WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

СОСИКОВА НАДЕЖДА ЛЕОНИДОВНА

Возможности

пункционных и дренирующих вмешательств

при острых скоплениях жидкости у пациентов

со стерильным некротическим панкреатитом

14.01.17 – хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2012

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Родоман Григорий Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

кафедры факультетской хирургии № 1

лечебного факультета

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Васильев Виктор Евгеньевич

доктор медицинских наук, профессор,

заведующий кафедрой

факультетской хирургии

медицинского факультета РУДН Климов Алексей Евгеньевич

Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Защита диссертации состоится «5» ноября 2012 г.

в 14.00 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.072.03 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им.Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «3» октября 2011г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор М.Ш. Цициашвили.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В настоящее время проблема лечения некротических форм острого панкреатита остается актуальной во всем мире (Гальперин Э.И. и соавт.,  2003, Гостищев В.К. и соавт.,  2003, Кригер А.Г. и соавт.,  2004, Малиновский Н.Н. и соавт.,  2000, Нестеренко Ю.А. и соавт., 2002, Савельев B.C.  и соав., 2001, Bradley E.L., 2000, Clancy T.E., 2002 и др.). Причиной тяжелого течения острого некротического панкреатита является развитие синдрома системной воспалительной реакции и, как следствие, полиорганной недостаточности. При этом воспалительная реакция сопровождается экссудативными процессами в брюшной полости, а разгерметизация протоков при некрозе поджелудочной железы является причиной появления ограниченных жидкостных скоплений в забрюшинном пространстве.

Острые скопления жидкости характерны для большинства больных со стерильным некротическим панкреатитом. Скопление ферментативного выпота в свободной брюшной полости может вести к прогрессированию интоксикации, а наличие локализованных жидкостных структур сопровождается риском абсцедирования и кистообразования, а также сдавления органов с развитием высокой механической непроходимости или билиарной гипертензии (А.К.Ерамишанцев и соавт. 2004, Baron T.H. et.al. 1996,  Brugge W.R. 2002, Carter C. R. et.al. 2000, Casas J.D. et.al. 2004).

При наличии острых жидкостных скоплений в настоящее время в лечении используют лапароскопию и чрескожные вмешательства под УЗИ и  КТ-контролем (Багненко С.Ф. и соавт. 2002, Дадвани С.А. и соавт. 2000, Михайлусов С.В. 1998, Нестеренко Ю.А. и соавт. 2002, Савельев В.С. и соавт. 2002, Baker S. 2004). При максимальном ограничении показаний к открытым оперативным пособиям у больных со стерильным панкреонекрозом эти малоинвазивные хирургические методы лечения получают все более широкое распространение. Между тем, сами дренирующие и пункционные вмешательства могут способствовать экзогенному инфицированию панкреонекроза и сопровождаются риском повреждений внутренних органов и кровотечений. Тактика их применения до сих пор является предметом дискуссий.

Одни исследователи являются сторонниками максимально широкого использования лапароскопии и пункционно-дренажного метода, другие рекомендуют применять их только в диагностических целях (Благовестнов Д.А. и соавт. 2004, Е.И.Брехов и соавт. 2006, Бронтвейн А.Т. 2004, Гришин А.В. 2009, Кригер А.Г. и соавт. 2004, Коровин А.Я. и соавт. 2000, Нестеренко Ю.А. 2002, Чирков А.В. 2009, Ю.Г.Шапкин и соавт. 2007, Hartwig W. et al. 2002, Van Brummelen S.E. еt. аl. 2003, Werner J. еt. аl. 2003).

Таким образом, сохраняет актуальность исследование эффективности и возможных осложнений дренирования свободной брюшной полости и пункций ограниченных жидкостных скоплений  и определение места этих методов в комплексном лечении пациентов со стерильным некротическим панкреатитом.

Цель исследования

Оценка роли малоинвазивного дренирования свободной брюшной полости и пункций ограниченных скоплений жидкости в комплексном лечении больных со стерильным некротическим панкреатитом.

