WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

САТЫШЕВ ОЛЕГ ВИКТОРОВИЧ

ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ГАСТРОПАТИЯМИ, ОБУСЛОВЛЕННЫМИ ДЛИТЕЛЬНЫМ ПРИЕМОМ НЕСТЕРОИДНЫХ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ СРЕДСТВ

14.03.11 – восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Пятигорск

2012

Работа выполнена в Научно-организационном отделе Федерального государственного бюджетного учреждения «Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии Федерального медико-биологического агентства» (ФГБУ ПГНИИК ФМБА России)

Научный руководитель:

Кайсинова Агнесса Сардоевна, кандидат медицинских наук

Официальные оппоненты:

Меркулова Галина Алексеевна, доктор медицинских наук, главный научный сотрудник научного отдела восстановительной гастроэнтерологии Филиала Железноводская клиника ФГБУ «Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии ФМБА России»

Пачин Сергей Александрович, кандидат медицинских наук, главный врач ФГБУ «Санаторий «Горячий ключ» Минздравсоцразвития РФ (г. Пятигорск)

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение науки «Томский научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии Федерального медико-биологического агентства» (г. Томск).

Защита диссертации состоится «____» _______ 2012 г. в ____ ч.

на заседании Диссертационного совета Д 208.015.01
при ФГБУ ПГНИИК ФМБА России

(357501, г. Пятигорск, пр. Кирова, д. 30).

С диссертацией можно ознакомиться
в библиотеке ФГБУ ПГНИИК ФМБА России

(357501, г. Пятигорск, пр. Кирова, д.30).

Автореферат разослан «_____» __________ 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент  ________________Е.Н. Чалая

ВВЕДЕНИЕ

Широкое применение нестероидных противовоспалительных средств при патологии опорно-двигательного аппарата (остеохондрозе, остеоартрозе, ревматоидном артрите и других системных заболеваниях) приводит к повреждениям гастродуоденальной слизистой оболочки - НПВС-гастропатиям [В.Т. Ивашкин, 1994; А.Е. Каратеев, В.А. Насонова, 2000; U. Boelsterli, 2002; J. Laporte, L. Ibanez, X. Vidal et al., 2004; K. Rainsford, 2006]. Основную группу повреждений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки составляют эрозии и язвы с часто и длительно рецидивирующим течением, наличием угрожающих жизни осложнений, таких как желудочно-кишечное кровотечение и перфорация [А.В. Алексеева, Ю.В. Муравьев, 2000; М.А. Евсеев, 2006; А.Е. Каратеев, 2007; M.S. Cappell, J.R. Schein, 2000; P. Scott, G. Kingsley, C. Smith et al., 2006].

НПВС оказывают специфическое негативное действие на гастродуоденальную слизистую оболочку, связанное с подавлением цитопротективных простагландинов, что приводит к существенному снижению защитного потенциала СО и провоцирует ее повреждение экзо- и эндогенными факторами агрессии [Т.Л. Лапина, 2009; Г.Н. Соколова, Е.А. Дубцова, Т.М. Царегородцева и др., 2002; M. Tavakoli, 2003]. Следует также отметить, что НПВС применяются в средневысоких и высоких терапевтических дозах, часто очень длительно [А.Е. Каратеев, Е.Л. Насонов, 2006; В.А. Насонова, 2005; K.D. Brandt, 2000; J.F. Fries, N. Kristen, M. Bennet et al., 2004].

В настоящее время особенно актуален поиск адекватных лечебных комплексов в сфере немедикаментозной терапии, в частности, применения природных физических факторов [Н.В. Ефименко, А.С. Кайсинова, А.Ф. Бабякин и др., 2010; Ю.С. Осипов, Н.В. Ефименко, М.П. Товбушенко и др., 2002]. Природные лечебные факторы в данном случае оказывают с одной стороны благоприятное воздействие на патологию опорно-двигательного аппарата, с другой - выраженное гастропротективное действие, что в целом обеспечивает повышение качества жизни данной категории больных, а также уменьшает медикаментозную нагрузку [А.С. Кайсинова, Н.В. Ефименко, О.В. Сатышев, 2012].

Известно активирующее, саногенетическое, иммуномодулирующее действие питьевых минеральных вод, минеральных ванн и лечебных грязей при различных заболеваниях [Ю.М. Гринзайд, Н.И. Демешко, М.Е. Котова и др., 2010; М.П. Товбушенко, Н.Г. Истошин, Г.А. Меркулова, 2009]. Особый интерес в этом отношении представляет пелоидотерапия, которая обладая целым рядом положительных эффектов (противовоспалительный, регенераторно-трофический, спазмолитический, адаптогенный и др.), в силу нагрузочности температурного фактора ограниченно применяется при эрозивно-язвенных поражениях ГДСО и противопоказана при наклонности к кровотечениям и обострениям [Н.В. Ефименко, А.С. Кайсинова, А.Ф. Бабякин, 2010]. В связи с этим актуальными являются исследования других методов рациональной пелоидотерапии с учетом минимизации вышеуказанных факторов.

Цель исследования.        Разработать методику реабилитационно-восстановительного лечения при НПВС-гастропатиях на амбулаторно-поликлиническом этапе с применением природных физических факторов и рациональной фармакотерапии с целью повышения эффективности лечения и улучшения качества жизни данной категории больных.

Задачи исследования:

1. Исследовать в исходном состоянии клинические, иммунологические, воспалительные, деструктивные и биохимические реакции, эндоскопические показатели, артрологический статус у больных НПВС-гастропатиями.

2. В сравнительном аспекте исследовать эффективность комплекса с традиционной стандартной противоязвенной медикаментозной терапией и модифицированного - с дополнительным применением питьевых минеральных вод и пелоидотерапии в отношении основных показателей патологического процесса.

3. Изучить отдаленные результаты комплексного применения лечебных физических факторов и медикаментов при гастропатиях, индуцированных приемом нестероидных противовоспалительных средств, на амбулаторно-поликлиническом этапе.

4. Изучить влияние модифицированного лечебного комплекса на качество жизни больных с НПВС-гастропатиями.

5. На основании непосредственных и отдаленных результатов исследования разработать практические рекомендации по применению новой технологии восстановительного лечения больных НПВС-гастропатиями на амбулаторно-поликлиническом этапе.

Научная новизна. Впервые научно обосновано комплексное применение питьевых минеральных вод и грязевых аппликаций низких температур на шейно-воротниковую зону и пораженные суставы на фоне противоязвенных медикаментов при НПВС-гастропатиях на амбулаторно-поликлиническом этапе.

По результатам проведенных исследований показано, что комплексное применение природных лечебных факторов и противоязвенных медикаментозных средств при НПВС-гастропатиях позволяет добиться уменьшения активности воспалительно-иммунных процессов, способствует повышению функциональных возможностей опорно-двигательного аппарата, предотвращению прогрессирования заболеваний суставов. Результирующим является значительное уменьшение активности воспалительного процесса в гастродуоденальной слизистой оболочке, рубцевание язв и эпителизация эрозий, снижение медикаментозной нагрузки в течение 6-8 месяцев, улучшение качества жизни данной категории больных.

Данными непосредственных и отдаленных наблюдений подтверждено, что курсовое применение бальнеопелоидотерапии на амбулаторно-поликлиническом этапе потенцирует действие противоязвенных медикаментозных средств, обладает саногенетическим действием в отношении иммунологических, воспалительных, деструктивных и биохимических реакций при гастропатиях, обусловленных длительным приемом нестероидных противовоспалительных препаратов.

