WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Бесклубова

Евгения Викторовна

ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОГО МЕТОДА

ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛАЗЕРНОЙ ДОППЛЕРОВСКОЙ

ФЛОУМЕТРИИ В ДИАГНОСТИКЕ СТАДИЙ

БОЛЕЗНИ ПЕЙРОНИ

14.01.13 – Лучевая диагностика, лучевая терапия

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

 

Томск 2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития  России (г. Барнаул)

Научный руководитель:

доктор  медицинских наук  Неймарк Борис Александрович

Официальные оппоненты:

д-р мед. наук, профессор, ГБОУ ВПО "Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого" Минздравсоцразвития России, заведующая кафедрой лучевой диагностики института последипломного образования

Жестовская Светлана Ивановна

кандидат медицинских наук, ГБОУ ВПО "Сибирский государственный медицинский университет” Минздравсоцразвития России, доцент кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии

Завьялова Наталья Геннадьевна

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования “Омская государственная медицинская академия” Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (г. Омск).

Защита состоится «___» ___________ 2012 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 001.036.01 при ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН по адресу: 634012, г. Томск, ул. Киевская 111а

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН.

Автореферат разослан «___»_________ 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

д.м.н., профессор

И.Н. Ворожцова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Распространенность фибропластической индура-ции полового члена, больше известной как болезнь Пейрони, по данным разных исследователей  колеблется  от 3,2 % до 7,1%. Основную долю па-циентов (59% до 71%) составляют мужчины в возрасте 40-60 лет (Chesney J., 1975; Chilton C.P. et al., 1982; Ralph D.J., 1995; Pryor J.P. et al., 2002). Прогрессирование заболевания в ряде случаев (25-55%) приводит к развитию эректильной дисфункции, что существенно влияет на качество жизни (Schwarzer U. et al., 2001; Kadioglu A. et al., 2002).

Клиническая картина болезни Пейрони (БП) достаточно характерна и проявляется в начальной стадии в виде различной степени выраженности болевого симптома как во время, так и вне эрекции, наличием пальпируемой бляшки, на более поздних стадиях появлением искривления полового члена (ПЧ) при эрекции, а в некоторых случаях и эректильной дисфункции (Иванченко Л.П., 2004).

Необходимость точной диагностики данного заболевания обусловлена различием в выборе лечебной тактики в зависимости от стадии: консервативная терапия в острую стадию, хирургическое лечение при стабилизации процесса. На сегодняшний день данная проблема решается, главным образом, при проведении клинического обследования. Несомненно, такие методы диагностики БП как собеседование и физикальный осмотр с пальпацией ПЧ остаются в арсенале урологов. Однако чувствительность их при  выявлении участков фибропластической индурации (бляшек Пейрони), оценке их структуры и размеров уже недостаточна (Аляев Ю.Г. и др., 2004; Иванченко Л.П., 2004; Мазо Е.Б. и соавт., 2006).

В настоящее время при БП используются следующие методы лучевой диагностики: УЗИ, МРТ, КТ. Исследователи отмечают высокую информатив-ность рентгенологических методик в отношении выявления кальцинатов в бляшках и минимальную – при фиброзном процессе (Аляев Ю.Г. и соавт., 2004). МРТ ПЧ с контрастным усилением обладает наибольшей информа-тивностью в выявлении активности воспаления в зоне бляшки и приле-гающей кавернозной ткани. Однако сложность и высокая стоимость метода не позволяют использовать его в широкой практике (Иванченко Л.П., 2004; Мазо Е.Б. и соавт., 2006). Также, обеспечивая информацию о наличии бля-шек, МРТ не может выявить степень кальцинации и  отличить кальциниро-ванную бляшку от некальцинированной (Hauck E.W. et al., 2003; Мазо Е.Б. и соавт., 2006).

Методом выбора в диагностике БП на сегодняшний день является ультра-звуковое обследование, так как оно позволяет определить локализацию, размеры, а также охарактеризовать патологический субстрат (бляшку Пейрони), оценить степень кальциноза, выгодно отличаясь своей неинвазивностью и невысокой материалоемкостью (Muralidhar S. et al., 1996; Carbone M. et al., 1999; Bazzocchi M. et al., 2000; Гажонова В.Е. и соавт., 2005).

Ультразвуковые (УЗ) допплеровские режимы на фоне фармакологически индуцированной эрекции используются для определения показаний к хирургическому лечению в стадию стабилизации и планирования оперативной тех-ники (Таруашвили И.Г. с соавт., 2005; Таруашвили И.Г., 2009). При этом оце-ниваются степень эректильной деформации ПЧ (Kendirci M. et  al., 2005; Metin A. et  al., 2005), а также наличие или отсутствие признаков эректильной дисфункции (ЭД) с определением ее формы (Королева С.В. и соавт., 2005; Тарасов Н.И. и соавт., 2010). Так показаниями к оперативному лечению являются эректильная деформация, препятствующая интромиссии, и ЭД. Небольшие искривления ПЧ (<450) не требуют хирургической коррекции (Урология, клин. рек., 2007).

Несмотря на успехи УЗ визуализации бляшек при БП, их характеристика остается субъективным процессом, зависящим от исследователя. В последнее время ведется поиск программ цифровой обработки УЗ изображений, кото-рый бы позволил получить максимально объективную информацию. Целый ряд статей посвящен анализу текстур УЗ изображений (Адамов В.Г. и соавт., 2002; Christodoulou C.I. et al., 2004; Shah S.K. et al., 2004; Baroncini L.A. et al., 2006). Под текстурой УЗ изображения  авторы понимают пространственную организацию пикселей, несущих в себе закодированную информацию яркости и интенсивности. В литературе встречаются единичные данные по анализу УЗ изображений бляшек Пейрони посредством построения гистограмм (Пакус О.И., 2005;  Абоян И.А. с соавт., 2006).