Задачи исследования

  1. Оценить влияние жидкостных скоплений в брюшной полости и забрюшинном пространстве на течение острого некротического панкреатита.
  2. Оценить эффективность и безопасность использования лапароскопического дренирования брюшной полости в комплексном лечении больных со стерильным некротическим панкреатитом.
  3. Разработать алгоритм применения лапароскопического дренирования свободной брюшной полости при стерильном некротическом панкреатите.
  4. Оценить эффективность и безопасность использования пункций и дренирования ограниченных скоплений жидкости в комплексном лечении больных со стерильным некротическим панкреатитом.
  5. Разработать алгоритм применения пункционного лечения ограниченных жидкостных скоплений при стерильном некротическом панкреатите.

Научная новизна

Изучено влияние жидкостных скоплений в брюшной полости и забрюшинном пространстве на течение острого некротического панкреатита. Показано, что количество свободного экссудата в брюшной полости коррелирует с выраженностью системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности и риском раннего неблагоприятного исхода заболевания. В тоже время наличие ограниченных асептических жидкостных скоплений не ассоциировано с ССВР и развитием полиорганной недостаточности  у больного, но может вести к компрессии соседних органов и к развитию гнойных осложнений.

Изучена эффективность и безопасность лапароскопического дренирования свободной брюшной полости и пункционно-дренажного метода лечения ограниченных скоплений жидкости при стерильном некротическом панкреатите. Доказано, что показания к применению этих методов достаточно ограничены.

Практическое значение

Разработаны алгоритмы применения лапароскопического дренирования свободной брюшной полости и пункционного лечения ограниченных жидкостных скоплений при стерильном некротическом панкреатите.

Основные положения, вынесенные на защиту

1. Применение лапароскопического дренирования брюшной полости при стерильном панкреонекрозе должно быть ограничено случаями скопления большого количества свободной жидкости.

2. Применение пункций ограниченных скоплений жидкости при стерильном панкреонекрозе должно быть ограничено случаями развития компрессии соседних органов. Во всех остальных случаях пункционное и малоинвазивное дренирующее лечение не имеют преимуществ перед консервативной терапией.

3. Дренирование асептических ограниченных скоплений жидкости не показано, так как сопровождается высоким риском развития гнойных осложнений.

4. У пациентов с острым некротическим панкреатитом, имевших гемодинамические нарушения в период, предшествующий лапароскопии, ее выполнение сопровождается высоким риском развития сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику хирургических отделений и отделений реанимации  и  интенсивной  терапии  ГКБ № 13 Департамента Здравоохранения г. Москвы, КБ №1 МЦ УДП РФ, Центральной клинической больницы УДП РФ и в программу обучения клинических ординаторов и интернов кафедры общей хирургии. 

Апробация работы

Основные положения и результаты работы были обсуждены на 4 конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» 20 мая 2011 и на совместной конференции кафедры общей хирургии лечебного факультета РГМУ и сотрудников  хирургической  службы  ГКБ № 13, КБ №1 МЦ УДП РФ, Центральной клинической больницы УДП РФ и городской поликлиники №19 Юго-Восточного Административного округа 21 октября 2011г.

Публикации

По  теме  диссертации  опубликовано 6 печатных  работ, в том числе 3 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК для публикации научных исследований.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 187 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы. Текст иллюстрирован 51 таблицами и 25 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу настоящей работы положены результаты обследования и лечения 260 пациентов с острым некротическим панкреатитом в возрасте от 17 до 86 лет, проведенного в период с 2006 по 2011 год в клинике общей хирургии лечебного факультета РГМУ (зав. кафедрой - профессор Н.А.Кузнецов) на базе ГКБ № 13 Департамента Здравоохранения г. Москвы (главный врач - Л.С.Аронов).

С целью обеспечения достоверности полученных данных и соблюдения условий для сравнительного анализа были использованы критерии включения и исключения пациентов из исследования.

Критерием включения являлся верифицированный по данным инструментальных методов обследования диагноз острого некротического панкреатита.

Критерии исключения - наличие у больного наряду с острым некротическим панкреатитом:

- сопутствующих заболеваний, которые могут сопровождаться накоплением жидкости в брюшной полости:  декомпенсированного цирроза печени, хронической почечной недостаточности и т.д.,

- острого инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения и онкологических заболеваний, которые существенно влияют на состояние больного и затрудняют оценку эффективности лечения.

