WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

       Фатеева Светлана Викторовна

ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ РАННЕГО ВРОЖДЕННОГО СИФИЛИСА

14.01.13 лучевая диагностика, лучевая терапия (мед. науки)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва-2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор        Завадовская Вера Дмитриевна

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор        Зуев Андрей Викторович

Официальные оппоненты:                

доктор медицинских наук, профессор        Зубарева Елена Анатольевна

доктор медицинских наук        Лубашев Яков Александрович

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится 18 января 2012 года в 11.00 часов на

заседании Диссертационного совета ДМ 208.041.04 при ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития России» (127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан __ ________________20__год.

Ученый секретарь        

  диссертационного совета

к.м.н., доцент Т.Ю. Хохлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Врожденный сифилис – внутриутробная инфекция, передающаяся трансплацентарно от больной сифилисом матери плоду и характеризующаяся своеобразной клинической картиной и возрастной периодичностью [Бакуридзе Н. А., Лосева О. К., Дементьева Г. М. и др., 2005].

Эпидемия сифилиса конца ХХ – начала ХХI века в Российской Федерации повлекла за собой рост заболеваемости приобретенным сифилисом, в том числе и среди беременных женщин, и, как следствие, появление случаев врожденного сифилиса. В различных регионах страны доля беременных среди всех зарегистрированных женщин с сифилисом составляет от 3,3 до 19,0%, что свидетельствует о высоком риске развития врожденного сифилиса у детей [Сырнева Т.А., Малишевская Н.П., 2009].

Анализ врожденного сифилиса, проведенный в последние годы, выявил увеличение случаев латентно протекающего заболевания без поражения кожи и слизистых, с незначительными изменениями внутренних органов проявлений и ростом случаев скрытого врожденного сифилиса [Милявская И.Р., Горланов И.А., Леина Л.М. и др., 2009].

Диагностика раннего скрытого врожденного сифилиса затруднена в течение первых 3 месяцев жизни, когда сложно определить, имеет ли место заболевание у ребенка или произошла трансплацентарная передача антител от матери.

Учитывая трудности в постановке диагноза врожденного сифилиса, все более остро встает вопрос о ранней диагностике наиболее часто встречающихся симптомов заболевания, таких, как поражение опорно-двигательного аппарата. Результаты проводимых диагностических процедур крайне важны, так как от них зависит вид выбираемого  лечения.

Классический подход к диагностике сифилитического поражения костей предписывает проводить рентгенографию длинных трубчатых костей. Но современные технические возможности и накопленный опыт использования такого метода, как ультрасонография, в диагностике различных патологических состояний опорно-двигательной системы, позволили предположить, что и в диагностике специфических сифилитических изменений скелета сонография будет информативна. Кроме того, в ходе исследования можно использовать возможность для осмотра внутренних органов (печень, поджелудочная железа, селезенка, почки), которые также могут быть вовлечены в инфекционный процесс.

В современной литературе проблема диагностики врожденного сифилиса обсуждается широко, но акценты делаются на серологическую диагностику и обследовании беременных женщин. Данных о применении ультразвукового метода крайне мало и касаются они, в основном, перинатальной диагностики внутриутробных изменений плода и плаценты, а также нейросонографии у новорожденных для выявления специфических изменений в головном мозге.

Вместе с тем, возможности ультразвукового исследования в диагностике больных с ранним врожденным сифилисом полностью не исчерпаны, о чем свидетельствует недостаточная освещенность в литературе данных об использовании этого метода при исследовании скелета и внутренних органов в диагностике раннего врожденного сифилиса.

Цель исследования

Определить информативность ультразвукового исследования в диагностике поражения скелета и паренхиматозных органов у больных ранним врожденным сифилисом.

Задачи исследования

  1. Установить характер поражения скелета и внутренних паренхиматозных органов у больных ранним врожденным сифилисом по данным ультразвукового исследования.
  2. Сопоставить данные ультразвукового исследования скелета пациентов с ранним врожденным сифилисом с данными рентгенологического и серологического исследований.
  3. Оценить характер клинических проявлений раннего врожденного сифилиса у детей исследуемой группы и сопоставить эти данные с результатами ультразвукового исследования.

