WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

НАВДЖУАНОВ НАВДЖУАН МЕХРИБОНОВИЧ

Возможности прогнозирования риска кардиальных осложнений у больных ИБС при отрицательном результате стресс-эхокардиографии

14.01.04 внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Душанбе - 2012

Работа выполнена на кафедре внутренних болезней № 1 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино и Республиканском клиническом центре кардиологии  Министерства здравоохранения Республики Таджикистан 

Научный руководитель:             Иностранный член РАМН, заслуженный 

деятель науки и техники РТ, доктор 

медицинских наук, профессор

Одинаев Фарход Исматович

Официальные оппоненты:         чл-корр. АН РТ, доктор медицинских

                наук, профессор

  Хамидов Набиджон Хамидович

  доктор медицинских наук, профессор

  Бобоходжаев Зикирё Муртазоевич

Ведущая организация:                 ФГБУ «Государственный научно-

  исследовательский центр

  профилактической медицины»

  Минздравсоцразвития России 

         

  Защита диссертации состоится «19» мая 2012 года в «10:00» часов на заседании диссертационного совета Д 737.005.02 при Таджикском государственном медицинском университете им. Абуали ибни Сино (734003, Республика Таджикистан, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино.

  Автореферат разослан «17» апреля 2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

к.м.н., доцент                                                      Л.А. Бабаева                                

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Сердечно-сосудистые заболевания  остаются ведущей причиной смерти в мировой системе здравоохранения, и лидирующие позиции сохраняются за ишемической болезнью сердца (ИБС) (Оганов Р.Г., 2008; Roger V., et al., 2011). На сегодняшний день существуют 3 равноправные лечебные стратегии для «коронарного» больного – хирургическая, эндоваскулярная и медикаментозная. Основой деятельности современного кардиолога является правильность выбора между ними или их сочетания, которую обеспечивает процесс стратификации риска (Moreno R., et al., 2009), заключающийся в поэтапном формировании групп риска, т.е. групп, однородных по прогнозу (Оганов Р.Г., Мамедов М.Н., 2008; Сумароков А.Б., 2006). Чем выше риск осложнений,  тем больше оснований для выбора агрессивных методов лечения.

Важным диагностическим элементом, применяемым с этой целью, являются различные виды нагрузочных проб. Особую популярность за последние годы приобрела стресс-эхокардиография, как мощный самостоятельный инструмент для оценки прогноза у разных категорий больных ИБС (Evangelista A., et al., 2008; Sicari R., et al., 2009).

Пациенты с негативным стресс-тестом относятся к категории низкого риска развития кардиальных событий, но уровень тяжелых осложнений у них может достигать 6% в год (Brown K., 1998; Cortigiani L., et al., 2006).  По всей видимости, при стандартном подходе упускается потенциальная информация, связанная с определением или уточнением прогноза, которая базируется на оценке резерва сократимости миокарда ЛЖ. Поэтому для данной категории больных актуален поиск дополнительных или других параметров сократимости миокарда, ответственных за прогноз.

В принятой на сегодняшний день концепции, сократимость является собственной  способностью сердечной  мышцы  генерировать  силу  и сокращение, независимо от изменения пред- или постнагрузки с фиксированными уровнями ЧСС (Bombardini T., et al., 2007). Увеличение силы сокращения в ответ на повышение частоты сердечных сокращений известно как соотношение сила/частота (закон «все или ничего», Bowditch), и представляется графически: восходящей кривой в норме, горизонтальной – при патологии (Bombardini T., et al., 2007; Inagaki M., et al., 1999).

Несмотря на давнюю историю, исследования в этом направлении, в целом, продолжают носить экспериментальный и прикладной характер в виду отсутствия до последнего времени неинвазивных и доступных методов анализа параметров соотношения давление/объем. Теоретической идеей для нового подхода послужила гипотеза, что при стресс-ЭхоКГ оценка соотношения сила/частота, базирующаяся на простом расчетном индексе SUGA (СДО = АДс/КСО) способна учитывать эффект инотропной стимуляции (Suga H., et al., 1973, 1974).

Насколько нарушение указанных соотношений способно повлиять на прогноз – вопрос вообще не изученный, тем не менее, исходя из идеологических предпосылок рассматриваемой концепции, с высокой долей вероятности можно рассчитывать на получение дополнительной независимой прогностической информации для разных категорий больных ИБС.

Учитывая все вышеизложенное, целью исследования явилось: оценить прогностическое значение основных клинических факторов и параметров стресс-эхокардиографии при стратификации риска кардиальных осложнений у больных ИБС с отрицательными результатами стресс-теста.

Задачи исследования

  1. Проанализировать естественное течение заболевания и структуру кардиальных осложнений у больных ИБС с отрицательными результатами стресс-ЭхоКГ-теста в течение 1 года после исследования.
  1. Определить значимость общеклинических факторов при стратификации риска кардиальных осложнений у больных ИБС в условиях отрицательного результата стресс-ЭхоКГ-теста.
  2. Оценить влияние на прогноз стандартных параметров стресс-ЭхоКГ и установить прогностическую ценность показателей соотношения давление/объем у больных ИБС при отрицательном результате теста.