В процессе формирования патологического очага при БП важную роль играет состояние микроциркуляции ПЧ. До недавних пор изучение микро-циркуляции в клинической практике было ограничено по ряду причин: слож-ности исследования микрососудов, ограничения возможностей существую-щих методов при  оценке тканевого кровотока в целом,  необходимости нали-чия дорогостоящей техники (Прокофьева Т.В. с соавт., 2007). С появлением метода лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) расширились возмож-ности неинвазивного определения показателей периферического кровотока (Неймарк А.И. с соавт., 2011).

Расширение возможностей ультразвукового метода, имеющихся неинва-зивных методик на разных стадиях диагностики БП, а также поиск их опти-мального сочетания являются по-прежнему актуальной задачей современной медицины.

Цель исследования. Совершенствование дифференциальной диагнос-тики стадий болезни Пейрони путем использования ультразвукового метода исследования и лазерной допплеровской флоуметрии.

Задачи исследования:

  1. Изучить и систематизировать ультразвуковую семиотику бляшек на разных стадиях болезни Пейрони.

2. Провести текстурный анализ ультразвуковых изображений бляшек Пейрони посредством построения гистограмм для получения количест-венных характеристик различных вариантов их строения.

3. Оценить состояние микроциркуляции полового члена на разных стадиях болезни Пейрони методом лазерной допплеровской флоуметрии.

4. Разработать на основании математического анализа полученных данных классификатора, позволяющего с высокой степенью точности диффе-ренцировать различные варианты строения бляшек на разных стадиях болез-ни Пейрони.

5. Изучить возможности ультразвукового метода исследования на фоне фармакологически индуцированной эрекции для оценки эректильной функ-ции и степени эректильной деформации при болезни Пейрони.

Научная новизна. Впервые проведен текстурный анализ ультразвуковых изображений бляшек посредством построения гистограмм, который  выявил 5 различных вариантов их строения, характерных для бляшек в острую стадию болезни Пейрони и 4 варианта -  фиброзные, фиброкавернозные, кальцинированные и смешанные - в стадию стабилизации.

Определены особенности микроваскуляризации по данным лазерной допплеровской флоуметрии для разных стадий  болезни Пейрони, выражаю-щиеся в увеличении перфузии тканей полового члена в области бляшки у пациентов в острую стадию.

Разработан новый метод классификации бляшек, основанный на дискри-минантном анализе показателей текстуры их ультразвуковых изображений, лазерной допплеровской флоуметрии и  анамнеза, который  позволяет  с вы-сокой степенью точности (95%) дифференцировать различные варианты строения бляшек, характерные для разных стадий болезни Пейрони.

  Практическая значимость. На основе полученных данных ультразвуко-вого исследования бляшек в В-режиме систематизирована эхосемиотика различных вариантов их строения, что способствует  повышению точности этого метода в диагностике стадий болезни Пейрони. 

Комплексное использование результатов текстурного анализа  ультразвуковых изображений и лазерной допплеровской флоуметрии позволяет оценить процесс формирования бляшек на разных стадиях болезни Пейрони. Полученные данные имеют решающее значение для дифференциального подхода к выбору лечебной тактики различных по структуре бляшек.

Результаты, полученные при  проведении УЗД в фазу релаксации ПЧ и ЛДФ, позволяют ограничить применение индукторов эрекции в диагностике болезни Пейрони на ранней стадии формирования бляшки. Проведение же УЗИ на фоне фармакологически индуцированной эрекции в стадию стаби-лизации способствует определению показаний к оперативному вмеша-тельству по степени эректильной деформации и эректильной дисфункции.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Применение ультразвукового сканирования в В-режиме у мужчин с клиническими признаками болезни Пейрони позволяет визуализировать различные  варианты строения бляшек, характерные для разных стадий болезни Пейрони.

2. Исследование текстуры ультразвуковых изображений бляшек Пейрони посредством построения гистограмм дает возможность количественно оценить и дифференцировать 5 различных вариантов их строения, соответствующих  острой стадии и стадии стабилизации болезни Пейрони; позволяет определить структуру бляшек (фиброзные, фиброкавернозные, кальцинированные и смешанные) в стадию стабилизации.

3. Критерием острой стадии болезни Пейрони является увеличение основного показателя ЛДФ-граммы - М (постоянной составляющей показателя микроциркуляции), характеризующее  повышение перфузии тканей полово-го члена в области бляшки.

4. Использование классификатора бляшек Пейрони, основанного на дис-криминантном анализе показателей текстуры ультразвуковых изображений бляшек, лазерной допплеровской флоуметрии и анамнеза  позволяет с высокой степенью точности (95%)  диагностировать стадию БП, дифференциро-вать различные варианты (фиброзные, фиброкавернозные, кальцинирован-ные и смешанные) строения бляшек в фазу стабилизации процесса.

Внедрение результатов исследования в практику. Материалы диссертации внедрены в практику работы краевого андрологического центра МУЗ ГБ №11, урологического отделения НУЗ ОКБ на ст. Барнаул, отдела эндоскопии КГУЗ «Диагностический центр Алтайского края», учебный процесс кафедры урологии и нефрологии ГБОУ ВПО “Алтайский государственный медицинский университет” Минздравсоцразвития РФ.

Апробация работы.  Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на межрегионарной конференции «Современные вопросы урологии, андрологии, репродуктивной медицины» (29-30 мая 2008г., г.Новосибирск), на X городской научно-практической конференции молодых ученых «Молодежь - Барнаулу» (17-21 ноября 2008 г., г.Барнаул), на 5 - ой краевой научно - практической урологической  конференции (2009 г., г.Барнаул), на Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии» (14-16 мая 2009 г., г.Саратов), на III Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология – 2009» (26-29 мая 2009 г., г.Москва).

Публикации.  По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из которых 3 в центральных рецензируемых изданиях,  рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Личный вклад автора. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором. Автор самостоятель-но проводил ультразвуковое обследование пациентов и исследование микроциркуляции методом ЛДФ. Все научные результаты были получены автором или при его личном участии.

