WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Захаров  Дмитрий Васильевич

ВОЗМОЖНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКОЙ  ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ АППЕНДИЦИТОМ, ОСЛОЖНЕННЫМ ПЕРИТОНИТОМ, ПЕРИАППЕНДИКУЛЯРНЫМ ИНФИЛЬТРАТОМ ИЛИ АБСЦЕССОМ

14.01.17 – хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Великий Новгород

2012 г.

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждение высшего профессионального образования,  «Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого», Институт медицинского образования

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Уханов  Александр  Павлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Мовчан  Константин  Николаевич профессор кафедры  хирургии им. Н.Д. Монастрыского.  Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им И.И.Мечникова».

доктор медицинских наук, профессор Афанасьев Александр Николаевич профессор кафедры общей хирургии лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского университета.

Ведущая организация: ГБУ Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе

Защита состоится  « 29 » марта 2012 года  в  1400  часов на заседании диссертационного Совета Д 212.168.10 при Новгородском Государственном университете имени Ярослава Мудрого по адресу: 173020, Великий Новгород, ул. Державина, д.6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новгородского государственного университета  имени Ярослава Мудрого по адресу: 173003, Великий Новгород, ул. Большая Санкт-Петербургская, д.41

Автореферат  разослан  «25» февраля 2012 г

Ученый секретарь

диссертационного Совета:

кандидат медицинских наук, доцент Копина М.Н.

ОБЩАЯ  ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность  темы

Острый аппендицит является наиболее распространенным заболеванием среди пациентов с острой хирургической патологией органов брюшной полости. Высокая заболеваемость острым аппендицитом, достигающая 2-4 случаев на 1000 человек, определяет социальную значимость данной патологии (Гринберг А.А. и соавт. 1998; Жестков К.Г и соавт. 2004; Прудков М.И. и соавт. 2001). Риск заболевания уменьшается с возрастом. Основную массу больных острым аппендицитом составляют трудоспособные лица молодого возраста. В течение жизни около 7-12% населения высокоразвитых стран заболевает острым аппендицитом (Прудков М.И. и соавт. 2001). Единственным методом лечения острого аппендицита является хирургическое вмешательство. В структуре заболеваний «острого живота» по количеству прооперированных больных острый аппендицит устойчиво занимает первое место (Ермолов А.С. и соавт.  2007).  Количество аппендэктомий по отношению ко всем неотложным операциям на органах брюшной полости находится в пределах 25-30 %  (Григович И.Н.  и соавт. 2000; Рягузов И.А. 2004).

Для острого аппендицита характерно отсутствие специфичных симптомов, многообразие клинических проявлений и, как следствие, большое количество диагностических ошибок и послеоперационных осложнений, обусловленных поздней или неправильной госпитализацией больных  (Чурсин В.В. и соавт. 2011).

Современный этап развития абдоминальной хирургии характеризуется широким внедрением в клиническую практику высокотехнологичных диагностических методов и малоинвазивных хирургических вмешательств, снижающих операционный риск и расширяющих возможности хирургического лечения пациентов (Бараев Т. М. и соавт. 2002). Появление в конце 80-х годов лапароскопических операций позволило снизить количество диагностических ошибок при остром аппендиците и количество необоснованных аппендэктомий, частота которых  при традиционном способе аппендэктомии достигала 10-15% (Левин Л.А. и соавт. 2005; Пяк С.Н. и соавт. 2007; Ротков И.Л. 1998). Количество послеоперационных раневых осложнений  уменьшилось в 4 раза по сравнению с традиционным способом аппендэктомии (Кригер А.Г. и соавт. 2002; Alvarez, С 2000, Kang K.J.et al 2000; Khan MN et al 2007; Pokala N et al 2007). Благодаря внедрению лапароскопии удалось снизить потребности в анальгетиках и медикаментах, продолжительность пребывания больных в стационаре и улучшить косметические результаты лечения  (Борисов А.Е. и соавт. 1999; Сажин А.В. и соавт. 2008; Токпанов С.И. и соавт. 2006). В настоящее время целесообразность  использования лапароскопической аппендэктомии при неосложненном аппендиците не вызывает сомнений (Емельянов С.И. 2004; Рягузов И.А. 2004).

Однако роль лапароскопического доступа для осложненных форм аппендицита до конца не определена. Ряд авторов считают, что эндохирургическая технология при остром осложненном аппендиците  сопровождается большим количеством интраабдоминальных осложнений  и не имеет значительных преимуществ перед открытой операцией. (Афендулов С.А. и соавт. 2000; Кириакиди С.Ф. 2001; Tuggle KR et al 2010). Несмотря на сообщения о преимуществах лапароскопического доступа, осложненные формы деструктивного аппендицита в подавляющем большинстве случаев расцениваются хирургами, как показание к конверсии, а распространенные формы перитонита, как противопоказание к лапароскопической операции (Tuggle KR et al 2010). Как следствие, именно при осложненных формах острого аппендицита наблюдается наибольшее количество осложнений как со стороны  брюшной полости, так и со стороны послеоперационной раны. После традиционной аппендэктомии больные нуждаются в частых и болезненных перевязках, соответственно увеличиваются сроки стационарного лечения, удлиняется период реабилитации и полного восстановления трудоспособности (Котлобовский В.И. 1998; Alvarez, С 2000; Ball, C.G et al 2004, Frazee, R.C et al 1996; Kouwenhoven E.A .2005; Pokala N. et al 2007).

Неудовлетворительные результаты лечения больных с осложненными формами острого аппендицита побуждают хирургов к поиску наиболее оптимальных решений этой важнейшей проблемы абдоминальной хирургии. Разработка радикальных и в то же время щадящих методов лечения, которыми бесспорно являются лапароскопические вмешательства, определяет актуальность исследований в этой области.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения больных с острым аппендицитом, осложненным перитонитом, периаппендикулярным инфильтратом или абсцессом на основе использования эндовидеохирургических вмешательств.

