WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ХОДЖАМУРАДОВ

ГАФУР МУХАММАДМУХСИНОВИЧ

ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ДЕФЕКТАХ НЕРВНЫХ СТВОЛОВ

14.01.17 – хирургия

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Душанбе - 2012 г.

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней №2 Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино Министерства здравоохранения Республики Таджикистан.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Артыков Каримджон

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор         Чабулов Аладост

доктор медицинских наук, профессор         Трофимов Евгений Иванович

доктор медицинских наук, профессор        Султанов Джавли Давронович

Ведущая организация:        ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России

Защита состоится «_____» ________ 2011г в _____ на заседании диссертационного совета Д 737.005.01 при Таджикском государственном медицинском университете имени Абуали ибни Сино, 734003, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино (Республика Таджикистан, 734003, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139)

Автореферат разослан «____» _________2012 г

Ученый секретарь

диссертационного совета,

д.м.н., доцент                                                        Ш. К. Назаров

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Несмотря на давность проблемы, вопросы восстановительной хирургии верхних конечностей при посттравматических дефектах нервных стволов на современном этапе продолжают оставаться актуальными, и до сих пор не нашли своего окончательного решения [Батюков Д.В., 2006; Белоусов А.Е., 1998; Борода Ю.И., 2000; Голубев В.Г. и др., 2002; Dahlin L.B., 2004; Green P.D., 2005; Hall S., 2001; Murovic J.A., 2009]. До 70 % травм опорно-двигательного аппарата занимают повреждения верхней конечности, что связано с ускорением темпов жизни, дальнейшим развитием научно-технического прогресса, существенным ростом дорожного трафика, что повлекло за собой увеличение травм периферических нервов с 1,5 % до 6 % [Дейкало В.П., 2003; Пято Э.И. и др., 2001; Bontioti et al., 2005; Rosberg H.E. et al, 2005]. Последствия посттравматических повреждений нервных стволов верхних конечностей у более 60% больных вызывает стойкую потерю трудоспособности с преимущественным преобладанием среди лиц детского и молодого трудоспособного возраста, что обуславливает социально-экономическую значимость проблемы [Матев И., Банков С., 1981; Стрелкова Н.И., 2002; Davidson J., 2004; Dowrick A.S., 2006].

Сочетанные повреждения нервов конечностей встречаются часто и составляют 30,6 – 57 % от всех травм конечностей, а сочетанное повреждение нервов и сухожилий – 13 – 29 % [Дейкало В.П., 2005; Лисовец Я.Н., 2002]. Среди этиологических факторов преобладают транспортный, бытовой, производственный травматизм, огнестрельные ранения и ятрогенные повреждения, которые, зачастую, сопровождаются образованием дефектов нервных стволов [Акимов Г.А., Ефименко Н.А., 2005; Самодай В.Г., 2006].

На протяжении последних 40 лет успехи периферической нейрохирургии связаны с внедрением и совершенствованием микрохирургических методик восстановления, направленные на улучшение качества адаптации отдельных внутриневральных структур [Bhandari M.Ch. et al, 2007; Millesi H., 1979; Sholz T. et al, 2009; Stone W.M., 2007; Sunderland S., 1990; Trumble T.E., 2000]. Многолетний опыт применения прецизионной техники показал наилучшие функциональные результаты восстановления функции кисти после реконструкции нервных стволов у больных, оперированных в экстренном порядке и плановом восстановлении в первые месяцы после травмы, особенно у детей. [Аминулло М.Э., 1994; Бабовников А.В., 2008; Лисовец Я.Н., 2002; Родоманова Л.А., 2006; Тяжелков А.П., 2000; Allan C.H., 2000; Birch R., 2000].

Однако, при травматических дефектах нервных стволов, многие проблемы остаются нерешенными в связи с неудовлетворительными исходами и частыми повторными вмешательствами [Валерко В.Г., 2006; Бояршинов М.А., 2002; Chaput C., 2008; Clifford R., 2009; Dahlin L.B., 2004; Eggstein S. et al, 2000; Kretschmer T. et al, 2001]. Само по себе применение микрохирургического способа восстановления не исключает технические погрешности даже при восстановлении нервных стволов по типу конец в конец. К частым техническим ошибкам восстановления нервов относят ротационное смещение - 27%, боковое сме­щение - 12,2%, чрезмерное сближение - 12,2%., межфасцикулярный диастаз – 10%, причем сочетание двух и более ошибок было допущено в 17,7% случаев [Лисайчук Ю.С., 1988, 2001].

До настоящего времени актуальным и нерешенным остается вопрос, что принимать за истинный дефект нерва и где тот предел, когда исчерпываются возможности восстановления нерва конец в конец, чтобы прибегнуть к пластике нерва [Миронов С.П., 2005; Родоманова Л.А., Полькин А.Г., 2006; Унжанов В.В. и др., 2007; Шарипова Э.Ш., 2007; Цымбалюк В.И. и др., 2005]. При дефектах нервных стволов хирурги традиционно стараются сшивать нервные концы, считая, что результаты аутонервной пластики хуже, чем сшивание нервов конец в конец, что сопряжено с техническими погрешностями, и, зачастую, с необратимыми стойкими функциональными нарушениями верхних конечностей [Козлов А.М., 2011; Кубицкий А.А., 2002; Кузанов Е.И., 2005]. Этой проблеме посвящена серия работ, считающая, что фактор натяжения является главной причиной неудовлетворительных исходов восстановительных операций на нервных стволах [Борода Ю.И., Константинова Л.И., 2000; Кубицкий А.А., 2002; Еркешев А.Е., 2007; Лисайчук Ю.С., 2001; Shinsuke M. et al, 2011; Wang S., 1998]. По данным литературы, не всегда восстановление периферических нервов рассматривается с позиций кровоснабжения, что имеет критическое значение при применении длинных трансплантатов нервов в условиях рубцового ложа [Ахмедов Р.А., 2001; Миндерис М.В., 1988; Миронов С.П.; Shibata et al., 1998; Tersiz J.K. et al, 2009]. Недостаточное внимание уделяется вопросам коррекции двигательных и сенсорно-трофических нарушений при последствиях и застарелых повреждениях нервных стволов [Абрамян А.В., 1992; Сушков А.Н., 2009; Brown P.W., 2008; Chen W.S., 2000; Clifford R. et al, 2009].

На протяжении последнего столетия ведется активный поиск новых трансплантатов для замещения дефектов нервных стволов верхней конечности [Серяков В.И., 2005; Челышев Ю.А., 2008; Maertensson L. et al, 2007; Brandt J. et al, 2005; Vincenzo Penna et al, 2011; Choi B.H. et al, 2005; Lykissas M.G. et al, 2007; Clavijo-Alvarez V.T., 2007; Dahlin L.B., Lundborg G., 2001; Pohn J., Mcintosh S., 2007]. Анализ современной отечественной и зарубежной литературы показывает, что несмотря на успехи экспериментальных исследований в применении синтетических материалов, пластика нервных стволов с использованием аутотрансплантатов нервов остается доминирующей в клинической практике [Матейчик В., 2001; Bhandari M.Ch.,2007; Matejcik V., Penzenova G., 2006; Daoutis N.K. et al, 1994; Scholz T., 2009]. Применение икроножного нерва в качестве аутотрансплантата при пластике дефектов нервных стволов является золотым стандартом в клинической практике [Amillo S.,1999; Dumont C.E., 1998; Kalomiri D.E. et al, 1994; Matejcik V., 2002]. Авторы рекомендуют применение эндоскопической хирургии для забора трансплантата икроножного нерва. Однако, в литературе нет сведений о частоте его применения, не исследованы возможности использования альтернативных источников нервных аутотрансплантатов. В клинической практике нередко встречаются случаи невосстановимых дефектов нервных стволов, когда отдельные оперативные методики, направленные на ликвидацию остаточных явлений являются единственным решением данной сложной проблемы. В литературе описано множество оперативных методик по применению сухожильно-мышечных транспозиций и невротизации, направленных на коррекцию двигательных функций [Гришин И.Г. и др., 1998; Нелин Н.И., 1999; Uestun et al., 2001; Baek G.N. et al, 2000; Chen W.S., 2000] и сенсорно-трофических нарушений [Brown J.M. et al, 2008; Ozkan T. et al, 2001].

В литературе также практически отсутствуют обобщающие работы восстановления дефектов нервных стволов при различных сочетанных тяжелых повреждениях верхней конечности. Имеются единичные работы, посвященные отдельным проблемам тракционных повреждений плечевого сплетения [Попович М.И., 2001; Anand P., Birch R., 2002; Bertelli J.A., 2010; Chaput C. Et al, 2008; Giuffre J.L., 2010; Ekim H., Tuncer M.,2009; Mackinnon S.E. et al, 2005], последствий огнестрельных ранений [Акимов Г.А. и др., 1993; Гусейнова С.Г., 2000; Ефименко Н.А. и др. 2005; Самодай В.Г. и др., 2006], электротравмы и контрактуры Фолькмана [Маликов М.Х., 1997, 2006; Amillo S., Mora G., 1999], сочетанных повреждений мягких тканей и костей [Ахмедов Р.А. и др., 2001; Бобовников А.В.,2008; Еркешев А.Е. и др., 2007; Курбанов У.А., 2006; Sankar W.N., 2007; Lee H.Y. et al 2007], застарелых дефектов нервных стволов [Абрамян А.В., 1992; Сушков А.Н., 2009, Ширяев Г.Н., Кафаров Ф.М. 1990], где недостаточно освещены вопросы, касающиеся посттравматических дефектов нервных стволов.

В связи с вышеизложенным, разработка новых и совершенствование существующих методов диагностики и хирургического лечения при посттравматических дефектах нервных стволов являются актуальными в современной хирургии периферических нервов.

Цель работы: улучшить результаты реконструктивно-пластических операций при посттравматических дефектах нервных стволов верхних конечностей путем оптимизации хирургической тактики, усовершенствования методики выполнения аутонервной пластики с применением оптимальных видов донорских трансплантатов при различных клинических ситуациях и разработать рекомендации по применению альтернативных способов, заменяющих прямую реконструкцию нервных стволов.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

  1. Определить оптимальный перечень методов комплексной диагностики и оценки результатов реконструктивно-пластических операций при дефектах нервных стволов верхних конечностей.
  2. Оптимизировать хирургическую тактику при посттравматических дефектах нервных стволов верхних конечностей с учетом комплекса различных факторов.
  3. Модифицировать технику выполнения аутонервной пластики для снижения трудоемкости операции и сокращения времени, затрачиваемого на операцию.
  4. Обобщить опыт применения донорских трансплантатов и расширить их выбор при пластике дефектов нервных стволов верхней конечности.
  5. Определить показания к применению операций невротизации с целью улучшения сенсорно-трофической функции кисти и пальцев.
  6. Изучить опыт применения мягко-тканных реваскуляризированных трансплантатов при дефектах нервных стволов верхних конечностей.
  7. Изучить ближайшие и отдаленные результаты аутонервной пластики нервных стволов верхних конечностей.