Научная новизна. На основании детального анализа большого количества клинических и стресс-эхокардиографических критериев впервые рассмотрены особенности оценки клинических рисков у пациентов с отрицательным результатом стресс-ЭхоКГ с дозированной физической нагрузкой по сравнению с «симптомными» больными. При этом убедительно доказано, что при неинвазивной диагностике основным предметом для анализа должна являться сократимость миокарда ЛЖ, но оценка стандартных ее параметров (ОФВ, ИНСС, ΔОФВ, ΔИНСС) не всегда в состоянии отразить объективную картину.

Использование в работе недавно появившегося в клинической практике неинвазивного способа оценки сократимости по соотношению сила/частота определило путь возможного повышения отрицательной прогностической ценности современного метода. Полученные данные подтверждают теоретическое положение, что соотношение давление/объем (как компонент соотношения сила/частота), в отличие от фракции выброса, не зависит от постнагрузки, поскольку в расчет принимается системное давление. Присущая миокарду способность нормально увеличивать силу сокращения при повышении ЧСС – лучший прогностический индикатор, чем изменение фракции выброса во время стресс-теста.

Практическая значимость. Проведенное исследование показало, что больных с ИБС и отрицательным результатом нагрузочного теста нужно рассматривать как особую категорию пациентов в процессе стратификации риска развития кардиальных осложнений.

В ходе работы установлено, что динамика (от состояния покоя к максимуму нагрузки) индексированных показателей объемных характеристик, ОФВ, количества асинергичных сегментов и ИНСС значимо влияют на прогноз. Тем не менее, достаточно внушительный объем развивающихся осложнений подтверждает положение, что при выполнении стресс-ЭхоКГ по стандартному протоколу упускается потенциальная прогностически важная информация, базирующаяся на оценке резерва сократимости миокарда ЛЖ – основного диагностического маркера негативного прогноза для этого метода. Анализ стресс-индуцированного изменения соотношения сила/частота – достаточно простой прием, обеспечивающий дополнительную ценную информацию в выявлении степени нарушений общей сократимости. Такие компоненты как СДО, СДО/ЧСС в покое и на высоте нагрузки, СДО и характер наклона кривой СДО проявили себя мощными независимыми предикторами негативного прогноза, что дает основание переквалифицировать ряд пациентов с отрицательным результатом стресс-ЭхоКГ из категории низкого риска в категорию среднего или даже высокого риска. А это, в свою очередь, может кардинально изменить стратегический подход к тактике лечения такого пациента.

Положения, выносимые на защиту

  1. У пациентов с отрицательным результатом стресс-ЭхоКГ в течение года после проведенного исследования кардиальные осложнения, такие как смерть, острые коронарные события (нефатальный инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия), необходимость госпитализации по поводу усугубления сердечной недостаточности, ухудшение ФК сердечной недостаточности (по классификации NYHA) 1 класс развиваются в 30,1% случаев. Поэтому, в случае отрицательного стресс-ЭхоКГ теста у больного ИБС, его нельзя автоматически относить к категории низкого риска развития кардиальных осложнений.

  2. Наиболее значимыми предикторами негативных клинических исходов у больных ИБС являются: наличие проявлений сердечной недостаточности и наличие аневризмы ЛЖ.

Из стандартных данных нагрузочного теста независимыми предикторами кардиальных осложнений определены: АДс на высоте пробы 130 мм рт. ст., ЧСС в покое 75 уд/мин и показатель двойного произведения на пике нагрузки <227 ед.

Из общих данных стресс-ЭхоКГ независимыми предикторами кардиальных осложнений выявлены: в покое – иКСО 39 мл/м2; иКДО 80 мл/м2; ОФВ 43%; количество асинергичных сегментов; ИНСС 1,6; на пике теста – иКСО 36 мл/м2; иКДО 75 мл/м2; ОФВ 50%; количество асинергичных сегментов; ИНСС 1,4; ОФВ 5%; количество сегментов, не улучшивших функцию.

3. Стресс-ЭхоКГ с дозированной физической нагрузкой, учитывающая динамику показателей соотношения сила/частота, является высокоинформативным методом неинвазивной диагностики для определения риска развития кардиальных событий у пациентов с отрицательным результатом пробы: чувствительность и специфичность ее составили 66,7% и 92,1% соответственно; положительная предсказательная значимость – 83,9%, отрицательная – 81,7%.

Из параметров соотношения сила/частота независимыми предикторами кардиальных осложнений выявлены: в покое – СДО 3,5; СДО/ЧСС <0,0500; на максимуме стресс-теста – СДО 4,2; СДО/ЧСС <0,0300; СДО <1,5; характер наклона кривой СДО. Использование параметров соотношения сила/частота в качестве дополнительных критериев оценки прогноза позволяет сформировать особую группу пациентов высокого риска кардиальных осложнений с отрицательным результатом стресс-ЭхоКГ.

