WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Покровская Екатерина Михайловна

Влияние таурина на клиническое течение сердечной недостаточности  у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом

14.01.05 кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

МОСКВА-2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития

Российской Федерации

Научный руководитель

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор  Люсов Виктор Алексеевич

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор Глезер Мария Генриховна

ММА им. И.М. Сеченова, кафедра профилактической и неотложной кардиологии ФППО, заведующая лабораторией функциональных методов исследования и рациональной фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний ММА им. И.М.Сеченова и ГКБ № 59. 

Доктор медицинских наук, профессор  Агеев Фаиль Таипович

Руководитель научно-диспансерного отдела НИИ кардиологии им. Мясникова А.Л. Федерального Государственного Учреждения Российского Кардиологического научно-производственного комплекса Росздрава.

Ведущая организация

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов».

Защита состоится  28 мая 2012 года в  11.00  часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.08 при ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения и социального развития РФ  по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения и социального развития РФ  по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан  23 апреля 2012 года.

Учёный секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор  А.К.Рылова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность проблемы

В настоящее время хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – остается актуальной проблемой современной медицины. По данным Всероссийского научного общество кардиологов, приводимых в рекомендациях по лечению и диагностике хронической сердечной недостаточности от 2010г, это заболевание встречается у 7% (7,9 млн. человек)  взрослого населения.  Динамика заболеваемости оценивается  как 1-2 новых случая на 1000 населения в год, а количество госпитализаций за последние 15 лет  возросло  в 3 раза. 

Наиболее частой причиной развития ХСН является ишемическая болезнь сердца. У больных, перенесших инфаркт миокарда, она является одной из ведущих причин инвалидизации и смертности.

Важнейшее место в структуре летальных исходов у подобных пациентов отводится внезапной сердечной смерти, основной причиной которой служат злокачественные желудочковые нарушения сердечного ритма.  Желудочковые  аритмии в сочетании со снижением сократительной способности миокарда  левого желудочка значительно повышают риск летального исхода.

Разработка новых методов диагностики и лечения сердечной недостаточности обусловили определенный прогресс в этой отрасли знаний, однако,  несмотря на достигнутые успехи,  количество госпитализаций  по поводу данного заболевания не уменьшается, а смертность в течение года вследствие  хронической сердечной недостаточности  остается высокой и составляет 6% (ВНОК, 2010).

Оптимизация терапии ХСН продолжает оставаться важнейшей проблемой современной кардиологии. Часто, даже при назначении комбинации препаратов основных рекомендованных классов, не удается достичь должного результата, что послужило основанием для поиска новых лекарственных препаратов, обладающих выраженной активностью на метаболическом уровне.  В 90–х годах ХХ столетия возник интерес к препаратам, способным поддерживать синтез энергии в миокарде на уровне обеспечивающем насосную деятельность сердца. Подобные препараты с антигипоксантной и антиоксидантной фармакологической направленностью относят к корректорам метаболизма или цитопротекторам. Одним из таких препаратов является таурин,  конечный продукт обмена содержащих серу аминокислот, который в настоящее время широко изучается и его внедрение в практику представляется перспективным.

Цель исследования:

Изучить  влияние терапии таурином на клиническое течение, сократимость миокарда левого желудочка, встречаемость нарушений сердечного ритма, дисперсию интервала QT, а также зависимость изменения показателей перекисного окисления  липидов, оксида азота и гемостаза от применения таурина у пациентов c сердечной недостаточностью вследствие постинфарктного кардиосклероза.

Задачи исследования:

  1. Оценить клинические проявления сердечной недостаточности у больных с постинфарктным кардиосклерозом  получающих терапию таурином.
  2. Оценить динамику глобальной сократимости миокарда левого желудочка и  левых отделов сердца у больных c сердечной недостаточностью вследствие постинфарктного кардиосклероза  на фоне терапии таурином.
  3. Оценить динамику дисперсии интервала QT, встречаемости нарушений ритма сердца у больных c сердечной недостаточностью, постинфарктным кардиосклерозом  на фоне терапии таурином.
  4. Оценить влияние терапии таурином на показатели перекисного окисления  липидов, оксида азота и гемостаза  у больных  с постинфарктным кардиосклерозом и сердечной недостаточностью.

Научная новизна

Впервые показано, что на фоне терапии таурином в дозе 750 мг в сутки,  в течение 3-х месяцев, у  пациентов с хронической сердечной недостаточностью II и III ФК (по NYHA), обусловленной постинфарктным кардиосклерозом,  отмечается достоверное снижение функционального класса ХСН. Установлено, что применение таурина в той же дозировке позволяет достоверно увеличить фракцию выброса левого желудочка у данной категории пациентов, достоверно снизить количество желудочковых, а у больных II ФК и наджелудочковых нарушений ритма сердца по сравнению с исходными значениями, что способствует предотвращению возникновения фатальных аритмий.

Выявлено,  что добавление таурина к базисной терапии пациентам с ХСН  II ФК NYHA на фоне постинфарктного кардиосклероза приводит к достоверному уменьшению дисперсии интервала QT.  При сравнительном анализе  пациентов с ХСН III ФК, основной и контрольной групп, после курса проведенной терапии, обнаружено достоверное уменьшение данной величины в группе таурина, что свидетельствует о снижении риска  внезапной сердечной смерти.

