WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Комиссарова

Оксана Сергеевна

ВОЗМОЖНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ВЫСОКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ ИНФРАКРАСНОГО ДИАПАЗОНА В ХИРУРГИИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

(ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.01.17 –        хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Челябинск – 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации на кафедре факультетской хирургии

Научные руководители:

кандидат медицинских наук,

доцент Ануфриева Светлана Сергеевна

доктор медицинских наук,

профессор Куренков Евгений Леонидович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор,

заведующий кафедрой топографической анатомии

и оперативной хирургии

ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России  Чукичев Александр Викторович

доктор медицинских наук, профессор,

заведующий кафедрой общей хирургии

ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России  Ходаков Валерий Васильевич

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «____» __________________ 2012 года в ­­­­_____________ часов

на заседании диссертационного совета Д 208.117.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации  по адресу: 454092, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Автореферат разослан «_____» ___________________ 2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Казачкова Элла Алексеевна 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Высокоинтенсивное лазерное излучение достигло широкого применения в хирургии различных органах, что определяется его коагулирующими, бактериостатическими свойствами, щадящим воздействием на биологические ткани, стимулированием процессов регенерации [Берлиен Х.П., Мюллер Г.Й., 1997; Селиверстов О.В. и др., 2001; Полтавский Л.И., Привалов В.А., 2005; Игнатьева Е.Н., 2007; Durtschi M.B. et al., 1980; Wacker F.K. et al., 2001].  Частота выполняемых хирургических операций при фиброзно-кистозной болезни обусловлена широким кругом показаний, возникающих в ходе диагностической и лечебной тактики ведения пациенток с данной патологией молочных желез [Кира Е.Ф. и др., 2000; Летягин В.П., 2000; Прилепская В.Н., Тагиева Т.Т., 2000; Андреева Е.Н., Леднева Е.В.. 2002; Кулаков В.И. и др., 2003; Манушарова Р.А., Черкезова Э.И., 2004; Синицын В.А., Руднева Т.В., 2006; Беспалов В.Г., 2007; Летягин В.П., Высоцкая И.В., 2007; Кулаков В.И. и др., 2003; Летягин В.П., Высоцкая И.В., 2007].

К одним из недостатков хирургических вмешательств на молочной железе относится риск развития в послеоперационном периоде гематом, лигатурных свищей, раневой инфекции, а также грубых косметических дефектов [Золтан Я., 1974; Летягин В.П. и др., 1997; Ciatto S. et al., 1998: Lifrange E. et al., 2001; Bakker X.R., Roumen R.M., 2002; Vilar-Compte D. et al., 2004; El-Tamer M. et al., 2007; Van Esser S. et al., 2007]. Роль лазерной хирургии достигла некоторого определенного значения и развития в хирургическом лечении патологии молочных желез. В отечественной и зарубежной литературе представлены результаты экспериментальных и клинических исследований применения диодного, СО2, Nd:YAG лазеров в  интерстициальной термотерапии доброкачественных и злокачественных образований молочной железы [Ануфриева С.С. и др., 2009, 2010; Van Esser S. et al., 2009; Dowlatshahi K. et al., 2010; Zhao Z., Wu F., 2010]. Однако возможности применения диодного лазера при выполнении оперативных вмешательств на молочной железе, а также реакция тканей молочной железы на воздействие лазерного излучения ближнего инфракрасного диапазона, в настоящее время недостаточно изучены, что определило актуальность проведенного экспериментально-морфологического исследования и обоснование его применения в клинической практике.

Цель исследования

На основании комплексного экспериментально – морфологического и клинического исследований обосновать возможность использования высокоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона при хирургических вмешательствах на молочной железе.

Задачи исследования

  1. Определить оптимальные параметры высокоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона для рассечения паренхимы молочной железы в эксперименте на животных и провести  их клиническую апробацию при выполнении секторальных резекций молочных желез.
  2. Изучить особенности характера тканевых реакций и процессов заживления в зоне воздействия диодного лазера с длиной волны 805 нм при хирургических вмешательствах на молочной железе кроликов.
  3. Провести сравнительный экспериментально-морфологический анализ основных показателей оперативных вмешательств на молочных железах экспериментальных животных с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения, электроножа и скальпеля.
  4. Экспериментально-морфологическим путем определить оптимальные режимы высокоинтенсивного лазерного излучения для выполнения сварного соединения паренхимы молочной железы.
  5. Разработать и апробировать методику лазерной облитерации кисты молочной железы у пациенток с фиброзно-кистозной болезнью.

Научная новизна

Впервые в результате проведенного экспериментально-морфологического исследования определены оптимальные параметры лазерного излучения инфракрасного диапазона с длиной волны 805 нм и 970 нм для достижения рассечения и соединения паренхимы молочной железы; разработаны методы рассечения и соединения паренхимы молочной железы кролика с применением высокоинтенсивного лазерного излучения; изучены тканевые реакции в зоне лазерного воздействия (отграничение зоны повреждения, индукция воспалительной реакции тканей, ускорение процессов фибриллогенеза) и обоснована возможность использования диодного лазера с длиной волны 805 нм и 970 нм при секторальных резекциях молочных желез у пациенток с фиброзно-кистозной болезнью. На основе полученных экспериментальным путем данных об оптимальных параметрах высокоинтенсивного лазерного излучения для формирования соединения паренхимы молочной железы разработана авторская методика лазерной облитерации кисты молочной железы у пациенток с фиброзно-кистозной болезнью (патентная справка, регистрационный № 2012102298 от 23.01.2012).

Теоретическая и практическая значимость работы

Расширены представления о возможностях использования высокоинтенсивного лазерного излучения при хирургических вмешательствах на молочной железе. Разработаны подходы к патоморфологической оценке особенностей характера тканевых реакций в молочной железе экспериментальных животных при воздействии высокоинтенсивного лазерного излучения. Полученные результаты исследования воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения на ткань молочной железы кроликов и проведенная клиническая апробация разработанных режимов лазерного излучения свидетельствуют о возможности использования методик лазерной резекции и соединения тканей при хирургических вмешательствах на молочных железах  пациенток с фиброзно-кистозной болезнью.

Положения диссертации, выносимые на защиту

  1. Оптимальными параметрами диодного лазера с длиной волны 805 нм и 970 нм для рассечения паренхимы молочных желез экспериментальных животных являются мощность излучения 20 Вт, импульсно-периодический режим генерации с длительностью импульс/пауза 0,05/0,05 с, что характеризуется минимальным повреждающим действием, ускорением репаративных процессов в тканях органа по сравнению с таковыми при использовании  электроножа и скальпеля.
  2. Секторальные резекции молочных желез у пациенток с фиброзно-кистозной болезнью с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения (длина волны 805 нм и 970 нм, мощность излучения 20 Вт, импульсно-периодический режим генерации 0,05/0,05 с) характеризуются наличием адекватного гемостаза, меньшим объемом кровопотери, увеличением времени рассечения тканей, формированием в более ранние сроки зрелого тонкого послеоперационного рубца.
  3. Оптимальными параметрами высокоинтенсивного лазерного излучения с длиной волны 805 нм и 970 нм для формирования соединения паренхимы молочных желез кроликов являются: мощность излучения 0,7 Вт, импульсно-периодический режим генерации с соотношением импульс/пауза 0,1/0,05 с, позволяющие уменьшить зону повреждения, воспалительную реакцию тканей, ускорить процессы фибриллогенеза в зоне воздействия лазерного излучения с формированием в ранние сроки зрелого тонкого послеоперационного рубца.
  4. Полноценная облитерация просвета остаточной кистозной полости после тонкоигольной аспирационной биопсии у пациенток с фиброзно-кистозной болезнью может быть достигнута путем воздействия на стенки кисты высокоинтенсивного лазерного излучения с использованием экспериментально разработанных параметров.

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии, кафедре топографической анатомии и оперативной хирургии ГБОУ ВПО
ЧелГМА Минздравсоцразвития России, в научно–исследовательской деятельности патоморфологического отдела центральной научно-исследовательской лаборатории ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России; в клинической работе – ГБУЗ ЦОСМП «Челябинский государственный институт лазерной хирургии» и НУЗ ДКБ «ОАО РЖД» ст. Челябинск.

Апробация работы

Основные материалы диссертационной работы доложены на студенческой конференции молодых ученых  ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России (2010), Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургии» (Челябинск, 2010), V Международной (XIV Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2010), II Междисциплинарном форуме «Медицина молочной железы» (Москва, 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано  9 работ, из которых 4 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 146-ти страницах машинописного текста, включает 19 таблиц, 34 рисунка; состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», двух глав результатов собственных исследований, главы обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Указатель использованной литературы включает  219 источников (107 отечественных и 112 зарубежных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа основана на результатах экспериментальных, морфологических и клинических исследований, проведенных с 2006 по 2011 гг. на кафедре факультетской хирургии, в патоморфологическом отделе центральной научно-исследовательской лаборатории ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России, ГБУЗ ЦОСМП «Челябинский государственный институт лазерной хирургии» и НУЗ ДКБ «ОАО РЖД» ст. Челябинск.

Экспериментальная часть исследования проведена на 240 половозрелых самках кроликов, массой тела 3-6 кг. Количество опытов составило 1480  (учитывая наличие у самок кроликов 4–5 пар молочных желез).

Операции на молочных железах экспериментальных животных проводились под наркозом 2% раствором ксилазина гидрохлорида в дозе 2 мл/кг. Хирургические вмешательства у животных выполнялись в фазу анэструса, что подтверждалось исследованием вагинальных мазков.

Все экспериментальные исследования осуществлялись в соответствии с «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных», регламентированных в приказе МЗ СССР № 755 от 12.09.77г. и принципами, изложенными в конвенции по защите позвоночных животных, используемых для эксперимента и других целей (г. Страсбург, Франция, 1986). Исследование проводилось в соответствии с протоколом на соответствие работы требованиям Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации (ВМА) последнего пересмотра (Эдинбург, 2000) с Ассамблеей ВМА (Вашингтон, 2002).