Структура диссертации. Работа изложена на  144 листах машинопис-ного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения полученных резуль-татов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литера-туры, приложений. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 50 рисунками. Библиографический указатель содержит  121 источников, из них - 55 на рус-ском,  66 - на иностранном языках.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

  Работа выполнена в ГБОУ ВПО АГМУ на базе отделений ультразвуковой диагностики и урологии Отделенческой клинической больницы на ст. Барнаул. В ходе исследования были использованы следующие методы диагностики: УЗИ в В-режиме в фазу релаксации – 100%; текстурный анализ УЗ изображений бляшек Пейрони посредством построения гистограмм – 90%; исследование микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии – 51%; УЗИ ПЧ на фоне фармакологически индуцированной эрекции – 44%.

Характеристика пациентов. Было обследовано 80 пациентов с клини-ческими признаками БП, средний возраст которых - 51  ± 10 год. Доля муж-чин возрастной категории  40-60 лет составила 72%, моложе 40-летнего воз-раста - 11%, а старше 60-ти лет - 17%. Большинство пациентов (42%) обратились в течение от полугода до года  после начала заболевания, до полугода – 25%, а свыше года – 33%. Обследуемые мужчины предъявляли жалобы на наличие пальпируемого образования (n=69, или 86%),  искривление ПЧ при эрекции (n=67, или 84%), болезненные эрекции  (n=32, или 40%), нарушение эректильной функции (n=28, или 35%) и укорочение ПЧ (n=9, или 11%).

При пальпации бляшки в ПЧ определялись у всех 69 (86%) из 80 пациен-тов, которые указали на их наличие в своих жалобах. По своей плотности они характеризовались как мягко-эластичные – у 27 (39%), плотно-эластичные – у 31 (45%) и “костной” плотности – у 11 (16%) мужчин. Не удалось пальпаторно выявить патологические участки у 11 (14%) пациентов с жалобами на деформацию ПЧ при эрекции (n=9, или 82%) и нарушение эректильной функции (n=3, или 18%).

В группу контроля вошли 15 мужчин, средний возраст - 49±8 лет. У всех мужчин отсутствовали жалобы на наличие уплотнения в ПЧ, эректильную деформацию и нарушение эрекции. При  пальпации участки уплотнения в ПЧ не определялись.

Ультразвуковое исследование ПЧ проводилось посредством УЗ сканера Philips «En Visor C», оснащенного мультичастотным линейным датчиком с частотой 7-12 МГц. Использование В-режима позволило локализовать, определить границы и контуры, провести измерения, описать эхогенность и эхоструктуру бляшек Пейрони, выявить наличие кальцинатов. Локализацию бляшек оценивали относительно  сагиттальной оси: проксимальная (у осно-вания ПЧ), средняя и дистальная (у головки ПЧ) трети, и аксиальной оси: дорсальная, латеральная, вентральная поверхности ПЧ и межкавернозная перегородка. По эхогенности выделяли гипоэхогенные, изоэхогенные, повы-шенной эхогенности и гиперэхогенные бляшки. При оценке эхоструктуры использовались такие термины, как однородность и неоднородность (диф-фузная, очаговая). В литературе при описании УЗ картины бляшек авторами употреблялись следующие термины: “фиброзные”, ”кальцинированные”, ”смешанные” (Гажонова В.Е. и соавт., 2005). Эту же терминологию мы использовали  в своей работе.

Текстурный анализ, основанный на компьютерной  обработке УЗ изо-бражений бляшек посредством построения гистограмм (Histogram), позволил дополнить метод УЗД у 71 (89%) пациента и получить следующие количественные  характеристики бляшек: среднее значение яркости (MPV), определяющее среднюю яркость изображения и соотносящееся с УЗ градацией  эхогенности по гипо- гиперэхогенности; стандартное отклонение (SD), характеризующее однородность яркости пикселей данного  изображения, и показатель асимметрии (А), представляющий собой разность медианы и среднего арифметического.

  Для исследования микроциркуляции ПЧ у 41 (51%) пациента использо-вался метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛАКК-02). Регистра-ция ЛДФ-сигнала проводилась с кожных покровов дорсальной поверхности ПЧ над областью бляшки. При анализе результатов на первом этапе оценивались показатели ЛДФ-граммы, характеризующие общее состояние микроциркуляции крови: М (постоянная составляющая показателя микроциркуляции) – величина среднего потока крови в интервалах времени регистрации (пф. ед.); (среднее квадратическое отклонение) – временная изменчивость микроциркуляции; Kv (коэффициент вариации) – соотношение между перфузией ткани и величиной ее изменчивости. На втором этапе анализировались параметры амплитудно-частотного спектра (АЧС), характеризующие  следующие типы колебательных процессов микроциркуляторного русла со свойственными им частотами и амплитудами: LF (медленные ритмы) - связаны с собственной активностью компонентов микроциркуляторного русла; HF (быстрые ритмы) – связаны с изменениями давления в венозном русле, вызываемыми дыхательными экскурсиями; CF (пульсовые колебания) - связаны с проведением пульсовой волны к микроциркуляторному руслу.

Для оценки степени эректильной деформации и эректильной дисфункции 35 (44%) пациентам было выполнено УЗИ на фоне фармакологически ин-дуцированной эрекции (алпростадил, 10 мкг).  Для определения степени искривления нами использовалась техника фотографирования ПЧ в момент эрекции с последующим составлением схемы на бумаге. При описании эрек-тильной деформации  оценивали следующие ее направления: дорсальное, дорсо-латеральное, латеральное, вентральное, вентро-латеральное, по типу “песочных часов”. По степени выраженности: отсутствие; до 300 (без ограни-чения половой жизни); от 300  до 600 (ограничивающее половую жизнь) и больше 600 (невозможность половой жизни). Для оценки эректильной функ-ции в режиме ЦДК и спектральном допплеровском режиме оценивались Vps в кавернозных и дорсальных артериях (КА и ДА), регистрация кровотока в глубокой дорсальной вене (ГДВ). При этом Vps в КА более 30 см/с расцени-валась как норма, Vps от 25 до 30 см/с - средняя степень артериальной недос-таточности, а  снижение  Vps менее 25 см/с соответствовало выраженной артериальной недостаточности. Критериями венокорпоральной формы ЭД являлось наличие кровотока в ГДВ со скоростью 10 см/сек и выше, либо смена его на противоположный при выполнении пробы Вальсальвы, а также регистрация Vеd в КА свыше 5 см/с. Признаками смешанной формы ЭД явля-лись низкая скорость кровотока в КА (меньше 25 см/сек), регистрация кровотока в ГДВ со скоростью 10 см/сек и выше.

