WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Проскокова Светлана Владимировна

ВНУТРИУТРОБНАЯ ГИПОКСИЯ И ЕЕ ВЛИЯНИЕ НА ЗУБОЧЕЛЮСТНУЮ СИСТЕМУ ДЕТЕЙ, ПРОЖИВАЮЩИХ В ЭКОЛОГИЧЕСКИ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ РАЙОНАХ

(КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.01.14 – «Стоматология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2012

Работа выполнена в ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Мннздравсоцразвития  России

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Арсенина Ольга Ивановна

Официальные оппоненты:

Гиоева Юлия Александровна -  д. м. н., проф., профессор кафедры ортодонтии и детского протезирования ГБОУ ВПО «МГМСУ» Мннздравсоцразвития России.

Алимский Анатолий Васильевич - Заслуженный деятель науки РФ,  д.м.н., проф., заведующий научно-организационным отделом ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Мннздравсоцразвития  России.

Гвоздева Людмила Михайловна  - д. м. н., проф., заведующая кафедрой детской стоматологии и ортодонтии НОЧУДПО «Медицинского стоматологического института»

Ведущая организация:

ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России».

Защита состоится ____ ________________2012 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.111.01 при ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздравсоцразвития России  по адресу: 119991, г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, д.16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздравсоцразвития России  по адресу: 119991, г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, д.16

Автореферат разослан ____ ________________20  __ год.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Гусева Ирина Евгеньевна

ВВЕДЕНИЕ



Актуальность проблемы

В последнее время отмечается повышение интереса стоматологов к изучению влияния факторов риска в период антенатального развития плода на формирование зубочелюстной системы ребенка. Большинство имеющихся публикаций в основном посвящены особенностям формирования  патологических процессов в зубочелюстном аппарате детей [Сунцов В.Г. и соавт., 2005; Новожилова Т.П., Талызина Е.О., 1996], возникающих в результате: влияния негативных психологических факторов, действующих во время беременности матери; гинекологической патологии; отягощенного акушерско - гинекологического анамнеза.

Вместе с тем, внутриутробная гипоксия плода является наиболее распространенной причиной, приводящей к нарушению развития ребенка и его смерти. В то же время известно, что частота гипоксии при беременности и родах достигает 45% [Пестрикова Т.Ю. и соавт., 2002].

В структуре перинатальной смертности гипоксия плода и новорожденного занимает одно из первых мест. Наряду с многообразной неврологической симптоматикой у новорожденных, перенесших внутриутробную гипоксию, наблюдаются соматические нарушения, различные по степени выраженности и времени возникновения. В частности, выявляются нарушения дыхательной и сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и др. [Пагава К.И. и соавт., 2003, Петрушина А.Д. и соавт., 2000].

Патологические  процессы, происходящие при внутриутробной гипоксии плода, отрицательно сказываются на зубочелюстной системе новорожденного, существенно влияя на появление зубочелюстных аномалий. 

Между тем, анализ литературных данных по влиянию внутриутробной гипоксии на зубочелюстную систему свидетельствует о недостаточном изучении данной проблемы отечественными исследователями.. Встречаются лишь единичные данные зарубежных исследователей [Lygidakis N.A. et al., 2008] утверждающие, что гипоминерализация эмали чаще встречается у детей, перенесших пре- и раннюю постнатальную патологию, в том числе гипоксию.

Все вышеизложенное обусловило необходимость проведения настоящего исследования, определило его цель и задачи.

Цель исследования - для  повышения качества здоровья детского населения изучить влияние внутриутробной гипоксии на зубочелюстную систему и разработать концепцию патогенетически обоснованной профилактики и лечения зубочелюстных аномалий и деформаций у детей перенесших внутриутробную ги поксию.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность и структуру зубочелюстных аномалий в экологически неблагоприятных районах Хабаровского края.

2. Определить влияние факторов риска в  период антенатального развития на формирование зубочелюстной системы у детей.

3. Изучить взаимосвязь формирования зубочелюстных аномалий с внутриутробной гипоксией плода.

4. Установить степень влияния соматических заболеваний у детей на развитие у них  зубочелюстных аномалий, с учетом негативных факторов экологического состояния территории проживания.

5. Выявить корреляционную зависимость между внутриутробной гипоксией, зубочелюстными аномалиями у детей и течением беременности у матери.

6.  Изучить в условиях эксперимента влияние внутриутробной гипоксии на процессы остеогенеза.

7. Установить взаимосвязь внутриутробной гипоксии с количеством зон ядрышкового организатора в некоторых структурах зубочелюстного аппарата животных в условиях эксперимента.

8. Разработать концепцию комплексного подхода к диагностике и профилактике детей с зубочелюстными аномалиями, с целью повышения качества здоровья детского населения.

Научная новизна

Впервые на территории Хабаровского края изучена распространенность и структура зубочелюстных аномалий в зонах  экологического неблагополучия. Наибольшая доля патологии зубочелюстного аппарата у детей приходится на города Хабаровск (82,12±0,1%) и Комсомольск-на-Амуре (59,24±0,4%), официально классифицированные как территории с  катастрофическим  уровнем экологической ситуации. 

На территории Хабаровского края внутриутробная гипоксия диагностирована у каждого третьего ребенка (36,83±0,6%) . Анализ стоматологического статуса свидетельствует о том, что у этих детей наблюдается достоверное увеличение числа заболеваний зубочелюстной системы.

Результаты изучения по исследуемым районам данных о течение беременности у матерей позволило впервые установить, что патологическое течение беременности встречается у каждой второй обследуемой. При этом наибольший процент зубочелюстной патологии выявляется у детей именно с неблагоприятным антенатальным периодом развития. 

Впервые экспериментально установлено влияние внутриутробной гипоксии на параметры ядер окостенения у подопытных животных, проявляющееся в виде достоверного снижения  длины, площади и количества ядер оссификации во всем скелете, а также уменьшения длины ядер окостенения нижней челюсти.

Впервые в эксперименте установлено негативное влияние внутриутробной гипоксии на анаболические процессы энамелобластов, приводящее к снижению количества зон ядрышковых организаторов в данной популяции и,  как следствие - к патологии в формировании эмали.

Впервые в эксперименте установлено, что гипоксическое воздействие не вызывало каких-либо изменений в показателях ядрышкового аппарата в популяции одонтобластов и гландулоцитов.

Впервые предпринята попытка скорректировать действие внутриутробной гипоксии на плод в условиях эксперимента, с применением регуляторных пептидов разных групп. Установлено, что использование пептидных антиоксидантов в раннем постнатальном периоде развития животных позволило устранить индуцированные внутриутробной гипоксией нарушения анаболических процессов  в популяции энамелобластов.

Практическая значимость

Проведенные эпидемиологические исследования позволили комплексно оценить состояние зубочелюстного аппарата у детей проживающих в экологически неблагополучных районах Хабаровского края, и могут служить моделью для изучения стоматологического статуса в других экологически неблагополучных районах нашей страны. 

Проведенные экспериментальные исследования выявили взаимосвязь зубочелюстных аномалий с внутриутробной гипоксией. Выявлен механизм повреждающего действия внутриутробной гипоксии на элементы зубочелюстной системы в условиях эксперимента, поставленного на животных.

Полученные результаты положены в основу разработки концепции профилактики зубочелюстных аномалий у детей с неблагоприятным течением развития в антенатальный период, предусматривающую координацию со специалистами разного профиля и прогнозирование отдаленных последствий внутриутробной гипоксии плода, что позволит снизить их распространенность и тяжесть проявления.

