WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Бодрикова Валерия Валерьевна

ВОЗМОЖНОСТИ ОПТИМИЗАЦИИ ПРОТИВОРЕЦИДИВНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С ПЕРСИСТИРУЮЩЕЙ ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

14.01.05 - кардиология

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону – 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Канорский Сергей Григорьевич

Официальные оппоненты:

Татарский Борис Алексеевич, доктор медицинских наук, профессор Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А.Алмазова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заведующий научно-исследовательской лабораторией нарушений ритма

Кастанаян Александр Алексианосович, доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО РостГМУ Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой внутренних болезней №2

Ведущая организация:  Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт кардиологии» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук

Защита состоится «_____» _____________________ 2012 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д208.082.03 при ГБОУ ВПО РостГМУ Минздравсоцразвития России (344022, г. Ростов-на-Дону, переулок Нахичеванский, д. 29).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО РостГМУ Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «_____» _____________________ 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук  Л.А.Хаишева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Фибрилляция предсердий (ФП) – самая распространенная устойчивая аритмия сердца, частота которой в популяции составляет 1-2%. Эта аритмия является результатом ремоделирования предсердий, включающего в себя электрические и структурные преобразования, изменения обменных процессов, прогрессирование основного заболевания сердца. ФП чаще связана с артериальной гипертензией, хронической сердечной недостаточностью, ишемической болезнью сердца (ИБС) и сахарным диабетом, все они являются факторами риска аритмии (A.Camm et al., 2010).

Основными целями лечения ФП являются снижение риска инсульта, развития сердечной недостаточности, уменьшение симптомов аритмии. Лучшим способом достижения всех трех указанных целей представляется восстановление и поддержание синусового ритма. При этом достигаются улучшение переносимости физической нагрузки и повышение качества жизни пациентов (B.Singh et al., 2005). Улучшению прогноза больных с ФП при длительной фармакологической профилактике рецидивов этой аритмии препятствует низкая эффективность современных антиаритмических препаратов (P.Macfarlane et al., 2011; J.Reiffel, 2011). Последние оказывают электрофизиологические эффекты в период своего действия, но не влияют на другие факторы, вероятно, играющие определенную роль в поддержании и прогрессировании субстрата ФП в миокарде.

С целью предупреждения рецидивов ФП после кардиоверсии кроме традиционных антиаритмических применяют и неантиаритмические препараты: омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (ПЖК), статины, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы рецепторов к ангиотензину II. Эти препараты уменьшают структурное и электрическое ремоделирование предсердий у больных с ФП (I.Savelieva et al., 2011). Целью подобного нетрадиционного лечения является уменьшение фиброза, гипертрофии, воспаления и оксидативного стресса, регулирование обменных процессов ионов кальция в кардиомиоцитах. Поэтому применение данных препаратов может оказаться полезным дополнением к традиционной антиаритмической терапии ФП (Ch.Boos et al., 2006; J.Ehrlich et al., 2006).

Цель работы – повысить эффективность противорецидивной терапии персистирующей ФП с помощью применения омега-3 ПЖК, розувастатина или периндоприла.

Задачи исследования.

  1. Оценить влияние омега-3 ПЖК, розувастатина и периндоприла на противорецидивную эффективность соталола у больных с персистирущей ФП.
  2. Изучить влияние омега-3 ПЖК, розувастатина и периндоприла на уровень высокочувствительного С-реактивного белка (ВСРБ).
  3. Сравнить изменения эхокардиографических параметров, электрофизиологических свойств проводящей системы сердца, показателей суточного мониторирования электрокардиограммы при длительном лечении больных с ФП соталолом и его комбинациями с омега-3 ПЖК, розувастатином или периндоприлом.
  4. Установить влияние комбинаций соталола с омега-3 ПЖК, розувастатином или периндоприлом на результаты теста с 6-минутной ходьбой и качество жизни больных с ФП.
  5. Разработать и внедрить эффективную схему противорецидивной терапии ФП с использованием комбинации антиаритмического препарата и средства для лечения основного заболевания.