Реализация результатов работы.  Результаты исследования внедрены практику работы Республиканского клинического центра кардиологии  (г.Душанбе), Республиканского научного центра сердечно-сосудистой хирургии (г.Душанбе),  а также используется в учебном процессе кафедры внутренных болезней № 1 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни сино (г.Душанбе).

Апробация работы.  Материалы диссертации доложены на ежегодной конференции молодых учёных Таджикского Государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино (Душанбе, 2011), клинической конференции Республиканского клинического центра кардиологии (Душанбе, 2012). Работа апробирована заседании на межкафедральной проблемной комиссии по терапевтическим дисциплинам Таджикского Государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино  (10 марта 2012 года).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 3 статьи в рецензируемых  журналах ВАК Российской Федерации.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 130 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 4 основных глав, заключения с обсужденим результатами собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы, включающего 228 отечественных и иностранных источников. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 19 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В настоящей работе проанализированы данные 103 пациентов с ИБС, наблюдавшихся в Республиканском клиническом центре кардиологии  за период с января 2008 по сентябрь 2011 года (табл. 1). Наблюдение и сбор информации осуществлялись планово каждые 6 месяцев после первичного обследования или по мере обращения. Средняя продолжительность периода наблюдения составила 12,6±0,3 месяцев.

Таблица 1

Общая клиническая характеристика

Параметр

n = 103

Возраст (лет), среднее

55,6±0,8

Пол

Мужчины

94 (90,4)

Женщины

9 (9,6%)

Длительность ИБС (мес), среднее

42,5±3,1

Перенесенные инфаркты миокарда в анамнезе, % б-х

79 (76,7%)

Наличие аневризмы ЛЖ

21(20,4%)

ФК сердечной недостаточности (NYHA), среднее

1,15±0,11

Критериями включения пациентов в исследование явились:

  • Пациенты с документированной ИБС.
  • Наличие удовлетворительной ультразвуковой визуализации в состоянии покоя и при стресс-тесте.
  • Отрицательный стресс-ЭхоКГ тест при стандартном протоколе выполнения исследования.

Критериями исключения пациентов из исследования явились:

  • Наличие блокады левой ножки пучка Гиса (ввиду затруднений при интерпретации изменений на ЭКГ).
  • Наличие умеренно выраженной и тяжелой клапанной патологии.
  • Перенесенные ранее вмешательства на коронарных артериях.
  • Невозможность проследить результат лечения как минимум в течение 12 месяцев.

При анализе негативных событий учитывались такие исходы, как смерть от кардиальных причин; острые коронарные события (нефатальный инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия); необходимость госпитализации по поводу усугубления сердечной недостаточности; ухудшение ФК сердечной недостаточности (по классификации NYHA) 1 класс.

К кардиальной относили смерть, наступившую в результате нарушений ритма, остановки сердца, острого инфаркта миокарда или острой сердечной недостаточности при отсутствии других факторов.

Методы диагностики включали в себя: общеклиническое обследование, электрокардиографию (ЭКГ) в 12 стандартных отведениях, холтеровский мониторинг  ЭКГ,  эхокардиографию (ЭхоКГ) в покое, стресс-ЭхоКГ с дозированной физической нагрузкой.

Статистический анализ. Полученные нами результаты обработаны на компьютере с использованием программы STATISTICA 6.0 (StatSoft Inc., США). Анализ проводился на основании методов описательной статистики, путем группировки данных, вычисления процентного соотношения, средних величин, стандартного отклонения и стандартной ошибки среднего. Средние величины сравнивали с помощью стандартных методов вариационной статистики. Для выявления существенных различий между средними значениями различных совокупностей применяли t-критерий Стьюдента. Во всех случаях данные считались статистически достоверными при значении p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Данная работа была направлена на изучение возможностей стресс-ЭхоКГ в выявлении прогностически неблагоприятных параметров в группе пациентов с ИБС с отрицательными результатами пробы.

Помимо анализа общих демографических, анамнестических и клинических параметров, проанализированы стандартные данные нагрузочного теста, традиционные эхокардиографические коварианты и изменение соотношения сила/частота. В качестве нагрузочного теста при проведении стресс-ЭхоКГ использовалась дозированная физическая нагрузка. За весь период выполнения работы мы не столкнулись с развитием серьезных осложнений у пациентов или возникновением технических сложностей/ограничений со стороны исследователей.

Заключения формулировались на основании стандартного протокола оценки результатов теста. При этом учитывались следующие параметры: 1) общая длительность выполнения пробы; 2) порог толерантности к физической нагрузке; 3) динамика АД и ЧСС; 4) показатель двойного произведения (ДП). Из критериев ЭхоКГ рассматривались: 1) объемные характеристики ЛЖ (КДО, КСО); 2) общая фракция выброса в покое и на пике нагрузки (ОФВп, ОФВс); 3) количественные и качественные характеристики зон асинергии в покое и на пике нагрузки; 4) индекс нарушения сегментарной сократимости миокарда ЛЖ в покое и на пике нагрузки (ИНССп, ИНССс); 5) динамика сократительной способности миокарда ЛЖ (СС = ОФВс – ОФВп); 6) миокардиальный резерв (МР = ФВс – ФВп/ФВп*100%). Соотношение сила/частота оценивалось по следующим позициям: 1) СДО в покое и на пике нагрузки (СДОп; СДОс); 2) степень наклона кривой СДО (СДО/ЧСС); 3) критическая ЧСС.