Научные положения, выносимые на защиту:

1. Экспериментальные данные показывают, что внутриутробная гипоксия плода оказывает существенное влияние  на процессы формирования патологических изменений в зубочелюстной системе плода в антенатальном периоде развития. Её отрицательное воздействие проявляется и в дальнейшем онтогенезе: выраженное повреждающее действие внутриутробной гипоксии на зубочелюстной аппарат, проявляется снижением параметров ядер окостенения во всем скелете, в том числе и нижней челюсти, что лежит в основе нарушений эмбриогенеза.

2. Ведущая роль в механизме патологических изменений в эмали, в результате действия внутриутробной гипоксии, принадлежит снижению количества зон ядрышковых организаторов в популяции энамелобластов.

3. Гипоксия плода является фактором высокого риска развития аномалий зубочелюстной системы у детей, обследованных во всех регионах Хабаровского края.

4. Разработана и апробирована система комплексной профилактики зубочелюстных аномалий у детей с внутриутробной гипоксией, включающая в себя государственные мероприятия, пренатальную и постнатальную профилактику с привлечением врачей разных специальностей, что  позволит сократить частоту развития аномалий зубочелюстной системы у детей.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в учебный процесс ГБОУ ВПО Российского научно-исследовательского медицинского университета им. Пирогова в цикле лекций,  практических и теоретических занятий со студентами. Методические рекомендации внедрены в практическое здравоохранение для повышения эффективности лечения в городах Хабаровск и Москва.

Апробация диссертации

Основные материалы диссертации доложены на 7-ой Научно-практической конференции (Барнаул, 2005г.), 10-м и 11-м съездах ортодонтов России (2007, 2008 гг.), научно-практической конференции с международным участием «Клинические и фундаментальные аспекты состояния здоровья коренного и пришлого населения в Дальневосточном Федеральном округе» (Хабаровск, 2007 г.), первой научно-практической конференции молодых ученых «Инновационная наука – эффективная практика» (Москва, 2010 г.).

Предзащитное обсуждение диссертационной работы проведено на совместном заседании сотрудников ортодонтического отделения, отдела терапевтической стоматологии, отделения профилактики стоматологических заболеваний, отдела детской челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздравсоцразвития России и сотрудников кафедры ортодонтия и детского протезирования ГБОУ ВПО «МГМСУ» Минздравсоцразвития России.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 19 работ, из них 15 в журналах, утвержденных ВАК , подана  1 заявка на патент.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 296 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Работа содержит 50 таблиц, иллюстрирована 48 рисунками. Указатель литературы включает 476 источников, в том числе 336 отечественных и 139 зарубежных работ.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

1. Характеристика групп обследованных

Для решения поставленных задач было проведено эпидемиологическое обследование 2819 детей  и подростков г.Хабаровска и Хабаровского края в возрасте от 3 до 15 лет. Из них 701 ребенок проживал в г. Хабаровске, 706  - в г. Амурске, 709 -  в г. Вяземске и 703 - в г. Комсомольск-на-Амуре.

Все обследуемые районы относятся к территориям с неблагоприятной экологической обстановкой. Основным документальным материалом о состоянии окружающей среды является ежегодный «Государственный доклад о состоянии и об охране окружающей среды  Хабаровского края» за период с 1998 по 2008 гг., предоставленный Министерством природных ресурсов Хабаровского края. На основании полученных данных Министерство природных ресурсов Хабаровского края классифицировало степень экологического неблагополучия и отнесла города Хабаровск и Комсомольск-на-Амуре к катастрофическому уровню (города 1 типа), а города Вяземск и Амурск к критическому уровню (города 2 типа).

Все обследованные были разделены на 3 группы :

1. Группа гипоксия (основная) - дети, с установленной и  диагностированной внутриутробной гипоксией плода (591 человек).

2. Группа риска - дети, находившиеся в антенатальном периоде развития под воздействием усугубляющих факторов,  но без диагностированной внутриутробной гипоксии (1063 человек).

3.  Контрольная группа - дети,  без патологического течения антенатального периода развития  (1165 человек).

При выполнении обследования,  проведенного в течение 2007-2008 гг. в детских дошкольных учреждениях и школах, использовался метод поэтапного обследования детей.

Первый этап – селективный скрининг, включающий в себя:

  1. сбор анамнеза и жалоб, предъявляемых как самим ребенком, так и его родителями, анализ анкетных данных;
  2. анализ первичной медицинской документации (обменная карта беременной, история родов, история развития новорожденного) с выкопировкой данных;
  3. анкетирование родителей.

Второй этап – стоматологическое обследование.

После анализа полученных результатов, нами была составлена программа профилактических и лечебных мероприятий для детей, перенесших внутриутробную гипоксию плода. С 2008 по 2009 гг. указанная программа была внедрена в медицинские учреждения г, Хабаровска и Хабаровского края.

2. Методика экспериментальной части  исследования

2.1 Методика изучения влияния внутриутробной гипоксии на состояние ядер окостенения плодов белых крыс(постановка опыта)

  Исследовали 20-суточные плоды самок рандомбредных белых крыс. Беременных крыс подопытной группы подвергали гипоксическому воздействию  с 14 по 19 сутки гестации.  Гипоксию моделировали путем «подъема» животных в барокамере СБК-48. Разрежение воздуха в камере осуществляли с помощью вакуумного  пластинчато-роторного электронасоса марки ВНК-2, контролируя величину разрежения по манометру, градуированному в мм.рт.ст. (цена деления - 20 мм.рт. ст.).

Крыс помещали в барокамеру натощак и «поднимали» на высоту 9000 метров над уровнем моря, что соответствовало давлению 224 мм.рт.ст. и насыщению кислорода 42 мм. рт.ст. (при норме 159 мм.рт.ст.).

Условную высоту «подъема» определяли с помощью таблицы соотношения высоты (в метрах) и давления (в мм. рт. ст.).

Ежесуточную четырехчасовую экспозицию осуществляли с  9 до 13 часов в течение 6 дней. Компрессию и декомпрессию проводили соответственно по одному часу. Стационарной гипоксии подвергали в течение двух часов. Регуляцию скорости «подъема» и «спуска» осуществляли с помощью механического клапана, ограничивающего поступление воздуха из атмосферы в емкость камеры. Средняя скорость составляла 8-10 мм.рт.ст. в минуту.





После извлечения из полости матки 20-суточные плоды подвергались окрашиванию по методу Доусона в модификации Института экспериментальной медицины (Дыбан А.П. и соавт., 1970).

2.2. Методика изучения влияния внутриутробной гипоксии на количество зон ядрышкового организатора в некоторых структурах зубочелюстного аппарата новорожденных белых крыс (постановка опыта)

2.2.1 Характеристика экспериментальных животных, участвующих

в постановке опытов

  В экспериментах использовали самок беспородных белых крыс 3-4 месячного возраста. При подборе самок определялась фаза эстрального цикла. Животных брали в период диэструса. Через сутки к одному самцу подсаживали 4 самки. Наличие беременности определяли по нахождению во влагалищном мазке сперматозоидов. За три дня до предполагаемых родов самок помещали в индивидуальные клетки.

  В экспериментах с воздействием антиоксидантов, указанные вещества вводили со 2-х по 6 сутки жизни внутрибрюшинно. Одномоментно животным контрольной группы инъецировали изотонический раствор хлорида натрия. Всего было сформировано 6 экспериментальных групп:  1 группа – контроль; 2 группа – даларгин;  3 группа – неопиатный аналог лей-энкефалина; 4 группа – внутриутробная гипоксия; 5 группа – внутриутробная гипоксия +даларгин;  6 группа - внутриутробная гипоксия +неопиатный аналог лей-энкефалина. Эвтаназию проводили на 7-е сутки, то есть через одни сутки после последней инъекции.

