WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

1

На правах рукописи

Янхотова Элиза Мадаевна

ВЛИЯНИЕ СОМАТИЧЕСКОЙ И ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ НА РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ ДЕВУШЕК-ПОДРОСТКОВ ЧЕЧЕНСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

14.01.01 – « Акушерство и гинекология »

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2011

Работа выполнена в Государственном учреждении «Дагестанский научный центр РАМН» (г.Махачкала).

Научный консультант:

член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Омаров Султан-Мурад Асланович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Торчинов Амирхан Михайлович доктор медицинских наук, профессор Зуев Владимир Михайлович

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития Российской Федерации

Защита состоится «___» ____________ 20__ г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.06 при ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России по адресу:127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул.

Вучетича, д.10а) Автореферат разослан «___» ___________ 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Умаханова Мадина Мусаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Репродуктивное здоровье, по определению экспертов ВОЗ - это состояние полного физического, умственного и социального благополучия во всех вопросах, касающихся репродуктивной системы, ее функции и процессов, включая воспроизводство потомства и гармонию психосексуальных отношений в семье.

При существующих крайне неблагоприятных показателях репродуктивного здоровья, В.К. Юрьев (2000) рассматривает репродуктивный потенциал девочек как возможный предмет исследований, то есть способность девочки реализовать себя в здоровом потомстве при достижении социальной зрелости. Оценка репродуктивного потенциала девушек-подростков включает в себя ряд объективных показателей: распространенность общесоматической и гинекологической патологии, гармоничность физического и полового развития, анализ репродуктивных установок, психологической готовности девушки к материнству. Таким образом, репродуктивный потенциал-это уровень физического и психического состояния девочки, который позволяет произвести здоровое потомство при вступлении девочки в детородный возраст (Юрьев В.К., 2000).

Уровень репродуктивного здоровья тесно сопряжен с соматическим здоровьем подростков. Влиянию экстрагенитальной патологии на развитие и функционирование репродуктивной системы посвящено достаточное число публикаций (Бережков Л.Ф., Бондаренко Н.М., Зутлер А.С., 2003). На состояние репродуктивного здоровья детей и подростков влияет множество факторов:

хронический тонзиллит и тонзиллэктомия в год менархе, аппендицит, нарушения массы тела, ревмокардит, туберкулез. Влияние тонзиллогенной инфекции на формирование репродуктивной системы объясняется участием этого органа в нейросекреторном обмене и отражено в большом числе работ. Многие авторы отмечают связь патологии желудочно-кишечного тракта с гинекологическими заболеваниями. Доказано влияние нарушения становления менструальной функции и выявленного усиления холинергического тонуса в развитии хронических гастритов, холецистита.

Йоддефицитные состояния, рост которых отмечен как в некоторых регионах России, так и в Чеченской Республике также сопровождается увеличением частоты патологии репродуктивной системы. Нарушение функции щитовидной железы особенно опасно развитием осложнений к моменту полового созревания в связи с развитием эндокринопатий, в т.ч. репродуктивной системы (Акунц К.Б., Саркисян Р.Г., Авакян Г.С., 1990).

До сих пор отсутствует единая точка зрения на момент достижения организмом половой зрелости. Однако большинство авторов считают признаками половой зрелости завершение развития вторичных половых признаков, установление регулярных овуляторных менструальных циклов и психосоциальную готовность к материнству (Гилязутдинова З.Ш., 1995, Кузнецова М.Н., 2002).

Однако нельзя состояние здоровья подростков рассматривать в отрыве от социальных условий. Одно дело, когда мы рассматриваем репродуктивное здоровье девушек Чечни, когда в общем социальные условия были практически одинаковыми, когда работали социальные программы по туберкулезу, ревматизму, эндокринным заболеваниям и когда Чечня была известна многодетными семьями, и в настоящее время, когда республику, теперь уже можно считать десятилетия, потрясали войны, внутри национальные распри и - страдала именно социальная среда и условия.

Большинство детей Чечни, в том числе женского пола, раннего детского и юного возраста перенесли стрессовую ситуацию и, конечно же, у них коммулирован первично-психический статус и трудно ожидать на этом фоне ничего другого, как ухудшение показателей общей соматической заболеваемости, в конечном счете отражающейся на репродуктивной системе. Именно это делает представленное исследование весьма актуальным и перспективным в смысле дальнейших исследований: возрастает необходимость изучения репродуктивного потенциала девушек-подростков Чечни с разработкой мер профилактики нарушений репродуктивного здоровья, поскольку функциональные нарушения репродуктивной функции начинают формироваться еще в пубертатном периоде.

Цель настоящего исследования Изучить соматическую и гинекологическую патологию и их влияние на репродуктивное здоровье девушек-подростков Чеченской Республики.

Задачи исследования 1. Изучить частоту и структуру гинекологической патологии у девушек Чеченской Республики.