Научная новизна

Впервые аргументирована целесообразность использования ультразвукового исследования в оценке состояния скелета и внутренних паренхиматозных органов у больных ранним врожденным сифилисом.

Впервые на основании использования ультразвукового исследования  показана зависимость характера  поражения скелета и степени выраженности серологических реакций.

Практическая значимость

Применение ультразвукового исследования длинных трубчатых костей у детей с подозрением на ранний врожденный сифилис позволит подтвердить данный диагноз без использования источников ионизирующего облучения.

Предложено использование ультразвукового исследования скелета на основании его высокой эффективности при диагностике раннего врожденного сифилиса у детей группы риска по данной патологии.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Ультразвуковое исследование обеспечивает выявление у больных ранним врожденным сифилисом всех форм поражения скелета, включающие  остеохондрит  1 и  2 степени, изменения кортикального слоя, периостит  с достоверным  преимуществом  ультразвукового сканирования по сравнению с рентгенографией  в  выявлении  периостита и остеохондрита.
  2. Достоверным  УЗИ признаком  поражения скелета у детей с РВС  является сочетание  периостита, остеохондрита и изменений кортикального слоя  или  периостита  и остеохондрита  2 степени  в  сочетании высокой корреляции  указанных  форм  с выраженностью серологических реакций.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на: Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний костно-суставной системы» (22-23 сентября 2005 года, г. Барнаул); IV съезде врачей ультразвуковой диагностики Сибири. (г.Томск, 25-27 апреля 2007 г.); заседании областного общества лучевых диагностов 2010 г. (Томск), а также на совместном заседании кафедр лучевой диагностики и лучевой терапии и дерматовенерологии ГБОУ ВПО СибГМУ.

Внедрение результатов

Основные результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии в разделе “Лучевая  диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата” и  в диагностический процесс ОГУЗ «Томский областной кожно-венерологический диспансер» с 1.09.2009 г.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 2 статьи в рецензируемых журналах из перечня ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и указателя литературы, иллюстрирована 33 таблицами и 20 рисунками. Указатель литературы содержит 196 работ, из них 118 отечественных и 78 зарубежных авторов.

Личное участие автора

Автор лично участвовал в проведение ультразвукового исследования длинных трубчатых костей 50 пациентам с ранним врожденным сифилисом и 30 здоровым детям, подготовке базы данных, обработке полученного материала.  Активно принимала участие в планировании работы, в постановке задач. Докладывала результаты работы на конференциях различного уровня.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика клинического материала

В основу работы положено исследование 80 детей, в их числе: 50 больных ранним врожденным сифилисом в возрасте от 7 дней до 14 дней и 30 детей контрольной группы.

Критерием включения пациентов в основную клиническую группу обследования было наличие положительных серологических проб у матери и ребенка в случае отсутствия специфического лечения матери до беременности и во время нее.

Все дети основной группы, поступавшие на обследование в отделение ультразвуковой диагностики ГБОУ ВПО СибГМУ, переводились из родильных домов г. Томска в ОГУЗ «Томский областной кожно-венерологический диспансер» и имели  предварительный диагноз «ранний врожденный сифилис».

Критериями исключения детей из основной группы являлись отсутствие положительных серологических проб у ребенка, отказ матери ребенка от проведения исследования и обнаружение при рентгенологическом исследовании поражений скелета неспецифической этиологии.

Все дети обследовались на фоне проводимой специфической терапии натриевой солью бензилпенициллина по 100 000 ЕД на 1 кг массы тела в сутки, разделенной на 6 инъекций, каждые 4 часа, которая назначалась в родильных домах согласно приложению № 3 к приказу Минздрава Российской Федерации от 30.07.2001 г. № 291: «При рождении ребенка без проявлений сифилиса от нелеченной матери или при поздно начатом специфическом лечении матери (с 32-й недели беременности), а так же при отсутствии негативации комплекса серологических реакций (КСР) (МР) к моменту родов или серорезистентности у матери проводится профилактическое лечение ребенка». После перевода пациентов в кожно-венерологический диспансер это лечение продолжалось в зависимости от результатов дальнейшего обследования либо в течение 14 дней, как профилактическое, либо в течение 20 дней при постановке диагноза - ранний врожденный сифилис.