  Исследования проводили в соответствии с «Принципами использования животных от 1978г.» [Буреш Я. и соавт., 1991].

2.2.2 Вещества, используемые для коррекции постгипоксических нарушений

  В работе использовали пептидные  вещества с выраженной антиоксидантной активностью:

1) синтетический энкефалин - смешанный агонист опиоидных рецепторов  с преимущественной δ-опиоидной активностью – даларгин (Tyr – D-Ala – Gly – Phe -  Leu– Arg).

2) гексапептид (Н-Phe-D-Ala-Glu-Phe-Leu-Arg-ОН) - как и даларгин, является аналогом лей-энкефалина, но вместо тирозина содержит в N-концевом положении фенилаланин.

  Все используемые вещества вводили животным 5-кратно в дозе 100мкг\кг внутрибрюшинно со 2-го по 6-й день жизни.

2.2.3. Метод серебрения ядрышковых организаторов (AgNOR)

В работе использовали методику импрегнации срезов AgNO3,  описанную в работах Мамаева Н.Н. и соавт., [1989] и Коржевского Д.Э. [1990]. Депарафинированные срезы выдерживали 20 мин в 1% растворе муравьиной кислоты и переносили на 10 мин в бидистиллированную воду. Затем под покровное стекло наносили гель из смеси 1 части желатины, приготовленной на 1% водном растворе муравьиной кислоты и 2 частей 50% водного раствора  нитрата серебра. Выдерживали 15 мин в термостате при 37оС и промывали в дистиллированной воде. Затем препараты окрашивали гематоксилином Лилли-Майера и заключали в канадский бальзам.  С помощью микроскопа Jenalumar при увеличении объектив х 100, (окуляр х 6,3)  подсчитывали среднее количество аргентофильных зон ЯОР  на основании просмотра не менее 250 ядер в каждой исследуемой клеточной популяции.

Результаты исследования и их обсуждение

Экологическую обстановку на территории края в обобщенном виде можно разделить на два уровня: катастрофический и критический. К районам с катастрофической экологической ситуацией относятся Хабаровск и Комсомольск-на-Амуре (города 1 типа). К районам с критической экологической ситуацией относится Амурск и Вяземск.

Таблица 1

Структура  общей заболеваемости среди детского населения, проживающего в различных по экологической напряженности регионах Хабаровского края, в %

Заболевания

Экологическая обстановка

Достоверность

различий

Критического уровня

(города 2 типа)

Катастрофичес-кого уровня

(города 1 типа)

Болезни сердечно - сосудистой системы

20,30±0,79

26,30±0,74

р<0,01

Болезни дыхательной системы

4,70±0,95

39,0±0,61

р<0,001

Болезни эндокринной системы

2,23±0,98

6,40±0,94

р<0,001

Болезни желудочно-кишечного тракта

10,70±0,89

25,5±0,745

р<0,001

Болезни нервной системы

62,80±0,37

45,0±0,55

р<0,001

Болезни мочеполовой системы

7,20±0,93

17,0±0,23

р<0,001

Болезни опорно-двигательного аппарата

11,0±0,89

19,20±0,81

р<0,001

Онкология

1,72±0,98

3,20±0,97

р<0,05

При анализе (табл.1) патологии внутренних органов в зависимости от экологической ситуации было установлено: в городах Хабаровск и Комсомольск-на-Амуре (города 1 типа) достоверно чаще встречалась патология дыхательной системы (1 типа -39%±0,61; 2 типа - 4,7%±0,95), сердечно-сосудистой системы (1 типа -26,3%±0,74; 2 типа - 20,3%±0,79), желудочно - кишечного тракта (1 типа - 25,5%±0,75; 2 типа - 10,7%±0,89) и опорно-двигательного аппарата (1 типа - 19,2%±0,81; 2 типа - 11,0%±0,89).

Исключением являются заболевания нервной системы. В городах 2 типа (гг. Амурск и Вяземск) распространенность данной патологии  достоверно выше, чем в городах 1 типа (1 типа – 45%±0,55; 2 типа -  62,8%±0,372).

По данным бюро статистики Хабаровского края, темп прироста врожденных аномалий развития составил 16,2%. В городах 1-го типа врожденные пороки развития встречаются в 3-4 раза достоверно чаще. В контрольной группе рождаемость детей с врожденными несращениями верхней губы и неба составила 10 человек на 1165 обследованных, что практически в 10 раз превышает среднестатистические  данные по России (по данным Н.Постоловой, 2002 года 1:1000). В группе детей с перенесенной внутриутробной гипоксией ситуация еще более тяжелая. Частота врожденных несращений верхней губы и неба в данной группе составила 7 человек среди 591 обследованных, что практически в 14 раз превышает средние данные по России.

Проведенные обследования показали, что на территории Хабаровского края каждая вторая из обследованных женщин имела отклонения в течение беременности. При этом  в 1-ой половине беременности зарегистрировано 55,55±0,44% патологии,  во 2-ой - половине 53,7±0,46% (табл. 2). Эти данные полностью совпадают с результатами, полученными рядом других авторов [Сверлова Л.И., 2000; Сверлова Л.И., Воронина Н.В., 2001; Медик В.А., Токмачев М.С., 2006; Плющенко В.Н. и соавт., 2007], которые диагностировали  осложненное течение беременности у 55-75% женщин. Как установлено,  треть детей с зубочелюстными аномалиями имела отягощенный антенатальный период развития.

Таблица 2

Распространенность патологического течения беременности у женщин, проживающих на территории Хабаровского края, в %

Течение беременности

выявленные нарушения беременности

в первой половине

во второй половине

1. Нормальное

44,45±0,56

46,29±0,54

2. Патология, в т.ч.

55,55±0,44

53,7±0,46

2.1 Угроза прерывания

18,10±0,82

17,16±0,83

2.2. Гестоз

21,83±0,78

17,96±0,82

2.3. Анемия

14,29±0,86

15,55±0,85

2.4. Заболевания мочевыделительной системы

0,18±0,99

1,34±0,99

2.5.Прочие нарушения

1,15±0,99

1,69±0,98

Анализируя получены данные, следует констатировать, что чаще всего беременность осложнялась гестозом (1-я половина -  21,83±0,78%; 2-я половина - 17,96±0,82%), угрозой прерывания (1-я половина -  18,10±0,82%; 2-я половина - 17,16±0,83%) и анемией (14,29±0,86% и 15,55±0,85%, соответственно).

Другой очень важный вывод, вытекающий в результате анализа данных исследований, заключается в том, что треть детей на территории Хабаровского края рождается с внутриутробной гипоксией (33,83%±0,63).

Достоверность полученных результатов подтвердил и корреляционный анализ. На его основе выявлена сильная корреляционная зависимость между внутриутробной гипоксией и осложненным течением 1 –й половины беременности (r=820) и средняя по силе между внутриутробной гипоксией и осложненным течением 2 –й половины беременности (r=626). Результаты проверки коэффициента корреляции по критерию Стьюдента, указывают, что изучаемые признаки и их корреляционные связи значимы с высокой степенью статистической достоверности (приtтабл(=0,001)=3,3100).