Новизна результатов исследования. Впервые:

  • показано, что омега-3 ПЖК и розувастатин, снижают уровень ВСРБ, но не уменьшают размер левого предсердий (ЛП) и гипертрофию левого желудочка (ЛЖ), не удлиняют эффективный рефрактерный период предсердий, в результате не влияют на противорецидивную эффективность соталола у больных с ФП на фоне ИБС;
  • продемонстрировано, что добавление периндоприла к стандартной терапии соталолом снижает частоту рецидивов персистирующей ФП у больных ИБС на фоне уменьшения дилатации ЛП, гипертрофии ЛЖ и удлинения эффективного рефрактерного периода предсердий.

Научная значимость исследования. Противовоспалительный эффект терапии омега-3 ПЖК или розувастатином недостаточен для существенного улучшения результатов противорецидивного лечения персистирующей ФП. Гемодинамические, нейрогуморальные и антиремоделирующие эффекты периндоприла играют более значительную роль в поддержании синусового ритма у больных с персистирующей ФП.

Практическая значимость исследования. Обоснована целесообразность назначения периндоприла в дополнение к соталолу после успешной кардиоверсии персистирующей ФП у больных ИБС. Не получено доказательств усиления противорецидивной эффективности соталола при его сочетании с омега-3 ПЖК или розувастатином у пациентов с персистирующей ФП на фоне ИБС.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

  1. Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты и розувастатин не оказывают дополнительного влияния на эхокардиографические параметры и электрофизиологические свойства проводящей системы сердца, результаты теста с 6-минутной ходьбой и качество жизни пациентов, получающих противорецидивную терапию фибрилляции предсердий соталолом.
  2. Сочетание соталола с периндоприлом достоверно уменьшает передне-задний  диаметр левого предсердия, частоту выявления гипертрофии левого желудочка, удлиняет эффективный рефрактерный период предсердий, что сопровождается значительным повышением противорецидивной эффективности стандартной противорецидивной терапии персистирующей фибрилляции предсердий у пациентов с ишемической болезнью сердца.
  3. Омега-3 ПЖК, розувастатин и периндоприл существенно снижают уровень высокочувствительного С-реактивного белка, исходно повышенного у больных с персистирующей фибрилляцией предсердий на фоне ишемической болезни сердца, но это не гарантирует противоаритмического действия.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования внедрены в практическую работу кардиологических отделений НУЗ «Отделеническая клиническая больница на станции Краснодар ОАО «РЖД», № 1 и № 2 МУЗ Краснодарская городская клиническая больница скорой медицинской помощи, включены в материалы лекций и практических занятий кафедры госпитальной терапии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Апробация результатов исследования. Материалы и основные положения работы представлены и обсуждены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2006, 2007), VI съезде кардиологов Южного федерального округа (2007), VIII международном славянском конгрессе по электростимуляции и электрофизиологии сердца (С.-Петербург, 2008), Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры госпитальной терапии и пропедевтики внутренних болезней Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации 13 сентября 2011 года.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, приложения. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 6 рисунками. Библиографический указатель оформлен в соответствии с ГОСТ Р 7.0.5.–2008, утвержденным и введенным в действие Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 28 апреля 2008 г. № 95-ст., включает 17 источников на русском и 238 – на иностранных языках.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 4 статьи в журналах, включенных в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Клиническая характеристика больных. В течение 2002-2005 годов обследовано 187 больных (101 мужчина и 86 женщин) в возрасте от 39 до 64 лет (средний возраст 54,2±3,5 года) с персистирующей ФП. У всех пациентов имелась ишемическая болезнь сердца со стенокардией напряжения I функционального класса, в 114 (61%) случаях сочетавшаяся с артериальной гипертензией.

Диагноз ИБС подтверждался с помощью опросника Роуза, а также на основании результатов нагрузочного теста чреспищеводной электростимуляции ЛП.

Критериями включения являлись возраст до 65 лет и ФП, не прекращавшаяся спонтанно, сопровождавшаяся выраженными клиническими симптомами и купировавшаяся антиаритмическими препаратами. В работу включали пациентов, давших информированное согласие на проведение обследования и лечения.