Практическая и теоретическая значимость научных результатов. Для практического здравоохранения предложен новый способ лечения гастропатий, индуцированных длительным приемом НПВП, стимулирующий защитные свойства и регенерацию слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, способствующий нормализации метаболического статуса, перекисного гомеостаза, уменьшению активности воспалительного процесса в ГДСО и уменьшению приема медикаментов с обезболивающим и противовоспалительным эффектом в течение 8-10 месяцев и более.

Разработанная медицинская технология восстановительного лечения больных с НПВС-гастропатиями будет рекомендована к применению в лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждениях для повышения качества жизни больных, длительно страдающих этой формой патологии.

Положения, выносимые на защиту:

  1. У больных с гастропатиями, индуцированными приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, выявляются иммунологические, воспалительные, деструктивные нарушения и эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны.
  2. Включение в лечебный комплекс питьевых минеральных вод и лечебных грязей низких температур на шейно-воротниковую зону и пораженные суставы повышает общую эффективность лечения на 15-18% за счет активации саногенетических процессов.
  3. Применение питьевых минеральных вод, лечебных грязей на фоне противоязвенной медикаментозной терапии способствует клинико-эндоскопической ремиссии НПВП-гастропатии и нормализации функционального состояния органов гастродуоденальной зоны, снижению медикаментозной нагрузки НПВП в течение 6-8 месяцев, улучшение качества жизни данной категории больных.

Апробация работы и внедрение результатов исследования. Материалы работы доложены на научно-практической конференции гастроэнтерологов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2009), Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы курортологии, восстановительной медицины и профпатологии» (Пятигорск, 2010); Медицинском форуме «Здравоохранение и развитие фарминдустрии: междисциплинарный диалог» (Пятигорск, 2010), VII Южно-Российском форуме «Кавказская здравница» (Кисловодск, 2010), Медицинском конгрессе «Здравоохранение Северного Кавказа» (Кисловодск, 2010), Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2010, 2012), III Международном конгрессе «Современные технологии реабилитации, санаторно-курортного лечения и оздоровления работающего населения, профессиональных больных и пострадавших от несчастных случаев на производстве» (Сочи, 2011), научно-практической конференции «Актуальные вопросы медико-санитарного обеспечения химически опасных объектов (Волгоград, 2012), научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической медицины» (Лермонтов, 2012).

По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 4 - в журналах, рецензируемых ВАК РФ; разработана 1 новая медицинская технология «Санаторно-курортное лечение больных НПВС-гастропатиями», зарегистрированная в Росздравнадзоре, регистрационное удостоверение ФС № 2010/109 от 26.03.2010 (Пятигорск, 2010).

Внедрение в практику. Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы Поликлиники №1 Филиала №6 Главного военно-клинического госпиталя имени Н.Н. Бурденко, МУЗ Городская поликлиника №16 (г. Ростов-на-Дону), ФГБУЗ «Медицинский центр «Юность» ФМБА России (г. Ессентуки), ООО «Медицинский центр диагностики и лечения» (г. Пятигорск).

Объем и структура диссертационной работы

Диссертация изложена на 119 страницах, состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов, выводов, списка литературы, содержащего 237 источников (161 отечественных и 76 иностранных), иллюстрирована 24 таблицами и 4 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с целью и задачами работы предметом наших наблюдений были 100 больных с НПВС-гастропатиями в возрасте от 35 до 60 лет, находившихся на диспансерном наблюдении в Поликлинике №1 Филиала №6 Главного военно-клинического госпиталя имени Н.Н. Бурденко, у 40 из них были оценены отдаленные результаты восстановительного лечения в процессе диспансерного наблюдения через 9-12 месяцев.

Для изучения поставленных задач детально проводилось обследование, которое включало определение показателей активности воспалительного процесса по содержанию в сыворотке крови фибриногена (норма 2,48±0,2 г/л), С-реактивного белка (норма 1,4±0,1 мг/л), скорости оседания эритроцитов в периферической крови (норма 8,2±0,1 мм/ч), уровню провоспалительных (интерлейкин ИЛ-1 (норма 0,49±0,2 пг/мл), ИЛ-8 (норма 14,2±1,8 пг/мл) и регуляторных (ИЛ-4 (норма 15,8±1,6 пг/мл) полипептидных медиаторов, фактора некроза опухолей (норма 28,6±2,1 пг/мл) перекисного гомеостаза (по уровню малонового диальдегида (норма 3,2±1,3 ммоль/л) и каталазы (норма 75,6±4,9%), деструктивных изменений соединительной ткани (по концентрации оксипролина (1,02±0,01 мкг/мл), хондроитинсерной кислоты (норма 0,08±0,01 ед.опт.плот.) и сиаловых кислот (норма 2,1±0,2 ммоль/л) в сыворотке крови), гормонов сыворотки крови (инсулин (норма 7,6±1,2 мкМЕ/мл), кортизол (норма 285±17,8 нмоль/л), гастрин (норма 7,6±1,8 пмоль/л), а также было проведено изучение двигательной функции по суммарному индексу Лекена (за норму были приняты показатели 20 здоровых волонтеров, которые составили в покое 0,6±0,08 балла и при движении 2,4±0,03 балла) и по визуальной аналоговой шкале (боли в покое и при ходьбе) - за норму были приняты показатели 20 здоровых волонтеров, которые составили в покое 1,6±0,4 балла и при движении 5,2±1,3 балла. С целью оценки эффективности разработанного метода было исследовано качество жизни по Стенфордской анкете оценки здоровья (за норму были приняты показатели 20 здоровых волонтеров, которые составили 3,3±1,02 балла).

Основными критериями эффективности проведенного лечения являлись показатели эзофагогастродуоденоскопии, которая проводилась от аппарата «Olimpus». При ЭГДФС оценивались состояние ГДС, наличие и степень патологических морфо-функциональных изменений слизистой пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, степень выраженности гиперемии, отека, эрозий и изъязвлений, гиперплазии, атрофии.

Методики лечения

Лечение проводилось на основе информированного добровольного согласия больного согласно п. 4.6.1. Приказа №163 (ОСТ 91500.14.0001-2002) Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Для решения вопроса о применении наиболее эффективных лечебных факторов наблюдались 2 группы больных по 50 человек в каждой. Пациенты первой контрольной группы получали НПВП на фоне традиционной противоязвенной медикаментозной терапии (омепразол по 20 мг 2 раза в день 2 нед., затем по 1 капсуле 1 раз в день 2 нед.; при наличиии НР - антихеликобактерные препараты - кларитромицин 500 мг 2 раза в день и амоксициллин по 1000 мг 2 раза в день в течение 10 дней).

Во второй группе (основной) – больные дополнительно получали бутилированную питьевую углекислую гидрокарбонатно-хлоридную натриевую среднеминерализованную минеральную воду Ессентуки №4 по 3 мл на кг массы тела 3 раза в день за 30 минут до еды в течение 21 дня и грязевые аппликации на шейно-воротниковую зону и пораженные суставы t28-300 №6-8 на курс лечения через день.

Обе группы больных были сопоставимы по полу, нозологии, степени тяжести заболевания, наличию сопутствующей патологии.

Для питьевого лечения использовалась бутилированная минеральная вода «Ессентуки-4», произведенная обществом с ограниченной ответственностью «Завод минеральных вод» «Холод-розлив» (г. Железноводск, Ставропольский край) - среднеминерализованная, хлоридно гидрокарбонатная натриевая.

