WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Гуляева Елена Николаевна

ВОЗМОЖНОСТИ  КОРРЕКЦИИ УРОВНЯ ЛИПИДОВ И ЖЕСТКОСТИ СОСУДОВ  У ПАЦИЕНТОВ ВЫСОКОГО КОРОНАРНОГО РИСКА

В УСЛОВИЯХ МНОГОПРОФИЛЬНОЙ ПОЛИКЛИНИКИ 

14.01.04 внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

МОСКВА - 2012

Работа выполнена на кафедре семейной медицины с курсом клинической лабораторной диагностики  ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр»

Управления делами Президента Российской Федерации

Научный руководитель: 

доктор медицинских наук,

профессор  Чорбинская Светлана Алексеевна

 

Официальные оппоненты: 

доктор медицинских наук,

профессор, научный руководитель

ФГБУ «Поликлиника №3» УД Президента РФ  Ивлева Алла Яковлевна

доктор медицинских наук,

профессор, заведующий кафедрой

поликлинической терапии

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова  Барт  Борис Яковлевич

Ведущая организация: ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздравсоцразвития РФ.

Защита диссертации состоится «___» _______2012 г.  в ___ часов на заседании Диссертационного Совета (Д.121.001.01) при ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации по адресу: 103875, г. Москва, Воздвиженка, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации по адресу: 121359, Москва, ул. Маршала Тимошенко,21.

Автореферат разослан « »  марта 2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Ардатская  М.Д.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ

артериальная гипертония

АД

артериальное давление

АЛТ

аланиновая трансфераза

АР

артериальная ригидность

АСТ

аспаргиновая трансфераза

ВГН

верхняя граница нормы

ВНОК

всероссийское научное общество кардиологов

ЖКТ

желудочно-кишечный тракт

ИБС

ишемическая болезнь сердца

ИМ

инфаркт миокарда

ИМТ

индекс массы тела

КФК

креатинфосфокиназа

ЛПВП

липопротеиды высокой  плотности

ЛПНП

липопротеиды низкой плотности

МС

метаболический синдром

ОХС

общий холестерин

НРС

нарушения ритма сердца

-3 ПНЖК

омега -3 полиненасыщенные жирные кислоты

СД

сахарный диабет

ССЗ

сердечно-сосудистые заболевания

ССО

сердечно-сосудистые осложнения

ССР

сердечно-сосудистый риск

ССС

сердечно-сосудистая система

ТГ 

триглицериды

ФК

функциональный класс

ФР

факторы риска

DVP

Digital Volume Pulse  - цифровая пульсовая волна

PWV

Pulse Wave Velocity  - скорость пульсовой волны

RI

Reflection Index – индекс отражения

SI

Stiffness Index - индекс ригидности

Введение

Актуальность темы

Заболевания сердечно-сосудистой системы (ССС), вызванные атеросклерозом и тромбозом, являются основной причиной преждевременной смерти. Среди сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в Российской Федерации ведущее место занимает ишемическая болезнь сердца  (ИБС) (51%) и мозговой инсульт (27%) (Аронов Д.М. 2001). В настоящее время дислипидемия является одним из наиболее изученных факторов риска (ФР) атеросклероза. Мета-анализ результатов 26 рандомизированных клинических исследований, проведенный Объединенной группой исследователей лечения гиперхолестеринемий, указывает на наличие 10% снижения смертности от всех причин и 22% снижения смертности от ССЗ на каждый 1,0 ммоль/л снижения уровня липопротеидов низкой плотности (ЛПНП)  (Cholesterol Treatment Trailist Collaboration, 2010).

Среди разных групп медикаментозных средств, обладающих гиполипидемическим действием, ингибиторы ГМГ КоА-редуктазы (статины) оказались самыми эффективными препаратами, стабильно снижающими уровень  липидов  крови. По данным европейского исследования EUROASPIRE, в Европе достижение целевых уровней ЛПНП остается пока на уровне 40%.  Одна из основных проблем по улучшению терапии статинами как в Западной, так и в Восточной Европе заключается в низкой приверженности больных к лечению. В Российской Федерации ситуация с применением статинов остается далекой от оптимальной.

Постоянно  предпринимаются  активные действия, направленные на повышение эффективности гиполипидемической терапии с использованием статинов, как оригинальных препаратов, так и генериков. Так же в последние годы активно изучается влияние  омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (-3 ПНЖК) на развитие и прогрессирование атеросклеротического процесса.

Ведется поиск и изучение  так называемых «новых» ФР ССЗ (дисфункция эндотелия, гомоцистеин, высокочувствительный С- реактивный белок и другие), а повышение жесткости сосудистой стенки сегодня рассматривается как важный этап развития атеросклеротического процесса и самостоятельный объект медикаментозной коррекции. Достоверно известно, что скорость пульсовой волны - Pulse Wave Velocity (PWV) прямо коррелирует с уровнем смертности от любых причин, в том числе и от ССЗ (Blacher J., 1999).