Распространенность зубочелюстных аномалий у детей перенесших внутриутробную гипоксию была рассмотрена в разные периоды формирования зубочелюстной системы. Для этого дети были разделены на пять возрастных групп.

Таблица 3

Структура зубочелюстных аномалий в период формирования прикуса молочных зубов (3 года), в %

Вид окклюзии

Группа

гипоксия

Контрольная

группа

1. Норма

23,1±0,7*

42,0±0,6

2. Всего зубочелюстных аномалий

76,9±0,2***

58,0±0,4

2.1 Аномалии формы, положения и структуры отдельных зубов

27,8±0,7**

17,2±0,8

2.2 Патология прикуса в трансверзальном направлении

1,3±0,9

2,6±0,9

2.3 Вертикальная дизокклюзия

14,6±0,8

12,4±0,8

2.4 Прямая окклюзия

5,3±0,9

5,6±0,9

2.5 Дистальная окклюзия

24,6±0,7*

14,6±0,8

2.6 Мезиальная окклюзия

3,3±0,9

5,6±0,9

*- при  р<0,05 по отношению к контролю, ** - при  р<0,01 по отношению к контролю, *** - при  р<0,001 по отношению к контролю.

В период формирования прикуса молочных зубов распространённость зубочелюстных аномалий в группе гипоксия составила  76,9±0,2% (контрольная группа 58,0±0,4%, при р<0,001) (табл.3).

Структура зубочелюстных аномалий была представлена доминирующим числом аномалий отдельных зубов, на долю которых приходилось 27,8±0,7% выявленных случаев (контрольная группа 17,2±0,8%, при р<0,01). Чуть меньшее долевое значение приходилось на дистальную окклюзию 24,6±0,7% (контрольная группа 14,6±0,8%, при р<0,05).

В период сформированного прикуса молочных зубов значительных изменений в структуре зубочелюстных аномалий в группе детей, перенесших внутриутробную гипоксию, по сравнению с периодом формирования прикуса молочных зубов, выявлено не было (табл. 4). Распространенность зубочелюстных аномалий превалировала в группе гипоксия и составила 76,5±0,2% (контрольная группа - 56,9±0,4%, при  р<0,001). В этот период развития зубочелюстной системы в структуре аномалий более, чем в 2 раза увеличилась доля аномалий отдельных зубов (группа гипоксия - 38,7±0,6%; контрольная группа – 18,6±0,8%, при  р<0,001). Аномалии окклюзии формировались за счет значительной доли дистальной окклюзии (группа гипоксия - 20,6±0,7%; контрольная группа – 13,3±0,8%, при  р<0,01).

Таблица 4

Структура зубочелюстных аномалий в период сформированного прикуса молочных зубов (4 6 лет), в %

Вид окклюзии

Группа

гипоксия

Контрольная

группа

1. Норма

23,5±0,7***

43,1±0,6

2. Всего зубочелюстных аномалий

76,5±0,2***

56,9±0,4

2.1 Аномалии формы и положения отдельных зубов

38,7±0,6***

18,6±0,8

2.2 Патология прикуса в трансверзальном направлении

5,3±0,9

3,2±0,9

2.3 Вертикальная дизокклюзия

3,7±0,9***

11,8±0,8

2.4 Прямая окклюзия

4,5±0,9

6,8±0,9

2.5 Дистальная окклюзия

20,6±0,7**

13,3±0,8

2.6 Мезиальная окклюзия

3,7±0,9

3,2±0,9

* - при  р<0,05 по отношению к контролю, ** - при  р<0,01 по отношению к контролю, *** - при  р<0,001 по отношению к контролю.

В период начала смены молочных зубов на постоянные продолжается рост зубочелюстных аномалий: в группе гипоксия отмечено их увеличение в 1,2 раза, по сравнению с сформированным прикусом молочных зубов и в 1,4 раза по сравнению с контрольной группой (табл. 5) (группа гипоксия - 91,6±0,1%; контрольная группа – 63,6±0,4%, при  р<0,001). Также в этом периоде в 1,5-2 раза возросла доля аномалий отдельных зубов, по сравнению с сформированным прикусом молочных зубов, и в 2 раза, по сравнению с контрольной группой (группа гипоксия - 55,9±0,4%; контрольная группа – 29,8±0,7%, при  р<0,001).

В период завершения смены молочных зубов на постоянные основные закономерности структуры зубочелюстного аппарата, выявленные в предыдущие периоды формирования зубочелюстной системы были сохранены (табл. 6).

В период прикуса постоянных зубов (табл. 7) распространенность зубочелюстных аномалий в группе гипоксия достигает максимального значения (группа гипоксия – 94,6±0,1%; контрольная группа – 91,9±0,1%). Более половины выявленных случаев приходилось на долю аномалий отдельных зубов (группа гипоксия - 56,8±0,4%; контрольная группа – 29,8±0,7%,  при  р<0,05).

Таблица 5

Структура зубочелюстных аномалий в начальный период смены молочных зубов на постоянные (7 9 лет), в %

Вид окклюзии

Группа

гипоксия

Контрольная

группа

1. Норма

8,4±0,9***

36,4±0,6

2. Всего зубочелюстных аномалий

91,6±0,1***

63,6±0,4

2.1 Аномалии формы и положения отдельных зубов

55,9±0,4***

29,8±0,7

2.2 Патология прикуса в трансверзальном направлении

5,5±0,9

7,6±0,9

2.3 Вертикальная дизокклюзия

1,8±0,9***

11,1±0,9

2.4 Прямая окклюзия

0,9±0,9***

7,1±0,9

2.5 Дистальная окклюзия

20,2±0,7***

7,0±0,9

2.6 Мезиальная окклюзия

7,3±0,9**

1,0±0,9

* - при  р<0,05 по отношению к контролю, ** - при  р<0,01 по отношению к контролю, *** - при  р<0,00 1 по отношению к контролю.

Таблица 6

Структура зубочелюстных аномалий в период завершения смены молочных зубов на постоянные (10 12 лет), в %

Вид окклюзии

Группа

гипоксия

Контрольная

группа

1. Норма

13,7±0,8**

31,6±0,7

2. Всего зубочелюстных аномалий

86,3±0,1**

68,4±0,3

2.1 Аномалии формы и положения отдельных зубов

54,9±0,4***

26,6±0,7

2.2 Патология прикуса в трансверзальном направлении

3,9±0,9

6,1±0,9

2.3 Вертикальная дизокклюзия

5,9±0,9

8,2±0,9

2.4 Прямая окклюзия

3,9±0,9

2,0±0,9

2.5 Дистальная окклюзия

15,7±0,8

21,4±0,8

2.6 Мезиальная окклюзия

2,0±0,9

4,1±0,9

* - при  р<0,05 по отношению к контролю, ** - при  р<0,01 по отношению к контролю, *** - при  р<0,00 1 по отношению к контролю.

Меньшие долевые значения приходились на аномалии окклюзии. По частоте встречаемости дистальная окклюзия занимает первое место (группа гипоксия – 21,6±0,7%; контрольная группа – 24,3±0,7%), доли мезиальной окклюзии (группа гипоксия – 2,7±0,9%; контрольная группа – 5,4±0,9%) и патологии прикуса в трансверсальном направлении (группа гипоксия – 5,4±0,9%; контрольная группа – 8,1±0,9%) незначительны. Прямая окклюзия в контрольной группе, в период прикуса постоянных зубов не встретилась (группа гипоксия – 2,7±0,9%), а значения вертикальной дизокклюзии, были достоверно выше в контрольной группе (группа гипоксия - 5,4±0,9%; контрольная группа – 24,3±0,7%,  при  р<0,05).