Для оценки влияния стерильных жидкостных скоплений на течение панкреонекроза была обследована группа из 60 пациентов, для определения показаний к лапароскопическому  дренированию брюшной полости -  группа из 118 пациентов, для определения показаний к пункциям стерильных ограниченных жидкостных скоплений  - группа из 82 пациентов.

У пациентов оценивали степень изменений поджелудочной железы, наличие воспалительных инфильтратов, ограниченных жидкостных скоплений и  свободной жидкости в  брюшной полости по комплексным данным УЗИ и РКТ, а также на основании интраоперационных и патологоанатомических данных. С учетом клинических и лабораторных данных определяли наличие синдрома системной воспалительной реакции и тяжесть полиорганной недостаточности, а также  признаки сдавления соседних органов.

Таблица 1

Характер и количество проведенных исследований

Вид исследований

Количество обследованных пациентов

Клинический и биохимический анализы крови, клинический анализ мочи, коагулограмма, газы крови  в динамике и другие лабораторные исследования

260

Микробиологические исследования экссудата и тканей забрюшинного пространства

82

УЗИ в В-режиме в динамике

260

Малоинвазивные манипуляции под контролем ультразвукового исследования

38

Лапароскопия

166

Компьютерная томография

52

Фистулография

48

Рентген грудной клетки

240

ЭГДС

201

ЭРХПГ

35

Таблица 2

Характеристика течения острого некротического панкреатита у обследованных больных

Степень увеличения поджелудочной

железы

12% - небольшое (каждый из отделов ПЖ увеличен до размеров не более 30 мм),

55% - умеренное (хотя бы один отдел ПЖ больше 30 мм, но менее 40 мм),

33% - сильное (хотя бы один отдел больше 40 мм)

Воспалительные инфильтраты

17% - отсутствовали,

32% - инфильтраты сальниковой сумки,

51% - инфильтраты с вовлечением забрюшинного пространства

Отграниченные жидкостные скопления

24% - отсутствовали,

19% - отдельные мелкие участки, полоски,

57% - скопления значимых размеров

Количество свободной жидкости в брюшной полости

(учет отделяемого по дренажам и/или качественная оценка УЗИ) *

11% - отсутствовала,

35% - небольшое количество (менее 200 мл),

17% - умеренное количество (200 – 400 мл),

37% - большое количество (более 200 мл в сутки)

Синдром системной воспалительной реакции

23% - ССВР отсутствовал,

31% - 2 признака ССВР,

33% -  3 признака ССВР,

13% - 4 признака ССВР

Полиорганная недостаточность

(шкала SOFA)

15% - 0 баллов,

68% - 1-5 баллов,

17% - 6-14 баллов

Расширение желчных протоков

20%,

в том числе 10% - при небилиарной этиологии деструктивного панкреатита

Гнойные осложнения

13%

* В тех случаях, когда при качественной УЗ-оценке выявлялось небольшое количество свободной жидкости в 1-2 отделах брюшной полости, при точной оценке во время выполнения лапароскопии объем свободной жидкости не превышал 200 мл.  Если при УЗИ выявлялось умеренное количество свободной жидкости в нескольких отделах брюшной полости, он, как правило, составлял 200-400 мл. Если при УЗИ выявлялось большое количество свободной жидкости во всех отделах брюшной полости, объем всегда превышал 400 мл.

Для диагностики гнойных осложнений использовали микробиологические исследования и прокальцитониновый тест. Через 4-6 месяцев после выписки из стационара пациентам выполняли контрольное УЗИ брюшной полости (таб. 1, 2).

Все пациенты получали стандартную терапию, включающую применение октреотида, антисекреторных препаратов, антибиотиков и инфузионных сред. При выявлении холедохолитиаза выполняли ЭРХПГ, литоэкстракцию. Лечение гнойных осложнений панкреонекроза проводили согласно принятым стандартам, с применением малоинвазивных и открытых оперативных вмешательств. Пункции ограниченных жидкостных скоплений под контролем УЗИ выполняли иглами типа Хиба 16-20 G 20 см. Для дренирования использовали стилет-катетер Даусена-Мюллера (диаметр дренажа от 8,5 до 12 fr).