Научная новизна

В работе предлагается арсенал современных методов для комплексной диагностики посттравматических дефектов нервных стволов верхних конечностей, включая оценку степени трудоспособности конечности, основанной на методике быстрой оценки (DASH – количественная оценка нетрудоспособности плеча, предплечья и кисти).

Впервые на большом фактическом материале показаны пределы и возможности применения методов, направленных на сокращение диастаза между концами нервов и предложены методики шинирования (рац. предложение № 1842 от 11.03.1999), использования эпиневральной ткани для разгрузки степени натяжения между концами нервов (патент на изобретение № TJ 146 от 07.05.2008). 

Впервые предлагаются оптимальные варианты донорских трансплантатов и частота их применения в зависимости от множественности и сочетанности дефектов нервных стволов.

Показано, что икроножный нерв все еще остается превосходным донорским трансплантатом, имеющим достаточную длину, и в то же время, забор которого приводит к минимальному донорскому ущербу. Предложены новые технические усовершенствования микрохирургической техники выполнения аутонервной пластики для уменьшения трудоемкости операций (патент на изобретение № TJ 107 от 05.02.2008).

Принципиально новым решением является использование дистальной зоны повреждения в качестве альтернативного источника донорских трансплантатов при наиболее тяжелых повреждениях конечностей, что направлено на замещение дефектов нервных стволов без дополнительных донорских потерь. В работе разработаны показания и предложены возможности использования локтевого нерва как в виде целого ствола, так и его сегментов в зависимости от клинической ситуации, основанных на изучении его внутриневральной анатомии (патент на изобретение № TJ 182 от 07.10.2008)

Впервые в работе предлагаются новые хирургические подходы с точки зрения прогнозирования регенерации нерва и, с учетом этого, в план реконструктивных мероприятий включается выполнение альтернативных операций (операции невротизации и сухожильно-мышечные транспозиции) для восстановления необратимо утраченных двигательных функций кисти (рац. предложение № 1977 от 06.05.2001).

На основании полученного опыта и прогнозирования результатов, выработаны показания к выполнению невротизации на дистальном уровне в противовес большим реконструктивным операциям, направленных на прямое восстановление самого нервного ствола. Показано, что операции невротизации более оправданы при дефектах нервных стволов на проксимальных уровнях. Отдаленные результаты невротизации показали, что полезное восстановление чувствительности можно получить за более короткие сроки.

Предлагается новое решение при посттравматической облитерации магистральной артерии верхней конечности с применением баллонной ангиодилятации сосудов с последующей аутовенозной пластикой (рац. предложение № 1247 от 07.03.1990). При посттравматической окклюзии обеих артерий предплечья предложен способ нестандартной реваскуляризации (рац. предложение № 1598 от 07.03.1996).

В работе приведены отдаленные функциональные результаты аутонервной пластики нервных стволов в зависимости от многих факторов (возраста, уровня повреждений, сроков реконструкций и пр.). Впервые приводятся статистически достоверные сопоставления одних факторов с другими с фокусом на восстановление трудоспособности конечности. Ретроспективный анализ отдаленных результатов в сравнении с прогностической формулой дает возможность автору предлагать его для широкого научно-практического применения для обоснования выбора правильной реконструктивной программы. Показана диагностическая ценность количественного определения степени атрофии собственных мышц кисти, а также для оценки отдаленных результатов после пластики нервов (патент на изобретение № TJ 321 от 19.01.2010).

Приводятся результаты комбинированных реконструктивно-пластических операций с восстановлением костного скелета, дефектов мягких тканей одномоментно с пластикой нервных стволов при последствиях тяжелых сочетанных повреждениях верхней конечности.

Практическая значимость. В работе предложена оптимальная хирургическая тактика в зависимости от характера дефекта нервного ствола.

Для специалистов предложены новые методы выделения трансплантата икроножного нерва, показания к его применению в зависимости от характера дефекта нервного ствола, а также модифицированная методика выполнения операции аутонервной пластики.

При дистальных повреждениях, сопровождающихся короткими дефектами нервных стволов верхней конечности, в данной работе с учетом особенностей внутриневральной анатомии применяется интерфасцикулярная аутонервная пластика, что повышает результативность операций.

В клиническую практику внедрены оптимальные варианты выбора дополнительных источников донорских аутотрансплантатов, направленные на максимальное использование внутренних резервов дистальных отрезков ранее пересеченных нервных стволов. В этой связи специалистам предлагаются использование ствола локтевого нерва или его части при продольной дисекции, методы двух-этапной пластики другие альтернативные методики, что минимизирует травматичность и длительность реконструктивных операций.

Комплексный учет ключевых факторов (возраст, отсрочка операции, уровень повреждения), влияющих на конечный функциональный исход позволит специалистам своевременно выставить показания к выполнению сухожильно-мышечных транспозиций.

В работе приведены основные варианты сухожильно-мышечных транспозиций при вялых параличах срединного, локтевого, лучевого нервов.

На основании полученного практического опыта и прогнозирования результатов, выработаны показания и противопоказания к выполнению невротизации на дистальном уровне в противовес большим реконструктивным операциям, направленных на прямое восстановление самого нервного ствола при проксимальных повреждениях.

Обобщен практический опыт применения несвободных и свободных реваскуляризированных лоскутов в практике хирургического лечения дефектов нервных стволов верхней конечности.

Материалы диссертации могут иметь огромное значение в практическом здравоохранении и как руководство для выполнения реконструктивно-пластических операций специалистами этой области.

Внедрение в практику

Основные положения и разработки внедрены и используются в отдельности или полностью в практике отделения реконструктивно-пластической хирургии Республиканского научного центра сердечно-сосудистой и грудной хирургии; Республиканского центра реконструктивной хирургии; отделении пластической хирургии больницы «Майванд» г. Кабула; отделения реконструктивно-пластической хирургии клиники Рехтс дер Изар Технического университета г. Мюнхена (Федеративная Республика Германии); отделения микрохирургического II (восстановительной микрохирургии) Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН.

Положения, выносимые на защиту

  1. Для диагностики дефектов нервных стволов и отслеживания функциональных результатов после реконструктивно-пластических операций применяется комплекс методов исследований, самыми точными и информативными из которых являются метод стимуляционной электронейромиографии и оценки трудоспособности конечности (метод DASH) позволяющие количественно и качественно определить функциональные результаты.
  2. При дефектах нервных стволов до 3,5 см возможно применение методик, направленных на сокращение диастаза между концами нервов. При более протяженных дефектах методом выбора является применение аутонервной пластики. В связи с протяженной посттравматической облитерацией магистральных артерий из 61 поврежденных сосудов были восстановлены лишь 22 (36,1%), для чего были разработаны усовершенствованные хирургические методики.
  3. Модифицированный метод аутонервной пластики позволяет уменьшить трудоемкость операции и улучшить качество адаптации нервных фасцикул при формировании нервных анастомозов.
  4. Выбор аутонервного трансплантата зависит от длины дефекта и множественности повреждений нервных стволов. При коротких и средних дефектах в качестве нервного трансплантата показано применение икроножного нерва, при протяженных и множественных дефектах нервных стволов с вовлечением локтевого нерва рекомендовано его применение в виде целого ствола или в качестве расщепленного трансплантата.
  5. При невосстановимых дефектах нервных стволов в реконструктивную программу следует включать операции невротизации с целью обеспечения восстановления сенсорно-трофической функции.
  6. При сочетанных дефектах нервных стволов, сопровождающиеся дефектами покровных тканей, применение несвободных и реваскуляризированных свободных мягко-тканных лоскутов открывает новые возможности для укрытия зоны реконструкции кровоснабжаемыми тканями, что обеспечивает полноценную регенерацию восстановленных нервных стволов.
  7. Независимо от длины трансплантатов, уровня повреждений и сроков обращений в отдаленные сроки после аутонервной пластики как минимум отмечается восстановление протективной (полезной) чувствительности и трофики кисти и пальцев. При своевременном обращении и у детей результаты аутонервной пластики обеспечивают полное восстановление утраченных функций. Предлагается значительный перечень оперативных методик для ликвидации остаточных явлений повреждений нервов для улучшения результатов хирургического лечения травматических дефектов нервных стволов.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: объединенных заседаниях общества хирургов Таджикистана (1988, 1990, 1994, 1997, 2001, 2004 гг.); Республиканской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов (г. Душанбе, 1990-1991); I советско–американском Симпозиуме по пластической и восстановительной микрохирургии (г. Москва, 1-2 июня 1988); III Всесоюзном Симпозиуме по реконструктивной и пластической микрохирургии (г. Саратов, 1989); Республиканском обществе травматологов – ортопедов (г. Душанбе, 1989, 2001); Республиканской конференции «Вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии» (г. Ташкент, 1994); Республиканской конференции «Актуальные вопросы реконструктивной и восcтановительной хирургии» (г. Ташкент, 1996); The First International Congress of Reconstructive Surgery of the Extremities, Including War Injuries (Tehran, Iran. October 1996); At the International Congress of Reconstructive Surgery of the Extremities (Isfahan – Iran, November, 1996); на объединенном заседании реконструктивной и пластической хирургии земли Бавария (г. Мюнхен, ноябрь 1997); Научно-практической конференции ТГМУ «Актуальные проблемы теоретическо-практической медицины» (г. Душанбе, 1996); Первом съезде общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов России (Москва, декабрь 1998); 12th Congress of the International Confederation for Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery. (San—Francisco, California. June - July 1999); III Съезде хирургов Таджикистана (г.Душанбе, 2000); I Съезде детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Таджикистана (г. Душанбе, 2001); I (V) Международном симпозиуме «Проблемы Микрохирургии» (г. Москва, 2001); III - съезде хирургов Республики Таджикистан (г. Душанбе, 2000), на I съезде детских хирургов Республики Таджикистан (г. Душанбе, 2001), на объединенном заседании ассоциации хирургов и травматологов Республики Таджикистан (г. Душанбе, 2001); на объединенном заседании общества пластических и реконструктивных хирургов Федеративной Республики Германии (2001); на конференции, посвященной 20-летию службы микрохирургии республики (2007 г.), II cъезде сердечно-сосудистых хирургов стран Центральной Азии, г. Душанбе (октябрь, 2008 г.), V съезде хирургов Таджикистана, г. Душанбе (14 октября, 2011 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 52 научных работ, в том числе 18 статей в журналах, рецензируемых ВАКом Российской Федерации, получены 4 патентов на изобретение, 5 удостоверений на рационализаторские предложения.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 390 источников, в том числе 123 работы на русском и 267 - на иностранных языках. Текст изложен на 272 страницах стандартного формата, иллюстрирован 64 таблицами, 45 рисунками и схемами.