Впервые показано, что присоединение  таурина к базисной терапии пациентам с ХСН  II  ФК NYHA на фоне постинфарктного кардиосклероза, положительно влияет на оксидантную и антиоксидантную активность крови, у пациентов с  ХСН III ФК NYHA, способствует достоверному подавлению оксидантной активности крови, повышению уровня оксида азота.

Практическая значимость

Полученные в работе данные, позволяют рекомендовать использование миокардиального цитопротектора  таурина,  в дозе  750 мг в сутки,  у пациентов с хронической сердечной недостаточностью II и III ФК NYHA вследствие постинфарктного кардиосклероза, для улучшения сократимости миокарда ЛЖ, профилактики нарушений сердечного ритма, предотвращения возникновения фатальных аритмий, снижения риска внезапной сердечной смерти, а также  с целью нормализации процессов перекисного окисления липидов, улучшения эндотелиальной функции у больных с тяжелой степенью ХСН на фоне постинфарктного кардиосклероза.

Положения, выносимые на защиту

      1. Терапия  таурином в дозе 750 мг в сутки,  в течение 3-х месяцев, способствует  достоверному снижению функционального класса ХСН и улучшает течение заболевания у  пациентов с  постинфарктным  кардиосклерозом и  ХСН II и III ФК (по NYHA).
      2. Добавление таурина к стандартной терапии пациентам с хронической сердечной недостаточностью II-III ФК (по NYHA) на фоне постинфарктного кардиосклероза, приводит к  достоверному приросту фракции выброса  левого желудочка по сравнению с исходными значениями.
        1. Применение таурина у больных с ХСН II-III ФК (по NYHA), обусловленной постинфарктным кардиосклерозом, позволяет достоверно снизить количество желудочковых, а у больных II ФК и наджелудочковых нарушений ритма сердца по сравнению с исходными значениями по данным суточного мониторирования ЭКГ, что способствует предотвращению возникновения фатальных аритмий.
        2. Добавление таурина пациентам с ХСН  II и III ФК NYHA на фоне постинфарктного кардиосклероза приводит к достоверному снижению дисперсии интервала QT (dQT), что свидетельствует об уменьшении риска внезапной сердечной смерти. 
        3. Назначение таурина пациентам с ХСН II ФК NYHA на фоне постинфарктного кардиосклероза, в дозе  750 мг в сутки,  положительно влияет на оксидантную и антиоксидантную активность крови, способствует повышению уровня оксида азота.  Добавление таурина пациентам с ХСН III ФК NYHA, позволяет достоверно снизить оксидантную активность крови, улучшает эндотелиальную функцию.
        4. Применение таурина у больных с ХСН II и III ФК NYHA, обусловленной  постинфарктным кардиосклерозом, достоверно не влияет на изученные показатели гемостаза.

Внедрение результатов работы в практику

Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе 2, 6 и 20 кардиологических отделений ГКБ №15 им. О.М.Филатова г.Москвы, консультативно-диагностического центра при ГКБ №15 им. О.М.Филатова,  а также в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО Российского национально-исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России.

Апробация работы

Апробация работы состоялась 28 июня 2011 года на совместном заседании кафедры Госпитальной терапии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России и сотрудников ГКБ №15 им. О.М.Филатова г.Москвы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, из них 3 – в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 109 страницах и состоит из 5 глав: введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов исследования и обсуждения полученных результатов, также сформулированы выводы и практические рекомендации. Работа содержит 3 таблицы, 20 рисунков, 5 клинических примеров. Библиографический список включает в себя отечественные и иностранные источники.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных





В исследование включались мужчины и женщины в возрасте от 40 до 70 лет, перенесшие инфаркт миокарда, имевшие признаки ХСН II-III ФК по классификации NYHA, с фракцией  выброса менее 45%.

Изначально в исследование скринировано 58 пациентов, впоследствии, из анализа исключено 18 пациентов, в связи с выявлением тяжелой конкурирующей экстракардиальной патологии, а также состояний, затрудняющих оценку исследуемых параметров. Таким образом, анализ исследуемых показателей был проведен у 40 пациентов, среди которых было 28 мужчин, 12 женщин. Средний возраст больных составил  62,1±5,4 лет. Давность инфаркта миокарда составляла от  1,5 месяцев до года. 

Диагноз основного заболевания ставился на основании жалоб больных, анамнеза, клинических симптомов болезни, лабораторно-инструментальных методов исследования: ЭКГ, ЭХО-КГ, допплер-эхокардиографического исследования.

Критериями исключения в нашем исследовании являлись: возраст старше 70 лет, фибрилляция-трепетание  предсердий, нарушение внутрижелудочковой  проводимости (комплекс QRS более 120 мсек.),  AV-блокада II-III степени, устойчивая желудочковая тахикардия,  гемодинамически значимое  поражение  клапанного аппарата сердца, а также  выраженное поражение печени и почек,  наличие тяжелой сопутствующей патологии, способных повлиять на исход заболевания.

