WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


На правах рукописи

Ануфриева Светлана Сергеевна

ВОЗМОЖНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ БЛИЖНЕГО ИНФРАКРАСНОГО ДИАПАЗОНА В ХИРУРГИИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ УЗЛОВЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.01.17 – хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Челябинск – 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации на кафедре факультетской хирургии Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Бордуновский Виктор Николаевич доктор медицинских наук, профессор Куренков Евгений Леонидович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой топографической анатомии и оперативной хирургии ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России Чукичев Александр Викторович доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры хирургии стоматологического факультета ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России Лисиенко Валентина Михайловна доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии ГБОУ ВПО ХМГМА Минздравсоцразвития России Хрячков Валерий Васильевич

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «____» декабря 2012 года в _____________ часов на заседании диссертационного совета Д 208.117.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 454092, ул. Воровского,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Автореферат разослан «_____» ___________________ 2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Казачкова Элла Алексеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы В последние годы отмечается рост заболеваемости узловыми формами фибрознокистозной болезни, который связывают с улучшением качества диагностики и увеличением количества женщин с дисфункцией гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы (Харченко В.П., Рожкова Н.И., 2000; Андреева Е.Н., Леднева Е.В., 2002; Анасевич В.И., 2003; Коган И.Ю. и др., 2004; Беспалов В.Г., 2007; Мустафин Ч.К., 2008, 2009).

Подавляющее большинство хирургов-онкологов считают секторальную резекцию молочной железы единственным методом лечения доброкачественных узловых образований молочной железы (De Paredes E.S. et al., 1998; Gotzinger P. et al., 1998; Герасименко И.И., 2000; Левшин В.Ф., Ли Л.А. и др., 2003). Для доступа к патологическому образованию зачастую используются радиарные разрезы кожи, использование которых нередко приводит к выраженному косметическому дефекту за счет деформации молочной железы и формирования грубых, а иногда и келоидных рубцов (Золтан Я., 1989; Kitamura M.A. et al., 1998;

Chopier J. et al., 2000). В то же время, молочная железа выполняет не только физиологическую функцию лактации, но и несет в себе эстетическую функцию. Выполнение хирургических вмешательств на молочной железе, несоответствующих принципам эстетической хирургии, негативно сказывается на психоэмоциональном статусе женщины и ведет к несвоевременному обращению за помощью при выявлении узлового образования при самообследовании, тем самым создавая предпосылки для роста запущенных форм рака молочной железы (Blarney R.W. et al., 2000; Кира Е.Ф., 2000; Зотов А.С., 2005; Hartmann L.C. et al., 2005; Аксель Е.М., 2006; Комарова Л.Е., 2006; Малыгин С.Е. и др., 2006).

Актуальность обозначенной проблемы послужила толчком в попытке синтеза эстетических и общехирургических принципов в хирургии молочной железы. Стали разрабатываться операции позволяющие достичь хороший косметический эффект и обеспечивающие радикальность лечения. Развитие эндоскопической техники и хирургии малых пространств, позволило выполнять эндоскопические операции на молочной железе с хорошим косметическим эффектом (Kitamura K. et. al., 1998; Демидов С.М., 2001; Устинов В.Г., 2003; Корженкова Г.П., 2004; Ли Л.А., 2004).

Частота послеоперационных осложнений после выполнения секторальной резекции молочной железы составляет 3,5-7% и обусловлена формированием гематом, сером и воспалительными процессами в ране. Перечисленные экссудативные осложнения, в соответствии с основными принципами хирургии, имеют прямую зависимость от адекватности гемостаза в ране (Золтан Я., 1974; Vilar-Compte D. et al., 2004; Van Esser S. et al., 2007).

В последние годы получили широкое распространение малоинвазивные хирургические вмешательства при узловых доброкачественных образованиях молочных желез – склерозирование кист молочной железы этанолом и клеем «Сульфакрилат», криоабляция, радиочастотная абляция, электрохимический лизис и девитализация фиброаденом молочной железы с использованием фокусированного ультразвука (Прокопенко С.П., 1998; Andreu F.

J. et al., 2003; Chen S.C. et al., 2003; Kaufman C.S. et al., 2004; Nurko J et al., 2005). Применение перечисленных методов лечения доброкачественной узловой патологии молочной железы сопряжено с отсутствием на территории РФ установки для проведения лечения фиброаденом молочной железы с помощью фокусированного ультразвука, а отсутствие достоверных отдаленных клинико-морфологических результатов лечения перечисленными способами вызывает законные споры в среде профессионалов.

Появление высокоинтенсивного лазерного излучения (ВИЛИ), обладающего коагулирующим, бактериостатическим свойствами, в совокупности с щадящим воздействием на ткани и стимулирующим влиянием на процессы регенерации, привело к широкому использованию ВИЛИ при хирургических вмешательствах на различных органах (Скобелкин О.К., 1989; Астахова Л.В., 1998; Гиниатуллин Р.У. и др., 1998; Гиллер Д.Б. и др., 2001; Головнева Е.С., 2003; Игнатьева Е.Н., 2007).

Определенного развития лазерная хирургия достигла и в лечении патологии молочных желез. В отечественной и зарубежной литературе широко представлены результаты экспериментальных и клинических исследований по использованию СО2 и Nd:YAG лазеров при выполнении мастэктомии. Использование лазерной установки на углекислом газе с длиной волны 10,6 мкм приводит к возникновению хорошего режущего эффекта, но глубина поглощения энергии лазера при этом является недостаточной для обеспечения коагулирующего гемостатического эффекта (Плетнев С.Д., 1996; Скобелкин О.К., 1989; Корепанов В.И., 1996; Robinson D.S. et al., 1997).

Излучение Nd:YAG лазера с длиной волны 1,06 мкм глубоко проникает в ткань, что обусловило их использование для термотерапии опухолей и коагуляции. Однако, для достижения режущего эффекта данного типа лазерного излучения требуется значительное увеличение мощности излучения, что повышает риск повреждения подлежащих органов (Рошаль Л.М. и др., 1991; Гапонцев И.П. и др., 2002).

Оба этих лазера являются дорогостоящими, громоздки и неудобны в практическом применении, а их использование в клинической практике уходит в прошлое из-за перечисленных недостатков.

В последние годы в связи с появлением компактных и удобных в использовании диодных лазеров широкое распространение получила лазериндуцированная интерстициальная термотерапия (ЛИТТ) доброкачественных узловых образований щитовидной железы (Селиверстов О.В., 2001) и рака молочной железы (Bloom K.J., 2001; Zhao Z. et al., 2010). Доставка энергии лазера при этом осуществляется с помощью гибкого кварцевого световода по иглепроводнику пункционным путем под ультрасонографическим контролем,т.е. доступ к патологическому образованию является «бесшовным» и полностью исключает формирование косметического дефекта органа.

Проведение ЛИТТ узловых форм рака молочной железы I-II стадии позволяет достичь V-ой степени патоморфоза опухоли и осуществлять длительный клинический контроль над опухолью в 75 % случаев (Bloom K.J., 2001). В то же время наличие опухолевого роста по периферии ракового узла в 25 % случаев ставит под сомнение целесообразность широкого использования данного метода лечения в практической онкологии.

В зарубежной литературе присутствует единственное пилотное исследование Basu S.

et al. (1999) о проведении ЛИТТ фиброаденом молочной железы с использованием Nd:YAG лазера. Однако, малое количество наблюдений (27 пациенток), срок наблюдения (3 месяца) и отсутствие данных о результатах лечения и процессах, происходящих в узловых образований и окружающих их тканях, не позволяют создать представление о данном методе лечения фиброаденом.

Лазерное излучение с успехом используется и для формирования соединения тканей (Скобелкин О.К., и др., 1990; Kolletis P.N., 2008). Излучение диодного лазера с длиной волны 810 нм применяется для формирования кишечного анастомоза у экспериментальных животных (Килин Д.Г., 2002; Ware M.H., Buckley C.A., 2003; Yamada E. et al.,2006). Эффективность наложения «лазерного» шва доказана при перфорациях пищевода (Nageris B.I. et al., 2004; Bleier B.S. et al., 2008).

Формирование шва кожи экспериментальных животных с помощью диодного лазера показало его высокую эффективность в сопоставлении и удержании краев операционной раны с минимально выраженным рубцеванием. Уязвимым местом при формировании сварного соединения тканей с помощью лазера является непрочность сварного шва, как в раннем послеоперационном периоде, так и в позднем. Несостоятельность «лазерного» шва сразу после процедуры обусловлена недостаточным прогревом тканей в момент операции. Расхождение краев раны в поздний период связано с перегревом тканей при формировании их соединения (Астахова Л.В. и др., 1998; Игнатьева Е.Н., 2007; Tabakoglu H.O., Gulsoy M., 2010; Krosroshahi M.E. et al., 2010).

Таким образом, изучение влияния высокоинтенсивного лазерного излучения ближнего инфракрасного диапазона с длиной волны 805 нм и 970 нм с различными режимами генерации, позволяющими осуществлять резекцию паренхимы, формировать с его помощью соединение тканей («лазерный шов») и осуществлять ЛИТТ фиброаденом молочной железы, на ткани молочной железы в экспериментально-морфологическом и клиническом аспектах весьма актуально. Использование новых данных о процессах альтерации и репарации в тканях молочной железы под воздействием различных режимов генерации ВИЛИ, разработка и внедрение современных методов лечения доброкачественных узловых образований молочной железы с использованием диодных лазеров является актуальным научным направлением и может улучшить результаты лечения пациенток с данной патологией, снизив количество секторальных резекций, ранних послеоперационных осложнений и улучшить косметический результат вмешательств.

Цель исследования На основании изучения экспериментально-морфологических особенностей течения процессов альтерации и репарации в тканях молочной железы после воздействия различных режимов высокоинтенсивного лазерного излучения ближнего инфракрасного диапазона разработать новые подходы к хирургическому лечению доброкачественных узловых образований молочных желез.

Задачи исследования 1. Экспериментальным путем определить оптимальные параметры высокоинтенсивного лазерного излучения с длиной волны 805нм и 970нм для резекции паренхимы молочной железы животных.

2. На основании экспериментально-морфологического исследования осуществить подбор режимов генерации высокоинтенсивного лазерного излучения ближнего инфракрасного диапазона для формирования соединения тканей молочной железы.

3. Изучить особенности характера тканевых реакций и процессов репарации в тканях молочной железы экспериментальных животных после воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения с длиной волны 805 нм и 970 нм с различными режимами генерации.

4. Экспериментальным путем определить оптимальные параметры высокоинтенсивного лазерного излучения с длиной волны 805 нм и 970 нм для проведения лазерной интерстициальной термотерапии фиброаденом молочной железы.

5. Разработать методику лазерной интерстициальной термотерапии фиброаденом молочной железы и определить ее возможности и эффективность в клинической практике.

6. На основании экспериментальных исследований разработать способ облитерации полости кисты молочной железы с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения с длиной волны 805 нм и 970 нм и провести его сравнительный анализ с традиционными способами склерозирования кист молочной железы.

7. Разработать в эксперименте и изучить в клинической практике особенности способа секторальной резекции молочной железы с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения ближнего инфракрасного диапазона на основании сравнительного анализа с традиционной техникой выполнения секторальной резекции органа.

Научная новизна В результате экспериментально-морфологического исследования впервые определены оптимальные параметры высокоинтенсивного лазерного излучения, генерируемого диодными лазерами с длиной волны 805м и 970нм, для выполнения резекции паренхимы, формирования соединения тканей молочной железы и проведения лазерной интерстициальной термотерапии фиброаденом молочной железы. Изучены особенности процессов альтерации и репарации в тканях молочных желез под воздействием различных режимов высокоинтенсивного лазерного излучения.

Впервые дана оценка влияния высокоинтенсивного лазерного излучения ближнего инфракрасного диапазона на пролиферативную активность эпителиоцитов долек и протоков молочной железы.

Разработан в эксперименте (патент РФ на изобретение «Способ хирургического лечения доброкачественных узловых образований молочной железы с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения» № 2319469 от 20.03.2008г.) и изучен в клинической практике новый способ лечения фиброаденом молочной железы – лазериндуцированная интерстициальная термотерапия; установлена его эффективность и особенности выполнения.

Выявлены ультрасонографические критерии девитализации фиброаденомы при проведении ЛИТТ (патент РФ на изобретение «Способ ультразвукового контроля эффективности лазерной деструкции доброкачественных новообразований молочной железы» №2385747 от 10.04.2010 г.).

Экспериментально-морфологическим путем обоснована возможность формирования соединения паренхимы молочной железы с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения ближнего инфракрасного диапазона и разработан способ облитерации кистозной полости, основанный на соединении противостоящих стенок кисты с помощью лазерного излучения у пациенток с фиброзно-кистозной болезнью молочной железы (Справка о приоритете ФИПС РФ №2012102298 от 23.01.2012г.); произведена оценка его эффективности на основании сравнительного анализа с результатами традиционных способов склерозирования кист молочной железы.

Впервые использована в эксперименте на животных и внедрена в клинической практике методика секторальной резекции молочной железы с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения с длиной волны 805 нм и 970 нм; произведена ее оценка и доказаны преимущества выполнения по сравнению с традиционным способом выполнения секторальной резекции с помощью скальпеля.

Теоретическая и практическая значимость работы Результаты исследования позволяют расширить представления о влиянии высокоинтенсивного лазерного излучения с длиной волны 805 нм и 970 нм на паренхиматозные органы экспериментальных животных и человека, к которым относится и молочная железа.

Установленное отсутствие стимулирующего влияния высокоинтенсивного лазерного излучения на пролиферативную активность эпителия долек и протоков молочной железы, позволяет рекомендовать его использование в клинической маммологии без повышения риска развития рака молочной железы.

Новый способ облитерации кистозной полости с использованием лазерного излучения, генерируемого диодными лазерами 805 нм и 970 нм, является органосберегающим вмешательством, соответствующим принципам «бесшовной» хирургии и показавшим свою высокую эффективность по сравнению с традиционными способами склерозирования кист молочной железы.

Лазерная интерстициальная термотерапия фиброаденом молочной железы позволяет отказаться от выполнения секторальной резекции молочной железы за счет замещения опухолевой ткани на соединительную ткань.

Новый способ секторальной резекции молочной железы с помощью высокоинтенсивного лазерного излучения ближнего инфракрасного диапазона является функционально щадящим вмешательством, позволяющим достичь адекватного гемостаза в ране, сохранить паренхиму молочной железы за счет формирования послеоперационного рубца, протяженность которого сопоставима с шириной соединительнотканных прослоек междольковой стромы, создать благоприятные условия в ране для наложения внутрикожного косметического шва и уменьшить количество послеоперационных осложнений.

Положения, выносимые на защиту 1. Оптимальными параметрами высокоинтенсивного лазерного излучения с длиной волны 805 нм и 970 нм для резекции паренхимы молочных желез являются мощность излучения 20 Вт, контактный способ воздействия энергии лазера, импульсно-периодический режим генерации с длительностью импульса и паузы по 0,05с.

2. Высокоинтенсивное лазерное излучение мощностью 0,7 Вт с длиной волны 8нм и 970 нм в импульсно-периодическом режиме генерации с соотношением импульс/пауза равным 0,1/0,05с позволяет сформировать соединение тканей паренхимы молочной железы.

3. Использование высокоинтенсивного лазерного излучения с различными режимами генерации ведет к достижению адекватного гемостаза в операционной ране, ускоряет репаративные процессы, минимально повреждает ткани и не влияет на пролиферативную активность эпителия долек и протоков молочной железы 4. Оптимальными параметрами лазерного излучения для проведения эффективной лазериндуцированной интерстициальной термотерапии фиброаденом молочной железы являются мощность 2 Вт непрерывный режим генерации с доставкой энергии лазера с помощью кварцевого световода диаметром 400 мкм независимо от длины волны диодного лазера - 805 нм и 970 нм.