Содержание диссертации

Материал и методы исследования

Общая характеристика клинических наблюдений и методы исследования

Из общего числа повреждений нервных стволов верхних конечностей пациенты с дефектами нервных стволов (ДНС) составляют незначительную долю и представляют собой самые тяжелые виды повреждений с превалированием уникальности и неповторимости повреждений по сравнению с типичными одиночными и часто повторяющимися повреждениями. В работе представлен материал, охватывающий 24-летний (1987-2011 г.г.) период активной хирургической деятельности, в течение которого собрано 122 случаев дефектов нервных стволов при различных повреждениях верхней конечности, что позволило систематизировать и обобщить в данном научном исследовании более обоснованные выводы и рекомендации.

Из исследования были исключены пациенты с отрывом первичных нервных стволов плечевого сплетения от спинного мозга при проксимальных повреждениях и дефекты собственных пальцевых нервов на дистальном уровне повреждения в связи с ограничением охвата исследования в пределах поставленных задач. Больные были подразделены на 3 группы и 8 подгрупп (табл.1).

Анализ материала в зависимости от возраста больных показал: каждый 6-й пациент был детского возраста, 1/3 больных были пациенты до 20-летнего возраста, а возраст до 30 лет достигал 3/4 от общего количества больных.

Пациенты старше 40 лет составили всего около 7%. Преобладающее большинство составили мужчины – 86,9%, доля женщин была незначительной – 13,1%. Среди больных с дефектами нервных стволов вследствие огнестрельного ранения, из 21 больных мужчины составили 20 случаев и всего лишь одна пациентка, была представительницей женского пола. Эти цифры свидетельствуют о большой социально-экономической значимости повреждений, которые случаются в молодом или детском возрасте с высоким уровнем инвалидизации среди этих больных.

Изучение клинического материала в зависимости от стороны поражения показало, что повреждения доминантной конечности на 10% превалируют над недоминантной стороной, что указывает на большую его подверженность травматическим повреждениям. В 2-х случаях повреждения были двухсторонними и в 1-м наблюдении единственной конечности в подгруппе больных с электротравмой.

Таблица 1

Распределение клинических групп в зависимости от возраста и пола пациентов

Клинические группы и сторона повреждений

До 14 лет

15-20 лет

21-30 лет

31-40 лет

41-50 лет

51-60 лет

Все-го

М

Ж

1. Изолированные и множественные ДНС верхней конечности

1.1. Дефекты нервных стволов области плечевого сплетения.

1

7

-

1

-

9

7

2

1.2. Стволовые дефекты сосудисто-нервных пучков.

4

5

14

13

3

39

33

6

1.3. Дефекты сосудисто-нервных пучков на дистальном уровне.

2

3

5

1

1

12

9

3

2. Сочетанные ДНС

2.1. Огнестрельные ДНС верхних конечностей

3

4

14

-

-

-

21

20

1

2.2. ДНС при электротравме

2

1

2

2

1

1

9

9

0

2.3. ДНС при ишемической контрактуре Фолькмана

4

3

1

1

-

-

9

8

1

2.4. ДНС, сочетающихся с дефектами мягких тканей

2

1

2

1

-

-

6

6

0

2.5. ДНС, сочетающиеся с переломами костей (консолиди-рованные или ложные суставы)

3

2

2

1

-

1

9

8

1

3. Застарелые и невозмещаемые ДНС

1

1

6

-

-

-

8

7

2

Всего

19

20

51

23

6

3

122

106

16

%

15,6

16,4

41,8

18,8

4,9

2,5

100

86,9

13,1

Все больные поступили в плановом порядке. Среди этиологических моментов наибольшей разрушительной силой обладали раздавливающие и тракционные повреждения, огнестрельные ранения, электротравма, наложение тугой гипсовой повязки с последующим развитием ишемической контрактуры Фолькмана (табл. 2). Среди больных с огнестрельными ранениями в 19 случаях были пулевые ранения из автомата Калашникова и в 2-х случаях минно-взрывные ранения. Все перечисленные этиологические факторы обусловили сочетанные повреждения, когда наряду с повреждением нерва имели место обширные необратимые повреждения мягких тканей и костей.

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от этиологии повреждений

Этиология повреждений

n=122

%

1.

Колото-резанные ранения

64

52,5%

2.

Раздавленные и тракционные повреждения

15

12,3%

3.

Огнестрельные ранения

21

17,2%

4.

Электротравма

9

7,4%

5.

Тугая гипсовая повязка

9

7,4%

6.

Ятрогенные повреждения

4

3,3%

Как показал материал данного исследования среди факторов, влияющих на конечный функциональный результат, важное значение имеют уровень и сроки повреждений, этиология и сочетанность повреждений нервов и соседних анатомических структур, возраст пациентов, оказанная помощь по месту первичного обращения, квалификация хирурга и многие другие.

Из 122 случаев в 104 (88,5%) случаях больные попадали в пункты экстренной помощи, где им оказывалась помощь либо травматологом (87 случаев), либо общим хирургом (17 случаев); в 9 (7,4%) случаях больные вовсе не обратились за помощью, а занимались самолечением, или им оказывалась помощь народным лекарем, в остальных 6 случаях (4,9%) больным первично была оказана специализированная помощь.

Нашим исследованиями было выявлено, что во время выполнения первичной хирургической обработки раны неквалифицированными хирургами, шансы появления дефекта нерва увеличиваются. Как ни парадоксально в тех случаях, когда больной вовсе не обратился за хирургической помощью, или поврежденный нерв оказался незамеченным, или же, в случаях, когда квалифицированный хирург сознательно оставил его для планового восстановления, предварительно промаркировав их концы, размеры дефектов нервов были относительно меньше.

Средние сроки поступления больных со статистической достоверностью более 95%. Как правило, больные поступали в сроки от 3-х до 8 мес. Исключение составили больные с контрактурой Фолькмана и застарелыми повреждениями нервов, которые во всех случаях поступили в поздние сроки. Сама по себе время отсрочки реконструктивной операции не отражает сложность проблемы своевременности операции. Отдаленный функциональный результат свидетельствует о неоднозначности проблемы. Помимо сроков поступления, другими немаловажными факторами являются уровень повреждения и возраст пациентов, которые еще более отягощают фактор отсрочки в плане восстановления двигательной функции.

В связи с этим, больные по срокам поступлений были распределены на благоприятные, относительно благоприятные и запущенные сроки, что является результатом комбинированной оценки одновременно нескольких факторов (времени отсрочки операции, уровня повреждения и возраста пациента) с точки зрения конечного функционального результата. Для увязки всех этих факторов была разработана специальная прогностическая формула (Рац. предложение № 1977/Р- 6.05.01 от 28.05.01 ТГМУ). Если коэффициент застарелости меньше 1 то, реконструируя поврежденный нерв, можно ожидать восстановление полезного сокращения в собственных мышцах кисти. Величина коэффициента больше 1 указыва­ет на застарелый характер повреждения срединного и локтевого нер­вов и, следовательно, после реконструкции нервов нельзя ждать длительное время. Как видно из таблицы 3, больные данного исследования почти в половине случаев имели относительно плохой прогноз.

Методы обследования больных

В диссертационной работе были использованы клинические методы исследования, основанные на изучении двигательной и сенсорно-трофической функций, согласно универсальной классификации Seddon. Интраоперационная диагностика вместе с фотодокументацией дополняли клинические результаты исследований. Измерение истинного диастаза ДНС с точностью до мм легло в основу данной работы и при обсуждении ее деталей. Электронейромиография явилась самым ценным и информативным методом не только для диагностики, но и для отслеживания процесса регенерации и количественной характеристики ее степени в отдаленном послеоперационном периоде. Электротермометрия явилась важным индикатором восстановления сенсорно-трофической функции. Также в работе были использованы допплерография, ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография. Ангиография, по своей сути являясь инвазивным методом, имела большую ценность до 2000 г., когда на ее смену пришли вышеназванные неивазивные методы. Инструмент оценки DASH (оценка нетрудоспособности плеча, предплечья и кисти), рекомендованная Американской ассоциацией ортопедических хирургов также вошла в основу оценки исходного и конечного состояния конечности на до- и в отдаленном послеоперационном периоде.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ трудоспособности показал, что средняя степень потери трудоспособности среди больных с дефектами нервных стволов верхней конечности составляет 60,33±1,36, которая мало отличается от группы больных с одиночными и множественными, а также группы больных с застарелыми и невозмещаемыми дефектами нервных стволов верхних конечностей. Потеря трудоспособности среди больных с сочетанными дефектами нервных стволов на порядок выше и в среднем составила 65,07±1,4. Самая большая потеря трудоспособности была отмечена среди отдельных клинических подгрупп: при дефектах нервных стволов плечевого сплетения (потеря трудоспособности 78,43±4,25), при электротравме (потеря трудоспособности 72,14±0,36), при последствиях ишемической контрактуры Фолькмана (потеря трудоспособности 67,56±1,94), а также при дефектах, сопровождающихся с переломами костей (потеря трудоспособности 66,56±2,71). Наименьшая потеря трудоспособности была среди больных с дефектами нервных стволов на дистальном уровне (потеря трудоспособности 45,83±4,16).

Донорские аутотрансплантаты нервов в данной работе рассматриваются как исключительно единственный род пластических материалов при дефектах нервных стволов. Из числа донорских аутотрансплантатов исключение составило одно наблюдение, при котором имел место короткий дефект (1,5 см) нервного ствола поверхностной ветви локтевого нерва на уровне ладони и была использована аутовена с хорошим отдаленным результатом восстановления чувствительности. Во всех остальных случаях были использованы собственные нервные стволы (аутотрансплантаты нервов) в качестве донорского трансплантата.

Все оперативные методики были подразделены на операции, направленные на восстановление целостности самого нервного ствола, операции по ликвидации последствий их повреждений (невротизация, сухожильно-мышечные транспозиции) и сопутствующие операции с целью коррекции последствий повреждений сосудов, сухожилий и мышц, покровных тканей и костей (операции на сосудах, ортопедические операции).