В исследование не включали больных с острыми коронарными синдромами, инфекционными и воспалительными заболеваниями, оперативными вмешательствами в пределах последних 4 недель, неконтролируемой артериальной гипертензией, хронической сердечной недостаточностью II-IV функциональных классов, синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта, синдромом слабости синусового узла, атриовентрикулярной блокадой, имплантированным искусственным водителем ритма, удлинением интервала Q-T (корригированный показатель более 450 мс), устойчивой желудочковой тахикардией, пороками сердца, кардоимиопатиями, дисфункцией щитовидной железы, декомпенсированным сахарным диабетом, тяжелыми заболеваниями внутренних органов с нарушением их функции, а также пациентов, получавших при первичном обследовании ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, статины или препарат омега-3 ПЖК. Нерегулярный прием препаратов перечисленных классов не являлся критерием исключения из исследования.

Методы исследования.

  1. Общеклинический, лабораторный.
  2. Запись стандартной электрокардиограммы в 12 отведениях проводилась на регистраторе «Shiller АТ1» (Швейцария).
  3. Холтеровское мониторирование электрокардиограммы выполняли в течение одних суток с помощью системы «Кардиотехника-4000м» (ЗАО «ИНКАРТ», Россия.
  4. Эхокардиографическое исследование в М-, В-режимах и допплерографию проводили по стандартной методике (Х.Фейгенбаум, 1999) на ультразвуковом аппарате «Philips Envisor» (Голландия) датчиком с частотой колебаний 3,5 МГц.
  5. Чреспищеводную электростимуляцию ЛП выполняли согласно рекомендациям В.В.Сулимова и соавт. (2001) с помощью программируемого электрокардиостимулятора «Cordelectro-4» (г.Каунас, Литва).
  6. Тест 6-минутной ходьбы использовали для оценки толерантности пациентов к физической нагрузке и объективизации их функционального статуса (G.Guyatt et al., 1985).
  7. Концентрацию ВСРБ в плазме устанавливали с помощью иммунометрического теста, используя набор IMMULITE CRP.
  8. Качество жизни изучали в соответствии с методикой, предложенной Д.М.Aроновым и В.П.Зайцевым (2002).

Дизайн и ход исследования. Обследование в динамике включало электрокардиографию (минимум 1 раз в 1-3 месяца), суточное холтеровское мониторирование ЭКГ (2-3 раза в течение срока наблюдения), трансторакальную эхокардиографию с допплерографией трансмитрального кровотка проводили исходно, через 6 и 12 месяцев терапии, тест 6-минутной ходьбы, оценку качества жизни, которые проводились до начала и через 1 год лечения.

Стратегию восстановления и поддержания синусового ритма выбирали в связи с выраженной симптоматикой рецидивов ФП и с учетом высокой мотивации пациентов (A.Camm et al., 2010). На фоне синусового ритма больных рандомизировали «методом конвертов» для лечения соталолом (сотагексал фирмы «Hexal AG», Германия) в дозе 80-160 мг/сутки (n=49, 1-я группа) после отмены бета-адреноблокаторов, а также его комбинациями с препаратом высококонцентрированных высокоочищенных длинноцепочечных омега-3 ПЖК (омакор фирмы «Solvay pharma», Германия) в дозе 1 г/сутки (n=45, 2-я группа), розувастатином (крестор фирмы «AstrаZeneca», Великобритания) в дозе 5-20 мг/сутки (n=45, 3-я группа) или периндоприлом (престариум фирмы «Servier», Франция) в дозе 4-8 мг/сутки (n=48, 4-я группа). При титровании дозы соталола стремились достигать целевую частоту сердечных сокращений – 55-60 ударов в минуту в покое, розувастатина – целевой уровень липопротеидов низкой плотности менее 2,5 ммоль/л, периндоприла – целевой уровень артериального давления менее 140/90 мм рт.ст. при офисном измерении.

В случаях возобновления ФП проводили фармакологическую кардиоверсию пропафеноном (пропанорм фирмы «PRO.MED.CS Praha a.s.») per os и/или амиодароном (кордарон фирмы «Sanofi-Aventis», Франция) внутривенно капельно. Контролируемая терапия продолжалась 12 месяцев, в течение которых регистрировались время до первого рецидива ФП, их число и возникавшие осложнения. Основным критерием эффективности лечения являлась регистрация устойчивого синусового ритма во время холтеровского мониторирования ЭКГ в конце противорецидивной терапии.