План клинических исследований был одобрен этическим комитетом ГБОУ ВПО  ЧелГМА Минзравсоцразвития России (протокол № 2 от 15.10.2010 года).

Дизайн исследования

  1. Изучение возможностей использования высокоинтенсивного лазерного  излучения при выполнении резекций молочных желез кроликов
  1. Подбор режимов лазерного излучения для рассечения паренхимы молочных желез
  • на основании технических параметров резекций молочных желез (группа А, n=88);
  • на основании морфологических изменений тканей после резекций с использованием лазерного излучения мощностью: 10 Вт (опытная группа IA, n=80); 15 Вт (опытная группа IB, n=80); 20 Вт (опытная группа IC, n=80);
  1. Сравнительное изучение влияния диодного лазера на ткань паренхимы молочных желез кроликов, посредством выполнения оперативных вмешательств:
  • резекции молочных желез кроликов с применением лазерного излучения мощностью 20 Вт (опытная группа IIА, n=180);
  • резекции молочных желез кроликов с применением электроножа (группа сравнения IIB, n=180);
  • резекции молочных желез кроликов с применением скальпеля (группа сравнения IIС, n=180);
  1. Клиническая апробация методики рассечения паренхимы при выполнении секторальных резекций молочных желез у пациенток с фиброзно-кистозной болезнью (2 клинических случая)
  1. Изучение возможностей использования высокоинтенсивного лазерного  излучения при выполнении сварного соединения паренхимы молочных желез кроликов
  1. Подбор режимов лазерного излучения для формирования сварного соединения и сравнительное изучение  влияния лазера на ткани паренхимы молочных желез
  • на основании технических параметров формирования лазерного сварного соединения паренхимы молочных желез (группа В, n=72);
  • на основании морфологических изменений паренхиматозных тканей после операций с использованием лазерного излучения мощностью: 0,5 Вт (опытная группа IIIA, n=180);0,7 Вт (опытная группа IIIB, n=180);1 Вт (опытная группа IIIC, n=180);
  1. Клиническая апробация способа лазерной облитерации полости кисты у пациенток с фиброзно-кистозной болезнью (2 клинических случая).

На этапе подбора режимов лазерного излучения для осуществления рассечения паренхимы молочной железы выполнялись резекции  молочных желез (группа А)  с использованием излучения диодного лазера с длиной волны 805 нм и 970 нм с различными показателями мощности, длительностью и соотношением импульс/пауза. Группа А составила 88 экспериментальных операций, выполненных на 11 кроликах.

Для выполнения хирургического вмешательства кролик укладывался на операционном столе на спину и фиксировался за четыре конечности. Шерсть тщательно сбривалась в областях расположения молочных желез. Операционные поля обрабатывались трижды раствором антисептика. Около соска в продольном направлении скальпелем производился разрез кожи длиной 15–20 мм. Ориентируя направление лазерного луча строго перпендикулярно поверхности кожи, выполнялось воздействие высокоинтенсивным лазерным излучением с длиной волны 805 нм и 970 нм на ткань молочной железы контактным способом, перемещая световод продольно, рассекая всю толщу паренхиматозной ткани. Рана ушивалась наглухо однорядными узловыми швами капроном.

Для рассечения тканей молочных желез кроликов подбирались оптимальные параметры лазерного излучения путем поэтапного увеличения мощности излучения (10 Вт; 15 Вт; 20 Вт) и смены соотношения длительности импульса и паузы (0,05с; 0,1с; 1,15с)

При подборе оптимальных параметров лазерного излучения оценивались продолжительность (быстрота) выполнения манипуляции, адекватность гемостаза, степень обугливания тканей и показатели динамической термометрии.

В объем экспериментальной работы входило термометрическое исследование  степени нагрева тканей молочных желез кроликов в результате воздействия на них высокоинтенсивного лазерного излучения при рассечении тканей. Регистрация температуры тканей молочной железы выполнялась с использованием инфракрасного медицинского термометра «IRTIS-2000М», обработка полученных температурных показателей производилась с помощью специализированной программы.

При подборе режимов лазерного излучения было выполнено 240 резекций молочных желез (40 особей кроликов) с использованием лазерного излучения мощностью 10 Вт (опытная группа IA), 15 Вт (опытная группа IB), 20 Вт (опытная группа) в импульсном режиме с длительностью импульс пауза 0,05/0,05 с. Каждая опытная группа включала 80 операций с дальнейшей оценкой морфологических изменений тканей в зонах лазерного воздействия на сроках 1, 3, 30 и 60 суток.

Следующим этапом экспериментальной работы были выполнены 540 резекций молочных желез кроликов с применением лазерного излучения с длиной волны 805 нм, мощностью 20 Вт, в импульсном режиме генерации (0,05/0,05 с) (опытная группа IIA), а также с использованием электроножа (группа сравнения IIB) и скальпеля (группа сравнения IIC). Каждая опытная группа включала 180 резекций молочных желез.

Резекции молочных желез опытной группы IIA заключались в  выполнении разреза кожи молочных желез скальпелем; паренхима молочных желез рассекалась с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения контактным способом. Послеоперационная рана ушивалась наглухо наложением отдельных узловых швов капроном.

Группа сравнения IIB включала резекции молочных желез, при которых рассечение кожи производилось скальпелем, а паренхимы молочных желез – электроножом. В дальнейшем накладывались отдельные узловые швы капроном.

В объем оперативных вмешательств группы сравнения IIC входило рассечение кожи и паренхимы молочных желез только скальпелем, после чего рана ушивалась отдельными узловыми швами капроном наглухо.

Сравнительный анализ и изучение влияния высокоинтенсивного лазерного излучения на ткань молочных желез экспериментальных животных основывался на оценке морфометрических данных и морфологических изменений тканей в области воздействия хирургического инструмента на фиксированных сроках наблюдения (1,3,7,14,30 и 60 сутки).

С целью подбора режимов лазерного излучения для формирования сварного соединения тканей молочных желез кроликов выполнено 72 операции (группа В)  на 9 экспериментальных животных с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения с длиной волны 805 нм и 970 нм, различными показателями мощности (0,5 Вт; 0,7 Вт; 1 Вт) и соотношением импульс/пауза.

В области молочной железы полностью сбривалась шерсть, кожа обрабатывалась  трижды раствором антисептика.  Около соска в продольном направлении скальпелем производился разрез кожи и всей толщи паренхимы молочной железы кролика. Далее выполнялось воздействие высокоинтенсивным лазерным излучением с длиной волны 805 нм и 970 нм на ткани контактным способом, постепенно сдвигая при этом стенки раны по направлению от дна к краям до уровня кожи. Воздействие лазера на ткани оказывалось до появления эффекта слипания стенок послеоперационной раны. Для удержания краев раны и предотвращения их расхождения в послеоперационном периоде,  накладывались 2–3 поддерживающих шва.

При подборе режимов лазерного излучения для соединения тканей молочных желез оценивались технические характеристики операций (степень слипания и удержания стенок послеоперационной раны, скорость выполнения манипуляции и визуальные признаки повреждения тканей в результате лазерного воздействия) и температурные показатели нагревания тканей.

С целью сравнительного изучения влияния высокоинтенсивного лазерного излучения при выполнении сварного соединения паренхимы молочных желез выполнялись операции с формированием сварного соединения с использованием лазерного излучения длиной волны 805 нм, мощностью 0,5 Вт (опытная группа IIIA), 0,7 Вт (опытная группа IIIB) и 1 Вт (опытная группа IIIС) в импульсно-периодическом режиме генерации с соотношением импульс/пауза 0,1/0,05 с, включающие по 180 оперативных вмешательств.

Оценка морфометрических данных и характера тканевых реакций осуществлялась на 1-е, 3-и, 7-е, 14-е, 30-е и 60-е сутки.

Клиническая апробация разработанных методик секторальных резекций молочных желез и облитерации полости кисты молочной железы с использованием лазера у пациенток с фиброзно-кистозной болезнью выполнена в 4 клинических случаях. Уточнение диагноза и показаний к использованию разработанного метода производилась на основании данных, полученных при осмотре и пальпации молочных желез женщин (в положении стоя и лежа); маммографическом (у пациенток старше 35 лет) и ультрасонографическом исследовании, и выполнении тонкоигольной аспирационной биопсии фиброаденом, кист молочных желез.

В экспериментальной работе использовалось высокоинтенсивное излучение, генерируемое диодными лазерами марки «Sharplan 6020» (Израиль) с длиной волны 805 нм и «Милон – Лахта»  с длиной волны 970 нм в импульсно-периодическом  режиме. Доставка энергии от лазерного аппарата к объекту осуществлялась посредством кварцевого моноволоконного световода, покрытого полимерной оболочкой, с диаметром светонесущей жилы 0,6 мм. Динамическая термометрия производилась с помощью инфракрасного термометра «IRTIS-2000М». Для выполнения резекций молочных желез с использованием электроножа, применялся аппарат электрохирургический ЭХВЧ-250-6. С целью рассечения паренхимы молочной железы и осуществления гемостаза устанавливались режимы резания с показателем мощности – 70 и коагуляции с мощностью – 86.