Интеграция традиционных способов с новыми реконструктивно-восстановительными операциями позволили рационально использовать преимущества обоих подходов при дефектах нервных стволов верхних конечностей. В наших наблюдениях были использованы традиционные способы, такие как мобилизация нервов, легкое сгибание суставов, передняя транспозиция при сшивании локтевого нерва. Однако, следует отметить, что традиционные способы не преследовали цель во что бы то ни стало сократить диастаз до нуля и наложить шов нерва конец в конец под натяжением. Наложение провизорных поддерживающих швов (рац. предложение № 1842 11.03.99 г.) или использование собственной ткани эпиневрия (патент на изобретение № TJ 146 № 0800190, заявка 07 мая 2008г) в качестве альтернативы провизорным швам, позволяли использовать эластические ресурсы нервных стволов, а также сократить истинный диастаз в разумных пределах (рис. 1).

Рис. 1. Использование эпиневрия для сокращения дистаза между концами нервов

Техника аутонервной пластики была описана в работе H.Миллези1 (1979 г.) и затем была принята многими мировыми ведущими клиниками, и стала широко применяться при дефектах нервных стволов. В качестве донорского материала стал широко использоваться икроножный нерв, для выделения которого также были предложены различные методики. Однако, выполнение аутонервной пластики в классическом общепринятом варианте сопряжено с потерей времени, большой трудоемкостью, что при множественных дефектах нервных стволов создает дополнительные трудности (см. рис. 2).

Суть модифицированного метода заключается в том (патент на изобретение № TJ 107, заявка № 0700156 от 05.02.2008 г.), что во время освежения культей поврежденного нерва отдельная бригада хирургов занимается выделением трансплантата и его заготовкой (пре-фабрикация) на отдельном операционном столе. Учитывая размер диастаза (длина дефекта и диаметр нервного ствола) при помощи отрезков донорского аутонервного трансплантата формируется практически новый ствол с идентичным диаметром и длиной, равной величине диастаза.

Рис. 2. Сравнение аутонервной пластики по методике H.Millesi и модифицированной методики с использованием предварительной заготовки нерва

Заготовка нервного трансплантата переносится на дефект и накладываются проксимальный и дистальный анастомозы концов нерва с трансплантатом (см. рис. 2). Для исключения ошибочной ротации, перед наложением анастомозов, проксимальный и дистальный концы нервов располагаются правильно друг по отношению друга (без ротационного смещения вокруг продольной оси нерва), ориентируясь на поперечный срез нерва (путем изучения пучков) и наружного сосудистого рисунка эпиневральной оболочки. Данное изобретение значительно снизило трудоемкость операции и временные затраты, что особенно важно при одновременном восстановлении нескольких нервных стволов (плечевое сплетение, последствия огнестрельных ранений, контрактура Фолькмана, электротравма и пр.).

При коротких дефектах донорский ущерб в результате забора икроножного нерва может быть неоправданно высоким. С другой стороны, при больших дефектах при сочетанных повреждениях нескольких нервных стволов (последствия электротравмы, огнестрельных ранений, контрактуры Фолькмана и пр.) икроножный нерв может не подойти ни по длине, ни по диаметру.

По размеру дефекты нервов (табл. 3) были условно подразделены на короткие (до 3,5 см), средние (от 3,5-7,5) и протяженные (более 7,5 см). Среди групп больных с изолированными и множественными дефектами нервных стволов, а также больных с застарелыми повреждениями превалировали короткие и средние размеры дефектов, которые составили более 70% от общего количества поврежденных нервных стволов. Среди больных с сочетанными дефектами нервных стволов превалировали средние и протяженные дефекты нервных стволов, оставляя на долю коротких дефектов лишь 4,3% от общего количества поврежденных нервных стволов.

Средняя длина дефекта нервных стволов среди разных групп 74±4 мм, причем среди больных 1-й группы (изолированные и множественные дефекты нервных стволов) величина дефектов составила 52,6±2,9 мм, среди больных 2-й группы (сочетанные дефекты) – 102,8±7,4 мм, а среди больных 3-й группы – 63,7±14,2 мм. Среди различных подгрупп самые короткие дефекты были обнаружены среди больных с дистальными уровнями повреждений – 42±5,7 мм, самые протяженные – среди больных с контрактурой Фолькмана – 145±2,2 мм. Остальные подгруппы по размерам дефектов заняли промежуточное положение.

Аутонервная пластика была выполнена при восстановлении 139 нервов, из которых на долю срединного нервов пришлось 70 (50,4%) случаев, локтевого нерва – 38 (27,3%) случаев, лучевого нерва – 14 (10,1%) случаев и остальные 17 (12,2%) случаев.

Таблица 3

Распределение больных в зависимости от характера дефекта

Клинические группы и сторона повреждений

Общее кол-во ДНС

Характер дефекта

Короткие

(до 3,5 см)

Средние (3,5-7,5 см)

Протяженные (св. 7,5 см)

1. Изолированные и множественные ДНС верхней конечности

87

32 (36,8%)

31

(35,6%)

24

(27,6%)

1.1. ДНС области плечевого сплетения

24

2

8

14

1.2. Стволовые дефекты сосудисто-нервных пучков

49

24

16

9

1.3. Дефекты сосудисто-нервных пучков на дистальном уровне.

14

6

7

1

2. Сочетанные ДНС

69

3

(4,3%)

28

(40,6%)

38

(55,1%)

2.1. Огнестрельные ДНС верхних конечностей

24

3

15

6

2.2. ДНС при электротравме

15

0

0

15

2.3. Дефекты нервных стволов при ишемической контрактуре Фолькмана

11

0

2

9

2.4. ДНС, сочетающихся с дефектами мягких тканей

9

0

2

7

2.5. ДНС, сочетающиеся с переломами костей (консолидированные или ложные суставы)

10

0

9

1

3. Застарелые ДНС верхней конечности

11

5

(45,4%)

3

(27,3%)

3

(27,3%)

Всего

167

40

(24,0%)

62

(37,1%)

65

(38,9%)

Самыми значимыми из всех трансплантатов был икроножный нерв, который был использован при пластике 92 нервных стволов (66,2%), локтевой нерв в различных вариантах – в 32 случаях (23,0%). Остальные составили 18 случаев (12,9%), когда были использованы иные донорские трансплантаты.

При сопоставлении с клиническими группами и подгруппами было установлено, что значимость икроножного нерва как нервного трансплантата уменьшается при коротких дефектах нервов при одиночных повреждениях, когда необходимо выбирать между икроножным нервом и подкожными нервами предплечья, а также при протяженных, сочетанных и множественных повреждениях нервов, когда ресурсы икроножного нерва ограничены.

Из общего числа больных икроножный нерв в качестве донорского трансплантата был использован у 86 (61,9%) пациентов в качестве аваскулярного трансплантата и у 6(4,3%) – васкуляризированного. В остальных случаях были использованы следующие донорские нервные ауто-трансплантаты: локтевой нерв в один этап – 17 случаев (12,2%), локтевой нерв в два этапа – 7 случаев (5,1%), тыльная ветвь локтевого нерва – 4 случая (2,9%), васкуляризированный трансплантат локтевого нерва – 2 случая (1,4%); двигательная порция локтевого нерва – 2 случая (1,4%); двигательная порция срединного нерва – 1 случай (0,7%); медиальный кожный нерв предплечья – 9 случаев (6,5%), кожная ветвь лучевого нерва – 3 случая (2,2%), латеральный кожный нерв предплечья (в составе лоскута) – 1 случай (0,7%); аутовена – 1 случай (0,7%).

В 122 случаях, из 139 нервных стволов 123 (88,5%) были использованы аваскулярные трансплантаты нервов, в остальных 16 случаях – васкуляризированные трансплантаты нервов.

У 9 больных с посттравматическими дефектами плечевого сплетения имели место дефекты 24 нервных стволов. Средний размер дефектов нервных стволов составил 70,8±5,8 мм. Из числа 24 дефектов нервных стволов 2(8,3%) нервных ствола имели короткие дефекты, 8(33,3%) нервных стволов – средние и 14(58,4%) стволов – протяженные дефекты. В качестве донорского трансплантата был использован локтевой нерв в качестве основного трансплантата и икроножный нерв в качестве дополнительного.

У 39 больных со стволовыми дефектами 49 нервных стволов средний размер дефекта составил 46,4±3,4 мм. Применение донорских трансплантатов зависел от характера дефекта. Из общего числа дефектов 24(48,9%) нервных ствола имели короткие дефекты имели, средние – 16(32,7%) нервных стволов имели средние дефекты и 9(18,4%) нернвых стволов – протяженные дефекты. При коротких дефектах чаще использовались подкожные нервы предплечья, при средних и протяженных дефектах – методом выбора был икроножный нерв.

При дистальных дефектах нервных стволов у 12 больных с повреждениями 14 нервных стволов средняя величина дефекта нервов составила 42±5,7 мм. Из их числа 6(42,9%) нервных стволов имели короткие дефекты, 7(50%) нервных стволов – средние и 1(7,1%) нервный ствол – протяженные дефекты. Методом выбора донорского трансплантата был икроножный нерв.

Среди 21 больных с посттравматическими огнестрельными дефектами 24 нервных стволов (n=24), средний размер дефекта нервов составил 72,3±9,5 мм. Среди них 3(12,5%) нервных ствола имели короткие дефекты, 15(62,5%) – средние дефекты и 6(25%) нервных стволов имели протяженные дефекты. Икроножный нерв в качестве аутотрансплантата нерва были использован в 66,7% случаях, в 20,8% случаях нервы не были восстановлены, в остальных – были применены медиальный кожный нерв предплечья и сегмент локтевого нерва.

При электротравме у 9 больных с повреждениями 15 нервных стволов, средний размер дефектов нервных стволов составил 128±9,3 мм, во всех случаях дефекты были протяженными. В качестве аутонервного трансплантата в 2-х случаях был применен икроножный нерв, во всех остальных случаях – сегмент локтевого нерва для пластики срединного, когда имело место одновременное повреждение срединного и локтевого нервов.

Среди 9 больных с контрактурой Фолькмана были обнаружены дефекты 11 нервных стволов, со средним размером 128±9,3мм. По характеру дефекта: 2 нервных ствола (18,2%) имели средний размер дефекта, 9 – протяженные (81,8%). Нервы были восстановлены в 4-х случаях с использованием икроножного нерва (2) и сегмента локтевого нерва (2), в 4-х случаях была выполнена невротизация, 3 нервных ствола не были восстановлены.

В подгруппе больных с дефектами мягких тканей (6 случаев) были обнаружены дефекты 9 нервных стволов со средним размером дефекта 136±28 мм. По характеру дефекта средние были 2 нервных ствола (22,2%), протяженные – 7 нервных стволов (63,8%). При изолированных дефектах нервов были использованы трансплантаты локтевого нерва (2 случая), при одновременном повреждении срединного и локтевого нерва был использован локтевой нерв в качестве трансплантата для пластики срединного нерва (4 случая), в 1-м случае – трансплантат латерального кожного нерва предплечья был включен в состав мягко-тканного лоскута и в 2-х случаях нервы не были восстановлены (локтевой нерв) из-за диастаза, превышающего 23 см.