Высокий уровень переносимости физической нагрузки (125-150 Вт) определен у 36 (35,0%) пациентов, средний (75-100 Вт) – у 47 (45,6%) и низкий (25-50 Вт) – у 20 (19,4%) больных. Распределение пациентов по достигнутому порогу толерантности к нагрузке представлено в табл. 2.

Таблица 2

Результаты нагрузочного теста

Параметр

Кол-во пациентов, n (%)

р

Покой

Стресс

Общ. время нагрузки(мин), среднее

6,38±0,26

Порог толерантности(Вт), среднее

93,2±3,42

Низкий (25-50 Вт)

20 (19,4%)

Средний (75-100 Вт)

47 (45,6%)

Высокий (125-150 Вт)

36 (35,0%)

АДс (мм рт. ст.), среднее

124,1±1,39

158,8±2,74

<0,001

ЧСС (уд/мин), среднее

71,9±1,34

148,0±0,94

<0,001

Двойное произведение, среднее

89,2±1,98

235,3±4,50

<0,001

Средние значения ЧСС составили 71,9±1,34 уд/мин. исходно в покое, на высоте стресс-теста – 148,0±0,94 уд/мин. (90,0±0,39% от максимально допустимой – 164,4±0,79), превышая, тем самым, субмаксимальный порог (139,7±0,67 уд/мин.). Величины АДс регистрировались в пределах 124,1±1,39 мм рт. ст. исходно в покое и 158,8±2,74 мм рт. ст. на пике нагрузки. Показатель двойного произведения соответствовал 89,2±1,98 ед. в покое и 235,3±4,50 ед. на высоте пробы (табл. 2).

На максимуме нагрузочного теста значения объемных ЭхоКГ-показателей составили в среднем 40,3±1,89 мл/м2 для иКСО и 86,6±2,83 мл/м2 – для иКДО (p>0,05 и p=0,005 по сравнению с исходными данными соответственно), которые в покое составляли 41,1±1,84 мл/м2 и 76,1±2,67 мл/м2; средняя величина ОФВ достоверно (p<0,001) увеличилась по сравнению с ОФВ в состоянии покоя (47,2±0,75%) и соответствовала 54,7±0,84% (табл. 3).

  Таблица 3

Общие результаты стресс-ЭхоКГ

Параметр

Покой

Стресс

р

иКСО (мл/м2), среднее

41,1±1,84

40,3±1,89

=0,762

иКДО (мл/м2), среднее

76,1±2,67

86,6±2,83

=0,008

ОФВ (%), среднее

47,2±0,75

54,7±0,84

<0,001

Анализ общей сократительной способности миокарда ЛЖ в покое показал значительное преобладание лиц с наличием зон асинергии ЛЖ –81,6% больных; отсутствие нарушений сократимости ЛЖ наблюдалось в 18,4% случаев. На пике нагрузки количество пациентов с диссинергиями ЛЖ уменьшилось до 68%, с соответствующим увеличением тех, у кого не было выявлено нарушений кинетики стенок сердца – 32% случая (рис. 1).

С целью оценки локальной сократимости ЛЖ проанализирована кинетика 1648 сегментов. Суммарные данные по сегментарной сократимости миокарда ЛЖ при проведении стресс-ЭхоКГ приведены в табл. 4.

Таблица 4

Общие показатели динамики сократимости миокарда ЛЖ при проведении стресс-ЭхоКГ

Параметры

Покой

Стресс

р

Кол-во асинергичных сегментов, среднее

6,69±0,45

4,05±0,39

<0,001

Кол-во нормокинетичных сегментов, средн.

9,31±0,45

11,95±0,39

<0,001

ИНСС

1,59±0,05

1,39±0,04

=0,002

Кол-во сегментов, улучшивших сократимость, среднее

3,08±0,22

Кол-во сегментов, не улучшивших сократимость, среднее

3,61±0,35

ИНСС

-0,20±0,01

Сократительная способность миокарда, %

7,52±0,22

Миокардиальный резерв, %

16,1±0,48

Таким образом, отрицательный результат нагрузочного теста по отобранной группе пациентов, в целом сопровождался улучшением сократимости миокарда ЛЖ при адекватной реакции ЧСС и АД. Несмотря на то, что в ряде случаев наблюдалось усугубление симптомов сердечной недостаточности во время проведения нагрузочного теста, у всех проба была доведена до диагностических критериев (прекращалась по достижению запланированной ЧСС).