Для грязелечения использовалась пакетированная грязь - «Аппликатор лечебный грязевой Тамбуканский» (товарный знак «Тамбуэль»), разработан и производится ООО «Международный медицинский центр» (г. Пятигорск, Ставропольский край). Аппликатор представляет собой лечебную грязь в проницаемой оболочке или без оболочки, который дополнительно упакован в свето- и газонепроницаемую пленку и предназначен для одноразового применения. Методика применения: один или два аппликатора комнатной температуры (площадью до 1000 см2), предварительно извлеченные из свето- и газонепроницаемой упаковки (пленки), располагают на симметричных поверхностях сустава и/или на шейно-воротниковую зону, а поверх помещают термокомпресс, предварительно нагретый в термостате или на водяной бане до 35-55°С. Затем проводят послойное обертывание пленкой, салфеткой и одеялом. Длительность процедуры 15-30 минут. Процедуры проводят ежедневно или через день, на курс лечения необходимо 10 процедур. По окончании область воздействия протирают влажной салфеткой, а затем сухим полотенцем. После процедуры пациент отдыхает 15-20 минут.

Учет отдаленных результатов восстановительного лечения

больных с НПВС-гастропатиями

Изучение отдаленных результатов восстановительного лечения больных с НПВС-гастропатиями проводилось через 9-12 месяцев путем диспансерного наблюдения в поликлинике. При этом полученные результаты исследований сопоставлялись с таковыми при первичном обращении, что позволяло достоверно оценить эффективность разработанного нами лечебного комплекса реабилитации больных с гастропатиями, обусловленными длительным приемом нестероидных противовоспалительных средств.

Критерии оценки эффективности лечения

Оценка эффективности восстановительного лечения проводилась комплексно с учетом всех клинико-функциональных и психоэмоциональных показателей. «Значительное улучшение» означает полное исчезновение всех субъективных и объективных признаков, улучшение психоэмоционального состояния и морфо-функционального состояния гастродуоденальной слизистой оболочки; «улучшение» – благоприятную динамику большинства указанных показателей; «без перемен» – отсутствие достоверных положительных сдвигов ведущих показателей патологического процесса.

Статистическая обработка материала

Полученные в результате исследований данные статистически обрабатывались на персональном компьютере с применением пакета программ «STAT LAND». Использовались различные методы параметрической и непараметрической статистики: корреляционный анализ, критерии Фишера, Стьюдента, Пирсона, хи-квадрат. Определялись средние величины вариационного ряда (средняя арифметическая, среднее квадратическое отклонение). Достоверность различий результатов исследований (р) определялась вычислением критерия Стьюдента-Фишера (t). Различие между средними величинами считалось статистически достоверным при значении р<0,05.

В исследование были включены больные с заболеваниями костно-мышечной и нервной систем, которые в связи с обострением и резистентностью патологического процесса регулярно в течение 6-8 и более недель принимали нестероидные противовоспалительные средства (мелоксикам, ибупрофен, диклофенак). Все больные подписали добровольное информированное согласие на обследование, лечение и обработку персональных данных. Протокол исследования, а также форма добровольного информированного согласия пациента были составлены согласно п. 4.6.1. Приказа №163 (ОСТ 91500.14.0001-2002) Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Детально изучались возможные причины и факторы риска (установленные и возможные). Так, установленные факторы риска выявлены у 78% больных. Возможные факторы риска наблюдались в 46% случаев.

Всего наблюдалось 68 женщин и 32 мужчин. Лица пожилого возраста (61-71 для мужчин и 65-74 для женщин) составили 28%. При этом наблюдалась прямая корреляционная связь между выраженностью патологического процесса с возрастом и полом: у женщин пожилого возраста эрозивно-язвенные поражения ГДСО были более выражены (г=0,46, р=0,039; г=0,52, р=0,030). Полученные в настоящем исследовании данные подтверждают мнение ученых о том, что у пожилых пациентов чрезвычайно легко возникают токсические эффекты НПВС, осложненные НПВС-индуцированные желудочные кровотечения, острая почечная недостаточность и неврологические осложнения (головные боли, головокружение, деперсонализация).

Сопутствующие заболевания наблюдались у 34% больных. Наиболее частой патологией были заболевания сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, сердечная недостаточность) и нарушения функции почек (хронический пиелонефрит, хронический гломерулонефрит). Чаще эти заболевания наблюдались у лиц пожилого возраста (г=0,54, р<0,001). При этом у больных, принимающих в качестве гипотензивных препаратов блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем) патологический процесс в ГДСО был более выражен (г=0,51, р<0,001). Совместный с НПВС прием антикоагулянтов отмечали 18 человек. Среди наблюдаемых нами пациентов НР была выявлена у 64%. Всем им была проведена антихеликобактерная медикаментозная терапия - кларитромицин 500 мг 2 раза в день и амоксициллин по 1000 мг 2 раза в день в течение 10 дней. Гастродуоденальные язвы или желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе наблюдались у 16% больных. Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями органов пищеварения (рис. 1) были хронический бескаменный холецистит (44%), дискинезии желчевыводящих путей (68%), желчнокаменная болезнь (12%), постхолецистэктомический синдром (8%), язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки (28%), хронический гастродуоденит (73%), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (22%), хронический панкреатит (8%), хронический гепатит (4%), синдром раздраженного кишечника (36%) и др.

При проведении корреляционного анализа наблюдалась четкая прямая связь между степенью выраженности НПВС-гастропатии и наличием язвенной болезни в анамнезе (г=0,62, р<0,001), хроническим гастритом (г=0,58, р<0,001), патологией билиарного тракта (г=0,55, р<0,001), заболеваниями поджелудочной железы и толстого кишечника (г=0,52, р<0,001; г=0,54, р<0,001).

       Рисунок 1. Частота сопутствующих заболеваний органов пищеварения у больных с НПВС-гастропатиями.

Такие факторы, как продолжительность приема больными НПВП, одновременное лечение несколькими НПВП, прием высоких доз препаратов отмечены в 46,3% случаев, в основном при ревматоидном артрите (г=0,50, р<0,001), а также реактивном артрите (г=0,46, р<0,001). По поводу ревматоидного артрита наблюдался 21 пациент. При этом из них 16 человек получали 2 НПВС (г=0,50, р<0,001), 8 – глюкокортикоиды (г=0,51, р<0,001), длительность НПВС-терапии была более 3 месяцев (г=0,48, р<0,001). Остеоартрозом страдало 25 человек, остеохондрозом – 22, реактивный артрит был выявлен у 16 пациентов.

32% больных при обращении жаловались на умеренные боли и ощущение дискомфорта в эпигастральной области. Изжогу, тошноту (редко рвоту), горечь во рту, отрыжку, тяжесть в подложечной области после приема пищи, нарушения стула (преимущественно в виде запоров) отмечали 68% пациентов. Жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость, головные боли предъявляли 72% наблюдаемых. Пальпаторная болезненность в эпигастральной области определялась в 34% случаев. Малосимптомность заболевания объяснялась неспецифическим обезболивающим и противовоспалительным эффектами НПВС.