Антитромботическая терапия, с учетом наличия ИБС у всех больных, проводилась ацетилсалициловой кислотой (аспирин кардио фирмы «Bayer», Германия) в дозе 100 мг/сутки.

В анализ включали пациентов, полностью выполнивших протокол исследования.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программы SPSS 12.0. Образовавшиеся группы проверялись на нормальность распределения с помощью одностороннего теста Колмогорова-Смирнова. В связи с установленной нормальностью распределения применялись методы параметрической статистики (С.Гланц, 1999). Все данные представлены средними с указанием ошибки средней (M±m). Достоверность различий между количественными признаками определяли по критерию t Стьюдента (p<0,05), а по качественным признакам - по χ2 Пирсона (p<0,05).

Работа одобрена этическим комитетом Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнение эффективности противорецидивной терапии ФП соталолом и его комбинацией с омега-3 ПЖК. Группы больных, в которых применялся соталол (1-я группа, n=49) или его комбинация с омега-3 ПЖК (2-я группа, n=45), оказались сопоставимыми по ряду демографических и клинических признаков, проводившейся сопутствующей терапии. В связи с этим представлялось возможным объяснить изменения исследовавшихся в динамике показателей влиянием проводившегося лечения ФП.

Время до первого рецидива ФП на фоне приема соталола или его комбинации с омега-3 ПЖК существенно не различалось – 48±6 и 51±7 день соответственно (р>0,05). Через год контролируемой противорецидивной терапии синусовый ритм удавалось поддерживать в 77,6% случаев при лечении соталолом и в 84,4% - его комбинацией с омега-3 ПЖК (p>0,05). При этом за год в сравнивавшихся группах проводилось сопоставимое число (в среднем 7,9±1,6 и 7,2±1,8) фармакологических кардиоверсий на одного больного соответственно.

Существенной динамики основных эхокардиографических параметров при длительном лечении в сравнивавшихся группах больных не отмечалось, как в контроле (прием соталола), так и в группе применения комбинации соталола с омега-3 ПЖК. Через 1 год фармакотерапии передне-задний диаметр ЛП практически не изменялся при обоих вариантах лечения.

Индекс конечного диастолического объема ЛЖ незначительно сокращался как в 1-й (на 1,8%, p>0,05), так и во 2-й (на 3,9%, p>0,05) группе. Индекс конечного систолического объема ЛЖ несущественно уменьшался в 1-й (на 6,2%, p>0,05) и 2-й группах (на 7,5%, p>0,05). В результате указанных изменений фракция выброса ЛЖ также достоверно не изменялась: возрастала в 1-й на 2,6% (p>0,05), во 2-й группе - на 1,5% (p>0,05).

В 1-й и 2-й группах относительная толщина стенки ЛЖ практически не изменялась: -0,5% (p>0,05) и -1,1% (p>0,05) соответственно. Индекс сферичности ЛЖ незначительно сокращался в 1-й (на 1,6%, p>0,05) и во 2-й группе (на 1,6%, p>0,05). Индекс массы миокарда ЛЖ имел тенденцию к снижению в 1-й (на 2%, p>0,05) и во 2-й группе (на 3%, p>0,05). Вследствие небольших изменений показателей в сравнивавшихся группах частота выявления гипертрофии ЛЖ до и в конце лечения достоверно не различалась. Максимальная скорость раннего наполнения ЛЖ (Ve) незначительно снижалась (на 2,8%, р>0,05 и 4,3%, р>0,05) в 1-й и 2-й группах соответственно. Максимальная скорость предсердного наполнения ЛЖ (Vа) также существенно не изменялась (увеличивалась на 2,9%, р>0,05, в 1-й и на 2,6%, р>0,05, – во 2-й группе). Соотношение Ve/Va увеличивалось недостоверно: в 1-й группе – на 5,5% (р>0,05), во второй – на 7,9% (р>0,05).  В конце лечения не проиcходило статистически значимого изменения времени изоволюметрического расслабления ЛЖ: в 1-й и во 2-й группах (+5,2%, р>0,05, и +7,3%, р>0,05).