Гистологические срезы препаратов молочных желез окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван Гизону для выявления коллагеновых волокон, по Вейгерту-эластических волокон и Гомори-ретикулярных волокон. Измерение ширины зоны некроза и рубца осуществлялось при помощи лицензионной программы анализа изображения микрообъектов «Видеотест-Морфология 5.0» (Россия). Определение характера инфильтрата с установлением клеточной плотности составляющих его элементов проводилось путем подсчета клеток (нейтрофилов, макрофагов, эозинофилов, лимфоцитов, плазмоцитов, фибробластов) в перифокальной зоне при увеличении х400 в 5–15 полях зрения микропрепарата (Автандилов Г.Г., 1990). Иммуногистохимическое исследование проводилось на серийных парафиновых срезах для выявления клеток моноцитарно-макрофагального ряда. Демаскировка антигенных детерминант на депарафинированных, обезвоженных срезах проходила в течение 10 минут в СВЧ-печи в 0,01М цитратном буфере (рН=6,0). Затем срезы охлаждались 30 минут, промывались в фосфатно-солевом буфере (рН=7,4). Иммунное окрашивание проводилось стрептавидин-биотиновым пероксидазным методом. Срезы инкубировали с моноклональными антителами к CD68 макрофагальных клеток (clone kp-1, разведение 1:100, «Сell margue»). На заключительном этапе гистологические срезы докрашивались гематоксилином. Каждый элемент рассматривался как отдельная генеральная совокупность: подсчитывалось содержание клеток на срезе, которое переводилось в показатели на единицу площади  1 мм2. Объемную плотность фуксинофильных, эластических, ретикулярных волокон определяли с использованием окулярной сетки Г.Г. Автандилова на 25 тест-точек при увеличении х400.

Полученные в результате исследований цифровые данные подвергались статистической обработке на персональном компьютере с помощью лицензионного пакета прикладных программ «Statistica 6.0» («StatSoft, Inc.»). Применялись методы вариационной статистики: определение средней арифметической, среднее квадратичное отклонение, стандартной ошибки средней арифметической. Статистическая значимость различий сравниваемых признаков в группах проводилась с помощью непараметрического U-теста Манна-Уитни с поправкой Бонферрони, в группах с нормальным распределением признака вычисляли t-критерий Стьюдента. Различия считались статистически значимыми при уровне р<0,05, что соответствует 95% вероятности безошибочного прогноза.

Результаты исследования и их обсуждение

Проведенное исследование показало, что использование лазерного излучения с соотношением импульс\пауза 0,05/0,05 с независимо от показателя мощности приводило к статистически значимому (р<0,05) снижению продолжительности рассечения тканей при внутригрупповом анализе (табл. 1). Технически рассечение паренхимы молочной железы с использованием диодного лазера с длиной волны 805 нм, мощностью 10 Вт, с соотношениями импульс/пауза 0,05/0,05с; 0,1/0,1с и 0,15/0,15с происходило очень медленно – не более 1 мм в секунду. Продолжительность манипуляции также увеличивалась за счет необходимости выполнения дополнительного гемостаза в лазерной ране до 29,5±0,2 с. Обугливание тканей молочной железы наблюдалось умеренное, обусловленное необходимостью длительного воздействия лазерного излучения для достижения эффекта рассечения паренхиматозных тканей.

При использовании лазерного излучения с длиной волны 805 нм, мощностью 15 Вт, с соотношениями импульс/пауза 0,05/0,05с; 0,1/0,1с и 0,15/0,15с длительность выполнения рассечения тканей молочных желез была меньше, чем в предыдущей группе и сократилась до 17,5±0,3 с. Одновременный гемостаз в лазерной ране достигался адекватный. Обугливание тканей молочной железы наблюдалось умеренное.

При рассечении паренхимы  молочной железы с применением диодного лазера с длиной волны 805 нм, мощностью излучения 20 Вт, с соотношением импульс/пауза 0,15/0,15с и 0,1/0,1с  продолжительность манипуляции уменьшалась до 16,25±0,5 с. Обугливание тканей молочной железы наблюдалось значительное при длительности импульса в 0,1с и 0,15с. Воздействие лазерного излучения в импульсно-периодическом режиме с соотношением  импульс/пауза 0,05/0,05с приводило к быстрому рассечению паренхимы  молочной железы (13,75±0,26 с), что вызывало незначительное обугливание тканей. Одновременный гемостаз в лазерной ране отмечался адекватный.

Таблица 1

Длительность рассечения тканей молочных желез кроликов в зависимости
от параметров лазерного излучения (с)

Длина
волны

Мощность

излучения

Длительность импульса/ длительность паузы, с

Количество опытов

Продолжительность манипуляции, с

805 нм

10 Вт

0,15/0,15

4

29±0,2

0,1/0,1

4

29,5±0,2

0,05/0,05

4

28,5±0,1*

15 Вт

0,15/0,15

4

19,5±0,58

0,1/0,1

4

18,7±0,7

0,05/0,05

4

17,5±0,3*

805 нм

20 Вт

0,15/0,15

4

16,25±0,96

0,1/0,1

4

16,25±0,5

0,05/0,05

8

13,75±0,26*

0,05/0,1

8

28,13±0,25

0,1/0,05

8

14,75±0,4

970 нм

20 Вт

0,15/0,15

4

15,75±0,5

0,1/0,1

4

15,75±0,5

0,05/0,05

8

13,6±0,2*

0,05/0,1

8

28,2±0,3

0,1/0,05

8

13,9±0,74

Примечание.

* Достоверность различий с показателями внутри группы  (р<0,05). Использован U-критерий Манна-Уитни с поправкой Бонферрони.

Применение излучения с длительностью импульс/пауза 0,05/0,1с приводило к увеличению продолжительности времени манипуляции до 28,13±0,25 с за счет длительности паузы (0,1 с). Использование лазерного излучения с соотношением импульс/пауза 0,1/0,05с сокращало время выполнения манипуляции (14,75±0,4 с), но приводило к существенному обугливанию тканей молочной железы за счет увеличения длительности импульса до 0,1с.

Несмотря на полученные удовлетворительные технические результаты рассечения паренхимы молочных желез при использовании излучения мощностью 15 Вт, получено статистически значимое различие в длительности манипуляции: 17,5±0,3с при применении излучения мощностью 15 Вт и 13,75±0,26 с – мощности излучения 20 Вт в импульсном режиме с соотношением импульс\пауза равном 0,05/0,05 с (р<0,05), что свидетельствует о целесообразности использовании лазерного излучения с мощностью 20 Вт для резекции паренхимы органа.

Учитывая, что повреждающий эффект лазерного излучения напрямую зависит от температуры нагрева тканей в точке приложения лазерной энергии и окружающих ее тканей, в 24 опытных случаях был произведен динамический мониторинг температуры в режиме реального времени при осуществлении рассечения тканей молочной железы кроликов с помощью ВИЛИ мощностью 10 Вт, 15 Вт и 20 Вт в импульсно-периодическом режиме генерации с длительностью импульса и паузы по 0,05 с (табл. 2). Использование лазерного излучения мощностью 20 Вт с изучаемыми параметрами соотношения импульса и паузы независимо от длины волны (805 нм или 970 нм) одинаково приводило к максимальному нагреву тканей, прилегающих к торцу световода и составляет 229,7±4,9 С и 234,5±3,6 С (р>0,05). В то же время, температура тканей вокруг световода при их рассечении прогрессивно снижалась при уменьшении мощности излучения с 20 Вт до 10 Вт, составляя 229,7±4,9 С , 185,4±5,9 С  и 160,2±6,9 С, при 20 Вт, 15 Вт и 10 Вт, соответственно (р<0,05). Средняя температура тканей, окружающих область воздействия лазерного излучения на расстоянии 0,5 см от края раны, при их рассечении не зависела от используемых параметров лазерной установки (р>0,05), что свидетельствует о локальном действии данного типа ВИЛИ на ткани органа.

Таблица 2

Показатели температуры окружающих тканей при рассечении паренхимы молочных желез кроликов лазером с длиной волны 805 нм и 970 нм

Длина волны/ Кол-во опытов,n

Мощность

излучения,

Вт

Длительность импульса/ длительность паузы, с

Максимальная температура тканей, С

Средняя
температура

тканей, С

805 нм (n=8)

10 Вт

0,05/0,05

160,2±6,9*

54,2±3,8

805 нм  (n=8)

15 Вт

0,05/0,05

185,4±5,9*

55,4± 5,3

805 нм  (n=8)

20 Вт

0,05/0,05

229,7±4,9*

57,3±4,8

970 нм  (n=8)

20 Вт

0,05/0,05

234,5±3,6*

58±5,2

Примечание. * Достоверность различий с показателями между группами  (р<0,05).  Использован U-критерий Манна-Уитни с поправкой Бонферрони.

Сопоставляя данные термометрии с техническими параметрами оперативных вмешательств (быстрота и удобство рассечения тканей, адекватность одномоментного гемостаза), был сделан вывод о том, что для оптимального рассечения тканей молочных желез кроликов с помощью лазерного излучения с длиной волны 805 нм и 970 нм в импульсно-периодическом режиме генерации  необходимо достижение температуры тканей, прилегающих к торцу световода, до 232,1±4,3 С, что соответствует мощности 20 Вт.

В результате первого этапа подбора режимов лазерного излучения (по техническим параметрам операций) было установлено, что использование лазерных установок с длиной волны 805 нм и 970 нм, оказывает схожие действия на ткани молочных желез кроликов. В экспериментальных операциях в дальнейшем нами применялся диодный лазер «Sharplan 6020» с длиной волны 805 нм, характеризующийся наибольшей маневренностью, простотой и удобством использования.

Следующим этапом подбора и обоснования выбора оптимальных параметров лазерного излучения для рассечения паренхимы явился сравнительный анализ степени повреждения и выраженности рубцовых изменений тканей молочных желез, основанный на данных морфологического и морфометрического исследований тканевых срезов зоны лазерного воздействия на ранних (первые и третьи сутки) и отдаленных (30- и 60-ые сутки) сроках наблюдения в экспериментальных группах IA, IB и IC. 

При морфологическом исследовании изменений в тканях молочной железы оценивались: протяженность зоны некроза; характер повреждения железистого комплекса, элементов протоковой системы и экстрацеллюлярного матрикса; выраженность клеточной инфильтрации и клеточный состав воспалительного клеточного инфильтрата; ширина и состав послеоперационного рубца.