При исследовании количественных признаков для сравнения 2 групп использовали t-критерий Стьюдента, при малой численности групп непараметрический критерий Манна-Уитни, для сравнения показателей внутри одной группы в разные моменты времени -  парный критерий Стьюдента. При исследовании качественных признаков использовали Ζ-критерий и критерий Мак-Нимара. Для выявления взаимосвязи признаков вычисляли коэффициент корреляции r по методу Пирсона и ошибку коэффициента корреляции.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Оценка влияния жидкостных скоплений на течение острого некротического панкреатита

Основным показателем тяжелого течения острого некротического панкреатита является развитие у пациента полиорганной недостаточности.  Анализ полученных данных показал, что тяжесть полиорганной недостаточности коррелировала только с количеством признаков системной воспалительной реакции (r=0,54). В свою очередь количество признаков ССВР коррелировало с  количеством свободной жидкости в брюшной полости (r=0,56). При наличии у больных свободной жидкости в брюшной синдром системной воспалительной реакции развивался достоверно чаще (р<0.001) и тяжесть ПОН была достоверно выше (р<0.002, таб. 3).

Максимально выраженная ССВР наблюдалась у пациентов с большим количеством свободной жидкости  – в среднем 3±0,2 против 1,8±0,1 признаков у остальных больных (р<0.001). Летальность и сроки госпитализации также были достоверно выше у больных с большим количеством свободной жидкости.

Таблица 3

Влияние наличия скопления свободной жидкости в брюшной полости на течение острого некротического панкреатита

*отмечены достоверные различия

Свободная жидкость

в брюшной полости

Среднее количество признаков ССВР

Тяжесть

ПОН

в баллах

Частота нагноений

Летальность

Сроки госпитализации

выздоровевших

больных 

отсутствует или небольшое количество

1,8±0,2

2,0±1,3

3±3%

0%

17,7±1,5 сут

умеренное

или большое количество

2,7±0.2*

4,7±0,8*

16±6%

23±7%*

24,9±2,2 сут*

В тоже время наличие ограниченных асептических скоплений жидкости не влияло на выраженность системной воспалительной реакции (таб. 4). При этом тяжесть полиорганной недостаточности и летальность у пациентов с ограниченными скоплениями значимых размеров были минимальными. Это связано с достаточно поздним образованием таких скоплений. В то время как свободная жидкость в брюшной полости обычно определялась при УЗИ уже при поступлении больных в стационар, крупные ограниченные жидкостные скопления в среднем регистрировались только на 5 сутки. При раннем летальном исходе они просто не успевают развиться.

Таблица 4

Влияние наличия ограниченных скоплений жидкости на течение острого некротического панкреатита

*отмечены достоверные различия  (Р<0.05)

Скопления

жидкости

Среднее количество признаков ССВР

Тяжесть ПОН в баллах

Частота нагноений

Летальность

Сроки госпитализации

выздоровевших

больных 

нет

2.2±0.3

3,4±0.9

0%

19±7%

15±1

небольшие участки

2±0.3

4,7±1,2

скопления значимых размеров

2.5±0.2

2.8±0.6

21±7%*

3±3%

23.5±2.9*

Рис. 1. Динамика уровня амилазы в крови, выпоте брюшной полости и в пунктате из ограниченных скоплений жидкости.

Механизмы накопления жидкости в брюшной полости и образования ограниченных скоплений жидкости являются различными. Сравнительное исследование показало, что высокий уровень амилазы в экссудате из свободной брюшной полости наблюдается только в период гиперамилаземии и быстро снижается параллельно снижению амилазы крови. Тогда как в жидкости из ограниченных скоплений  уровень амилазы не  зависит от ее содержания в крови и остается высоким на фоне лечения (рис. 1). То есть накопление свободной жидкости является результатом экссудативных процессов вследствие воспалительной реакции, в то время как первичным фактором образования ограниченных скоплений жидкости является разгерметизация протоков поджелудочной железы.

По нашим данным накопление свободной жидкости и образование ограниченных скоплений происходило гораздо чаще при сильном увеличении поджелудочной железы (Р<0.003), которое в свою очередь характерно для алкогольной этиологии панкреонекроза. При сильном увеличении поджелудочной железы можно выделить 2 различных варианта течения заболевания (рис. 2).