Таблица7

Структура зубочелюстных аномалий в период прикуса

постоянных зубов (13 15 лет), в %

Вид окклюзии

Группа

гипоксия

Контрольная

группа

1. Норма

5,4±0,9

8,1±0,9

2. Всего зубочелюстных аномалий

94,6±0,1

91,9±0,1

2.1 Аномалии формы и положения отдельных зубов

56,8±0,4*

29,8±0,7

2.2 Патология прикуса в трансверзальном направлении

5,4±0,9

8,1±0,9

2.3 Вертикальная дизокклюзия

5,4±0,9*

24,3±0,7

2.4 Прямая окклюзия

2,7±0,9

-

2.5 Дистальная окклюзия

21,6±0,7

24,3±0,7

2.6 Мезиальная окклюзия

2,7±0,9

5,4±0,9

*при  р<0,05 по отношению к контролю.

Таким образом, распространенность зубочелюстных аномалий, росла с каждым периодом формирования зубочелюстной системы, достигая максимальных значений в период прикуса постоянных зубов, но во всех изученных нами периодах процент зубочелюстных аномалий оставался выше в группе детей, перенесших внутриутробную гипоксию. Высокий уровень распространенности зубочелюстных аномалий у детей основной группы был обусловлен наиболее высокими показателями распространенности дистальной окклюзии и аномалий отдельных зубов.

Структура аномалий отдельных зубов среди детей, перенесших внутриутробную гипоксию, формировалась за счет наиболее часто встречающихся аномалий структуры твердых тканей зуба и аномалий положения отдельных зубов.

Наибольшие значения распространенности аномалий структуры твердых тканей зуба в группе детей, перенесших внутриутробную гипоксию, были зарегистрированы в период сформированного прикуса молочных зубов. Одновременно с этим, необходимо отметить достоверное преобладание данной патологии в основной группе, по сравнению с группой контроля (группа гипоксия - 52,5±0,5%; контрольная группа – 19,5±0,8%,  при  р<0,001).

Аномалии  положения отдельных зубов в данный период формирования зубочелюстной системы преобладали в контрольной группе (группа гипоксия - 47,8±0,5%; контрольная группа – 80,5±0,2%,  при  р<0,001). Безусловно, такой характер структуры выявленных аномалий связан с неблагоприятным течением внутриутробного периода развития.

В период смены молочных зубов на постоянные аномалии структуры твердых тканей и аномалии положения зубов также занимают основную долю в структуре, однако распределение других показателей изменилось. Для основной и контрольной группы оказалось характерным интенсивное снижение распространенности аномалий структуры твердых тканей зуба (группа гипоксия - 33,7±0,7%; контрольная группа – 14,1±0,8%,  при  р<0,01)  и увеличение доли аномалий положения отдельных зубов (группа гипоксия - 58,4±0,4%; контрольная группа – 77,7±0,2%,  при  р<0,01). 

Однако и в данной возрастной группе сохраняется тенденция, выявленная ранее: у детей в группе гипоксия преобладают патологии структуры, а у детей контрольной группы –аномалии положения отдельных зубов.

В период прикуса постоянных зубов, так же как и в периоды сформированного прикуса молочных зубов  и смены молочных зубов на постоянные, лидирующее положение занимали аномалии структуры твердых тканей зубов в группе детей с перенесенной внутриутробной гипоксией  (группа гипоксия - 42,9±0,6%; контрольная группа – 9,1±0,9%,  при  р<0,05) и аномалии положения отдельных зубов среди детей контрольной группы (группа гипоксия - 38,1±0,6%; контрольная группа – 72,7±0,3%).

Долевое значение аномалий положения отдельных зубов в группе детей, перенесших внутриутробную гипоксию, несколько снизилось, а количество аномалий структуры твердых тканей зуба, наоборот, увеличилось, по сравнению и с периодом смены молочных зубов на постоянные  и по отношению к контрольной группе.

В периоде прикуса постоянных зубов практически в 3 раза возросла доля аномалий количества зубов (группа гипоксия - 14,3±0,8%; контрольная группа – 9,1±0,9%), по сравнению с периодом смены молочных зубов на постоянные, как в группе контроля, так и в группе гипоксия.

Наименьшие значения в структуре аномалий отдельных зубов занимали аномалии формы зуба (группа гипоксия - 4,7±0,9%; контрольная группа – 9,1±0,9%). Долевые значения данного вида аномалий отдельных зубов были стабильно низкими как в период смены молочных зубов на постоянные, так и в прикусе постоянных зубов.

Интересен тот факт, что во всех периодах формирования зубочелюстной системы среди аномалий структуры твердых тканей зуба преобладала системная гипоплазия, и количество детей с данной патологией было достоверно больше в группе детей, перенесших внутриутробную гипоксию. Во все периоды формирования зубочелюстной системы, у детей с внутриутробной гипоксией, основная доля патологии отдельных зубов была представлена патологией структуры твердых тканей зуба и аномалиями положения отдельных зубов.

Аномалии структуры были представлены системной гипоплазией эмали. Результаты наших исследований согласуются с данными А.Ф. Касабиной (1986 г.).  Выявленная закономерность объясняется тем, что при развитии у плода внутриутробной гипоксии в зачатках зубов происходит деструкция амелобластов, недостаточная функция которых обусловливает нарушение процесса формирования белковых структур и минерализации зуба. Следствием этого нарушения эмбриогенеза в зачатках зубов и является системная гипоплазия, что подтверждают наши экспериментальные данные по изучению влияния внутриутробной гипоксии на процессы остеогенеза.

Подобные исследования были проведены впервые в условия эксперимента, поставленного на беспородных белых крысах. При детальном осмотре грубых аномалий развития выявлено не было. Однако среднее количество жизнеспособных плодов в контрольной группе оказалось достоверно выше, чем в основной (соответственно  9,75±0,75% и 7,00±1,26 %).  Необходимо так же  отметить, что эмбрионы после действия гипоксии значительно отстают в развитии. Средняя масса 20-суточных плодов в контрольной группе (2,338±0,02%)  достоверно выше, чем в группе гипоксия ( 1,793±0,03% р<0,000001). Полученные результаты согласуются с данными ряда авторов [маслова М.В. и соавт., 2005], указывающих, что у эмбрионов, подвергавшихся кислородному голоданию, наблюдается замедление развития, а также снижение веса органов.

Интенсивное появление участков оссификации в норме у белых крыс происходит на 18 - 19 –й день развития, к 20-му дню этот процесс в основном заканчивается.  Причем первый центр окостенения появляется на 15-16 день развития и локализуется в зачатке нижней челюсти.  Ниже (табл. 8) приведены результаты измерения длины участков окостенения в закладках плечевого и тазового пояса, нижней челюсти. Для каждой стадии развитии характерны строго определенные размеры участков окостенения в этих частях скелета. У плодов, подвергшихся воздействию внутриутробной гипоксии, достоверно снижена длина, площадь и количество ядер окостенения во всем скелете.

