интактными коронарными артериями. Сахарный диабет  в нашем исследовании чаще в 1,4 раза встречается у пациенток с однососудистым поражением, чем у пациенток с многососудистым поражением и в 9 раз чаще по сравнению с пациентками с интактными артериями.
  6. Отягощенный гинекологический и акушерский анамнез в 4,5 раза чаще встречается в группе с многососудистым поражением коронарных артерий,  чем у пациенток с однососудистым поражением и в 3,5 раза чаще, чем у пациенток с интактными артериями.
  7. Установлена  сильная корреляционная связь по большинству показателей, за исключением сахарного  диабета в группе больных с многососудистым поражением. По сахарному диабету корреляционная связь средней силы. У больных с однососудистым поражением самым важным фоновым маркером  является артериальная гипертония в сочетании с перенесенным инфарктом миокарда, ожирением, гиперхолестеринемией, гинекологическим анамнезом и курением. По этим показателям корреляционная связь средней силы. У больных с интактными коронарными артериями, получена одна информативная пара показателей – это наличие родов в анамнезе, коррелирующих с отрицательной ВЭМ-пробой: корреляция средней силы.

Внедрение результатов работы в практику

Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе 9 реанимационно-анестезиологического отделения и отделения  2-й и 6-й неотложной кардиологии в  ГКБ №15 им. О.М.Филатова г. Москвы, а также в учебном процессе на кафедре Госпитальной терапии №1 лечебного факультета ГБОУ  ВПО РНИМУ им.Н.И. Пирогова Министерства Здравоохранения и социального развития РФ.

Апробация работы

Апробация работы состоялась 28 июня 2011 года на совместном заседании кафедры Госпитальной терапии №1 лечебного факультета ГБОУ  ВПО РНИМУ им.Н.И. Пирогова Министерства Здравоохранения и социального развития РФ.

Публикации

  По теме диссертации  опубликовано  4 печатных работы,  из них  2 – в изданиях, рекомендованных ВАК  Минобрнауки  РФ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 122 страницах и состоит из 5 глав: введения, обзора  литературы, материала  и методов  исследования, обсуждения полученных результатов, выводов,  практических рекомендаций  и списка литературы. Работа  содержит  11 таблиц,  13 рисунков, 4 клинических примера. Библиографический  список включает в себя 65  отечественных  и  143 зарубежных источника.

Характеристика больных и методов исследования

В исследование было включено 109 женщин от 37 лет до 50 лет с сохраненной менструальной функцией и клинической картиной ишемической болезни сердца, а также с положительной или сомнительной пробой с физической нагрузкой. Средний возраст больных составил 44,2+5,1 года.

После подписания информированного согласия, собирался подробный анамнез, включая гинекологический анамнез, проводилась оценка  клинической картины, лабораторные исследования, ЭКГ, Эхо-КГ, тредмил-тест (велоэргометрия), коронароангиография (КАГ) и вентрикулография.

  В исследование не включались пациентки находящиеся в менопаузе, возраст более 50 лет  и менее  18  лет, c блокадой левой ножки пучка Гиса и  AV- блокада II – III степени, с тяжелым поражением клапанного аппарата, выраженным поражением печени и почек, с наличием тяжелой сопутствующей патологии способной повлиять на исход заболевания.

Все пациентки получали стандартную терапию: аспирин, статины, бета-адреноблокаторы, ингибиторы  АПФ.

Всем пациенткам, включенным в исследование, проводилась КАГ. По результатам проведенной КАГ,  пациентки были разделены на две группы. В  первую группу пациенток вошли 27 пациенток с интактными коронарными артериями, вторую группу составили 82 пациентки, у которых по результатам проведенной КАГ было выявлено атеросклеротическое поражение коронарного русла. Во второй группе больных было выделено 2 подгруппы: 2а – пациентки с однососудистым поражением коронарных артерий и  2б – пациентки с многососудистым поражением коронарных артерий.