Артериальная ригидность (АР) – новый, активно изучаемый в настоящее время показатель морфологического и функционального состояния сосудистой стенки магистральных артерий, являющийся независимым маркером сердечно-сосудистого риска (ССР). Определение АР может быть использовано не только в качестве скринингового метода риска развития ССЗ, но и в качестве метода объективизации клинической эффективности медикаментозной терапии при дислипидемии, так как согласно данным  ряда исследований, сосудистые эффекты статинов не коррелируют с гиполипидемическим эффектом препаратов и детерминированы нелипидными  (плейотропными) механизмами (Bonetti P.O. et al.2003).

Таким образом, изучение влияния современных гиполипидемических препаратов (в том числе  генерических форм статинов  и препаратов -3 ПНЖК) на модифицируемые факторы риска ССЗ (дислипидемию и АР) с использованием новых методов диагностики может помочь в определении клинической ценности препаратов. 

Цель работы

Изучить возможности коррекции дислипидемии препаратами различных фармакологических классов у пациентов высокого коронарного риска с объективизацией их клинической эффективности по динамике сосудистой жесткости.

 

Задачи  исследования

  1. Оценить степени коронарного риска  среди пациентов с дислипидемией на амбулаторном этапе.
  2. Провести анализ особенностей нарушения липидного обмена среди пациентов с высоким коронарным риском.
  3. Изучить эффективность, безопасность  и переносимость генерических статинов и препарата -3 ПНЖК у больных с высоким коронарным риском.
  4. Сравнить эффективность и безопасность краткосрочного и длительного назначения генерических статинов у пациентов, имеющих высокий коронарный риск.
  5. Оценить влияние генерического аторвастатина и препарата -3 ПНЖК на жесткость сосудистой стенки у пациентов с дислипидемией, относящихся к категории высокого коронарного риска.

  Научная новизна работы

       Выполнена комплексная стратификация контингента поликлиники, имеющего дислипидемию по категориям риска 10- летней смерти от ССЗ, и определена частота встречаемости пациентов различных категорий риска. Установлено доминирование пациентов с высоким коронарным риском и дислипидемий II b типа.

       Изучена гиполипидемическая эффективность, переносимость и безопасность краткосрочной и длительной гиполипидемической терапии генерическими статинами: ловастатином, симвастатином аторвастатином, а также  курсовой (8-ми недельной) терапии препаратом -3 ПНЖК (витрум кардио омега-3) у пациентов с высоким коронарным риском и дислипидемией II b типа.

Установлена недостаточная эффективность стартовых доз генерических статинов по достижению целевого уровня ЛПНП у пациентов с дислипидемией II b типа, при этом, титрование дозы статинов (липтонорм) повышает эффективность гиполипидемической терапии.

Выявлено, что 8-ми недельная терапия генерическим аторвастатином (липтонорм) и препаратом -3 ПНЖК (витрум кардио омега-3) снижает  показатели сосудистой жесткости у пациентов с дислипидемией, относящихся к категории высокого коронарного риска.

         Практическая значимость работы

Доказана целесообразность  выполнения измерения жесткости сосудов у пациентов с дислипидемией, относящихся к категории высокого коронарного риска с целью оценки АР, являющейся независимым ФР развития и прогрессирования ССЗ.

Обоснована необходимость влияния на модифицируемые ФР ССЗ, (дислипидемия и жесткость сосудов) и показана возможность проведения контролируемой терапии  дислипидемии различными классами гиполипидемических препаратов.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Среди контингента поликлиники, имеющего дислипидемию, доминируют лица, которые относятся к категории  высокого коронарного риска.
  2. У пациентов с высоким коронарным риском имеется гетерогенность нарушений липидного обмена с преобладанием дислипидемии II b типа.
  3. Генерические статины и препарат -3 ПНЖК в ходе проведения 8-ми недельной терапии у пациентов с высоким коронарным риском оказывают липиднормализующий эффект, хорошо переносятся больными и безопасны в применении. Однако стартовые дозы генерических статинов у большинства пациентов недостаточны для достижения целевых уровней ЛПНП у данной категории больных.
  4. Генерический аторвастатин и препарат -3 ПНЖК снижают индекс сосудистой жесткости, являющийся показателем АР у пациентов с дислипидемией, относящихся к категории высокого коронарного риска.

Апробация диссертации состоялась 10 декабря 2010 на совместном заседании кафедры семейной медицины ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ и врачей ГУЗ «ГКБ № 51» Департамента здравоохранения г. Москвы.

Внедрение результатов в практику

       Результаты исследования внедрены в практику работы кардиоревматологического отделения ФГБУ «Поликлиника №1» УД Президента РФ и научно-практическую деятельность кафедры семейной медицины с курсом клиническая лабораторная диагностика ФГБУ «УНМЦ» УД Президента РФ.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 4 научных работы, в том числе 3 в центральной печати. Основные положения доложены на юбилейной X международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни», Москва, (2005), на научно-практической конференция в ФГУ «Клиническая больница №3» УД Президента РФ, Москва (2006) и на итоговой научно-практической конференции ФГУ «Поликлиника№1» УД Президента РФ, Москва (2008).