В зоне лазерного воздействия через 1-е сутки при морфологическом исследовании обнаруживался лазерный канал, в обе стороны от которого располагались некротически измененные ткани. Содержимое лазерного канала было представлено вспененным экссудатом и частицами ожогового струпа. Отмечалось выраженное расширение сосудов. Некротические изменения носили коагуляционный характер. Зона некроза была представлена гомогенной массой с вкраплениями ядерного детрита и полями гемолизированных эритроцитов.

Наибольшие значения ширины зоны некрозов к 1-м суткам отмечались в опытной группе IС – 137,2±8,6 мкм. Зона некротических изменений после воздействия лазерного излучения уже к 1-м суткам имела четкие границы с неповрежденными окружающими тканями и отграничивалась от них узким лейкоцитарным валом. Клетки ацинусов молочных желез зоны демаркационного вала были выстроены частоколом, секрет желез имел вид неправильных многогранных капель. Значения клеточной плотности перифокальной зоны в области воздействия лазера мощностью 20 Вт к 1-м суткам  составляла 475,9±34,1 в 1 мм2, представляя достоверно меньшее значение, чем после применения лазера мощностью 10 Вт – 654±50,2 в 1 мм2 и мощностью 15 Вт – 704,7±50,1в 1 мм2 (р<0,05). К 3-м суткам во всех опытных группах наблюдалось увеличение протяженности зон некротических изменений и перифокального воспаления тканей молочной железы, представляя наименьшие значения при этом в тканях после резекции лазером, мощностью 20 Вт (опытная группа IС) – 182,4±1,3 мкм и 553,4±29,9 в 1 мм2 соответственно (p<0,05) (рис. 1).

  а б

Рис. 1. Ширина зоны некроза (а) и суммарное количество клеток воспалительного инфильтрата (б) тканей молочных желез кроликов после резекций лазером.

Зона некроза четко отграничивалась лейкоцитарным валом от окружающих тканей. В зоне демаркационного вала  наблюдался отек стромы, жировой ткани с резко расширенными сосудами. Среди отечной стромы отмечалось большое количество клеточных элементов - нейтрофилов, лимфоцитов, эозинофилов, эритроцитов. Структуры молочных желез были разрушены, ядра клеток ацинусов долек приобретали вытянутую, нитевидную форму. Ширина зоны некроза в тканях после лазерной резекции опытных групп IA, IB и IC на этом сроке достигает 223,4±20,0 мкм, 272±28.8 мкм и 182,4±1,3 мкм соответственно (p<0,05).

К 30-м суткам после лазерных резекций опытных групп IA, IB и IC наблюдалось формирование послеоперационного рубца с образованием зрелой соединительной ткани с небольшим количеством клеточных элементов и параллельно ориентированными сосудами. Коллагеновые волокна соединительной ткани располагались параллельно проекции лазерного канала.

Количество фибробластов и объемная плотность фуксинофильных волокон в  зоне рубца составляли соответственно 95,4±5,8 в мм2 и 25,7±1,1% (опытная группа IC), 151,9±11,1 в мм2 и 40,8±3,2% (опытная группа IB), 121,2±5,0 в мм2 и 29,8±2,1% (опытная группа IA) (р<0,05). Объемная плотность эластических и ретикулярных волокон составляли 8,35±0,93% и 18,4±1,91% (опытная группа IA), 6,4±0,74% и 19,5±1,29% (опытная группа IВ), 7,57±0,68% и 15,2±1,73% (опытная группа IС) (р<0,05).

К 30-м суткам после лазерных резекций молочных желез кроликов опытных групп IA и IB в тканях резко снижались макрофагальная, лимфоцитарная, плазмоцитарная инфильтрации на фоне полного исчезновения к этому сроку нейтрофильной инфильтрации тканей после операций всех опытных групп. Следует отметить, что клеточный состав зоны рубца после лазерных резекций опытной группы IC на сроке 30 суток был представлен только лимфоцитами и фибробластами, уровень которых составлял 12±3,3 в 1 мм2 и 95,4±5,8 в 1 мм2 соответственно. Дольки молочных желез были представлены ацинусами и протоками разного калибра, выстланные сосочками и содержащие небольшое количество секрета.

На 60-е сутки после экспериментальных операций  всех опытных групп в областях лазерных воздействий отмечалось наличие рубца, представленного зрелой соединительной тканью, содержащей ацинусы с выводными протоками, характеризующейся отсутствием инфильтрации нейтрофилами, макрофагами, эозинофилами, лимфоцитами, плазмоцитами. Выводные протоки молочных желез были извиты, очень мелкие, свободны от секрета.

Количество фибробластов соединительной ткани рубцов после выполненных резекций опытной группы IA на 60-е сутки составляло 66,8±6,0 в 1 мм2, в опытной группе IB – 74,1±6,0 в 1 мм2, в опытной группе IC – 51,9±3,0 в 1 мм2 (р<0,05).

Объемная плотность фуксинофильных, эластических и ретикулярных волокон рубцовой зрелой соединительной ткани к 60-м суткам после экспериментальных  лазерных резекций молочных желез уменьшалась до 26,3±1,9%, 7,84±0,75% и 16,66±1,24% (опытная группа IA), 33,9±2,5%, 6,2±0,81% и 17,91±1,39% (опытная группа IB) и 20,2±1,4%, 7,39±0,55% и 14,11±1,2% (опытная группа IC) (р<0,05) (рис. 2).

  а б

Рис. 2. Объемная плотность фуксинофильных волокон (а) и ширина рубца (б) тканей после резекций молочных желез животных лазером.

Ширина послеоперационного рубца после воздействия лазером мощностью 20 Вт на сроке 30-х суток составляла 453,2±12,7 мкм, на 60-е сутки – 387,6±11,2 мкм, что являлось достоверно меньше протяженности рубца после применения лазера мощностью 10 Вт – 562,4±18,5 мкм и 498,5±22,4 мкм, лазера мощностью 15 Вт – 689,8±20,4 мкм и 574,3±15,9 мкм соответственно, что свидетельствовало о формировании более тонкого рубца в тканях молочных желез кроликов после выполнения резекции тканей органа с помощью высокоинтенсивного лазерного излучения с длиной волны 805 нм, мощностью излучения 20 Вт в импульсно-периодическом режиме генерации с длительностью импульса и паузы по 0,05 с (р<0,05).

Результаты проведенного комплексного экспериментально-морфологического и термометрического исследования позволили сделать вывод о том, что оптимальными параметрами высокоинтенсивного лазерного излучения, используемого для выполнения рассечения паренхимы молочной железы экспериментальных животных являются: длина волны 805 нм и 970 нм; мощность излучения 20 Вт; импульсно-периодический режим генерации излучения с длительностью импульс/пауза 0,05/0,05с.

Сравнительный анализ возможностей использования лазерного излучения при оперативных вмешательствах основывался на оценке технических параметров операций и морфологических изменений в тканях молочной железы экспериментальных животных после резекций лазером, электроножом и скальпелем.

Резекции молочных желез опытной группы IIA с использованием лазерного излучения мощностью 20 Вт характеризовались быстротой выполнения этапа рассечения паренхиматозных тканей (1–2 мм/с) с одновременным адекватным гемостазом и умеренным обугливанием окружающих тканей молочных желез кроликов. В послеоперационном периоде отмечались признаки первичного заживления лазерных ран без развития осложнений. Послеоперационный рубец в паренхиматозных тканях и на коже молочной железы после лазерных резекций был тонкий, а на сроках наблюдения 30-х и 60-х суток – едва заметный.

Рассечение паренхимы молочных желез экспериментальных животных электроножом осуществлялось быстрее (2-3 мм/с), чем с помощью лазерного излучения. Одновременный гемостаз оказывался адекватным. Однако, степень обугливания тканей молочных желез, оцениваемая визуально при рассечении их электроножом, была выраженной. Заживление ран после резекций молочных желез  отмечалось первичным натяжением.

Выполнение резекций молочных желез кроликов с применением скальпеля сопровождалось кровотечением из сосудов, что увеличивало длительность выполнения операций, обусловленную необходимостью проведения гемостаза и очищения раны от сгустков крови.  Гемостаз в 100 % случаев осуществлялся с помощью вазолигирования. Заживление послеоперационных ран происходило первичным натяжением.

Следующим этапом исследования явился сравнительный анализ степени повреждения, характера тканевых реакций, особенностей процессов заживления с формированием рубцовых изменений тканей молочных желез, основанные на данных морфологического и морфометрического исследований тканевых срезов, полученных из области воздействия хирургического инструмента на фиксированных сроках наблюдения.

В зоне лазерного воздействия через 1 сутки при морфологическом исследовании обнаруживался лазерный канал, в обе стороны от которого располагались некротически измененные ткани. Канал был заполнен частицами ожогового струпа и вспененным экссудатом. Некротические изменения носили коагуляционный характер. Зона некротических изменений после воздействия лазерного излучения уже к 1-м суткам имела четкие границы с неповрежденными окружающими тканями и отграничивалась от них узким лейкоцитарным валом. Клетки ацинусов молочных желез демаркационной зоны были выстроены частоколом, секрет желез имел вид неправильных многогранных капель.

Область рассечения тканей молочных желез электроножом через 1 сутки была представлена каналом, стенки которого выполняли ткани, измененные по типу коагуляционного некроза. Дольки молочных желез в зоне некроза были представлены измененным эпителием в виде кариопикноза и кариолизиса. Сосуды демаркационной зоны содержали свежие и выщелоченные эритроциты. Клетки поврежденного эндотелия были увеличены в размерах, цитоплазма их была вакуолизирована. Эпителий выводных протоков обнаруживался в виде частокола, местами лизированный. Мелкие выводные протоки содержали коагулированный секрет. Клеточная реакция отграничения зоны некроза наблюдалась слабая.