В большинстве случаев в исходном состоянии у больных с НПВС-гастропатиями выявлялись изменения в лабораторных, эндоскопических, функциональных показателях, характеризующих патологический процесс в гастродуоденальной зоне. При ЭГДС у 28 пациентов был выявлен эрозивный гастрит, у 15 – эрозивный дуоденит, у 4% - эрозивный эзофагит, у 28 – эрозивный гастрит, у 15 – эрозивный дуоденит, у 14 – эрозии были выявлены в желудке и двенадцатиперстной кишке. У 12 больных диагностировалась язва желудка, у 16 - луковицы двенадцатиперстной кишки, в 11% случаев наблюдалось сочетанное эрозивно-язвенное поражение гастродуоденальной слизистой оболочки. Все патологические изменения были характерны для фазы неполной ремиссии или затухающего обострения. Проведенный корреляционный анализ выявил зависимость выраженности эрозивно-язвенных поражений ГДСО от возраста (г=0,54, р<0,001), наличия язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в анамнезе (г=0,63, р<0,001), дозы (г=0,54, р<0,001), длительности (г=0,59, р<0,001) и количества принимаемых нестероидных противовоспалительных препаратов (г=0,54, р<0,001), обсеменения Helicobacter pylori (г=0,48, р<0,001).

Главным и общим элементом механизма действия НПВС является угнетение синтеза простагландинов из арахидоновой кислоты путем ингибирования фермента циклооксигеназы [Т.М. Царегородцева, Т.И. Серова, В.А. Рогозина и др., P.M. Brooks, R.O. Day, 1993]. В нашем исследовании у 85% пациентов отмечено повышение уровня интерлейкина-1 с 0,49±0,2 пг/мл до 1,40±0,1 пг/мл (р<0,02) и ИЛ-8 - с 14,2±1,8 пг/мл до 39,4±4,3 пг/мл (р<0,05) в 76,7% случаев. Одновременно отмечалось повышение в сыворотке крови концентрации многофункционального провоспалительного цитокина, медиатора специфического и неспецифического ответа организма на патогенные факторы - фактора некроза опухолей-альфа с 28,6±2,1 пг/мл до 45,8±4,2 (р<0,05) у 76,7% пациентов. Наряду с повышением концентрации провоспалительных цитокинов в сыворотке крови у 81,7% больных наблюдалось снижение уровня ИЛ-4 с 15,8±1,6 пг/мл до 11,4±1,1 пг/мл (р<0,01). Высокая прямая корреляционная зависимость установлена между степенью выраженности показателей эндоскопии и концентрацией в сыворотке крови провоспалительных цитокинов (ИЛ-1 (г=0,65, р=0,021) и ИЛ-8 (г=0,66, р=0,020) и обратная с противовоспалительным ИЛ-4 (г=0,61, р=0,019). Повышенный уровень ФНО-альфа в сыворотке крови коррелировал с тяжестью изучаемого нами патологического процесса (г=0,68, р<0,001).

Исходное состояние обследованных нами больных характеризовалось напряженностью гормональных блоков регуляции и неблагоприятной метаболической ситуацией с преобладанием катаболических процессов, что вполне характерно при эрозивно-язвенных поражениях ГДСО [А.М. Уголев, О.С. Радбиль, 1995]. Это выражалось в гиперкортизолемии у 46% пациентов (в 1,8 раза, р<0,01) при одновременном снижении базального уровня инсулина у 49% (в 1,4 раза, р<0,02), в тенденции к увеличению гастрина (в 1,3 раза, р<0,05) в 55% случаев и в достоверном уменьшении И/К коэффициента у 58% больных. Отмечалась корреляционная зависимость уровня гастринемии и кортизолемии от выраженности деструктивного процесса (r=0,69, р<0,001; r=0,66, р<0,001).

Длительное, рецидивирующее течение заболевания обусловило отклонения и со стороны биохимических показателей крови у 55-57% больных: было выявлено повышение уровня острофазовых белков: СОЭ, С-РБ и фибриногена, показателей воспаления и деструкции соединительной ткани (оксипролина, ХСК и сиаловых кислот), перекисного гомеостаза (МДА, каталазы) более чем в 1,6-1,8 раза (р<0,01). При проведении корреляционного анализа нами выявлена положительная связь между С-РБ, фибриногеном, оксипролином и степенью тяжести общего состояния больных (r=0,64, р<0,001; r=0,58, р<0,001; r=0,64, р<0,001), что свидетельствует о выраженности патологического процесса как со стороны желудочно-кишечного тракта, так и со стороны органов опоры и движения. Показатели острофазовых белков (СОЭ, С-РБ и фибриногена) тесно коррелировали с показателями цитокиновой и пероксидазной активности - концентрацией в сыворотке крови провоспалительных цитокинов ИЛ-1 (г=0,68, р<0,001), ИЛ-8 (г=0,62, р<0,001), МДА (г=0,58, р<0,001) и обратная с противовоспалительным ИЛ-4 (г=-0,61, р<0,001) и показателем антиоксидантной защиты каталазой (г=-0,59, р<0,001), что свидетельствует о сопряженности патогенетических механизмов НПВС-гастропатии.

Уровень боли по ВАШ оказался достаточно высоким: в покое - 31,4±0,8 мм и при движении - 58,6±1,8 мм. Индекс Лекена был в пределах от 6 до 12 баллов (в покое - 6,4±0,11 балла, при движении - 11,6±0,12 балла). Отклонения от нормальных значений альгофункциональных показателей были достоверно значимыми и тесно коррелировали с выраженностью степени основного заболевания (г=0,64, р<0,001; г=0,58, р<0,001). При этом у большинства больных с НПВС-гастропатиями патологический процесс со стороны органов опоры и движения имел среднюю степень выраженности. Между возрастом пациентов и повышением показателей альгофункциональных тестов по ВАШ и индексу Лекена зарегистрирована умеренная прямая зависимость (г=0,58, р<0,001; г=0,54, р<0,001).

При изучении исходных показателей по индексу HAQ отмечено, что у большинства обследованных больных функциональная способность была сохранена.

Проведенный множественный корреляционный анализ выявил высокую прямую зависимость показателей анкетирования по HAQ с выраженностью болевого (г=0,57, р<0,001) и астеноневротического (г=0,61, р<0,001) синдромов, состоянием гастродуоденальной слизистой оболочки по данным ЭГДС (г=0,54, р<0,001), ФНО-альфа (г=0,59, р<0,001), С-РБ (г=0,62, р<0,001), ХСК (г=0,56, р<0,001), а также между выраженностью боли по ВАШ (г=0,66, р<0,001) и нарушениями функции суставов по индексу Лекена в покое (г=0,57, р<0,001) и в движении (г=0,59, р<0,001).

После проведенного лечения у большинства больных с НПВС-гастропатиями наблюдалась положительная динамика основных клинических и параклинических показателей, характеризующих общее самочувствие и состояние органов гастродуоденальной зоны и опорно-двигательного аппарата. У пациентов, получавших комбинированную терапию с дополнительным применением питьевых минеральных вод и грязевых аппликаций это выразилось в том, что прекратились или значительно уменьшились боли в 96% случаев, диспепсические явления - в 95%, астено-невротические проявления – в 93%, болезненность при пальпации пилородуоденальной зоны – в 96%. У больных, получавших традиционную медикаментозную терапию эффективность лечения была ниже на 15-18% (р1-2<0,05).