       Задачи исследования        

1. Изучить заболеваемость и динамику госпитализации больных острым деструктивным осложненным аппендицитом в хирургические стационары областного центра. 

2. Исследовать возможности ультрасонографии в диагностике острого деструктивного осложненного аппендицита, определить прямые и косвенные ультразвуковые признаки перитонита, периаппендикулярного инфильтрата или абсцесса.

3. Разработать показания и противопоказания, методику  лапароскопического удаления червеобразного отростка и методов санации брюшной полости  при остром деструктивном аппендиците, осложненном перитонитом, периаппендикулярным инфильтратом или абсцессом.

4. Определить показания и противопоказания к использованию мембранного плазмафереза в комплексном лечении больных аппендикулярным перитонитом, разработать методы контроля эффективности лечения и степени эндогенной интоксикации.

5. Провести сравнительный анализ видеолапароскопической и традиционной аппендэктомии и разработать алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при поступлении больного с острым деструктивным осложненным аппендицитом.

Научная  новизна

Обоснованы показания и противопоказания к видеолапароскопической аппендэктомии при остром деструктивном осложненном аппендиците на основе анализа результатов клинической и ультразвуковой диагностики и разработаны методики видеоэндохирургической операции с учетом локализации червеобразного отростка и выраженности воспаления в периаппендикулярной зоне.

Разработаны новые методы видеолапароскопической аппендэктомии и санации брюшной полости при остром деструктивном осложненном аппендиците, которые позволяют уменьшить травматичность операции и медикаментозную нагрузку на пациента, снизить количество раневых осложнений и повысить косметический эффект операции.

Разработан метод эфферентной терапии и способы контроля эндогенной интоксикации у больных аппендикулярным перитонитом. Доказаны целесообразность и необходимость выполнения  эфферентных методов детоксикации, как адьювантного этапа в комплексном лечении больных с тяжелыми формами острого деструктивного осложненного аппендицита.

Проведенная оценка результатов традиционной и видеолапароскопической аппендэктомии при остром аппендиците,  осложненном перитонитом, периаппендикулярным инфильтратом или абсцессом, убедительно показала преимущества эндовидеохирургической технологии.

  Практическая  значимость  работы

Внедрен в практику алгоритм действий хирурга при поступлении больных с диагнозом острого аппендицита, осложненного перитонитом, периаппендикулярным инфильтратом или абсцессом. Разработаны способы видеолапароскопической аппендэктомии и методы санации и дренирования брюшной полости при деструктивных формах острого осложненного аппендицита. Проведена сравнительная оценка непосредственных результатов лапароскопической аппендэктомии при остром деструктивном осложненном аппендиците и убедительно доказана высокая медицинская и социальная значимость малоинвазивных эндохирургических вмешательств.

В результате проведенных исследований создана и предлагается к практическому  применению новая медицинская технология в диагностике и лечении острого аппендицита, осложненного перитонитом, периаппендикулярным инфильтратом или абсцессом, что позволяет повысить эффективность лечения  этой категории больных за счет  улучшения результатов, снижения травматичности хирургического вмешательства, повышения косметического эффекта операции, уменьшения  длительности пребывания больных в стационаре и сокращения периода временной нетрудоспособности.

Положения,  выносимые  на  защиту

В структуре больных с острым воспалением червеобразного отростка у 39,8 % больных наблюдается деструктивный аппендицит, осложненный перитонитом, периаппендикулярным инфильтратом или абсцессом.

Применение ультразвукового сканирования брюшной полости у таких больных позволяет уточнить показания к проведению оперативного вмешательства и оценить объем эндовидеохирургического вмешательства, особенно при атипичных формах острого аппендицита.

Использование разработанных методов эндовидеохирургического лечения и санации брюшной полости в сочетании с адьювантным проведением по показаниям мембранного плазмафереза позволяет уменьшить травматичность оперативного вмешательства, быстро купировать явления эндогенной интоксикации, снизить медикаментозную нагрузку на пациента, уменьшить количество послеоперационных осложнений, сократить период стационарного  пребывания больных  и повысить косметический эффект операции.

Апробация работы и публикации

Материалы и основные положения работы доложены на заседании Новгородского областного научного общества хирургов в 2011 году,  XIV съезде Российского общества эндоскопических хирургов, 16-18 февраля 2011,  15 Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, 20-22 апреля 2011 года, XI съезде хирургов Российской Федерации, Волгоград, 25-27 мая 2011 г., 19 Международном Конгрессе Европейской ассоциации эндоскопической хирургии, 15-18 июня, Турин, Италия, 20 ежегодной конференции Американского общества лапароэндоскопических хирургов 14-17 сентября 2011 года, Лос-Анджелес, США, VI научно-практической конференции хирургов республики Карелия и Северо-Западного федерального округа России г. Петрозаводск 6-8 октября 2011 г. Апробация диссертации состоялась на заседании научно-плановой экспертной комиссии ИМО НовГУ имени Ярослава Мудрого (2012 год).

  Личный  вклад  автора

Автором проведено изучение заболеваемости и динамики госпитализации больных острым деструктивным осложненным аппендицитом в хирургические стационары областного центра.  Изучена эффективность ультразвукового исследования в диагностике острого осложненного аппендицита, проведена сравнительная оценка результатов лапароскопической и традиционной аппендэктомии. Доля участия в накоплении информации и проведения исследований более 90 %, в обобщении и анализе – 100 %.

  Публикации по теме

По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них четыре размещены в журналах,  рекомендованных  ВАК Российской Федерации.