Методы исследования

При включении в исследование, учитывались жалобы пациенток, далее следовал сбор анамнеза, в т.ч. гинекологического анамнеза. У пациенток выясняли наличие у них сохраненной менструальной функции, количество беременностей и родов, вес детей при рождении, течение  беременности, а  так же наличие у пациенток гинекологических заболеваний таких как: миома матки, эндометриоз, дисменорея и др. Так же всем пациенткам проводился физикальный осмотр, ЭКГ, Холтеровское мониторирование ЭКГ, Эхо-КГ, тредмил-тест, коронароангиография.

Электрокардиографическое исследование: выполняли по стандартной методике с записью показателей в 12-ти стандартных отведениях (электрокардиограф фирмы «Shiller», Швейцария). Анализ ЭКГ проводился по стандартной методике рекомендованной экспертами ВОЗ.

Суточное мониторирование ЭКГ  проводили с использованием  холтеровских  мониторов и компьютерной программы, разработанной  фирмой Shiller (Швейцария). Исследование проводилось пациенткам во время стационарного лечения. Длительность  непрерывной записи составила 24 часа. Регистрация проводилась  по отведениям V5m и IIIm. Критериями ишемии миокарда считали преходящее снижение сегмента ST горизонтального или косонисходящего характера на 100 мкВ и более от исходного уровня, в точке J + 80 мсек.

Эхокардиографическое исследование проводили по общепринятой методике ( Мухарлямов Н.М., Беленков Ю.Н., 1981) на аппарате «Logic-400» (General electric, США). Трансторакальное Эхо-КГ исследование выполнялось всем больным во время стационарного лечения. Определялись конечно-диастолический (КДР) и конечно-систолический (КСР) размеры левого желудочка (ЛЖ), толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и задней стенки ЛЖ в конце диастолы. Методом дисков (модифицированный алгоритм Simpson) определялись  фракция выброса ЛЖ. Нарушение локальной кинетики левого желудочка оценивались по Gibson R.S. et al.

Тредмил-тест  проводился всем пациентам (при отсутствии абсолютных противопоказаний)  на 10-14 сутки госпитализации и через 3 месяца. Тест с дозированной физической нагрузкой, лимитированной по появлению симптомов и/или признаков ишемии, выполнялся на оборудовании Cardio Control Workstation (Голландия) по протоколу модифицированный R.Bruce. Проба считалась положительной при возникновении типичного приступа  стенокардии и сопровождающегося горизонтальным или косонисходящим снижением сегмента ST на 1 мм в точке J + 80мсек, по крайней мере, в одном отведении, в трех последовательных комплексах QRS. При отсутствии клинических и ЭКГ признаков ишемии миокарда тест прекращался по достижение больными субмаксимальной частоты сердечных сокращений.

Коронароангиография и левая вентрикулография:  Селективная коронароангиография и левая вентрикулография выполнялась всем больным  по методике Judkiens (1967г) на аппарате «Bicor-TOP» фирмы Siemens. Введение катетера осуществлялось путем чрескожной пункции бедренной артерии по модифицированной методике Сельдингера. Использовались интрадьюсеры размером 7 – 8 F. В качестве контрастного вещества использовался 76% урографин (Shering) или Омнипак 350 мг/мл (Nykomed). Контрастное вещество через катетер непосредственно вводили в левую и правую коронарную артерию. После проведения диагностической процедуры катетеры и интрадьюсер удалялись. При оценке кровотока использовали классификацию TIMI.

Для оценки характера и тяжести стенозирующего процесса в венечных артериях была использована модифицированная морфологическая классификация стенозов АСС\АНА (American College of American Heat Association, 1988 г.).

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программ BIOSTAT для WINDOWS и XLSTAT. Достоверными считались результаты при р < 0,05. Корреляционный анализ отдельных независимых показателей проводили по методу квадратов Пирсона.

Результаты исследования и их обсуждение

Всем пациенткам участвующим,  в нашем исследовании были оценены следующие  факторы  риска  ИБС: ожирение,  курение,  артериальная гипертензия, сахарный диабет,  гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия,  наследственность, отягощенный  гинекологический  анамнез. Также всем  пациенткам, проводилась  коронароангиография  и вентрикулография, по результатам которой пациентки  были разделены  на 2 группы. См.таблицу№1.