По данным эзофагогастродуоденоскопии (табл. 1) у 88% больных отмечалась положительная динамика морфофункциональных показателей гастродуоденальной слизистой, что выразилось в эпителизации эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки у 84%, рубцевании язв у 88%. У больных 1-ой группы положительная динамика показателей ЭГДС была ниже на 15-18%. Анализ динамики эндоскопических показателей указывает, что дополнительное применение бальнео-пелоидотерапии существенно повышает эффективность компенсаторно-адаптационных, трофических и регенераторных процессов в гастродуоденальной системе, что отразилось на улучшении состояния слизистых пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки: дополнительное воздействие физическими факторами привело не только к уменьшению степени воспалительных изменений, но и ликвидации деструктивных. Полученные в нашем исследовании результаты подтверждают данные Н.В. Ефименко и соавторов (2000-2002), которыми было выявлено, что применение грязевых аппликаций на шейно-воротниковую зону способствует снижению кислотообразующей и улучшению ощелачивающей функции антрального отдела желудка, снижению активности воспалительного процесса в гастродуоденальной системе и позволяет избежать возможных отрицательных последствий традиционной пелоидотерапии.

Таблица 1.

Динамика эндоскопических показателей у больных с НПВС-гастропатиями

в зависимости от применяемого лечебного комплекса

Показатель

1 ЛК (n=50)

% улучшения

2 ЛК (n=50)

% улучшения

р

абс (%)

абс (%)

Рефлюкс эзофагит

15 (30)

4 (8)*

73,3

16 (32)

1 (2)*

93,8

<0,05

Поверхностный гастрит

16 (32)

3 (6)*

81,3

17 (34)

1 (2)*

94,1

<0,05

Гастродуоденит

29 (58)

4 (8)*

86,2

30 (60)

1 (2)*

96,7

<0,05

Эрозии антрального
отдела желудка

16 (32)

4 (8)*

75

18 (36)

1 (2)*

94,4

<0,05

Эрозии ДПК

8 (16)

2 (4)*

75

6 (12)

1 (2)*

83,3

>0,05

Эрозии желудка и ДПК

7 (14)

3 (6)*

58

5 (10)

1 (2)*

80

<0,05

Язва ДПК в фазе затухающего обострения

14 (28)

2 (4)*

85,7

15 (30)

-

100

<0,05

Эрозии и язвы ГДСО

5 (10)

3 (6)*

40

6 (12)

1 (2)*

83,3

<0,05

Примечание: числитель – показатели до лечения; знаменатель – показатели после лечения; * - р<0,05.

При анализе динамики цитокинов в сыворотке крови (табл. 2) у пациентов основной группы отмечено достоверное снижение уровня интерлейкина-1 (на 59,7%) и ИЛ-8 (на 88,4%) – в 87% случаев. Динамика уровня ФНО- у больных, получавших дополнительно бальнео-пелоидотерапию, наблюдалась в 87% случаев. Одновременно отмечается тенденция к повышению концентрации в сыворотке крови больных ИЛ-4 (в 1,3 раза) в 88% случаев. Положительная динамика уровней интерлейкинов наглядно показывает благоприятное влияние используемых лечебных факторов на процессы генеза цитокинов как повреждающего фактора как при патологии костно-мышечной системы, так и при заболеваниях органов пищеварения. Снижение цитокиновой активности – тот механизм, посредством которого изучаемые лечебные факторы реализуют свой целебный саногенетический эффект. Экспериментальные и клинические исследования, проведенные в Пятигорском государственном НИИ курортологии, показали, что питьевое лечение минеральными водами благоприятно влияет на иммунологический статус больных ЯБ. Минеральные воды различного состава способны стимулировать неспецифические защитные реакции организма. Иными словами, лечебный эффект от применения минеральных вод при язвенной болезни в определенной степени обусловлен оптимизацией иммунологических реакций организма [Н.Г. Кривобоков, Ю.С. Осипов, 1990; Л.И. Новожилова, Н.В. Ефименко, Т.Е. Федорова, 1999].

При применении только медикаментозной терапии динамика показателей цитокиновой активности оказалась ниже на 17-20% (р1-2<0,05).

Таблица 2.

Динамика показателей цитокинового статуса у больных с НПВС-гастропатиями

под влиянием различных лечебных комплексов

Показатель

Лечебные комплексы

р1-2

ЛК 1 (n=30)

ЛК 2 (n=30)

по частоте

abs (%)

% улучш.

по уровню

М±m

по частоте

abs (%)

% улучш.

по уровню

М±m

по частоте

по уровню

ИЛ-1

(пг/мл)

25 (83,3)

8 (26,7)*

68

1,39±0,2

1,17±0,4*

26 (86,7)

3 (10)**

88,5

1,42±0,2

0,61±0,2**

<0,05

<0,01

ИЛ-4

(пг/мл)

24 (80)7 (23,3)*

70,8

11,5±1,1

13,3±1,5*

25 (83,3)

3 (10)**

88

11,3±1,4

15,1±1,2**

<0,05

<0,01

ИЛ-8

(пг/мл)

22 (73,3)

7 (23,3)*

68,2

39,8±4,2

24,8±4,1*

24 (80)

4 (13,3)*

83,3

39,2±4,4

15,8±3,8**

<0,05

<0,03

ФНО-

(пг/мл)

23 (76,7)

7 (23,3)*

69,6

45,8±4,4

35,5±3,9*

23 (76,7)

3 (10)*

87

46,1±4,2

29,8±4,3**

<0,05

<0,02

Примечание: в числителе показатели до лечения, в знаменателе – после лечения; * - p<0,05; ** - p<0,05.

Клиническое улучшение состояния больных сопровождалось положительной динамикой биохимических показателей (табл. 3). Так, в 1-ой группе СОЭ снизилась в 70,3% случаев, тогда как во 2-ой группе нормализовалась в 85,7% (р1-2<0,05). Уровень лейкоцитов нормализовался у 90% больных, получавших лечение по 2 ЛК против 74% при применении 1 ЛК (р1-2<0,05). Концентрация фибриногена снизилась у 71,4% и 85,7% (р1-2<0,05) соответственно. Снижение уровня С-реактивного белка у больных 1-ой лечебной группы произошло в 71,4% случаев против 89,7% при применении 2 ЛК (р1-2<0,05). Под действием комплексной бальнео-пелоидо-и медикаментозной терапии уменьшение активности воспаления и деструкции соединительной ткани было достоверно более выраженным. Так, концентрация оксипролина в сыворотке крови у 87,5% больных 2-ой группы уменьшилась на 39,8% (р<0,01), у 70,9% 1-ой группы - на 16,6% (р1-2<0,05). Уровень хондроитинсерной кислоты при применении 2 ЛК В 88,5% случаев снизился на 73,3% (р<0,01), при применении 1 ЛК – всего на 28,6% в 73,5% случаев (р1-2<0,05), сиаловых кислот - на 40,5% (р<0,01) у 90,9% пациентов и 25% у 75,7% (р1-2<0,05), соответственно.

Суммарно оценивая динамику показателей воспаления и деструкции соединительной ткани у больных с НПВС-гастропатиями, можно констатировать, что под влиянием бальнео-пелоидо- и фармакотерапии активируются противовоспалительные реакции (снижение уровней фибриногена, СОЭ, лейкоцитов, С-реактивный белок) и регенераторные процессы (снижение концентрации оксипролина, хондроитинсерной кислоты и сиаловых кислот в сыворотке крови), что подтверждается проведенным множественным корреляционным анализом.

Таблица 3.

Динамика показателей воспаления и деструкции соединительной ткани

у больных с НПВС-гастропатиями в зависимости от применяемого ЛК

Показатель

Лечебные комплексы

р1-2

ЛК 1 (n=50)

ЛК 2 (n=50)

по частоте

по уровню

по частоте

abs (%)

% улучш.