Диагноз раннего врожденного скрытого сифилиса устанавливался на основании следующих критериев, соответствующих приложению №3 к приказу Минздрава России от 30.07. 2001 г. №291:

- данные анамнеза (отсутствие лечения или неадекватное лечение матери);

-  более высокая позитивность серологических реакций в венозной крови ребенка в сравнении с пуповинной кровью;

-  более высокая позитивность серологических реакций в венозной крови ребенка, взятой на 7-8 день лечения, в сравнении с кровью матери;

- температурная реакция обострения после начала лечения;

- положительный тест JgМ-ИФА с венозной кровью ребенка (как дополнительный критерий).

Для постановки диагноза раннего врожденного сифилиса всем пациентам выполнялись следующие серологические реакции: микрореакция преципитации с кардиолипиновым антигеном (МР), которая является отборочным тестом, реакция пассивной гемагглютинации (РПГА), реакция иммунофлюоресценции (РИФ).

Принцип микрореакция преципитации с кардиолипиновым антигеном (МР) заключался в следующем: при добавлении к плазме или сыворотке крови больного сифилисом эмульсии кардиолипинового антигена образуется преципитат (комплекс антиген-антитело), выпадающий в виде хлопьев белого цвета. Принцип реакции пассивной гемагглютинации состоял в том, что при соединении сыворотки крови, содержащей специфические антитела, с эритроцитами, сенсибилизированными соответствующим антигеном, наблюдалась их характерная агглютинация. Реакция иммунофлуоресценции заключалась в соединении специфического комплекса антиген-антитело с иммунной антивидовой сывороткой, меченной флуорохромом, и выявлении его с помощью люминесцентного  микроскопа.

Согласно этому же приложению к приказу тактика обследования и ведения детей, родившихся от матерей, больных или болевших сифилисом, включает проведение лабораторных тестов, рентгенографию длинных трубчатых костей, а также при необходимости люмбальную пункцию и консультации окулиста и невропатолога.

Сроки поступления пациентов на обследование зависели от даты выписки из родильных домов и, соответственно, даты поступления на стационарное лечение  в ОГУЗ ТОКВД г. Томска. В период с 2004 по 2008 год под нашим наблюдением находились 27 мальчиков и 23 девочки (54% и 46% соответственно). Все дети были рождены через естественные родовые пути в различные сроки гестации. Большинство детей (n=45; 90%) были рождены доношенными, а средний гестационный возраст составил 36,5 ±2,1 недель.

Матери обследованных детей относились к возрастной группе от 20 до 29 лет. Все женщины не состояли на учете по беременности и поступили на роды не обследованными. В родильных домах у матерей и у новорожденных были сделаны заборы крови, по результатам которых их переводили для дальнейшей диагностики и лечения в кожно-венерологический диспансер. В большинстве случаев (n=40; 80%) у матерей обследованных детей имел место ранний скрытый сифилис.

Оценка состояния новорожденных сразу после родов, проводимая неонотологами родильных домов, включала: вес, рост, оценку по шкале Апгар, осмотр кожи и слизистых оболочек, выслушивание дыхания и тонов сердца, а также оценку неврологического статуса. В оценке состояния новорожденных по шкале Апгар преобладали дети (n=40; 80%) с количеством баллов 7-8 (средний балл по шкале Апгар у детей основной группы на 1-ой минуте составил 7,37±0,9, а на 5-ой минуте 7,29±0,5).

В ходе обследования детей основной группы был выявлен ряд патологических состояний, среди которых преобладала перинатальная патология центральной нервной системы (n=20; 40%), анемия (n=15; 30%), недоношенность 2-3 степени (n=5; 10%) и нарушение работы внутренних органов (n=5; 10%, n=1;  2%), что не отражало причину возникновения данных изменений. И только у 1 ребенка (2%) наблюдалось специфическое поражение кожи (сифилитическая пузырчатка).