Таблица №1 Клиническая характеристика групп пациентов


Коронарные сосуды  интактны

Стенозы 1-3 коронарных артерий

р

N

27

82


Возраст

44,2 +1,1

44,8+0,9


Инфаркт миокарда в анамнезе

8  [29,6%]

50 [60,9%]

<0,001


Ожирение I-III степени

17 [62,9%]

65 [79,2%]

<0,001


Артериальная гипертензия

15 [55,5%]

76 [92,6%]

<0,001


гиперхолестеринемия

6 [22,2%]

61 [74,3%]

<0,001


гипертриглицеридемия

3 [11,1%]

26 [31,7%]

<0,001


Сахарный диабет

0

15 [18,2%]

<0,001


Наследственность

4 [14,8%]

27 [32,9%]

<0,001


Количество родов, приходящихся на 1 пациентку

1,8

0,8

<0,001


Отягощенный гинекологический анамнез

9 [33,3%]

39 [47,5%]

<0,001


Курение

5 [18,5%]

57 [69,5%]

<0,001


Положительный
тредмил-тест

5 [18,5%]

15 [18,2%]

0,79

Вторая  группа  пациенток  была  разделена  на две  подгруппы  в  зависимости  от результатов проведенной  коронароангиографии:  однососудистое или  многососудистое поражение венечных  артерий.

Во второй группе, однососудистое поражение  коронарных артерий было выявлено у 33 женщин (40,24%), многососудистое поражение  коронарных артерий  у 49 женщин (59,76%). См.рис.1.

Возраст пациенток первой группы варьировал от 40 до 50 лет, средний возраст  составил 44,2 +  4,9 года, а  возраст пациенток второй группы  варьировал от 37 до 50 лет, средний возраст составил  44,8 + 5,0 года.

Рис.1 Распределение пациенток по группам
по данным КАГ

Артериальная гипертензия была выявлена у 55,5% пациенток первой группы, и у  92,6% пациенток во второй группе.  Cм.рис.2.

Рис.2 Поражение коронарных артерий у женщин  с артериальной гипертензией

Нами  была  отмечена  четкая  взаимосвязь  между  степенью  и характером  поражения  коронарных  артерий  и степенью  артериальной  гипертензии.

Среди пациенток с артериальной гипертонией 1 степени (14,67% всех случаев АГ) у 62,5% пациенток были диагностированы интактные коронарные артерии, у 25% - однососудистое поражение коронарного русла и только у 12,5% - множественные атеросклеротические бляшки в коронарных артериях.

Артериальная гипертония II степени была диагностирована у 20,8% пациенток; при этом только у 15,8% пациенток диагностировали интактные коронарные артерии;  более чем у половины (52,6%) было выявлено  однососудистое поражение, а у трети (31,6%) - многососудистое поражение коронарных артерий.

АГ III степени была диагностирована более чем у половины (50,5%) пациенток, страдающих артериальной гипертонией, из них всего у 2 (4,3%) – интактные коронарные артерии; у 15 (32,7%) – однососудистое поражение коронарных артерий и у 39 (84,7%) пациенток выявлено многососудистое поражение венечных артерий.

Рис.3 Взаимосвязь степени тяжести  поражения коронарных артерий и степени АГ

Наши данные согласуются с данными других авторов о более существенном вкладе артериальной гипертонии в патогенез коронарного атеросклероза у женщин. Так, по данным исследования Interheart, 28,3% женщин, перенесших ИМ, страдают АГ. У  мужчин, перенесших ИМ, артериальная гипертония регистрировалась лишь в 19,7%  случаев [Sonia S. Anand et al.2008].  Повышенный уровень АД (>140/90 мм.рт.ст.) у молодых женщин встречается значительно реже, чем  у мужчин , но при этом риск смерти от ИБС  возрастает в 10 раз по сравнению с молодыми женщинами без гипертонии и превышает таковой у мужчин в 1,3 раза.[ Беленков Ю.Н, 2006]  Таким образом, АГ у женщин имеет выраженное влияние на развитие сердечно-сосудистых событий  в молодом возрасте.