       Внедрение  результатов  работы        

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность хирургических отделений клиник №№ 1 и 2 ММУ Центральная городская клиническая больница Великого Новгорода, Новгородской областной клинической больницы, Боровической центральной районной  больницы.

Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры последипломного образования, кафедры общей и факультетской хирургии, кафедры госпитальной хирургии Института медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого

Объём  и  структура  диссертации

Диссертация написана на 152 страницах текста. Состоит из введения,  4-х глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 195 источников, из них отечественных 126 и 69 иностранных. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 64 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ  ДИССЕРТАЦИИ,

МАТЕРИАЛЫ  И  МЕТОДЫ  ИССЛЕДОВАНИЯ

В данном исследовании анализируются результаты лечения 1795 больных с острым аппендицитом,  находившихся  на лечении  в хирургических отделениях клиник №№ 1 и 2 ММУ Центральной городской клинической больницы Великого Новгорода, которая оказывает новгородцам круглосуточную экстренную хирургическую помощь. Анализируемый период представлен с 2007 по 2011 годы. По результатам ретроспективного анализа из 1795 больных у 714 человек (39,8 %) течение острого аппендицита осложнялось  перитонитом, периаппендикулярным инфильтратом или абсцессом (рис.1).

 

Рис. 1  Распределение больных острым аппендицитом в зависимости от  наличия осложнений

На основании этих данных, рассчитана ежегодная заболеваемость острым аппендицитом среди взрослого населения Великого Новгорода, которая составляет 2 на тысячу человек,  для осложненных форм острого аппендицита этот показатель достигает 0,8.

Изучив истории болезни 714 пациентов, у которых имелись осложненные формы острого аппендицита, на основании способа операции отобраны две группы больных оперированных лапароскопическим и традиционным способом. При этом установлено, что 251 больному выполнена лапароскопическая аппендэктомия, 418 человек были прооперированы открытым способом. Эти группы больных были наиболее сопоставимы по длительности заболевания, характеру осложнений и степени морфологических изменений червеобразного отростка, условно назовем их основной (251 пациент) и  контрольной (418 человек)  группами. Остальные 45 человек, которые не вошли в указанные группы, имели более тяжелый характер заболеваний и следующие критерии исключения:

1)  заболевания, протекающие с декомпенсацией сердечно-сосудистой и дыхательной систем, распространенные формы аппендикулярного перитонита с явлениями пареза кишечника.

2) многосуточный абсцесс с плотной пиогенной капсулой, операция производилась через внебрюшинный доступ по Н.И.Пирогову.

3)  плотный, пальпируемый аппендикулярный инфильтрат и отсутствие лихорадки рассматривалось как противопоказание для любой операции и  служило показанием к консервативному лечению.

Средний возраст в основной группе составляет 36, 5 ± 2,3 года, и 37,2 ± 2,3 года - в контрольной. Среди общего количества больных преобладали женщины: 161 (64,1 %)  в основной группе и 261 (62,4 %) - в контрольной.  В основной группе позже суток от начала заболевания поступили 146 больных (58,2 %) в контрольной группе  257 (61,5 %) пациент.

По характеру воспаления червеобразного отростка больные распределились следующим образом. Флегмонозный аппендицит наблюдался у 119 (47,4 %) больных основной группы и у 174 (41,6 %) контрольной.  Гангренозный аппендицит отмечен у 78 (31,1 %) больных основной и у 152 (36,4 %) контрольной группы. У 54 (21,5 %) больных в основной и у 92 (22%) пациентов в контрольной группе наблюдалась перфорация червеобразного отростка. Местный перитонит осложнил течение острого аппендицита у 116 (46,2 %) больных основной и у 189 (45,2 %) больных контрольной группы. Распространенные формы перитонита имелись у 46 (18,3 %) человек в основной группе и у 84 (20,1%)  пациентов в контрольной группе. Рыхлый периаппендикулярный инфильтрат встретился у 65 (25,9 %) больных в основной группе и у 98 (23,5%) пациентов в контрольной группе. Наличие периаппендикулярного абсцесса отмечено у 24 (9,6 %) больных в основной группе и у 47 (11,2 %) человек в контрольной группе.

Статистический анализ результатов исследования проводился в системе SAS (Statistical Analysis System, SAS Institute Inc., США) с применением стандартных алгоритмов вариационной статистики, включая пошаговые логистические регрессионные модели, а также программы STATISTICA 99, версия 5,5А. Лицензионный номер axr 107b218402fa.

ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНОЛОГИЯ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО  ОСЛОЖНЕННОГО АППЕНДИЦИТА

За период с 2007 по 2011 годы вектор направленности оказания помощи больным острым деструктивным осложненным аппендицитом сместился в сторону более широкого использования эндовидеохирургической технологии. Этому способствовало использование ультразвукового исследования,  накопление опыта работы и комплектация дежурной бригады  хирургами владеющими  методиками лапароскопических  операций.,

  Ультразвуковая диагностика острого деструктивного аппендицита

В диагностике острого деструктивного аппендицита и выявлении возможных противопоказаний  к  эндовидеохирургической операции, наряду с клинико-лабораторными данными, использовали ультразвуковое исследование брюшной полости. В основной и контрольной группе ультразвуковое исследование было использовано для 104 больных. По нашим данным, ультрасонографическое исследование органов брюшной полости  позволило  в  80,8 %  случаев  распознать острый деструктивный осложненный аппендицит в виде инфильтрата или абсцесса в правой подвздошной ямке. У 19,2 % больных применение ультразвукового исследования не позволило диагностировать острый аппендицит, что было обусловлено наличием атипичных форм расположения червеобразного отростка, выявленных при интраоперационной ревизии брюшной полости.