по уровню

М±m

по частоте

аbs (%)

% улучш.

по уровню

М±m

СОЭ

(норма:

8,2±0,1 мм/ч)

27 (54)

8 (16)*

70,3

12,4±1,2

10,3±1,1

28 (56)

4 (8)**

85,7

12,1±0,2

8,2±0,4

<0,05

<0,01

С-РБ

(норма:

1,4±0,1 мг/л)

28 (56)

8 (16)*

71,4

2,5±0,2

1,9±0,3

29 (58)

3 (6)**

89,7

2,4±0,1

1,5±0,2

<0,05

<0,01

Фибриноген

(норма 2,48±0,2 г/л)

28 (56)

8 (16)*

71,4

4,05±0,2

3,31±0,3

29 (58)

3 (6)**

85,7

4,06±0,3

2,54±0,2

<0,05

<0,01

Оксипролин

(норма:

1,02±0,01 мкг/мл)

31 (62)

9 (18)*

70,9

1,63±0,03

1,36±0,05

32 (64)

4 (8)**

87,5

1,71±0,04

1,03±0,02

<0,05

<0,01

ХСК

(норма:

0,03±0,01 ед.опт.плот.)

34 (68)

9 (18)*

73,5

0,14±0,02

0,10±0,03

35 (70)

4 (8)**

88,5

0,15±0,02

0,04±0,01

<0,05

<0,01

Сиаловые

кислоты

(норма:

2,1±0,2 ммоль/л)

33 (66)

8 (16)*

75,7

3,6±0,1

2,7±0,2

33 (66)

3 (6)**

90,9

3,7±0,3

2,2±0,1

<0,05

<0,01

Примечание: в числителе показатели до лечения, в знаменателе – после лечения; * - p<0,05; ** - p<0,01.

К концу курса лечения наблюдалась положительная динамика уровней оксидантных и антиоксидантных показателей в сыворотке крови при использовании обоих лечебных комплексов (рис. 2). Так, снижение малонового диальдегида в сыворотке крови при применении 2 ЛК произошло у 97,4% пациентов с 5,7±1,3 ммоль/л до 3,4±1,2 ммоль/л (р<0,01) против 78,2% - в 1-ой группе с 5,6±1,5 ммоль/л до 3,9±1,4 ммоль/л (р<0,01). Повышение уровня каталазы при применении 2 ЛК наблюдалось в 96,5% случаев с 65,8±4,3% до 76,2±4,4% (р<0,01), у больных, получавших лечение по 1 ЛК – в 79,2% с 66,9±4,2% до 78,6±4,8% (р<0,01). Позитивная динамика показателей перекисного гомеостаза при применении 2 лечебного комплекса обусловлена применением иловой сульфидной грязи озера Тамбукан и ее благоприятным действием на процессы ПОЛ и АОЗ. В исследованиях Ю.С. Осипова (2002) и Н.В. Ефименко (1999) было выявлено, что минеральные воды, в частности, сульфатно-хлоридные натриевые воды оказывают антиоксидантное действие, выражающееся в торможении активности ПОЛ, о чем свидетельствовали снижение уровня МДА в сыворотке крови и повышение тиоловых соединений. Такие же результаты ими были получены при применении иловой сульфидной грязи у больных с заболеваниями органов пищеварения.

Рисунок 2. Частота улучшения показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных с НПВС-гастропатиями под влиянием различных ЛК.

Более наглядно о положительном эффекте комбинированной терапии говорят гормональные показатели. Отмечено повышение базального уровня инсулина в сыворотке крови у 23 больных из 25 (% улучшения 92), секреция кортизола снизилась у 25 пациентов из 27 (% улучшения 92,6), нормализовался уровень базального гастрина-17 в сыворотке крови у 11 больных из 12 (% улучшения 91,7), И/К коэффициент в основной группе превышал показатель контрольной группы в 1,38 раза (р1-2<0,05), что еще раз подтверждает способность минеральных вод ессентукского типа и лечебной грязи регулировать секрецию гормонов и тем самым способствовать оптимизации регенераторно-репаративных и метаболических реакций и активации деятельности регуляторных систем при гастродуоденальной патологии. Полученные в результате исследования данные полностью соотносятся с клиническими и экспериментальными наблюдениями ученых Пятигорского государственного НИИ курортологии А.М. Ногаллера (1966), Б.Г. Кузнецова (1988), Н.Г. Кривобокова и Ю.С. Осипова (1990), Л.И. Новожиловой и соавторов (1999), которые доказали, что минеральные воды могут оказывать положительное действие на механизмы регуляции секреторной и моторной функций желудка и ДПК, способствовать улучшению трофических процессов в СО, продуцированию интестинальных гормонов и биологически активных аминов (гастрина, инсулина, глюкагона). С учетом влияния гастрина на трофическую функцию гастродуоденальной системы, а также активации всей ГЭП-эндокринной системы, полученные данные объясняют более выраженный регресс клинических симптомов (г=0,56, р<0,001) и улучшение состояния ГДСО (г=0,59, р<0,001), что подтверждается проведенным корреляционным анализом.

В обеих исследуемых группах средние арифметические показатели HAQ до лечения и непосредственно после лечения находились в области значений, соответствующих сохраненной функции пораженных суставов (табл. 4). В основной группе снижение значения индекса HAQ сразу по окончании курса комплексной медикаментозной и бальнеопелоидотерапии произошло в 2,9 раза, в контрольной группе улучшение данного показателя отмечено всего в 1,9 раза (р1-2<0,01).

Хорошая и удовлетворительная динамика индекса Лекена наблюдалась у больных, получавших комплексную медикаментозную и бальнеопелоидотерапию: данный показатель у них в покое уменьшился в 3,5 раза, при движении – в 3,3 раза, тогда как при применении контрольного лечебного комплекса – в 1,9 (р1-2 <0,01) и 2,1 раза (р1-2 <0,01), соответственно.

К концу курса лечения у больных, получавших лечение по 1 ЛК, боль в покое по ВАШ уменьшилась с 31,2±0,9 балла до 16,3±0,6 балла (р<0,02); ВАШ - боль при движении дала такую же динамику – с 58,6±1,8 балла до 29,5±1,7 балла (р<0,01). У пациентов, получавших дополнительно питьевые МВ и грязевые аппликации, ВАШ боль в покое достоверно уменьшилась с 31,9±0,6 балла до 2,8±0,3 балла (р<0,01); ВАШ боль при движении дала положительную динамику - с 59,2±1,6 балла до 8,4±1,5 балла (р<0,01).

Положительные результаты комбинированной терапии непосредственно после курса восстановительного лечения можно объяснить потенцированием и суммацией лечебных эффектов используемых в исследовании факторов – питьевых МВ, лечебных грязей и медикаментов.

Таблица 4.

Динамика альгофункциональных показателей у больных с НПВС-гастропатиями

в зависимости от применяемого лечебного комплекса

Группы

наблюдений

Среднестатистические значения

(в баллах)

р1-2

(критерий

Фишера)

1 ЛК

(n=50)

2 ЛК

(n=50)

Боль в покое по ВАШ

(мм)

31,2±0,9

16,3±0,6*

31,9±0,6

2,8±0,3

<0,01

Боль при движении

по ВАШ

(мм)

58,6±1,8

29,5±1,7*

59,2±1,6

8,4±1,5

<0,01

Индекс Лекена – боль в покое

(в баллах)

6,3±0,11

3,3±0,12*

6,6±0,12

1,8±0,10

<0,01

Индекс Лекена – боль при движении

(в баллах)

11,4±0,9

5,4±0,10*

11,8±0,13

3,5±0,13

<0,01

Индекс HAQ

(в баллах)

13,0±1,2

8,2±1,6*

13,6±1,5

4,6±1,3

<0,01

Примечание: в числителе показатели до лечения, в знаменателе – после лечения; * - p<0,02; ** - p<0,01.