Ожирение было  выявлено  у  75,2%  (82) пациенток,  участвовавших,  в данном  исследовании,  при  этом ожирение  отмечалось у 15,6 % пациенток первой группы  и  у  59,6% пациенток  второй  группы. Все  пациентки  с ожирением  были  разделены  на две  группы:  женщины с ожирением  по  абдоминальному  типу  (андроморфы), у которых  величина  отношения  «талия-бедро»  превышали  0,8;  и  женщины с распределением  жира  по женскому  типу  (гинекоморфы). Нами было  выявлено,  что ожирением  по абдоминальному  типу  страдают  54 (49,5%)  женщин. Из  них  только у 3 пациенток были выявлены интактные коронарные артерии,  у 11 женщин  был диагностирован  стеноз одной артерии, а  у 40 - многососудистое поражение  коронарных  артерий.

Ожирением по гинекоморфному типу  страдало  28 (25,68%) женщин. Среди них половина (14) не имела атеросклеротического поражения коронарных  артерий, у  11 женщин  диагностировали стеноз  одной артерии, и только  у 3 женщин выявили многососудистое поражение коронарных артерий.

У 27 (24,8%) женщин был выявлен нормальный индекс массы тела, среди них 10 имели интактные коронарные артерии, у 11было выявлено однососудистое поражение коронарных артерий, а у 6 женщин выявили многососудистое поражение коронарных артерий. См.рис.4.

Наши данные подтверждают четкую связь между ожирением и развитием сердечно–сосудистых осложнений, которая была установлена еще во Фрамингемском исследовании. Риск развития ИБС повышается в 2 раза у женщин с ожирением, по сравнению с женщинами без ожирения. [Framingham Heart Study,1983].  В исследовании Iowa Women’s Health  Study показано, что как окружность талии, так и соотношение талия/бедра у женщин достоверно ассоциировались со смертностью от ИБС [Folson A.R. et al,2000].

Рис.4 Взаимосвязь  степени тяжести поражения
коронарных артерий и типа ожирения

Появление первых клинических признаков ИБС у женщин-андроморфов отмеча­ется в  более молодом возрасте, чем у женщин - гинекоморфов. [Иоселиани Д.Г., 2006] Величина отношения «талия - бедро» больше 0,8 ассоциируется со значи­тельным увеличением риска ИБС у женщин. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что поддержание нормального размера талии должно быть так же важно, как и контроль веса.

  Ни у одной пациентки первой группы не было выявлено  сахарного диабета. Во второй группе  сахарный  диабет  был диагностирован у 18,2 % (15) пациенток, из  них  у  10 было  выявлено  многососудистое  поражение  коронарных артерий.  При наличии сахарного диабета у женщин  с ИБС развивается более тяжелое по характеру поражение артерий,  даже если это поражение одной или двух артерий. Как правило это стенозы типа В и С по модифицированной морфологической классификации стенозов АСС/АНА (American College of American Heat Association, 1988 г.)  По результатам нашего исследования риск развития ИБС при наличии сахарного диабета у пациентки повышается в 18 раз.

Рэйчел Хаксли (Rachel Huxley) и её коллеги из Университета Сиднея (Австралия) анализировали данные проспективных когортных исследований, опубликованных с 1996 г. по март 2005 г., а также данные Asian Pacific Cohort Studies Collaboration. В 37 исследованиях, включивших в общей сложности 447 064 человек, фатальная ИБС намного чаще регистрировалась у лиц с сахарным диабетом 2 типа (СД-2), чем у лиц без диабета (5,4% против 1,6%). Причём СД-2 увеличивал вероятность фатальной ИБС у женщин в 3,5 раза, а у мужчин - в 2,06 раза. Женщины, страдающие сахарным диабетом и не достигшие менопаузы, в отличие от своих сверстниц, не имеющих этого заболевания, не «защищены» от возникновения ИБС [Betteridge D.J, 2001].

  При исследовании уровня  общего холестерина сыворотки в первой группе гиперхолестеринемия была выявлена только у 22,2% пациенток, в то время как  во второй группе холестерин был повышен у  74,3% больных, при  этом  у  15,6% пациенток  данной  группы  было диагностировано поражение  одной  артерии, а у 40,4%  пациенток второй группы  - многососудистое  поражение коронарного русла.  Таким образом, по полученным в нашем исследовании данным у пациенток с гиперхолестеринемией в 3,3 раза чаще возникает ИБС.