Нами проанализированы показатели взаимосвязи сила/частота, где категория «сила» определялась как соотношение давление/объем (СДО).В целом по группе СДО исходно в покое составило 3,58±0,15 мм рт. ст./мл/м2, на пике нагрузки имелось его достоверное увеличение – 4,88±0,23 мм рт. ст./мл/м2 (р<0,001). Также мы определили достоверное изменение угла наклона кривой СДО/ЧСС, которое соответствовало 0,0530±0,0026 в покое и 0,0331±0,0016 на высоте стресс-теста (р<0,001). Разница величин СДО (СДО = СДОс – СДОп) при стресс-пробе и в покое составила 1,29±0,12 мм рт. ст./мл/м2 (табл. 5).

  Таблица 5

Общая характеристика показателей соотношения сила/частота

Покой

Стресс

р

СДО

3,58±0,15

4,88±0,23

<0,001

СДО/ЧСС

0,0530±0,0026

0,0331±0,0016

<0,001

СДО

1,29±0,12

Исходя из полученных данных, нормальный (восходящий) тип кривой соотношения давление/объем получен у 62,1% пациентов, патологический – у 37,9% (двухфазный – в 18,5% случаев, горизонтальный (нисходящий) – в 19,4%). При этом значение критической частоты сердечных сокращений составило 112,8 ± 2,06 уд/мин.

Негативные кардиальные исходы имели место у 31 (30,1%) пациента: смерть от кардиальных причин – в 8 (7,8%) случаях; острые коронарные события – у 3 (2,9%) пациентов; необходимость госпитализации по поводу сердечной недостаточности – у 12 (11,7%) больных и прогрессирование клинических проявлений сердечной недостаточности с увеличением ФК (по классификации NYHA) 1 класс – еще в 8 (7,8%) случаях.

С целью выявления факторов, наиболее неблагоприятных в отношении прогноза, проведено сравнение полученных результатов между группами с благоприятными (группа 1, n=72) и негативными (группа 2, n=31) клиническими исходами.

По основным демографическим и анамнестическим параметрам (пол, возраст, длительность заболевания ИБС) группы существенно не различались, за исключением того, что в группе с осложнениями в подавляющем большинстве случаев пациенты перенесли инфаркты миокарда, у них достоверно чаще регистрировалось наличие аневризмы ЛЖ и симптомы сердечной недостаточности (табл. 6).

Таблица 6

Общая характеристика групп пациентов с отрицательным нагрузочным тестом в зависимости от клинического исхода

Параметр

группа 1,

n = 72

группа 2,

n = 31

р

Возраст (лет), среднее

56,0 ± 0,93

54,8 ± 1,55

=0,489

Пол

Мужчины

66 (91,7%)

28 (90,3%)

=0,819

Женщины

6 (8,3%)

3 (9,7%)

=0,819

Длительность ИБС (мес), среднее

40,3 ± 3,76

47,6 ± 5,51

=0,287

Перенесенные инфаркты миокарда в анамнезе, % больных

49 (68,1%)

30 (96,8%)

=0,001

Наличие аневризмы ЛЖ

8 (11,1%)

13 (41,9%)

<0,001

ФК сердечной недостаточности (NYHA), среднее

0,63 ± 0,09

1,90 ± 0,18

<0,001

Обобщение данных велоэргометрической пробы показало, что у пациентов, которые в последующем перенесли различные кардиальные осложнения, были более низкие показатели переносимости нагрузки с достоверно более коротким общим временем теста и более низким порогом толерантности. Группы были сопоставимы по исходным значениям АДс, однако имелись различия по величинам ЧСС. На высоте стресс-пробы статистическая значимость различий получена по значениям АДс, а в отношении ЧСС она нивелировалась. Этими особенностями обусловлена разница в показателях двойного произведения (табл. 7).

Таблица 7

Результаты пробы с дозированной физической нагрузкой в зависимости от клинического исхода

Параметр

группа 1,

n = 72

группа 2,

n = 31

р

Общее время нагрузки (мин), среднее

7,11±0,30

4,68±0,41

<0,001

Порог толерантности (Вт), среднее

102,1±3,72

72,6±6,05

<0,001

Низкий (25-50 Вт)

6 (8,3%)

14 (45,2%)

<0,001

Средний (75-100 Вт)

36 (50,0%)

11 (35,5%)

=0,175

Высокий (125-150 Вт)

30 (41,7%)

6 (19,3%)

=0,027

АДс (мм рт. ст.), среднее

Покой

123,9±1,62

124,5±2,74

=0,336

Нагрузка

169,2±2,44

134,5±4,96

<0,001

ЧСС (уд/мин), среднее

Покой

68,4±1,47

79,9±2,32

<0,001

Нагрузка

147,3±1,03

149,6±2,06

=0,269

Двойное произведение, среднее

Покой

84,8±2,16

99,6±3,74

<0,001

Нагрузка

249,7±4,34

202,0±8,62

<0,001

При ЭхоКГ в покое для пациентов из группы с негативными клиническими исходами  в большей степени характерны увеличенные объемы ЛЖ и сниженная ОФВ по сравнению с таковыми из группы с благоприятными клиническими исходами. Преобладание у них асинергичных зон нашло свое отражение в разнице по ИНСС. На максимуме нагрузочного теста объемные показатели и величины ОФВ также существенно различались между группами:  среднее число асинергичных зон и соответствующее значение ИНСС были достоверно выше в группе больных с негативными исходами.Хотя по среднему количеству сегментов, улучшивших кинетику группы существенно не различались, отсутствие прироста сократимости исходно асинергичных зон достоверно чаще определялось во 2 группе, и такой важный показатель как ИНСС не продемонстрировал межгрупповых различий (табл. 8).