Рис. 2. Схема вариантов течения острого некротического панкреатита.

1 вариант реализуется при выраженной системной воспалительной реакции у больного. При этом происходит образование большого количества свободной жидкости в брюшной полости, развитие полиорганной недостаточности и имеется высокий риск раннего летального исхода.

2 вариант характерен при менее выраженной системной воспалительной реакции. При этом полиорганная недостаточность не развивается, однако формируются ограниченные скопления жидкости, и появляется риск развития компрессии органов и нагноений. Поскольку наличие ограниченных скоплений не влияет на тяжесть течения заболевания, показанием для проведения мероприятий по их эвакуации может являться только риск осложнений – нагноения и сдавления органов.

Дренирование свободной брюшной полости при лечении больных с стерильным некротическим панкреатитом

Для определения показаний к лапароскопическому  дренированию брюшной полости у больных со стерильным некротическим панкреатитом была исследована его эффективность и возможные осложнения.

Исследование показало, что эффективность лапароскопического дренирования зависела от объема свободной жидкости в брюшной полости. У пациентов без большого количества свободной жидкости выполнение лапароскопического дренирования брюшной полости ухудшало результаты лечения: по сравнению с консервативным лечением после лапароскопического дренирования частота гнойных осложнений, сроки госпитализации и летальность были достоверно выше (таб. 5).

Исследование механизмов инфицирования подтвердило, что возбудителями гнойных абдоминальных осложнений у этих больных являлись  экзогенные госпитальные штаммы микроорганизмов. Частота развития гнойных осложнений находилась в прямой зависимости от общего срока нахождения дренажей в брюшной полости (рис. 3). При этом в большинстве случаев значительное количество отделяемого по дренажам сохранялось только до 4-7 суток после вмешательства.

Таким образом, сроки нахождения дренажей в брюшной полости должны быть максимально ограничены, поскольку длительное дренирование  способствует развитию гнойных осложнений у пациентов с острым некротическим панкреатитом.

Таблица 5

Результаты лечения пациентов с острым некротическим панкреатитом при отсутствии большого количества свободной жидкости в брюшной полости по данным УЗИ.

* отмечены достоверные различия в группах (Р<0,05)

При выполнении лапароскопии

Без лапароскопии

Средний возраст больных

46±3 лет

47,8±3,1 лет

Тяжесть состояния больных при поступлении в стационар

7,0±0,4 баллов

6,7±0,8 баллов

Частота развития гнойных абдоминальных осложнений

22±5%

6±4% *

Доля пациентов, которым понадобились открытые санационные операции

17±4%

0% *

Летальность

29±5%

8±4% *

Средний срок госпитализации у выздоровевших больных

28,6±3 суток

17,1±1,5 суток *

Рис. 3. Частота развития гнойных абдоминальных осложнений в зависимости от сроков нахождения дренажей в брюшной полости.

В группе больных с наличием большого количества свободной жидкости в брюшной полости результаты лечения были лучше при выполнении лапароскопического дренирования. Однако именно эта категория больных являлась наиболее тяжелой, и в ряде случаев выполнение лапароскопии оказалось невозможным. Проведенное исследование показало, что не только состояние панкреатогенного шока, но даже имевшая место в предшествующий период тенденция к снижению артериального давления достоверно увеличивает риск лапароскопического вмешательства. Несмотря на стабилизацию состояния пациентов перед лапароскопией, серьезные гемодинамические и дыхательные расстройства после манипуляции наблюдались у половины таких больных  (рис. 4).

Рис. 4. Частота серьезного ухудшения состояния после выполнения лапароскопии в зависимости от предшествующего состояния пациентов.

Таким образом, по результатам проведенного исследования, выполнение лапароскопического дренирования показано только при наличии большого количества свободной жидкости в брюшной полости. При этом противопоказанием к его выполнению является не только состояние шока у пациента, но и имевшая место в предшествующий период нестабильность гемодинамики (рис. 5). Сроки дренирования брюшной полости при стерильном некротическом панкреатите должны быть максимально ограничены. В отсутствие гнойных абдоминальных осложнений дренажи следует удалять сразу после прекращения выраженных экссудативных процессов.

Рис. 5.        Алгоритм применения лапароскопического дренирования брюшной полости при остром стерильном некротическим панкреатите.