Таблица 8

Параметры ядер окостенения у 20-суточных плодов белых крыс, перенесших внутриутробную гипоксию по сравнению с показателями контроля

Контроль

Опыт

Длина ядра окостенения нижней челюсти

6,939 + 0,106 мм

6,092 + 0,112 мм ***

Площадь ядра окостенения локтевой кости

1,677 + 0,043 мм2

1,214+ 0,048 мм2***

Площадь ядра окостенения лучевой кости

1,115 + 0,031 мм2

0,848+ 0,026 мм2***

Количество ядер окостенения в фалангах пальцев верхних конечностей

3,000 + 0,000

1,120 + 0,185***

Суммарная площадь ядер окостенения в фалангах пальцев верхних конечностей

0,244 + 0,050 мм2

0,050+ 0,009 мм2***

Площадь ядра окостенения большеберцовой кости

1,588 + 0,049 мм2

1,155+ 0,051 мм2  ***

Площадь ядра окостенения малоберцовой кости

0,738 + 0,029 мм2

0,550+ 0,029 мм2 ***

Количество ядер окостенения в фалангах пальцев нижних конечностей

3,450 + 0,109

1,000+ 0,269***

Суммарная площадь ядер окостенения в фалангах пальцев нижних конечностей

0,177 + 0,010 мм2

0,028+ 0,008 мм2***

*** - р<0,001 по отношению к контролю

Особенно  отчетливо изменения  длины ядер оссификации нижней челюсти видны на рисунках 1, 2. У животных, перенесших внутриутробную гипоксию наблюдается существенное недоразвитие нижней челюсти, что, в свою очередь, может привести к появлению зубочелюстных аномалий.

Для формирования пропорционального развития во всех отделах скелета необходимо нормальное течение процессов остеогенеза на всех его стадиях, начиная от появления точек окостенения, ростковых зон, синхондрозов и надкостницы. Сочетание всех этих факторов обеспечивает гармоничное развитие плода.

Изменение же этих  показателей приводит к аномалиям развития, а также функциональным нарушениям в период антенатального и постнатального развития.

   

Рис. 1. Параметры ядер Рис.  2.  Параметры ядер

окостенения нижней челюсти окостенения нижней челюсти

у 20-суточных плодов  у 20-суточных плодов белых

белых крыс (контрольная группа). крыс, перенесших ВУГ.

Было изучено повреждающее действие внутриутробной гипоксии на клеточные популяции зубочелюстного аппарата, а также предпринята попытка скорректировать постгипоксические изменения с применением антиоксидантов разного типа.

Как видно из материалов таблицы 9  внутриутробное гипоксическое воздействие приводило к достоверному снижению массы тела семисуточных крысят на 24,8%. Это свидетельствует о том, что примененная модель внутриутробной гипоксии адекватна и перенесенное гипоксическое воздействие является тяжелым.

Таблица 9

Масса тела экспериментальных  животных

Группа

Масса тела на 7 –е сутки жизни

Контроль

14,40 ±0,36

Даларгин

13,93± 0,31

НАЛЭ

14,03 ±0,43

Гипоксия

10,83 ± 0,41*

Гипоксия+даларгин

11,10 ± 0,47*

Гипоксия+НАЛЭ

11,28 ±0,39*

*  -  р<0,05 по отношению к контролю.

Использование в первую неделю постнатального развития пептидных веществ (даларгина и НАЛЭ) не вызвало коррекции соматометрического показателя, однако имело место некоторое повышение массы тела животных, перенесших внутриутробную гипоксию. Следует отметить, что введение даларгина и НАЛЭ контрольным животным (на интактном фоне) не приводило к анаболическому эффекту.

  Анализ параметров зон ядрышкового организатора проводили в следующих клеточных популяциях: в энамелобластах и одонтобластах зубных зачатков  и эпителиоцитах концевых отделов слюнных желез.  Результаты исследования параметров ядрышкового организатора приведены ниже (табл. 10).

Согласно результатам проведенного исследования, внутриутробная гипоксия вызывает достоверное (на 16,1%)  снижение количества зон ядрышковых организаторов (ЯОР) в популяции энамелобластов. Поскольку количество зон ЯОР отражает анаболические (прежде всего белок-синтетические) процессы в клетке, потому можно утверждать, что внутриутробная гипоксия приводит к формированию патологии в структуре эмали.

Результаты наших исследований согласуются с данными зарубежных ученых [Lygidakis N.A., Dimou G., Marinou D., 2008], утверждающих, что гипоминерализация эмали чаще встречается у детей, перенесших неблагоприятное течение антенатального периода, в том числе и внутриутробное воздействие гипоксии.

Таблица 10

Параметры ядрышкового организатора  в клеточных популяциях

Группа

Энамелобласты

Одонтобласты

Эпителиоциты слюнных желез

Контроль

4,193+0,157

3,067+0,140

2,573+0,103

Даларгин

3,813+0,077

3,150+0,146

2,460+0,208

НАЛЭ

3,728+0,211

2,908+0,077

2,788+0,071

Гипоксия

3,519+0,171*

3,069+0,111

2,496+0,054

Гипоксия+даларгин

3,846+0,149

3,099+0,095

2,840+0,188

Гипоксия+НАЛЭ

3,743+0,196

3,311+0,204

2,888+0,086+

*  -  р<0,05 по отношению к контролю.

+ - р<0,05 по отношению к группе «гипоксия»

Использование пептидных  антиоксидантов  в раннем постнатальном периоде позволило скорректировать индуцированные внутриутробной гипоксией  нарушения анаболических процессов в популяции энамелобластов: у животных, перенесших внутриутробную гипоксию и  подвергнутых пятикратному введению исследуемых пептидов  в раннем постнатальном периоде, количество зон ядрышковых организаторов в популяции энамелобластов не отличалось от контрольных параметров.

Гипоксическое воздействие не вызывало каких-либо изменений показателей ядрышкового аппарата в популяции одонтобластов. Полученные данные согласуются с данными Agata H. et al. [2008]. Авторы указывают на значительную устойчивость клеток  полости зуба к гипоксии, что может иметь существенное биологическое значение: узость каналов для васкуляризации  пульпы зуба способствует частым гипоксическим эпизодам в пульпе  при  функционировании зуба.

Таким образом, применение даларгина и НАЛЭ в раннем постнатальном периоде позволило скорректировать нарушения анаболических процессов в клетках зубочелюстного аппарата, индуцированные внутриутробной гипоксией.

Фармакологические препараты на базе регуляторных пептидов  рассматриваются в настоящее время как новая перспективная группа веществ  для  коррекции  патологии неонатального периода [Маслова М.В. и соавт., 2005; Соколова Н.А. и соавт., 2002].

Для снижения числа зубочелюстных аномалий и проведения ранней профилактики были выявлены факторы риска, влияющие на зубочелюстной аппарат у обследуемых детей. При формировании дисперсионного комплекса вносилось число объектов с наличием признака и общее число объектов. Дисперсионный анализ показал, что статистически значимыми оказалось влияние шести факторов риска (табл.11).

Таблица 11

Влияние факторов риска на развитие зубочелюстных

аномалий у детей Хабаровского края

Факторы риска

Относительный риск (ОР)

Доверительный

интервал (ДИ)

(95% вероятности)

Ранговое

место

Экология

1,28

1,19-1,39

1

Патология мягких тканей

1,25

1,16-1,36

2

Внутриутробная гипоксия

1,1

1,01-1,2

3

Гестоз

1,12

1,02-1,23

Вредные привычки

1,11

1,01-1,21

Искусственное вскармливание с рождения

1,09

1,01-1,18

4

Наибольшую степень влияния на зубочелюстную систему у детей Хабаровского края оказывает такой фактор, как экологическое состояние среды обитания. Патология мягких тканей занимает второе ранговое место. Третье место по влиянию на возникновение зубочелюстных аномалий разделили такие факторы как: гестоз, перенесённый матерью во время первой или второй половины беременности, перенесенная внутриутробная гипоксия и наличие у детей вредных привычек.