Таблица 8

Результаты стресс-ЭхоКГ в зависимости от клинического исхода

Параметр

группа 1,

n = 72

группа 2,

n = 31

р

иКСО (мл/м2), среднее

Покой

32,8±1,15

60,4±3,65

<0,001

Стресс

31,5±1,06

60,8±3,80

<0,001

иКДО (мл/м2), среднее

Покой

65,0±1,83

102,1±5,53

<0,001

Стресс

74,9±1,84

113,7±6,10

<0,001

ОФВ (%), среднее

Покой

49,8±0,78

41,0±1,06

<0,001

Стресс

58,1±0,82

46,9±1,21

<0,001

Кол-во нормокинетичных зон, среднее

Покой

10,78±0,51

5,90±0,59

<0,001

Стресс

13,51±0,34

8,32±0,64

<0,001

Кол-во диссинергичных зон, среднее

Покой

5,22±0,51

10,10±0,59

<0,001

Стресс

2,49±0,34

7,68±0,64

<0,001

ИНСС, среднее

Покой

1,42±0,05

1,97±0,08

<0,001

Стресс

1,23±0,04

1,77±0,08

<0,001

Прирост сократительной способности миокарда ЛЖ был значимо выше среди пациентов с благоприятным клиническим результатом; аналогичную картину показал и анализ миокардиального резерва (табл. 9).

Таблица 9

Общие показатели динамики сократимости миокарда ЛЖ  при проведении стресс-ЭхоКГ в зависимости от дальнейших клинических исходов

Параметры

группа 1,

n = 72

группа 2,

n = 31

р

Количество сегментов, улучшивших сократимость, среднее

3,04±0,30

3,16±0,25

=0,806

Количество сегментов, не улучшивших сократимость, среднее

2,18±0,31

6,94±0,60

<0,0001

ИНСС

-0,20±0,02

-0,21±0,02

=0,764

Прирост сократительной способности миокарда, %

8,21±0,24

5,91±0,33

<0,0001

Миокардиальный резерв, %

16,8±0,57

14,5±0,80

=0,026

Для выявления дополнительных факторов, потенциально способных отвечать за негативные клинические исходы у пациентов с отрицательным результатом стресс-ЭхоКГ, мы проанализировали критерии, отражающие взаимосвязь сила/частота. При сравнении полученных результатов между пациентами с разными клиническими исходами во всех случаях имелись существенные различия (табл. 10).

Таблица 10

Характеристика показателей соотношения сила/частота в зависимости от дальнейших клинических исходов

Параметры

группа 1,

n = 72

группа 2,

n = 31

р

СДОп

4,13±0,16

2,32±0,17

<0,001

СДОс

5,86±0,24

2,60±0,25

<0,001

СДО/ЧССп

0,0626±0,0028

0,0305±0,0027

<0,001

СДО/ЧССс

0,0398±0,0016

0,0177±0,0017

<0,001

СДО

1,73±0,13

0,28±0,13

<0,001

Значимость этих различий наиболее заметна при сопоставлении структурных изменений по типам кривых соотношения сила/частота (рис. 2).

Регрессионный анализ показал, что из общих анамнестических и клинических параметров только наличие проявлений сердечной недостаточности и аневризмы ЛЖ оказывает достоверное негативное воздействие на исход течения заболевания. Возраст, длительность ИБС и перенесенные ранее инфаркты миокарда не продемонстрировали своей прогностической значимости. При пошаговом анализе стандартных данных нагрузочного теста независимыми предикторами кардиальных осложнений определены: АДс на высоте пробы 130 мм рт. ст.; ЧСС в покое 75 уд/мин; показатель двойного произведения на пике нагрузки <227 ед. Среди всех рассматриваемых эхокардиографических показателей, мы не выявили зависимости прогноза только от величины миокардиального резерва, ИНСС и от количества сегментов, улучшивших свою функцию. Из параметров соотношения сила/частота наиболее значимым определено СДОс 4,2; мощным клиническим ориентиром можно считать характер наклона кривой СДО; затем СДО/ЧСС на максимуме пробы <0,0300; СДО/ЧСС в состоянии покоя <0,0500; СДОп 3,5 и СДО <1,5 (табл. 11).