5. Новый способ облитерации полости кисты у пациенток с фиброзно-кистозной болезнью, основанный на формировании соединения противостоящих стенок кисты с помощью высокоинтенсивного лазерного излучения с длиной волны 805 нм и 970 нм, позволяет снизить число рецидивов кист молочной железы по сравнению с традиционными способами склерозирования, и обладает минимально повреждающим действием на ткани органа.

6. Использование высокоинтенсивного лазерного излучения при выполнении секторальной резекции молочной железы у пациенток с доброкачественными узловыми образованиями молочной железы позволяет, не увеличивая длительности операции, достичь адекватного гемостаза в ране, снизить объем кровопотери и количество послеоперационных осложнений, улучшить косметические результаты вмешательств.

Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в клиническую практику Негосударственного учреждения здравоохранения «Дорожная клиническая больница» на ст. Челябинск открытого акционерного общества «Российские железные дороги», ГБУЗ ЦОСМП «Челябинский государственный институт лазерной хирургии» и используются в педагогическом процессе на кафедрах: факультетской хирургии, топографической анатомии и оперативной хирургии ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены, обсуждены и опубликованы на: заседании областного хирургического общества (Челябинск, 2006; 2012); III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Организационные, медицинские и технические аспекты клинической маммологии» (Москва, 2007); на научнопрактической конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике» (Томск, 2008); конгрессах с международным участием «Радиология 2009» (Москва, 2009); «Радиология 2010» (Москва, 2010), «Радиология 2011» (Москва, 2011); Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургии» (Челябинск,2010); V Международной (XIV Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2010), II Междисциплинарном форуме «Медицина молочной железы» (Москва, 2012).

Публикации По теме диссертации опубликовано 32 печатные работы, в том числе 15 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 5-ти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 155 отечественных и 188 иностранных источников. Диссертация изложена на 263 страницах машинописного текста, включает таблиц, 77 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования Исследование носило многоцентровой характер и проводилось в клинических и фундаментальных отделах ОГУЗ ЦОСМП «Челябинский государственный институт лазерной хирургии» и Дорожной клинической больнице ст. Челябинск ОАО «РЖД», являющейся базой кафедры факультетской хирургии, на кафедрах патологической анатомии и анатомии ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ в период 2002 – 20012 гг. Содержание и объем выполненных в работе исследований представлен на схеме 1.

Схема Дизайн исследования Экспериментальная часть исследования I этап Подбор режимов ВИЛИ с длиной волны 805 нм и 970 нм для резекции паренхимы молочной железы (54 кролика, 232 операции) II этап Подбор режимов ВИЛИ с длиной волны 805 нм и 970 нм для соединения паренхимы («лазерный шов») молочных желез (24 кролика, 96 операций) III этап Изучение особенностей течения раневого процесса и процессов репарации в паренхиме молочных желез кроликов после воздействия ВИЛИ с различными режимами генерации излучения на основе сравнительного анализа динамики репаративных процессов после выполнения секторальной резекции скальпелем (90 операций) и ЭХВЧ (90 операций).

IV этап Подбор оптимальных режимов ВИЛИ с длиной волны 805 нм и 970 нм для ЛИТТ фиброаденом молочной железы (анатомический эксперимент, 114 опытов).

Клиническая часть исследования I этап Разработка и клиническое изучение ЛИТТ фиброаденом молочной железы (140 пациенток с фиброаденомами молочных желез):

- группа А (n=75) – ЛИТТ фиброаденом производилась с помощью диодного лазера с длиной волны 805 нм;

- группа В (n=65) - ЛИТТ фиброаденом производилась с помощью диодного лазера с длиной волны 970 нм.

II этап 1. Разработка и клиническая апробация лазерной облитерации кистозной полости у пациенток с ФКБ (80 пациенток с кистами молочной железы) – группа I A;

2. Сравнительный анализ разработанной методики лазерной облитерации кисты молочной железы с традиционными способами склерозирования кист:

- склерозирование 96 % этанолом (45 пациенток) – группа I В;

- склерозирование клеем «Сульфакрилат» (45 пациенток) – группа I С.

III этап 1. Ретроспективный анализ выполненных операций на молочных железах 322 женщин с доброкачественными узловыми образованиями молочных желез;

2. Разработка и клиническое изучение способа секторальной резекции молочной железы с использованием ВИЛИ (102 пациентки) – группа IIЛ;

3. Сравнительный анализ разработанного способа секторальной резекции молочной железы с использованием ВИЛИ с традиционным способом хирургического лечения доброкачественных узловых образований молочной железы - секторальной резекцией молочной железы скальпелем (95 пациенток) – группа IIС.

Экспериментальная часть исследования проведена в соответствии с «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных», регламентированных в приказе МЗ СССР № 755 от 12.09.77г. и принципами, изложенными в конвенции по защите позвоночных животных, используемых для эксперимента и других целей (г. Страсбург, Франция, 1986). Содержание животных осуществлялось в соответствии с санитарными требованиями №1045-73 от 06.04.1973г.

Операции на молочных железах у экспериментальных животных выполнялись в фазу анэструса, что подтверждалось исследованием вагинальных мазков, под наркозом 2% раствором ксилазина гидрохлорида в дозе 2 мл/кг.

На этапе экспериментального подбора режимов лазерного излучения ближнего инфракрасного диапазона для осуществления резекции паренхимы молочной железы выполнялись стандартные секторальные резекции молочных желез у кроликов (232 операции у 54 кроликов) с использованием в качестве режущего инструмента излучения диодных лазеров с длиной волны 805 нм («Sharplan 6020», Израиль) и 970 нм («Милон-Лахта», Россия). Доставка энергии лазера к тканям происходила посредством кварцевого моноволоконного световода диаметром 0,6мм. Рабочая мощность лазерных установок на данном этапе исследования составила 10, 15 и 20 Вт при этом поэтапно менялись соотношения длительности импульса и паузы от 0,05 с до 0,15 с. Воздействие ВИЛИ на паренхиму молочной железы животных осуществлялось контактным способом с направлением луча лазера строго перпендикулярно поверхности кожи.

Операционная рана после выполнения секторальной резекции молочной железы ушивалась наглухо узловыми швами капроном 3/0. Подбор оптимальных параметров лазерного излучения при секторальной резекции молочной железы экспериментальных животных проводился на основании сравнительного анализа:

- технических параметров операции (длительность резекции и удобство ее выполнения, адекватность гемостаза);

- ширины зоны некротических изменений тканей в крае резекции, определяемой при морфометрическом исследовании тканевых срезов;

- результатов динамической термометрии тканей в зоне действия ВИЛИ;

- ширины послеоперационного рубца.

Динамическую термометрию тканей молочной железы во время выполнения хирургических вмешательств с использованием ВИЛИ осуществляли с помощью инфракрасного медицинского термометра «IRTIS-2000М». Архивация и обработка полученных термограмм и температурных показателей производилась с помощью прикладных компьютерных программ к данному термометру.

С целью подбора режимов лазерного излучения ближнего инфракрасного диапазона для формирования соединения паренхимы молочных желез кроликов («лазерный шов») на II этапе экспериментального исследования выполнено 96 операций (группа В) на 24 экспериментальных животных с использованием диодных лазеров длиной волны 805 нм и 970 нм при различных показателях мощности (0,5 Вт; 0,7 Вт; 1 Вт) и соотношениях длительности импульса и паузы.

В области молочной железы кролика полностью сбривалась шерсть, кожа обрабатывалась трижды раствором антисептика. Около соска в продольном направлении скальпелем производился разрез кожи и всей толщи паренхимы молочной железы кролика. Далее выполнялось воздействие высокоинтенсивным лазерным излучением с длиной волны 805 нм и 9нм на ткани контактным способом, постепенно сдвигая при этом стенки раны по направлению от дна к краям до уровня кожи. Воздействие лазера на ткани оказывалось до появления эффекта соединения стенок послеоперационной раны. Кожа пи этом ушивалась узловыми швами капроном.

При подборе режимов лазерного излучения для формирования соединения паренхимы молочной железы кроликов оценивались технические характеристики операций (степень соединения и последующего удержания стенок послеоперационной раны, скорость выполнения операции), макроскопические признаки повреждения тканей и результаты динамической термометрии тканей в в зоне лазерного воздействия.

Изучение особенностей течения раневого процесса и процессов заживления в паренхиме молочных желез кроликов после воздействия ВИЛИ с различными режимами генерации излучения проведено на третьем этапе экспериментального рандомизированного, продольного, проспективного исследования на основе сравнительного анализа динамики процессов альтерации и репарации после выполнения секторальной резекции скальпелем (90 операций) и ЭХВЧ (90 операций). Для решения поставленной задачи были сформированы четыре группы животных:

- группа исследования IIA (n=90, n – количество операций) – резекция паренхимы молочной железы у кроликов этой группы осуществлялась с использованием ВИЛИ с длиной волны 805 нм мощностью излучения 20 Вт в импульсно-периодическом режиме генерации с соотношением импульса и паузы 0,05/0,05с;

- контрольная группа IIB (n=90) – резекция паренхимы молочной железы осуществлялась с помощью ЭХВЧ;

- контрольная группа IIC (n=90) – резекция паренхимы производилась посредством скальпеля;

- группа исследования IID (n=90) – формирование соединения рассеченной паренхимы молочной железы кролика осуществлялось с помощью ВИЛИ с длиной волны 805 нм мощностью 0,7 Вт в импульсно-периодическом режиме генерации с длительностью импульса и паузы 0,1/0,05с.

Для выполнения резекций молочных желез с использованием электроножа, применялся аппарат электрохирургический ЭХВЧ-250-6. С целью рассечения паренхимы молочной железы и осуществления гемостаза устанавливались режимы резания с показателем мощности – 70 и коагуляции с мощностью – 86.

Сравнительный анализ и изучение влияния высокоинтенсивного лазерного излучения на ткань молочных желез экспериментальных животных основывался на оценке морфометрических данных и морфологических изменений тканей в области воздействия хирургического инструмента на фиксированных сроках наблюдения (1,3,7,14,30 и 60 сутки).

Гистологические срезы препаратов молочных желез окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван Гизону для выявления коллагеновых волокон, по Вейгерту для детекции эластических волокон и по Гомори с целью выявления ретикулярных волокон.

Измерение протяженности (ширины) зоны некроза и послеоперационного рубца осуществлялось при помощи лицензионной программы анализа изображения микрообъектов «ВидеотестМорфология 5.0» (Россия). Определение характера инфильтрата с установлением клеточной плотности составляющих его элементов проводилось путем подсчета клеток (нейтрофилов, макрофагов, эозинофилов, лимфоцитов, плазмоцитов, фибробластов) в перифокальной зоне при увеличении х 400 в 5–15 полях зрения микропрепарата (Автандилов Г.Г., 1990).

Для выявления клеток моноцитарно-макрофагального ряда проводилось иммуногистохимическое исследование на серийных парафиновых срезах. Демаскировку антигенных детерминант на депарафинированных, обезвоженных срезах производили в течение 10 минут в СВЧ-печи в 0,01М цитратном буфере (рН=6,0), после чего срезы охлаждались 30 минут и промывались в фосфатносолевом буфере (рН=7,4). Иммунное окрашивание проводилось стрептавидин-биотиновым пероксидазным методом. Срезы инкубировали с моноклональными антителами к CD68 макрофагальных клеток (clone kp-1, разведение 1:100, «Сell margue»). На заключительном этапе гистологические срезы докрашивались гематоксилином. Каждый элемент рассматривался как отдельная генеральная совокупность: подсчитывалось содержание клеток на срезе, которое переводилось в показатели на единицу площади 1 мм2. Объемную плотность фуксинофильных, эластических, ретикулярных волокон определяли с использованием окулярной сетки Г.Г. Автандилова на 25 тест-точек при увеличении х400.

Экспериментальное изучение и обоснование режимов ВИЛИ, оптимальных для выполнения ЛИТТ фиброаденом молочной железы, проводилось на 20 препаратах молочных желез женщин, полученных в результате мастэктомии.

Лазериндуцированная интерстициальная термотерапия проводилась по следующей методике. Под визуальным контролем в паренхиму молочной железы по игле-проводнику диаметром 1,2 мм вводили световоды диодных лазеров «Sharplan 6020» (=805 нм) и «МилонЛахта» (=970 нм), затем иглу извлекали из тканей и осуществляли лазерное воздействие в заданном режиме. Мощность излучения в непрерывном режиме колебалась от 1 до 3 Вт при экспозиции от 2 до 10 мин (табл.1).

Таблица Количество опытов и параметры воздействия диодных лазеров =805 и 980 нм на ткани молочных желез Мощность, Время экспозиции, мин Количество опытов в Вт зависимости от типа Количество опытов лазерной установки 2 4 6 8 10 =805 нм =970 нм 1 6 6 6 6 6 15 2 6 10 10 10 10 23 3 6 8 8 8 8 19 Итого 36 30 34 34 34 57 Динамическая термометрия тканей осуществлялась путем регистрации показателей температуры в зоне воздействия и окружающих ее тканей с помощью медицинского инфракрасного термометра IRTIS 2000M.

Учитывая, что оптимальной температурой для полноценной деструкции опухолевой ткани является температура 43 – 45о С (Венков А.А., 2001), при проведении подбора режимов лазерного излучения для ЛИТТ фиброаденом молочной железы мы ориентировались на достижение данных параметров температурных значений в процессе термометрии.

Морфологические исследования тканей молочных желез из зон, подвергнутых гипертермии, осуществляли по стандартным методикам исследования.

Клиническое исследование проведено на кафедре факультетской хирургии Челябинской государственной медицинской академии, в онкологическом отделении НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Челябинск ОАО «РЖД» и отделении лазерной хирургии ОГБУЗ ЦОСМП «Челябинский государственный институт лазерной хирургии». Исследование выполнено после получения разрешения Этического комитета ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава (протокол №4 от 12.03.2005 г.) и проводилось в соответствии с протоколом на соответствие работы требованиям Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации (ВМА) последнего пересмотра (Эдинбург, 2000) с Ассамблеей ВМА (Вашингтон, 2002). От всех больных было получено письменное добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Клинический раздел исследования включал ретроспективное и продольное проспективное исследование больных с доброкачественными узловыми образованиями молочных. Рандомизация пациенток осуществлялось методом конвертов для обеспечения достоверности анализа особенностей и эффективности различных методов хирургического лечения данной патологии.

Всего в исследование было включено 829 (100 %) пациенток с узловыми образованиями молочных желез. Распределение больных по клиническим группам представлено в дизайне исследования (схема1). Средний возраст больных, включенных в исследование, представлен в таблице 2.

Таблица Средний возраст больных в клинических группах Клиническая группа Средний возраст больных, годы А 31,8 1,В 30,1±1,I А 33,7 1,I В 32,7 1,I С 32,2 1,II Л 30,8 1,II С 33,7 0,Критерии включения в исследование:

наличие фиброаденомы и макрокисты молочной железы (диаметр кисты более мм);

клинические, ультрасонографические и маммографические признаки фиброаденомы и типичной кисты молочной железы;

отсутствие признаков рака, атипии и пролиферации эпителия выстилки кисты и фиброаденомы по результатам цитологического и гистологического (фиброаденомы) исследования.

Критерии исключения из исследования:

наличие атипичной кисты молочной железы;

подозрение на рак молочной железы по данным комплексного лучевого и клиникоморфологического исследования;

беременность;

послеродовый период;

лактация;

прием гормональных контрацептивов и средств заместительной гормональной терапии в последние 6 месяцев.

Уточнение диагноза и показаний к хирургическим методам лечения производились на основании данных, полученных при осмотре и пальпации молочных желез женщин (в положении стоя и лежа); маммографическом (у пациенток старше 35 лет) и ультрасонографическом исследовании, и выполнении тонкоигольной аспирационной биопсии фиброаденом, кист молочных желез по общепринятым методикам (Рожкова Н.И., Харченко В.П., 2000).