Под действием соталола у пациентов 1-й группы средний сердечный цикл удлинялся на 16,1% (р<0,05), а при комбинации соталола с омега-3 ПЖК у больных 2-й группы – на 17,3% (р<0,05). Отмечалось существенное удлинение корригированного времени восстановления функции синусового узла на 22,3% (р<0,05) и 28,7% (р<0,05) в 1-й и 2-й группах соответственно. Уровень точки Венкебаха однонаправлено снижался в 1-й (на 15,6%, р<0,05) и 2-й (на 16,5%, р<0,05) группах. В результате лечения эффективный рефрактерный период атриовентрикулярного соединения удлинялся на 16,1% (р<0,05) и 20,0% (р<0,05), а эффективный рефрактерный период предсердий – на 14,4% (р<0,05) и 18,6% (p<0,05) в 1-й и 2-й группах соответственно.

Достоверного увеличения дистанции 6-минутной ходьбы при длительном лечении соталолом или его комбинацией с омега-3 ПЖК не наблюдалось. В 1-й группе среднее значение дистанции 6-минутной ходьбы даже несколько уменьшалось в сравнении с исходным (на 3%, р>0,05), во 2-й - незначительно увеличивалось (на 0,7%, р>0,05).

Уровень ВСРБ практически не изменялся на фоне приема соталола (+2%, р>0,05), но статистически значимо снижался (на 22,9%, р<0,05)  при применении его комбинации с омега-3 ПЖК.

Отмечалась позитивная динамика показателя качества жизни при обоих вариантах противорецидивной терапии ФП. Среднее его значение достоверно возрастало как в 1-й (на 37,1%, p<0,01), так и во 2-й группе (на 54,7%, p<0,001).

Сравнение эффективности противорецидивной терапии ФП соталолом и его комбинацией с розувастатином. Группы пациентов, в которых применялся соталол (1-я группа, n=49) или его комбинация с розувастатином (3-я группа, n=45), оказались сопоставимыми по ряду демографических и клинических признаков, проводившейся сопутствующей терапии. В связи с этим представлялось возможным объяснить изменения исследовавшихся в динамике показателей влиянием проводившейся фармакотерапии ФП.

Время до первого рецидива ФП на фоне приема соталола или его комбинации с розувастатином существенно не различалось – 48±6 и 55±9 дней соответственно (р>0,05). К концу контролируемого противорецидивного лечения синусовый ритм удавалось поддерживать в 77,6% случаев при приеме соталола и в 86,7% - его комбинации с розувастатином (p>0,05). При этом за год в сравнивавшихся группах проводилось в среднем 7,9±1,6 и 6,5±1,7 (p>0,05) фармакологических кардиоверсий на одного больного соответственно.

Динамика основных структурно-геометрических и функциональных показателей левых отделов сердца при длительном лечении соталолом или его комбинацией с розувастатином существенно не различалась.

Через 1 год терапии у пациентов 1-й и 3-й групп передне-задний диаметр ЛП практически не изменялся.

Индекс конечного диастолического объема ЛЖ незначительно сокращался как в 1-й (на 1,8%, p>0,05), так и в 3-й (на 3,2%, p>0,05) группе. Индекс конечного систолического объема ЛЖ несущественно уменьшался в 1-й (на 6,2%, p>0,05) и в 3-й группах (на 4,7%, p>0,05). В результате фракция выброса ЛЖ также достоверно не изменялась: возрастала в 1-й на 2,6% (p>0,05), в 3-й группе – на 1,2% (p>0,05).