В качестве контрольной группы в количестве 30 человек исследовались практически здоровые дети, находящиеся в отделении новорожденных в Родильном доме №1 г. Томска. Всем этим детям при проведении скрининговой нейросонографии также выполнялась ультрасонография  длинных трубчатых костей и внутренних паренхиматозных органов. Критерием включения в контрольную группу являлось отсутствие у детей периода новорожденности патологии опорно-двигательного аппарата. Все дети контрольной группы были рождены через естественные родовые пути, средний гестационный возраст составил 38,4±1,9.

Всем детям контрольной группы неонатологами родильного дома также проводилось стандартное обследование, включающее оценку тех же параметров, что и у детей основной клинической группы.

Средний балл по шкале Апгар у детей контрольной группы на 1-ой минуте составил 7,79±1,2, а на 5-ой минуте 7,89±0,8.

Сопоставление результатов полученных при исследовании детей основной и контрольной групп выявило статистически незначимое (p0,05) различие в гестационном возрасте детей. Достоверные отличия по массе, длине тела, окружности груди при рождении и в оценке по шкале Апгар также не получены, как и достоверные отличия при рождении по наличию перинатальной патологии центральной нервной системы и недоношенности. В обеих группах не получена оценка по Апгар ниже 7 баллов, что свидетельствует о низкой частоте аспираций и асфиксий при рождении.

Характеристика методов исследования

С целью решения поставленной задачи в процессе обследования больных мы применили следующие методики: серологические методы, рентгенографию длинных трубчатых костей, ультразвуковое исследование длинных трубчатых костей и внутренних органов (печень, поджелудочная железа, почки), общий анализ крови.

Таблица 1

Методики и объем проведенных исследований

Методика исследования

Объем проведенных исследований по группам

основная

контрольная

УЗИ (кол-во детей/костей)

50/600

30/360

УЗИ внутренних органов

(кол-во детей/органов)

50/200

30/120

Рентгенография (кол-во детей/костей)

50/600

-

Серологические исследования

150

-

Общий анализ крови

50

9

Серологическое исследование.

Согласно приказу МЗ РФ №327 от 25.07.2003 г., каждому ребенку для постановки диагноза учитывались данные как минимум двух реакций, как и их матерям. Сопоставление результатов детских и материнских анализов показывают преобладание позитивности комплекса по двум и более серологических реакций примерно одинаковой выраженности у детей основной группы (90%), по сравнению с результатами серологического исследования крови матерей, где позитивность комплекса наблюдалась реже (66%). Это можно рассматривать, как проявление более выраженного течения специфического процесса у детей.

Учитывая критерии постановки диагноза раннего врожденного сифилиса, указанные в приложении №3 к приказу Минздрава России от 30.07.2001 г. №291, был проведен сравнительный анализ позитивности серологических проб у ребенка в пуповинной и венозной крови, а также в крови матери и венозной крови ребенка на 7-8 день лечения. Полученные данные указывают на то, что 78% детей были верно отнесены к основной группе исследования, а 22% детей понадобиться проведение дополнительных методов обследования для дифференциального диагноза между ранним врожденным сифилисом и трансплацентарной передачей антител матери.

Рентгенологическое исследование.

Данный метод исследования выполнялся с использованием рентгенодиагностической установки TUR D-800, включал рентгенографию длинных трубчатых костей по стандартной методике с соблюдением мер защиты. Доза облучения, полученная при исследовании, составила 0,22 мЗв, что не превышает допустимой нормы (30 мЗв/год).

Ультразвуковое исследование.

Ультразвуковое исследование длинных трубчатых костей верхних и нижних конечностей осуществлялось на сканерах Sonoline-450 и G 50 (фирма Siemens, Германия) полипозиционно с применением не только двух перпендикулярных плоскостей, но и косых срезов, с использованием линейного  трансдьюссера с рабочей частотой 7,5 МГц.

Ультразвуковое исследование внутренних органов (печень, поджелудочная железа, селезенка, почки) осуществлялось на сканерах Sonoline-450 и G 50 (фирма Siemens, Германия) по стандартной методике с использованием конвексного  трансдьюссера с рабочей частотой 5,0 МГц.