К 3-м суткам во всех опытных группах наблюдалось увеличение протяженности некротических изменений и перифокального воспаления тканей молочной железы, представляя наименьшие значения при этом в тканях после резекции лазером, мощностью 20 Вт (опытная группа IIA). Зона некроза тканей после воздействия лазером четко отграничивалась лейкоцитарным валом от окружающих тканей. В зоне демаркационного воспаления  наблюдался отек стромы, жировой ткани с резко расширенными сосудами. Среди отечной стромы отмечалось большое количество клеточных элементов – нейтрофилов, лимфоцитов, эозинофилов, эритроцитов. Структуры молочных желез были разрушены, ядра клеток ацинусов долек приобретали вытянутую, нитевидную форму. Ширина зоны некроза в тканях после резекции групп IIA, IIB и IIC на этом сроке достигала 182,4±1,3 мкм, 620,9±50,7 мкм  и 1261,4±80,1мкм соответственно (p<0,05).

В области воздействия электроножом на 3 сутки зона некроза представляла однородные структуры  розового цвета с содержанием клеточных элементов в виде редко расположенных гиперхромных фрагментов и контуров сосудов. По периферии некроза наблюдалась клеточная инфильтрация стромы преимущественно из нейтрофилов, кровоизлияния, венозное полнокровие, васкулиты, смешанные тромбы в сосудах.

Морфологические изменения тканей после резекций скальпелем характеризовалась наличием обширных кровоизлияний, венозным стазом. Зона повреждения после резекций скальпелем содержала нити фибрина, в клетках наблюдался кариорексис.

Наряду с увеличением ширины зоны некроза к 3-м суткам происходило нарастание выраженности клеточной плотности зоны демаркационного воспаления перифокальных тканей молочной железы лазером, скальпелем и электроножом.

Количество нейтрофилов демаркационной зоны тканей после резекций лазером к 3 суткам уменьшалась до  412,9±33,2 в 1 мм2 в отличие от содержания нейтрофилов тканей после операций с использованием электроножа, инфильтрация которыми возрастала  до 1534,2±51,6 в 1 мм2, а с использованием скальпеля – до 1828,7±91,0 в 1 мм2 (р<0,05) (табл. 3).

К 3-м суткам после рассечения тканей молочных желез электроножом и скальпелем  в зоне демаркационного воспаления происходило возрастание инфильтрации нейтрофилами, макрофагами, эозинофилами, лимфоцитами, плазмоцитами.

К 7-м суткам отмечается резкое уменьшение размеров зоны некроза и выраженности воспалительных изменений в тканях после резекций молочных желез всех групп. Протяженность зоны некротических изменений в тканях после резекций молочных желез лазером на 7-е сутки составляла 153,1±14,1 мкм, электроножом- 367,±32,6  мкм, скальпелем – 464,2±76,7 мкм (p<0,05) (рис. 3).

Таблица 3

Клеточный состав демаркационной зоны тканей после резекций молочных желез кроликов, в 1 мм2 (абс.)

Вид клеток

Сроки наблюдения

Лазерное излучение (n=30)

Электронож (n=30)

Скальпель (n=30)

Нейтрофилы

1 сутки

422,6±33,8* **

861,7±8,1**

1160,8±37,4

3 сутки

412,9±33,2* **

1534,2±51,6**

1828,7±91,1

7 сутки

166,2±17,3* **

605,3±26,7**

927±39,1

14 сутки

14,8±2,4* **

284,3±8,2**

92,3±28,6

30 сутки

0

2,3±2,1**

305±8,7

60 сутки

0

0

0

Макрофаги

1 сутки

4,7±1,2**

2,7±1,2

2,2±0,9

3 сутки

14,2±1,1* **

4,8±1,1

5,3±0,9

7 сутки

12,3±2,3

11,7±4,1

9,1±2,1

14 сутки

5,2±1,02* **

12±4,5

13,3±1,8

30 сутки

0

4±1,5

6,0±1,1

60 сутки

0

0

0,2±0,1

Эозинофилы

1 сутки

5,2±0,6* **

9,0±1,5**

15,5±1,9

3 сутки

3,6±0,3* **

11,8±2,3

18,7±6,3

7 сутки

2,3±0,6* **

7±0,6**

20,7±4,3

14 сутки

1±0,01* **

4±1,1**

7±1,5

30 сутки

0

1±0,01**

4,5±1,6

60 сутки

0

0

0

Лимфоциты

1 сутки

22,6±2,7* **

42±2,5**

53,2±6,5

3 сутки

37,9±3,6* **

71,2±6,6

63,7±5,9

7 сутки

98,8±3,1* **

117,3±7,1**

134,7±4,8

14 сутки

47,3±4,2* **

130,3±9,3**

150,7±24,9

30 сутки

12±3,3* **

83,7±5,2**

119,8±7,1

60 сутки

0

0,3±0,12

1,2±0,2

Плазмоциты

1 сутки

1,4±0,2* **

2,7±0,33**

4,0±0,9

3 сутки

2,9±0,6* **

5,5±0,6

7,3±1,4

7 сутки

3,5±0,5* **

6±0,6**

10,1±1,3

14 сутки

2,9±0,9* **

10,7±3,1

13,7±1,8

30 сутки

0

1,3±0,7

2,2±0,8

60 сутки

0

0

0

Фибробласты

1 сутки

9,5±0,9* **

0,7±0,4

0,2±0,1

3 сутки

62,1±3,6* **

12,2±2,3

10±1,7

7 сутки

115,6±7,2* **

34,7±2,1

30,8±3,2

14 сутки

118,3±3,2* **

146,3±12,3**

213,7±5,7

30 сутки

95,4±5,8* **

182,7±32,2**

287,2±8,6

60 сутки

51,9±3,1* **

161,7±11,7**

253,2±24,5

Примечание.n-количество экспериментальных операций с фиксированным сроком наблюдения

* Достоверность различий с показателями группы IIB (р<0,05). Использован t-критерий Стьюдента.

** Достоверность различий с показателями группы IIC (р<0,05). Использован t-критерий Cтьюдента.

Клеточная плотность перифокальной зоны в тканях после резекций снижалась к 7-м суткам и составляла 386,3±11,8 в 1 мм2 (резекции лазером), 782±39,8 в 1 мм2 (резекции электроножом) и 1132,5±41,1 в 1 мм2 (резекции скальпелем) (p<0,05).

Инфильтрация нейтрофилами перифокальных тканей  уменьшалась к 7-м суткам после резекций молочных желез лазером, электроножом и скальпелем. Содержание макрофагов демаркационной зоны после лазерного воздействия уменьшалось. Количественный состав макрофагов, лимфоцитов и плазмоцитов в перифокальной зоне тканей области рассечений электроножом и скальпелем продолжал нарастать.

а  б

Рис. 3. Ширина некроза (а) и суммарное количество клеток воспалительного клеточного инфильтрата (б) перифокальной зоны тканей после резекций молочных желез кроликов.

При морфологическом исследовании тканей молочных желез на 7-е сутки после резекций лазером в проекции лазерного канала отмечалось появление грануляционной ткани с фуксинофильными пучками коллагеновых волокон, расположенных по ходу канала и вокруг ожоговых частиц. Начиная с 1-х суток, в тканях  перифокальной зоны происходило нарастание количества фибробластов, к 7 суткам наблюдалось формирование слоя вертикальных сосудов и горизонтальных фибробластов.

В области воздействия электроножом и скальпелем на данном сроке наблюдения отмечалось появление грануляционной ткани, увеличение количества фибробластов и появление сосудов микроциркуляторного русла. В грануляционной ткани выявлялись фуксинофильные пучки коллагеновых волокон, что свидетельствовало о начале фиброзной трансформации. Грануляционная ткань зоны воздействия электроножом содержала макрофаги с пигментом, лимфоциты, фибробласты. По мере формирования зрелой соединительной ткани, возрастало количество фибробластов в тканях к 14 суткам после резекций молочных желез лазером до 118,3±3,2  в 1 мм2, электроножом – 146,3±12,3 в 1 мм2, скальпелем – 213,7±15,7 в 1 мм2 (табл. 3).

Объемная плотность фуксинофильных, эластических и ретикулярных волокон в формирующейся соединительной ткани рубца после резекций молочных желез лазером увеличивалась к 14-м суткам. Резко уменьшалась инфильтрация нейтрофилами, макрофагами, лимфоцитами тканей в зонах формирования зрелой соединительной ткани. В проекции лазерного канала обнаруживалась соединительная ткань с извитыми выводными протоками, сохраненными дольками и ацинусами. В области лазерного воздействия среди зрелой соединительной ткани обнаруживались поля из сидерофагов, частиц бурого цвета, окруженных круглоклеточными элементами (лимфоциты, макрофаги, плазматические клетки) в небольшом количестве, фибробластами и фиброцитами.

В тканях области скальпельного рассечения формировалась соединительная ткань с малым количеством сосудов, возрастало количество фибробластов, увеличивалась  плотность фуксинофильных волокон. Среди коллагеновых волокон обнаруживались очаговые инфильтраты из эозинофилов. В области рассечения тканей электроножом отмечалось наличие грануляционной ткани с расположенными в ней дольками и протоками, содержащими коагулированный секрет, и большого количества сидерофагов (макрофагов с пигментом бурого цвета), фибробластов.

В тканях молочных желез после резекций электроножом и скальпелем сохранялся воспалительно-клеточный компонент с увеличением к данному сроку количества макрофагов, лимфоцитов и плазмоцитов.

К 30-м суткам после резекций лазером в тканях продолжалось формирование послеоперационного рубца с образованием зрелой соединительной ткани с небольшим количеством клеточных элементов и параллельно ориентированными сосудами. Коллагеновые волокна соединительной ткани располагались параллельно проекции лазерного канала. Количество фибробластов и объемная плотность фуксинофильных волокон в  зоне рубца снижалось до 95,4±5,8  в 1 мм2 и 25,7±1,1% соответственно (табл. 3).  Объемная плотность эластических волокон составляла 7,57±0,68%, ретикулярных волокон-15,2±1,73%.