Всем больным при отсутствии противопоказаний проводилась терапия, рекомендованная Европейским Обществом Кардиологов и Всероссийским Научным Обществом Кардиологов для лечения ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности –  ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, антагонисты альдостерона, дезагреганты,  статины, а также по показаниям назначались тиазидные и петлевые диуретики, антагонисты кальциевых каналов, нитраты (ЕОС, Российские рекомендации ВНОК, 2010).

Данное исследование являлось двойным слепым, плацебо-контролируемым, рандомизированным.

После подписания информированного согласия пациенты были  случайным методом распределены на две группы – первую группу составили 20 пациентов, которым к стандартной терапии, рекомендованной для лечения ИБС и ХСН, был добавлен таурин (препарат дибикор,  «Пик-фарма», суточная доза- 750 мг, двухкратный прием) . 20 больным второй группы проводилась стандартная терапия. Группы были сопоставимы по основным клинико-анамнестическим характеристикам. Продолжительность лечения составила 3 месяца.

Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение исследованных больных по полу и возрасту

возраст

пол

40-50

51-56

57-65

66-70

Мужчины

3

9

11

5

Женщины

-

3

7

2

Итого

3

12

18

7

В ходе исследования, при изучении влияния терапии таурином на динамику размеров миокарда левого желудочка, левого предсердия,  показатели перекисного окисления  липидов,  оксида азота, показатели гемостаза, у больных с сердечной недостаточностью, вследствие  постинфарктного кардиосклероза,  статистически значимых различий получено не было. Учитывая полученные результаты, было решено провести дополнительный анализ межгрупповых различий в зависимости от ФК ХСН по классификации NYHA,  в связи с чем, пациенты были разделены на две подгруппы. Первую подгруппу  составили 21 пациент, имевшие признаки ХСН II ФК по классификации NYHA, вторую - 19 пациентов с признаками  ХСН III ФК по классификации  NYHA. Функциональный класс сердечной недостаточности определяли согласно критериям, предложенным Нью-Йоркской Ассоциацией сердца.

       Поводом для госпитализации пациентов в 1-й подгруппе послужило:

  у 7 больных – нарастание симптомов хронической сердечной недостаточности, снижение толерантности к физической нагрузке,  у 14 пациентов – нарастание болевого синдрома за грудиной,  снижение толерантности к физической нагрузке, нарастание симптомов хронической сердечной недостаточности.

Причиной госпитализации пациентов во 2-й подгруппе  явилось  нарастание симптомов хронической сердечной недостаточности  у 6 пациентов, нарастание симптомов хронической сердечной недостаточности и стенокардических болей у  12 пациентов, пароксизм мерцательной аритмии у 1 больного.

По анамнестическим данным 33 пациента перенесли один инфаркт миокарда, а 7 пациентов – два и более. По локализации рубцовые изменения диагностированы:  по передней стенке левого желудочка у 28 пациентов, заднедиафрагмальный у 10 пациентов, задне-боковой  у 2 больных.

По глубине поражения миокарда Q-образующий инфаркт миокарда регистрировался у 32 пациентов, не Q-образующий – у 8 пациентов

Артериальная гипертензия отмечалась у 38 больных, стенокардией напряжения страдали 26 пациентов, сахарным диабетом II типа – 13 больных, сахарным диабетом I типа – 1 пациент, хроническая аневризма ЛЖ диагностирована у 19 пациентов, пароксизмальная форма мерцательной аритмии – у 8 пациентов.

Частота встречаемости сопутствующих заболеваний приведена в таблице 2.

Таблица 2

Частота встречаемости сопутствующих заболеваний

Показатели

Количество больных

Стенокардия напряжения

26

Артериальная гипертензия

38

Пароксизмальная форма мерцательной аритмии

8

Сахарный диабет I типа

1

Сахарный диабет II типа

13

Хроническая аневризма ЛЖ

19

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

12

Ожирение II-III степени

29

Атеросклероз сосудов нижних конечностей

16

Цереброваскулярная болезнь

12

Варикозная болезнь нижних конечностей

23

Методы исследования

Оценка клинического состояния и особенностей клинических проявлений данной патологии в 2-х группах проводилась во время  осмотра, где определялись наличие или отсутствие симптомов сердечной недостаточности, частота приступов стенокардии.

  Функциональный класс ХСН у пациентов, оценивался по результатам теста 6-минутной ходьбы.  Расстояние, пройденное пациентами от 426 до 550 м, соответствовало ХСН I ФК, от 300 до 425 м - ХСН II ФК,  от 150 до 300 м -  ХСН III ФК, неспособность  преодолеть и 150 м, расценивалось как тяжелая ХСН IV ФК.

       Интервал QT измеряли на поверхностной ЭКГ (Shiller,  Switzerland), зарегистрированной в 12 отведениях. Корригированный интервал QT рассчитывали на основе формулы H.Bazett. Интервал QT измерялся вручную от начала комплекса QRS до окончания зубца T, которое определялось как точка возврата зубца T к изолинии TP. В случаях невозможности точного определения зубца T отведение исключалось из анализа. В каждом отведении измерялись три последовательных цикла, интервал QT рассчитывался как среднее из полученных значений. Не менее восьми отведений, из них как минимум четыре грудных, требовалось для расчета QTd. Дисперсия интервала QT определялась как разница между наибольшим и наименьшим значениями интервала QT в любом из 12 отведений; корригированную дисперсию интервала QTc – как разницу между QTc max и QTc min. Расчет QTd  производился на каждом визите пациентов в клинику.