2. Исследовать соматическую заболеваемость у девушек-подростков Чеченской Республики.

3. Оценить закономерности и темпы физического развития и полового созревания у девушек – чеченок и влияние на них соматической и гинекологической патологии.

4. Провести комплексную оценку эндокринного статуса по спектру основных гормонов как половой, так и метаболической направленности.

5. Разработать систему лечебно-профилактических мероприятий по укреплению репродуктивного здоровья девушек-подростков Чечни.

Научная новизна исследования Впервые исследована гинекологическая и соматическая патология (ее частота и структура) у девушек-подростков Чеченской Республики.

Впервые оценены темпы и закономерности физического развития и полового созревания девушек-чеченок и влияние на них соматической и гинекологической патологии. Изучен гормональный профиль по спектру основных гормонов сексогенной и метаболической направленности. Впервые разработана система мероприятий по укреплению репродуктивного здоровья девушек-подростков Чечни.

Практическая значимость исследования Изучен репродуктивный потенциал девушек – подростков Чеченской Республики и разработана система мероприятий по профилактике нарушений репродуктивного здоровья девушек–подростков, направленная на устранение неблагоприятных социальных факторов, коррекцию с учетом нозологии соматической и гинекологической патологии, рационализацию питания.

Основные положения, выносимые на защиту 1. В динамике полового созревания у девушек – подростков наблюдается рост гинекологической и соматической патологии, что приводит к снижению репродуктивного потенциала.

2. По параметрам и темпам физическое и половое развитие девушек с гинекологической патологией отстает от здоровых.

3. При наличии сочетанной соматической и гинекологической патологии наиболее часто наблюдаются нарушения овуляторной функции яичников.

4. Особенности течения пубертатного периода у девушек с репродуктивной патологией обусловлены нарушением функции системы гипоталамус — гипофиз — щитовидная железа — яичники.

Личное участие В процессе выполнения настоящей работы автором лично осуществлено планирование исследования: подбор девушек-подростков основной (155 девушек с различной соматической и гинекологической патологией) и контрольной групп (50 здоровых девушек); УЗ исследование гениталий; гормональные исследования;

составлены 205 карт обследования девушек-подростков в соответствии с фактическими данными индивидуальных карт. Проведена математическая обработка полученных результатов; подготовка иллюстративного материала;

публикация основных результатов исследования.

Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в работу женских консультаций №1 и №2 г. Грозный.

Полученные данные использованы при чтении лекций, проведении практических занятий и семинаров с врачами-интернами, клиническими ординаторами и слушателями курсов факультета повышения квалификации и переподготовки специалистов ДГМА.

Апробация диссертационного материала Основные положения работы и ее результаты доложены на заседании сотрудников ДНЦ РАМН, а также на совместном заседании Ассоциации акушеров-гинекологов Республики Дагестан, сотрудников Научной проблемной лаборатории «перинатальной медицины и репродуктологии» Дагестанского Научного Центра РАМН и кафедр акушерства и гинекологии Факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов лечебного факультета Дагестанской Государственной Медицинской Академии 9 июня 20года.

Публикации По материалам диссертации опубликовано 7 работ в виде научных статей и тезисов, в том числе 1 публикация в рецензируемых изданиях ВАК РФ.

Структура и объем диссертации Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, клинической характеристики материала, главы, освещающей результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы.

Работа изложена на 162 страницах машинописного текста, содержит 33 таблицы, 29 рисунков и 1 анкету.

Указатель литературы включает 97 источников на русском языке и источников - на иностранных языках.

Основное содержание работы

Материал и методы исследования.

Для решения поставленных задач, исследовано репродуктивное здоровье девушек-подростков 14-19лет, обучающихся в общеобразовательных школах, профессиональных колледжах и ВУЗах Чеченской Республики.

Настоящим исследованием было охвачено 205 девушек-подростков:

В соответствии с имеющейся у них патологией девушки распределены на две группы:

I группа (основная) - 155 девушек с различной соматической и гинекологической патологией. Они разделены на 2 подгруппы:

1 – 80 девушек с гинекологической патологией;

2 – 75 девушек с сочетанной соматической и гинекологической патологией.

II группа (контроля) - 50 здоровых девушек, по возрастному составу идентичная основной.

Группы распределены на возрастные подгруппы 14-16 лет (ранний пубертат) и 17-19 лет (поздний пубертатный период).

Исследование проводилось в 2007-2009 гг. в лабораториях ДНЦ РАМН.

Как в основной группе, так и в контрольной, обследование начинали со сбора анамнеза. При этом обращали внимание на следующие сведения: характер питания, социально-бытовые условия, взаимоотношения в семье, характер учебы, вредные привычки, занятия спортом, перенесенные инфекционные заболевания, операции, аллергические заболевания.