На первом этапе клинического исследования в продольное проспективное исследование были включены 140 пациенток с фиброаденомами молочных желез, которым проводилась ЛИТТ фиброаденом диодным лазером Sharplan 6020 с длиной волны 805 нм (клиническая группа А, n=75) и диодным лазером «Милон –Лахта» с длиной волны 970 нм (клиническая группа В, n=65) с целью оценки возможности использования и эффективности данного способа лечения в хирургии молочной железы на основе комплексного сравнительного анализа клинико-ультрасонографических и морфологических показателей.

Второй этап клинического исследования заключался в разработке и клинической апробации метода облитерации кистозной полости с использованием ВИЛИ и оценке его эффективности на основе сравнительного анализа с традиционными методами склерозирования кист молочной железы у пациенток с ФКБ. Для решения поставленной задачи были сформированы клинические группы:

- основная группа IA (n=80) – облитерация кистозной полости в этой группе больных осуществлялась с использованием ВИЛИ;

- контрольная группа IЭ (n=45) – склерозирование кисты пациенткам с ФКБ осуществлялось с помощью 96-ти % этанола;

- контрольная группа IC (n=45) – склерозирование кист молочной железы осуществлялось клеем «Сульфакрилат» по методике С.П. Прокопенко (1998).

Эффективность склерозирования кистозной полости оценивалась по количеству рецидивов кист и размерам рецидивной кистозной полости. Кроме того, в этих группах пациенток выполнялось морфологическое исследование тканей молочной железы, прилежащих к кистозной полости, для оценки выраженности воспалительного процесса в них, а также изучение пролиферативной активности эпителиоцитов долек и протоков молочной железы под воздействием различных склерозирующих агентов с помощью гистохимического и иммуногистохимического методов исследования.

Первоначально на третьем этапе исследования ретроспективному анализу были подвергнуты 322 пациентки и их истории болезни, которым выполнялась секторальная резекция молочной железы. В этой группе больных мы произвели оценку показаний к операции, определили характер послеоперационных осложнений и их вид, изучили косметический эффект, произведенных вмешательств, для выявления основных проблем в хирургии доброкачественных узловых образований молочной железы.

Третий этап клинического исследования представлен продольным проспективным рандомизированным исследованием 197 пациенток, подвергнувшихся различным видам хирургических вмешательств на молочных железах по поводу доброкачественных узловых образований. Из них 102 больным выполнена секторальная резекция молочной железы с помощью ВИЛИ, а 95 женщинам произведена секторальная резекция скальпелем по традиционной методике. Рандомизацию осуществляли методом конвертов.

Средний возраст больных в группах IIЛ, IIС составил 30,8 1,2 лет и 33,7 0,8 года соответственно (р>0,05). Средний диаметр и объем удаляемых образований при различных видах хирургических вмешательств на III этапе исследования представлен в таблице 3.

Таблица Средний диаметр и объем удаляемых образований при хирургических вмешательствах Параметры Клинические группы патологического р Контрольная Основная образования группа IIЛ группа, II С Средний диаметр, см р>0,05* 2,23 0,16 2,49 0,Объем образования, см3 р>0,05* 10,1 2,28 9,35 0,Примечание. * Достоверность различий между группами отсутствует (р>0,05). Использован t-критерий Стьюдента.

Отсутствие статистических различий (р>0,05) в клинических группах III этапа исследования по таким параметрам, как возраст, объем удаляемых доброкачественных образований при исследуемых видах хирургических вмешательств на молочной железе, позволило провести корректный статистический сравнительный анализ различных видов операций при изучаемой патологии органа.

Клинические и инструментальные методы обследования больных В исследуемых группах пациенток производили оценку анамнестических данных заболевания, особенностей акушерско-гинекологического и соматического статуса, изучали жалобы, особое внимание, уделяя болевому синдрому, наличию выделений из сосков и изменению структуры железы, а также выполняли пальпацию и осмотр молочных желез и зон регионарного лимфооттока. Осмотр молочных желез и пальпацию осуществляли с 6 по 10 день менструального цикла, т.е. в период «гормонального покоя» железы.

В случае обнаружения при пальпации патологического очага, уточняли его расположение, глубину залегания, форму, консистенцию, границы, подвижность, связь с окружающими тканями.

Интенсивность болевого синдрома в послеоперационный период оценивали по шестибалльной шкале Wong-Baker Faces. Шкала Wong-Baker Faces представлена в таблице 4.

Таблица Шкала оценки боли Wong-Baker Faces Балл Значение 0 боль, дискомфорт абсолютно не ощущаются 1 незначительный дискомфорт 2 небольшая болезненность 3 есть боль в оперированной железе 4 сильная боль 5 боль невыносимая Ультрасонографическое исследование выполняли на ультразвуковом сканере Acuson Aspen с применением линейного электронного датчика с рабочей частотой 7,5-10 Мгц в В – режиме. Сканирование проводили на 6-8 день менструального цикла по следующей схеме: в положении пациентки лежа на спине с поднятой и отведенной рукой на стороне исследования, после нанесения контактного геля последовательно осматривали региональные лимфоколлекторы, поквадрантно правую и левую молочные железы с использованием для стандартизации документации схемы циферблата часов и общепринятое деление органа на квадранты – верхний наружный, верхний внутренний, нижний внутренний и нижний наружный. При выявлении патологического очага топировали его локализацию по квадранту, часу, расстоянию от соска и глубине залегания, определяли размеры, объем, форму, структуру, эхогенность образования, наличие акустических эффектов, влияние дозированной компрессии на параметры образования.

Полученные данные документировали в форме стандартного протокола, дополненного снимками и микрофильмами, отражающими структуру молочных желез и патологических очагов. Формирование заключения проведенного ультрасонографического исследования молочных желез проводили в соответствии с классификацией И.А. Солнцевой (2002). При этом выделяли следующие эхографические типы диффузной мастопатии: фиброзный, железистый, кистозный и смешанный. При выявлении макрокисты (диаметр образования более 15 мм) и фиброаденомы молочной железы вычисляли их объем по формуле:

V= где =3,14, d – средний диаметр образования.

Средний диаметр образования определяли путем вычисления среднего арифметического суммы передне-заднего и поперечного диаметров очага. Аналогичным способом рассчитывали и объем измененных тканей молочной железы и доброкачественных узловых образований после проведения лазериндуцированной интерстициальной термотерапии фиброаденом по разработанной нами методике.

Допплерографическое исследование кровотока в артериях доброкачественных узловых образований и паренхимы молочных желез с цветным допплеровским картированием осуществлялось на аппарате Acuson Aspen, позволяющем выполнить триплексное сканирование, сочетающее сканирование в В-режиме, цветное картирование кровотока в изучаемом сосуде с одномоментной регистрацией допплерографических показателей. Количественному подсчету подвергалось число артерий, питающих кисты и фиброаденомы молочных желез. Качественную оценку кровотока в исследуемых сосудах проводили на основе оценки величины пульсационного индекса, индекса резистентности и систоло-диастолического отношения (В.В. Митьков, Л.В. Осипов, 1996).

Систоло-диастолическое отношение (СД) – отношение максимальной систолической скорости кровотока (А) и конечной диастолической скорости (В):

СД=А/В Пульсационный индекс (PI) – соотношение разности максимальной систолической скорости кровотока (А) и конечной диастолической (В) скорости к средней скорости кровотока (М):

PI=(А – В)/М Индекс резистентности (RI) вычисляли на основе измерения скоростей кровотока А и В по формуле: IR=(А-В)/А.

Контрольные ультрасонографические исследования после выполнения лазерной облитерации и склерозирования кистозной полости этанолом и клеем «Сульфакрилат», ЛИТТ фиброаденом молочных желез проводились на 1, 3, 7, 14, 30, 60 и 180-е сутки с целью изучения особенностей эхографической картины тканей органа, возникающих после указанных типов малоинвазивных вмешательств.

Маммографическое исследование производили на аппарате “Mammadiagnost – UС” фирмы “ Fillips”. Рентгенограммы выполнялись в двух стандартных проекциях – прямой (кранио-каудальной) и боковой. В ряде случаев с дифференциально-диагностической целью выполнялись прицельные снимки зоны интереса. Маммографическое исследование не проводилось пациенткам моложе 40 лет в виду высокой плотности тканей молочных желез, резко снижающей информативность метода (Н.И. Рожкова, 1993).

Аспирационную биопсию фиброаденом и кист молочных железы выполняли методом тонкоигольной пункции под ультрасонографическим контролем. Получение материала для цитологического исследования (клеточный состав солидного образования и содержимое кисты) производили шприцем 10-ти граммовой емкости, с хорошо притертым поршнем и иглой с мандреном № 6, создавая разряжение в шприце. Цитологическое исследование полученного материала осуществляли с использованием окраски по Романовскому – Гимзе: препараты после подсыхания на воздухе фиксировали в метиловом спирте 3 минуты, затем окрашивали в течение 25 минут раствором азур-эозиновой краски. При микроскопии цитограмм с целью исключения рака молочной железы использовали общие критерии злокачественности (Краевский Н.А., 1993).

В клинических группах больных, включенных в исследование, забор фрагментов тканей молочных желез и доброкачественных узловых образований для выполнения морфологических исследований осуществлялся путем трепанобиопсии, иссечения тканей при аутопсии и во время операции. Трепанобиопсию из зоны интереса в молочной железе осуществляли под местной анестезией по А.В. Вишневскому раствором новокаина 1 % - 2-5мл с ультрасонографическим контролем в режиме реального времени иглой GBL 16G. Биопсию тканей молочной железы проводили по следующей методике. После проведения анестезии производили кожный разрез глазным скальпелем длиной около 1,5 мм. Подтянув на себя обтуратор срезающей иглы полностью, чтобы окно для взятия образца было закрыто, иглу вводили в ткани молочной железы.

Имеющиеся на канюле деления показывают глубину залегания иглы в органе. При продвижении обтуратора вглубь тканей, открывалось окно для взятия материала. Дальнейшее нажатие на клавишу приводило к срабатыванию механизма иглы и отсечению ткани, пролабировавшей в открытое окно обтуратора. Иглу с надвинутой на обтуратор канюлей извлекали из тканей молочной железы. На рану накладывали стерильную повязку.

Кусочки тканей молочной железы, взятые описанными способами перед операцией, из зоны воздействия ВИЛИ и окружающих ее тканей фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, заливали в парафин. С каждого парафинового блока изготавливали серийные тканевые срезы толщиной 5 – 7 мкм. Тканевые срезы на предметных стеклах окрашивали по вышеуказанным методикам, использованным при проведении эксперимента, с идентичными критериями оценки. Кроме того, при световой микроскопии у всех пациенток определяли вид дисгормональной гиперплазии, гистологический тип фиброаденомы (интраканаликулярная, периканаликулярная, смешанная), наличие или отсутствие пролиферации эпителия долек, протоков и выстилки кисты, проводили анализ результатов морфометрического исследования клеточного и тканевого состава, ширины зоны некротических и экссудативных изменений в области операции и прилегающих тканях.

При гистологическом исследовании были использованы рекомендации по гистологической классификации опухолей молочной железы (ВОЗ, 2003), выделяющие следующие формы фиброзно-кистозной болезни:

1. непролиферативную;

2. пролиферативную (без атипии клеток) с умеренной и выраженной степенью пролиферации млечного эпителия;

3. пролиферативную форму с атипией эпителия.

Морфометрические исследования осуществляли путем цифрового преобразования видеоизображения гистологических препаратов и компьютеризированного подсчета параметров выбранных объектов с помощью компьютерной программы анализа изображений «ДиаМорф Cito-W», (Россия).

С целью выявления кислых протеинов, ассоциированных с районами ядрышковых организаторов (NORAPs) в эпителиальных клетках, входящих в состав альвеол и протоков молочной железы, количественный и качественный состав которых отражает степень напряженности рибосомального синтеза в клетке, депарафинированные гистологические срезы импрегнировались коллоидным раствором серебра, состоящим из 2% раствора желатины, 1 % водной муравьиной кислоты и 50 % водного раствора нитрата серебра, и инкубировались в темноте во влажной камере 30 минут при температуре 37 С. После инкубации срезы отмывали в дистиллированной воде, дегидратировали и заключали в бальзам (Crocker J., Nar P.,1987; Сабанеева Е.В., 1989). Учет реакции, выявляющей NORAPs, производили в 50 эпителиальных клетках при увеличении 100 х 8 х 1,5 с масляной иммерсией и зеленым светофильтром (Crocker J., Egan M.J., 1988; Лебекова Ж.Т. с соавт., 2000; Эллиниди В.Н. с соавт., 2000). Подсчет NORAPs в эпителии осуществляли раздельно для клеток различных типов, описанных J.Crocker et al. (1989). В эпителиоцитах первого типа, как правило, выявлялись аргентафинные внутриядрышковые включения, реже – диффузно окрашенные ядрышки. Для этих клеток рассчитывали их процентное содержание, среднее количество ядрышек, среднее количество аргентафинных включений на одно ядро. В эпителиоцитах второго типа визуализировались не только целиком окрашенные ядрышки и включения внутри них, но и свободно диспергированные по ядру NORAPs. Для клеток этого типа так же вычисляли их процентное содержание, среднее количество ядрышек, среднее количество NORAPs, диспергированных по ядру и общее количество аргентафинных включений на ядро клетки.

Иммуногистохимический метод исследования использовался нами для стартовой и отсроченной оценки пролиферативной активности млечного эпителия в зонах оперативных вмешательств и окружающих их тканях молочных желез, а также для детекции макрофагов в структуре лейкоцитарного вала вокруг линии резекции и определения полноценности апоптоза клеток при проведении ЛИТТ.

Пролиферативная активность эпителиоцитов оценивалась на основании количественного подсчета содержания эндогенного маркера пролиферации - Ki-67. Иммуногистохимическое исследование проводили на парафиновых срезах толщиной 4-5 мкм с использованием стрептавидин-биотинового пероксидазного метода («Dako» LSAB 2 System, HPR, Дания). Демаскировку антигена осуществляли в цитратном буфере (рН 6,0) в бытовой СВЧ-печи «Samsung». В качестве первичных антител использовали готовые мышиные моноклональные антитела к Ki-67, Clone MIB-1 («Dako», Дания) и CPP-32 (каспаза-3), Clone JHM62, разведение 1:(«Novocastra», Великобритания). При оценке результатов реакции определяли индекс пролиферации – ИП (ядерная метка Ki-67) как процент окрашенных ядер по отношению к общему количеству ядер клеток данной популяции в 5 случайно выбранных полях зрения (>500 клеток).

Антигенные детерминанты к Ki-67 располагались интрануклеарно, в результате чего позитивными мы считали только те результаты, где имелись интенсивные ядерные реакции. Индекс апоптоза ИА (цитоплазматическая или перинуклеарная метка CPP-32) определяли как процент положительно окрашенных эпителиоцитов в 10 произвольно выбранных полях зрения (>10клеток).

Полученные в результате исследований цифровые данные подвергались статистической обработке на персональном компьютере с помощью лицензионного пакета прикладных программ «Statistica 6.0» («StatSoft, Inc.»). Статистическая обработка полученных цифровых данных осуществлялась общепринятыми методами параметрической и непараметрической статистики (Мерков А.М., Поляков Л.Е., 1974). При обработке результатов исследования для непрерывных величин производили расчет выборочной средней, выборочной дисперсии и ошибки выборочной средней. Для сравнения дихотомических и категорийных показателей использовался критерий 2. Величину статистической значимости различий (р) определяли по таблице Стъюдента с учетом числа имеющихся наблюдений. Достоверным считали различие при р 0,05, что соответствует 95 % вероятности безошибочного прогноза. При небольшом количестве наблюдений применялся критерий Манна–Уитни с поправкой Бонферрони. Корреляционный анализ проводился по общепринятой схеме с применением таблицы значения коэффициента корреляции (r) (Сергиенко В.И., Бондарева И.Б., 2000).Чувствительность диагностических тестов определяли как отношение положительных тестов к сумме положительных и ложноотрицательных тестов умноженное на 100%. Специфичность их высчитывали как частное от деления количества отрицательных тестов на сумму отрицательных и ложноположительных тестов умноженное на 100%.