Гипертриглицеридемия была выявлена только у 3(11,1%) пациенток в группе интактных сосудов и у 26 (31,7%) пациенток второй группы,  при этом у 7 (21,2%) пациенток данной  группы  диагностировали  поражение  одной  венечной  артерии, а у 19 (38,7%) -  многососудистое.

У женщин  с более высоким  уровнем  ХС и тяжелой  дислипидемией  было выявлено  более тяжелое  поражение  коронарных  артерий. ИБС встречается у женщин с гиперхолестеринемией ( уровень  ХС  свыше 6,5 ммоль/л) в 3,3 раза чаще, а у женщин с гипертриглицеридемией  в 2,8 раза чаще.

Рис. 6 Характер поражения коронарных артерий
у женщин с дислипидемией

По литературным данным при повышении триглицеридов у женщин возрастает в 1,5 раза риск ИБС по сравнению с мужчинами. Гипертриглицеридемия является более мощным независимым фактором риска ИБС для женщин по сравнению с мужчинами [Bello N. еt al, 2004].

Известно, что риск развития ИБС увеличивается с возрастом: в 65 лет он значительно выше, чем в 35 лет. Однако рост концентрации ХС в сыворотке крови больше влияет на возникновение ИБС у 35-летних по сравнению с 65-летними. Возможно, предположить, что и польза от гиполипидемического лечения тем больше, чем моложе пациент. Установлено, что снижение уровня ХС крови с 7,41 до 5,2 ммоль/ л уменьшает риск развития ИБС у 35 - 44-летних лиц на 77,4 %, у 75-84-летних лишь на 22,9 %.[Иоселиани Д.Г., 2006].

  При  сборе  анамнеза  у 32,9%  ( 27)  пациенток  второй группы была  выявлена  отягощенная  наследственность  по  ИБС (  у одного  или  более ближайших  родственников  в анамнезе  ИБС в возрасте до 50 лет ). В первой группе у  14,8% (4) пациенток была выявлена отягощенная наследственность;  при  этом  во второй  группе было выявлено:  у 25,9%  (7)  пациенток поражена  одна артерия  по  данным  коронароангиографии,  у  74,1%  (20)  пациенток  многососудистое  поражение по  данным  коронароангиографии. Таким образом, риск возникновения ИБС у пациенток с отягощенной по ИБС наследственностью в 2,2 раза достоверно выше.

  В исследовании The Nurses Нealth Study  было изучено почти 122000 женщин в возрасте от 30 до 55 лет и обнаружено, что у женщин родители которых имели в анамнезе ИМ в возрасте до 60 лет, риск летальной ИБС в 5 раз выше, чем в целом в популяции, у тех  же  женщин, чьи родители имели ИМ в возрасте старше 61 года, риск был выше всего в 2.6 раза, чем в  популяции.

  При  сборе  анамнеза  у женщин в нашем исследовании  были  выявлены  различные  сопутствующие заболевания  такие  как:  миома матки,  дисменорея,  эндометриоз,  мастопатии, кисты яичников  различного  генеза. У 47,5 %  (39) пациенток второй группы и 33,3% (9) пациенток  первой группы  в анамнезе были диагностированы  различные  гинекологические  заболевания. Отягощенный акушерский анамнез в первой группе  был у 29,6% (8) пациенток  и у  60,8% (28) пациенток второй группы. Во второй группе,  по  степени  поражения  коронарных артерий, пациентки  распределились  следующим  образом:  У 17,9 %  (7) пациенток этой группы диагностировали  однососудистое  поражение  коронарных артерий; У  82,1  % (32)  пациенток  диагностировали  многососудистое поражение  коронарных артерий. Интересно отметить, что у пациенток  первой группы количество родов приходившихся на одну женщину, составило 1,8, а у пациенток второй  группы  количество родов,  приходившихся на одну женщину, равнялось  0,8. Таблица №2.

По данным мультивариационного анализа WISE (Women's Ischemia Syndrome Evaluation) гипоэстрогенемия гипоталамического происхождения была самым мощным независимым предиктором ангиографически подтвержденной ИБС (отношение шансов 7:4). В результате при наруше­нии овариальной функции и гормональном дисбалансе даже молодые жен­щины становятся уязвимы для ИБС [Leslee J. Shaw, PhD et al, 2009].