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации изложен на 105 страницах, содержит 16 таблиц, 8 диаграмм, 2 схемы и 2 рисунка. Библиографический указатель включает 46 отечественных и 161 зарубежный источник информации.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включены 680 пациентов, имеющих дислипидемию, из которых 505 чел. - мужчины (74,3%) и  175 чел. - женщины (25,7%), проходившие обследование и лечение в кардиологическом и терапевтических отделениях ФГУ «Поликлиника №1» УД Президента РФ с марта  2002 по июнь 2010.

Для диагностики дислипидемии использовались критерии, рекомендованные Всероссийским научным обществом кардиологов (ВНОК, 2004): ОХС > 5 ммоль/л, ЛПНП > 3,0 ммоль/л, липотротеиды высокой плотности (ЛПВП) < 1,0 ммоль/л (мужчины) и < 1,2 ммоль/л (женщины), триглицериды (ТГ) > 1,7 моль/л. Целевыми уровнями липидов для пациентов  с ИБС и ее эквивалентами  являлись: ОХС < 4,5 ммоль/л, ЛПНП < 2,5 ммоль/л.

Наибольшее число пациентов относилось к  возрастной категории 45-59 лет, составляя 55% от общего числа наблюдаемых. Сбор анамнеза и результаты лабораторно-инструментальных методов обследования позволили выявить  наличие артериальной гипертензии (АГ) у 96,2% пациентов, ИБС - у 83,7%, сахарного диабета (СД) 2 типа – у 38,8%, нарушения толерантности к глюкозе (НТГ) - у 5,7%. Повышенная масса тела регистрировалась у 77,8% наблюдаемых, ожирение - у 6,2%. Перенесенные инфаркты миокарда (ИМ) констатированы у 11,8% пациентов, острые нарушения мозгового кровообращения/транзиторные ишемические атаки (ОНМК/ТИА) – у 7,1%, нарушения ритма сердца (НРС) - у 27,4%, реконструктивные вмешательства на сосудах - у 4% пациентов. О наличии отягощенной наследственности по ССЗ и курении  сообщили 85,4% и 16,5% пациентов соответственно.

      Пациенты были стратифицированы  по категориям риска  10-летней смерти от  ССЗ в соответствии с рекомендациями  ВНОК,  2007 (схема 1).

К категории высокого риска отнесены   больные с любыми клиническими проявлениями ИБС, периферического атеросклероза и атеросклероза мозговых артерий, аневризмой брюшного отдела аорты (указанная категория пациентов далее будет именоваться как пациенты высокого коронарного риска).

Схема 1

  Схема исследования

К категории умеренного риска отнесены лица, у которых отсутствовали клинические проявления ССЗ, но существовал риск развития атеросклероза сосудов вследствие имеющихся нескольких ФР, при оценке которых по шкале SCORE 10-летний риск фатального исхода заболевания был ≥ 5%, либо выраженного повышения одного из ФР, например ОХС≥ 8,0ммоль/л или ЛПНП ≥ 6ммоль/л, или АД ≥ 180/110 мм.рт.ст., а также больные СД 1-2 типов, в особенности с микроальбуминурией.

К категории низкого риска отнесены лица с отягощенным семейным анамнезом (начало ИБС или любого другого сосудистого заболевания у ближайших родственников больного по мужской линии ранее 55 лет, по женской - ранее 65 лет).

Степень абсолютного ССР у практически здоровых лиц  определяли  по европейской шкале SCORE, 2003.

Определение фенотипа дислипидемий проводилось в соответствии с принятой всемирной организацией здравоохранения классификацией (ВОЗ), 1970 г.

Из общего числа пациентов с высоким коронарным риском  и дислипидемией II b типа сформированы 4 группы (в зависимости от получаемого препарата), общее количество в которых составило 146 человек.

В нашем исследовании дозы гиполипидемических препаратов были стартовыми.

I группа – (n=40) генерический ловастатин (медостатин) 20 мг.

II группа – (n=38) генерический симвастатин (симгал) 20 мг.

III группа – (n=33) генерический аторвастатин (липтонорм) 10 мг, при не достижении целевого уровня ЛПНП, после контроля показателей биохимического анализа крови  и жесткости сосудов на 8-ой неделе  – проводилось титрование дозы до 20 мг в сутки;

IV группа – (n=35) препарат -3 ПНЖК (витрум кардио омега-3) 1000мг.

У пациентов I и II групп изучены результаты терапии статинами - генриками без коррекции дозы в течение 24 недель (ретроспективный анализ). В III и  IV группах осуществлялось проспективное наблюдение с коррекцией дозы статина.

Критерии включения в исследование - дислипидемия II b типа, наличие ИБС.

Критерии исключения - повышение аспарагиновой трансферазы (АСТ) или аланиновой трансферазы (АЛТ) выше 3-х верхних границ нормы (ВГН), увеличение креатинфосфокиназы (КФК) более 5-ти ВГН, наличие онкозаболеваний,  беременность, непереносимость рыбьего жира у пациентов, входящих в группу, получавших терапию -3 ПНЖК.

Продолжительность терапии варьировала от 8 недель (краткосрочная терапия) до 24 недель (длительная терапия).

В  качестве основных критериев эффективности терапии  использовались клинико-биохимические показатели и значение индекса жесткости сосудистой стенки в динамике.