В 1-й и 3-й группах относительная толщина стенки ЛЖ практически не изменялась: -0,5% (p>0,05) и -1,2% (p>0,05) соответственно. Индекс сферичности ЛЖ незначительно сокращался в 1-й (на 1,6%, p>0,05) и в 3-й группе (на 3,1%, p>0,05). Индекс массы миокарда ЛЖ имел тенденцию к снижению в 1-й (на 2%, p>0,05) и в 3-й группе (на 3,7%, p>0,05). Вследствие небольших изменений показателей в сравнивавшихся группах частота выявления гипертрофии ЛЖ до и в конце лечения достоверно не различалась. Величина Ve незначительно снижалась (на 2,8%, р>0,05, и 4,0%, р>0,05) в 1-й и 3-й группах соответственно. Показатель Vа также существенно не изменялся (увеличивался на 2,9%, р>0,05, в 1-й группе, на 1,7%, р>0,05, – в 3-й). Соотношение Ve/Va увеличивалось недостоверно: в 1-й группе – на 5,5% (р>0,05), в третьей – на 5,1% (р>0,05). Под действием терапии не проиcходило статистически значимого изменения времени изоволюметрического расслабления ЛЖ: в 1-й и в 3-й группах (+5,2%, р>0,05, и +8,1%, р>0,05 соответственно).

Под действием соталола у пациентов 1-й группы сердечный цикл удлинялся на 16,1% (р<0,05), а при использовании комбинации соталола с розувастатином у больных 3-й группы – на 17,2% (р<0,05). Отмечалось существенное удлинение корригированного времени восстановления функции синусового узла на 22,3% (р<0,05) и 28,9% (р<0,05) в 1-й и 3-й группах соответственно. Уровень точки Венкебаха однонаправленно снижался в 1-й (на 15,6%, р<0,05) и 3-й (на 16,4%, р<0,05) группах. В результате лечения эффективный рефрактерный период атриовентрикулярного соединения удлинялся на 16,1% (р<0,05) и 19,5% (р<0,05), а эффективный рефрактерный период предсердий – на 14,4% (р<0,05) и 19,5% (p<0,05) в 1-й и 3-й группах соответственно.

Достоверного увеличения дистанции 6-минутной ходьбы при длительном лечении соталолом или его комбинацией с розувастатином не наблюдалось.  В 1-й группе среднее значение дистанции 6-минутной ходьбы даже несколько уменьшалось в сравнении с исходным (на 3%, р>0,05), в 3-й - незначительно увеличивалось (на 1,2%, р>0,05).

Уровень ВСРБ практически не изменялся на фоне приема соталола (+2%, р>0,05), но статистически значимо снижался (на 19,6%, р<0,05) при применении его комбинации с розувастатином.

Отмечалась позитивная динамика показателя качества жизни при обоих вариантах противорецидивной терапии ФП. Среднее его значение достоверно возрастало как в 1-й (на 37,1%, p<0,01), так и в 3-й группе (на 54,1%, p<0,001).

Сравнение эффективности противорецидивной терапии ФП соталолом и его комбинацией с периндоприлом. Группы пациентов, которым назначался соталол (1-я группа, n=49) или его комбинация с периндоприлом (4-я группа, n=48), оказались сопоставимыми по ряду демографических и клинических признаков, проводившейся сопутствующей терапии. В связи с этим представлялось возможным объяснить изменения исследовавшихся в динамике показателей влиянием проводившейся фармакотерапии ФП.

Время до первого рецидива ФП на фоне приема соталола или его комбинации с периндоприлом существенно различалось – 48±6 и 83±11 дней соответственно (р<0,001). Через год контролируемой противорецидивной терапии синусовый ритм удавалось поддерживать в 77,6% случаев при лечении соталолом и в 93,8% - его комбинацией с периндоприлом (p<0,05). При этом за год в сравнивавшихся группах проводилось в среднем 7,9±1,6 и 4,3±1,0 (p<0,05) фармакологических кардиоверсий на одного больного соответственно.

В результате монотерапии соталолом передне-задний диаметр ЛП практически не изменялся, но достоверно сокращался при дополнительном приеме периндоприла (на 5%, р<0,05).

Индекс конечного диастолического объема ЛЖ незначительно сокращался как в 1-й (на 1,8%, p>0,05), так и в 4-й (на 3,2%, p>0,05) группе. Индекс конечного систолического объема ЛЖ несущественно уменьшался в 1-й (на 6,2%, p>0,05) и 4-й группах (на 14,6%, p>0,05). В результате указанных изменений фракция выброса ЛЖ также изменялась недостоверно: возрастала в 1-й на 2,6% (p>0,05), в 4-й группе - на 8,4% (p>0,05).