После резекций молочных желез  с использованием лазерного излучения в тканях продолжали резко снижаться макрофагальная, лимфоцитарная, плазмоцитарная инфильтрации на фоне полного исчезновения к этому сроку нейтрофильной инфильтрации. Следует отметить, что клеточный состав тканей после резекций лазером на сроке 30-и суток был представлен лимфоцитами и фибробластами, уровень которых составлял 12±3,3 в мм2 и 95,4±5,8 в мм2 соответственно (табл. 3). Дольки молочных желез были представлены ацинусами и протоками разного калибра, выстланные сосочками и содержащие небольшое количество секрета.

На 30-е сутки в области воздействия электроножом и скальпелем обнаруживалась зрелая соединительная ткань. Количество фибробластов продолжали нарастать, увеличивалась объемная плотность фуксинофильных волокон.

В формирующейся соединительной ткани области рубца после данных резекций уменьшалась инфильтрация нейтрофилами, эозинофилами, макрофагами, лимфоцитами и плазмоцитами. В просвете выводных протоков и желез обнаруживался секрет.

На 60-е сутки после экспериментальных операций  с применением лазерного излучения отмечалось наличие рубца, представленного зрелой соединительной тканью, содержащей ацинусы с выводными протоками, характеризующейся отсутствием воспалительно-клеточной инфильтрации. В тканях молочных желез после воздействия электроножом и скальпелем обнаруживался рубец, представленный зрелой соединительной тканью.

Количество фибробластов соединительной ткани рубцов после выполненных резекций лазером на 60-е сутки снижалось, составляя 51,9±3,1 в 1 мм2, электроножом-  161,7±11,7 в 1 мм2, скальпелем – 253,2±24,5 в 1 мм2 (р<0,05). Объемная плотность фуксинофильных, эластических и ретикулярных волокон к 60-м суткам после экспериментальных резекций молочных желез также изменялась до 20,2±1,4 %, 7,39±0,55% и 14,11±1,2% (опытная группа IIA), 34,9±3,3 %,  6,3±0,75%  и 19,1±1,74% (группа сравнения IIB) и 46,2±2,3 %, 5,7±0,62% и 21,7±2,56% (группа сравнения IIC) (р<0,05) (рис. 4).

Значения протяженности зоны рубца в тканях молочных желез кроликов после резекций с использованием лазерного излучения мощностью 20 Вт на сроках 30-и и 60-и суток составляли 453,2±12,7 мкм и 387,6±11,2 мкм представляя достоверно меньшие значения, чем после операций с применением электроножа –1284,6±70,3 мкм и 1253,4±68,8 мкм и скальпеля – 1688,2±53,6 мкм и 1512,3±14,1 мкм (p<0,05).

а  б

Рис. 4. Объемная плотность фуксинофильных волокон (а) и ширина рубца (б)тканей после резекций молочных желез животных.

Таким образом, полученные данные морфологического и морфометрического исследований тканей молочных желез животных после резекций лазером, электроножом и скальпелем свидетельствуют о том, что оптимальным для рассечения паренхимы молочных желез является высокоинтенсивное лазерное излучение с длиной волны 805 нм, мощностью 20 Вт в импульсном режиме генерации (0,05/0,05 с), которое оказывает меньшее повреждающее воздействие на ткани, вызывает ускорение процессов заживления с формированием менее выраженных рубцовых изменений в тканях, чем воздействие электроножа и скальпеля.

При подборе режимов лазерного излучения для сварного соединения тканей молочных желез оценивались скорость выполнения операции, степень удержание стенок послеоперационной раны с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения, генерируемое диодными лазерами с длиной волны 805 нм и 970 нм, мощностью излучения 0,5 Вт, 0,7 Вт и 1 Вт в импульсно-периодическом режиме генерации излучения с различной длительностью и соотношением импульс/пауза

Рассечение кожи и паренхимы молочных желез кроликов производилось скальпелем через всю толщу паренхиматозных тканей. В дальнейшем выполнялось воздействие лазерного излучения на стенки раны, продвигаясь в направлении от дна до края раны, постепенно сближая и смыкая обработанные лазером ткани до уровня кожи молочной железы. С целью герметизации послеоперационной раны на кожу накладывались узловые швы. 

Применение диодного лазера с длиной волны 805 нм, мощностью излучения 0,5 Вт в импульсно-периодическом режиме с длительностью импульс/пауза 0,1/0,1с, 0,05/0,05с и 0,1/0,05с приводило к медленному слипанию стенок раны, что увеличивало продолжительность манипуляции до 200±8,3 с. Видимых изменений тканей лазерной раны молочных желез не наблюдалось. Слипание стенок раны происходило удовлетворительное, но через 10-15 секунд края раны расходились.

В результате использования диодного лазера с длиной волны 805 нм, мощностью излучения 1 Вт с длительностью импульс/пауза 0,1/0,1с, 0,05/0,05с и 0,1/0,05с слипание стенок раны происходило быстро, что статистически значимо сокращало время лазерного воздействия до 67,5±9,6 с (р<0,05) по сравнению со всеми изучаемыми параметрами лазерного воздействия. Однако, при этом наблюдалось изменение цвета тканей молочной железы с появлением участков белого цвета в зонах лазерного воздействия, которое расценивается как коагуляционно-некротические изменения. В то же время, отмечалось достаточно крепкое слипание стенок лазерной раны.

Формирование соединения тканей с применением диодного лазера с длиной волны 805 нм, мощностью излучения 0,7 Вт, с соотношением длительности импульс/пауза 0,1/0,05с сопровождалось быстрым слипанием стенок раны, выполнялось за 100,9±8,7 с. Визуальных признаков повреждения тканей паренхимы молочной железы в области лазерного воздействия не наблюдалось.  Удержание стенок лазерной раны расценивалось, как хорошее (табл.4).

Таблица 4

Длительность формирования сварного соединения тканей паренхимы  молочных желез

кроликов в зависимости от параметров лазерного излучения

Длина волны

Мощность

излучения

Длительность импульса/ длительность паузы, с

Количество опытов, n

Продолжительность манипуляции, с

805 нм

0,5 Вт

0,1/0,1

4

165±9,2

0,05/0,05

4

200±8,3

0,1/0,05

4

137,3±7,5*

0,7 Вт

0,1/0,1

8

119,8±5,3

0,05/0,05

8

151,8±6,9

0,1/0,05

8

100,9±8,7*

1 Вт

0,1/0,1

4

67,5±9,6*

0,05/0,05

4

110±8,2

0,1/0,05

4

85±7,1

970 нм

0,7 Вт

0,1/0,1

8

117,9±8,4

0,05/0,05

8

150±6,7

0,1/0,05

8

92±9,2*

Примечание.

* Достоверность различий с показателями группы  (р<0,05). Использован U-критерий Манна-Уитни с поправкой Бонферрони.

Изменение длительности и соотношения импульс/паузы в данном режиме генерации статистически значимо увеличивало продолжительность выполнения манипуляции за счет удлинения паузы (0,1/0,1с) или укорочения времени импульса излучения (0,05/0,05с) (р<0,05).

При сравнительной оценке длительности выполнения манипуляции и наличия визуального повреждения тканей в результате применения диодных лазеров с длиной волны 805 нм и 970 нм, мощностью излучения 0,7 Вт в импульсно-периодическом режиме с различным соотношением и длительностью импульс/пауза существенных различий показателей обнаружено не было (р<0,05).

Динамическая термометрия тканей молочной железы в очаге лазерного воздействия выявила нарастание максимальной температуры тканей от 40, 2 ±  0,5 С при использовании мощности 0,5 Вт до 45, 6± 1,4 С и 63, 9± 1,2 С – при мощности 0,7 Вт и 1 Вт, соответственно. Использование лазерного излучения мощностью 0,7 Вт с изучаемыми параметрами соотношения импульса и паузы независимо от длины волны (805 нм или 970 нм) одинаково ведет к умеренному нагреву тканей, прилегающих к торцу световода и составляла 47,7±1,6 С и 48,1,±2,3 С (р>0,05) (таб. 5).

Таблица 5

Показатели температуры в крае резекции и окружающих тканях при соединении тканей
молочных желез кроликов лазером с длиной волны 805 нм и 970 нм

Длина волны / Кол-во опытов,n

Мощность

излучения,

Вт

Длительность импульса/ длительность паузы, с

Максимальная температура тканей, С

Средняя температура тканей, С

805 нм(n=8)

0,5 Вт

0,1/0,05

40,2±0,7*

34,2±2,8*

805нм  (n=8)

0,7 Вт

0,1/0,05

47,7±1,6*

41,9±1 ,1*

805нм  (n=8)

1 Вт

0,1/0,05

63,9±1,2*

50,3±2,5*

970нм  (n=8)

0,7 Вт

0,1/0,05

48,1,±2,3*

41±2,2

Примечание.

* Достоверность различий при внутригрупповом анализе  (р<0,05).

Использован U-критерий Манна-Уитни с поправкой Бонферрони.

В то же время, температура тканей вокруг световода при формировании соединения тканей прогрессивно снижается при уменьшении мощности излучения до 0,5 Вт (р<0,05), не достигая температуры плавления коллагена, равной 41,7 С, и значительно повышается при увеличении мощности до 1 Вт (р<0,05), вызывая коагуляционный некроз тканей, определяемый при макро- и микроскопическом исследованиях.

С целью сравнительного изучения влияния лазерного излучения на ткани молочных желез выполнено 540 операций на молочных железах кроликов, используя излучение диодного лазера длиной волны 805 нм, мощностью 0,5 Вт (опытная группа IIIA, n=180), 0,7 Вт (опытная группа IIIB, n=180) и 1 Вт (опытная группа IIIC, n=180) в импульсно-периодическом режиме генерации с длительностью импульс/пауза 0,1/0,05с

К 1 суткам после операций опытных групп IIIA, IIIB и IIIC в области лазерного воздействия формировалась зона некротических изменений и зона лейкоцитарного вала, четко отграничивающая от неповрежденных тканей молочных желез. В зоне лазерного канала выявлялись кровоизлияния, поля из лизированных и сохраненных эритроцитов. В стенках канала наблюдалось венозное полнокровие, вакуолизированные структуры в виде ограниченных «пузырей»; выводные протоки содержали лизированные эритроциты.