Таблица №2 Клиническая характеристика групп пациенток
с отягощенным гинекологическим  и акушерским анамнезом

I группа (n=27)

II группа (n=82)

р

Гестозы

8 [29,6%]

28 [60,8%]*

< 0,001

Гестационный диабет

0

7 [15,2%]*

Дети, родившиеся с весом менее 2800 г

4  [14,8%]

17 [ 36,9%]*

< 0,001

Количество родов на одну женщину

1,8

0,8

Миома матки

1 [3,7%]

18 [21,95%]

< 0,001

Эндометриоз

4 [14,8%]

20 [24,3%]

< 0,005

Дисменорея

3[11,1%]

15 [18,29%]

< 0,005

Мастопатия

4 [14,8%]

21 [25,6%]

< 0,005

* только рожавшие пациентки 2 группы – 46 женщин.

Полученные нами данные показывают, что риск развития ИБС в 1,4 раза выше у женщин с отягощенным гинекологическим анамнезом.

Полученные нами  данные в очередной раз подтверждают, что риск  развития  ИБС  у женщин  курящих сигареты  в 3,7 раз  достоверно выше ,  чем у женщин не курящих. Так в первой группе было всего 5 (18,5%) курящих пациенток, а во второй группе 57(69,5%) пациенток. При этом у большей части курящих женщин было  диагностировано многососудистое поражение  коронарных  артерий и  в большинстве  случаев, у курящих пациенток  встречались  стенозы типа  В и С. (по  модифицированной морфологической классификации стенозов АСС/АНА (American College of American Heat Association, 1988 г.) Женщины младших возрастных групп более чувствительны к действию курения. Риск сердечно-сосудистых событий имеет прямую зависимость от числа выкуренных сигарет [Иоселиани Д.Г., 2006]. 

Результаты проведенных проб с физической нагрузкой

Полученные нами данные подтверждают литературные о том, что неинвазивные методы диагностики малоинформативны с целью верификации ИБС у женщин.

Положительная проба с физической  нагрузкой  была  зарегистрирована  у  5  пациенток ( 18,5% ) первой группы, что явилось ложноположительным результатом.  Всего у  18,2%  ( 15)  пациенток  второй  группы при  проведении  тредмил –теста ,  результат пробы был  расценен  как  положительный, а у остальных пациенток результат пробы был сомнительный.

Нами был проведен корелляционный анализ  факторов риска ИБС и степени тяжести поражения коронарного русла у женщин репродуктивного возраста по методу Пирсона. Результаты представлены в таблицах 3, 4, 5.

При проведении корелляционного анализа по Пирсону у женщин  с многососудистым поражением отмечается  сильная корелляционная связь между ранее перенесенным ИМ, ожирением, АГ, гиперхолестеринемией и курением. Средняя сила корелляции отмечена между традиционными факторами риска ИБС и отягощенным гинекологическим анамнезом. У пациенток с однососудистым поражением коронарного русла отмечена средняя сила корелляционной связи между гипертоническим анамнезом, ожирением, гиперхолестеринемией, курением и неблагоприятным гинекологическим анамнезом. У пациенток с интактными коронарными артериями выявлена единственная корелляционная пара средней силы –отрицательная проба с физической нагрузкой и наличие родов в анамнезе.

Таблица №3 Корреляционный анализ по К. Пирсону (r) отдельных показателей у пациентов с интактными коронарными артериями

АГ

ОЖ

ГХ

ГТ

СД

Насл.

Гин.

Кур.

ВЭМ

Роды

ИМ

0,12

0,08

0,07

0,05

0,04

0,06

0,09

0,06

-0,05

-0,11

АГ

0

0,12

0,11

0,10

0,08

0,10

0,13

0,11

0,01

-0,16

ОЖ

0

0

0,08

0,06

0,04

0,07

0,09

0,07

-0,04

-0,19

ГХ

0

0

0

0,05

0,03

0,05

0,08

0,06

-0,05

-0,21

ГТ

0

0

0

0

0,02

0,04

0,06

0,04

-0,06

-0,24

СД

0

0

0

0

0

0,02

0,05

0,03

-0,08

-0,27

Насл.