Эндовидеохирургическая  технология  в  лечении  больных  острым деструктивным  аппендицитом

Лапароскопическую  аппендэктомию выполняли под эндотрахеальным наркозом с использованием миореклаксантов. С профилактической целью за полчаса до операции, во время премедикации вводили антибиотики группы цефалоспоринов в дозе 1 грамма. Для выполнения операции в большинстве случаев использовали три троакара, 52 больным потребовалось дополнительное введение 4-го троакара, ввиду сложной анатомической ситуации.

При лапароскопической ревизии оценивалось наличие и характер выпота в брюшной полости, определялись его распространенность, выраженность пареза кишечника. Важным моментом операции при остром деструктивном осложненном аппендиците является первичная санация брюшной полости, цель которой профилактика попадания гнойного экссудата в непораженные отделы живота. Экссудат удаляли аспиратором-ирригатором с обязательным направлением на дальнейшее бактериологическое исследование и чувствительность к антибиотикам.

Из 251 больного, оперированного лапароскопическим способом по поводу острого деструктивного аппендицита, у 89 пациентов при проведении лапароскопической ревизии брюшной полости был обнаружен рыхлый периаппендикулярный инфильтрат. При проведении пробной диссекции червеобразного отростка в 24 случаях выявлено абсцедирование обнаруженного инфильтрата.

Основной сложностью при проведении эндовидеохирургической операции при наличии у пациента периаппендикулярного инфильтрата является выделение червеобразного отростка из тканей инфильтрата, окружающих аппендикс.  Разделение рыхлых сращений и выделение отростка из тканей инфильтрата производили наконечником аспиратора-ирригатора для быстрой эвакуации экссудата и гноя. Только удостоверившись, что в тканях инфильтрата отсутствует гнойник, переходили к выделению и тракции отростка зажимами с попеременной работой аспиратором ирригатором для  четкой визуализации операционного поля.

После разделения инфильтрата и выделения червеобразного отростка, выполнялась обработка брыжейки аппендикса до купола слепой кишки. Для пересечения брыжейки отростка у 229 больных использовалась монополярная коагуляция. Брыжейку червеобразного отростка пересекали монополярной коагуляцией как можно ближе к червеобразному отростку с целью уменьшения риска кровотечения из ствола аппендикулярной артерии и исключения электротермических травм рядом лежащих органов.

  В последние два года для пересечения брыжеечки отростка у 22 больных был использован аппарат LigaSure Atlas. Данный способ обработки брыжейки отростка имеет несомненное преимущество перед монополярной коагуляцией в плане безопасности, эргономичности работы и надежности гемостаза. Ограничивающим фактором повседневного применения этого оборудования  является высокая стоимость расходных материалов.

Для обработки культи отростка использовались следующие методы герметизации: лигирование эндопетлей Редера у 149 (59,4 %) больных, лигирование интракорпоральным узлом, произведено у 83 (33,1 %) больных, эндоклипирование основания червеобразного отростка выполнено у 19 (7,5%) пациентов. Использование того или иного метода обработки культи аппендикса зависело от диаметра основания червеобразного отростка и выраженности воспалительно инфильтративных изменений стенки отростка у купола слепой кишки. Осложнений связанных с лигатурной методикой обработки культи аппендикса с 2007 по 2011 годы не зарегестрированно. 

После пересечения отростка слизистая культи подвергалась дезинфекции с помощью монополярной  коагуляции, шаровидным электродом с последующей обработкой йодом.

Для профилактики послеоперационных раневых осложнений, отсеченный червеобразный отросток удаляли через 10-миллиметровую троакарную гильзу. При диаметре отростка свыше 10 мм его удаляли с помощью  20-миллиметрового эвакуатора.

  После удаления червеобразного отростка производилась заключительная санация брюшной полости. Полное удаление гнойного экссудата достигалось с помощью  многократного промывания брюшной полости антисептическими растворами в объеме до 8 литров. При инфильтрированной, воспалительно-измененной брыжейке отростка с большим количеством коагуляционных некрозов у 12 больных произведено лигирование и удаление брыжейки аппендикса. Данная процедура производилась, для профилактики возникновения абсцессов и воспалительных инфильтратов  в правой подвздошной ямке.

Дренирование брюшной полости выполнено в 135 случаях, показанием к дренированию брюшной полости являлись рыхлый периаппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс и распространенные формы перитонита.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Лапароскопическая аппендэктомия была предпринята у 251 больного, при этом чисто лапароскопическое лечение было достигнуто в 236 случаях (94,1%). Конверсия на открытый доступ потребовалась у 15 (5,9 %) больных. Причинами перехода на открытый доступ явились выраженные технические трудности  при попытке разделения  периаппендикулярного инфильтрата с абсцедированием у 8 больных. Кровотечение из брыжейки отростка с невозможностью эндоскопического гемостаза наблюдались у 3 больных. Перфорация червеобразного отростка у купола слепой кишки имелась у 3 больных и прорезывание аппендикса у основания при затягивании эндолигатуры  со вскрытием просвета слепой кишки у 1 больного. Конверсия была выполнена путем  срединной лапаротомии у 5 больных, косым доступом в правой подвздошной области у 9 пациентов, доступом по Пфаненштиллю у 1 больной. Общее количество послеоперационных осложений составило 6,8%, они возникли у 17 больных, структура осложнений представлена в таблице 1.