Гиполипидемическая эффективность терапии среди пациентов всех  групп оценивалась в зависимости от уровня снижения  ЛПНП (суррогатные контрольные точки на 8-ой и 24-ой неделях): достижение целевого уровня ЛПНП <2,5  ммоль/л) или его снижение превышает более 10% от исходного показателя (частичная эффективность терапии). Помимо этого, у пациентов III (липтонорм)  и IV (витрум кардио омега-3) групп проводилось измерение индекса сосудистой жесткости исходно (перед началом терапии) и на 8-ой неделе исследования.

Все пациенты получали рекомендации по ведению здорового образа жизни. Приверженность к лечению определяли путем тщательного опроса пациента.

В период наблюдения за показателями артериальной жесткости уровень АД  и функциональный класс (ФК) стенокардии оставались стабильными, а гипотензивная и антиангинальная терапия не претерпевала изменений, что позволяет исключить влияние этих факторов на параметры сосудистой ригидности.

У всех пациентов анализировались анамнестические данные, выяснялось наличие основных ФР ССЗ, проводилось стандартное общеклиническое обследование  с оценкой антропометрических параметров (масса тела, рост, индекс массы тела (ИМТ)). АД измеряли аускультативным методом по Короткову. ИМТ рассчитывался по формуле Кетле как отношение массы тела (в килограммах) к квадрату роста (в метрах). ИМТ< 25 кг/м2  считали показателем  нормальной  массы тела, а ИМТ >30 кг/м2 - ожирением, промежуточные значения рассматривали как показатели избыточной массы тела (классификация ВОЗ, 1997).

Лабораторные методы включали клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови.

В сыворотке крови, взятой из локтевой вены  после  12 – часового перерыва в приеме пищи, определяли уровни ОХС, ТГ и ЛПВП (в моль/л) энзиматическим методом с использованием автоанализаторов «HICOM-60»и диагностических наборов Thermo Clinical LabSystems фирмы Kone (Финляндия). Кроме этого определялись уровни АСТ, АЛТ, КФК, гаммаглутамилтранспептидазы, глюкозы, мочевой кислоты.

Содержание ЛПНП рассчитывалось по формуле W.T. Friedwald: ЛПНП (ммоль/л) = ОХС – (ЛПВП – ТГ/2,2) (достоверен при уровне ТГ не более 4,6 ммоль/л). При более высокой концентрации ТГ ЛПНП определяется методом препаративного ультрацентрифугирования.

Электрокардиографическое исследование  проводилось в покое на аппаратах фирмы Heligie (Англия), модели ЕК 56 и 41 в 12 стандартных отведениях с анализом ритма сердца, нарушений проводимости, локализации ишемических изменений миокарда. Для верификации диагноза ИБС проводилось эхокардиографические исследование (на ультразвуковом аппарате  B&K Medical 3535), нагрузочные тесты, суточное мониторирование АД и ЭКГ (Intertrack ,SCHILLER).

Показатели артериальной ригидности  определяли фотоплетизмографически с помощью прибора Pulse Trace PCA 2 (Micro Medical, Великобритания) в соответствии с протоколами теста, рекомендованными фирмой производителем с параллельным измерением уровня артериального давления на противоположной руке тонометром Omron 705 IT (Omron healthcare, Великобритания).

Для характеристики распространения пульсовой волны используется специальный показатель – индекс жесткости (Stiffness Index - SI), который рассчитывается как отношение роста обследуемого L, (в метрах) ко времени (Т)  отражения цифровой пульсовой волны (Digital Volume Pulse - DVP)  - T DVP (в секундах).

SI = L / T DVP м/с

За референсные значения были принят показатель, рассчитанный для популяции Великобритании (относящейся по рекомендациям ВОЗ к странам с высоким коронарным риском).

Характеристика препаратов:

-  Ловастатин  - медостатин,  Medochemie ltd, Кипр.

Симвастатин - симгал,  GALENA a.s., Чешская республика.

- Аторвастатин  - липтонорм, ОАО "Фармстандарт - Лексредства" .

- -3 ПНЖК - витрум  кардио омега-3, Unipharm, США. В состав входят: эйкозапентаеновая кислота - 300 мг; докозагексаеновая кислота - 200 мг; альфа- токоферол – 2 мг.

Статистическая обработка данных:

Статистическая обработка результатов исследования  проведена с  помощью пакета статистического анализа SPSS ver. 6.0. for Windows и  Excel 2003. Построение диаграмм осуществлено в Excel 2003.

При обработке данных использовались общепринятые методы параметрической и непараметрической статистики.

Доверительная вероятность p<0,05 считалась статистически значимой.

Результаты исследования

Стратификация пациентов по категориям риска 10-летней смерти от ССЗ

Из общего числа пациентов с дислипидемией (n=680) - 569 человек (83,7%) составили лица, относящиеся к категории высокого коронарного риска. Умеренный риск имели - 85 пациентов (12,5%), низкий риск - 26 (3,8%).