На развитие зубочелюстных аномалий у детей, перенесших внутриутробную гипоксию,  оказали влияние следующие факторы риска: недоношенность, вредные привычки, осложнения во время беременности, неблагоприятная экологическая обстановка, отсутствие трем ( табл. 12).

Таким образом, выявленные факторы риска формирования зубочелюстных аномалий легли в основу комплексной системы профилактики зубочелюстной патологии у детей с внутриутробной гипоксией.

Таблица 12

Влияние факторов риска на развитие зубочелюстных

аномалий у детей перенесших внутриутробную гипоксию

Факторы

риска

Контрольная

группа

Группа

риска

Достоверность

Ранговое место

ОР

ДИ

ОР

ДИ

Недоношенность

0,3

0,15-0,58

2,55

1,99-3,26

р<0,00001

1

Гестоз 2-й

половины

беременности

0,64

0,5-0,83

2,22

1,81-2,72

р<0,00001

2

Гестоз 1-й

половины

беременности

0,69

0,54-0,87

1,87

1,52-2,31

р<0,00001

Анемия 1-й половины

беременности

0,66

0,51-0,85

1,69

1,35-2,11

р<0,00001

3

Анемия 2-й половины

беременности

0,61

0,48-0,79

1,63

1,31-2,02

р<0,00001

Вредные

привычки

0,21

0,1-0,45

1,62

1,18-2,23

р<0,00001

Угроза

прерывания

2-й половины

беременности

0,58

0,43-0,79

1,57

1,23-2

р<0,00001

4

Угроза

прерывания

1-й половины

беременности

0,72

0,58-0,9

1,5

1,2-1,86

р<0,00001

Отсутствие трем

0,74

0,59-0,91

1,56

1,27-1,91

р<0,00001

Экологические факторы

0,72

0,6-0,86

1,23

1-1,51

р<0,001

5

Разработанная концепция включает в себя:

1. Информационно - образовательную программу. Целью ее  является обеспечение всех беременных женщин понятной и доступно информацией

- о влиянии экологической ситуации на течение беременности;

- о ранних признаках патологического течения беременности ;

- о ранних признаках появления внутриутробной гипоксии плода и о ее влиянии на зубочелюстною систему плода;

- о методах и способах профилактики;

2. Профилактические мероприятия осуществляемые на государственном и муниципальном уровне. Их целью является установление контроля за соблюдением государственных профилактических мероприятий, направленных на снижение уровня загрязнения окружающей среды.

3. Общие медицинские мероприятия.

3.1. Алгоритм пренатального наблюдения и профилактики. Медицинские мероприятия по пренатальной профилактике должны осуществляться врачом-гинекологом в женской консультации (1 этап при планировании беременности особое внимание уделять выявлению факторов, приводящих к внутриутробной гипоксии плода; 2 этап- ведение ранних сроков беременности. 3 этап- терапия возникших осложнений. 4 этап – выбор сроков и методов родоразрешения).

3.2. Алгоритм лечения пациентов, перенесших внутриутробную гипоксию (в зависимости от возраста). Основная стратегия этих мероприятий состоит в том, чтобы лечебные вмешательства пришлись на фазу обратимых нарушений и, таким образом, способствовали предотвращению развития зубочелюстных аномалий. Так как клинически гипоксические поражения чаще всего проявляются поражением ЦНС, то детей перенесших внутриутробную гипоксию из родильного дома должны переводить в отделение патологии новорожденных, где их осматривают: неонатолог, невропатолог и челюстно-лицевой хирург, после чего по показаниям осуществляется этиотропное и патогенетическое лечение. Это так называемый больничный этап лечения. На этом этапе врачом-ортодонтом проводились беседы  с матерями л необходимости грудного вскармливания, матери обучались правильному искусственному вскармливанию, выбору ортодонтических сосок. Несмотря на клиническое улучшение у 89% детей отмечались остаточные явления, поэтому для их ликвидации важен 2 этап лечения.

Второй этап-послебольничный,  осуществляется в реабилитационном отделении детской больницы или (чаще) в домашних условиях. На осмотр к врачу-ортодонту дети поступали после положительной клинической динамики. На этом этапе ортодонт давал рекомендации по улучшению мышечного тонуса, моторных навыков, стимулированию сосательного рефлекса.

Третий этап – диспансерный, амбулаторно-поликлинический, должен проходить под наблюдением врача-ортодонта поликлиники. На этом этапе выполняются рекомендации разработанные нами с учетом возраста ребенка.

Таким образом, проведение раннего выявления зубочелюстных аномалий повысит эффективность мероприятий по профилактике зубочелюстных аномалий у детей, проживающих в регионе с неблагоприятными экологическими факторами и перенесших внутриутробную гипоксию.

ВЫВОДЫ

1. В Хабаровском крае выявлена высокая частота зубочелюстных аномалий. Наибольший процент зубочелюстных аномалий  был зафиксирован в городах с экологической обстановкой катастрофического уровня (г. Хабаровск  - 82,1±0,2% и г. Комсомольск-на-Амуре - 59,2±0,4%), что значительно выше, чем в городах с  критическим уровнем экологической ситуации (г. Вяземск - 53,4±0,5%, г. Амурск - 46,5±0,5%).

2. На территории Хабаровского края внутриутробная гипоксия диагностирована у каждого третьего ребенка (36,8±0,6%), что является следствием  роста патологии в течение периода беременности. Каждая вторая из обследованных женщин  имела отклонения в течение первой (55,5±0,4%) и второй (53,7±0,5%) половины беременности. Основные патологические процессы были связаны с гестозом (первая половина беременности – 21,8±0,7%, вторая половина беременности – 17,9±0,8%), угрозой прерывания беременности (первая половина беременности – 18,1±0,8%, вторая половина беременности – 17,1±0,8%) и анемией (первая половина беременности – 14,3±0,8%, вторая половина беременности – 15,6±0,8%).

3. Установлена сильная корреляционная связь между:

- внутриутробной гипоксией плода и осложнённым течением первой половины беременности;

- распространенностью зубочелюстных аномалий и внутриутробной гипоксией плода;

- зубочелюстными аномалиями и  осложненным течением второй половиной беременности.

4. Распространенность зубочелюстных аномалий среди детей, перенесших внутриутробную гипоксию, во все изучаемые возрастные периоды имела достоверно большие значения, по сравнению с группой контроля, а именно:

- период формирования прикуса молочных зубов: группа гипоксия – 76,9±0,2%, группа контроля – 58,0±0,4%, при р<0,001;

- период сформированного прикуса молочных зубов: группа гипоксия – 76,5±0,2%, группа контроля – 56,9±0,4%, при р<0,001;

- начальный период смены молочных зубов на постоянные: группа гипоксия – 91,6±0,1%, группа контроля – 63,6±0,4%, при р<0,001;

- конечный период смены молочных зубов на постоянные: группа гипоксия – 86,3±0,1%, группа контроля – 68,4±0,3%, при р<0,01;

- период прикуса постоянных зубов: группа гипоксия – 94,6±0,1%, группа контроля – 91,9±0,1%.

5. Структура зубочелюстных аномалий у детей, перенесших внутриутробную гипоксию, была представлена дистальной окклюзией и аномалиями отдельных зубов. Среди аномалий отдельных зубов наиболее часто встречались аномалии структуры твердых тканей зубов и аномалии положения отдельных зубов.