Сбор, хранение и анализ информации базы данных производился на персональном компьютере Asus в среде Windows XP c использованием програмного продукта Microsoft Word 2003-2007 - Microsoft Excel. Обработка графических материалов произведена в средах ACDSee 6.0 и Adobe Photoshop 6.0.

Результаты исследования и их обсуждение Проведенное исследование показало, что длительность выполнения резекции паренхимы молочной железы с использованием лазерного излучения ближнего инфракрасного диапазона независимо от длины волны и мощности излучения статистически значимо меньше при длительности импульса и паузы по 50 мс (р<0,05) (таблица 5).

Таблица Длительность выполнения резекции паренхимы молочной железы кроликов в зависимости от параметров лазерного излучения Длина Мощность Соотношение Количество Длительность выполнения волны излучения длительности им- опытов резекции, с пульс/пауза, с (n=112) 10 Вт 0,05/0,05 4 57±0,2* 0,1/0,1 4 59±0,0,15/0,15 4 58,5±0,15 Вт 0,05/0,05 4 35±0,6* 805 нм 0,1/0,1 4 37,4±0,0,15/0,15 4 39±0,20 Вт 0,05/0,05 8 27,5±0,25* 0,1/0,1 4 32,5±0,0,15/0,15 4 32,5±0,0,05/0,1 8 56,3±0,0,1/0,05 8 29,6±0, 10 Вт 0,05/0,05 4 56,8±0,4* 0,1/0,1 4 59,2±0,0,15/0,15 4 58,5±0,15 Вт 0,05/0,05 4 34,9±0,7* 970 нм 0,1/0,1 4 37,5±0,0,15/0,15 4 39,2±20 Вт 0,05/0,05 8 27,2±0,4* 0,1/0,1 4 32±0,0,15/0,15 4 32±0,0,05/0,1 8 56,5±0,0,1/0,05 8 29±0,Примечание. * Достоверность различий с показателями при внутригрупповом анализе (р<0,05). Использован U-критерий Манна-Уитни с поправкой Бонферрони.

В то же время, применение для осуществления секторальной резекции лазерного излучения мощностью 20 Вт независимо от длины волны – 805 нм или 970 нм - при длительности соотношения импульс/пауза 0,05/0,05 с приводило к статистически значимому сокращению длительности операции (р<0,05) (рис.1).

57 56,35 34,27,27,10 Вт 15 Вт 20 Вт мощность лазерного изучения, Вт 805 нм 0,05/0,05 с 970 нм 0,05/0,05 с Рис. 1. Зависимость длительности резекции молочной железы кролика в импульснопериодическом режиме генерации от мощности лазерного излучения и длины волны лазерной установки.

Рассечение тканей молочной железы контактным способом с использованием диодных лазеров с длиной волны 805 нм и 970 нм при мощности излучения 10 Вт независимо от длительности соотношения импульс/пауза происходило очень медленно – до 1 мм/с. Адекватного одномоментного гемостаза в операционной ране данные режимы ВИЛИ не обеспечивали, что вело к увеличению длительности операции за счет дополнительного гемостаза, при этом дополнительной коагуляции были подвергнуты 7,4±1,5 сосуда. Обугливание тканей края резекции паренхимы молочной железы расценивалось как умеренное и обусловленное необходимостью увеличения времени экспозиции энергии лазера для достижения эффекта рассечения.

Использование ВИЛИ с мощностью 15 Вт в исследуемых импульсно-периодических режимах генерации обоих типов лазерных установок при осуществлении резекции паренхимы молочной железы у всех животных позволило снизить длительность операции за счет увеличения скорости рассечения тканей до 1,5-2 мм/с и достижения более адекватного одномоментного гемостаза в операционной ране. Дополнительной коагуляции при этом потребовали 3,8±0,сосуда. Карбонизация (обугливание) края резекции оценивалась как умеренная.

Резекция паренхимы молочной железы с помощью ВИЛИ с длиной волны 805 нм и 970нм мощностью 20 Вт с длительностью импульса и паузы по 50 мс характеризовалась наименьшей длительностью операции, незначительно выраженным обугливанием тканей по линии резекции и адекватностью одномоментного гемостаза, потребовавшего дополнительной коагуляции 1,2±0,4 сосуда, диаметр которых приближался к 1 мм. Скорость рассечения тканей составляла 2-3 мм/с. Увеличение длительности импульса до 0,1 с приводило к увеличению зоны обугливания тканей и было сопряжено с адекватным гемостазом и хорошей скоростью рассечения паренхимы. Увеличение паузы до 0,1 с при использовании импульсно-периодического режима генерации ВИЛИ приводило к значительному увеличению времени рассечения тканей.

длительность резекции, с Динамический мониторинг температуры в режиме реального времени в краях резекции паренхимы молочной железы с использованием ВИЛИ мощностью 10 Вт, 15 Вт, 20 Вт в импульсно-периодическом режиме генерации с длительностью импульс/пауза 50/50 мс производился в 30 опытных случаях с использованием медицинского инфракрасного термометра «IRTIS-2000 M» и пакета компьютерных прикладных программ к нему. Показатели средней температуры прилежащих к линии резекции тканей на расстоянии 0,5 см и температура тканей в крае резекции представлены в таблице 6.

Таблица Температура тканей в крае резекции паренхимы молочной железы кроликов и средняя температура прилежащих к линии резекции тканей при выполнении секторальной резекции с использованием лазеров с длиной волны 805 нм и 970 нм в импульсно-периодическом режиме генерации 0,05/0,05 с Длина волны/ Мощность Температура тканей в Средняя температура кол-во опытов, n излучения, Вт крае резекции, С тканей, С 970 нм (n=5) 10 Вт 162,8±7,3 54±3,970 нм (n=5) 15 Вт 186,3±6,5 54,9±4,970 нм (n=5) 20 Вт 234,5±3,6* 58±5,805 нм (n=5) 10 Вт 160,2±6,9 54,2±3,805 нм (n=5) 15 Вт 185,4±5,9 55,4±5,805 нм (n=5) 20 Вт 229,7±4,9* 57,3±4,Примечание. * Достоверность различий с показателями при внутригрупповом анализе (р<0,05). ИспользованU-критерий Манна-Уитни с поправкой Бонферрони.

Динамическая термометрия показала, что температура тканей в крае резекции прогрессивно нарастает при увеличении мощности лазерного излучения от 10 Вт до 20 Вт независимо от длины волны лазерной установки, составляя160,2±6,9 С при 10 Вт (длина волны 805нм) и 229,7±4,9 С при 20 Вт (р<0,05). Средняя температура прилежащих к линии резекции тканей на расстоянии 5 мм от торца световода не зависит от используемых параметров ВИЛИ (р>0,05), что отражает локальное воздействие лазерного излучение с длиной волны 805 нм и 970 нм на ткани молочной железы.

Полученные на I этапе экспериментального исследования результаты свидетельствуют о целесообразности использования следующих параметров лазерного излучения ближнего инфракрасного диапазона с длиной волны 805 нм и 970 нм для выполнения секторальной резекции молочных желез кроликов: мощность 20 Вт, импульсно-периодический режим генерации с длительностью импульс/пауза по 0,05 с, обеспечивающие максимально быструю диссекцию паренхимы за счет достижения температуры в крае резекции равной 229,7±4,9 С.

В основу обоснования оптимальности данного режима ВИЛИ для осуществления резекции молочной железы нами был положен морфологический и морфометрический анализ степени повреждения и выраженности рубцовых изменений тканей в зоне воздействия лазерного излучения. Морфологическое исследование тканевых срезов, полученных при заборе материала из зоны лазерного воздействия, включало: оценку протяженности зоны некротических изменений в тканях края резекции на 1-е и 3-и сутки после операции; измерение ширины послеоперационного рубца на 60 сутки после вмешательства.

В ранний послеоперационный период (1-е сутки) в зоне лазерного воздействия при световой микроскопии тканевых срезов во всех группах исследования определялся раневой канал, заполненный частицами ожогового струпа и вспененным экссудатом, в обе стороны от которого располагались некротически измененные ткани. Зона некроза была представлена гомогенной фуксинофильной массой с вкраплениями гемолизированных эритроцитов и ядерного детрита, т.е. изменения носили коагуляционный характер повреждения (рис.2).

а б Рис. 2. Область резекции паренхимы молочной железы кролика через 1 сутки после операции: а – резекция лазером (мощность излучения 20 Вт). Узкий перифокальный вал (1) вокруг лазерного канала (2). Окраска гематоксилином и эозином. 50; б – резекция лазером (мощность излучения 15 Вт). Экссудат (1) в просвете раневого канала, в стенке которого, геморрагическое пропитывание, карбонизированные частицы и отек волокнистых структур. Окраска гематоксилином и эозином. 100.

Протяженность зоны некротических изменений после выполнения секторальной резекции паренхимы молочных желез кроликов с использованием ВИЛИ длиной волны 805 нм и 970 нм в импульсно-периодическом режиме генерации (длительность импульса и паузы по 0,05с) мощностью 20 Вт статистически значимо была меньше (р<0,05), по сравнению с аналогичными показателями при осуществлении резекции с помощью ВИЛИ мощностью 15 Вт (таблица 7).

Таблица Протяженность зоны некротических изменений в тканях молочных желез кроликов после выполнения секторальной резекции с использованием ВИЛИ в ранние сроки наблюдения Длина волны лазера, Мощность Кол-во операций, n Ширина зоны некроза, мкм нм ВИЛИ, Вт 1 сутки 3 сутки 805 15 10 128,4±9,1 272±28,20 10 137,2±8,6 182,4±1,3* 970 15 10 130,7±9,3 274,5±29,20 10 136,8±10,1 185,9±4,6* Примечание. * Достоверность различий с показателями внутри группы на 3 сутки (р<0,05). Использован U-критерий Манна-Уитни с поправкой Бонферрони.

Формирование наиболее тонкого послеоперационного рубца в паренхиме молочных желез кроликов наблюдалось при использовании в качестве режущего инструмента ВИЛИ с длиной волны 805нм и 970 нм и мощностью излучения 20 Вт в импульсно-периодическом режиме генерации с соотношением импульс/пауза 0,05/0,05 с (таблица 8).

Таблица Протяженность послеоперационного рубца в паренхиме молочной железы кроликов после секторальной резекции с использованием ВИЛИ на 60 сутки наблюдения Длина волны Мощность Кол-во операций, n Ширина рубца, мкм лазера, нм ВИЛИ, Вт 805 нм 15 10 574,3±15,20 10 387,6±11,2* 970 нм 15 10 579,4±16,20 10 385,2±12,6* Примечание. * Достоверность различий с показателями внутри группы (р<0,05). Использован U-критерий Манна-Уитни с поправкой Бонферрони.

В результате первого экспериментального этапа исследования было установлено, что лазерное излучение ближнего инфракрасного диапазона с длиной волны 805 нм и 970 нм оказывает однотипное повреждающее действие на ткани молочных желез кроликов, а оптимальными параметрами для осуществления секторальной резекции паренхимы кролика являются мощность излучения 20 Вт в импульсно-периодическом режиме генерации с соотношением импульса и паузы 0,05/0,05с.

Второй этап экспериментальной части исследования позволил определить оптимальные параметры ВИЛИ для формирования соединения паренхимы («лазерный шов») молочной железы кролика. В ходе эксперимента применялось высокоинтенсивное лазерное излучение с длиной волны 805 нм и 970 нм, мощностью излучения 0,5 Вт, 0,7 Вт и 1 Вт в импульсно-периодическом режиме генерации с различным соотношением импульс/пауза. При выполнении операций по наложению лазерного шва на паренхиму молочной железы оценивались длительность выполнения операции и адекватность удержания стенок послеоперационной раны во время вмешательства и после него.

Формирование лазерного шва паренхимы молочной железы с применением диодного лазера с длиной волны 805 нм, мощностью излучения 0,7 Вт, с соотношением длительности импульс/пауза 0,1/0,05с, сопровождалось быстрым соединением стенок раны, выполнялось за 100,9±8,7с, в отличие от других изученных режимов генерации ВИЛИ (р<0,05). В то же время, длительность формирования лазерного шва паренхимы молочной железы кроликов при использовании диодных лазеров с длиной волны 805 нм и 970 нм, мощностью излучения 0,7 Вт в импульсно-периодическом режиме с различным соотношением и длительностью импульс/пауза существенно не различалась (р<0,05) (таблица 9).

Таблица Длительность наложения лазерного шва паренхимы молочной железы кроликов в зависимости от параметров ВИЛИ Длина Мощность из- Длительность им- Количество Продолжительность формиволны лучения лазера пульса и паузы, с опытов, n рования лазерного шва, с 805 нм 0,1/0,1 4 165±9,0,5 Вт 0,05/0,05 4 200±8,0,1/0,05 4 137,3±7,5* 0,1/0,1 8 119,8±5,0,7 Вт 0,05/0,05 8 151,8±6,0,1/0,05 8 100,9±8,7* 0,1/0,1 4 67,5±9,6* 1 Вт 0,05/0,05 4 110±8,0,1/0,05 4 85±7,0,1/0,1 4 163,4±11,0,5 Вт 0,05/0,05 4 198,7±10,0,1/0,05 4 134,6±9,5* 0,1/0,1 8 114,9±10,970 нм 0,05/0,05 8 152,4±9,0,7 Вт 0,1/0,05 8 94±11,5* 0,1/0,1 4 68,7±10,2* 1 Вт 0,05/0,05 4 111,3±9,0,1/0,05 4 88±9,Примечание. * Достоверность различий с показателями при внутригрупповом анализе (р<0,05). ИспользованU-критерий Манна-Уитни с поправкой Бонферрони.

Макроскопически признаков повреждения тканей молочной железы в зоне лазерного воздействия не наблюдалось. Фиксация и сопоставление стенок лазерной раны расценивались, как хорошие.

Динамическая термометрия тканей молочной железы в зоне лазерного воздействия непосредственно у торца световода выявила прогрессивное увеличение максимальной температуры с 40, 2 ± 0,5 С - при использовании мощности 0,5 Вт до 45, 6±1,4 С и 63, 9± 1,2С – при мощности 0,7 Вт и 1 Вт, соответственно (р<0,05) (таблица 10).

Таблица Показатели температуры в крае резекции тканях при соединении паренхимы молочных желез кроликов лазером с длиной волны 805 нм и 970 нм Длина волны/ Мощность Длительность им- Максимальная темпераКол-во опытов,n излучения, пульса/ длительность тура тканей, С Вт паузы, с 805 нм (n=8) 0,5 Вт 0,1/0,05 40,2±0,7* 805 нм (n=8) 0,7 Вт 0,1/0,05 47,7±1,6* 805 нм (n=8) 1 Вт 0,1/0,05 63,9±1,2* 970 нм (n=8) 0,7 Вт 0,1/0,05 48,1,±2,3* Примечание.

* Достоверность различий при внутригрупповом анализе (р<0,05). Использован Uкритерий Манна-Уитни с поправкой Бонферрони.

Использование ВИЛИ мощностью 0,7 Вт с соотношением импульса и паузы равному 0,1/0,05 с независимо от длины волны (805 нм или 970 нм) одинаково приводило к умеренному нагреву тканей, прилегающих к торцу световода и не превышало 47,7±1,6 С и 48,1,±2,3 С, соответственно (р>0,05). В то же время, увеличение мощности излучения до 1 Вт ведет к значительному повышению температуры тканей вокруг световода при формировании сварного соединения (р<0,05) и вызывает коагуляционный некроз тканей, определяемый при макроскопическом исследовании тканей. Снижение мощности излучения до 0,5 Вт характеризовалось прогрессивным уменьшением температуры тканей в зоне операции, которая при этом не достигала температуры плавления коллагена, равной 43-47 С, что не позволяло сформировать лазерный шов паренхимы молочной железы кролика.