В подгруппе больных с переломами костей (9 случаев) были обнаружены дефекты 10 нервных стволов, со средним размером 69+/-11 мм. По характеру 9(90%) нервных стволов имели среднего размера дефекты и в одном случае дефект нервного ствола был протяженным. В 8 случаях (80%) для пластики дефектов нервов был использован икроножный нерв, в одном случае – медиальный кожный нерв предплечья, в другом случае была выполнена невротизация нерва.

Из группы больных с застарелыми повреждениями нервов у 8 больных были обнаружены дефекты 11 нервных стволов: с короткими дефектами – 5 нервных стволов (45,4%), со средними дефектами – 3(27,3%) нервных ствола, с протяженными – 3(27,3%) нервных ствола. При застарелых повреждениях нервов арсенал аутотрансплантатов нервов расширяется за счет использования внутренних структур нервов. Для пластики дефектов 11 нервных стволов, икроножный нерв был использован в 5 случаях, глубокая ветвь локтевого нерва – в 2-х случаях, двигательная порция срединного нерва – 1 случай, операции невротизации были выполнены в 2-х случаях, в одном случае (локтевой) нерв не был восстановлен.

По данным материала работы у 122 больных были обнаружены дефекты 167 нервных стволов, из которых 28 (16,8%) не были восстановлены. Процент невосстановленных нервных стволов среди клинических группа была разной: среди больных с повреждениями плечевого сплетения он составил 41%, среди больных с изолированными дефектами он был самым низким и составил 4,1%, среди больных с сочетанными повреждениями нервных стволов он составил 20,8%, а среди больных с застарелыми повреждениями - 9,1%.

Из числа 28 не восстановленных нервных стволов срединный нерв не был восстановлен в одном случае, локтевой – в 13 случаях, лучевой – в 4-х, прочие – 10 нервных стволов, которые приходятся на нервные стволы плечевого сплетения.

Для ликвидации последствий, не подлежащих прямой реконструкции нервных стволов, выполнялись два вида операций – невротизация, как правило, для восстановления сенсорно-трофической функции, и сухожильно-мышечные транспозиции – для коррекции двигательных нарушений. Для каждой групп операций в литературе предложен огромный арсенал оперативных методик, которые должны выполняться с учетом строгих индивидуальных показаний.

В данной работе для обеспечения сенсорно-трофических нарушений, в 10 случаях была выполнена невротизация сенсорных ветвей срединного (5 случаев) и лучевого нервов (5 случаев). В качестве реципиентного нерва были отобраны в 6 случаях кожная ветвь лучевого нерва, в 2-х случаях поверхностная ветвь локтевого нерва, в 2-х случаях – тыльная ветвь локтевого нерв.

Около 1/3 невосстановленных нервов приходятся на нервные стволы плечевого сплетения, что диктует необходимость дальнейшего развития хирургии плечевого сплетения. При полных предганглионарных тотальных отрывах плечевого сплетения, внедрение новых способов невротизации вторичных стволов плечевого сплетения является следующим перспективным направлением развития реконструктивно-пластической хирургии в нашей стране.

Из общего числа больных, посттравматическая облитерация магистральных артерий имела место в 61 случаях, т.е. у каждого второго больного. Восстановительные операции на сосудах у этих больных были предприняты лишь в 22 случаях (36,1%): у больных с изолированными и множественными дефектами нервных стволов из 33 случаев, восстановительные операции были выполнены в 14 случаях (42,4%), при последствиях огнестрельных ранений – из 8 случаев попытка восстановления сосудов была предпринята в 5 случаях (62,5%), при переломах – из 4-х сосудистые операции были выполнены в 2-х случаях (50%). При последствиях электротравмы и контрактуре Фолькмана сосудистые операции не были выполнены. По наименованиям артерий соотношение восстановленных к общему числу посттравматических облитераций артерий было: плечевая артерия – 9 из 14 (64,3%), лучевая – 3 из 6 (50%), локтевая – 5 из 28 (17,9%), обе артерии предплечья 5 из 13 (38,5%), всего 22 из 61 (36,1%).

Для улучшения результатов сосудистых операций при их посттравматических облитерациях была разработана методика баллонной ангиодилятации с последующей аутовенозной пластикой (рац. предложение № 1247 от 07.03.1990).

Из 27 восстановленных сосудов (включая пересадку васкуляризированных трансплантатов) тромбоз был отмечен в 2-х случаях, аррозивное кровотечение – в одном случае, во всех остальных случаях 88,9% случаев восстановленные сосуды были проходимы.

При дефектах нервных стволов верхних конечностей операции на сухожилиях вносили свой существенный вклад в достижении оптимальных функциональных результатов.

Из 122 больных интраоперационно были обнаружены и восстановлены сухожилия у 16 больных, причем лишь у 1/3 больных сухожилия были восстановлены по типу конец в конец, а в остальных случаях была выполнена ауто-сухожильная пластика, либо переключающая операция.

Для планирования сухожильно-мышечных транспозиций, в данной работе был использован прогностический коэффициент, который высчитывался с учетом 3-х критически важных, с точки зрения функционального восстановления, критериев: срок после травмы, уровня повреждения и возраста пациента. Для подсчета прогностического коэффициента была использована формула k= (L/V+T)/540, где k - прогностический коэффициент (коэффициент застарелости), L - расстояние от места повреждения нервов до собственных мышц кисти (в мм), V - скорость регенерации аксонов (1 мм/сутки у взрослых, 2 мм/сутки у детей), T - время после травмы (в сутках), 540 дней - предельно допустимое время, в течение которого изменения в собственных мышцах кисти обратимы. (Рац.предложение № 1977/Р- 6.05.01 от 28.05.01 ТГМУ).

В связи с необратимой атрофией мышц, отсутствием прогноза двигательного восстановления после ауто-нервной пластики одновременно с восстановлением нерва или в отсроченном порядке были выполнены различные варианты сухожильно-мышечных транспозиций: оппонентопластика – 16 случаев, коррекция когтистой деформации IV-V пальцев (операции Занколли) – 3 случая, коррекция когтистой деформации II-V пальцев (операции Занколли) – 4 случая; приведение мизинца – 4 случая, переключение поверхностных сгибателей на глубокие сгибатели II-V пальцев – 9 случаев, переключение плечелучевой мышцы на сгибатели II-V пальцев – 1 случай, комбинированная СМТ при параличе лучевого нерва – 6 случаев. Всего было выполнено 43 переключающих операций.

Из общего количества больных переломы костно-суставного аппарата наблюдались в 22 случаях (18%), из числа которых переломы плечевой кости наблюдались в 12 случаях, лучевой кости – в 4-х случаях, локтевой кости – в 2-х случаях, обеих костей предплечья – в 4 –х случаях. Повторные операции на костях были предприняты в 7 случаях: удаление металлоконструкций – 3, пересадка аваскулярной кости -2, перемещение лоскута васкуляризированного костного трансплантата – 1, укорочение костей предплечья – 1 случай.

В данной работе отдельно описываются показания, техника выполнения и значение артродеза луче-запястного сустава. Полный или неполный артродез лучезапястного сустава был выполнен в 11 случаях: при контрактуре Фолькмана тяжелой степени – 5 случаев, травматических брахиоплекситах – 2 случая, единичные случаи при остальных видах повреждений – 4 случая.

Применение микрохирургических лоскутов выгодно отличает данную работу, когда одновременно с аутонервной пластикой дефектов нервных стволов решается вопрос полноценного укрытия дефектов тканей васкуляризированными лоскутами. Всего было выполнено 21 пластических операций: свободная микрохирургическая пересадка функционирующей мышцы – 7 случаев, перемещение широчайшей мышцы плеча в позицию сгибателей плеча – 2 случая, перемещение лучевого лоскута – 2 случая, укрытие дефектов несвободным паховым лоскутом – 6 случая, местно-пластические операции – 4 случая.

Во всех случаях пересаженные и перемещенные лоскуты прижились с хорошими эстетическими и функциональными результатами.

Результаты восстановительных операций были прослежены как среди различных клинических групп, так и по видам восстановленных нервов, а также в зависимости от временных факторов, уровня восстановления, величины дефекта.

В работе в качестве контрольной группы были отобраны больные после реконструкции нервных стволов по типу конец в конец, обратившиеся в клинику в благоприятные сроки с прогностическим коэффициентом меньше 0,5.

Аутонервная пластика нервов при одиночных и множественных повреждениях нервных стволов (1-я клиническая группа) дает результаты сравнимые и близкие к контрольной группе (табл. 4). Для больных 2-й группы, несмотря на плохие двигательные результаты восстановления протективной чувствительности одновременная или отсроченная коррекция двигательных нарушений (СМТ), позволили улучшить функции захватов кисти. У больных 3-й группы, после аутонервной пластики было достигнуто лишь восстановление чувствительности до степени протективной (защитной-S3). Ни в одном случае среди больных 3-й группы не было достигнуто полезного двигательного восстановления. У отдельных больных электромиографически регистрировались положительные регенерационные потенциалы с % восстановления двигательных единиц.

Таблица 4

Кумулятивная клиническая оценка результатов аутонервной пластики нервов при посттравматических дефектах

функции

Клинические результаты

1-я группа

2-я группа

3-я группа

Контроль

N

%

N

%

n

%

N

%

Двигательные

M0

-

-

-

-

4

40

-

-

M1

1

1,7

3

5,6

6

60

-

-

M2

6

10,3

26**

48,1

-

-

4

18,2

M3

29

50

25

46,3

-

-

9

40,9

M4

14

24,1

-

-

-

-

6

27,3

M5

8

13,8

-

-

-

-

3

13,6

Чувствительные

S0

-

-

-

-

-

-

-

-

S1

-

-

-

-

-

-

-

-

S2

-

-

-

-

-

-

-

-

S3

18

31,0

46**

85,2

10

100

11

50

S3+

33

56,9

6*

11,1

-

-

8

36,4

S4

7

12,1

2

3,7

-

-

3

13,6

Итого

58

1000

54

100

10

100

22

100

Примечание: * - p<0,05; ** - p<0,01 – различие достоверно по отношению к показателям группы контроля.

Наихудшие результаты были отмечены среди больных с повреждениями плечевого сплетения. В связи с проксимальным уровнем повреждения у больных с повреждениями плечевого сплетения в отдаленном периоде отмечается восстановление мышц сгибателей пальцев и кисти лишь до степени М1-М2, что не приводило к восстановлению полезных движений. Восстановление чувствительности в отдаленные сроки после реконструкции плечевого сплетения имеет лучшие результаты, достигая степени S3, что означает восстановление протективной (примитивных видов) чувствительности. Восстановления дискриминационной чувствительности и стереогнозиса у этих больных практически не наблюдалось.