0

0

0

0

0

0

0,07

0,05

-0,06

-0,23

Гин.

0

0

0

0

0

0

0

0,08

-0,03

-0,18

Кур.

0

0

0

0

0

0

0

0

-0,05

-0,22

ВЭМ

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0,42


0-0,29 – слабая сила корреляции; 0,3-0,69 – средняя сила корреляции;
0,7-1,0 – сильная корреляция.

Таблица №4 Корреляционный анализ по К. Пирсону (r) отдельных показателей у пациентов с многососудистым коронарным поражением

АГ

ОЖ

ГХ

ГТ

СД

Насл.

Гин.

Кур.

ВЭМ

Роды

ИМ

0,77

0,71

0,75

0,49

0,40

0,50

0,54

0,75

0,12

0,07

АГ

0

0,88

0,92

0,66

0,57

0,67

0,71

0,92

0,29

0,24

ОЖ

0

0

0,86

0,60

0,51

0,61

0,65

0,86

0,23

0,19

ГХ

0

0

0

0,64

0,55

0,65

0,69

0,90

0,27

0,22

ГТ

0

0

0

0

0,29

0,39

0,43

0,64

0,02

-0,04

СД

0

0

0

0

0

0,30

0,34

0,55

-0,08

-0,13

Насл.

0

0

0

0

0

0

0,44

0,65

0,03

-0,04

Гин.

0

0

0

0

0

0

0

0,69

0,06

0,02

Кур.

0

0

0

0

0

0

0

0

0,27

0,22

ВЭМ

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0,05

0-0,29 – слабая сила корреляции; 0,3-0,69 – средняя сила корреляции;
0,7-1,0 – сильная корреляция.

Таблица №5 Корреляционный анализ по К. Пирсону (r) отдельных показателей у пациентов с однососудистым коронарным поражением

АГ

ОЖ

ГХ

ГТ

СД

Насл.

Гин.

Кур.

ВЭМ

Роды

ИМ

0,33

0,27

0,25

0,18

0,16

0,18

0,24

0,25

0,08

0,14

АГ

0

0,34

0,31

0,24

0,22

0,25

0,31

0,31

0,14

0,12

ОЖ

0

0

0,26

0,19

0,17

0,19

0,25

0,26

0,09

0,05

ГХ

0

0

0

0,16

0,14

0,16

0,22

0,23

0,06

0,03

ГТ

0

0

0

0

0,07

0,10

0,17

0,16

-0,02

-0,04

СД

0

0

0

0

0

0,07

0,14

0,14

-0,03

-0,06

Насл.

0

0

0

0

0

0

0,17

0,16

-0,02

-0,04

Гин.

0

0

0

0

0

0

0

0,22

0,05

0,02

Кур.

0

0

0

0

0

0

0

0

0,06

0,03

ВЭМ

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0,15

0-0,29 – слабая сила корреляции; 0,3-0,69 – средняя сила корреляции;
0,7-1,0 – сильная корреляция.