Таким образом, на II этапе экспериментального раздела исследования было установлено, что оптимальными параметрами лазерного излучения ближнего инфракрасного диапазона для выполнения соединения паренхимы молочной железы кроликов, обеспечивающие быстрое сопоставление и удержание стенок раны в совокупности с щадящим воздействием на ткани, являются: высокоинтенсивное излучение, генерируемое диодными лазерами с длиной волны 805 нм и 970 нм; мощность излучения - 0,7 Вт с импульсно-периодическим режимом генерации и длительностью импульса и паузы 0,1с и 0,05с, соответственно.

Изучение особенностей течения раневого процесса и процессов заживления в паренхиме молочных желез кроликов после воздействия ВИЛИ с различными режимами генерации излучения проведено на третьем этапе экспериментального исследования на основе сравнительного анализа динамики процессов альтерации и репарации после выполнения секторальной резекции скальпелем (90 операций) и электроножом (ЭХВЧ) (90 операций).

Для решения поставленной задачи были сформированы четыре группы животных:

- группа исследования IIA (n=90, n – количество операций) – резекция паренхимы молочной железы у кроликов этой группы осуществлялась с использованием ВИЛИ с длиной волны 805 нм мощностью излучения 20 Вт в импульсно-периодическом режиме генерации с соотношением импульса и паузы 0,05/0,05с;

- контрольная группа IIB (n=90) – резекция паренхимы молочной железы осуществлялась с помощью ЭХВЧ;

- контрольная группа IIC (n=90) – резекция паренхимы производилась посредством скальпеля;

- группа исследования IID (n=90) – формирование соединения рассеченной паренхимы молочной железы кролика осуществлялось с помощью ВИЛИ с длиной волны 805 нм мощностью 0,7 Вт в импульсно-периодическом режиме генерации с длительностью импульса и паузы 0,1/0,05с.

Полученные нами экспериментальные данные свидетельствуют о преимуществе резекции паренхимы молочной железы кроликов с помощью лазерного излучения ближнего инфракрасного диапазона перед резекцией с помощью скальпеля и ЭХВЧ.

После выполнения резекции паренхимы молочной железы кролика отсутствует паренхиматозное кровотечение, раневая поверхность остается сухой, с единичными и четко локализованными кровоточащими сосудами. Фиксация артерий к ожоговому струпу предотвращает погружение артерий в паренхиму, облегчая окончательный гемостаз. Кровотечение из этих сосудов необильно в виду их частичной коагуляции при осуществлении резекции.

Динамическое морфологическое исследование свидетельствует о менее выраженных некротических изменениях в крае резекции (таблица11) со слабо выраженной воспалительной инфильтрацией перифокальной зоны на ранних сроках исследования (таблица 12). В отличие от скальпельных ран и ран, образованных при использовании ЭХВЧ, после применения лазерного излучения ближнего инфракрасного диапазона с длиной волны 805 нм и 970 нм наступает ранняя активация макрофагального и фибробластического пулов клеток (таблица 13), с формированием в наименьшие сроки после вмешательства зрелого нежного эластичного соединительнотканного рубца, протяженность которого достоверно ниже (р<0,05) по сравнению с аналогичными показателями в контрольных группах (таблица 14).

Таблица Ширина зоны некротических изменений в паренхиме молочных желез кроликов в ранние сроки после операций, мкм Группы животных, Ширина зоны некроза, мкм/Сроки наблюдения, сутки n –кол-во опытов 1 сут 3 сут 7 сут Группа исследования IIA, n=15 137,2±8,6* ** 182,4±1,3* ** 153,1±14,1* ** Контрольная группа IIB, n=15 328,7±22,4** 620,9±50,7** 367,6±32,Контрольная группа IIC, n=15 628,2±63,2 1261,4±80,1 464,2±76,Контрольная группа IIID, n=15 138,2±6,4*** 185,8±5,2*** 155,2±4,8*** Примечание.* Достоверность различий с показателями группы IIB (р<0,05). ** Достоверность различий с показателями группы IIC (р<0,05). *** Достоверность различий с показателями групп IIB, IIC (р<0,05). Использован U- критерий Манна-Уитни с поправкой Бонферрони.

Таблица Суммарное количество клеток воспалительного инфильтрата тканей после резекций и формирования лазерного шва паренхимы молочных желез кроликов Сроки наблюде- Суммарное количество клеток воспалительного инфильтрата, в 1 мм2 (абс.) в ния, сутки группах животных IIA, n=15 IIB, n=15 IIC, n=15 IIID, n=1 2 3 4 1 сутки 475,9±34,1* ** 918,7±45,9** 1236±44,1 480,2±23,6*** 3 сутки 553,4±29,9* ** 1639,8±47,4** 1933,7±85,3 556,7±32,4*** 7 сутки 386,3±11,8* ** 782±39,8** 1132,5±41,1 390,5±14,7*** 1 2 3 4 14 сутки 189,5±4,8* ** 587,7±9,3** 683±36,0 191,3±5,9*** 30 сутки 108,0±7,0* ** 275±29,1** 450,2±18,9 110,8±8,2*** 50,4±4,5*** 60 сутки 51,9±3,0* ** 162±11,3** 254,5±23,Примечание. n – количество экспериментальных операций с фиксированным сроком наблюдения. * Достоверность различий с показателями группы IIB (р<0,05). ** Достоверность различий с показателями группы IIC (р<0,05). *** Достоверность различий с показателями групп IIB, IIC (р<0,05). Использован U- критерий Манна-Уитни с поправкой Бонферрони.

Таблица Клеточный состав зоны демаркационной зоны тканей после операций в 1 мм2 (абс.) Вид кле- Сроки на- Группа IIA Группа IIB Группа II C Группа IID ток блюдения Нейтро- 1 сутки 422,6±33,8* ** 861,7±8,1** 1160,8±37,4 428,3±40,2*** филы 3 сутки 412,9±33,2* ** 1534,2±51,6** 1828,7±91,1 419,6±35,8*** 7 сутки 166,2±17,3* ** 605,3±20,7** 927±39,1 170,5±20,1*** 14 сутки 14,8±2,4* ** 284,3±8,2** 92,3±28,6 15,2±3,6*** 30 сутки 0 2,3±2,1** 305±8,7 60 сутки 0 0 0 Макро- 1 сутки 4,7±1,2** 2,7±1,2 2,2±0,9 4,8±1,4*** фаги 3 сутки 14,2±1,1* ** 4,8±1,1 5,3±0,9 14,6±1,4*** 7 сутки 12,3±2,3 11,7±4,1 9,1±2,1 12,5±2,9*** 14 сутки 5,2±1,02* ** 12±4,5 13,3±1,8 5,5±1,3*** 30 сутки 0 4±1,5 6,0±1,1 60 сутки 0 0 0,2±0,1 Фибро- 1 сутки 9,5±0,9* ** 0,7±0,4 0,2±0,1 10,2±1,1*** бласты 3 сутки 62,1±3,6* ** 12,2±2,3 10±1,7 64,7±4,5*** 7 сутки 115,6±7,2* ** 34,7±2,1 30,8±3,2 116,1±8,3*** 14 сутки 118,3±1,2* ** 146,3±12,3** 213,7±5,7 120,4±2,7*** 30 сутки 95,4±5,8* ** 182,7±32,2** 287,2±8,6 98,6±8,2*** 60 сутки 51,9±3,1* ** 161,7±11,7** 253,2±24,5 50,8±4,9*** Примечание. * Достоверность различий с показателями группы IIB (р<0,05). ** Достоверность различий с показателями группы IIC (р<0,05). *** Достоверность различий с показателями групп IIB, IIC (р<0,05). Использован U- критерий Манна-Уитни с поправкой Бонферрони.

Таблица Ширина зоны послеоперационного рубца тканей после резекций молочных желез кроликов, мкм Сроки наблюдения 30 суток 60 суток Вид операции Резекции лазером (груп453,2±12,7* ** 387,6±11,2* ** па IIA, n=30) Резекции электроножом 1284,6±70,3** 1253,4±68,8** (группа IIB, n=30) Резекции скальпелем 1688,2±53,6 1512,3±14,(группа IIC, n=30) Примечание: n – количество экспериментальных операций с фиксированным сроком наблюдения.* Достоверность различий с показателями группы IIA (р<0,05). ** Достоверность различий с показателями группы IIC (р<0,05). Использован t-критерий Cтьюдента.

Данные особенности течения раневого процесса в паренхиме молочной железы не зависели от используемых параметров генерации высокоинтенсивного лазерного излучения и носили однотипный характер в группах IIA и IID.

Полученные закономерности особенно важны при их экстраполяции на хирургические вмешательства у пациенток с доброкачественными узловыми образованиями молочной железы с позиций анатомо-функциональных особенностей органа и достижения минимального повреждения тканей для обеспечения полноценной лактации и эстетической функции.

Экспериментальное обоснование возможности проведения ЛИТТ (лазериндуцированной интерстициальной термотерапии) фиброаденом молочной железы проводилось на 30 препаратах молочных желез женщин с развитым фиброгландулярным комплексом или с наличием фиброаденомы, полученных в срок не более 10 минут после выполнения мастэктомии по поводу рака молочной железы. В исследовании использовались только интактные от неопластического процесса ткани молочных желез.

Макроскопически зона лазерного повреждения тканей фиброаденомы и молочной железы имела овоидную форму с длинником по ходу оси световода, в которой визуально различались следующие зоны: зона тотального тканевого дефекта, в которой полностью отсутствовали ткани; зона карбонизации; зона коагуляционного некроза; зона неизмененных тканей. Зона тотального тканевого дефекта имела каплевидную форму с ее расширением по мере удаления от торца световода. Увеличение мощности лазерного излучения вело к увеличению длины зоны тотального тканевого дефекта, однако при этом конфигурация дефекта тканей принимала более вытянутую форму, значительно отличаясь от шаровидной – оптимальной для проведения ЛИТТ. Зона карбонизации во всех сериях эксперимента независимо от типа лазерной установки, времени воздействия и мощности излучения при макроскопической оценке имела ширину – 2 мм. Зона коагуляционного некроза макроскопически визуализировалась как более плотная и светлая ткань, но имела интенсивное окрашивание при световой микроскопии срезов, окрашенных гематоксилином и эозином (рис.3).

3 Рис. 3. Микрофотография тканевого среза молочной железы после проведения ЛИТТ: 1 – зона тотального тканевого дефекта; 2 – зона карбонизации; 3 – зона коагуляционного некроза;

4 – неизмененные ткани молочной железы (окраска гематоксилином и эозином, ув.х100).

Статистически значимых различий в ширине зон тотального тканевого дефекта, карбонизации, коагуляционного некроза при использовании лазерных установок с длиной волны 805нм и 970 нм для проведения ЛИТТ фиброаденом молочной железы нами получено не было (р>0,05). Ширина зоны коагуляционного некроза при использовании кварцевого световода диаметром 600 мкм несколько больше, чем при работе световодом с диаметром 400 мкм, однако эти различия также статистически незначимы (р>0,05), что позволяет свидетельствует об оптимальности использования для ЛИТТ фиброаденом световода диаметром 400 мкм, как более тонкого и менее травматичного при его проведении в ткани (таблица 15).

Таблица Ширина зоны коагуляционного некроза (см) после ЛИТТ при проведении эксперимента Длина волны лазера, Время воздействия, мин / Мощность излучения, Вт нм; 2 мин 4 мин 6 мин 1 Вт 2 Вт 3 Вт 1 Вт 2 Вт 3 Вт 1 Вт 2 Вт 3 Вт 810 нм 0,2 0,3 0,35 0,3 0,5 0,7 0,4 0,8 0,400 мкм ±0,05 ±0,01 ±0,05 ±0,01 ±0,05 ±0,01 ±0,01 ±0,05 ±0,810 нм 0,25 0,35 0,4 0,35 0,6 0,75 0,45 0,8 0,600 мкм ±0,01 ±0,05 ±0,05 ±0,01 ±0,05 ±0,01 ±0,01 ±0,05 ±0,970 нм 0,2 0,3 0,35 0,35 0,55 0,8 0,4 0,75 0,400 мкм ±0,05 ±0,01 ±0,05 ±0,01 ±0,05 ±0,05 ±0,05 ±0,05 ±0,970 нм 0,25 0,35 0,45 0,4 0,65 0,8 0,5 0,85 0,600 мкм ±0,01 ±0,05 ±0,05 ±0,05 ±0,05 ±0,01 ±0,05 ±0,05 ±0,Как показало проведенное исследование, увеличение времени экспозиции лазерного излучения в тканях молочной железы более 6 минут не приводит к увеличению ширины зоны коагуляционного некроза тканей, но ведет к нарастанию ширины зоны тотального дефекта тканей и смещению формы очага коагуляции от шаровидного к овоидному, что негативно сказывается на возможности достижения равномерного сферического очага деструкции тканей, особенно необходимого при выполнении лазериндуцированной интерстициальной термотерапии фиброаденом.

Динамическая термометрия выявила, что использование мощности излучения 1 Вт в процессе проведения ЛИТТ фиброаденом не позволяет достичь необходимой температуры (42440С) на расстоянии 0,4 см от торца световода в очаге воздействия, свидетельствуя о нецелесообразности применения данных параметров ВИЛИ для ЛИТТ фиброаденом молочных желез.

При мощности излучения 3 Вт к концу второй минуты воздействия температура тканей у торца световода достигает критических значений 71,7 ± 2,20 С, равно как и в 4-5 мм от оси световода – 56,8 ± 0,5 С, вызывая образование значительного по протяженности тотального тканевого дефекта, особенно при увеличении времени экспозиции.

Использование ВИЛИ с мощностью излучения 2 Вт приводило к равномерному повышению температуры до 42,9 ± 0,20 С на 3 минуте воздействия и ее поддержанию на достигнутых значениях при увеличении времени экспозиции лазерного воздействия в зоне ЛИТТ (р<0,05), что соответствовало результатам анатомического эксперимента и, следовательно, о целесообразности использования именно данной мощности излучения для проведения лазериндуцированной интерстициальной термотерапии доброкачественных узловых образований молочной железы (таблица 16).

Таблица Зависимость средней температуры тканей молочной железы на расстоянии 4 мм от торца световода при проведении ЛИТТ фиброаденом от времени экспозиции ВИЛИ Мощность Время экспозиции ВИЛИ, сек ВИЛИ, Вт 60 120 180 240 300 31 Вт (n=8) 36,8±0,8 37,6±0,3 38,7±0,5 38,8±0,2 38,8±0,1 38,7±0,2 Вт (n=8) 38,9±0,6 41,8±0,4* 42,9±0,2* 43,2±0,1* 43,6±0,2* 43,5±0,2* 3 Вт (n=8) 39,4±0,5 56,8±0,5 56,9±0,4 63±0,2 63,5±0,1 63,5±0,Примечание. * Достоверность различий при сравнительном анализе показателей в группе исследования с мощностью ВИЛИ 2 Вт с группами исследования с мощностью ВИЛИ 1 Вт и 3 Вт (р<0,05). Использован U-критерий Манна-Уитни с поправкой Бонферрони.

Проведение анатомического эксперимента по изучению возможности использования ВИЛИ для выполнения ЛИТТ фиброаденом молочной железы было сопряжено с отсутствием фактора охлаждения тканей в зоне воздействия циркулирующей кровью, что могло спровоцировать более интенсивный нагрев тканей и, как следствие этого, привести к увеличению зоны некротических изменений. Данное несоответствие могло вести к нерациональному подбору параметров ВИЛИ для осуществления ЛИТТ. В связи с вышесказанным был проведен хирургический эксперимент по изучению особенностей повреждения тканей молочной железы после выполнения ЛИТТ в условиях сохраненного кровоснабжения органа при фиброзно-кистозной болезни и фиброаденомах. За сутки до операции секторальной резекции молочной железы метод ЛИТТ фиброаденом под ультрасонографическим контролем был выполнен 12 пациенткам.