  Таблица 1

Послеоперационные осложнения при лапароскопической аппендэктомии у больных острым деструктивным осложненным аппендицитом (n = 251)

Характер осложнения

Количество больных

Абс

%

Послеоперационный перитонит

Абсцесс брюшной полости

Инфильтрат правой подвздошной ямки

Нагноение троакарных ран

2

7

4

4

0,8

2,8

1,6

1,6

Всего:

17

6,8

Особенности ведения послеоперационного периода после лапароскопической аппендэктомии при остром деструктивном аппендиците

С 2009 года с целью снижения количества послеоперационных осложнений мы стали применять методику программируемой релапароскопии и адьювантного мембранного плазмафереза. Использование лечебного плазмафереза проводилось, как этап адьювантной детоксикационной терапии в послеоперационном периоде у 36 пациентов, перенесших лапароскопические вмешательства по поводу острого деструктивного аппендицита, осложненного перитонитом. Плазмаферез выполнялся с помощью аппарата «Гемофеникс» с использованием плазмафильтра «Роса».

Показанием к плазмаферезу являлось наличие признаков эндогенной интоксикации. Степень эндогенной интоксикации определяли по клинической картине и дополнительными лабораторными исследованиями: уточнялся лейкоцитоз, лейкоцитарный индекс интоксикации, уровень амилазы и трансаминаз, креатинин, общий белок и белковые фракции крови. Высокие значения интегральных показателей уровня интоксикации (лейкоцитарный индекс интоксикации  по Я.Я.Кальф-Калифу – свыше 5 усл. ед., лейкоцитарный индекс интоксикации по Химичу-Костюченко – свыше 4 усл. ед, индекс стресса ниже 0,45),  являлись показаниями для применения плазмафереза.

Один сеанс плазмафереза проведён  у 17 больных, два  у 14, три сеанса у 5 пациентов. Эффективность плазмафереза оценивали по температурной реакции, гемодинамическим, клиническим и биохимическим показателям. У 33 больных в постфильтрационном периоде отмечено клиническое улучшение, что проявлялось стабилизацией уровня сознания и степени тяжести состояния больных, нормализацией показателей гемодинамики, уменьшением тахикардии, снижением лихорадки.  Достоверный положительный эффект наблюдали на 2-3 сутки. Отрицательная динамика, несмотря на проведение плазмафереза, отмечена у 3 больных. Больным выполнены повторные оперативные вмешательства, в том числе у одного произведена релапароскопия и у двух - лапаротомия.

Показанием к проведению программируемой релапароскопии является наличие неблагоприятных факторов, которые выявляются в процессе лапароскопической аппендэктомии, когда при видеоэндоскопической операции невозможно полное, одномоментное удаление инфицированного содержимого из  брюшной полости, сюда относятся случаи перфоративного аппендицита с большим количеством калового содержимого, излившегося из просвета червеобразного отростка.  Распространенный гнойный перитонит с большим количеством фибринозных напластований на петлях кишечника и париетальной брюшине также опасен в плане развития послеоперационных осложнений.

Показанием для программируемой релапароскопии является сочетание вышеперечисленных факторов и наличие неблагоприятного течения раннего послеоперационного периода. Решение в пользу релапароскопии хирург принимает, наблюдая у пациента в первые двое суток после операции гноетечение по дренажу, сохранение болезненных ощущений при пальпации правой подвздошной ямки,  лихорадку свыше 380 утром и вечером, тахикардию более 90 ударов в минуту, увеличение частоты дыхания в покое свыше 20 в минуту, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличенное СОЭ. Ранние сроки проведения программируемой релапароскопии диктуют следующие моменты: легкость удаления фибринозных напластований с кишечных петель и париетальной брюшины, бескровное разделение рыхлых фибринозных сращений между петлями кишечника, а также возможность эвакуации остатков экссудата из отлогих мест брюшной полости.

При проведении релапароскопии производилось наложение карбоксиперитонеума либо через дренажный катетер, либо через стандартный параумбиликальный доступ который был использован при первичной операции. Обязательно осматривалась зона правой подвздошной ямки с ревизией брыжеечки отростка и  культи аппендикса. Методика программируемой релапароскопии использована у 12 больных. У 10 больных достаточным оказалось проведение одной релапароскопической санации брюшной полости. Двум пациентам потребовались два  сеанса санационной релапароскопии с частотой проведением процедуры 1 сутки. Все больные выписаны в срок не более 10 суток после релапароскопии за счет быстрого купирования воспалительной реакции со стороны брюшной полости.

Повторная  госпитализация  после  лапароскопической аппендэктомии

После выписки за хирургической помощью повторно обратились семь больных, что составляет  2,8 % от числа прооперированных пациентов, из них четыре человека - с инфильтратом правой подвздошной области, два -  с внутрибрюшными абсцессами, одна больная со спаечной тонкокишечной непроходимостью.

Сравнительный анализ результатов лапароскопической и традиционной аппендэктомии у больных острым деструктивным осложненным аппендицитом

С целью сравнения результатов лапароскопической и традиционной аппендэктомии проведен анализ результатов операций в контрольной группе из 418 больных, которым аппендэктомия выполнена открытым способом. Одновременно анализировались следующие показатели: продолжительность операции,  количество осложнений, средний период пребывания больных в стационаре (таблица 2).

Проведенный сравнительный анализ показал, что продолжительность эндовидеохирургического и открытого вмешательства была практически одинакова. Отмечено незначительное превалирование числа гнойных послеоперационных осложнений со стороны брюшной полости в виде послеоперационного перитонита и внутрибрюшных абсцессов при выполнении лапароскопической аппендэктомии, но разница по сравнению с традиционной операцией статистически недостоверна.