Методы статистической обработки.

Все полученные данные анализировали методами вариационной статистики. Был проведен корреляционный анализ (непараметрический критерий Спирмана), расчет описательных статистик, сравнение частот по критерию хи-квадрат, анализ альтернативных признаков по F-критерию Фишера для зависимых и независимых выборок. А так же метод согласованности двух независимых методик (Каппа анализ).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе обследования детей основной группы было выполнено 150 рентгеновских снимка, на которых в общей сложности было оценено состояние 600 костей. В результате исследования выявлены следующие признаки поражения костей: остеохондрит 1 и 2 стадии (n=40; 80%), остеосклероз (n=32; 64%) и периостит (n=7; 14%).

У большинства детей основной группы (n=27; 54%) по данным рентгенографии определялся остеохондрит 1 стадии, преимущественно в костях предплечья (n=8; 30%) и костях голени (n=7; 26%) с преобладанием симметричного характера поражения (n=17; 63%).

У меньшего количества детей (n=14; 28%) основной группы по данным рентгенографии определялся остеохондрит 2 стадии также с пеимущественной локализацией в костях предплечья (n=4; 29%) и костях голени (n=4; 29%) и преобладанием симметричного характера изменений (n=10; 71%).

Следующим признаком по частоте встречаемости по данным рентгенографии был остеосклероз, выявленный  у пациентов (n=32; 64%), при этом преимущественной локализацией оказались кости предплечья (n=9; 28%) с преобладанием в них же симметричного характера поражения (n=7; 22%).

Наиболее редко встречающимся признаком по результатам рентгенологического исследования оказался периостит (n=7; 14%). Анализ результатов показал отсутствие преимущественной локализации периоститов и симметричного характера поражения костей.

Во всех наблюдениях (n=30) у обследованных нами детей контрольной группы при УЗИ визуализировалась надкостница, представленная полосой средней эхогенности и толщиной до 1 мм. На границе надкостницы и мягких тканей определялась гиперэхогенная линия, обусловленная фасциальным влагалищем мышц. Кортикальная часть кости была представлена гиперэхогенной ровной не прерывающейся в поле зрения линией 1-2 мм с наличием акустической тени.

Сонографически зона предварительного обызвествления представляла ровную гиперэхогенную линию шириной 1 мм с четким наружным контуром. В структуре гиперэхогенной линии отмечалось равномерное чередование гипер- и гипоэхогенных штрихов практически одинаковой длины, ориентированных параллельно оси кости. Параллельно зоне предварительного обызвествления со стороны метафиза слабо дифференцировался гипоэхогенный участок шириной 0,3 мм.

В результате проведенного исследования нами была установлена ультразвуковая картина сифилитического поражения костей на основании сопоставления ультразвуковых признаков у детей основной и контрольной групп, а также сопоставления результатов сонографии с результатами рентгенологического исследования.

Ультразвуковые признаки сифилитического поражения зон предварительного обызвествления у большинства детей основной группы (n=36; 72%) выражались в отчетливом утолщении до 2 мм зоны предварительного обызвествления в сочетании с неровностью внутреннего

контура за счет неравномерного удлинения продольно ориентированных гиперэхогенных полос с сохранением неотчетливо видимой гипоэхогенной зоной со стороны метафиза. Сопоставление данных результатов с рентгенологическими результатами этих детей позволили отнести описанные изменения к остеохондриту 1 стадии.

Локализовались данные изменения преимущественно в костях предплечья (n=14; 39%) и костях голени (n=10; 28%) и носили чаще симметричный характер поражения (n=26; 72%).

У меньшего количества детей (n=18; 36%) при ультразвуковом исследовании зон предварительного обызвествления имело место утолщение более 2 мм. Кроме этого появилась неоднородность вследствие неравномерного чередования гиперэхогенных продольных полос и гипоэхогенных участков между ними и более четкая визуализация неоднородной по структуре гипоэхогенной зоны, прилежащей со стороны метафиза, шириной 0,5 мм и более, с неровными контурами. Эти изменения после сопоставления с данными рентгенографии были отнесены к остеохондриту 2 стадии.