Изучение таких показателей как, форма, строение и размеры очага повреждения тканей, образовавшегося в результате ЛИТТ фиброаденомы на фоне сохраненного кровоснабжения органа, и их соответствие аналогичным показателям, полученным при анатомическом эксперименте, выявило, что ширина зоны коагуляционного некроза при проведении ЛИТТ на кровоснабжаемых тканях уменьшается на 1-2 мм, в сравнении с аналогичным показателем, полученным при анатомическом эксперименте, а диаметр зоны тотального тканевого дефекта не претерпевает существенных и статистически значимых изменений (р>0,05) (таблица 17).

Таблица Размеры очага лазерного повреждения тканей через 1 сутки после проведения ЛИТТ Количество Длительность Ширина зоны Ширина зоны Диаметр очага исследований ЛИТТ, сек тотального некротических лазерного потканевого изменений, см вреждения, см дефекта, см 4 240 0,41±0,05 0,5±0,02 0,9±0,4 360 0,45±0,03 0,6±0,05 1,0±0,4 480 0,45±0,02 0,7±0,02 1,06±0,Средний диаметр зоны повреждения (некротических изменений) тканей фиброаденомы молочной железы, определенный с помощью морфометрии при световой микроскопии и подтвержденный исследованием уровня экспрессии каспазы-3 (СРР-32), составил 0,9±0,05 см, что соответствует 0,8 см3 в объемном эквиваленте. Значения индекса апоптоза, основанные на количественной оценке экспрессии каспазы-3 в эпителиальных клетках очага лазерного повреждения, образовавшегося в результате ЛИТТ доброкачественных узловых образований молочной железы, в зависимости от удаленности от торца световода составили 100%, 72,4% и 15,6 % на расстоянии от торца световода 0,5 см, 0,8 см и 1 см соответственно (рис.4).

Рис.4. Иммуногистохимическая детекция каспазы-3 в эпителиоцитах молочной железы в зоне повреждения тканей ВИЛИ в режиме ЛИТТ через 1 сутки после вмешательства. Иммуногистохимический стрептавидин-биотиновый метод, система детекции LSAB2, хромоген – диаминобензидин, докраска ядер гематоксилином, ув.х100.

Полученные показатели позволили нам вывести формулу расчета количества точек приложения энергии лазера в зависимости от объема фиброаденомы при проведении ЛИТТ (патент РФ на изобретение «Способ хирургического лечения доброкачественных узловых образований молочной железы с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения» №2319469 от 20.03.2008г.):

Количество зон = V образования,смлазерного воздействия 0,8 смПоложительные результаты экспериментального раздела работы позволили нам начать изучение эффективности использования лазерного излучения ближнего инфракрасного диапазона с различными режимами генерации в клинической практике.

ЛИТТ доброкачественных узловых образований молочных желез была изучена и апробирована в клинике на 140 пациентках-добровольцах с фиброаденомами. В зависимости от типа лазерной установки, используемой для ЛИТТ, больные были разделены на 2 клинические группы:

- группа А – 75 пациенток, ЛИТТ фиброаденом у которых проводилась с помощью ВИЛИ с длиной волны 805 нм;

- группа В – 65 пациенток, для проведения ЛИТТ фиброаденом использован лазер с длиной волны 970 нм.

Исследование носило продольный проспективный характер. Рандомизация осуществлялась методом конвертов. На этапе обследования пациенток перед вмешательством всем женщина выполнялась трепанобиопсия опухоли под ультрасонографическим контролем и местной анестезией 0,5-ти % раствором новокаина с последующим морфологическим исследованием биоптата. При морфологическом исследовании исключались рак и дисплазия эпителия молочной железы, определялся гистологический вариант фиброаденомы. Включение в данный этап исследования пациенток проводилось по следующим критериям: наличие по данным комплексного клинико-ультрасонографического и морфологического исследований верифицированной фиброаденомы молочной железы; диаметр фиброаденомы не более 2 см. Критериями исключения из исследования являлись: диаметр опухоли более 2 см в диаметре; наличие по результатам морфологического исследования рака или дисплазии эпителия молочной железы.

В условиях операционного кабинета отделения ультразвуковой диагностики после определения объема фиброаденомы с помощью прикладных программ к УЗИ сканеру с соблюдением правил асептики и антисептики под местной анестезией 0,5 % раствором новокаина и ультразвуковым контролем в режиме реального времени, осуществляемым при помощи аппаратов Acuson Aspen и SonoScape, укомплектованых линейным датчиком 7,5–10 МГц, осуществляли пункцию образований иглой 14G, в которую по игле-проводнику вводили кварцевый световод лазера и осуществляли ЛИТТ (рис. 5 а,б).

а б Рис. 5. ЛИТТ фиброаденомы молочной железы: а – в ткани фиброаденомы введена игла-проводник; б – по игле-проводнику проведен кварцевый световод диодного лазера, проводится ЛИТТ.

Длительность сеанса ЛИТТ в обеих группах больных зависела от размеров образования и варьировала в диапазоне 5 – 20 минут. После завершения ЛИТТ фиброаденомы во всех намеченных зонах лазерного воздействия иглу и световод извлекали из тканей. Место пункции обрабатывали 96 % спиртом, накладывали асептическую повязку и создавали дозированную компрессию на 10 минут для профилактики гематомы мягких тканей в зоне пункции.

Ультрасонографический контроль осуществлялся нами на протяжении всех вмешательства, что позволило выявить специфические акустические эффекты и ультрасонографические критерии эффективности ЛИТТ фиброаденом. Через 50 – 60 секунд от момента включения лазерной установки на экране УЗИ-сканера появлялась гиперэхогенная тень, прилежащая к торцу световода, которая в последующем имела тенденцию к увеличению, достигая к 4 минуте воздействия очертания сферы с диаметром 0, 8 см (рис.6).

Рис.6. Ультрасонограмма молочной железы пациентки Н., 35 лет в процессе проведения ЛИТТ фиброаденомы. Визуализируется гиперэхогенная тень (зона лазерной девитализации, указана стрелкой) внутри гипоэхогенного образования (фиброаденома, обозначена курсорами «+»).

Наличие данного акустического эффекта отмечено в 100 % случаев в обеих клинических группах, что позволяло более четко планировать размещение иглы-проводника и торца световода в тканях узлового образования в ходе лечения. К моменту завершения сеанса ЛИТТ гиперэхогенная тень, обусловленная газообразованием и коагуляцией тканей в зоне лазерного воздействия, занимала весь объем образования (рис.7).

Рис.7. Ультрасонограмма молочной железы больной Н., 35 лет после завершения ЛИТТ фиброаденомы. Гиперэхогенная тень занимает весь объем фиброаденомы (выделена курсорами «+»).

В последующем при динамическом контроле эхографическая структура образований не изменялась, варьировали только их объемные показатели.

Использование ультрасонографического исследования в режиме реального времени с функцией цветного допплеровского картирования с определением допплерографических показателей кровотока в сосудах, питающих фиброаденомы, позволили выявить следующие особенности изменения изучаемых параметров.

На 4-ой минуте после начала лазерной интерстициальной термотерапии фиброаденомы по достижении терапевтического эффекта отмечалась инверсия кровотока в сосудах, прилежащих к узловому образованию, проявляющаяся в виде изменения направления кровотока в артериях, сопровождающаяся повышением пиковой систолической скорости кровотока и снижением периферического сопротивления (патент РФ на изобретение «Способ ультразвукового контроля эффективности лазерной деструкции доброкачественных новообразований молочной железы» №2385747 от 10.04.2010 г.) (таблица 18).

Таблица Динамика допплерографических показателей кровотока в артериях, питающих фиброаденомы молочной железы до начала и в ходе проведения ЛИТТ Показатели гемодинамики, До начала ЛИТТ На 4-ой мин. ЛИТТ, с инверм/с (n=101) сией кровотока (n=101) Vmax 0,07±0,004 0,09±0,003* Vmin 0,03±0,01 0,04±0,0TAMX 0,05±0,001 0,07±0,01* RI 0,57±0,03 0,04±0,02* PI 0,8±0,23 0,66±0,S/D 2,3±0,18 2,0±0,Примечание. * Достоверность различий в показателях до начала и в процессе ЛИТТ р<0,05. Использован критерий Стьюдента.

Данный ультрасонографический симптомокомплекс встречался в 72 % наблюдений, имел 100 % специфичность и был сопряжен с коагуляционным эффектом ВИЛИ. В 28 % случаев оценить динамику допплерографических показателей, характеризующих кровоток в артериях, питающих фиброаденомы, не представлялось возможным из-за отсутствия визуализации данных сосудов, т.е. образования были аваскулярными при допплерографии.

Все пациентки удовлетворительно переносили ЛИТТ фиброаденом молочной железы.

Спектр предъявляемых жалоб при проведении ЛИТТ фиброаденом молочной железы обусловлен, прежде всего, использованием игл большого диаметра для проведения вмешательства (14G), обеспечивающих беспрепятственное проведение световода в ткани. Подъем температуры тканей у торца световода до 56 – 57С ведет к появлению специфического для ЛИТТ симптома – ощущение «жара» в зоне лазерного воздействия. Перечисленные жалобы носили кратковременный характер и не отражались на общем состоянии пациенток и их трудоспособности, что позволяло выполнять ЛИТТ фиброаденом молочной железы в амбулаторных условиях.

Основной задачей ЛИТТ фиброаденом молочной железы является прекращение роста образования с уменьшением его размеров и замещением соединительной тканью. Уменьшение в размерах фиброаденомы после проведения ЛИТТ отмечалось у 65 % больных, включенных в исследование независимо от длины волны используемого лазера (таблица 19).

Таблица Изменение размеров фиброаденом через 6 месяцев после проведения лазерной интерстициальной термотерапии Группа больных Более 50 % от ис- Менее 50 % от Без динамики р ходного объема исходного объема Клиническая 9 (12%) 40 (53,3%) 26 (34,7%) группа А РА-В>0,05* Клиническая 8 (12,3%) 35 (53,9%) 22 (33,8%) группа В Примечание. * Использован критерий Стьюдента.

Увеличения размеров фиброаденомы ни в одном клиническом случае при наблюдении за пациентками до 3-х лет.

Контрольное морфологическое исследование биоптатов пальпируемого образования молочной железы в зоне ранее проведенной ЛИТТ фиброаденомы, через 6 месяцев после вмешательства, выявило в 100 % случаев наличие зрелой соединительной ткани на месте фиброаденомы.

Косметический результат ЛИТТ фиброаденом молочной железы пациентки, включенные в исследование, оценивали как отличный в 100% случаев, мотивируя свою оценку малоинвазивностью метода, отсутствием послеоперационных осложнений и рубцов на коже органа с его деформацией.

Таким образом, полученные результаты исследования, свидетельствуют о том, что, проведение ЛИТТ фиброаденом независимо от длины волны используемой лазерной установки (805 нм или 970 нм) мощностью 2Вт в непрерывном режиме генерации в большинстве случаев не ведет к значительному уменьшению размеров опухоли, но позволяет добиться полноценной деструкции фиброаденомы с последующим замещением ее ткани на соединительную в 100 % случаев и избежать традиционного хирургического вмешательства в объеме секторальной резекции молочной железы. Использование ЛИТТ фиброаденом молочной железы в клинической маммологии ограничено малыми размерами фиброаденомы (не более 2 см в диаметре), что обусловлено, прежде всего, отсутствием косметического дефекта при наличии образования указанных размеров в органе и необходимостью увеличения количества точек приложения энергии лазера с увеличением размера фиброаденомы.

Полученные на этапе экспериментально-морфологического исследования результаты по оценке эффективности и возможности использования ВИЛИ для формирования соединения тканей («лазерный шов») молочных желез кроликов позволили нам разработать методику лазерной облитерации полости кисты у пациенток с простыми кистами молочных желез. Лазерная облитерация кистозной полости молочной железы производилась пациенткам с простыми кистами, диаметр которых превышал 15 мм, а объем 1,8 см3, соответственно. На этапе подготовки к вмешательству всем больным выполнялось комплексное обследование, согласно Клиническим рекомендациям (Стандартам ведения больных), рекомендованным Минздравсоцразвития РФ, 2007 г. Под ультрасонографическим контролем в В-режиме реального времени осуществлялась местная анестезия зона интереса 0,5-ти % раствором новокаина по А.В. Вишневскому и производилась пункция кисты иглой 17G с аспирацией содержимого кисты и его экспресс-цитологическим исследованием. При отсутствии пролиферации эпителия выстилки кисты производилось формирование соединения тканей противостоящих стенок кисты с использованием лазерного излучения с длиной волны 805 нм или 970 нм мощностью 0,7 Вт в импульсно-периодическом режиме генерации с соотношением импульса и паузы 0,1/0,05с (рис.8).

Рис.8. Кварцевый световод диодного лазера проведен в полость кисты через иглупроводник, осуществляется местная анестезия зоны вмешательства.

Воздействие ВИЛИ на стенки кисты осуществлялось путем медленного перемещения световода лазера со скоростью 1-2 мм/с вдоль всей остаточной полости кисты по ее длиннику при сближенных противостоящих стенках кисты за счет умеренной мануальной компрессии тканей. После завершения лазерной облитерации кистозной полости иглу-проводник и световод лазера извлекали из тканей, а на зону пункции накладывали асептическую и давящую повязки на 2 часа. Через 2 часа после снятия давящей повязки пациенток отпускали домой с динамическим контролем на 3-и, 7-е, 14-е, 30-е, 60-е сутки и на сроках 6 и 12 месяцев.

Эффективность предложенного метода облитерации полости кисты с использованием ВИЛИ склерозирования кист молочной железы составила 93,75%. Аналогичные показатели в контрольных группах пациенток, которым проводились этаноловая склеротерапия и склерозирование клеем «Сульфакрилат» составили 51,1% и 86,7%, соответственно (р<0,05) (рис.9).

Рис. 9. Эффективность различных способов склерозирования кистозной полости молочной железы.

Частота рецидивов кист молочной железы при выполнении склеротерапии этанолом и клеем «Сульфакрилат» зависела от объема кистозной полости – с его увеличением возрастала и частота рецидива (таблица 20).

Таблица Зависимость частоты рецидива кисты в исследуемых группах от объема кистозной полости Клиническая Частота рецидива кисты, абс., %/ группа больных исходный объем кисты, см2-4 см3 5-15 см3 16 – 30 см3 Свыше Всего 30 смI Э 1 (2,2%) 4 (8,9%) 9 (20%) 8 (17,8%) 22 (48,9%) I С 0 1 (2,2%) 2 (4,4%) 3 (6,6%) 6 (13,3%) I Л 0*0 0*0 2 (2,5%)*0 3 (3,75%)*0 5 (6,25%)*Примечание:* Достоверность различий рIC-IЛ<0,05, – достоверность различий рIЭ<0,05. Использован U- критерий Манна-Уитни с поправкой Бонферрони.

IЛ Использование ВИЛИ для облитерации кистозной полости не выявило формирования данной зависимости. В тоже время эффективность склерозирования кист молочной железы с использованием клея «Сульфакрилат» и ВИЛИ умеренно коррелировала с полноценностью опорожнения кисты и адекватным сближением ее стенок во время вмешательства (r=0,63±0,02).

Полученные зависимости частоты рецидива кист молочной железы от исходного объема кисты связаны с появлением определенных затруднений в достижении полной аспирации содержимого кисты с увеличением ее объема, что еще раз подчеркивает преимущества ультразвук-ассистированных вмешательств в клинической маммологии.