Эхокардиографическое исследование проводили по общепринятой методике (Мухарлямов Н.М., Беленков Ю.Н., 1981) на аппарате «Logic-400» (США) на первом и последнем визитах, где оценивали конечный диастолический размер, конечный систолический размеры левого желудочка (ЛЖ), толщину межжелудочковой перегородки, задней стенки, фракцию укорочения, фракцию выброса ЛЖ.  Визуализацию сердца проводили из парастернального доступа по длинной и короткой осям, из верхушечного доступа на четыре и две камеры.  Фракция выброса рассчитывалась по формуле, предложенной Simpson: ФВ=(EDV-ESV)/ED (%), где EDV, ESV – конечный диастолический и систолический объемы соответственно.

Суточное мониторирование ЭКГ проводили с использованием холтеровских мониторов MT-100 и компьютерной программы, разработанной фирмой Shiller (Switzerland) на первом и последнем визитах. Регистрация проводилась по отведениям V5 и III.  Во время записи больные вели подробный дневник, где отмечали свои действия, субъективные ощущения, время приема лекарственных препаратов. Расшифровка результатов проводилась автоматически с помощью анализирующего устройства.  Оценивали следующие показатели:

  • вид и количество нарушений ритма сердца;
  • временной интервал нарушений ритма сердца;

Для определения активности СОД использовали иммуноферментный метод, описанный T.Porstmann и R.Wietschke, основанный на фотометрическом измерении при длине волны 450 нм окрашенного продукта, полученного при взаимодействии субстратного раствора с ферментным комплексом, образованным при связывании молекул СОД с конъюгатом моноклональных антител с пероксидазой. 

С целью определения оксидантной активности крови использовали цветную реакцию на малоновый диальдегид по методу Uchiyama M и Mihara M в модификации Андреевой Л.И., Кожемякина Л.А. и Кишкуна А.А. 

Активность оксида азота в сыворотке крови определяли по методу Голикова П.П,  Николаева Н.Ю, основанном на восстановлении нитрата натрия в нитрит.

  Определение  содержания уровня фибриногена в крови производили по методу  Клауса на автоматическом коагулометре ACL-9000- определение содержания фибриногена по скорости образования сгустка при добавлении избытка тромбина к разведенной плазме.

Агрегация тромбоцитов изучалась с помощью лазерного анализатора «230-LA» (НПФ «Биола»), оценивалась модифицированным методом, предложенным З.А. Габбасовым в 1989г,  в основе которого лежит регистрация среднего радиуса агрегатов.

Оксидантную, антиоксидантную активность крови и показатели гемостаза определяли на первом и последнем визитах.

Статистический анализ данных. Статистическую обработку полученных данных производили c применением приложения Excel из программного пакета Office 2007 (Microsoft, США) для операционной системы Windows, а также с помощью программного пакета Biostat. Выявление статистически значимых межгрупповых различий средних величин клинических, лабораторных, инструментальных, гемодинамических показателей производилось с применением критерия Стьюдента с определением статистической значимости для =0,05 с последующим графическим представлением результатов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

С целью оценки влияния терапии таурином на клиническое течение сердечной недостаточности, все больные на основании клинической картины заболевания, инструментальных методов обследования,  были распределены на две группы. Первую группу составили 20 пациентов, перенесшие инфаркт миокарда в анамнезе, имевшие признаки ХСН II-III ФК по классификации NYHA, с фракцией  выброса менее 45%, которым к стандартной терапии ХСН  и ИБС, был добавлен таурин (препарат дибикор, «Пик-фарма», суточная доза- 750 мг, двухкратный прием). Вторую группу составили  20 пациентов с аналогичными критериями, которым проводилась стандартная терапия.

Основными жалобами обследованных пациентов были одышка при физической нагрузке, боли за грудиной при физической нагрузке, перебои в работе сердца.

Динамика клинического состояния и функционального класса ХСН у пациентов, оценивались по результатам теста 6-минутной ходьбы.

  В группе пациентов, получавших дибикор, через 3 месяца терапии, у 9

из них  было отмечено достоверное снижение функционального класса ХСН на 45% (p=0,00036).

В контрольной группе функциональный класс ХСН снизился только у 4 человек, что составило 20%, данное снижение также  являлось достоверным (p=0, 048). Однако степень достоверности в первой группе оказалась существенно  выше, чем во второй (таблица 3).

Таблица 3

Динамика функционального класса ХСН у пациентов с ПИКС.