В работе были отдельно изучены двигательные результаты регенерации после аутонервной пластики срединного, локтевого и лучевого нервов.

Среди 70 больных после пластики срединного нерва наилучшие двигательные результаты до степени М3-М4 были получены у 72,8% пациентов первой группы, что проявлялось восстановлением полноценной оппозиции большого пальца, достаточной силы и амплитуды движений. Результаты во второй группе отставали от первой группы и достигали степени М3 только в половине случаев, двигательные результаты в 3-й группе не были получены в связи с необратимой атрофией мышц, иннервируемых срединным нервом.

У 32 больных после пластики локтевого нерва в отдаленные сроки восстановление двигательной функции до степени М3 и выше было отмечено в 88,9% случаев среди больных 1-й группы, во второй группе лишь в 50% случаев и отсутствие двигательного восстановления в 3-й группы больных.

Из 14 случаев аутонервной пластики лучевого нерва двигательное восстановление было достигнуто у больных 86% больных первой группы, у которых преобладали повреждения глубокой ветви, тогда как у больных 2-й группы полезное восстановление экстензионных движений было получено лишь у 1/3 больных. Больные с отрицательными двигательными результатами были потенциальными кандидатами для выполнения комбинированной сухожильно-мышечной транспозиции, которая также может служить хорошей альтернативой аутонервной пластики.

Результаты восстановления сенсорно-трофической функции у пациентов 1-й клинической группы были близкие к контрольной группе и достигали хороших и отличных результатов (S3+; S4) в более 80% случаев. Результаты восстановления чувствительности среди пациентов 2-й группы отставали от пациентов 2-й группы с преобладанием лиц, у которых чувствительность восстанавливалась до степени S3 в более чем 80%. У всех пациентов 3-й группы чувствительность восстанавливалась до степени протективной (защитной-S3).

Данные инструментальной диагностики показали зависимость восстановления сенсорно-трофической функции от возраста. Градиент температуры восстанавливается среди детей почти к исходному уровню и держится на уровне в пределах 0,5-1,5 градусов. У взрослых он держится на более значимом уровне, и в отдаленные сроки после аутонервной пластики держится на уровне 1,7-3,8 градусов пожизненно. Показатели среди взрослых не зависят от возрастной группы (молодые или пожилые). Это говорит о том, что способность восстановления сенсорно-трофической функции у детей лучше, чем у взрослых.

Для выявления роли фактора времени были отобраны больные, поступившие в разные сроки, но одной возрастной группы (от 15 до 59 лет), после аутонервной пластики на уровне н/3 предплечья. Дискриминационная чувствительность, как правило, восстанавливалась и держалась в пределах 16-21 мм среди больных, независимо от сроков поступления. Эти данные свидетельствуют о том, что восстановление чувствительной функции не зависит от сроков выполнения реконструктивной операции, а больше зависит от возраста пациентов. Как было указано выше, чем меньше возраст пациентов, тем лучшая степень восстановления сенсорно-трофической функции. Также это коррелирует с данными, где показано, что даже среди 3-й группы больных, поступивших в поздние сроки (К 1,0) у больных после аутонервной пластики восстанавливается протективная чувствительность.

Сравнительный анализ результатов восстановления в зависимости от длины аутонервного трансплантата также имеет важное значение в данной работе. Для повышения достоверности и сравнимости показателей были отобраны больные с одинаковым уровнем выполненной аутонервной пластики (н/3 и с/3 предплечья) и со сроками выполнения восстановительной операции до 6 мес. Среди сравнимых групп больных не прослеживается статистически достоверной разницы среди больных с разной длиной аутонервного трансплантата. Как было показано выше, дискриминационная чувствительность восстанавливается лучше среди пациентов детского возраста и не зависит от длины трансплантата. Показатель градиента температуры в отдаленные сроки после аутонервной пластики также не зависит от длины трансплантата. Среди больных с короткими, средними и протяженными дефектами нервных стволов градиент температуры колеблется в разных пределах и разница между ними по отношению к данному показателю статистически недостоверна. Как было показано выше, данный показатель зависит от возрастного фактора. Результаты восстановления двигательной функции по показателю восстановления % ДЕ показали, что хорошие и отличные результаты (близкие к 30% и выше) можно получить независимо от длины трансплантата. Следует указать, что эти данные были получены среди больных, кому была выполнена аутонервная пластика в благоприятные сроки.

Следует отметить, что вышеназванные результаты были достигнуты благодаря вкладу, который привнесли сухожильно-мышечные транспозиции и корригирующие операции в дополнение к реконструктивным операциям на нервных стволах.

Выводы

  1. Для диагностики и оценки результатов аутонервной пластики дефектов нервных стволов наиболее информативными являются метод стимуляционной электронейромиографии и использование инструмента оценки DASH (оценка нетрудоспособности верхней конечности), позволяющих количественно и качественно оценить функциональные результаты.
  2. Эпиневральный шов нерва конец в конец с использованием различных способов сокращения диастазов между концами нервов следует применять лишь при диастазах длиной до 3,5 см. При дефектах, превышающих 3,5 см, показано выполнение аутонервной пластики. При посттравматической облитерации сосудов у больных с дефектами нервных стволов сосудистые реконструктивные операции показаны при проксимальных повреждениях и повреждениях обеих артерий предплечья. Изолированные повреждения одной из артерий предплечья безперспективны в плане реконструкции в связи с выраженной посттравматической облитерацией.
  3. Модифицированный метод аутонервной пластики в отличие от классической методики H. Millesi является простым и надежным способом восстановления любых дефектов нервных стволов верхней конечности независимо от характера, локализации дефектов, сочетанности повреждений. Данная методика позволяет значительно сократить время выполнения операции. При множественных дефектах нервных стволов время затрачиваемое на операцию сокращается на 50%. Данная методика позволяет улучшить качество формирования нервных анастомозов и создает анатомические предпосылки для более полной регенерации нервных стволов.
  4. Икроножный нерв является трансплантатом выбора при пластике коротких (до 3,5 см) и средних (3,5-7,5 см) дефектов нервов при изолированных и множественных повреждениях нервных стволов. При протяженных (более 7,5 см) и/или множественных дефектах нервных стволов и по показаниям необходимо использовать поврежденный ствол локтевого нерва в качестве целого или расщепленного трансплантата. Пластика нервов васкуляризированными аутотрансплантатами нервов показана лишь по индивидуальным показаниям и выполняется в случаях когда нервные трансплантаты укладываются в бедно кровоснабжаемое ложе (контрактура Фолькмана, последствия электротравмы и пр.).
  5. При застарелых и невосстановимых дефектах нервных стволов показаны операции невротизации для восстановления сенсорно-трофической функции, что было выполнено в 8,2% случаев от общего количества больных. В качестве невротизаторов предложены методики с использованием кожных ветвей лучевого нерва, тыльной или поверхностной ветви локтевого нервов.
  6. При дефектах нервных стволов применение реваскуляризированных лоскутов показано у больных с сочетанными повреждениями анатомических структур в результате разрушительного травматического агента (к-ра Фолькмана, электротравма, огнестрельные ранения и пр.). По характеру выполняемых операций применение реваскуляризированных лоскутов направлено на решение функциональных, анатомических и эстетических проблем. Привнесение дополнительных васкуляризированных тканей на область реконструкции нервов позволяет предотвратить обширный спаечный процесс, обеспечить мягкое скольжение анатомических структур и обеспечить полноценную регенерацию нервных трансплантатов.
  7. Наилучшие результаты аутонервной пластики достигнуты у пациентов детского возраста, оперированных в благоприятные сроки после получения травмы. При своевременном обращении больных аутонервная пластика позволяет достичь полного восстановления двигательных и сенсорно-трофических нарушений пальцев и кисти. Многочисленные операции, направленные на ликвидацию остаточных явлений после повреждений нервов позволяют улучшить результаты аутонервной пластики и степень трудоспособности больных.