Преимущественная локализация этого типа изменений также оказалась в костях предплечья (n=7; 39%) и костях голени (n=5; 27%) с преобладанием симметричного характера поражения костей (n=12; 67%).

Изменения кортикального слоя в виде неоднородности его структуры и неровности контура были обнаружены при ультразвуковом исследовании  более чем у пациентов (n=40; 80%) основной группы и отнесены к остеосклерозу после сопоставления с рентгенологическими данными.

Преимущественной локализацией изменений кортикального слоя, выявленных при ультрасонографии, были кости предплечья (n=12; 45%) с преобладанием симметричного характера поражения в костях предплечья (n=8; 21%) и костях голени (n=6; 16%).

При ультразвуковом исследовании наружного контура кости у 15 детей (30%) основной группы удалось обнаружить тонкую гиперэхогенную полоску, ход которой не всегда был параллельным корковому слою, с подлежащей гипоэхогенной линией толщиной  до 1 мм однородной структуры. Наружный контур гиперэхогенной полоски был четкий и ровный, а внутренний - четкий неровный. Данный тип изменений кости соответствовал периостит.

Наиболее частой локализацией периоститов при ультразвуковом исследовании являлись плечевые кости (n=7; 47%), а преобладание симметричного характера поражения не было выявлено нигде.

Сравнительный анализ ультразвукового и рентгенологического исследований показал, что ультрасонография позволяет выявлять все формы поражения костей при врожденном сифилисе, а частота выявления остеохондритов и периоститов при УЗИ достоверно выше, чем при рентгенографии (p 0,05).

Преобладание симметричного характера поражения и преимущественная локализация в костях предплечья и костях голени соответствует современному представлению о специфическом сифилитическом поражении костей. 

В ходе исследования было отмечено, что у большинства детей основной группы (n=32; 64%) по данным рентгенографии признаки поражения костей встречались в сочетанном, а не в изолированном варианте (n=11; 22%). Среди сочетаний лидировала комбинация – остеохондрит с остеосклерозом (n=25; 50%) и периостит с остеохондритом и остеосклерозом (n=5; 10%).

Сонографическое исследование также показало преобладание сочетанных вариантов поражения костей у большинства детей основной группы (n=43; 86%), среди которых с наибольшей частотой встречалось сочетание остеохондрита с изменениями кортикального слоя (n=28; 56%) и периостита в сочетании с остеохондритом и изменениями кортикального слоя (n=10; 20%).

Сравнительный анализ данных показал статистически достоверное (p 0,05) преобладание обнаружения сочетанных признаков поражения длинных трубчатых костей по данным ультразвукового исследования. Это было связано с тем, что выявленные при рентгенографии изолированные проявления остеосклероза и остеохондрита 1 стадии по результатам сонографии были описаны в комплексе с другими признаками, а в случае остеохондрита другой стадией процесса.

Опираясь на то, что в диагностике врожденного сифилиса основное значение придается серологическим реакциям, нами была предпринята попытка сопоставить результаты серологического и лучевых методов исследования. В результате проведенного корреляционного анализа (непараметрический критерий Спермана с уровнем значимости p0,05) обнаружились следующие корреляционные связи между выраженностью серологических реакций и формой поражения костей и их сочетанием: наибольшая выраженность костных изменений наблюдалась при резко выраженных серологических реакциях (сочетание трех признаков поражения с преобладанием периостита и остеохондрита 2 стадии). Для слабо выраженных серологических реакций характерно наличие одного признака, преимущественно остеохондрита 1 стадии.

Таким образом, ультразвуковая картина специфического сифилитического поражения костей заключалась в наличии таких признаков поражения, как остеохондрит (n=45; 90%), изменения кортикального слоя (n=40; 80%) и периостит (n=15; 30%).

Поражение чаще всего было сочетанным (n=43; 86%), носило, как правило, симметричный характер (n=40; 80%) и локализовалось в костях предплечья и костях голени (n=42; 84%). Деструктивные процессы (остеохондрит 2 стадии и периостит) (n=21; 42%) и сочетанные варианты поражения (n=43; 86%)  сопровождались более выраженными серологическими реакциями.