  Таблица 11

Прогностическое значение клинических, стресс-эхокардиографических  факторов и параметров соотношения сила/частота в развитии кардиальных осложнений при отрицательных результатах стресс-пробы

Параметры

p

χ2

p

СДОс 4,2

0,217

<0,0001

25,66

<0,0001

Характер наклона кривой СДО

2,034

<0,0001

23,98

<0,0001

иКСОс 36 мл/м2

-0,040

<0,0001

22,67

<0,0001

иКСОп 39 мл/м2

-0,037

=0,0002

19,31

<0,0001

ОФВс 50%

0,061

=0,0004

15,63

<0,0001

иКДОс 75 мл/м2

-0,019

=0,0004

15,32

=0,0001

Кол-во асинергичных сегментов (стресс)

-0,142

=0,0003

15,32

<0,0001

ИНССс 1,4

-1,36

=0,0005

15,06

=0,0001

СДО/ЧСС, стресс <0,0300

29,34

=0,0001

14,66

=0,0001

иКДОп 80 мл/м2

-0,020

=0,0007

14,39

=0,0002

Не улучшили функцию (сегменты)

-0,153

=0,0005

14,13

=0,0002

СДО/ЧСС, покой <0,0500

17,45

=0,0002

13,66

=0,0002

ОФВп 43%

0,061

=0,0005

12,90

=0,0003

СДОп 3,5

0,284

=0,0002

12,89

=0,0003

ФК СН

-0,438

=0,001

11,94

=0,0006

ИНССп 1,6

0,917

=0,001

11,08

=0,0009

СДО <1,5

0,30

=0,002

9,34

=0,002

АДс, стресс (130 мм рт. ст.)

0,014

=0,003

9,17

=0,003

Кол-во асинергичных сегментов (покой)

-0,078

=0,004

8,47

=0,004

ДПс (<227 ед.)

0,0001

=0,01

6,70

=0,01

Наличие аневризмы ЛЖ

-0,821

=0,029

5,85

=0,016

СС (ОФВ) 5%

0,115

=0,016

5,61

=0,018

ЧССп (75 уд/мин)

-0,021

=0,03

4,99

=0,03

Длительность нагрузки

0,007

=0,113

2,52

=0,113

Длительность ИБС

-0,005

=0,151

2,11

=0,151

ДПп

-0,0001

=0,154

2,08

=0,149

ПТ

0,005

=0,156

2,04

=0,153

Инфаркт миокарда в анамнезе

-0,276

=0,278

1,14

=0,287

Критическая ЧСС

-0,006

=0,304

1,06

=0,304

Миокардиальный резерв

0,018

=0,438

0,60

=0,439

АДс, покой

0,006

=0,446

0,58

=0,445

Улучшили функцию (сегменты)

-0,028

=0,620

0,246

=0,620

Возраст

-0,007

=0,641

0,22

=0,643

ЧССс

-0,006

=0,643

0,22

=0,641

ИНСС

0,248

=0,779

0,079

=0,779

Прогнозирование клинических исходов того или иного заболевания – динамично развивающееся направление в медицине уже не один десяток лет. Появление новых диагностических решений вносит свои изменения в существующие подходы, совершенствует и углубляет их. Эхокардиография в сочетании с нагрузочным тестом (стресс-ЭхоКГ) обладает более высокой прогностической точностью по сравнению с исследованиями, проводимыми по отдельности. Возможность оценки сократимости миокарда по соотношению объем/давление стала доступна для клинической практики не так давно. Полученные данные, в настоящем исследовании, подтверждают преимущества показателей СДО в предсказании вероятности развития кардиальных осложнений поскольку в расчет принимается системное давление и являются независимыми от постнагрузки.  Включение этих параметров в стандартный протокол стресс-ЭхоКГ делает данный метод незаменимым инструментом в стратификации риска, позволяя выявить пациентов, которых, несмотря на отрицательный результат пробы (на основании критериев движения стенок сердца), следует относить к категории высокого риска развития кардиальных осложнений.