Всего

пациентов в группе

Количество пациентов со 

снижением

функционального класса ХСН

%

изменение ФК

Достоверность

Основная группа

ХСН II-III NYHA

20

пациентов

9

45%

p=0,00036

Контрольная группа

ХСН II-III NYHA

20 пациентов

4

20%

p=0, 048

В работе Azuma J. и соавт., в 1985г впервые опубликовавших результаты двойного слепого плацебо-контролируемого исследования терапевтического эффекта таурина при ХСН, показано, что добавление таурина к стандартной терапии у данной категории пациентов, через месяц  лечения, способствовало уменьшению клинических проявлений и функционального класса ХСН. По данным Елизаровой Е.П. (1995г), назначение таурина больным с ХСН I и III ФК, приводило к увеличению толерантности к физическим нагрузкам, а также повышению качества жизни пациентов. Данная закономерность была подтверждена полученными в нашем исследовании результатами.

Согласно проведенным исследованиям, получены сведения об участии таурина в метаболизме миокарда, установлена его способность к улучшению сократимости миокарда ЛЖ, уменьшению размеров левых полостей сердца.

При рассмотрении динамики глобальной сократимости ЛЖ на фоне приема таурина, зафиксировано достоверное повышение ФВ ЛЖ у пациентов, как основной, так и контрольной групп - на 16,4% и 10,4% соответственно (рис.1).

Рис.1. Влияние таурина на динамику глобальной сократимости у больных с постинфарктным кардиосклерозом и сердечной недостаточностью.

*p=0,000027

**p=0,034

Отмечено  достоверное  увеличение ФВ  ЛЖ на  19,8%  у пациентов с ХСН II ФК NYHA основной группы, а также у пациентов, получавших  базисную терапию, на 13,5% (рис.2).

В данное исследование включались мужчины и женщины, перенесшие инфаркт миокарда, давность которого составляла от  1,5 месяцев до года.  По  результатам ранее проведенных работ установлено, что максимальное восстановление фракции выброса после перенесенного ИМ, происходит в период от 1,5 до 6 мес, чем и обусловлено повышение ФВ в обеих группах. Однако динамика повышения данного показателя была более выраженной в основной группе пациентов, в связи с метаболическими процессами, вызванными действием таурина.

Рис.2. Динамика глобальной сократимости у больных с постинфарктным кардиосклерозом и сердечной недостаточностью II ФК  NYHA.

У пациентов с ХСН  III ФК NYHA основной группы, показатель ФВ ЛЖ после лечения, достоверно увеличился на 14,7% (р=0,008), в отличие от тенденции к увеличению в контрольной группе на 5,5% (рис.3), что подтверждает данные о положительном инотропном эффекте таурина.

Рис.3. Динамика глобальной сократимости у больных с постинфарктным кардиосклерозом и сердечной недостаточностью III ФК  NYHA.

На фоне приема таурина, в течение 3-х месяцев, достоверных различий в динамике показателей размеров левых полостей сердца у  пациентов с ХСН II-III ФК NYHA основной и контрольной групп отмечено не было.

В подгруппе пациентов с ХСН II ФК NYHA получавших таурин,  зафиксировано уменьшение размеров ЛП по данным эхокардиографии на 3,45%, в отличие от увеличения размеров ЛП у пациентов контрольной группы на 0,71% .  Тенденции к уменьшению КСР и КДР ЛЖ отмечено не было в обеих подгруппах (рис.4).

Рис.4. Динамика размеров левых отделов сердца у больных с постинфарктным кардиосклерозом и сердечной недостаточностью II ФК  NYHA.

Через 3 месяца наблюдения, в подгруппе пациентов с ХСН III ФК NYHA  получавших таурин, выявлена разнонаправленная тенденция в изменении  размеров левых полостей сердца, в частности зафиксировано уменьшение значений ЛП на 1,43%, КДР ЛЖ на 3,6% и увеличение  КСР ЛЖ на 2,6%. 

В контрольной группе пациентов также отмечалась разнонаправленная тенденция в изменении  данных показателей. Зарегистрировано увеличение размеров ЛП на 1,8%, КСР ЛЖ на 1,2%, уменьшение КДР ЛЖ на 0,7% (рис.5).

Рис.5. Динамика размеров левых отделов сердца у больных с  постинфарктным кардиосклерозом и сердечной недостаточностью III ФК  NYHA.

В настоящее время отсутствуют литературные данные о влиянии таурина на динамику дисперсии интервала QT. Учитывая мембраностабилизирующий эффект данного вещества,  можно предположить, что таурин  влияет на процессы де- и реполяризации миокарда.

Известно, что dQT обусловлена в основном изменениями конечного отрезка интервала QT и отражает, таким образом, негомогенность процессов реполяризации. По данным многих исследований, увеличение dQT может служить маркером нестабильности электрофизиологических свойств миокарда и ассоциируется с повышенным риском возникновения опасных аритмий у больных с ХСН, перенесших инфаркт миокарда. Кроме того, получены данные, что при наличии клинически значимой сердечной недостаточности (II-IV ФК по Killip) у больных с ПИКС, отмечалось существенное увеличение dQT. В ряде исследований наблюдалась также зависимость dQT и от большинства эхокардиографических показателей, характеризующих функцию ЛЖ, так пациенты с нормальной фракцией выброса левого желудочка (>55%) имели достоверно меньшие значения dQT, чем больные со сниженной сократительной функцией ЛЖ. Однако в других статьях отмечается отсутствие связи между dQT и фракцией выброса левого желудочка у больных с ХСН.