Применение ВИЛИ с длиной волны 805 нм и 970 нм мощностью 0,7 Вт в импульснопериодическом режиме генерации с длительностью импульса и паузы 0,1/0,05 с для облитерации кистозной полости у пациенток с фиброзно-кистозной болезнью молочной железы приводило к развитию наименее выраженных воспалительных изменений в перифокальной зоне.

Так, в 1-ые сутки наблюдения, суммарное количество клеток воспалительного инфильтрата в мм2 в зоне демаркационного воспаления у больных в основной группе IЛ составила 497,2±25,8, в контрольных группах IЭ и IС – 722,5±32,9 и 1640,1±42,7 (р<0,05).

Наличие выраженного перифокального воспаления в тканях молочной железы при использовании в качестве склерозанта клея «Сульфакрилат» привело к формированию гипоэхогенного ободка вокруг представленной гиперэхогенным образованием области вмешательства на месте кистозной полости, соответствующего зоне демаркации и выявляемому при ультрасонографическом исследовании. Специфичность данного симптома составила 100%.

Допплерографическое исследование показателей кровотока в сосудах, питающих стенки кисты молочной железы во всех группах больных, включенных в исследование, не претерпевали статистически значимых различий после проведения склерозирования (р>0,05), что свидетельствует об отсутствии влияния различных методов склерозирования кист на кровоснабжение тканей органа.

При выполнении облитерации кистозной полости с использованием ВИЛИ в сравнении с традиционными методами склерозирования кист ширина рубцов, сформировавшихся в зоне воздействия, по данным морфометрического исследования тканевых срезов, изготовленных из зоны интереса на 60-ы сутки от момента вмешательства, имела статистически значимые меньшие значения (р<0,05) и была сопоставима с анатомически нормальной шириной прослоек междольковой соединительной ткани, равной 142,8±25,6 мкм (р>0,05) (таблица 21).

Таблица Протяженность послеоперационных рубцов в тканях молочных желез на 60-е сутки после вмешательства в исследуемых группах больных Клиническая группа Ширина послеоперационного рубца, мкм больных р I Э 251,6±19,5 РЭ-С>0,I С 278,4±23,9 РЭ-Л <0,05* I Л 114,2±15,3 РС-Л <0,05* Примечание: * Достоверность различий между группами. Использован t-критерий Стьюдента.

Напряженность рибосомального синтеза и величина относительной площади экспрессии антигена Ki-67 в ядрах эпителиоцитов долек и протоков существенной динамики через 6 месяцев после проведения всех типов склерозирования кист молочной железы не претерпевали существенных различий (р>0,05), что отражает отсутствие стимулирующего влияния выполняемых вмешательств на пролиферативную активность клеток эпителиального ряда паренхимы органа, и, соответственно, не увеличивается риск развития рака молочной железы (рис.10).

Рис. 10. Динамика изменения относительной площади экспрессии Ki-67 в ядрах эпителиоцитов долек и протоков молочной железы через 6 месяцев после различных видов склерозирования кисты.

Рецидивные кисты молочной железы, сформировавшиеся после облитерации кистозной полости с использованием ВИЛИ, характеризовались малым объемом полости кисты и не требовали в последующем повторных вмешательств в отличие от аналогичных показателей в контрольных группах IC и IЭ, так как средний диаметр рецидивных кист не превышал 15 мм (таблица 22).

Таблица Показатели объема рецидивных кист молочной железы через 6 месяцев после выполнения склерозирования кистозной полости Клиническая груп- Объем рецидивной кистозной па больных полости через 6 месяцев после склеро- р зирования, смI Э (n=22) 7,5±2,3 РЭ-С>0,I С (n=6) 5,8±2,7 РЭ-Л <0,05* I Л (n=5) 1,2±0,4 РС-Л <0,05* Примечание: * Достоверность различий между группами. Использован U-критерий Манна-Уитни с поправкой Бонферрони.

Таким образом, разработанный экспериментально-клиническим путем способ облитерации кистозной полости, в основе которого лежит формирование соединения противостоящих стенок кисты с помощью ВИЛИ, показал более высокую эффективность по сравнению с традиционными способами склерозирования кист молочной железы. Лазерная облитерация кистозной полости у пациенток с ФКБ характеризуется наименее выраженным воспалительным процессом в тканях органа, формированием минимально выраженных рубцовых изменений в зоне вмешательства по сравнению с общепринятыми способами склерозирования кист молочной железы – посредством 96-ти % этанола и клея «Сульфакрилат». В то же время, выполнение малоинвазивных вмешательств на молочной железе, направленных на облитерацию кистозной полости у пациенток с ФКБ, не ведет к повышению риска развития рака молочной железы, что обусловлено отсутствием увеличения показателей, характеризующих пролиферативную активность эпителиоцитов долек и протоков молочной железы при динамическом наблюдении за больными.

Ретроспективный анализ операций на молочной железе по поводу доброкачественных узловых образований, проведенный на третьем этапе клинического исследования, выявил следующие проблемы:

- 58,07 % операций выполнены больным с непролиферативной формой ФКБ, т.е. фактически показания к операции у этих пациенток были завышены, а введение трепанобиопсии тканей молочной железы с гистологическим исследованием биоптатов в алгоритм диагностики позволило бы избежать необоснованного хирургического вмешательства направленного на морфологическую верификацию патологического процесса в органе;

- дугообразные и периареолярные разрезы кожи для доступа к патологическому образованию выполнены лишь в 28,57% случаев, а наложение внутрикожного шва у 34 (10,5%) больных, что свидетельствует об отсутствии стремления к достижению хорошего и отличного косметического результата операций у хирургов-онкологов;

- частота нагноений послеоперационной раны составила 3,71 % и встречалась только у пациенток со средним и большим объемом молочной железы, а также имела непосредственную связь с объемом удаляемых тканей, с увеличением которых нарастало количество гематом, сером и воспалительных инфильтратов в зоне операции;

- частота формирования келоидного рубца на коже в зоне операции составила 2,48 %;

- отличный и хороший косметический результат оперативного вмешательства на молочной железе имел место у 227 (70,1%) больных, удовлетворительный – в 61 (18,9%) случаях и неудовлетворительный у 34 (10,6%) женщин.

Полученные экспериментальным путем данные о преимуществе резекции паренхимы молочных желез кроликов с помощью ВИЛИ перед операциями, выполняемыми скальпелем и электроножом, позволили нам экстраполировать их в клиническую практику и провести изучение возможности и эффективности использования ВИЛИ с длиной волны 805 нм и 970 нм мощностью 20 Вт в импульсно-периодическом режиме генерации с соотношением импульса и паузы по 0,05 с при выполнении секторальной резекции молочной железы.

Выполнение секторальной резекции молочной железы с использованием ВИЛИ у пациенток доброкачественными узловыми образованиями молочных желез, в отличие от традиционной резекции с помощью скальпеля, характеризовалось следующими техническими особенностями операций:

- отсутствовало паренхиматозное кровотечение - раневая поверхность паренхимы была практически сухой;

- на поверхности рассеченной паренхимы локально определялись единичные кровоточащие артериальные сосуды, с незначительным подтеканием крови за счет их частичной коагуляции;

- отсутствует эффект погружения пересеченных артерий в паренхиму, что обусловлено фиксацией стенки сосуда к ожоговому струпу.

Сравнение длительности операции в основной и контрольной группах исследования не выявило статистически значимого различия (р>0,05). В основной группе (III Л) средняя продолжительность вмешательства составила 32,5±4 мин, в контрольной (IIIС) – 30,5±2,5 мин. В то же время выполнение секторальной резекции посредством скальпеля вело к статистически значимому увеличению времени, затраченного на осуществление гемостаза (таблица 23).

Таблица Длительность основных этапов операции Длительность этапа, мин Этапы операции Основная группа Контрольная группа IIIC IIIЛ (n=102), М±m (n=95), М±m Резекция тканей 18,5±1,2* 12,5±3,Осуществление гемостаза 1,5±0,4* 7,3±2,Примечание. * Достоверность различий показателей в сравниваемых группах, р<0,05. Использован t-критерий Стьюдента.

Масса кровопотери, определяемая путем взвешивания тампонов до и после операции, при секторальной резекции в основной и контрольной группах составила 3,8±0,2 г и 35,7±5,2 г (р<0,05).

Секторальные резекции молочной железы у пациенток основной группы характеризовались менее выраженным послеоперационным болевым синдромом и более быстрым его купированием (таблица 24), что обусловлено минимальным повреждением тканей при использовании избранного режима генерации ВИЛИ по сравнению со скальпелем, согласно результатам экспериментального раздела исследования и проведенного анализа ширины зоны некротических изменений в крае резекции у 50 произвольно взятых пациенток обеих групп. Так, ширина зоны некротических изменений у пациенток IIIЛ группы составила 125,7±5,9 мкм, а в контрольной группе IIIC- 468,5±61,3 мкм (р<0,05).

Таблица Потребность больных в ненаркотических анальгетиках Группа больных Потребность в обезболивании, абс. число больных/(%) 1-е сутки 2-е сутки 3-и сутки Свыше 3 суток IIIЛ 42 (41,2%)* 8 (7,8%)* 1(0,9%)* 0* IIIС 74 (77,9%) 25 (26,3%) 10(10,5%) 2(2,1%) Примечание. * Достоверность различий показателей в сравниваемых группах, р<0,05.

Использован t-критерий Стьюдента.

Температурная реакция на оперативное вмешательство в 1-е сутки отмечена в одинаковом количестве наблюдений в обеих группах больных – 2 (1,9 %) в группе IIIЛ и 2 (2,1%) в группе IIIC (р>0,05). Максимальное значение температуры тела больных не превышало 37,70С.

Все больные, включенные в исследование, активизировались в первые 6 часов после операции. Достоверных различий в сроках активизации пациенток получено не было.

Оценку состояния молочной железы после операции производили путем изучения состояния тканей органа, окружающих зону вмешательства. Гиперемия и отек тканей (инфильтрат) в области послеоперационного рубца на 3-и сутки после традиционной секторальной резекции (группа IIIC) отмечены у 18 (18,95%) больных, наличие гематомы у 35 (36,8%) женщин. В основной группе исследования IIIЛ воспалительные изменения отмечены в 2 (1,96%) случаях, а подкожная гематома – у 8 (7,8%) больных (р<0,05). Полный клинический регресс воспалительной реакции тканей молочной железы на произведенное вмешательство наступал в 100% случаев в основной группе больных и у 73 (76,8%) больных контрольной группы к 10-м суткам после операции.

Ультрасонографическое исследование молочных желез на 7 сутки после выполнения секторальных резекций органа выявило наличие скопления жидкости в зоне операции у 15(14,7%) больных при использовании для резекции паренхимы ВИЛИ и у 68(71,5%) пациенток контрольной группы (р<0,05) (рис.11).

Рис. 11. Ограниченное скопление жидкости при УЗИ исследовании области послеоперационного шва после секторальной резекции молочной железы (выделено маркерами).

Резорбция ограниченного скопления жидкости в области послеоперационного шва происходила к 30-м суткам наблюдения в 100% случаев в группе IIIЛ и в 90,5 % (86 больных) в группе IIIС (р<0,05). Полученные данные свидетельствуют о менее выраженных экссудативных процессах в ране, что согласуется с механизмами тканевого взаимодействия ВИЛИ.

В поздний послеоперационный период (6 месяцев после выполнения секторальной резекции молочной железы) нами производилась оценка косметического результата операций, ультрасонографическое исследование молочных желез с измерением ширины послеоперационного рубца и трепанобиопсия тканей из зоны операции для морфометрической оценки его протяженности.

Косметический результат произведенных вмешательств на молочной железе с использованием ВИЛИ не отличался от такового в контрольной группе (р>0,05) (таблица 25).

Таблица Оценка косметического результата произведенных операций по шкале Marrie E.T. et al. (1995) Косметический результат, абсолютное число /% Вид операции отличный хороший удовлетво- неудовлетвори- рительный тельный Секторальная 53 42 (41,3%)* 6 резекция с исполь- (51,9 %)* (5,9%)* (0,9%)* зованием ВИЛИ Секторальная ре- 48 (50,5%) 38 (40%) 7 (7,4%) 2 (2,1%) зекция с использованием скальпеля Примечание: * - р>0,05, достоверные различия между группами отсутствуют. Использован критерий 2.

Использование ВИЛИ в 102 (100%) случаях позволило ушить кожу операционной раны внутрикожным швом за счет достижения полноценного гемостаза, в контрольной группе завершить операцию наложением данного вида шва мы смогли лишь у 74 (77,9%) больных (р<0,05), что, соответственно, не могло не сказаться на субъективной оценке косметического результата операций пациентками (таблица 26).

Таблица Сравнительный анализ косметического результата операций на молочной железе Косметический результат, абс. число больных /% Категория оценки отличный хороший удовлетво- неудовлетвори- рительный тельный Объективная (по шкале 101 (51,3%) 80 (40,6%) 13 (6,6%) 3 (1,5%) Marrie E.T. et al. (1995) (n=197) Субъективная (оценка 89 (45,2%) 65 (32,9%)* 29 (25,4%)* 14 (7,1%)* пациентками) (n=197) Примечание:* - р<0,05, достоверность различий между категориями оценки. Использован критерий 2.

Ультрасонографическое исследование молочных желез с измерением ширины послеоперационного рубца в тканях органа указало на формирование более тонкой прослойки соединительной ткани в области линии резекции равной 0,3±0,02 см по сравнению данным показателем в контрольной группе IIIC – 0,98±0,26 см (р<0,05) (рис.12 а,б).

а б Рис. 12. Ультрасонограмма области послеоперационного рубца: а- после выполнения секторальной резекции с использованием ВИЛИ; б – после секторальной резекции с помощью скальпеля (маркерами выделена ширина послеоперационного рубца).

Морфологическое исследование биопсийного материала, полученного путем трепанобиопсии под ультрасонографическим контролем из области послеоперационного рубца через месяцев после операции, выявило формирование более тонкого послеоперационного рубца после выполнения секторальной резекции молочной железы с использованием ВИЛИ (р<0,05), протяженность которого приближается к анатомически заложенной ширине междольковой стромы органа (рис. 13).

Рис. 13. Ширина послеоперационного рубца в паренхиме молочной железы в исследуемых группах больных и прослоек междольковой соединительной ткани в интактной молочной железе.

Таким образом, при проведении экспериментально-клинического исследования по разработке способа секторальной резекции молочной железы с использованием ВИЛИ установлено:

- традиционные методы выполнения секторальной резекции молочной железы с гемостазом с помощью ЭХВЧ не гарантируют благоприятного течения послеоперационного периода;

- разработанный нами новый способ резекции паренхимы молочной железы с использованием ВИЛИ обладает рядом преимуществ перед традиционным методом секторальной резекции молочной железы – более надежным гемостазом, позволяющим накладывать на кожу внутрикожные швы, обеспечивающие лучший косметический результат, меньшим количеством экссудативных послеоперационных осложнений, минимальной шириной рубцовых изменений, более быстрым заживлением раны;

- оптимальные параметры высокоинтенсивного лазерного излучения, генерируемого диодными лазерами с длиной волны 805 нм и 970 нм, для резекции паренхимы молочной железы – мощность 20 Вт, режим импульсно-периодический с соотношением импульса и паузы 0,05/0,05 с, контактный режим воздействия со скоростью перемещения световода 3 мм/с;

- внедрение предложенного способа резекции паренхимы молочной железы в клинику анатомически и функционально оправдано при операциях по поводу доброкачественных узловых образований молочной железы, позволяя минимизировать повреждения тканей органа, имеющего помимо лактационной функции, эстетическую составляющую в жизни женщины.