В ходе нашей работы была получена визуальная оценка состояния костей при раннем врожденном сифилисе, описана семиотика сифилитического остеохондрита, изменений кортикального слоя и остеопериостита. Был выявлен преимущественно симметричный характер поражения костей, преимущественная локализация в костях голени и костях предплечья, а также преобладание остеохондрита среди всех видов поражения костей. Все это соотносится с данными последних исследований по врожденному сифилису [Туманова Е. Л., 2004; Горланов И. А., Милявская И. Р., Леина Л. М., 2009; Armanqil D., Canpolat F.E., Yiqit S., 2009].

Кроме того, было выявлено преобладание сочетанных вариантов поражения костей над изолированными. А также наибольшая выраженность серологических реакций (более высокий титр антител) у больных с деструктивными формами поражения костей (остеохондрит 2 стадии и периостит) и при сочетанных вариантах поражения костей.

Таким образом, выраженность серологических реакций (значение титра антител) может служить маркером выраженности клинических проявлений врожденного сифилиса, в частности деструктивности поражения костей.

Что касается поражения внутренних органов, то в этом вопросе результаты нашего исследования сопоставимы с данными работ последних лет, в которых указывается на довольно редкое поражение внутренних органов при врожденном сифилисе [Туманова Е. Л., 2004; Панкратов О. В., 2005; Мальцева О. Н., Парфенова О. Н., Колпикова Е. А., 2006].

Все вышеизложенное позволяет говорить о том, что ультразвуковое исследование костей может быть использовано для обнаружения поражений опорно-двигательного аппарата и внутренних органов у больных с ранним врожденным сифилисом, а также предположения о тяжести и степени выраженности инфицирования.

Кроме всего прочего, метод не обладает лучевой нагрузкой и не требует затрат большого количества времени.

Выводы

  1. Ультразвуковая картина изменений скелета у больных ранним врожденным сифилисом характеризуется  наличием  остеохондрита (90%), изменений кортикального слоя (80%) и периостита (30%), сопровождающиеся симметричным  характером поражения  с преимущественным вовлечением костей предплечья и голени. Сравнительный анализ ультразвукового и рентгенологического исследования показал достоверное (p<0,05)  преимущество ультрасонографии в выявлении  периостита и остеохондрита у больных  ранним врожденным сифилисом по сравнению с результатами рентгенологического исследования. 
  2. Выявленные формы поражения скелета  преобладали в сочетанном варианте  (86%) при  преимуществе сочетания остеохондрита и изменений кортикального слоя (56%), а также сочетания периостита, остеохондрита  и  изменений кортикального слоя (20%). Сочетание периостита, остеохондрита и изменений кортикального слоя, а также периостита и остеохондрита 2 степени сопровождалось высокой степенью выраженности серологических реакций. Изолированные формы поражения скелета у больных ранним врожденным сифилисом сопровождались  слабой выраженностью  серологической реакции (корреляционная связь с уровнем значимости p<0,05).
  3. Состояние внутренних паренхиматозных органов у больных ранним врожденным сифилисом по данным ультразвукового исследования в 98% соответствует нормативным данным,  соответствующих возрасту ребенка, применительно к каждому конкретному органу (печень, почки, селезенка, поджелудочная железа).

Практические рекомендации.

1. У детей с положительными серологическими пробами показано ультразвуковое исследование длинных трубчатых костей для подтверждения диагноза раннего врожденного сифилиса.

2. Ультразвуковые признаки:

- ОХ 1 степени - утолщение зоны предварительного обызвествления до 2 мм, неровность контуров и слабо визуализируемая гипоэхогенная полоса со стороны метафиза

- ОХ 2 степени – утолщение зоны предварительного обызвествления более 2 мм, неоднородность ее структуры, неровность контуров и четко визуализируемая гипоэхогенная полоса со стороны метафиза

- периостита – тонкая гиперэхогенная полоса с неровным внутренним контуром параллельная корковому слою с подлежащей гипоэхогенной линией.

3. Обнаружение признаков ОХ 2 ст. и периостита в качестве случайной находки является основанием для диагностического поиска ВС.