Практические рекомендации

  1. Показания к пластике дефектов нервных стволов необходимо выставлять в любые сроки обращения, особенно у пациентов детского возраста.
  2. При планировании реконструктивно-пластических операций прогностическая формула с учетом комплекса ключевых факторов, таких как возраст, уровень повреждения и сроки обращений позволяют своевременно выполнить сухожильно-мышечные транспозиции.
  3. Аутонервную пластику при посттравматических дефектах нервных стволов следует выполнять в специализированных учреждениях, которые владеют опытом лечения повреждений нервов и имеются надлежащие условия (прецезионная техника оперирования, операционный микроскоп).
  4. Применение икроножного нерва в качестве трансплантатов показано при множественных и протяженных дефектах нервных стволов верхних конечностей.
  5. При одновременных множественных дефектах нервных стволов с вовлечением локтевого нерва, последний может служить альтернативой для пластики протяженных и множественных дефектов нервных стволов верхних конечностей.
  6. При невосстановимых протяженных дефектах срединного и локтевого нервов необходимо ставить показания к невротизации дистальных ветвей срединного и локтевого нервов с целью восстановления сенсорно-трофической функции кисти и пальцев.
  7. Применение мягко-тканных реваскуляризированных лоскутов позволяют обеспечить полноценную регенерацию при сочетанных дефектах нервных стволов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Усманов Н.У. Хирургическая тактика при повреждениях магистральных артерий верхних конечностей/ Н.У. Усманов, М.Э. Аминулло, У.А. Курбанов, Г.М. Ходжамурадов// Здравоохранение Таджикистана.- 1993.- N 5.- с. 14-17.
  2. Усманов Н.У. Хирургическое лечение дефектов нервных стволов конечностей / Н.У. Усманов, М.Х. Маликов, Г.М. Ходжамурадов// Мат. V Междунар. симп. по пластической и реконстр. микрохирургии "Проблемы микрохирургии", г.Москва, 1994.- с.101-102.
  3. Ходжамурадов Г.М. Организация хирургической помощи больным с огнестрельными повреждениями сосудисто-нервных пучков верхних конечностей / Г.М. Ходжамурадов, У.А. Курбанов, М.Х. Маликов, Ш.Н. Амонов // Мат. республ. конф. хирургов Таджикистана, г.Турсунзаде, 1994, с. 101- 103
  4. Ходжамурадов Г.М. Использование несвободных васкуляризованных нервных трансплантатов предплечья в пластике дефектов нервных стволов / Г.М. Ходжамурадов, У.А. Курбанов, М.Х. Маликов, А.А. Давлатов // Мат. V Междунар. симп. по пластической и реконстр. микрохирургии "Проблемы микрохирургии", г.Москва, 1994. - с. 103-104.
  5. Курбанов У.А. Хирургическое лечение последствий огнестрельных ранений нервных стволов конечностей / У.А. Курбанов, М.Х. Маликов, Г.М. Ходжамурадов, А.А. Давлатов // Мат.республ. конф. хирургов Таджи­кистана, г. Турсунзаде, 1994, с. 105-107
  6. Ходжамурадов Г.М. Сухожильно-мышечные транспозиции в лечении последствий повреждений верхних конечностей / Г.М. Ходжамурадов, У.А. Курбанов, А.А. Давлатов // Мат. конф. "Вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии", г. Ташкент, 1994, с. 234-236
  7. Давлатов А.А. Хирургическая коррекция трофическо-сенсорных нарушения кисти при последствиях повреждений нервных стволов / А.А. Давлатов, К.П. Артыков, Г.М. Ходжамурадов, М.Х. Маликов // Мат. науч. конф. ТГМУ "Актуальные вопросы теоретической и практической медицины", г. Душанбе, 1996г. с. 204-205.
  8. Давлатов А.А. Коррекция двигательных нарушений при последствиях повреждений нервов верхних конечностей / А.А. Давлатов, Г.М. Ходжамурадов, М.Х. Маликов, Г.Д. Карим-заде // Мат. науч. конф. ТГМУ "Актуальные вопросы теоретической и практической медицины", г. Душанбе, 1996г. с.205-206.
  9. Ходжамурадов Г.М. Реконструктивно-восстановительные операции на нервных стволах при ишемической контрактуре Фолькмана / Г.М. Ходжамурадов, М.Х. Маликов, А.А. Давлатов, Г.Д. Карим-заде // Мат. науч. конф. ТГМУ "Актуальные вопросы теоретической и практической меди­цины", г. Душанбе, 1996г. с. 280-281.
  10. Артыков К.П. Хирургическое лечение тяжелой формы контрактуры Фолькмана / К.П. Артыков, М.Х. Маликов, Г.М. Ходжамурадов, У.А. Курбанов //Мат. республиканской конф. "Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии", г. Ташкент, 1996г. с.39-41.
  11. Ходжамурадов Г.М. Хирургическое лечение последствий сочетанных повреждений срединного и локтевого нервов на уровне нижней трети предплечья / Г.М. Ходжамурадов, А.А. Давлатов, М.Х. Маликов, Г.Д. Карим-заде // Мат. республиканской конф. "Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии", г. Ташкент, 1996г. с.121-123.
  12. Aminulloh M.E. Surgical tactic in consuquences of combined inguries of median and ulnar nervies on the low third level of forearm / M.E. Aminulloh, G.M. Khojamuradov, A.A. Davlatov //International Congress of Reconstructive Surgery of the extremities, including War injuries// October 27-30, 1996, Tehran-Iran, p. 10.
  13. Артыков К.П. Показания к реконструктивным операциям при окклюзиях сосудов предплечья / К.П. Артыков, У.А. Курбанов, Г.М. Ходжамурадов // Мат. 6-й Междунар. конференции Российск.общ. ангиологов и сосудистых хирургов", Журнал "Ангиология и Сосудистая хирургия", N 3 , 1997, с.6.
  14. Давлатов А.А. Посттравматическая облитерация магистральных артерий при последствиях одномоментных повреждений срединного и локтевого нервов /А.А.Давлатов, Г.М.Ходжамурадов, У.А.Курбанов, М.Ш.Одинаев // Ж. "Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хи­рургии", N 3, Москва, 1998г., стр.85-86.
  15. Курбанов У.А. Анализ до госпитальных ошибок у больных с повреждениями сосудисто-нервных пучков верхних конечностей / З.А.Курбанов, К.П.Артыков, Г.М.Ходжамурадов // Ж. "Анналы пластической, реконс­труктивной и эстетической хирургии"//, N 3, Москва, 1998г., стр.91.
  16. Курбанов З.А. Осложнения травматических повреждений магистральных артерий верхних конечностей / З.А.Курбанов, К.П.Артыков, Г.М.Ходжамурдов, У.А.Курбанов // Ж."Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии", N 3, Москва, 1998г., стр.92.
  17. Маликов М.Х. Реконструкция магистральных артерий при ишемической контрактуре Фолькмана /М.Х. Маликов, К.П. Артыков, Г.М. Ходжамурдов, З.А. Курбанов // Ж. "Анналы пластической, реконструктивной и эстети­ческой хирургии", N 3, Москва, 1998г., стр.93-94.
  18. Ходжамурадов Г.М. Сухожильно-мышечные транспозиции в ортопедическом лечении повреждений нервно-мышечного аппарата верхней конечности /Г.М. Ходжамурадов, К.П. Артыков, У.А. Курбанов, А.А. Давлатов// Ж. "Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии", N 3, Москва, 1998г., стр.107-108.
  19. Ходжамурадов Г.М. Хирургическое лечение одномоментных повреждений срединного и локтевого нервов в плановом порядке /Г.М. Ходжамурадов, А.А. Давлатов, З.А. Курбанов, М.Ш. Одинаев // Ж."Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии", N 3, Москва, 1998г., стр.108-109.
  20. Ходжамурадов Г.М. Хирургическая тактика при повреждениях глубокой ветви лучевого нерва /Г.М. Ходжамурадов, У.А. Курбанов, А.А.Давлатов, З.А.Курбанов // Ж. "Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии", N 3, Москва, 1998г., стр.109-110.
  21. Khodjamurodov G.M. Surgical Treatment of Traumatic Injury of Upper Extremity / G.M. Khodjamurodov, K.P. Artykov, U.A. Kurbanov// 12th Cogress of the International Confederation for Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery, June 27- July 2, 1999, San Francisco, California.
  22. Давлатов А.А. Транспозиция нерва при лечении последствий повреждений срединного и локтевого нервов / А.А. Давлатов, Г.М. Ходжамурадов, З.А. Курбанов // Материалы III съезда хирургов Республики Таджикистан. - 2000. – С. 131.
  23. Курбанов З.А. Ятрогенные повреждения нервных стволов верхних конечностей / А.А. Давлатов, Г.М. Ходжамурадов, З.А. Курбанов // Материалы III съезда хирургов Республики Таджикистан. - 2000. - С. 147 -148.
  24. Давлатов А.А. Сравнительные результаты хирургического лечения последствий одномоментного полного перерыва срединного и локтевого нервов у детей и взрослых / А.А. Давлатов, К.П. Артыков, Г.М. Ходжамурадов, З.А. Курбанов // Здравоохранение Таджикистана. 2001. - № 4. - С. 302-303. 
  25. Davlatov A.A. Treatment of Consequences of Damaged Median and Ulnar Nerve at Puerile age / A.A. Davlatov, K.P. Artikov, U.A. Kurbanov, G.M. Khodjamuradov // 9th Congress ESPRAS. - 2001.
  26. Давлатов А.А. Трудности диагностики повреждений нервов конечностей у детей / А.А. Давлатов, А.М. Раджабов, Г.М. Ходжамуродов // Здравоохранение Таджикистана. - 2002. - № 1. - С. 25-27.
  27. Одинаев М.Ф. Результаты аутонервной пластики протяженных дефектов нервных стволов конечностей / М.Ф. Одинаев, Г.М. Ходжамуродов, А.М. Раджабов // Здравоохранение Таджикистана. - 2002.- IV,V.- С. 24-26.
  28. Давлатов А.А. Хирургия огнестрельных повреждений магистральных нервов конечностей / А.А. Давлатов, У.А. Курбанов, Г.М. Ходжамурадов, А.С. Камолов // IV международный конгресс ICPRAS. - 8-11 июня 2003.- С. 242-243.
  29. Ходжамурадов Г.М. Определение показаний к способам реконструктивно-восстановительных операций при повреждениях сосудистно-нервных пучков верхних конечностей / Г.М. Ходжамурадов, У.А. Курбанов, М.Ф. Одинаев, А.А. Давлатов, Ш.А. Акбаров // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2004. - № 4.
  30. Курбанов З.А. Последствия повреждений артерий верхних конечностей и их хирургическое лечение / З.А. Курбанов, Г.М. Ходжамурадов, А.А. Давлатов, М.Ф. Одинаев // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2004. - № 4.
  31. Артыков К.П. Применение пахового лоскута, как способа выбора при пластике сложно-составных дефектов кисти и дистальной трети предплечья / К.П. Артыков, Г.М. Ходжамурадов, М.М. Исмоилов, М.Ф. Одинаев // Известия академии наук Республики Таджикистан. Отделение биологических и медицинских наук. 2004. № 1-2(151). с. 9-11.
  32. Курбанов З.А. Хирургическая реконструкция облитерации магистральных артерий верхних конечности вследствие травматических повреждений сосудисто-нервных пучков / З.А. Курбанов, Г.М. Ходжамурадов, А.А. Давлатов, Одинаев // Известия академии наук Республики Таджикистан. Отделение биологических и медицинских наук. 2004. № 1-2(151). - С.12-15.
  33. Одинаев М.Ф. Отдаленные результаты реконструкции нервных стволов верхних конечностей / М.Ф. Одинаев, Г.М. Ходжамуродов, Г. Каримзаде // Известия академии наук Республики Таджикистан. Отделение биологических и медицинских наук. 2004. № 1-2(15).- С.16-19.
  34. Каримзаде Г.Д. Электронейромиографическое исследование повреждений нервных стволов конечностей / Г.Д. Каримзаде, Г.М. Ходжамурадов, М.Ф. Одинаев, А.А. Давлатов // Здравоохранение Таджикистана. - 2004. - № 3. с. 50-53
  35. Ходжамурадов Г.М. Выбор оптимальных способов реваскуляризации нервных трансплантатов при пластике дефектов нервных стволов верхних конечностей / Г.М. Ходжамурадов // Здравоохранение Таджикистана. 2005. С. 132-133.
  36. Ходжамурадов Г.М. Показания к применению локтевого нерва в качестве донорского трансплантата при тяжелых сочетанных повреждениях верхней конечности / Г.М. Ходжамурадов // Материалы IV-го съезда хирургов Таджикистана. – 2005. - С. 293-295.
  37. Артыков К.П. Принципы реконструктивных вмешательств на конечностях / К.П. Артыков, Г.М. Ходжамурадов, М.Ф. Одинаев // Актуальные вопросы хирургии повреждений. Материалы республиканской научно практической конференции хирургов и травматологов. – 2006. - С. 10-12.
  38. Ходжамурадов Г.М. Ограничение показаний к восстановлению нервного ствола верхней конечности по типу конец в конец / Г.М. Ходжамурадов // Материалы Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Роль современной медицинской технологии в улучшении качества жизни пациента». – 2007. – С. 108-109.
  39. Ходжамурадов Г.М. Применение префабрикованного аутонервного трансплантата при дефектах нервных стволов верхних конечностей / Г.М. Ходжамурадов // Актуальные вопросы реконструктивной и пластической хирургии. – 2007. - С.157-159.
  40. Ходжамурадов Г.М. Современные возможности периферической нейрохирургии при повреждениях сосудисто-нервных пучков верхних конечностей / Г.М. Ходжамурадов, М.Ф. Одинаев, М.Ф. Раджабов // Сб.статей и тезисов.- Душанбе.- 10-11 октября 2008.- С. 65-67.
  41. Ходжамурадов Г.М. Современные возможности периферической нейрохирургии при повреждениях сосудисто-нервных пучков верхних конечностей / Г.М. Ходжамурадов, М.Ф. Одинаев, М.Ф. Раджабов // Центрально-Азиатский журнал сердечно-сосудистой хирургии. - 2009. - № 4. – С. 132-135.
  42. Ходжамурадов Г.М. Современные концепции регенерации нервных стволов / Г.М. Ходжамурадов, М.Ф. Одинаев, М.Ф. Раджабов // Центрально-Азиатский журнал сердечно-сосудистой хирургии. - 2009. - № 4. – С. 135-138.
  43. Ходжамуродов Г.М. Современные возможности реконструктивно-пластической хирургии при дефектах нервных стволов верхних конечностей / Г.М. Ходжамурадов // Материалы V-го съезда хирургов Таджикистана. - 14 октября 2011.- С. 116-117.
  44. Ходжамурадов Г.М. Применение нервных трансплантатов при пластике дефектов нервных стволов верхних конечностей / Г.М. Ходжамурадов, М.Ф. Одинаев, М.М. Исмоилов, М.С. Саидов, М.Ф. Раджабов // Доклады Академии наук Республики Таджикистан. - №12. том 54. 2011 с. 1023 1028.
  45. Ходжамурадов Г.М. Восстановительная хирургия посттравматических дефектов нервных стволов верхней конечности огнестрельной этиологии / Г.М. Ходжамурадов, М.Ф. Одинаев, М.С. Саидов, М.Ф. Раджабов // Известия академии наук Республики Таджикистан. Отделение биологических и медицинских наук. - №3. том 176. 2011 с. 75 82.
  46. Ходжамурадов Г.М. Реконструкция посттравматических дефектов нервных стволов плечевого сплетения / Г.М. Ходжамурадов, М.Ф. Одинаев, М.М. Исмоилов // Вестник Авиценны. - № 1. - 2012. С. 22-30.
  47. Ходжамурадов Г.М. Модифицированная аутонервная пластика нервных стволов верхних конечностей / Г.М. Ходжамурадов, М.Ф. Одинаев, М.Х. Кадыров // Анналы пластической, реконструктивной и эстети­ческой хирургии. г. Москва, - 2012. - №2. С. 42-47.
  48. Ходжамурадов Г.М. Хирургическое лечение посттравматических дефектов нервных стволов верхних конечностей / Г.М. Ходжамурадов, М.Ф. Одинаев // Вестник Кыргызско-Российского университета.- г. Бишкек.- №4, Том 12.-2012.- с. 166-170.
  49. Ходжамурадов Г.М. Применение васкуляризированных лоскутов при пластике дефектов нервных стволов верхней конечности /Г.М. Ходжамурадов // Вестник Авиценны. - № 2. - 2012. С. 26-31.
  50. Ходжамурадов Г.М. Современные концепции пластики посттравматических дефектов нервных стволов верхних конечностей /Г.М. Ходжамурадов, К.П. Артыков // Известия академии наук Республики Таджикистан. Отделение биологических и медицинских наук. - №4 (177). 2011 с. 74-80.
  51. Ходжамурадов Г.М. Оценка трудоспособности при повреждениях нервных стволов верхних конечностей в отдаленные сроки после восстановительных операций / Г.М. Ходжамурадов, М.Ф.Одинаев, М.Ф. Раджабов, А.В. Гулин // Вестник Тамбовского университета. Серия естественные и технические науки. г. Тамбов –– 2012 Т.17, вып. 3 с. 895-897.
  52. Ходжамурадов Г.М. Прогнозирование двигательных результатов пластики нервных стволов верхних конечностей / Г.М. Ходжамурадов, А.А. Давлатов, М.М.Исмоилов, М.Ф. Одинаев, А.В. Гулин // Вестник Тамбовского университета. Серия естественные и технические науки - г. Тамбов –– 2012 Т.17, вып. 3 с. 898-900.