ВЫВОДЫ 1. Оптимальными параметрами лазерного излучения ближнего инфракрасного диапазона с длиной волны 805 нм и 970 нм для выполнения резекции паренхимы молочной железы являются: мощность излучения 20 Вт, импульсно-периодический режим генерации с соотношением импульса и паузы 0,05/0,05с с контактным воздействием излучения на ткани органа;

2. Оптимальными параметрами лазерного излучения ближнего инфракрасного диапазона с длиной волны 805 нм и 970 нм для формирования соединения тканей молочной железы экспериментальных животных являются: мощность излучения 0,7 Вт, импульснопериодический режим генерации с длительностью импульса 0,1 с, паузы – 0,05 с.

3. Высокоинтенсивное лазерное излучение с длиной волны 805 нм и 970нм в избранных режимах генерации, вызывает в паренхиме молочной железы слабо выраженную экссудативную и воспалительную реакции, стимулирует фибробластическую коллагенпродуцирующую активность с формированием более тонких послеоперационных рубцов по сравнению с использованием скальпеля и электроножа и не вызывает стимуляции пролиферативной активности эпителия долек и протоков молочной железы.

4. Оптимальными параметрами лазерного излучения ближнего инфракрасного диапазона с длиной волны 805 нм и 970 нм для осуществления лазериндуцированной интерстициальной термотерапии фиброаденом молочной железы являются: мощность излучения 2 Вт с непрерывным режимом генерации.

5. Новый способ лазериндуцированной интерстициальной термотерапии фиброаденом молочной железы позволяет достичь полноценной девитализации опухоли с ее замещением соединительной тканью и отказаться от выполнения секторальной резекции молочной железы у пациенток с фиброаденомами молочных желез.

6. Разработанный способ облитерации полости кисты с использованием лазерного излучения ближнего инфракрасного диапазона обладает рядом преимуществ перед традиционными способами склерозирования: меньшими частотой рецидива и выраженностью воспалительных реакций в окружающих кисту тканях.

7. Выполнение секторальной резекции молочной железы у пациенток с доброкачественными узловыми образованиями молочных желез с использованием лазерного излучения ближнего инфракрасного диапазона с длиной волны 805 нм и 970 нм мощностью 20 Вт в импульсно-периодическом режиме генерации приводит к снижению объема кровопотери во время вмешательства за счет достижения одномоментного адекватного гемостаза, к уменьшению количества послеоперационных осложнений, созданию условий для наложения косметического внутрикожного шва и формированию более тонкого послеоперационного рубца, не нарушающего анатомо-функционального состояния органа, по сравнению с традиционным способом секторальной резекции молочной железы с помощью скальпеля.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Выполнение лазерной интерстициальной термотерапии фиброаденом молочной железы следует осуществлять с помощью высокоинтенсивного лазерного излучения генерируемого диодными лазерами с длиной волны 805 нм и 970 нм в непрерывном режиме генерации с мощностью излучения 2 Вт после получения результата гистологического ответа об отсутствии рака молочной железы.

2. Облитерацию полости кисты у пациенток с фиброзно-кистозной болезнью молочной железы рекомендуется производить, используя высокоинтенсивное лазерное излучение с длиной волны 805 нм и 970 нм мощностью 0,7 Вт в импульсно-периодическом режиме генерации с соотношением импульса и паузы 0,1/0,05 с, после полной аспирации содержимого кисты и получения результата экспресс-цитологического исследования, путем пермещения световода диметром 400 мкм вдоль противостоящих стенок кисты по ее длиннику со скоростью 1-2 мм/с.

3. Использование клея «Сульфакрилат» в клинической маммологии для склерозирования кист молочной железы желательно ограничить, в виду формирования выраженной воспалительной реакции в тканях молочной железы с тенденцией к хронизации с образованием грубых рубцов с гиалинозом в зоне введения клея.

4. Разработанный в эксперименте и апробированный в клинике способ секторальной резекции молочной железы с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения с длиной волны 805 нм и 970 нм у пациенток с доброкачественными узловыми образованиями молочной железы рекомендуем использовать в клинической практике в соответствии с полученными параметрами мощности и режима - 20 Вт, контактный импульснопериодический режим с длительностью импульса и паузы по 0,05с.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Цейликман, Э.Г. Методики определения объема молочной железы, ее резецируемой части и их прикладное значение при органосохранных операциях / Э.Г. Цейликман, О.Э. Фатуев, Л.А. Пацырова, С.С. Ануфриева // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 2002. – Т. 159, №4. - С. 78 - 80.

2. Ануфриева, С.С. Возможности гистологического исследования в диагностике и оценке эффективности лечения дисгормональных гиперплазий молочной железы / С.С. Ануфриева // Актуальные вопросы хирургии: сб. науч.-практ. работ. – Челябинск: ПИРС, 2004.– Вып.5.- С. 160 – 168.

3. Ануфриева, С.С. Анализ эффективности наиболее распространенных способов склеротерапии кист молочной железы / С.С. Ануфриева //Актуальные проблемы охраны здоровья населения Челябинской обл.: Материалы V съезда врачей Челябинской области. - Челябинск.- 2004.– Вып. 4. - С. 245 –246.

4. Ануфриева, С.С. Способ пункционной термотерапии кист молочной железы с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения / С.С. Ануфриева, В.Н. Бордуновский, О.А. Курицына, И.Я. Бондаревский В.П. Турбабин // Лазерные технологии в медицине: сб.

науч.-практ. работ Челябинского государственного института лазерной хирургии.- Челябинск, 2006. – С.93-96.

5. Ануфриева, С.С. Высокоинтенсивное лазерное излучение в хирургии и травматологии /В.Н. Бордуновский, Л.Г. Плеханов, И.Я. Бондаревский, С.С. Ануфриева, А.М. Чмутов, Е.В. Копасов //Лазерные технологии в медицине: сб. работ Челябинского гос. института лазерной хирургии.- Челябинск, 2006. – С. 106 – 110.

6. Ануфриева, С.С. Использование высокоинтенсивного лазерного излучения в лечении фиброзно-кистозной болезни молочных желез / С.С. Ануфриева, В.Н. Бордуновский // 1-ый Российско-Чешский медицинский Форум: Сборник материалов Челябинской государственной медицинской академии: Центр Международной Торговли. - Челябинск, 2006. – с.

130 – 132.

7. Ануфриева, С.С. Высокоинтенсивное лазерное излучение в лечении фибрознокистозной формы дисгормональной дисплазии молочных желез / С.С. Ануфриева // Актуальные вопросы хирургии: сб. науч.-практ. работ. – Челябинск: ПИРС, 2006. –Вып. 6.- С.176 – 177.

8. Ануфриева, С.С. Склеротерапия кист молочной железы с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения / С.С. Ануфриева, О.А. Курицына, О.С. Комиссарова // Организационные, медицинские и технические аспекты клинической маммологии: сборник материалов III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. – М., 2007. – С.12.

9. Ануфриева, С.С. Склеротерапия кист молочной железы под ультразвуковым контролем с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения / С.С. Ануфриева, О.А. Курицына, Е.С. Матвеева // Ультразвуковая и функциональная диагностика.

– М., 2007.- № 4. – С. 253.

10. Курицына, О.А. Сравнительная характеристика показателей артериального кровотока в молочной железе в норме и при фиброзно-кистозной болезни / О.А. Курицына, С.С. Ануфриева, О.С. Дорохова, В.А. Вдовиченко // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – М., 2008. - № 2. – С. 106.

11. Ануфриева, С.С. Малоинвазивная хирургия кист молочной железы с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения / С.С. Ануфриева, О.А. Курицына, И.В. Марышева / Новые технологии в хирургии, травматологии, онкологии, урологии: сб. науч. трудов под ред. С.А. Краевого НУЗ «ДКБ на ст. Воронеж 1 ОАО РЖД». – Воронеж: Изд-во Истоки, 2008.- С.7.

12. Ануфриева, С.С. Способ ультразвукового контроля эффективности лазерной деструкции кист молочной железы / С.С. Ануфриева, О.А. Курицына, О.С. Дорохова, О.С. Комиссарова, М.В. Щербо // Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике: сб. материалов конференции Томского государственного медицинского университета.- Томск: Изд-во ТГМУ, 2008. – С. 228 – 231.

13. Ануфриева, С.С. Оценка допплерографических показателей артериального кровотока в молочной железе в норме и при фиброзно-кистозной болезни / С.С. Ануфриева, О.А. Курицына, О.С. Дорохова // Медицинская визуализация (спец. выпуск). – М., 2008. – С. 153.

14. Ануфриева, С.С. Малоинвазивная хирургия фиброаденом молочной железы с ультрасонографической навигацией / С.С. Ануфриева, В.Н. Бордуновский, М.В.

Щербо // Медицинская визуализация (спец. выпуск). – М., 2009. – С. 29 - 30.

15. Ануфриева, С.С. Ультрасонографические критерии контроля эффективности лазерной деструкции кист молочной железы / С.С. Ануфриева, О.А. Курицына, О.С. Дорохова, В.Н. Бордуновский // Медицинская визуализация (спец. выпуск). – М., 2009. – С. 30 – 31.

16. Ануфриева, С.С. Высокоинтенсивное лазерное излучение в хирургии молочной железы (экспериментально-клиническое исследование) /С.С. Ануфриева, О.С.Комиссарова, Ж.А. Голощапова, В.Н. Бордуновский, Е.Л. Куренков, М.В. Щербо // Вестник Южно-уральского государственного университета. Серия: Образование, здравоохранение, физическая культура. – 2009. – Т. 172 (№39). - С. 127 – 130.

17. Ануфриева, С.С. Малоинвазивная хирургия кист молочной железы / С.С. Ануфриева, В.Н. Бордуновский, Е.Л. Куренков // Уральский медицинский журнал. – 2010. – Т. 69 (№4). – С. 22 – 25.

18. Ануфриева, С.С. Лазериндуцированная склеротерапия кист молочных желез / С.С. Ануфриева, В.Н. Бордуновский, Е.Л. Куренков // Вестник Южно-уральского государственного университета. Серия: Образование, здравоохранение, физическая культура. – 2010. - Т. 195 (№ 19). – С. 43– 46.

19. Комиссарова, О.С. Секторальная резекция молочно железы с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения / О.С. Комиссарова, С.С. Ануфриева // Вестник РГМУ. – 2010. – Вып. № 2. – С. 182 – 183.

20. Ануфриева, С.С. Современные аспекты хирургического лечения фиброаденом молочной железы /С.С. Ануфриева, М.В. Щербо, В.Н. Бордуновский, В.Н. Гамза, О.С. Комиссарова // Актуальные вопросы хирургии: сб. работ факультетской хирургической клиники. – Челябинск, 2010. – Вып. 8.- С. 95 – 97.

21. Ануфриева, С.С. Малоинвазивные вмешательства на молочной железе с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения / С.С. Ануфриева, В.Н. Бордуновский, Ж.А. Голощапова, О.С. Комиссарова, М.В. Щербо // Актуальные вопросы хирургии: сб.

работ факультетской хирургической клиники. – Челябинск, 2010. – Вып. 8.- С. 185 – 187.

22. Комиссарова, О.С. Морфогенез лазерных ран молочной железы в эксперименте /О.С.

Комиссарова, С.С. Ануфриева // Актуальные вопросы хирургии: сб. работ факультетской хирургической клиники. – Челябинск, 2010. –Вып. 8.- С. 187 – 189.

23. Комиссарова, О.С. Экспериментальное изучение использования высокоинтенсивного лазерного излучения в хирургии молочно железы / О.С. Комиссарова, С.С. Ануфриева // Молодой ученый. – 2010. - № 1-2, Т.1. – С. 129 – 132.

24. Ануфриева, С.С. Подбор оптимальных параметров высокоинтенсивного лазерного излучения в хирургии молочной железы / С.С. Ануфриева, В.Н. Бордуновский, О.С. Комиссарова // Лазерная медицина. – 2011. – Т.15. - Вып.2. – С. 28.

25. Ануфриева, С.С. Высокоинтенсивное лазерное излучение в лечении доброкачественных узловых образований молочной железы (клинические рекомендации) / С.С. Ануфриева. - Челябинск: Изд-во Транспорт, 2007. – 18 с.

26. Ануфриева, С.С. Экспериментальное изучение возможностей соединения паренхимы молочно железы с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона /О.С. Комиссарова, С.С. Ануфриева // Материалы III Международной (Х итоговой) научно-практической конференции молодых ученых Челябинск, 2012. – С.145 – 149.

27. Ануфриева, С.С. Способ хирургического лечения доброкачественных узловых образований молочной железы с применением высокоинтенсивного лазерного излучения / С.С. Ануфриева, В.Н. Бордуновский, И.Я. Бондаревский, А.И. Козель // Официальный бюллетень Федеральной службы по интеллектуальной собственности «Изобретения. Полезные модели». – 2008. - № 8. – С. 77 – 82.

28. Пат. 2385747 РФ МПК А61Т/067 Способ ультразвукового контроля эффективности лазерной деструкции доброкачественных новообразований молочной железы / С.С. Ануфриева, О.А. Курицына, А.Ю. Кинзерский, О.С. Дорохова. - №2008108132/14;

заявл. 03.03.2008; опубл. 10.04.2010. Бюл. №4. – (II ч.). – С. 580.

29. Ануфриева, С.С. Ультрасонографические особенности структуры молочных желез после склерозирования кист при фиброзно-кистозной болезни / С.С. Ануфриева, О.А.

Курицына, О.С. Дорохова // Диагностическая и интервенционная радиология. – 2011.

– Т.5., №2. – С. 33-34.

30. Ануфриева, С.С. Оптимальные режимы высокоинтенсивного лазерного излучения для выполнения резекции молочных желез / С.С. Ануфриева, О.С. Комиссарова // Современные проблемы науки и образования. – 2012. – №1. URL: http://www.scienceeducation.ru/101-5546.

31. Ануфриева, С.С. Влияние высокоинтенсивного лазерного излучения на пролиферативную активность эпителиоцитов долек и протоков молочной железы/ С.С. Ануфриева // Современные проблемы науки и образования. – 2012. - № 3. URL:

http://www.science-education.ru/103 - 6143.

32. Ануфриева, С.С. Оценка результатов и эффективность использования высокоинтенсивного лазерного излучения при выполнении секторальной резекции молочной железы у пациенток с доброкачественными узловыми образованиями молочных желез / С.С. Ануфриева, О.С. Комиссарова // Актуальные вопросы хирургии: сб. работ факультетской хирургической клиники. – Челябинск, 2012. –Вып. 9.- С. 128 – 132.

33. Ануфриева, С.С. Облитерация кистозной полости молочно железы с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения у пациенток с фиброзно-кистозной болезнью молочных желез /О.С. Комиссарова, С.С. Ануфриева // Актуальные вопросы хирургии: сб.

работ факультетской хирургической клиники. – Челябинск, 2012. –Вып. 9.- С. 137 – 140.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ПРИНЯТЫХ В АВТОРЕФЕРАТЕ ВИЛИ высокоинтенсивное лазерное излучение СО2 лазер углекислотный лазер Nd:YAG лазер на алюмоиттриевом гранате, активированный неодимом ЛИТТ лазериндуцированная интерстициальная термотерапия ФКБ фиброзно-кистозная болезнь молочной железы ОГБУЗ ЦОСМП Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения, центр оказания специализированной медицинской помощи НУЗ ОАО «РЖД» Негосударственное учреждение здравоохранения открытого акцио- нерного общества «Российские железные дороги» ЧелГМА Челябинская государственная медицинская академия ЭХВЧ аппарат электрохирургический высокочастотный NORAPs кислые протеинов, ассоциированные с районами ядрышковых организато- ров клеток На правах рукописи Ануфриева Светлана Сергеевна ВОЗМОЖНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ БЛИЖНЕГО ИНФРАКРАСНОГО ДИАПАЗОНА В ХИРУРГИИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ УЗЛОВЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) 14.01.17 – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Челябинск – 20Отпечатано в ООО «Типография ВК» 454048, г.Челябинск, ул. Красная, Подписано к печати 04.09.2012. Объем 2 п.л. Формат 64х90/16.

Тираж 100 экз.







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.