Проведенный по результатам курсового лечения больных с НПВС-гастропатией корреляционный анализ выявил множественные взаимосвязи между различными параметрами. Так, снижение показателей анкетирования по HAQ сопровождалось уменьшением выраженности болевого (г=0,61, р<0,001) и астеноневротического (г=0,64, р<0,001) синдромов, значительным улучшением состояния гастродуоденальной слизистой оболочки (г=0,58, р<0,001). Уменьшение альгофункциональных показателей по ВАШ четко коррелировало с регресссом астеноневротического синдрома (г=0,61, р<0,001) и редукцие пальпаторной болезненности в эпигастральной области (г=0,59, р<0,001). Улучшение функции суставов по индексу Лекена сопровождалось снижением показателей Стенфордской анкеты здоровья (г=0,57, р<0,001).

Общая эффективность восстановительного лечения больных с НПВС-гастропатиями (значительное улучшение, улучшение) составила в 1 ЛК 74%, во 2 ЛК – 98% (р1-2<0,05).

Данные отдаленных результатов исследования также констатировали преимущество комплекса с дополнительным применением МВ и пелоидов. При оценке длительности ремиссии (рис. 3) установлено, что у 22 (55%) оно продолжалось до 6 месяцев, а у 18 (45%) – от 6 до 12 месяцев. Изучение этих данных по группам показало, что более длительный стабильный период наблюдался у больных, получавших сочетанное лечение (р1-2<0,05). В течение года после лечения у 85% больных, получавших комбинированную терапию с применением бальнеопелоидотерапии, количество рецидивов уменьшилось в 2-2,5 раза, тогда как в контрольной группе – в 1,7-2 раза (р1-2<0,05).

Рисунок 3. Продолжительность сохранения лечебного эффекта лечения в отдаленные сроки в зависимости от применяемого ЛК (по частоте).

При анализе трудопотерь выявлено, что за 12 месяцев до курса восстановительного лечения освобождением от работы пользовалось 82,5% больных с общим числом дней нетрудоспособности 720 в течение года. При сравнительном анализе выявлено, что применении 2 ЛК число дней нетрудоспособности снизилось в 6,5 раза против 1,9 раза в 1-ой группе пациентов (р1-2<0,05). Повышение трудоспособности более заметно во 2-ой группе, где число больных, пользовавшихся больничным листом снизилось в 5,3 раза, в 1-ой – всего в 1,9 раза (р1-2<0,05).

Снижение потребности в приеме НПВП (один из основных критериев эффективности восстановительного лечения больных с НПВС-гастропатиями) в течение 10-12 месяцев наблюдения сохранялось при применении бальнеопелоидотерапии. В контрольной группе уже через 3 месяца лечения положительной динамики не отмечалось.

Сравнительная оценка динамики морфологической картины слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки по данным эндоскопии, до и в отдаленные сроки после лечения свидетельствует о зависимости эффективности комплексного лечения больных с НПВС-гастропатиями от применяемого лечебного комплекса Так, исчезновение патологических признаков в ГДСО в группе больных, получавших дополнительно питьевые МВ и лечебные грязи (2 ЛК), выявлялось гораздо чаще, чем в группе, получавшей только медикаментозную терапию. По данным ЭГДС уменьшение или исчезновение воспалительно-деструктивных изменений ГДСО во 2-ой группе больных было более выражено по отношению к 1-ой: 92,9% против 70,3%, соответственно (р1-2<0,05).

Для более полной оценки эффективности различных терапевтических подходов к лечению больных с НПВС-гастропатиями по данным отдаленных результатов наблюдения было проведено исследование качества жизни пациентов с применением опросников SF-36 и HAQ. Через 6 и 12 месяцев в основной группе достигнутое после непосредственного курса улучшение сохранялось у 80% против 55% при применении контрольной группы (р1-2<0,05). При этом в основной группе снижение значения индекса HAQ в отдаленные сроки по окончании курса комплексной медикаментозной и бальнеопелоидотерапии сохранялось в 2,5 раза, в контрольной группе - всего в 1,4 раза (р1-2<0,01). Такие же результаты получены и при анализе анкет SF-36, которые свидетельствовали о хороших физических возможностях пациентов опытной группы, улучшении их психического состояния, жизнеспособности и социального статуса. При применении 1 ЛК динамика показателей была существенно ниже (р1-2<0,01).

Таким образом, включение в лечебный комплекс, наряду с традиционными противоязвенными медикаментами бальнео-пелоидотерапии, повышает общую эффективность лечения больных с НПВС-гастропатиями на 18,6% за счет их выраженного противовоспалительного и антиоксидантного эффектов, снижения активности деструктивных процессов, повышения регенераторной способности гастродуоденальной слизистой, что приводит к сокращению сроков заживления эрозий и язв органов гастродуоденальной системы.

Разработанная новая медицинская технология лечения больных с гастропатиями, обусловленными длительным приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, может быть использована в амбулаторно-поликлинических учреждениях терапевтического, ревматологического и гастроэнтерологического профиля.

ВЫВОДЫ

  1. У больных с гастропатиями, обусловленными длительным приемом нестероидных противовоспалительных средств, в 72% случаев заболевание протекало в клинически неманифестированной форме. При эндоскопическом исследовании эрозии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки выявлены в 71% случаев, язва желудка выявлена у 16%, язва двенадцатиперстной кишки - у 13% пациентов. При биохимическом и иммунологическом исследовании в сыворотке крови у больных НПВС-гастропатиями показатели воспаления и деструкции были повышены в 62% случаев, дискоординация перекисного гомеостаза наблюдалась у 89% больных, цитокинового и гормонального статуса - у 48% пациентов. Полученные данные свидетельствуют о преобладании катаболических процессов и нарушении слизеобразующей функции желудка у больных при приеме НПВП.
  2. Использованная схема медикаментозной терапии (нестероидные противовоспалительные препараты на фоне стандартных противоязвенных и антихеликобактерных препаратов) у больных НПВС-гастропатиями в амбулаторно-поликлинических условиях обладает достаточно высокой клинической активностью: общая эффективность восстановительного лечения при этом составляет 79,4%.
  3. Для оптимизации результатов восстановительного лечения больных с НПВС-гастропатиями необходим выбор тех лечебных факторов, которые более всего влияют на основные патогенетические звенья. К ним относятся антисекреторные и антихеликобактерные препараты, питьевые минеральные воды и лечебные грязи. При этом снижение цитокиновой активности отмечено у 87% пациентов, воспалительных и деструктивных процессов – у 88%, нормализация процессов перекисного гомеостаза – у 96%, гормональной регуляции - у 92,3% больных. Важным следствием терапии является повышение репаративных процессов в слизистой гастродуоденального отдела, способствуя заживлению язв и эрозий в 75,2% случаев.
  4. Включение в лечебный комплекс наряду с традиционными противоязвенными медикаментами бальнео-пелоидотерапии повышает общую эффективность лечения больных с НПВС-гастропатиями на 18,6% за счет их выраженного противовоспалительного и антиоксидантного эффектов, снижения активности деструктивных процессов, повышения регенераторной способности гастродуоденальной слизистой, что приводит к сокращению сроков заживления эрозий и язв органов гастродуоденальной системы.
  5. Результаты отдаленных наблюдений свидетельствуют, что комбинированная медикаментозная и бальнео-пелоидотерапия при НПВС-гастропатиях по показателям качества жизни больных в течение года после лечения в 1,6-1,7 раза эффективнее традиционного лечения: в течение 8-10 месяцев наблюдения рецидивирование эрозий и/или язв наблюдалось в 2,2-2,5 раза реже, в 1,4-1,6 раза снизилась потребность в нестероидных противовоспалительных препаратах.
  6. Суммарная положительная динамика показателей артрологического статуса в течение 6-8 месяцев у пациентов, получавших комплексную медикаментозную и бальнеопелоидотерапию, отмечена у 86,9% больных: уменьшение боли в пораженных суставах по визуальной аналоговой шкале наблюдалось у 88,3% больных, нормализация индекса Лекена - у 84,9%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. При гастропатиях, обусловленных длительным приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, рекомендуется обязательное проведение эзофагогастродуоденоскопии, определение показателей активности воспалительного процесса по содержанию в сыворотке крови фибриногена, С-реактивного белка, лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов в периферической крови, уровню провоспалительных (интерлейкин ИЛ-1, ИЛ-8) и регуляторных (ИЛ-2) полипептидных медиаторов, перекисного гомеостаза (по уровню малонового диальдегида и каталазы), деструктивных изменений соединительной ткани (по концентрации оксипролина, хондроитинсерной кислоты и сиаловых кислот) в сыворотке крови), гормонов сыворотки крови (инсулин, кортизол, гастрин), а также было проведено изучение двигательной функции по суммарному индексу Лекена и по визуальной аналоговой шкале (боли в покое и при ходьбе).