Среди пациентов с высоким коронарным риском мужчины составили 410 человек (72,1%), женщины - 159 (27,9%). Большая часть пациентов (78,7%) относились к категориям среднего (45-59 лет) и пожилого (60-74 лет) возрастов. Среди мужчин доминировали лица среднего возраста - 58%, доля мужчин пожилого возраста составила 20,5%. Среди женщин распределение в вышеуказанных возрастных группах было примерно равным: 38,4% и 40,9%  соответственно (таблица 1).

Таблица 1. 

Распределение пациентов с высоким коронарным риском с учетом пола и возраста (n=569)

  пол

возраст

всего

мужчины

n=410

женщины

n=159

абс.

%

абс.

%

абс.

%

30-44

82

14,4

76

18,5

6

3,8

45-59

299

52,5

238

58

61

38,4

60-74

149

26,2

84

20,5

65

40,9

75-89

39

6,9

12

2,9

27

17

ВСЕГО

569

100

410

100

159

100

Средний возраст мужчин, отнесенных к категории высокого коронарного риска,  на момент включения в исследование составлял 66,2±8,2 года,  женщин – 62,4±12,4 года.

Все 569 пациентов, отнесенные к категории высокого коронарного риска, имели ИБС различных функциональных классов. Из них наиболее часто диагностировались II ФК- 67% и III ФК - 29,5%.

АГ зарегистрирована у 99,8%, достигая 100% среди женщин. Наиболее часто встречалась АГ 2 ст. - у 50,8% пациентов и АГ 1 ст. - у 38,7%. Среди наблюдаемых пациентов наличие НРС зарегистрировано  у 32,7%; перенесли ИМ 14,1%  и  ОНМК/ТИА - 8,1%; у 4,7% - проведены реконструктивные вмешательства на сосудах. У женщин достоверно чаще, чем у мужчин регистрировались НРС (63,5% и 21% соответственно), а у мужчин - ОИМ (15,4% против 10,7%) (p<0,05) (таблица 2).

Таблица 2.

Общая характеристика пациентов с дислипидемией и высоким коронарным риском (n = 569)

 

  пол

  показатель

всего

мужчины

n =410

женщины

n = 159

абс.

%

абс.

%

абс.

%

569

100

410

100

159

100

АГ

568

99,8

409

99,8

159

100

ОИМ

80

14,1

63

15,4*

17

10,7

реконстр.сосуд. вм-ва

27

4,7

25

6,1

2

1,3

ОНМК/ТИА

46

8,1

38

9,3

8

5

НРС

186

32,7

86

21

101

63,5*

отягощ. насл. по ССЗ

514

90,3

394

96,1

120

75,5

избыточная масса тела

522

91,7

366

89,3

156

98,1

ожирение

12

2,1

3

0,7

9

3,8

курение

89

15,6

73*

17,8

16

10,1

СД 2 типа

244

42,9

163

39,8

81

50,9*

НТГ

32

5,6

17

4,1

15

9,4

Примечание: *p<0,05

Помимо АГ среди ФР ССЗ у пациентов с высоким коронарным риском (n=569) наиболее часто регистрировались наличие избыточной массы тела – 91,7%, отягощенная наследственность по ССЗ – 90,3% и нарушения углеводного обмена (СД и НТГ) - 48,5% пациентов. Указанные ФР доминировали как среди мужчин, так и среди женщин (таблица 2). Однако  частота встречаемости СД у женщин была достоверно выше, чем у мужчин (50,9% и 39,8% соответственно), при этом  мужчины чаще чем женщины  сообщали  о  курении (17,8% и 10,1%) (p<0,05) (таблица 2).

       Среди сопутствующих заболеваний у пациентов с высоким коронарным риском  преобладали заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): хронический холецистит (23,9%), хронический гастрит (22,5%), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (21,3%), желчно-каменная болезнь (16,5%).  Бронхолегочные заболевания наблюдались у  9,1% пациентов (хронический бронхит - 7,9%, бронхиальная астма – 1,2%).

Таким образом, среди пациентов с наличием дислипидемии  доминируют лица, относящиеся к категории высокого коронарного риска - 83,7% пациентов, большую часть из них составляют лица среднего и пожилого возрастов (78,7%).

Особенности нарушения липидного обмена у пациентов высокого коронарного риска.

Среди всех наблюдаемых  пациентов с высоким коронарным риском (n=569) из пяти выделенных фенотипов дислипидемий превалировала дислипидемия  II типа - 67,1% (382 чел.), являющаяся атерогенной. Из них II b -  у 40,6% (231 чел.), II a – у 26,5% (151 чел.). Далее в порядке убывания следуют дислипидемии IV и III типов  -  у 16,5% (94 чел.) и 15,3% (87 чел.) соответственно  (таблица 3).

Таблица 3

Распределение пациентов с высоким коронарным риском 

по фенотипам дислипидемии (ВОЗ, 1970)

фенотип дислипидемии

абс.

%

I

0

0

II a

151

26,5

II b

231

40,6

III

87

15,3

IV

94

16,5

V

6

1,1

Таким образом, среди пациентов, имеющих высокий коронарный риск,  доминируют лица с дислипидемией фенотипа  II b (40,6%).