Методы статистической обработки. Статистический анализ был проведен с использованием пакета прикладных программ «Statistica for Windows ver. 6.1». При создании базы данных использовался редактор электронных таблиц «Microsoft Excel 2003». Значения непрерывных величин  представлялись в виде M±SD, где M – выборочное среднее арифметическое и  SD – стандартное отклонение.

Для оценки типа распределения признаков использовали показатели эксцесса и асимметрии. Распределение считали нормальным при значении данных показателей от -2 до 2. Сравнительный анализ независимых групп пациентов проводился с использованием t-критерия Стьюдента для количественных признаков с нормальным распределением. В случае, когда распределение параметра не соответствовало нормальному, сравнительный анализ проводился  с помощью критериев: Манна-Уитни для двух независимых групп и Краскела-Уоллиса для нескольких независимых групп. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05. Для многомерного анализа данных был применен дискриминантный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Всем пациентам (n=80) и мужчинам группы контроля (n=15) проводилось УЗ обследование в В-режиме в фазу релаксации. У последних белочная оболочка (БО) была равномерной толщины во всех отделах ПЧ (1,48±0,22 мм), однородной эхоструктуры, средней эхогенности. Патологически измененные участки БО (бляшки)  визуализировались у 76 (95%) из 80 пациентов с БП. Толщина их составила  3,70±1,89 мм  и достоверно отличалась от толщины БО группы контроля (р<0,05). Анализ эхогенности и эхоструктуры бляшек позволил  выделить 5 вариантов УЗ картины: гипоэхогенные, фиброзные, фиброкавернозные, кальцинированные и смешанные. В более ранних исследованиях указывалось на возможность оценки патологического участка при БП на фоне индуцированной эрекции (Porena M. et al., 1993). Поэтому еще у 4 (5%) человек с жалобами на эректильную деформацию нам удалось оценить структуру бляшек только при проведении фармпробы. Таким образом, все пациенты были распределены на 5 групп согласно УЗ характеристикам патологических участков (рис.1).

Рис. 1. Распределение пациентов на группы в зависимости

от структуры бляшек (n=80)

  1. В 1-ую группу вошли 15 (19%) человек с гипоэхогенными бляшками. В фазу релаксации однородные гипоэхогенные участки в структуре БО четко лоцировались в 93% (n=14) случаев. Еще у 1 (7%) мужчины удалось визуализировать гипоэхогенную бляшку по межкавернозной перегородке только на фоне фармакоиндуцированной эрекции в месте деформации ПЧ. В большинстве своем (80%) были выявлены одиночные, и только у 3 (20%) человек - по две бляшки. У 12 (80%) пациентов они располагались по дорсальной поверхности ПЧ, у  2 (13%) – по межкавернозной перегородке, у 1 (7%) – по дорсальной поверхности и перегородке. Относительно сагиттальной оси основное количество бляшек локализовалось в равных количествах в проксимальной (36%) и дистальной (36%) трети ПЧ.

2. Во 2-ую группу вошли 24 (30%) пациента с фиброзными бляшками. У 21 (87,5%)  мужчины в фазу релаксации в структуре БО лоцировались патологические участки повышенной эхогенности, диффузно-неоднородной эхоструктуры за счет тяжистых включений, соответствующих фиброзным изменениям. Еще у 3 (12,5%) человек удалось визуализировать фиброзные бляшки только на фоне фармакоиндуцированной эрекции в месте деформации ПЧ. У всех пациентов данной группы патологические участки  определялись по дорсальной поверхности  ПЧ и были ограничены пределами БО (100%). Преимущественная их локализация относительно сагиттальной плоскости – средняя треть  (57%).

  3. У 15 (19%) мужчин 3-ей группы также визуализировались патологичес-кие участки повышенной эхогенности, диффузно-неоднородной эхострукту-ры за счет тяжистых включений, соответствующих фиброзным изменениям. Отличительная их особенность от бляшек предыдущей группы – вовлечение в процесс кавернозной ткани, прилегающей к пораженному участку БО. Отсюда их название - “фиброкавернозные бляшки”. Они имели достаточно четкие, не всегда ровные контуры и хорошо визуализировались на фоне гипоэхогенной  кавернозной ткани. В данной группе преобладали одиночные бляшки – в 80% случаев. Наиболее частая локализация в аксиальной плоскости – по межкавернозной перегородке (60%), а в сагиттальной плоскости – дистальная треть ПЧ (53%).

4. Кальцинированные бляшки у  14 (17%) пациентов 4-ой группы четко лоцировались в виде гиперэхогенных структур с различной степенью выра-женности акустической дорожки позади них. Во всех случаях патоло-гические участки были  ограничены пределами БО. По количеству - преобладали множественные бляшки в 58% случаев. Наиболее частая локализация в аксиальной плоскости – по дорсальной поверхности (43%). Только в этой группе у 4 (29%) мужчин определялись циркулярные и полуциркулярные бляшки. В сагиттальной же плоскости у  7  (51%) пациентов патологический процесс имел распространенный характер.