2. В восстановительном лечении больных с гастропатиями, индуцированными длительным приемом НПВС, целесообразно на фоне антисекреторной противоязвенной терапии дополнительно назначать питьевые минеральные воды средней и малой минерализации типа Ессентуки №4 по 3 мл на кг массы тела 3 раза в день за 30 минут до еды в течение 21 дня и грязевые аппликации на шейно-воротниковую зону и пораженные суставы t28-300 №6-8 на курс лечения через день.

3. Разработанная новая медицинская технология лечения больных с гастропатиями, обусловленными длительным приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, может быть использована в амбулаторно-поликлиничеcких учреждениях терапевтического, ревматологического и гастроэнтерологического профиля.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

  1. Бабякин, А.Ф. Курортное лечение больных НПВС-гастропатиями. / А.Ф. Бабякин, А.С. Кайсинова, Н.В. Ефименко, О.В. Сатышев. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - №5, Т.XX. - 2010.- С. 153.
  2. Ефименко, Н.В. Санаторно-курортное лечение больных НПВС-гастропатиями. / Н.В. Ефименко, А.С. Кайсинова, А.Ф. Бабякин, О.В. Сатышев и др. // Новая мед. тех. (ФС № 2010/109 от 26.03.2010). - Пятигорск, 2010. - 13 с.
  3. Ефименко, Н.В. Курортное лечение больных с утяжеленными формами гастродуоденальной патологии. / Н.В. Ефименко, А.В. Тимофеев, Е.М. Парамонова, О.В. Сатышев. // Цитокины и воспаление. - 2011. - №2.- С. 94-96.
  4. Ефименко, Н.В. Природные лечебные факторы в восстановительном лечении больных НПВП-гастропатиями на амбулаторно-поликлиническом этапе. / Н.В. Ефименко, А.С. Кайсинова, О.В. Сатышев. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - №5, Т.XXII. - 2012.- С. 25.
  5. Кайсинова, А.С. Новые технологии курортного лечения больных с эрозивно-язвенными поражениями органов гастродуоденальной зоны. / А.С. Кайсинова, А.В. Тимофеев, О.В. Сатышев и др. // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2010. - № 2. - С. 33-34.
  6. Кайсинова, А.С. Курортное лечение больных НПВС-гастропатиями. / А.С. Кайсинова, Н.В. Ефименко, А.Ф. Бабякин, О.В. Сатышев, Ю.С. Осипов. // Актуальные вопросы курортологии, восстановительной медицины и профпатологии: матер. юб. конф. - Пятигорск, 2010. - С. 207-209.
  7. Кайсинова, А.С. Влияние курортного лечения на качество жизни больных с эрозивно-язвенными поражениями органов гастродуоденальной системы. / А.С. Кайсинова, О.В. Сатышев, А.А. Агафонов. // Здравоохранение и развитие фарминдустрии: междисциплинарный диалог: сб. науч. матер.- Пятигорск, 2010. - С. 45-47.
  8. Кайсинова А.С. Коррекция метаболических нарушений при осложнённых формах эрозивно-язвенных поражений органов эзофагогастродуоденальной системы на курорте. / А.С. Кайсинова, А.Х. Эбзеев, О.В. Сатышев и др. // Матер. III Межд. конгресса «Современные технологии реабилитации, санаторно-курортного лечения и оздоровления работающего населения, профессиональных больных и пострадавших от несчастных случаев на производстве». - Сочи, 2011. - С. 103-107.
  9. Кайсинова, А.С. Бальнео-пелоидотерапия больных НПВС-гастропатиями на амбулаторном этапе. / А.С. Кайсинова, Н.В. Ефименко, О.В. Сатышев. // Матер. юб. конф. «Актуальные вопросы медико-санитарного обеспечения химически опасных объектов». - Волгоград, 2012. - С. 68-70.
  10. Сатышев, О.В Санаторно-курортное лечение больных с НПВС-гастропатиями. // О.В. Сатышев. // Здравоохранение Северного Кавказа: Матер. конгр. - Кисловодск, 2010. - С. 146-148.
  11. Сатышев, О.В. Восстановительное лечение больных НПВС-гастропатиями на амбулаторном этапе. / О.В. Сатышев. // Матер. научно-практич. конф «Актуальные вопросы практической медицины». - Лермонтов, 2012. – С. 131-133.
  12. Сатышев, О.В. Восстановительное лечение больных с НПВС-гастропатиями с применением природных лечебных факторов. / О.В. Сатышев, А.Ф. Бабякин, А.С. Кайсинова. // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга». - 2012 - № 2-3. - С. 179.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

АОЗ – антиоксидантная защита

АФИ – альгофункциональный индекс

ВАШ – визуально-аналоговая шкала

ВМ – восстановительная медицина

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ГЭП-система – гастроэнтеропанкреатическая система

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

КЖ – качество жизни

ЛК – лечебный комплекс

ЛC – лекарственные средства

ЛФК - лечебная физическая культура

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

НПВС – нестероидные противовоспалительные средства

ОА – остеоартроз

ПГ – простагландины

ПОЛ – перекисное окисление липидов

РА – ревматоидный артрит

СО – слизистая оболочка

СОЖ – слизистая оболочка желудка

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

ХГД – хронический гастродуоденит

ЦОГ-1 – циклооксигеназа 1-го типа

ЦОГ-2 – циклооксигеназа 2-го типа

EULAR – Европейская Ассоциация ревматологов

HAQ (Health Assessment Questionnaire) - анкета оценки здоровья

НР - Helicobacter pylori

MOS - Medical Qutcomes Study

NSAID-gastropathy - НПВС-гастропатия







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.