  Изучение эффективности терапии генерическими статинами и препаратом -3 ПНЖК

Из общего числа пациентов (146 чел.), среди которых проводилось изучение эффективности гиполипидемической терапии, мужчины составили 49,3% (72 чел.),  женщины - 50,7% (74 чел.) (таблица 4).

Таблица 4

Общая  характеристика пациентов, получавших гиполипидемическую терапию (n=146)

показатели

количество, абс., (%)

I группа

медостатин

n=40

II группа

симгал

n=38

III группа

липтонорм

n=33

IV группа

витрум кардио омега-3

n=35

возраст  (лет)

67,7±7,1

70,0±7,0

68,4±8,2

64,2±4,6

Пол

м.

19 (47,5)

19(50)

17(51,5)

17 (48,6)

ж.

21 (52,5)

19 (50)

16(48,5)

18(51,4)

ИБС

40 (100)

38(100)

33(100)

35(100)

АГ

40(100)

36(94,7)

33(100)

35(100)

избыточная масса тела

36(90)

33(86,8)

33(100)

33(94,3)

СД 2 типа

9(22,5)

9(23,7)

6 (18,2)

9(25,7)

хр. гастрит

7 (17,5)

6 (15,8)

5(15,2)

7(20)

ЯБ желудка/12 п. к-ки

8 (20)*

4 (10,5)

4 (12,1)

4(11,4)

курение

0(0)

0(0)

0(0)

1(2,9)

Примечание: * p<0,05

  Средний возраст пациентов во всех четырех группах наблюдения достоверно не различался и варьировал от 68,4±8,2 и до 70,0±7,0 лет. Все 146 пациентов имели ИБС, которая в абсолютном большинстве случаев сочеталась с АГ. Избыточная масса тела варьировала от 86,8% во II группе до 100% в  III  группе. Доля лиц с СД 2 типа варьировала от 18,2% в III группе до 25,7% в IV группе. Из сопутствующих заболеваний превалировала патология ЖКТ, при этом язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки достоверно чаще выявлялась в I группе (20%  пациентов) (таблица 4).

На момент начала исследования группы были сопоставимы по полу, возрасту, длительности и тяжести ИБС, АГ, степени нарушения углеводного обменов, кардиогемодинамике, а также исходному уровней липидов.

Пациенты получали комплексную терапию, включающую прием нитратов, антиагрерантов, бета-адреноблокаторов и ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента. За период наблюдения во всех четырех группах пациентов возникновение ССО не зарегистрировано. Изучение показателей сосудистой жесткости в течение 8-ми  недель проводилось на фоне достигнутого стабильного целевого уровня АД и течения ИБС, что позволило сохранить проводимую терапию в прежнем объеме.

Краткосрочная гиполипидемическая терапия

Снижение ОХС к исходу 8-ой недели терапии стартовыми дозами статинов (ловастатин 20 мг, симвастатин 20 мг,  аторвастатин 10 мг)  и -3 ПНЖК (1000 мг) являлось достоверным во всех четырех группах и  составило соответственно 17,9%, 13,4%, 32,8%, 24,6% от исходного среднего уровня.

Динамика ЛПНП также характеризовалась достоверным снижением их средних показателей на 28,7%, 18,3%, 42% и 22,9% соответственно. На фоне приема всех четырех гиполипидемических препаратов достоверного увеличения уровня ЛПВП не наблюдалось (на 2,8%, 3,7%, 3,6% и 1,96%  соответственно) (таблица 5).

По завершении 8-ми недельной терапии гиполипидемическими препаратами у пациентов I (ловастатин) и II (симвастатин) групп отмечалась лишь тенденция к снижению уровней ТГ – на 6,1% и 8,9% соответственно. В то же время терапия аторвастатином (III группа) и -3 ПНЖК (IV группа)  позволила достичь достоверного (p<0,05)  снижения уровней ТГ на 17,3% и 30,0% соответственно (таблица 5).

Таблица 5

Изменение липидного профиля на фоне терапии

исходно

ммоль/л

8 неделя

ммоль/л

8 неделя

%

24 неделя

ммоль/л

24 неделя

%

медостатин

ОХС

7,33±1.68

6,02±0,84*

17,9

5,70±0,98*

22,2

ТГ

2,62±1,80

2,46±1,04

6,1

2,32±1,19

11,5

ЛПВП

1,09±0,33

1,12±0,26

2,8

1,13±0,32

3,7

ЛПНП

5,22±1,58

3,72±0,6*

28,7

3,61±0,9*

30,8

симгал

ОХС

6,72±1,48

5,82±1,03*

13,4

5,26±1,19*

21,7

ТГ

2,25±1,04

2,05±0,64

8,9

1,81±0,90*

19,5

ЛПВП

1,08±0,25

1,12±0,42

3,7

1,13±0,30

4,6

ЛПНП

4,11±1,62

3,36±1,37*

18,3

3,21±1,11*

29,9

ловастатин

ОХС

6,4±1,1

4,3±1,06*

32,8

4,26±1,02*

33,4

ТГ

2,2±0,94

1,82±0,24*

17,3

1,8±0,42*

18,2

ЛПВП

1,12±0,36

1,16±0,2

3,6

1,16±0,34

3,6

ЛПНП

4,38±0,86

2,54±0,85*

42

2,56±0,6*

41,6

витрум кардио омега-3

ОХС

6,5±0,8

4,9±0,42*

24,6

-

-

ТГ

2,4±0,82

1,7±0,36*

29,2

-

-

ЛПВП

1,02±0,84

1,07±0,40

1,96

-

-

ЛПНП

4,8±0,62

3,58±0,78*

25,4

-

-

Примечание: * - разница достоверна по сравнению с исходным уровнем (p < 0,05)