Протяженность зоны некротических изменений в тканях молочных желез через 1 сутки после выполнения операций опытной группы IIIA являлась наименьшей среди других опытных групп и составляла 11,6±1,1 мкм (р<0,05). К 3 суткам наблюдения в тканях области лазерного воздействия после операций всех опытных групп происходило расширение зоны некроза и увеличение выраженности воспалительно-клеточной инфильтрации зоны демаркационного вала с сохранением кровоизлияний и венозного полнокровия (рис.5).

 

Рис. 5. Ширина зоны некроза тканей после формирования соединения тканей молочных желез кроликов с использованием лазера.

Зона повреждения  была четко отграничена узким ободком из макрофагов, фибробластов и волокнистых структур. Обнаруживались участки формирования грануляционной ткани с большим количеством сосудов микроциркуляторного русла, скоплениями фибробластов и коллагеновыми волокнами. Зона некроза области лазерного воздействия к 3-м суткам после операций опытной группы IIIB составляла 75,8±2,2 мкм, представляя меньшие значения (р<0,05) на этом сроке по сравнению с шириной зоны некротических изменений после операций опытной группы IIIC – 88,5±1,5 мкм. Зона воспалительного инфильтрата,  четко отграничивающая  некротически измененные ткани, к 3-м суткам незначительно нарастала, что выражалось умеренным ростом клеточной плотности в области лазерных воздействий при операциях опытных групп IIIA, IIIB, IIIC. На 3-и сутки после выполнения операций по формированию соединения тканей молочных желез опытной группы IIIB выраженность клеточной инфильтрации зоны демаркационного воспаления была наименее выраженной и составляла 293,2±11,2 в 1 мм2. В демаркационной зоне тканей превалировала нейтрофильная инфильтрация, которая также возрастала к 3-м суткам после операций опытных групп IIIA, IIIB и IIIC. Наряду с нейтрофилами, увеличивалась миграция в ткани перифокальной зоны макрофагов, эозинофилов, лимфоцитов, плазмоцитов (табл. 6).

К 7-м суткам происходило резкое уменьшение протяженности зоны некроза, снижалась выраженность воспалительной реакции в перифокальной зоне тканей молочных желез после опытных операций всех групп, отражающаяся в снижении нейтрофильной инфильтрации. Продолжало нарастать содержание лимфоцитов, плазмоцитов и макрофагов, инфильтрация тканей которыми к 7-м суткам после операций опытной группы IIIB снижалась. В тканях в области лазерного воздействия возрастало количественное содержание и функциональная активность фибробластов, обнаруживалась молодая соединительная ткань с вертикально ориентированными фибробластами, коллагеновыми волокнами и новообразованными сосудами. Соединительная ткань прорастала дольки и окружала протоки молочных желез. Объемная плотность фуксинофильных волокон в грануляционной ткани после операций опытной группы IIIB на 7-е сутки наблюдения была наибольшей и составляла 22,8±1,6%.

К 14-м суткам продолжалась трансформация грануляционной ткани в фиброзную, которая полностью замещала зону некроза; в тканях возрастала плотность фуксинофильных, эластических и ретикулярных волокон наряду с выраженным снижением воспалительно-клеточной инфильтрации в зоне лазерного воздействия. Расположение коллагеновых волокон носило разнонаправленный характер. В тканях резко снижалась инфильтрация нейтрофилами, макрофагами, лимфоцитами, плазмоцитами. Среди клеток в соединительной ткани преобладали фибробласты. Соединительная ткань содержала большое количество сосудов капиллярного типа. Ацинусы и протоки долек молочных желез содержали незначительное количество секрета.

Таблица 6

Клеточный состав демаркационного зоны тканей молочных желез кроликов
после формирования соединения тканей с использованием лазерного излучения,  в 1 мм2 (абс.)

Вид клеток

Сроки наблюдения

Лазерное излучение P=0,5 Вт (n=30)

Лазерное излучение

P=0,7 Вт (n=30)

Лазерное излучение

P=1Вт (n=30)

Нейтрофилы

1 сутки

351,2±21,7

223,8±13,3*

518,5±,3**

3 сутки

270,7±19,7

163,6±8,6*

480,6±22,1**

7 сутки

151,2±12,1

105,8±7,9*

256,8±15,2**

14 сутки

12,4±3,1

2,7±0,9*

35,4±2,4**

30 сутки

0

0

0

60 сутки

0

0

0

Макрофаги

1 сутки

4,8±0,2

2,2±0,6*

8,2±1,3**

3 сутки

14,5±4

10,4±1,1*

22,7±3,6**

7 сутки

17±2,1

7,8±0,9*

24,1±3,1**

14 сутки

7,9±1,1

3,8±0,8*

9,8±1,8**

30 сутки

0,2±0,18

0

0,5±0,2**

60 сутки

0

0

0

Эозинофилы

1 сутки

2,8±0,2

1,5±0,2*

4,8±0,4**

3 сутки

8,8±1,1

5,2±1,1*

10,9±1,7**

7 сутки

2±0,4

0,4±0,2*

3,1±0,9**

14 сутки

0,7±0,4

0,1±0,08*

1±0,01**

30 сутки

0

0

0

60 сутки

0

0

0

Лимфоциты

1 сутки

22,2±3,8

13,5±0,6*

42±3,6**

3 сутки

82,7±3,1

72,1±3,3*

90,2±6,2

7 сутки

115,2±4,7

90,8±3,6*

126,1±8,4**

14 сутки

66,9±2,9

51,3±4,6*

79,4±3,9**

30 сутки

18±5,6

0

27±4,3**

60 сутки

0

0

0

Плазмоциты

1 сутки

1±0,01

0,8±0,4*

2±0,4**

3 сутки

6±0,7

3,4±0,6*

5,2±0,4**

7 сутки

7,8±0,9

5,4±0,5*

8±0,9**

14 сутки

1±0,01

0,3±0,2*

2,6±1,2**

30 сутки

0

0

0

60 сутки

0

0

0

Фибробласты

1 сутки

4,2±0,9

9,5±2,1*

5,2±0,4**

3 сутки

15,1±2,1

38,4±3,2*

22,9±3,1**

7 сутки

55,2±3,1

84,8±7,8*

60,3±7,1**

14 сутки

126,7±4,4

102,8±5,2*

175,2±7,1**

30 сутки

87,5±7,5

58,2±5,3*

114,2±10,1**

60 сутки

60,3±3,7

41,1±4,9*

83,3±7,1**

  Примечание.

n – количество экспериментальных операций с фиксированным сроком наблюдения

  * Достоверность различий с показателями группы IIIA (р<0,05). Использован t-критерий Стьюдента.

  ** Достоверность различий с показателями группы IIIB (р<0,05). Использован t-критерий Стьюдента.

К 30-м суткам в области лазерного воздействия формировалась зрелая соединительная ткань с небольшим количеством фибробластов. Плотность фуксинофильных и ретикулярных волокон снижалась, количественный состав фибробластов в тканях после опытных операций группы IIIB был наименьший, составляя 58,2±5,3 в 1 мм2 (табл. 6).  Однако, плотность фуксинофильных волокон тканей формирующегося рубца после лазерных воздействий опытной группы IIIA продолжала нарастать к 30-м суткам и составляла на этом сроке 40,7±2,5%. В соединительной ткани рубца после операций опытной группы IIIB полностью исчезала нейтрофильная, макрофагальная и лимфоцитарная инфильтрация, в то время, как после операций опытных групп IIIA и IIIC – еще обнаруживалась.

На 60-е сутки в области лазерного воздействия при операциях всех опытных групп обнаруживалась зрелая рубцовая ткань, окружающая структуры молочных желез. В тканях молочных желез спустя 30 суток после операций с применением лазерного излучения мощностью 0,5 Вт в зоне воздействия формировался послеоперационный рубец шириной 158,6±13,2 мкм; на 60-е сутки его протяженность составляла 148,3±11,2 мкм, после использования лазера мощностью 0,7 Вт – 114,3±12,8 мкм и 110,2±13,6 мкм, после использования лазера мощностью 1 Вт – 187±9,7 мкм и 181,3±10,1 мкм соответственно (р<0,05) (рис. 6).

 

Рис. 6. Ширина послеоперационного рубца тканей после соединения тканей молочных желез кроликов с использованием лазера.

Таким образом, оптимальными параметрами высокоинтенсивного лазерного излучения с длиной волны 805 нм, применяемого с целью выполнения сварного соединения тканей молочных желез экспериментальных животных, является мощность излучения 0,7 Вт, импульсный режим генерации (0,1/0,05 с), обеспечивающие быстрое слипание и удержание стенок раны. Характер тканевых реакций в зоне воздействия диодным лазером различных мощностей (0,5 Вт, 0,7 Вт, 1 Вт) имеет общие закономерности, однако выраженность оцениваемых морфологических показателей зависит от используемых параметров лазерного излучения. Несмотря на наименьшее повреждающее воздействие на ткани лазерного излучения мощностью 0,5 Вт, его использование вызывало формирование рубца большей протяженностью, чем после применения лазерного излучения мощностью 0,7 Вт, что, вероятно, было связано с недостаточным слипанием (уровень прогрева тканей у торца световода не достигал температуры плавления коллагена), неплотным соединением и расхождением стенок послеоперационной раны.