 

Таблица 2

Сравнительная характеристика результатов лапароскопической и открытой аппендэктомии у больных с острым осложненным аппендицитом

Показатель

Основная группа

(251-больной)

Контрольная группа

(418-больных)

Длительность операции (минуты)

57,7 ± 9,3

54,3 ± 7,4  P>0,05

Абсцессы брюшной полости

7 (2,8±0,08%)

10 (2,4±0,05%) P>0,05

Инфильтрат брюшной полости

4 (1,6±0,03%)

4 (1,0±0,01%)  P>0,05

Послеоперационный перитонит

2 (0,8 ±0,02%)

3 (0,7 ±0,02%)  P>0,05

Кишечные свищи

  0

2

Спаечная кишечная непроходимость

  0

4

Нагноение ран

4 (1,6±0,03%)

50 (12,0±0,4%)  P<0,05

Пневмония

0

2

Длительность пребывания в стационаре (койко-дни)

9,3 ± 2,6

14,9 ± 3,2 P<0,05

После эндовидеохирургического лечения отсутствовали такие осложнения, как ранняя спаечная кишечная непроходимость и кишечные свищи, в то время как при открытой аппендэктомии кишечная непроходимость осложнила послеоперационное течение у 4 больных, а кишечные свищи развились у 2 пациентов. Это можно объяснить меньшей травматизацией кишечных петель во время операции и санации брюшной полости, более ранним восстановлением перистальтики кишечника, отсутствием необходимости ежедневных перевязок при нагноении раны брюшной стенки.

В основной группе больных (251 человек) отсутствовало такое экстраабдоминальное осложнение, как послеоперационная пневмония, что объясняется полноценным участием передней брюшной стенки в акте дыхания и более ранней активизацией больных.

Как показали проведенные исследования, одним из кардинальных достоинств эндовидеохирургической операции является значительное уменьшение числа гнойных осложнений со стороны раны. По нашим данным, число нагноений ран при выполнении лапароскопической аппендэктомии в 7,5 раз меньше, чем при открытых операциях.  Более ранняя реабилитация больных после эндовидеохирургических операций, значительное снижение количества раневых осложнений способствовали сокращению стационарного лечения больных, по нашим данным, этот период был в 1,6 раза короче, чем у пациентов перенесших открытые вмешательства.

Алгоритм диагностических и лечебных мероприятий у больных с острым деструктивным осложненным аппендицитом

На основании изученной литературы и анализа данных, полученных в настоящем научном исследовании, мы разработали и рекомендуем для использования в хирургической практике следующий алгоритм диагностических и лечебных мероприятий для пациентов с острым деструктивным осложненным аппендицитом (рис. 2). В соответствии с указанной схемой больные с диагнозом острого аппендицита осматриваются хирургом с проведением клинического минимума обследования. Наличие четкой картины  острого аппендицита является показанием к экстренной операции. Если есть организационная возможность выполнения видеолапароскопии, хирургическая тактика выстраивается с учетом максимального использования эндовидеохирургической технологии.

Клиническая картина распространенного перитонита с явлениями выраженной интоксикации и паралитической кишечной непроходимости требует проведения операции открытым способом, путем срединной лапаротомии. При подозрении на острый аппендицит с явлениями местного или диффузного перитонита, периаппендикулярного инфильтрата или абсцесса перед операцией целесообразно применить ультразвуковое обследование. УЗИ проводится с целью оценки состояния правой подвздошной ямки, малого таза и других отделов брюшной полости для выявления противопоказаний к выполнению эндовидеохирургической операции.

Рис. 2 Алгоритм диагностических и лечебных мероприятий у больных с острым деструктивным осложненным аппендицитом

Наличие плотного, пальпируемого аппендикулярного инфильтрата, отсутствие лихорадки является основанием для  консервативного лечения с обязательным проведением колоноскопии для исключения опухолевой природы инфильтрата. Наличие аппендикулярного абсцесса с плотной пиогенной капсулой или признаки абсцедирования плотного аппендикулярного инфильтрата служат показанием для открытого внебрюшинного вскрытия гнойника по Н.И. Пирогову. В ряде случаев, при наличии организационных и технических возможностей, можно выполнить дренирование абсцесса под ультразвуковым контролем с последующим эндовидеохирургическим удалением червеобразного отростка через 2-3 месяца после пункции гнойника.

При отсутствии противопоказаний к лапароскопической аппендэктомии, что устанавливается с помощью клинических и инструментальных методов, операцию целесообразно начать с диагностической лапароскопии, так как вероятность выполнения эндовидеохирургического вмешательства можно установить только интраоперационно при пробной диссекции червеобразного отростка. Обнаруженные при ревизии брюшной полости признаки местного или распространенного перитонита, рыхлого периаппендикулярного инфильтрата или абсцесса не являются противопоказанием к лапароскопической аппендэктомии, но вопрос о возможности выполнения эндохирургической операции решается индивидуально, в зависимости от интраоперационной картины, патоморфологических изменений червеобразного отростка и опыта хирурга.

В случае обнаружения разлитого гнойного перитонита с явлениями паралитической кишечной непроходимости, плотного аппендикулярного инфильтрата, значительных технических трудностей при пробной диссекции целесообразен переход на открытый метод проведения аппендэктомии.