5. УЗ картина  у 12 (15%) мужчин 5-ой группы со смешанными бляш-ками отличалась полиморфизмом и характеризовалась наличием одновре-менно у одного и того же пациента нескольких (2-х и более) разнообразных по структуре бляшек, включающих выше описанные типы поражения БО, с полифокальной локализацией. Фиброкавернозные бляшки по межкаверноз-ной перегородке  у пациентов этой группы по своим УЗ характеристикам не отличались от бляшек пациентов 2-ой группы. Процесс же кальцинации не был выражен в такой степени, как у пациентов 3-ей группы, и был представлен микрокальцинацией, либо гиперэхогенными включениями без выраженной акустической дорожки в фиброзно-измененных участках БО. Одиночная бляшка была выявлена у 1 (8%) пациента, две – у 5 (42%) и множественные – у 6 (50%). Преимущественная локализация бляшек в аксиальной плоскости - дорсальная поверхность с перегородкой (64%), в сагиттальной  – дистальная треть ПЧ (43%).

Анализ клинико-анамнестических данных у пациентов с разными УЗ ха-рактеристиками бляшек  выявил, что у мужчин с гипоэхогенными бляшками продолжительность анамнеза (4,4±1,7 мес.) до обращения к урологу (F=5,0, р=0,001) и частота встречаемости болевого симптома (р<0,05) статистически значимо отличались от других групп. Также в ряде работ было отмечено, что один из признаков острой стадии БП в В-режиме - визуализация зон пониженной эхогенности в структуре БО (Muralidhar S. et al., 1996; Мазо Е.Б. и соавт., 2007). Повышение же эхогенности бляшек, появление кальцинатов, а также акустических теней рассматривались авторами в качестве  УЗ критериев стабилизации заболевания (Гажонова В.Е. и др., 2005; Bekos A. et al., 2008). Все это позволило предположить острую стадию БП у пациентов 1-ой группы. Соответственно, у мужчин с фиброзными, фиброкавернозными, кальцинированными и смешанными бляшками – стадию стабилизации.

При проведении текстурного анализа были получены статистические показатели гистограмм БО у мужчин контрольной группы и 5 видов гистограмм бляшек  при БП, характеризующие различные варианты их УЗ картины.

Так гистограммы БО мужчин контрольной группы имели нормальное распределение и располагались по шкале яркости ближе к левому концу горизонтальной оси (рис.2).

 

Рис. 2. Белочная оболочка в норме. Справа: эхограмма полового члена, В-режим, аксиальная проекция. Слева: гистограмма БО

Гистограммы гипоэхогенных бляшек также имели нормальное распределение и располагались по горизонтальной оси яркости левее, чем гистограммы БО мужчин группы контроля (в области темных тонов) (рис.3).

 

Рис. 3. Гипоэхогенная бляшка. Справа: эхограмма полового члена, В-режим, аксиальная проекция. Слева: гистограмма данной бляшки

Гистограммы фиброзных бляшек смещались вдоль горизонтальной оси яркости несколько вправо относительно предыдущих групп (рис.4). Распределение близкое к нормальному.

 

Рис. 4. Фиброзная бляшка. Справа: эхограмма полового члена, В-режим, аксиальная проекция. Слева: гистограмма данной бляшки

Расположение гистограмм фиброкавернозных бляшек по оси яркости практически не отличалось от гистограмм фиброзных бляшек (рис.5). Различие между этими группами отмечалось по степени однородности распределения признака. Распределение этого вида гистограмм также близкое к нормальному.

 

Рис. 5. Фиброкавернозная бляшка. Справа: эхограмма полового члена, В-режим, аксиальная проекция. Слева: гистограмма данной бляшки

Распределение гистограмм кальцинированных бляшек отличалось от нормального (рис.6). Располагались они ближе к правому концу горизонтальной оси яркости (в области светлых тонов).

 

Рис. 6. Кальцинированная бляшка. Справа: эхограмма полового члена, В-режим, сагиттальная проекция. Слева: гистограмма данной бляшки

Гистограммы смешанных бляшек занимали промежуточное положение по оси яркости между кальцинированными и фиброзными бляшками, распределение их отличалось от нормального (рис.7). 

 

Рис. 7. Смешанная бляшка. Справа: эхограмма полового члена, В-режим, сагиттальная проекция. Слева: гистограмма данной бляшки

В сводной табл.1 представлены параметры текстурных признаков бля-шек по всем типам гистограмм и БО мужчин группы контроля.

Таблица 1

Текстурные показатели пациентов разных групп и группы контроля

Группы

Средняя яркость (MPV)

Стандартное отклонение (SD)

Показатель асимметрии (А) 

0

Группа контроля (n=15)

56,4±11,21,2,3,4,5

15,1±2,0 2,3,4,5

-1,2±0,85

1

Гипоэхогенные бляшки (n=14)

44,4±4,20,2,3,4,5

15,3±2,8 3,4,5

-1,0±0,95

2

Фиброзные бляшки (n=19)

69,9±12,70,1,4,5

18,3±2,4 0,3,4,5

-1,6±0,95

3

Фиброкавернозные бляшки (n=15)

77,4±11,50,1,4,5

23,5±4,90,1,2,4,5

-2,6±2,3

4

Кальцинированные бляшки (n=12)

169,3±17,10,1,2,3,5

45,5±5,9 0,1,2,3

-2,6±5,9

5

Смешанные бляшки (n=11)

106,0±19,60,1,2,3,4

37,2±10,9 0,1,2,3

-6,5±5,290,1,2

Примечание: индексами указаны номера групп, от которых имеется статис-тически значимое отличие (р<0,05).

При сравнении групп по среднему значению яркости (MPV) достоверные различия были выявлены между группой контроля (р0,009) и практически между всеми группами бляшек (р<0,001) (см. табл.1). Исключение составили фиброзные и фиброкавернозные бляшки, которые по данному показателю не отличались друг от друга (р=0,627). Зато достоверно (р=0,008) они различались по стандартному отклонению (SD), т.е. фиброкавернозные бляшки были более гетерогенны, чем фиброзные. Также значимо (р0,001) отличались по данному параметру гипоэхогенные, фиброкавернозные, кальцинированные и смешанные бляшки. Однако не было выявлено достоверных различий по SD между группой контроля и пациентами с гипоэхогенными бляшками; с гипоэхогенными и фиброзными (р=0,285); а также кальцинированными и смешанными бляшками (р=0,227). Сравнение групп по показателю асимметрии (А) оказалось менее информативным. Таким образом, различия, выявленные в ходе текстурного анализа,  подтвердили данные УЗИ о вариабельности течения патологического процесса на разных стадиях БП.