Полученные результаты экспериментально-морфологического обоснования возможности использования высокоинтенсивного лазерного излучения  инфракрасного диапазона для рассечения и формирования сварного соединения паренхимы молочных желез позволили провести предварительную клиническую апробацию разработанных хирургических методик рассечения паренхимы молочной железы с использованием лазерного излучения и лазерной облитерации полости кисты молочной железы у пациенток с фиброзно-кистозной болезнью.

Секторальные резекции молочных желез с использованием лазерного излучения  мощностью 20 Вт в импульсно-периодическом режиме произведены у 2 пациенток с фиброаденомами молочных желез. После обработки операционного поля раствором антисептика троекратно производили скальпелем разрез кожи в проекции пальпируемого образования. Далее рассечение  и иссечение паренхимы молочной железы, несущих патологическое образование, производилось с применением излучения, генерируемого диодным лазером «Sharplan 6020» с длиной волны 805 нм мощностью 20 Вт в импульсно-периодическом режиме с длительностью импульс/пауза 0,05с/0,05с контактным способом посредством кварцевого световода диаметром 600 мкм со скоростью его перемещения 2–3 мм/с.  После удаления сектора молочной железы с опухолью производилась оценка адекватности гемостаза, забор материала с края раны для морфологического исследования, направленного на определение ширины зоны некротических изменений, послойное ушивание раны, с последующей обработкой швов антисептиком и наложением асептической повязки. Снятие кожных швов производили на 8–9 сутки.

Длительность операции составляла 17-20 минут. Для обеспечения адекватного гемостаза требовалось дополнительное лигирование капроном 3/0 2-3 сосудов, диаметр которых превышал 1,0 мм. На остальных тканях использование лазерного излучения позволяло добиться одновременного адекватного рассечения и гемостаза в ране. Морфометрическое исследование тканевых срезов, изготовленных из тканей края раны, взятых перед ушиванием операционной раны, и тканей, полученных при трепанобиопсии рубца через 60 суток, показало, что ширина зоны некротических изменений в тканях операционной раны составила 110 – 124,3 мкм, а ширина послеоперационного рубца 548 – 591 мкм. Развитие осложнений со стороны послеоперационной раны не наблюдалось, что сопоставимо с данными, полученными при эксперименте на животных.

Клиническая апробация разработанной методики лазерной облитерации кисты молочной железы выполнена у двух пациенток с фиброзно-кистозной болезнью. После выявления у пациентки простой кисты молочной железы диаметром более 15 мм по данным клинико-ультрасонографического исследования производилась местная анестезия тканей, расположенных вокруг кисты по А.В. Вишневскому 0,05% раствором новокаина. Затем под ультрасонографическим контролем в режиме реального времени осуществлялась пункция кисты иглой 17G и аспирация ее содержимого до полного соприкосновения стенок кисты. Полученная кистозная жидкость отправлялась на срочное цитологическое исследование для исключения пролиферации и атипии эпителия выстилки кисты. После получения заключения врача-цитолога об отсутствии малигнизации и пролиферации эпителия кисты по игле внутрь кистозной полости вводился кварцевый световод диодного лазера с длиной волны 805 нм до упора в стенку кисты. Далее осуществлялось воздействие лазерного излучения на противостоящие стенки кисты путем постепенного смещения световода наружу из кисты со скоростью 1–2 мм/ с при мощности лазерного излучения 0,7 Вт в импульсно-периодическом режиме с длительностью импульс/пауза 0,1/0,05 с. После прохождения световода вдоль прилежащих стенок кисты на всем их протяжении световод и игла извлекались, а на зону вкола иглы накладывалась асептическая и давящая (на 2 часа) повязки. Динамический ультрасонографический контроль на сроках 14-х, 30-х суток и 6 месяцев показывал, что воздействие лазерного излучения приводило к полному и прочному соединению стенок кист.

Развившиеся в ответ на лазерное воздействие тканевые реакции приводили к формированию рубца, с трудом обнаруживаемого при ультрасонографическом исследовании через 30 суток. Отсутствие рецидивов кист через 6 мес позволяет рассматривать возможность использования данной методики лечения пациенток с фиброзно-кистозной болезнью молочных желез.

ВЫВОДЫ

  1. Оптимальными параметрами высокоинтенсивного излучения диодного лазера с длиной волны 805 нм и 970 нм, используемого с целью рассечения паренхимы молочной железы кролика, являются: мощность излучения 20 Вт, импульсно-периодический режим генерации с длительностью импульс/пауза 0,05/0,05с.

2. Высокоинтенсивное излучение диодного лазера с длиной волны 805 нм, применяемое при резекции молочных желез, помимо быстрого рассечения паренхимы с одномоментным адекватным гемостазом, оказывает щадящее воздействие на ткани, вызывает слабо выраженную некротическую и воспалительную реакцию в тканях, стимулирует фибробластическую коллагенопродуцирующую активность с формированием тонкого послеоперационного рубца по сравнению с традиционными хирургическими вмешательствами с использованием электроножа и скальпеля, что позволяет рекомендовать его к использованию в клинической практике.

3. Оптимальными параметрами высокоинтенсивного излучения диодного лазера с длиной волны 805 нм и 970 нм, применяемого для соединения паренхимы молочной железы кролика, являются: мощность излучения 0,7 Вт, импульсно-периодический режим генерации с соотношением импульс/пауза 0,1/0,05с.

4. Разработанный способ лазерной облитерации полости кисты у пациенток с фиброзно-кистозной болезнью молочных желез показал его эффективность при клинической апробации и может быть рекомендован к использованию в лечении кист молочной железы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Для выполнения операций на молочной железе  с применением высокоинтенсивного лазерного излучения следует отдавать предпочтение диодным лазерам марки «Sharplan 6020» (Израиль) с длиной волны 805 нм и  «Милон – Лахта» с длиной волны 970 нм. Данные лазерные установки являются малогабаритными легкими системами, снабжены гибким моноволоконным кварцевым световодом, что позволяет их легко транспортировать, размещать в операционной и свободно манипулировать лазерным лучом в ходе операций.
  2. Для осуществления рассечения паренхимы молочных желез с помощью высокоинтенсивного лазерного излучения с длиной волны 805 нм или 970 нм рекомендуется использование мощности 20 Вт, импульсно-периодического режима генерации с длительностью импульс/пауза 0,05/0,05 с.
  3. При формировании соединения паренхимы молочных желез с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения с длиной волны 805 нм или 970 нм рекомендуется применение мощности излучения 0,7 Вт, импульсный режим генерации с соотношением импульс/пауза 0,1/0,05 с.
  4. Лазерную облитерацию кистозной полости у пациенток с фиброзно-кистозной болезнью молочных желез следует выполнять под ультрасонографическим контролем после полной аспирации содержимого кисты, перемещая световод лазера  с длиной волны 805 нм со скоростью 1-2 мм/с вдоль противостоящих стенок кисты по всему ее длиннику, при мощности излучения 0,7 Вт в импульсно-периодическом режиме генерации с соотношением импульс/пауза 0,1/0,05 с.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Ануфриева, С.С. Склеротерапия кист молочной железы с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения / С.С. Ануфриева, О.А. Курицина, О.С. Комиссарова // Организационные, медицинские и технические аспекты клинической маммологии: сборник материалов III Всероссийской научно – практической конференции с международным участием. – М., 2007. – С.12.
  2. Курицина, О.А. Способ ультразвукового контроля эффективности лазерной деструкции кист молочной железы / О.А. Курицина, С.С. Ануфриева, О.С. Дорохова, О.С. Комиссарова, М.В. Щербо // Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике: сборник материалов конференции Томского государственного медицинского университета. – Томск, 2008. – С.228-231.
  3. Ануфриева, С.С. Высокоинтенсивное лазерное излучение в хирургии молочной железы (экспериментально морфологическое исследование) / С.С. Ануфриева, О.С. Комиссарова, Ж.А. Голощапова, В.Н. Бордуновский, Е.Л. Куренков, М.В. Щербо // Вестник Южно уральского государственного университета. Серия: Образование, здравоохранение, физическая культура. 2009. Т. 172 (№39). С. 127-130.
  4. Комиссарова, О.С. Секторальная резекция молочной железы с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения / О.С. Комиссарова, С.С. Ануфриева // Вестник РГМУ. Спец. выпуск. № 2. С. 182-183.
  5. Ануфриева, С.С. Малоинвазивные вмешательства на молочной железе с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения / С.С. Ануфриева, В.Н. Бордуновский, Ж.А. Голощапова, О.С. Комиссарова, М.В. Щербо // Актуальные вопросы хирургии: сб. работ факультетской хирургической клиники. – Челябинск, 2010. – Вып. 8. – С. 185-187.
  6. Ануфриева, С.С. Морфогенез лазерных ран молочной железы в эксперименте / С.С. Ануфриева, О.С. Комиссарова // Актуальные вопросы хирургии: сб. работ факультетской хирургической клиники. – Челябинск, 2010. – Вып. 8. – С. 185-187.
  7. Комиссарова, О.С. Экспериментальное изучение использования высокоинтенсивного лазерного излучения в хирургии молочной железы / С.С. Ануфриева, О.С. Комиссарова // Молодой ученый. – 2010. – Т. 1, № 1-2. – С. 129-132.
  8. Ануфриева, С.С. Подбор оптимальных параметров высокоинтенсивного лазерного излучения в хирургии молочной железы / С.С. Ануфриева, О.С. Комиссарова // Лазерная медицина. 2011. Т. 15, вып. 2. С. 28.
  9. Ануфриева, С.С. Оптимальные режимы высокоинтенсивного лазерного излучения для выполнения резекции молочных желез / Ануфриева С.С., Комиссарова О.С. //  Современные проблемы науки и образования. 2012. № 1 URL: http://www.science-education.ru/101-5546

На правах рукописи

Комиссарова

Оксана Сергеевна

ВОЗМОЖНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ВЫСОКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ ИНФРАКРАСНОГО ДИАПАЗОНА В ХИРУРГИИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

(ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.01.17 –        хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.