Пункции и дренирование асептических ограниченных жидкостных скоплений при стерильном некротическом панкреатите

Для оценки необходимости выполнения пункций и дренирования ограниченных жидкостных скоплений у больных со стерильным панкреонекрозом были исследованы риски развития осложнений при консервативной терапии и пункционном лечении.

Частота гнойных осложнений, развившихся в стационаре на фоне консервативного лечения, составила всего 6±4%  и не зависела от объема жидкостных скоплений. В тоже время частота гнойных осложнений у пациентов, в лечении которых применяли пункционно-дренирующий метод, была достоверно выше - 29±10% (Р<0.05), а при больших скоплениях – 33±11%  (рис. 6). При этом она существенно зависела от вида манипуляции. При дренировании частота нагноений была в 3 раза выше, чем при  пункциях скоплений (таб. 6). Таким образом, риск развития гнойных осложнений при отграниченных скоплениях жидкости не может служить показанием к пункционно-дренирующему лечению, поскольку пункции не ведут к снижению частоты нагноений, а дренирование, напротив, многократно ее увеличивает.

Рис. 6.        Частота развития гнойных осложнений на фоне лечения в зависимости от размеров ограниченных жидкостных скоплений и применения пункций.

Таблица 6

Частота гнойных осложнений, развившихся на фоне лечения, у пациентов со значимыми отграниченными скоплениями жидкости

* отмечены достоверные  отличия от пациентов с консервативным лечением

В отсутствие пункционно-дренирующего лечения

6±6%

При применении только пункций жидкостных скоплений

22±10%

29±10%

При применении дренирования

жидкостных скоплений

67±33% *

Клинические симптомы компрессии желудка с нарушением его проходимости имели место только у пациентов с большими жидкостными скоплениями (в 18±6% случаев). Причем при объеме скоплений, превышающем 1000 см3, это осложнение развивалось у каждого второго больного. По нашим данным, вероятность развития компрессии желудка зависела не только от объема, но и от локализации скоплений, и была в 3 раза выше при их распространении в правые отделы брюшной полости и забрюшинного пространства (рис. 7). Частота развития стойкой билиарной гипертензии при наличии больших жидкостных скоплений у пациентов с панкреатитом не билиарной этиологии составила 6±4%. Причем у всех этих пациентов имели место и симптомы компрессии желудка.

Рис. 7.        Частота развития компрессии желудка в зависимости от размеров и локализации ограниченных жидкостных скоплений.

Таким образом, риск развития компрессии соседних органов имеют пациенты при  наличии ограниченных скоплений больших размеров и их локализации в правых отделах брюшной полости и забрюшинного пространства. Применение пункционного лечения приводило к  быстрому купированию симптомов компрессии органов.

Изучение редукции ограниченных скоплений жидкости показало, что почти у трети пациентов за время нахождения в стационаре произошло полное исчезновение и у трети - значительное уменьшение их объема на фоне консервативной терапии. То есть у 60±8% пациентов наблюдалась положительная динамика без применения пункционного лечения. При этом имела место прямая зависимость редукции скоплений от их размеров (рис. 8). Отдельные мелкие жидкостные участки рассасываются за время госпитализации в абсолютном большинстве случаев.  При наличии небольших скоплений положительная динамика наблюдалась у 60±13% больных, полное исчезновение - у 20%. При наличии больших скоплений почти у половины имела место положительная динамика рассасывания (46±14%) и крайне редко (8%) – их полное исчезновение.

Рис. 8.        Частота положительной динамики рассасывания ограниченных жидкостных скоплений без применения пункций.

Таблица 7

Влияние локализации отграниченных скоплений жидкости на динамику их рассасывания

*отмечены достоверные различия (Р<0.05)

Локализация скопления

В сальниковой сумке и/или с распространением в левые отделы БП и ЗП

С распространением вправые отделы или с двухсторонним распространением

Положительная динамика

68±10%

22±14% *

По нашим данным редукция жидкостных скоплений под влиянием консервативного лечения происходила только в отсутствие выраженной системной воспалительной реакции – на фоне наличия не более 2 признаков ССВР. Кроме того, редукция скоплений при их распространении в правые отделы наблюдалась в 3 раза реже, чем при их локализации в левых отделах брюшной полости и забрюшинного пространства (таб. 7).