6. Дисперсионным анализом установлены статистически значимые факторы риска развития зубочелюстных аномалий у детей Хабаровского края, в их состав входят: неблагоприятная экологическая обстановка (ОР=1,28), патология мягких тканей (ОР=1,25), вредные привычки (ОР=1,11), патологическое течение внутриутробного периода развития (ОР=1,1 - перенесенная внутриутробная гипоксия), искусственное вскармливание с рождения (ОР=1,09).

7. На развитие зубочелюстных аномалий у детей, перенесших внутриутробную гипоксию, оказали влияния следующие факторы: недоношенность (ОР=2,55), вредные привычки (ОР=1,62), осложнения во время беременности (гестоз ОР=1,87-2,22; анемия ОР=1,63-1,69; угроза прерывания беременности ОР=1,5-1,57), отсутствие трем (ОР=1,56) и неблагоприятная экологическая обстановка (ОР=1,23).

8. В условиях эксперимента установлено, что внутриутробная гипоксия приводит к достоверному (р<0,001) снижению длины, площади и количества  ядер оссификации нижней челюсти, а также во всем скелете экспериментальных животных.

9. Действие внутриутробной гипоксии вызывает достоверное снижение количества зон ядрышковых организаторов (ЯОР) в популяции энамелобластов и не вызывает изменений показателей в популяции одонтобластов у экспериментальных животных.

10. Применение регуляторных пептидов даларгин и НАЛЭ в раннем постнатальном периоде позволило в условиях эксперимента скорректировать нарушения анаболических процессов в клетках зубочелюстного аппарата, индуцированных внутриутробной гипоксией.

11. Разработанная система комплексной профилактики зубочелюстных аномалий для детей, перенесших внутриутробную гипоксию и проживающих в зоне экологического неблагополучия, включающая государственные мероприятия, пренатальную и постнатальную профилактику в различные периоды формирования зубочелюстной системы, с привлечением врачей разных специальностей, позволила снизить распространенность аномалий зубочелюстного аппарата.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Для планирования профилактической работы в практическом здравоохранении необходимо учитывать данные о частоте и структуре зубочелюстных аномалий, полученные на основании эпидемиологического исследования городов с различной степенью напряженности экологической обстановки.
  2. При разработке и осуществлении программы профилактики необходимо учитывать факторы риска по развитию внутриутробной гипоксии у потомства.
  3. С органами государственной власти необходимо решать вопросы по улучшению состояния окружающей среды: закрытие или перенос за пределы жилой зоны экологически вредных производств, своевременная подготовка к пожароопасному сезону и оповещение населения об опасности и средствах профилактики при действии дыма от лесных пожаров.
  4. При выявлении у ребенка перенесенной внутриутробной гипоксии обеспечить  своевременную  постановку его на диспансерный учет и учитывать повышенный риск развития аномалий формы и положения отдельных зубов у данной группы детей.
  5. Для профилактики зубочелюстных аномалий у детей, проживающих в зоне экологического неблагополучия, рекомендуем использовать разработанную концепцию системы профилактики, включающую контроль за соблюдением государственных мероприятий, пренатальную и постнатальную профилактику с привлечением врачей разных специальностей.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Проскокова С.В. Антропометрические особенности строения зубов и  зубных рядов у коренных жителе Дальнего Востока  - нанайцев. // Ортодонтия. 2006. - №1. С.81-82.
  2. Проскокова С.В. Внутриутробная гипоксия и ее влияние на процессы остеогенеза нижней челюсти. // Материалы 1-й науч. практ. конф. молодых ученых «Инновационная наука-эффективная практика». –Москва. – 2010. – С.171-173.
  3. Проскокова С.В. Постгипоксические изменения клеток зубочелюстного аппарата новорожденных белых крыс под действием регуляторных пептидов (Даларгин и НАЛЭ). // Материалы 1-й науч. практ. конф. молодых ученых «Инновационная наука-эффективная практика». –Москва. – 2010. – С.174-176.
  4. Проскокова С.В. Распространенность зубочелюстных аномалий  у детей г. Хабаровска и Хабаровского района, находившихся под воздействием экологически неблагоприятных факторов.// Ортодонтия. 2007. - №1. С.6-7.
  5. Проскокова С.В. Распространенность зубочелюстных аномалий у детей г. Хабаровска  и Хабаровского района. // Ортодонтия. 2008. - №1. С.6-7.
  6. Проскокова С.В., Арсенина О.И.  Морфологические и функциональные особенности зубочелюстной системы у детей с расщелинами верхней губы и неба.// Ортодонтия. 2006. - №1. С.82-83.
  7. Проскокова С.В., Арсенина О.И. Распространенность зубочелюстных аномалий и деформаций у детей Хабаровского края, находившихся под воздействием экологически неблагоприятных факторов.// Ортодонтия. 2010. - №2. С.11-13.
  8. Проскокова С.В., Арсенина О.И. Распространенность и структура зубочелюстных аномалий в экологически неблагоприятных районах Хабаровского края. // Ортодонтия. 2012. - №1. С.4-5.
  9. Проскокова С.В., Арсенина О.И. Структура зубочелюстных патологий у детей с внутриутробной гипоксией плода.// Ортодонтия. 2011. - №4. С.10-11.
  10. Проскокова С.В., Арсенина О.И., Евсеева Г.П. . Особенности микроэлементного состава крови детей с зубочелюстными аномалиями в Хабаровском крае.// Стоматология. 2010. - №4. С.18-20.
  11. Проскокова С.В., Арсенина О.И., Сазонова Е.Н. Влияние внутриутробной гипоксии на процессы остеогенеза.// Стоматология. 2010. - №3. С.13-15.
  12. Проскокова С.В., Арсенина О.И., Сазонова Е.Н. Влияние внутриутробной гипоксии на анаболическую активность клеток зубного зачатка новорожденных белых крыс.// Стоматология. 2010. - №5. С.9-10.
  13. Проскокова С.В., Арсенина О.И., Сазонова Е.Н. Влияние регуляторных пептидов на постгипоксические изменения клеток зубочелюстного аппарата новорожденных белых крыс..// Стоматология. 2010. - №6. С.7-9.
  14. Проскокова С.В., Арсенина О.И., Сазонова Е.Н.// Влияние регуляторных пептидов на постгипоксические изменения  энамелобластов новорожденных белых крыс.// Ортодонтия. 2010. - №3. С.4-6.
  15. Проскокова С.В., Арсенина О.И., Сазонова Е.Н.//Морфологические изменения в формирующихся тканях зубов под действием  неблагоприятных перинатальных факторов.// Ортодонтия. 2012. - №2. С.4-5.
  16. Проскокова С.В., Арсенина О.И., Сапежникова С.А. Современные методы обследования пациентов с ретенированными зубами.// Ортодонтия. 2010. - №1. С.20-21.
  17. Проскокова С.В., Бутова Э.А. Особенности строения зубов и зубных рядов у коренных жителей Дальнего Востока. // Материалы науч. практ. конф. – Хабаровск. – 2007. – С.35-37.
  18. Проскокова С.В., Глухова Ю.М., Половцева Н.В., Ленкевич А.А. Клиническое обоснование показаний к применению метода расширения верхней челюсти. //  Материалы 7-ой Науч.-практич. конф. – Барнаул. – 2005. – С.14-17.
  19. Проскокова С.В., Оскольский Г.И., Оскольская К.Г., Арсенина О.И. Распространенность вторичных деформаций зубочелюстной системы и патологии ВНЧС у населения Дальнего Востока.// Стоматология. 2010. - №6. С.59-61.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.