Список публикаций по теме диссертации

  1. Фатеева С.В., Окунева Л.И., Круг Е.А., Керова Г.Н., Перова Т.Б., Завадовская В.Д. Изменения длинных трубчатых костей при раннем врожденном сифилисе по данным лучевого исследования// Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике. Материалы III региональной конференции (28-30 июня 2004 г., г. Томск ) / Под ред. В.Д. Завадовской, О.Ю. Килиной, М.А. Зоркальцева, О.П. Тюленевой. – Томск: СибГМУ, 2004. – С. 286-289.
  2. Завадовская В.Д., Фатеева С.В., Перова Т.Б. Особенности поражения скелета при раннем врожденном сифилисе по данным лучевого исследования на современном этапе// Материалы Невского радиологического форума «Наука – клинике» (9-12 апреля 2005 г., г. Санкт-Петербург). – СПб.: Издательский дом СПбМАПО.– 2005. – С.273-274.
  3. Фатеева С.В., Керова Г.Н., Завьялова Н.Г., Перова Т.Б., Куражов А.П. Изменения костей при раннем врожденном сифилисе по данным рентгенологического и ультразвукового исследования// Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний костно-суставной системы. Материалы Всероссийской научно-практической конференции (22-23 сентября 2005 года, г. Барнаул)// Под ред. А.В. Брюханова – Барнаул: АГМУ, 2005. – С. 219-222.
  4. Фатеева С.В., Завадовская В.Д., Зуев А.В. Лучевая диагностика сифилитического поражения костей// Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири. Материалы ежегодной научно-практической конференции молодых ученых. Красноярск 1 июня 2006 г. Под. ред. член. корр. РАМН д.м.н. проф. Манчука В.Т., д.м.н. проф. Смирновой С.В. Красноярск 2006. – С. 165-168.
  5. Фатеева С.В., Завадовская В.Д., Зуев А.В., Климентенко Н.Л., Чернышова Г.Е. Лучевая диагностика сифилитического поражения костей у детей// Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике. Материалы региональной конференции посвященной 50-летию кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава (18-20 сентября 2006 г.). Под. ред. В.Д. Завадовской, О.Ю. Килиной, М.А. Зоркальцева. С.292-297.
  6. Фатеева С.В. Завадовская В.Д., Зуев А.В. Изменения костной системы при раннем врожденном сифилисе//  Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2007. № 3. Сборник научных трудов  4 съезда врачей ультразвуковой диагностики Сибири (г.Томск, 25-27 апреля 2007 г.). Под. ред. В.Д. Завадовской. – С. 117.
  7. Фатеева С.В., Завадовская В.Д., Зуев А.В. Лучевая диагностика поражения костей при раннем врожденном сифилисе// Невский радиологический форум «Новые горизонты» (7-10 апреля 2007) Санкт-Петербург, «ЭЛБИ-СПб», 2007.- С. 61.
  8. Фатеева С.В., Завадовская В.Д., Зуев А.В. Возможности лучевой диагностики изменений костной системы у детей с ранним врожденным сифилисом// Сибирский журнал дерматологии и венерологии. -  2008. - № 9. – С. 93-100.
  9. Фатеева С.В., Завадовская В.Д., Зуев А.В., Перова Т.Б., Крук Е.А. Актуальные вопросы диагностики поражения костей при раннем врожденном сифилисе// Медицинская визуализация. Специальный выпуск. Материалы 2-го Всероссийского конгресса по лучевой диагностике и терапии, 26-29 мая 2008 года, г. Москва / Под ред. академика РАМН, профессора С.К. Тернового, 2008.- С. 293-294.
  10. Фатеева С.В., Завадовская В.Д., Зуев А.В.,  Килина О.Ю.,  Ибраев М.М. Особенности изменений костной системы у детей с ранним врожденным сифилисом// Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2009. - № 3. – С. 95-104.
  11. Фатеева С.В., Завадовская В.Д., Зуев А.В. Возможности ультразвукового исследования в диагностике раннего врожденного сифилиса// Радиология-Практика. – 2011. № 4. – С.41-51.



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.