Причина влияния локализации скоплений на возможность их редукции, вероятно, связана с тем, что источником, поддерживающим накопление жидкости в сальниковой сумке и окружающих тканях, является разгерметизация протоков поджелудочной железы разного порядка. При правосторонней локализации скоплений вероятна их связь с более крупными протоками. Наличие не стихающей системной воспалительной реакции при отсутствии гнойных осложнений свидетельствует о прогрессировании некроза поджелудочной железы. Поэтому при выраженном ССВР прекращение сообщения жидкостных скоплений с протоковой системой поджелудочной железы, необходимое для редукции скоплений, маловероятно.

Рис. 9.        Частота редукции ограниченных жидкостных скоплений различной локализации при консервативном и пункционном лечении.

Анализ результатов пункционного лечения показал, что пункции, приводя сразу после выполнения к немедленному эффекту, далеко не всегда ведут к исчезновению ограниченных скоплений в последующем. Положительная динамика отмечена при применении пункций в 62±10% случаев. Однако в отличие от консервативного лечения эффективность пункций практически не зависела от локализации скоплений (рис. 9). Поэтому при левосторонней локализации скоплений пункции не влияют на вероятность их редукции за время госпитализации, а при правосторонней обеспечивают редукцию скоплений в 3 раза чаще, чем консервативное лечение.

Анализ отдаленных результатов лечения показал, что через 4-6 месяцев после выписки из стационара полная редукция ограниченных жидкостных скоплений происходила в большинстве случаев даже при их правосторонней локализации. Однако в 13%±4%  случаев произошло формирование псевдокист поджелудочной железы. В 67% случаев образование псевдокист происходило в области хвоста, и только в 33% случаев – в области головки поджелудочной железы. Частота образования псевдокист практически не зависела от размеров скоплений, но существенно зависела от наличия редукции скоплений во время госпитализации.

При уменьшении скоплений на фоне лечения в стационаре псевдокист поджелудочной железы диагностировано не было. При отсутствии положительной динамики на фоне консервативного лечения частота образования псевдокист составила 17±8%. Однако при отсутствии положительной динамики на фоне пункционного лечения она достигала 50±18%. Именно отсутствие уменьшения скопления после повторных эвакуаций жидкости указывает на сохраняющуюся разгерметизацию протоков поджелудочной железы.

Применение пункций ограниченных жидкостных скоплений не снижало частоту развития псевдокист поджелудочной железы по сравнению с консервативным лечением. Причиной, вероятно, является отсутствие влияния эвакуации жидкости на сообщение скопления с протоковой системой железы.

По нашим данным, пункционный метод является безопасным методом лечения. Ухудшения состояния пациентов после пункций и таких осложнений, как кровотечения и повреждения полых органов, отмечено не было. Однако пункционное лечение имеет преимущество перед консервативным только при наличии признаков компрессии соседних органов. Оно эффективно устраняет данное осложнение, но в отсутствие признаков компрессии органов не показано, так как не позволяет снизить риск развития нагноений и псевдокист поджелудочной железы. Дренирование асептических ограниченных жидкостных скоплений не целесообразно, так как оно сопровождается высоким риском развития гнойных осложнений (рис. 10).

Рис. 10.        Алгоритм применения пункционного лечения асептических ограниченных жидкостных скоплений при остром некротическим панкреатите.

ВЫВОДЫ

1. Скопление большого количества свободной жидкости в брюшной полости наблюдается при тяжелом течении острого некротического панкреатита, сопровождающемся развитием ССВР, ПОН и риском раннего летального  исхода заболевания. Образование ограниченных скоплений жидкости сопровождается риском компрессии органов, гнойных осложнений и увеличивает сроки госпитализации больных.

2. При отсутствии большого количества свободной жидкости в брюшной полости лапароскопическое дренирование не приводит к улучшению результатов лечения больных со стерильным некротическим панкреатитом. У пациентов с исходными гемодинамическими расстройствами, лапароскопическое вмешательство, выполненное даже после полной стабилизации состояния, сопровождается высоким риском циркуляторных и дыхательных нарушений.