Известно, что ишемия и хроническая сердечная недостаточность сопровождаются выбросом катехоламинов в кровь, что в свою очередь ведет к перегрузке ионами кальция и к последующей дегенерации сердечной мышцы. Таурин способствует нормализации внутриклеточного содержания ионов кальция, калия и стабилизации мембранного потенциала. Кроме того, из данных установленных ранее известно, что таурин участвует в регуляции многих функций. На ЦНС он оказывает тормозящее влияние, иногда сильнее, чем гамма-аминомасляная кислота. Кроме того, он тормозит освобождение норадреналина из пресинаптических окончаний адренергических волокон.

В нашей работе было установлено, что применение таурина у пациентов с ХСН и ПИКС приводит к достоверному уменьшению показателя dQT на 20,5% (р=0,009), в сравнении с группой пациентов базисной терапии (рис.6) и к  достоверному уменьшению на 28,1% (р=0,026) в подгруппе больных с ХСН II ФК NYHA, в сравнении с пациентами контрольной группы (рис7). Кроме того, таурин  оказывает положительное воздействие на динамику данного показателя у пациентов с ХСН III ФК NYHA,  в виде уменьшения ее значения на 14,6%, в отличие от увеличения данной величины  на 4,8%  у пациентов, получавших стандартную терапию (рис.8).

Рис.6. Влияние таурина на дисперсию интервала QT у больных с постинфарктным кардиосклерозом и ХСН.

*p=0,009

Рис.7.  Влияние таурина на дисперсию интервала QT у больных с постинфарктным кардиосклерозом и ХСН II ФК NYHA.

Рис.8. Влияние таурина на дисперсию интервала QT у больных с постинфарктным кардиосклерозом и ХСН III ФК NYHA.

При сравнительном анализе пациентов III ФК ХСН, после курса проведенной терапии, мы обнаружили достоверное уменьшение dQT в группе таурина (р<0,05), что свидетельствует о снижении риска внезапной сердечной смерти.

Доказано, что наиболее интенсивно и многозначно таурин влияет на активность кальция, регулируя его внутриклеточное распределение, способствуя, при необходимости иммобилизации дополнительных количеств кальция в определенных участках мембраны, чем снижает порог возбудимости, так как ограничивает проницаемость мембран для натрия. По экспериментальным данным Read W.O., Welty J.D., было установлено, что таурин устраняет экстрасистолы. Таким образом, можно предположить, что увеличение содержания ионизированного кальция, наблюдающееся при применении таурина, способствует усилению инотропного ответа кардиомиоцитов. В этой связи, способность таурина предотвращать потерю кальция миокардом можно рассматривать как один из этапов лечения ХСН на фоне ИБС.

В процессе метаболизма таурина образуется изотионовая кислота, которая  может контролировать возбудимость клеточной мембраны посредством аккумуляции катионов, так как она является сильным анионом. Проникая внутрь кардиомиоцита, таурин превращается в изотионувую кислоту, которая как анион способствует удержанию внутриклеточных ионов калия, что ведет к стабилизации мембранного потенциала. Стабилизация мембранного потенциала в свою очередь способствует нормализации ритма сердца.

Проанализировав данные суточного мониторирования ЭКГ, мы обнаружили, что у больных в группе таурина, отмечено достоверное снижение количества ЖЭС на 70,4%, в сравнении с пациентами контрольной группы, у которых была выявлена тенденция к их уменьшению на  18,3% (рис.9).

Рис.9. Влияние таурина на динамику ЖЭС у больных с постинфарктным кардиосклерозом и ХСН.

*p=0,017

По окончанию периода наблюдения, в подгруппе пациентов с ХСН II ФК NYHA основной группы, зафиксировано достоверное уменьшение количества ЖЭС на 88% (р=0,042),  в сравнении с пациентами контрольной группы, у которых количество ЖЭС уменьшилось на  23,5% (рис.10).

Рис.10. Влияние таурина на динамику ЖЭС у больных с постинфарктным кардиосклерозом и ХСН II ФК NYHA.

Как видно из данных представленных ниже, добавление таурина к стандартной терапии пациентам III ФК ХСН и ИБС, приводило к достоверному снижению количества желудочковых экстрасистол на 70,5% через 3 месяца наблюдения. В контрольной группе пациентов был зафиксирован прирост количества желудочковых экстрасистол на 7,2% (рис.11).

Рис.11. Влияние таурина на динамику ЖЭС у больных с постинфарктным кардиосклерозом и ХСН III ФК NYHA.

*p=0,028

В ходе нашей работы, было зафиксировано достоверное уменьшение количества НЖЭС на 58,6% (р=0,04) у пациентов с ХСН II ФК NYHA, которым к стандартной терапии был добавлен таурин. В контрольной группе, также  была выявлена тенденция к уменьшению количества НЖЭС на  8,2%, однако данное изменение не являлось достоверным (рис.12).

Рис.12. Влияние таурина на динамику НЖЭС у больных с постинфарктным кардиосклерозом и ХСН II ФК NYHA.

После  курса лечения, зарегистрирована тенденция к уменьшению количества НЖЭС на 24,6% в основной группе пациентов с ХСН III ФК NYHA,  к увеличению данного показателя на 28,9% в группе пациентов стандартной терапии (рис. 13).  Данные изменения были не достоверны.