Исследование  микроциркуляции методом ЛДФ у пациентов с различными по структуре бляшками выявило увеличение параметра М (постоянной составляющей показателя микроциркуляции) по ЛДФ-грамме, характеризующего повышение перфузии тканей ПЧ,  в группе мужчин с гипоэхогенными бляшками, которое значимо (р<0,001) отличалось от данного параметра пациентов остальных групп и группы контроля (рис.8).

а) б)

в)

Рис. 8. ЛДФ-граммы: а) мужчины контрольной группы, б) пациента с гипоэхогенной бляшкой (острая стадия), в) пациента с фиброкавернозной бляшкой (стадия стабилизации)

Достоверных различий по показателям ЛДФ-грамм и АЧС у мужчин с фиброзными, фиброкавернозными, кальцинированными и смешанными бляшками выявлено не было (р>0,05), что позволило объединить их в одну группу (n=29). Поэтому сравнение результатов ЛДФ-грамм и АЧС проводилось между 3-мя группами: группой контроля (n=15), пациентами с гипоэхогенными бляшками в острую стадию БП (n=12) и объединенной группой пациентов в стадию стабилизации (n=29) (табл.2).

Таблица 2

Показатели ЛДФ-грамм пациентов разных групп и группы контроля

Показатели

Группы

Р1-2

Р1-3

Р2-3

1 (n=15)

2 (n=12)

3 (n=29)

Средний поток крови (М), пф.ед

11,67±3,71

18,14±2,97

9,90±2,85

0, 000

0,113

0, 000

Среднее кв. отклонение (), пф.ед.

3,02±3,29

5,19±3,37

4,01±2,04

0,169

0,395

0,438

Коэффициент вариации (Kv), %

23,58±20,37

29,49±19,88

44,85±27,81

0,779

0,027

0,249

Примечание: различия достоверны при р<0,05.

Также у мужчин с гипоэхогенными бляшками метод Краскела - Уоллиса выявил значимое увеличение HF Fmax (частоты быстрых колебаний) по АЧС, отражающие  застойные явления в венозном звене микроциркуляторно-го русла. По другим показателям ЛДФ-граммы и АЧС достоверных различий между пациентами разных групп не отмечалось.

Таким образом, в ходе клинико-инструментального обследования па-циентов с БП были получены ряд показателей (анамнеза, гистограмм, ЛДФ-грамм, АЧС), которые позволили классифицировать 5 вариантов строения бляшек на разных стадиях БП: гипоэхогенные бляшки в острой стадии и 4 вида (фиброзные, фиброкавернозные, кальцинированные и смешанные) в стадии стабилизации. Для определения точности данной классификации и возможности дифференцировки новых пациентов с БП, был проведен пошаговый дискриминантный анализ с включением, в результате которого в математическую модель было выделено 4 показателя: MPV (среднее значение яркости по гистограмме), М (постоянная составляющая показателя микроциркуляции по ЛДФ-грамме), длительность анамнеза и LF  Fmax (частота медленных  колебаний по АЧС). Результат анализа статистически значим (F=6,83; p<0,001). При проведении анализа были рассчитаны коэффициенты для этих переменных, по которым составлялись линейные уравнения дискриминантных функций для каждой группы. Значимость вклада в классификацию каждой переменной определялось по ее расположению в уравнении.

Таким образом, для пациентов с гипоэхогенными бляшками в острую стадию заболевания  характерно следующее уравнение:

D0 = - 27,63 + 0,340 MPV + 1,899 М + 0,058 Анамнез + 0,390 LF Fmax;

для пациентов с фиброзными бляшками в стадию стабилизации:

D1 = - 22,82 + 0,473 MPV + 1,209 М + 0,047 Анамнез – 0,089 LFFmax;

для пациентов с фиброкавернозными бляшками в стадию стабилизации:

D2 = - 33,39 + 0,413 MPV + 1,206 М + 0,128 Анамнез + 1,323 LF Fmax;

для пациентов с кальцинированными бляшками в стадию стабилизации:

D3= - 102,86 + 1,222 MPV  + 1,542 М + 0,052 Анамнез – 2,004 LF Fmax;

для пациентов со смешанными бляшками в стадию стабилизации:

D4= - 39,05 + 0,679 MPV + 1,193 М + 0,052 Анамнез – 0,311 LF Fmax.

Для классификации новых пациентов должны рассчитываться все 5 урав-нений. Каждый новый пациент будет относиться к группе, соответствующей максимальному значению функции. Поскольку каждое уравнение характерно для определенного вида бляшек на разных этапах патологического процесса, то, рассчитав их, можно определить стадию БП. Так, если D0 > D1, D2, D3, D4, то у пациента острая стадия БП. Если же D0 < D1, D2, D3, D4, то у па-циента стадия стабилизации.

В табл.3 представлена матрица классификации, на основе которой расчитывались чувствительность,  специфичность и точность математической модели. Так наибольшие чувствительность и специфичность были выявлены при диагностике пациентов с гипоэхогенными бляшками в острую стадию БП и кальцинированными в стадию стабилизации – 100%. Несколько меньшие показатели чувствительности и специфичности были получены для пациентов с фиброзными (90,9% и 86%, соответственно), а также с фиброкавернозными (66,7% и 100%) и смешанными бляшками (60% и 96%). Общая чувствительность дискриминационной математической модели составила 87,9%, специфичность – 96%, точность - 95%.

Таблица 3

Оценка чувствительности классификации математической моделью

Группа

Матрица классификации
Строки: наблюдаемые классы
Столбцы: предсказанные классы

%

правильн.

Гипоэхо-генные

р=0,273

Фиброз-ные

р=0,333

Фиброка-верноз.

р=0,091

Кальци-нирован.