В Ы В О Д Ы

  1. Ежегодная заболеваемость острым аппендицитом среди взрослых  составляет 2 на тысячу населения, при этом у 39,8 % больных наблюдается  острый деструктивный осложненный аппендицит и заболеваемость данной формой воспаления червеобразного отростка составляет 0,8 на тысячу взрослого населения. 
  2. Ультрасонографическое исследование органов брюшной полости позволяет у 80,8 % пациентов распознать острый деструктивный осложненный аппендицит. Для 19,2 % больных применение ультразвукового исследования не позволило диагностировать острый аппендицит, что было обусловлено наличием атипичных форм расположения червеобразного отростка, выявленных при интраоперационной ревизии брюшной полости.
  3. Лапароскопическая аппендэктомия при остром аппендиците, осложненном перитонитом, периаппендикулярным  инфильтратом или абсцессом, является относительно безопасным вмешательством и выполнима у 94,1 % больных. Переход на открытый доступ потребовался у 5,9 % пациентов, причиной стали выраженные технические трудности  при попытке выделения червеобразного отростка и возникшие интраоперационные осложнения, которые не удалось корректировать эндохирургическим методом.
  4. Эндовидеохирургическая технология имеет несомненные преимущества перед традиционным методом лечения острого деструктивного осложненного аппендицита, так как сопровождается меньшим количеством осложнений, способствует сокращению периода пребывания больного в стационаре и имеет несомненный косметический эффект. При отсутствии противопоказаний лапароскопическую аппендэктомию следует считать операцией выбора в лечении острого аппендицита, осложненного перитонитом, периаппендикулярным  инфильтратом или абсцессом.
  5. У больных острым деструктивным, осложненным аппендицитом следует применять разработанный алгоритм диагностических и лечебных мероприятий, включающих ультразвуковое исследование брюшной полости, эндовидеохирургическое удаление червеобразного отростка с адьювантным использованием,  по показаниям, сеансов мембранного плазмафереза.

  ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Лапароскопическую аппендэктомию можно выполнять у больных острым  деструктивным осложненным аппендицитом при отсутствии абсолютных противопоказаний к эндовидеохирургическому лечению. Лапароскопическая аппендэктомия при остром деструктивном осложненном аппендиците особо показана больным, у которых воспаление червеобразного отростка протекает на фоне ожирения II-III степени и сахарного диабета.

Противопоказаниями к видеолапароскопической аппендэктомии являются заболевания, при которых наложение пневмоперитонеума может привести к декомпенсации ослабленных функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, разлитой гнойный перитонит с явлениями паралитической кишечной непроходимости, плотный аппендикулярный инфильтрат и ограничен­ный периаппендикулярный абсцесс многосуточной давности. Следует отметить, что некоторые противопоказания обнаруживаются лишь в процессе лапароскопии или при пробной диссекции, когда хирург вынужден перейти на традиционный метод оперирования. 

Важным моментом операции при остром деструктивном осложненном аппендиците является первичная санация брюшной полости, направленная на профилактику попадания гнойного экссудата в непораженные отделы живота.

Обработку культи червеобразного отростка следует проводить путем наложения лигатуры интракорпоральным швом  или эндопетлей. Клипирование червеобразного отростка можно осуществлять в ограниченных случаях,  когда диаметр основания червеобразного отростка не превышает 1 см и нет выраженной инфильтрации тканей в области основания аппендикса.

При распространенном  перитоните следует проводить эвакуацию экссудата из всех отделов живота, осуществляя методичное промывание полости брюшины, начиная с нижнего этажа,  придавая больному положение Фовлера, а затем в положении Тренделенбурга осушать и промывать средний и верхний этажи брюшной полости. В процессе туалета брюшной полости следует добиваться полного очищения париетальной и висцеральной брюшины от фибринозных наложений, разделяя межкишечные сращения и эвакуируя скопления экссудата между ними. При санации брюшной полости по поводу распространенного перитонита следует использовать до 6-8 литров антисептического, таким больным целесообразно трансназальное введение желудочного зонда для декомпрессии верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Показанием к дренированию правой подвздошной ямки является наличие признаков местного или диффузного гнойного перитонита, рыхлого периаппендикулярного инфильтрата или периаппендикулярного абсцесса, вскрытие просвета аппендикса в процессе диссекции или удаление его по частям. 

Если при видеоэндоскопической операции по поводу осложненного аппендицита и заключительной санации брюшной полости невозможно полное, одномоментное удаление инфицированного содержимого из  брюшной полости, целесообразно использовать методику программируемой релапароскопии, которую следует выполнять в течение первых 24-48 часов после первичной операции.

Для профилактики послеоперационных раневых осложнений отсеченный червеобразный отросток следует удалять через 10-миллиметровую троакарную гильзу. При диаметре отростка свыше 10 мм его необходимо удалять с помощью 20-миллиметрового эвакуатора или через расширенный троакарный доступ, предварительно погрузив аппендикс в резиновый или пластиковый контейнер.