Рис.13. Влияние таурина на динамику НЖЭС у больных с постинфарктным кардиосклерозом и ХСН III ФК NYHA

По окончанию периода наблюдения, отмечена тенденция к уменьшению количества НЖЭС у пациентов с сердечной недостаточностью вследствие ПИКС на 27,3%  в группе таурина, к увеличению данного показателя на 7,8% в группе стандартной терапии (рис.14). 

Рис.14. Влияние таурина на динамику НЖЭС у больных с постинфарктным кардиосклерозом и ХСН.

Известно, что значительная роль в патогенезе  ХСН принадлежит активации процессов ПОЛ на фоне снижения активности защитных антиоксидантных ферментных систем организма. Установлено, что у больных ишемической болезнью сердца и ХСН увеличивается содержание первичных и

вторичных продуктов ПОЛ и снижается состояние антиоксидантной защиты. Ранее исследователями была установлена определенная закономерность между активностью антиоксидантных ферментов и уровнем малонового диальдегида (МДА). У здоровых лиц выявлена положительная корреляционная связь между активностью СОД и МДА, что следует рассматривать как проявление адаптационного механизма, направленного на стабилизацию процессов ПОЛ. При развитии ХСН  данные соотношения нарушаются.

Согласно работе М. Ваnks и соавт., таурин уменьшает клеточный апоптоз до 15%, за счет снижения перекисного окисления липидов и уменьшения потери глютатиона. В последствии, другими исследователями, была подтверждена способность таурина увеличивать активность ферментов антиоксидантной защиты.

Биологическая роль оксида азота (NO) определяется как эндотелий - зависимый  фактор релаксации сосудов, доказано его участие и в регуляции центральной,  вегетативной нервной систем. Оксид азота в организме человека непрерывно продуцируется ферментативным путем из аминокислоты L-аргинина и является универсальным регулятором метаболизма. В тоже время, оксид азота является потенциально токсичным, так как высокая концентрация пероксидов ускоряет дегенерацию NO с образованием крайне токсичного – пероксинитрита, который может способствовать активации окислительного стресса, с развитием  деструкции клеточных мембран. Активация свободнорадикальных процессов при ХСН ведет к снижению синтеза эндогенного NO и к уменьшению эндотелий-зависимой  вазодилатации, что в свою очередь уменьшает эффективность многих классов гипотензивных препаратов. Ускоренный распад эндотелиального NO стимулирует ангиоспазм, а окисление экзогенного NO, образующегося в результате приема  нитропрепаратов, уменьшает их терапевтическую эффективность. Таурин -  непосредственно влияет на антиоксидантную систему клетки за счет образования N-хлортаурина, который ингибирует супероксидные радикалы, снижает продукцию фактора некроза опухоли, образование пероксинитрита и стимулирует образование супероксиддисмутазы (Michalk и соавт., 1997).

В нашем исследовании,  в подгруппе пациентов основной группы с ХСН II ФК, наблюдалась тенденция к снижению уровня МДА от исходного показателя на 5,7%, к  повышению активности СОД на 1,8% по окончанию периода наблюдения.  У  пациентов контрольной группы, также наблюдалась тенденция к снижению уровня МДА от исходного показателя на 28,9%, однако было выявлено снижение активности СОД на 29,9% (р>0,05), в сравнении с пациентами основной группы.

В конце исследования,  отмечено недостоверное увеличение уровня NO от исходного значения у пациентов с ХСН II ФК NYHA основной и контрольной групп - на 12,7% и 9,1%  соответственно (рис.15).

Рис.15. Влияние таурина на активность МДА, СОД, оксид азота у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом и сердечной недостаточностью II ФК NYHA.

У больных с ХСН III ФК NYHA, получавших таурин, на фоне проведенной терапии зафиксировано достоверное снижение МДА  на 22,5% (р=0,0007), в отличие от недостоверного уменьшения на 5,8% у пациентов в группе стандартной терапии, что свидетельствовало об уменьшение  оксидантной активности крови в основной группе пациентов (рис.16).

Рис.16. Влияние таурина на активность МДА у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом и сердечной недостаточностью III ФК

NYHA.

Через 3 месяца терапии, зафиксировано повышение активности СОД на 12,5% у больных с ХСН III ФК NYHA, в группе таурина, и на 10,6%– в группе стандартной терапии

По окончанию периода наблюдения, отмечалась тенденция к повышению активности NO на 4,7% в основной группе пациентов, к снижению на 2,7% в группе стандартной терапии, однако достоверной разницы в изменение данного показателя выявлено не было (рис.17).

Рис.17. Влияние таурина на активность СОД, оксида азота у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом и сердечной недостаточностью III ФК NYHA.

При сравнительном анализе подгрупп пациентов с ХСН III ФК основной и контрольной групп, нами было обнаружено  достоверное повышение активности NO в основной группе  (р<0,05), что свидетельствует о достоверном улучшении эндотелиальной дисфункции у пациентов на фоне приема таурина, в отличие от больных базисной терапии.