Длительная гиполипидемическая терапия

Анализ терапии генерическими статинами к исходу  24-ой недели исследования показал, что продолжение лечения  ловастатином (I группа) и симвастатином (II группа) обеспечивает тенденцию к дальнейшему снижению  ОХС, ЛПНП. По влиянию указанной терапии на уровни ТГ в данных группах отмечалось дальнейшее достоверное его снижение на фоне приема симавастатина (II группа) и тенденция к снижению данного показателя при приеме ловастатина (I группа) (таблица 5). 

Дальнейший прием аторвастатина (III группа) позволил сохранить (к 24-ой неделе) стабильными  уровни ОХС, ЛПНП и ТГ, достигнутые в ходе краткосрочной 8- ми недельной  терапии.

Существенной динамики уровня ЛПВП во всех группах наблюдения как в ходе краткосрочной (8-ми недельной), так и длительной (24-х  недельной) терапии не отмечалось  (таблица 5).

Изучение эффективности проводимой гиполипидемической терапии предусматривает оценку достижения целевых уровней липидов.

Применение стартовых доз статинов (медостатина – 20 мг, симвастатина – 20 мг, ловастатина – 10 мг) и препарата витрум кардио омега- 3 (1000 мг) к исходу 8-ой недели терапии позволило достичь целевого уровня  ЛПНП  только у 15,8%, 12,8%, 21,2%, 10,5% у пациентов с высоким коронарным риском. В то же время частичная эффективность (>10% снижение ЛПНП по отношению к исходному уровню) регистрировалось у 49,2%, 46,1%, 63,5%, 47,4% соответственно (таблица  6).

Таблица 6

Эффективность краткосрочной  гиполипидемической терапии

(% пациентов)

  показатели

препараты

целевой уровень достигнут

(ЛПНП <2,5 ммоль/л)

%

частичная эффективность

(> 10% снижение ЛПНП)

%

медостатин 20 мг

15,8

49,2

симгал 20 мг

12,8

46,1

липтонорм 10 мг

21,2

63,6

витрум кардио омега - 3  1000мг

10,5

47,4

 

Увеличение дозы липтонорма (III группа – генерический  аторвастатин) до 20 мг  после 8-й недели терапии обеспечило к 12-ой неделе снижение ЛПНП до целевого уровня у 30,3% пациентов, а более 10% снижение от исходного показателя – у 78,7%.

  Таким образом, низкие дозы вышеуказанных генерических статинов оказывают липиднормализующий эффект, однако для достижения целевых уровней липидов у пациентов с высоким коронарным риском они недостаточны. Титрование  дозы статина (липтонорм) позволяет повысить эффективность терапии.

Безопасность и переносимость гиполипидемической терапии

Повышение значений АЛТ, АСТ более 3-х, а КФК более 5-ти ВГН на протяжении всего периода терапии статинами и -3 ПНЖК не отмечалось.

Увеличение уровней АЛТ и  АСТ до 2-х ВГН констатировано  у 15% пациентов, принимавших генерический ловастатина (медостатин), у 10,5% - генерический симвастатин (симгал), у 9,1% - генерический аторвастатин (липтонорм) и  у 8,6% - -3 ПНЖК (витрум кардио омега-3).

Такие нежелательные эффекты как дискомфорт в животе, метеоризм и послабление стула  наблюдались у 3-х больных при приеме медостатина (7,5%)  и у 1-го больного  при приеме симгала (2,6%). Указанные явления не потребовали отмены препаратов.

На фоне приема препарата витрум кардио омега-3 у 7 (20%) пациентов отмечались отрыжка рыбой, послабление стула.

Исследование жесткости сосудистой стенки

Средние показатели сосудистых индексов у пациентов с высоким коронарным риском и дислипидемией IIb, получавших липтонорм 10 мг (III группа) и витрум кардио омега-3 1000 мг (IV группа)  представлены в таблице 7.

Таблица 7

Динамика индекса сосудистой жесткости  при лечении препаратами

липтонорм  10 мг  и витрум кардио омега-3  1000 мг.

Сосудистыйиндекс

исходно

липтонорм

8 неделя

липтонорм

8 неделя

липтонорм

%

исходно

витрум кардио омега-3

8 неделя

витрум кардио омега-3

8 неделя

витрум кардио омега-3

%

SI

11,2±2,04

8,7±2,24*

22,3

10,9±2,92

8,1 ±3,6*

25,7

Примечание: *р<0,05

Таким образом, помимо гиполипидемического эффекта, препараты липтонорм и витрум кардио омега-3 оказывают существенное влияние на АР, значимо снижая показатели жесткости сосудистой стенки.