р=0,152

Смешан-ные

р=0,152

Гипоэхо-генные

100,0

9

0

0

0

0

Фиброзные

90,91

0

10

0

0

1

Фиброка-вернозные

66,7

0

1

2

0

0

Кальцини-рованные

100,0

0

0

0

5

0

Смешанные

60,0

0

2

0

0

3

Всего:

87,88

9

13

2

5

4

При проведении УЗИ на фоне фармакологически индуцированной эрекции 35 (44%) пациентам деформация ПЧ была выявлена в 89% (n=31) случаев (рис.9).

Рис. 9.  Частота встречаемости эректильной деформации

Эректильное искривление ПЧ определялось у всех пациентов с гипоэхогенными, фиброзными, кальцинированными и смешанными бляшками. Несколько реже оно встречалось у мужчин с фиброкавернозными бляшками, локализующимися у 4 (80%) из 5 пациентов данной группы по межкавернозной перегородке (табл. 4).

Таблица 4

Частота встречаемости эректильной деформации и дисфункции

у пациентов разных групп при проведении фармпробы (n=35)

Симптомы

Группы пациентов в зависимости от  УЗ картины бляшек

гипоэхо-генные (n=6)  абс. (%)

фиброз-ные (n=9)  абс. (%)

фиброка-вернозные  (n=8)  абс. (%)

кальцини-рованные  (n=5)  абс. (%)

смешан-ные (n=7)  абс. (%)

1

2

3

4

5

Эректильная деформация

6 (100)

9 (100)

4 (50)2,5

5 (100)

7 (100)

Угол деформации более 300

1 (20)

6 (67)

0 (0)2,4

3 (60)

3 (43)

Эректильная дисфункция

2 (40)

7 (78)

5 (62,5)

2 (40)

3 (43)

  Примечание: индексами указаны номера групп, от которых имеется  статистически значимое отличие (р<0,05).

Деформация ПЧ при эрекции более 300 у 13 (42%) пациентов была вызвана патологическими участками, локализующимися  в средней трети ПЧ (n=10, или 77%) по дорсальной поверхности (n=10, или 77%), либо циркуляр-ными бляшками (n=2, или 15%). У большинства же пациентов (n=16, или 51%) угол деформации ПЧ при эрекции  составил менее 300 с преимущест-венной локализацией бляшек в дистальной (n=9, или 56%) трети ПЧ, реже в проксимальной (n=4, или 25%) и средней (n=3, или 19%). Относительно аксиальной оси основное их количество визуализировалось с вовлечением в процесс межкавернозной перегородки у 10 (63%) мужчин. Еще у 2 (7%) человек отмечалась деформация по типу “песочных часов”. Таким образом, анализ результатов УЗИ на фоне фармакоиндуцированной эрекции показал, что характер эректильной деформации практически не зависел от структуры бляшек, а была выявлена его зависимость от их локализации относительно сагиттальной и аксиальной осей ПЧ.

  УЗ признаки ЭД были выявлены у 19 (54 %) из 35 человек (рис. 10). У 15 (79%) мужчин нарушение эрекции сочеталось с деформацией ПЧ. Достоверных различий по частоте встречаемости ЭД между пациентами разных групп выявить не удалось (см. табл. 4).

Рис. 10. Частота встречаемости эректильной дисфункции

Из 3-х форм ЭД преобладала венокорпоральная (n=13, или 68%). У 11 (85%) из 13 мужчин в процесс была вовлечена дорсальная поверхность ПЧ, у 2 (15%) пациентов - апикальное расположение бляшек. В сагиттальной плоскости бляшки локализовались преимущественно в средней трети ПЧ (n=7, или 54%), в равных количествах – в проксимальном (n=3, или 23%) и дистальном отделах ПЧ (n=3, или 23%). Смешанная ЭД с преобладанием венокорпоральной формы встретилась у 5 (26%) мужчин с преимущественной локализацией бляшек в средней трети ПЧ (n=3, или 60%) и по дорсальной поверхности ПЧ в 80% (n=4) случаев. У 1 (6%) пациента определялась артериальная недостаточность, обусловленная атеросклеротическим поражением сосудов ПЧ. Таким образом, если венокорпоральная недостаточность могла быть связана с поражением БО и нарушением ее упруго-эластичных свойств, то зависимости артериального компонента ЭД от локализации бляшки установлено не было.

Изучение возможностей каждого из предложенных методов диагностики для разных стадий БП позволило представить алгоритм обследования данных пациентов (рис.11). Так всем мужчинам с клиническими признаками БП, а именно наличие пальпируемого образования, деформации ПЧ при эрекции, болезненные ощущения и нарушение эректильной функции, показано прове-дение УЗИ в фазу релаксации в В-режиме. Результатом данного обследова-ния могут быть следующие варианты: “бляшка визуализируется” и “бляшка не визуализируется”. В случае отсутствия четкой визуализации патологичес-кого участка пациентам показано проведение УЗИ на фоне фармакологи-чески индуцированной эрекции. В случае, если бляшка лоцируется, требует-ся оценка ее структуры и определение стадии заболевания. Следовательно, на следующем этапе строится гистограмма УЗ изображения бляшки, определяется среднее значение яркости – показатель MPV. Далее проводится исследование микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии и определяются показатели: М (по ЛДФ-грамме) и LF  Fmax (по АЧС). Полученные параметры подставляются в каждое из 5 уравнений дискриминант-ных функций. На следующем этапе оцениваются рассчитанные  результаты. Так, если D0 > D1, D2, D3, D4, то у пациента острая стадия БП, показано консервативное лечение. Если D0 < D1, D2, D3, D4, у пациента стадия стабилизации БП. В этом случае проводится УЗИ на фоне фармакологически индуцированной эрекции с целью определения степени эректильной деформации и ЭД для решения вопроса об оперативном лечении. При угле деформации менее 450 и сохраненной эректильной функции – динамическое наблюдение. Если угол деформации более  450 и имеются признаки ЭД, то  решается вопрос об операции.