Список рационализаторских удостоверений и патентов на изобретения

  1. Способ реконструкции локтевой артерии при ее посттравматической облитерации. Г.М. Ходжамурадов, К.П.Артыков, У.А.Курбанов. Рац. удост. № 1247 от 07.03.90 г.
  2. Способ открытой артериографии верхней конечности. Курбанов У.А., Ходжамурадов Г.М., Рашидов Ф.Ш. Рац. удост. № 1522. 2.06.94 г.
  3. Способ нестандартной реваскуляризации при дистальных поражениях артерии верхних конечностей. Курбанов У.А., Ходжамурадов Г.М., Султанов Д.Д., Артыков К.П. Усманов Н.У. Рац. удост. № 1598 07.03.96.
  4. Способ уменьшения вторичных диастазов нервных стволов при огнестрельных их перерывах. Артыков К.П., Ходжамуродов Г.М., Давлатов А.А., Раджабов А.М. Рац. удост. № 1842 11.03.99 г.
  5. Способ прогнозирования двигательных результатов при хирургическом лече­нии последствий повреждений срединного и локтевого нервов. Давлатов А.А., Курбанов У.А., Ходжамурадов Г.М. Рац. удост. № 1977/Р.6.05.01.
  6. Ходжамуродов Г.М. Способ аутонервной пластики дефектов нервных стволов верхних конечностей префабрикованным аутонервным трансплантатом. Соавт. Артыков К.П., Одинаев М.Ф., Аминулло М.Э., Саидов М.С. Патент на изобретение № TJ 107, № 0700156 от 05.02.2008 г.
  7. Ходжамуродов Г.М. Способ профилактики развития невром при аутонервной пластике дефектов нервных стволов. Соавт. Артыков К.П., Маликов М.Х., Савельев В.А. Патент на изобретение TJ 146 № 0800190, от 07 мая 2008 г.
  8. Ходжамуродов Г.М. Способ пластики множественных дефектов нервных стволов при помощи расщепленного трансплантата локтевого нерва. Соавт. Одинаев М.Ф., Саидов М.С., Раджабов М.Ф. Патент на изобретение TJ 182 № 0800238, от 07 октября 2008 г.
  9. Ходжамуродов Г.М. Способ количественного определения атрофии собственных мышц кисти после восстановления периферических нервов верхних конечностей. Соавт. Артыков К.П., Савельев В.А., Саидов М.С. Патент на изобретение TJ 321 № 10004111, от 19 января 2010 г.

Хулоса

Дар кор бањисобгирї (статистика), тактикаи љарроњї, иљроиши љарроњињои барќарорсозї-тармимї ва њолатњои алоњидаи табобати љарроњии 122 бемор бо иллати риштањои асабњои дасту пои болої (ДНС) тањлил карда шудаанд. Беморон ба 3 гурўњи калон таќсим карда шудаанд: људо нигоњ дощтащудагон ва бисёр (гурўњи 1), омехта (гурўњи 2: захми тир, љароњати барќї, контрактураи Фолькман, шикасти устухон, иллати бофтањои нозук) ва ДНС-и кўњнашуда (гурўњи 3). Дар 122 бемор ДНС-и 167 риштањои асаб мављуд буд, ки ба кўтоњ (то 3,5 см) дар 24%-и њолатњо, миёна (аз 3,5 см то 7,5 см) – 37,1% ва дароз (аз 7,5 см дароз) – 38,9% људо карда шудаанд. Аз 167 ДНС тармими аутоасабї дар 139 риштањои асаб (асаби мобайнї – 70, асаби оринљ 38, асаби устухони борики банди даст – 14, риштањои пайвастии китф ва ѓ – 17) гузаронида шуд. Байни гурўњњои мухталиф ба истиснои барќарорсозии риштањои асаб љарроњии рагњо дар 36,1%-и њолатњо, дар 14,1%-и њолатњо – пайњо барќарор карда шуданд, дар 35,2%-и њолатњо њолатњои гуногуни омехтаи паю мушакњо, дар 18-и њолатњо узвњои устухону пайвандњо, дар 17,2%-и њолатњо озод (7 њолат) ва гайриозод (14 њолат) кучати бофтањои нозуки лостукњо гузаронда шудаанд. Омўзиши натиљањои људогона нишон дод, ки дар њолати сари ваќт мурољиат намудани беморон натиљањои барќарорсозии функсияњои њаракатї ва сенсорї-трофикї имконпазир буда, онњоро ба гурўњи назоратї баробар кардан мумкин аст (дўхтани асабњо ба тарзи охир ба охир). Натиљањои бењтарини барќарорсозии њиссиёт байни кўдакон дастрас гардид. Функсияи сенсорї-трофикї њадди аќал њатто дар њолатњои ДНС-и кўњнашуда барќарор карда мешавад. Љарроњињои тармимии ДНС рупўши комили барќарорсозии риштањои асабро таъмин намуда, натиљањои хуби эстетикї медињанд.

Summary

Statistical aspects, surgical tactic, the range of reconstructive&plastic operations and late follow up on 122 patients with nerve defects (ND) were analyzed in this study. The patients were divided into 3 groups: isolated and multiple ND (1st group); associated ND (2nd group: gunshot, electrotrauma, Volkman’s contracture, bone fracture and soft tissues defects) and old nerves injuries with ND (3rd group). On 122 patients 167 nerves had ND which were divided into short defects (up to 3,5 cm) – 24,0%; middle size of defects (3,5-7,5 cm) – 37,1% and long defects (more then 7,5 cm) – 38,9%. Out of 167 ND 139 nerves were reconnected through the bridge of nerve transplants (median nerve -70, ulnar nerve – 38, radial nerve – 14, brachial plexus trunks and other nerves – 17). Additional other kind of reconstructive&plastic operations were performed: vascular reconstruction – 36,1%, tendon reconstruction -14,1%, different kind of muscle tendon transpositions – 35,2%, orthopedic operations on bones and joints – 17,2%, free flap (7 cases) and soft tissue transpositions (14 cases). Follow up of the results revealed that motor and sensory recovery after nerve grafting is comparable with control group (end to end reconstruction). The best sensory recovery results were achieved in children. Sensory recovery is happened minimum up to protective level even in case of old nerve injuries. Plastic operations allow to achieve good esthetic results as well as good layers for reconstructed nerves.


Millesi H. Microsurgery of Peripheral Nerves / H.Millesi // World 3. Surg. – 1979. – V. 3 (1). – P. 67-79




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.