Список  работ,  опубликованных  по  теме  диссертации

  1. Захаров Д.В. Использование лапароскопической аппендэктомии при лечении острого деструктивного аппендицита, осложненного перитонитом, периаппендикулярным инфильтратом или абсцессом/А. П. Уханов, А. И. Игнатьев  С. В. Ковалев  С. Р. Чахмахчев  С. В. Большаков  Т. В. Дунаева  Р. Ю. Уверткин  //Эндоскопическая хирургия-2011.-№ 2.-С. 3-8. 
  2. Zakharov D.V. Use of Videolaparoscopy in the Diagnosis and Treatment of Acute Appendicitis and its Complications/A.P.Ukhanov, A. I. Ignatjev, S. V. Kovalev, T. V. Dunaeva// Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons.- 2011.-Volume 15, Number 3, 20TH SLS ANNIVERSARY MEETING AND ENDO EXPO 2011 SCIENTIFIC ABSTRACTS.-Abstr. 11.184
  3. Zakharov D. Use of Videolaparoscopic Technology in the Diagnosis and Treatment of Patients with Acute Appendicitis with Atypical Location of the Appendix/T. Dunaeva, A. Ignatjev, S. Kovalev, A. Ukhanov// Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons.- 2011.-Volume 15, Number 3, 20TH SLS ANNIVERSARY MEETING AND ENDO EXPO 2011 SCIENTIFIC ABSTRACTS.-Abstr. 11.194
  4. Захаров Д.В.  Хирургическое лечение обтурационной толстокишечной непроходимости./Уханов А.П., Мергенов М.М., Носов А.Ю., Шпенкова А.А., Захаров Д.В.//Скорая медицинская помощь. Российский научно-практический журнал.-2004.-Том 5.- № 3.-С.133.
  5. Захаров Д.В. Сравнительный анализ  эндовидеохирургических и патоморфологических данных при диагностике острого аппендицита с атипичным расположением червеобразного отростка/Уханов А.П., Дунаева Т.В., Игнатьев А.И., Ковалев С.В.//Альманах Института Хирургии имени А.В.Вишневского.-2011.-Т.6.-.№ 1.- С. 143.
  6. Захаров Д.В. Использование эндовидеохирургии в лечении больных острым аппендицитом с атипичным расположением червеобразного отростка/ Уханов А.П., Дунаева Т.В., Игнатьев А.И., Ковалев С.В.//Альманах Института Хирургии имени А.В.Вишневского.-2011.-Т.6.-.№ 1.- С. 143-144.
  7. Захаров Д.В. Сравнительный анализ клинического, ультразвукового  и интраоперационного обследования у больных острым аппендицитом с атипичным расположением червеобразного отростка/ Уханов А.П., Дунаева Т.В. Игнатьев А.И., Ковалев С.В.//Альманах Института Хирургии имени А.В.Вишневского.-2011.-Т.6.-.№ 1.- С. 144.
  8. Захаров Д.В. Эндовидеохирургический метод в лечении острого аппендицита, осложненного  перитонитом,  периаппендикулярным инфильтратом или абсцессом/ А.П. Уханов, А.И.Игнатьев, С.В. Ковалев, С.Р. Чахмахчев, Т.В. Дунаева, Р.Ю. Уверткин, Г.Б. Хачатрян// Альманах Института Хирургии имени А.В.Вишневского.-2011.-Т.6.-.№ 1.- С. 144-145.
  9. Захаров Д.В. Использование видеолапароскопической аппендэктомии и мембранного  плазмафереза в комплексном лечении больных с острым деструктивным осложненным аппендицитом/ А.П. Уханов, Т.В. Дунаева, А.И.Игнатьев, С.В.Ковалев, А.С.Яшина// Альманах Института Хирургии имени А.В.Вишневского.-2011.-Т.6.-.№ 1.- С. 152-153.
  10. Захаров Д.В. Использование эндовидеохирургических вмешательств в лечении больных острым аппендицитом с атипичным расположением червеобразного отростка/ А.П. Уханов, Т.В. Дунаева, А.И. Игнатьев, С.В. Ковалев//Сборник тезисов докладов 15 Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии.- Москва.-2011.- С. 252-254.
  11. Захаров Д.В. Лапароскопическая аппендэктомия, как метод лечения острого аппендицита, осложненного  перитонитом,  периаппендикулярным инфильтратом или абсцессом/ А.П. Уханов, А.И.Игнатьев, С.В. Ковалев, С.Р. Чахмахчев, Т.В. Дунаева, Р.Ю. Уверткин, Г.Б. Хачатрян//Сборник тезисов докладов 15 Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии.-Москва.-2011.- С. 254-256.
  12. Захаров Д.В. Эндовидеохирургические и патоморфологические параллели при диагностике острого аппендицита с атипичным расположением червеобразного отростка/ А.П. Уханов, Дунаева Т.В., Игнатьев А.И., Ковалев С.В.// Материалы XI съезда хирургов Российской Федерации. Волгоград 25-27 мая 2011 г.-С. 352-353.
  13. Захаров Д.В. Использование эндовидеохирургической технологии в диагностике и лечении больных острым аппендицитом с атипичным расположением червеобразного отростка/ А.П. Уханов,  Дунаева Т.В., Игнатьев С.В., Ковалев С.В.//Материалы XI съезда хирургов Российской Федерации. Волгоград 25-27 мая 2011 г.-С. 353.
  14. Захаров Д.В. Использование эндовидеохирургического метода в диагностике и лечении острого аппендицита, осложненного перитонитом, периаппендикулярным инфильтратом или абсцессом/ А.П. Уханов, Игнатьев А.И., Ковалев С.В., Чахмахчев С.Р., Дунаева Т.В., Уверткин Р.Ю., Хачатрян Г.Б., Имангазиев Г.М.//Материалы XI съезда хирургов Российской Федерации. Волгоград 25-27 мая 2011 г.-С. 353-354.
  15. Захаров Д.В. Применение видеолапароскопической аппендэктомии в лечении острого аппендицита, осложненного  перитонитом,  периаппендикулярным инфильтратом или абсцессом/А.П.Уханов, А.И.Игнатьев, С.В. Ковалев, Т.В. Дунаева//Материалы VI научно-практической конференции хирургов Республики Карелия и Северо-Западного федерального округа России (г. Петрозаводск 6-8 октября 2011 г). - С. 238-243
  16. Захаров Д.В. Эндовидеохирургический метод в лечении перитонита аппендикулярного происхождения / А.П. Уханов, Т.В. Дунаева, А.И. Игнатьев, С.В. Ковалев, С.Р. Чахмахчев, Р.Ю. Уверткин, Г.Б. Хачатрян // Клиническая медицина. Межвузовский сборник стран СНГ.-2011.-Том.19.- С. 66-71
  17. Захаров Д.В. Возможности использования эндовидеохирургической технологии в лечении больных острым аппендицитом, осложненным перитонитом, периаппендикулярным инфильтратом или абсцессом/ А.П. Уханов, А.И. Игнатьев, С.В. Ковалев, С.Р. Чахмахчев, Т.В. Дунаева, Р.Ю. Уверткин, Г.Б. Хачатрян // Клиническая медицина. Межвузовский сборник стран СНГ.-2011.-Том.19.- С. 71-76



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.