 

 

Рис. 11. Последовательность клинико-инструментального обследования пациентов с БП  с использованием УЗИ и ЛДФ

ВЫВОДЫ

  1. Для бляшек в острую стадию болезни Пейрони характерна  визуализа-ция гипоэхогенного участка в структуре белочной оболочки в В-режиме; среднее значение яркости (MPV)  на уровне  44,4±4,2 ед.;  значение парамет-ра микроваскуляризации (M) на уровне 18,14±2,97  пФ. ед.

2. Для бляшек в стадию стабилизации болезни Пейрони характерна ва-риабельность ультразвуковой картины в В-режиме; среднее значение яркости (MPV) для фиброзных - 69,9±12,7 ед., фиброкавернозных -  77,4±11,5 ед., кальцинированных -  169,3±17,1 ед., смешанных бляшек -  106,0±19,6 ед.; значение параметра микроваскуляризации (M) на уровне 9,90±2,85 пФ. ед.

3. Предложенный новый метод классификации, основанный на дискри-минантном анализе показателей текстур ультразвукового изображения бля-шек, ЛДФ и анамнеза позволяет с чувствительностью 87,9%, специфич-ностью 96% и точностью 95% диагностировать стадию болезни Пейрони, дифференцировать различные варианты строения бляшек в стадию стабилизации.

4. Степень эректильной деформации по данным ультразвукового иссле-дования на фоне фармакологически индуцированной эрекции зависит от ло-кализации бляшек относительно аксиальной и сагиттальной осей полового члена. Преобладающей формой эректильной дисфункции у пациентов с бо-лезнью Пейрони является венокорпоральная форма, которая зависит от  лока-лизации бляшек относительно дорсальной поверхности полового члена.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с жалобами на уплотнение в половом члене и/или эрек-тильную деформацию после физикального осмотра провести ультразвуковое обследование полового члена  в фазу релаксации и лазерную допплеровскую флоуметрию. Построить гистограмму ультразвукового изображения бляшки.

2. Результаты текстурного анализа (MPV) и лазерной допплеровской флоуметрии (M, LF  Fmax) следует использовать для дифференциальной диагностики бляшек на разных стадиях болезни Пейрони. Для чего требуется подставить полученные показатели в каждое из 5 уравнений дискриминан-тных функций  и рассчитать их. Оценить полученные результаты:

- если D0 > D1, D2, D3, D4, у пациента острая стадия БП (показано консервативное лечение);

- если D0 < D1, D2, D3, D4, у пациента стадия стабилизации БП  (показано проведение УЗИ на фоне фармакологически индуцированной эрекции с целью определения степени эректильной деформации и стадии эректильной  дисфункции для решения вопроса об оперативном лечении).

3. Пациентам с жалобами только на эректильную деформацию и/или эректильную дисфункцию после физикального осмотра провести ультразву-ковое обследование полового члена в фазу релаксации. В случае, если бляш-ка не визуализируется, следующим этапом показано УЗИ на фоне фарма-кологически индуцированной эрекции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бесклубова Е.В. Ультразвуковая диагностика при болезни Пейрони [текст] /  Неймарк Б.А., Бесклубова Е.В., Астахов Ю.И. //Андрология и генитальная хирургия. 2009. №4. С.40-43.

2. Бесклубова Е.В. Исследование микроциркуляции при болезни Пейрони методом лазерной допплеровской флоуметрии [текст] /Неймарк Б.А., Бесклубова Е.В.// Казанский медицинский журнал. 2011. Т. 92. №4. С. 513-516.

3. Бесклубова Е.В. Получение объективных характеристик бляшек Пейрони посредством компьютерной обработки их ультразвуковых изображений [текст] / Бесклубова Е.В., Неймарк Б.А.  // Врач-аспирант. 2011. №5.1(48). С.141-146.

4. Бесклубова Е.В. Лечение болезни Пейрони [текст] /Неймарк Б.А., Шадеркин И.А., Куликов В.П., Бесклубова Е.В. //Современные вопросы урологии, андрологии, репродуктивной медицины. Материалы межрегионарной конференции (Новосибирск, 29-30 мая 2008 г.). – Новосибирск, 2008. - С.478-480.

5. Бесклубова Е.В. Возможности ультразвукового метода исследования в диагностике болезни Пейрони [текст] /Бесклубова Е.В. // Материалы X городская научно-практическая конференция молодых ученых «Молодежь Барнаулу» (17-21 ноября 2008 г.). – Барнаул: издательство АГУ, 2009. – Т.2. – С.101-102.

6. Бесклубова Е.В. Ультразвуковая диагностика при фибропластической индурации полового члена [текст] /Неймарк Б.А., Астахов Ю.И., Бесклубова Е.В.// Фундаментальные исследования в уронефрологии. Материалы Российской научной конференции с международным участием. – Издательство СГМУ, 2009. - С.454-455.

7. Бесклубова Е.В. Возможности ультразвукового метода исследования в диагностике болезни Пейрони [текст] /Неймарк Б.А., Бесклубова Е.В., Астахов Ю.И. //Инновационные технологии в урологии. VIII регионарная научно-практическая конференция урологов Сибири. – Омск, 2009. – С.126-127.

8. Бесклубова Е.В. Использование различных режимов ультразвукового сканирования при фибропластической индурации полового члена [текст] /Бесклубова Е.В., Неймарк Б.А.  //Материалы III Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов “Радиология - 2009” (Москва, 26-29 мая 2009 г.). – Москва, 2009. – С.61-62.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

А  - показатель асимметрии гистограммы

АЧС – амплитудно-частотный спектр

БО – белочная оболочка

БП – болезнь Пейрони

ГДВ – глубокая дорсальная вена

КА – кавернозная артерия

КТ – компьютерная томография

ЛДФ – лазерная допплеровская флоуметрия

М – постоянная переменная показателя микроциркуляции

МРТ – магнитно-резонансная томография

ПЧ – половой член

УЗ – ультразвуковой

УЗД – ультразвуковая диагностика

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЭД – эректильная дисфункция

MPV (Mean Pixel Value) -  среднее значение яркости

SD (Standard Deviation) - стандартное отклонение







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.