ВЫВОДЫ

  1. У пациентов с отрицательными результатами стресс-эхокардиографии в течение года после проведенного исследования кардиальные осложнения развиваются в 30,1% случаев: смерть от кардиальных причин – в 7,8%; острый коронарный синдром (нефатальный инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия) – в 2,9%; необходимость госпитализации по поводу сердечной недостаточности – в 11,7%; прогрессирование клинических проявлений сердечной недостаточности с увеличением функционального класса  (по классификации NYHA) 1 класс – 7,8% случаев.
  2. Из общих демографических, анамнестических и клинических параметров наиболее значимыми предикторами негативных клинических исходов в группе больных ишемической болезнью сердца с отрицательными результатами стресс-эхокардиографического теста являются: наличие проявлений сердечной недостаточности: наличие аневризмы левого желудочка.
  3. По результатам стандартных данных нагрузочного теста независимыми предикторами кардиальных осложнений определены: артериальное давление систолическое на высоте пробы 130 мм рт. ст; частота сердечных сокращений в покое 75 уд/мин; показатель двойного произведения на пике нагрузки <227 ед.
  4. При проведении стресс-эхокардиографии независимыми предикторами кардиальных осложнений по общим параметрам явились: индексированные конечно-систолические объемы покоя и стресса (39 мл/м2 и 36 мл/м2), индексированные конечно-диастолические объемы покоя и стресса (80 мл/м2; и 75 мл/м2), общая фракция выброса в покое и при стрессе (43% и 50%), разница общей фракции выброса 5%; количество асинергичных сегментов в покое и при стрессе, индексы нарушения сегментарной сократимости в покое и при стрессе (1,6 и  1,4); количество сегментов, не улучшивших функцию.
  5. Из дополнительных параметров исследования соотношения сила/частота независимыми предикторами кардиальных осложнений выявлены: соотношение давление/объем в покое и при стрессе (3,5 и  4,2); разница соотношения давление/объем (<1,5); характер наклона кривой соотношения давление/объем; отношение показателя давление/объем к частоте сердечных сокрашений при стрессе и в покое (<0,0300 и  <0,0500).
  6. Стресс-эхокардиография с дозированной физической нагрузкой, учитывающая динамику показателей соотношения сила/частота является высокоинформативным методом неинвазивной диагностики для определения риска развития кардиальных событий у пациентов с отрицательным результатом пробы: чувствительность и специфичность ее составили 66,7% и 92,1% соответственно; положительная предсказательная значимость – 83,9%, отрицательная – 81,7%.
  7. Преимуществом соотношения давление/объем в предсказании вероятности развития кардиальных осложнений является независимость от постнагрузки, поскольку в расчет принимается системное давление. Присущая миокарду способность нормально увеличивать силу сокращения при повышении частоты сердечных сокращений – лучший прогностический индикатор, чем изменение фракции выброса во время стресс-теста.

.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. В случае отрицательного стресс-ЭхоКГ теста у больного ИБС, его нельзя автоматически относить к категории низкого риска развития кардиальных осложнений. Процесс стратификации риска пациента с ИБС в условиях отрицательного нагрузочного теста должен носить комплексный характер с учетом общих демографических, анамнестических и клинических параметров; стандартных данных нагрузочного теста; общих показателей стресс-ЭхоКГ; критериев соотношения сила/частота.
  2. Сохранность общей сократимости может быть определена в ходе стресс-индуцированного изменения соотношения давление/объем с высокой силой отбора при последующей стратификации риска и обеспечить дополнительную прогностически ценную информацию. Использование параметров соотношения сила/частота в качестве дополнительных критериев оценки прогноза позволяет сформировать особую группу пациентов высокого риска кардиальных осложнений с отрицательным результатом стресс-ЭхоКГ.
  3. Контрольное обследование у больных с отрицательным результатом стресс-ЭхоКГ и повышенным риском кардиальных осложнений должно проводиться 1 раз в 6 месяцев. В случаях сомнительности  пробы или не достижения установленных диагностических критериев этот временной интервал следует существенно сократить либо выполнить альтернативный провокационный тест. При этом сомнительная проба не может отождествляться с отрицательной.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ  ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Современные подходы к прогнозированию кардиальных осложнений у больных ишемической болезнью сердца /Ф.И.Одинаев, Н.М. Навджуанов ,  В.И. Иошина, Ш.Ф. Одинаев // Вестник Авиценны. – 2011. № 4.  - С. 156-161.
  2. Необходимость квалификации степени риска кардиальных осложнений  у больных ИБС с отрицательным результатом нагрузочного теста в условиях ультрозвокувой визуализации / Н.М. Навджуанов, Ф.И. Одинаев,  В.И. Иошина, Г.С. Навджуанова // «Вестник Авиценны» – 2012.  №1. – С. 99-104.
  3. Возможности повышения прогностической значимости стресс-эхокардиографии  у больных ишемической болезнью сердца / Н.М. Навджуанов, В.И. Иошина, Г.С. Навджуанова //  Доклады Академии наук Республики Таджикистан - 2011. - Т. 54. - № 12. – С. 1017-1022.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АДс

  • артериальное давление систолическое

ЧСС

  • частота сердечных сокращений

ЧССп

  • частота сердечных сокращений в покое

ЧССс

ЛЖ

  • частота сердечных сокращений стресс-индуцированная
  • левый желудочек

ДП

  • двойное произведение

иКДО

  • индексированный конечно-диастолический объем

иКДОс

  • индекс. конечно-диастолич. объем стресс-индуцированный

иКСО

  • индексированный конечно-систолический объем

иКСОп

  • индексированный конечно-систолический объем в покое

иКСОс

  • индекс. конечно-систолич. объем стресс-индуцированный

ИНСС

  • индекс нарушения сегментарной сократимости

ИНССп

  • индекс нарушения сегментарной сократимости в покое

ИНССс

  • индекс нарушения сегментарной сократимости стресс-индуцированный

КДО

  • конечно-диастолический объем

КСО

  • конечно-систолический объем

ЛЖ

  • левый желудочек

ОФВ

  • общая фракция выброса

СДО

  • соотношение давление/объем

СДОп

  • соотношение давление/объем в покое

СДОс

  • соотношение давление/объем стресс-индуцированное

 

  Подписано в печать 10.04.12.г

  Издательство  «Шарки озод»

  Заказ № тираж-100 экз.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.