По данным проведенных исследований, установлена способность таурина увеличивать освобождение эндотелиальными клетками простациклина, обладающего сосудорасширяющими и антиагрегационными, антиадгезивными свойствами, а также способность блокировать токсическое действие гомоцистеина, обладающего тромбогенным действием.

По нашим результатам, у больных с ХСН II ФК принимавших таурин, в конце периода наблюдения, зарегистрировано снижение уровня фибриногена 

на 15,9%, у пациентов с ХСН III ФК – на 10%, в сравнении с пациентами контрольной группы, у которых была выявлена разнонаправленная тенденция, в виде увеличения данного показателя на 0,5% у пациентов с ХСН II ФК, снижения на 5,7%  в подгруппе пациентов  III ФК ХСН.

Через 3 месяца терапии в подгруппе пациентов ХСН II ФК, была зафиксирована тенденция к подавлению спонтанной агрегации тромбоцитов, как в основной,  так и в контрольной группах - на 0,6% и 7,9%  соответственно.  У пациентов с ХСН III ФК, на фоне лечения, отмечалось недостоверное снижение спонтанной агрегации тромбоцитов в обеих подгруппах (рис.18,19).

Рис.18. Влияние таурина на показатели фибриногена, спонтанной агрегации тромбоцитов у больных с постинфарктным кардиосклерозом и сердечной недостаточностью II ФК NYHA.

Рис.19. Влияние таурина на показатели фибриногена, спонтанной агрегации тромбоцитов у больных с постинфарктным кардиосклерозом и сердечной недостаточностью III ФК NYHA.

Выводы

      1. На фоне 3-х месячной терапии таурином в дозе 750 мг в сутки, у  пациентов с хронической сердечной недостаточностью II и III ФК (по NYHA), обусловленной постинфарктным кардиосклерозом, отмечается достоверное снижение функционального класса ХСН на  44,1%.
      2. У пациентов с хронической сердечной недостаточностью II-III ФК (по NYHA) и постинфарктным кардиосклерозом, в группе таурина, отмечается достоверный прирост фракции выброса  левого желудочка на 19,8% и 14,7% соответственно, по сравнению с исходными значениями.
      3. Применение таурина у больных ХСН II-III ФК (по NYHA), обусловленной постинфарктным кардиосклерозом, позволяет достоверно снизить количество желудочковых на 88% и 70,5% соответственно, а у больных II ФК и наджелудочковых нарушений ритма сердца на 58,6% по сравнению с исходными значениями по данным суточного мониторирования ЭКГ.
      4. Достоверное снижение дисперсии интервала QT  на 20,5% отмечается в основной группе пациентов, а также на 28,1% - в подгруппе больных с ХСН  II ФК NYHA на фоне постинфарктного кардиосклероза, получающих в дополнение к стандартной терапии таурин.
      5. Применение таурина у пациентов с ХСН III ФК NYHA и постинфарктным кардиосклерозом, в дозе 750 мг в сутки,  позволяет достоверно снизить активность МДА на 22,5%.
      6. При сравнительном анализе подгрупп пациентов с ХСН III ФК основной и контрольной групп, после курса проведенной терапии, зафиксировано достоверное повышение активности оксида азота в основной группе, что свидетельствует о достоверном улучшении эндотелиальной функции на фоне приема таурина.

Практические рекомендации.

1. Таурин в суточной дозировке 750 мг следует добавлять к стандартной  терапии больным  с хронической сердечной недостаточностью II и III ФК NYHA на фоне постинфарктного кардиосклероза, для улучшения течения  и прогноза заболевания.

2. Таурин целесообразно включать в состав комплексного лечения больных с  хронической сердечной недостаточностью II и III ФК NYHA,  перенесших инфаркт миокарда  с целью улучшения общей сократимости миокарда, уменьшения нарушений ритма сердца, предотвращения фатальных аритмий и внезапной сердечной смерти.

3. Таурин рекомендуется больным с тяжелой степенью ХСН на фоне постинфарктного кардиосклероза, с целью подавления оксидантной активности крови у данной группы пациентов, улучшения эндотелиальной функции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ
ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Покровская Е.М.  Таурин в терапии пациентов с постинфарктным кардиосклерозом/ В.А. Люсов, И.Г. Гордеев, Е.М. Покровская //Медицинский Вестник. – 2011; 10(551):14.
  2. Покровская, Е.М.  Таурин в клинике внутренних болезней/ И.Г.Гордеев, Н.А. Волов, Е.М. Покровская// Российский кардиологический журнал. 2011.-№1.-С.56-60.
  3. Покровская Е.М.  Влияние таурина на  частоту распространения нарушений сердечного ритма, дисперсию интервала QT у пациентов c сердечной недостаточностью вследствие постинфарктного кардиосклероза: результаты сравнительного рандомизированного исследования/ И.Г. Гордеев И.Г, Е.М.Покровская, Е.Е. Лучинкина // Кардиоваскулярная  терапия и профилактика 2012.-№11(1).-С.65-70.
  4. Покровская Е.М.  Влияние таурина на тяжесть хронической сердечной недостаточности и сократимость миокарда левого желудочка у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом/ В.А. Кокорин, Е.М. Покровская, В.Н. Соболева // Вестник Российского государственного медицинского университета 2011.-№1.-С.149-150.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.