3. Лапароскопическое дренирование брюшной полости при стерильном панкреонекрозе показано только при выявлении большого количества свободной жидкости. Нестабильность гемодинамики в предшествующий период является относительным противопоказанием к выполнению лапароскопии.

4. Пункции асептических ограниченных жидкостных скоплений не снижают риск развития гнойных осложнений и псевдокист поджелудочной железы и эффективны только при наличии признаков сдавления соседних органов. Дренирование асептических ограниченных жидкостных скоплений достоверно увеличивает частоту развития гнойных осложнений острого некротического панкреатита.

5. Показанием к выполнению пункций асептических ограниченных жидкостных скоплений при остром некротическом панкреатите является наличие признаков компрессии соседних органов. Дренирование асептических ограниченных жидкостных скоплений не показано.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.  В случаях выявления при ультразвуковом исследовании у пациента со стерильным некротическим панкреатитом большого количества свободной жидкости в брюшной полости лечебная тактика зависит от предшествующего состояния больного. При стабильном состоянии необходимо выполнение лапароскопического дренирования свободной брюшной полости. При развитии у пациента гипотензии тактика лечения должна быть преимущественно консервативной даже после стабилизации гемодинамики.

2. В отсутствие гнойных абдоминальных осложнений острого некротического панкреатита дренажи из брюшной полости следует удалять сразу после прекращения выраженных экссудативных процессов.

3. В случаях выявления при ультразвуковом исследовании небольшого или умеренного количества свободной жидкости в брюшной полости у пациента со стерильным некротическим панкреатитом показано консервативное лечение.

4. В случаях выявления при ультразвуковом или КТ-исследовании у пациента со стерильным некротическим панкреатитом ограниченных скоплений жидкости лечебная тактика зависит от наличия признаков компрессии соседних органов. При наличии признаков компрессии показано пункционное лечение. В остальных случаях показана консервативная терапия.

5. Отсутствие редукции скоплений после пункционного лечения указывает на высокий риск развития псевдокист поджелудочной железы. Таким больным необходим УЗ-контроль после выписки из стационара.

6. Дренирование асептических ограниченных жидкостных скоплений при остром некротическом панкреатите не показано.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сосикова Н.Л. Лапароскопическое дренирование брюшной полости при стерильном деструктивном панкреатите. / Кузнецов Н.А., Родоман Г.В., Шалаева Т.И., Трефилова О.И., Сосикова Н.Л. // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. 2009. - № 8. С.29-33.

2.  Сосикова Н.Л. Лапароскопические дренирующие вмешательства при остром стерильном деструктивном панкреатите. / Кузнецов Н.А., Родоман Г.В., Шалаева Т.И., Плоткин Д.В., Сосикова Н.Л. //  Материалы  научнопрактической конференции с международным участием «Чрескожные и внутрипросветные эндоскопические вмешательства в хирургии». – Москва. – 12 ноября 2010. – С. 7-8.

3. Сосикова Н.Л.  Роль лапароскопического дренирования в лечении острого деструктивного стерильного панкреатита./ Аронов Л.С., Родоман Г.В, Шалаева Т.И., Сосикова Н.Л. //  Материалы  4 конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». – Москва. – 19-20 мая 2011. – С.198-199.

4. Сосикова Н.Л. Пункционное лечение ограниченных жидкостных скоплений при остром деструктивном стерильном панкреатите./ Родоман Г.В, Аронов Л.С., Шалаева Т.И., Сосикова Н.Л. //  Материалы  4 конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». – Москва. – 19-20 мая 2011. – С. 206-207.

5. Сосикова Н.Л. Роль пункций асептических ограниченных жидкостных скоплений в лечении пациентов с острым некротическим панкреатитом. / Родоман Г.В., Шалаева Т.И., Сосикова Н.Л. // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. - 2012. - № 3. С. 43-48.

6. Сосикова Н.Л. Синдром системной воспалительной реакции и риск развития полиорганной недостаточности у пациентов с острым некротическим панкреатитом. / Родоман Г.В, Шалаева Т.И.,Плоткин Д.В.,  Сосикова Н.Л., Барганджия А.Б. // Вестник Российского государственного медицинского университета. 2012. - № 3. С. 5-10.







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.