ВЫВОДЫ

  1. У женщин репродуктивного возраста, с клинической картиной ИБС, по данным коронароангиографии было выявлено: что, у  27  (24,7%) пациенток коронарные артерии были интактными; у 82 (75,2%) пациенток регистрировалось атеросклеротическое поражение коронарных артерий, в том числе у 33 (40,2%) пациенток была стенозирована только одна магистральная коронарная артерия и у 49 (59,8%) было выявлено многососудистое  поражение.
  2. Отягощенная наследственность по ИБС в 2,85 раз чаще встречается в группе  пациенток с многососудистым поражением, чем  у пациенток с однососудистым поражением и в 5 раз чаще, чем у пациенток с интактными артериями.
  3. Ожирение у пациенток с многососудистым поражением  встречается в 1,9 раза чаще, чем у пациенток с однососудистым поражением  и в 2,5  раза чаще чем у пациенток с интактными артериями. У пациенток с ожирением по андроморфному типу достоверно чаще диагностируется ИБС и чаще выявляется  более тяжелое поражение коронарных артерий.
  4. У курящих женщин в 2,3 раза чаще встречается многососудистое поражение, чем однососудистое и в 8 раз чаще обнаруживают поражение коронарного русла по сравнению с первой группой пациенток.
  5. Гиперхолестеринемия  встречается в 2,6 раза чаще у пациенток с многососудистым поражением, чем у пациенток  с однососудистым поражением и в 7,4 раза чаще, чем у пациенток 1 группы, гипертриглицеридемия у пациенток с многососудистым поражением встречается  в 2, 7 раза чаще и 6,3 раза чаще, чем у пациенток с однососудистым поражением и  интактными коронарными артериями. Сахарный диабет  в нашем исследовании чаще в 1,4 раза встречается у пациенток с однососудистым поражением, чем у пациенток с многососудистым поражением и в 9 раз чаще по сравнению с пациентками с интактными артериями.
  6. Отягощенный гинекологический анамнез в 4,5 раза чаще встречается в группе с многососудистым поражением коронарных артерий,  чем у пациенток с однососудистым поражением и в 3,5 раза чаще, чем у пациенток с интактными артериями. При изучении акушерского анамнеза было выявлено, что у пациенток с атеросклеротически измененными коронарными артериями достоверно чаще возникали гестозы и гестационный сахарный диабет во время беременности, регистрировалось рождение детей с низким весом (менее 2800 г), а количество рожденных детей было достоверно ниже, чем у пациенток с интактными коронарными артериями (0,8 против 1,8).
  7. Установлена  сильная корреляционная связь по большинству показателей, за исключением сахарного  диабета в группе больных с многососудистым поражением. По сахарному диабету корелляционная связь средней силы. У больных с однососудистым поражением наиболее важным фоновым маркером  является артериальная гипертония в сочетании с перенесенным инфарктом миокарда, ожирением, гиперхолестеринемией, гинекологическим анамнезом и курением. По этим показателям корреляционная связь средней силы. У больных с интактными коронарными артериями рекомендуется опираться на показатель специфичности, в отличии от больных с коронарным поражением, у которых в первую очередь оценивают чувствительность. У больных с интактными коронарными артериями, получена одна информативная пара показателей – это наличие родов в анамнезе, коррелирующих с отрицательной ВЭМ-пробой: корреляция средней силы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Женщинам репродуктивного возраста с клинической картиной  ИБС необходим тщательный сбор анамнеза с оценкой гинекологического анамнеза, количества беременностей и родов, наследственной отягощенности по ИБС.
  2. Учитывая наличие сильной корреляционной связи между клиническими проявлениями ИБС и артериальной гипертензией, андроморфным ожирением у пациенток с интактными коронарными артериями и низкую информативность нагрузочных проб пациенткам с клинической картиной ИБС и наличием перечисленных факторов риска необходимо проводить коронароангиографию для исключения стенозирующего поражения коронарных артерий.
  3. Женщины, имеющие отягощенный акушерский (гестозы, гестационный сахарный диабет) и гинекологический (миома матки, эндометриоз, дисменорея)  анамнез должны находиться на диспансерном наблюдении у кардиолога.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ
ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Зайцева В.В.  Факторы риска ИБС и состояние коронарного русла у мужчин и женщин с острым коронарным синдромом  / Л.Л. Клыков, А.Ю. Лебедева, В.В. Зайцева и др.// материалы10-го Юбилейного научно-образовательного форума Кардиология 2008 – 2008. С.46-47
  2. Зайцева В.В.  ИБС у молодых женщин: проблемы диагностики и профилактики. /А.Ю. Лебедева, Л.Л. Клыков, В.В. Зайцева// Российский кардиологический журнал – 2011. №6. С. 90-98
  3. Зайцева В.В.  Гендерные особенности течения ИМ /И.Г. Гордеев,  А.Ю.  Лебедева, В.В. Зайцева и др.// материалы Российского  Национального  Конгресса Кардиологов 2011 – 2011. С. 94-95
  4. Зайцева В.В. Состояние коронарного русла у женщин репродуктивного возраста, страдающих ИБС./ А.Ю.Лебедева,  В.В. Зайцева,  Н.А. Волов и др.// Терапевт – 2012. №1. С.15-19 






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.