В 1-й и 4-й группах относительная толщина стенки ЛЖ существенно не изменялась: -0,5% (p>0,05) и -5,0% (p>0,05) соответственно. Индекс сферичности ЛЖ незначительно сокращался в 1-й (на 1,6%, p>0,05) и в 4-й группе (на 6,2%, p>0,05). Индекс массы миокарда ЛЖ имел тенденцию к снижению в 1-й (на 2%, p>0,05) и в 4-й группе (на 5,0%, p>0,05). Вследствие небольших изменений показателей частота выявления гипертрофии ЛЖ до и в конце лечения соталолом достоверно не различалась (-2,9%, р>0,05), но существенно снижалась в 4-й группе -24,9% (р<0,05). Величина Ve незначительно снижалась (на 2,8%, р>0,05, и 5,6%, р>0,05) в 1-й и 4-й группах соответственно. Значение Vа также существенно не изменялось (увеличивалось на 2,9%, р>0,05, в 1-й группе, на 9,6%, р>0,05 – в 4-й). Соотношение Ve/Va увеличивалось незначительно в 1-й группе – на 5,5% (р>0,05), но в 4-й группе происходило достоверное увеличение данного показателя на 13,8% (р<0,05). В конце лечения не отмечалось статистически значимого изменения времени изоволюметрического расслабления ЛЖ: в 1-й и в 4-й группах (+5,2%, р>0,05 и +14,7 %, р>0,05).

Под действием соталола у пациентов 1-й группы средний сердечный цикл удлинялся на 16,1% (р<0,05), а при комбинации соталола с периндоприлом у больных 4-й группы – на 18,1% (р<0,05). Отмечалось существенное удлинение корригированного времени восстановления функции синусового узла на 22,3% (р<0,05) и 30,5% (р<0,05) в 1-й и 4-й группах соответственно. Уровень точки Венкебаха однонаправлено снижался в 1-й (на 15,6%, р<0,05) и 4-й (на 18,3%, р<0,05) группах. В результате лечения эффективный рефрактерный период атриовентрикулярного соединения удлинялся на 16,1% (р<0,05) и 21,8% (р<0,05), а эффективный рефрактерный период предсердий – на 14,4% (р<0,05) и 25,9% (p<0,05) в 1-й и 4-й группах соответственно.

В 1-й группе среднее значение дистанции 6-минутной ходьбы несколько уменьшалось в сравнении с исходным (на 3%, р>0,05), в 4-й - значительно увеличивалось (на 10,9%, р<0,05).

Уровень ВСРБ практически не изменялся на фоне приема соталола (+2%, р>0,05), но статистически значимо снижался (на 22,2%, р<0,05) при применении его комбинации с периндоприлом.

Отмечалась позитивная динамика показателя качества жизни при обоих вариантах противорецидивной терапии ФП. Среднее его значение достоверно возрастало как в 1-й (на 37,1%, p<0,01), так и в 4-й группе (на 60,8%, p<0,001).

Рис. Частота поддержания синусового ритма через год противорецидивной терапии.

* - p<0,05 при сравнении с исходным значением показателя.

Таким образом, добавление периндоприла к соталолу существенно повышало его противорецидивную эффективность. Только под влиянием терапии, включавшей периндоприл, происходило достоверное удлинение дистанции 6-минутной ходьбы. Преимущество данной комбинации, вероятно, обусловлено антиремоделирующим эффектом ингибитора АПФ, его способностью уменьшать гипертрофию ЛЖ, уменьшать его диастолическую дисфункцию с удлинением эффективного рефрактерного периода ЛП.