Наше исследование демонстрирует возможности  применения как генерических форм статинов, так и препарата -3 ПНЖК у пациентов, имеющих дислипидемию и относящихся к категории высокого коронарного риска. Коррекция таких модифицируемых ФР, как дислипидемия и сосудистая жесткость является важным этапом лечения пациентов в многопрофильной поликлиники.

ВЫВОДЫ

  1. Среди лиц с дислипидемией высокий коронарный риск выявлен у 83,7% пациентов, умеренный риск - у 12,5%  и низкий риск - у 3,8%.
  2. У пациентов с высоким коронарным риском доминирует дислипидемия  II фенотипа, диагностированная у 67,1% исследуемых (IIb - 40,6%, IIa -26,5%). Дислипидемия IV и III фенотипов выявлена у 16,5% и 15,3% соответственно.
  3. Лечение  пациентов, относящихся к категории высокого коронарного риска и имеющих дислипидемию II b типа, генерическими статинами (медостатин - 20 мг, симгал - 20мг, липтонорм - 10 мг) и препаратом -3 ПНЖК (витрум  кардио омега-3 - 1000 мг)  в течение 8 недель оказывает липиднормализующий эффект, демонстрирует благоприятный профиль  безопасности. Однако низкие (стартовые) дозы препаратов у большинства пациентов  оказываются недостаточными для снижения  уровней ЛПНП до целевых значений, позволяя достичь их у 15,8% 12,8%, 21,2% и 10,5% соответственно.  Удвоение дозы липтонорма до 20 мг повышает  эффективность гиполипидемической терапии, в ходе которой  достигают целевого уровня ЛПНП  30,3% пациентов.
  4. При увеличении длительности терапии медостатином и  симгалом  выявлена  тенденция к дальнейшему снижению уровней ОХС, ЛПНП

(24-ая неделя). Отмечено достоверное повышение гипотриглицеридемической эффективности симгала, достигая снижения среднего уровня ТГ на 19,5% от исходного. Продолжение лечения  липтонормом до 24 недель позволяет  сохранить  стабильными уровни ОХС, ЛПНП и ТГ, достигнутые к исходу 8-ой  недели терапии. 

  1. Краткосрочная терапия генерическим статином (липтонорм 10 мг) и препаратом витрум  кардио омега-3 (1000 мг) оказывает благоприятное влияние на АР, достоверно снижая показатель индекса сосудистой жесткости на 22,3% и 27,6% соответственно  к исходу 8-ой недели наблюдения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Всем пациентам с дислипидемией необходимо проводить стратификацию риска 10-летней смерти от ССЗ для выявления лиц, относящихся к категории высокого коронарного риска, которым необходимо начинать проводить медикаментозную терапию одновременно с немедикаментозными мероприятиями, направленных на нормализацию уровней липидов крови. Препаратами выбора  являются статины.
  2. У пациентов с дислипидемией II b типа и высоким коронарным риском необходимо осуществлять индивидуальное титрование дозы генерических статинов для достижения целевых уровней ЛПНП.
  3. В качестве препарата второй линии для проведения коррекции дислипидемии у пациентов категории высокого коронарного риска, имеющих дислипидемию II b типа с умеренным повышением уровня липидов, возможно использование витрум кардио омега-3 в дозировке 1000 мг.
  4. В план диспансерного наблюдения пациентов с дислипидемией, относящихся к категории высокого коронарного риска,  необходимо включать  определение  индекса сосудистой жесткости с использованием методики контурного анализа пульсовой волны, что позволит объективизировать влияние проводимой гиполипидемической терапии на жесткость сосудистой стенки.

Список работ опубликованных по теме диссертации

  1. С.А. Чорбинская, Г.В. Чернышева, Е.Н. Гуляева. Применение ловастатина для коррекции уровня липидов крови в амбулаторных условиях у пожилых пациентов с сердечно-сосудистой патологией // Клиническая геронтология, X Международная научно-практическая конференция "Пожилой больной. Качество жизни"-
    2005.  - Т.11. -  N 9. – С. 22-23.
  2. С.А.Чорбинская,  Г.В.Чернышева,  Е.Н.Гуляева. Клиническая эффективность и безопасность применения оригинального и генерического статина при дислипидемии  у пациентов пожилого возраста  в амбулаторных условиях. Современные вопросы лечебной и профилактической медицины. Сборник трудов посвященный 50-летию ФГУ «Клиническая больница №1» УД Президента РФ, Москва. - 2006, -.С. 278-281.
  3. С.А. Чорбинская, Е.Н Гуляева, Г.В Чернышева. Мониторинг жесткости сосудистой стенки: опыт применения новой методики контурного анализа пульсовой волны у пациентов с высоким коронарным риском // Кремлевская медицина. Клинический вестник.  –2010. - №3. – С.44-46.
  4. С.А. Чорбинская, Е.Н Гуляева. Опыт коррекции уровня липидов и сосудистой жесткости в поликлинических условиях // Cardioсоматика. – 2012. -№1. – С. 11-14.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.