ВЫВОДЫ

  1. Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты, розувастатин и периндоприл существенно снижают уровень высокочувствительного С-реактивного белка, исходно повышенный у больных с персистирующей фибрилляцией предсердий на фоне ишемической болезни сердца.
  2. Применение омега-3 полиненасыщенных жирных кислот в комбинации с соталолом не повышает противорецидивную эффективность соталола у больных с персистирующей фибрилляцией предсердий на фоне ишемической болезни сердца.
  3. Добавление розувастатина к соталолу не повышает противорецидивную эффективность соталола у больных с персистирующей фибрилляцией предсердий на фоне ишемической болезни сердца.
  4. Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты и розувастатин не оказывают дополнительного влияния на эхокардиографические параметры и электрофизиологические свойства проводящей системы сердца, результаты теста с 6-минутной ходьбой и качество жизни пациентов, получающих противорецидивную терапию фибрилляции предсердий соталолом.
  5. Сочетание соталола с периндоприлом достоверно уменьшает передне-задний диаметр левого предсердия, частоту выявления гипертрофии левого желудочка, удлиняет эффективный рефрактерный период предсердий, что сопровождается значительным повышением противорецидивной эффективности стандартной противорецидивной терапии персистирующей фибрилляции предсердий у пациентов с ишемической болезнью сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Пациентам с ишемической болезнью сердца после успешной кардиоверсии персистирующей фибрилляции предсердий целесообразно назначать стандартную терапию соталолом (80-160 мг/сутки) в сочетании с периндоприлом (5-10 мг/сутки) для повышения противорецидивной эффективности лечения, улучшения переносимости физической нагрузки и качества жизни.
  2. Применение омега-3 полиненасыщенных жирных кислот или розувастатина с целью повышения противорецидивной эффективности соталола у больных с персистирующей фибрилляцией предсердий нецелесообразно.

CПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Канорский С.Г., Бодрикова В.В., Чунтыжева М.М. Влияние омега-3 жирных кислот, розувастатина и периндоприла на противорецидивную эффективность пропафенона у больных с фибрилляцией предсердий // Матер. Рос. нац. конгр. кардиол. Москва, 2006. С.169.
  2. Канорский С.Г., Бодрикова В.В. Результаты противорецидивной терапии периндоприлом, розувастатином или омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами у больных с фибрилляцией предсердий // Матер. VI съезда кардиол. Южного федерал. округа. Ростов-на-Дону, 2007. С.132-133.
  3. Канорский С.Г., Бодрикова В.В., Канорская Ю.С. Противорецидивная терапия периндоприлом, розувастатином или омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами у больных с персистирующей фибрилляцией предсердий // Матер. Рос. нац. конгр. кардиол. Москва, 2007. С.126.
  4. Канорский С.Г., Бодрикова В.В., Канорская Ю.С. Влияние периндоприла, розувастатина или омега-3 полиненасыщенных жирных кислот на эффективность противорецидивной терапии соталолом у больных с персистирующей фибрилляцией предсердий // Кардиология. 2007. № 12. С.39-44.
  5. Канорский С.Г., Бодрикова В.В., Канорская Ю.С. Противорецидивный эффект препаратов с противовоспалительной активностью у больных с персистирующей фибрилляцией предсердий: миф или реальность? // Вестник аритмологии. 2007. №18. С.22-27.
  6. Канорский С.Г., Бодрикова В.В. Периндоприл, розувастатин и омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты у больных с фибрилляцией предсердий // Вестник аритмологии. 2008. Прилож. А. С.41.
  7. Канорский С.Г., Бодрикова В.В.  Результаты применения розувастатина и омега-3 полиненасыщенных жирных кислот для профилактики рецидивов персистирующей фибрилляции предсердий // Кубанский научный медицинский вестник. 2011. № 5. С.62-65.
  8. Канорский С.Г., Бодрикова В.В. Периндоприл повышает противорецидивную эффективность соталола у больных с персистирующей фибрилляцией предсердий // Кубанский научный медицинский вестник. 2011. № 5.  С.66-69.

Список сокращений, использованных в автореферате

АПФ        - ангиотензинпревращающий фермент

ВСРБ        - высокочувствительный С-реактивный белок

ИБС        - ишемическая болезнь сердца

ЛЖ        - левый желудочек

ЛП        - левое предсердие

ПЖК        - полиненасыщенные жирные кислоты

ФП        - фибрилляция предсердий

Va        - максимальная скорость раннего наполнения левого желудочка

Ve        - максимальная скорость предсердного наполнения левого желудочка




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.