Оценка репродуктивного здоровья проводилась на основании изучения данных анамнеза, результатов объективного, клинико-лабораторного, электрофизиологических и рентгенологических методов исследования.

Физическое развитие оценивали по значению массо-ростового коэффициента и отношению окружности грудной клетки к длине тела.

Оценка полового развития девушек-подростков производилась во время профилактического осмотра по выраженности вторичных половых признаков, возрасту менархе, характеру менструального цикла. Степень развития вторичных половых признаков интегрировалась в половую формулу (Ma, P, Ax, Me) с оценкой степени полового развития в баллах.

О состоянии половых органов судили на основании гинекологического осмотра (двуручное или ректоабдоминальное), кольпоскопии шейки матки, данных эхографического и лапароскопического исследования.

Эхографическое исследование осуществляли при помощи ультразвукового прибора «Ultra Mark - 4 Plus» (Япония).

Для оценки эндокринной функции яичников у девочек использовались тесты функциональной диагностики. Наиболее часто– кольпоцитологическое исследование и измерение базальной температуры.

Специфический компонент исследования репродуктивной системы девушекподростков включал в себя радиоиммунологическое определение в сыворотке крови гонадотропных гормонов (ЛГ, ФСГ, пролактин), тиреотропного гормона (ТТГ), периферических гормонов щитовидной железы (Т3,Т4) на 7 день цикла и прогестерона на 21 день цикла, с использованием стандартных наборов фирмы Cis Bio (Франция). Концентрация гормонов выражалась в единицах: Т3, Т4 – нг/мл; ТТГ – МЕ/мл. Для определения концентрации эстрадиола, прогестерона, кортизола и тестостерона использовали диагностические наборы - Ymmunotech (Чехия). Концентрация выражалась в нг/мл, кортизола в нМоль/мл. При определении гормонов сексогенной направленности – ЛГ, ФСГ, PrL - использовали тест-наборы «Orion» (Франция). Результаты исследования выражались в единицах МЕ/л для ЛГ и ФСГ; МЕ/мл для PrL.

Рентгенологическое исследование турецкого седла проводили с помощью рентгенустановки TUR-D-800 фирмы «Simens» (Германия).

При подозрении на опухоль гипофиза использовался метод компьютерной томографии на аппарате "Somatom ART" фирмы "Simens", Германия. Кроме КТ, по показаниям, использовался метод магнитно-резонансной томографии на аппарате "Open", Германия.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы проводилось всем девочкам с пальпаторно диагностируемым зобом и девочкам с подозрением на наличие диффузных и узловых образований. Для этой цели использовался ультразвуковой диагностический прибор «Алока Ко., Лтд» (Япония) модель SSD-500 с линейным датчиком 7,5 МГц.

Проводились биохимические и общеклинические анализы крови, общий анализ мочи и определение 17 КС в моче, бактериологическое исследование выделений из влагалища путем микроскопии и ПЦР.

При обработке и анализе полученных данных использовали общепринятые методы параметрической статистики. Методы дескриптивной статистики включали определение средней арифметической величины (М) и средней ошибки средней арифметической (m).

Все полученные результаты подвергались статистической обработке на персональном компьютере: PC - процессор Intel Pentium III с помощью стандартных пакетов программ анализа «Биостат». Достоверность разницы результата оценивалась по критерию Стьюдента. Различия считались достоверными при уровне значимости критерия Стьюдента Р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.

Результаты проведенного исследования показали, что 6,5% девушек были в возрасте 14 лет, 16,5% - 15 лет, 13,9% - 16 лет, 25,4% - 17 лет, 21,6% - 18 лет, 16,1% - 19 лет. При изучении анамнеза обследованных девушек-подростков выяснилось, что средний возраст матерей к рождению девочек составил 25,8± 5,года. В контрольной группе возраст матерей составил 23,6± 2,3 года (р>0,05).

Почти каждая четвертая женщина (38,8%), родившая девочку с гинекологической патологией, имела соматические заболевания. Экстрагенитальные заболевания были представлены преимущественно сердечно-сосудистой патологией (в 45% случаев). В контрольной группе доля соматически здоровых женщин была выше (р<0,05), лишь 11,5% имели экстрагенитальные заболевания, которые были представлены преимущественно желудочно-кишечными заболеваниями (34,8%).

К моменту рождения дочери у 55 матерей (35,5%) девушек с гинекологической и сочетанной патологией имелись те или иные гинекологические заболевания. В контрольной группе гинекологическая патология встречалась у 34,0% матерей (р<0,05). Почти каждая вторая женщина, родившая девочку с гинекологической патологией, имела нарушения менструальной функции, каждая четвертая — миому матки и каждая десятая – страдала привычным невынашиванием.

Нами были рассмотрены вопросы зависимости гинекологических заболеваний девушек от гинекологической патологии у матерей. Результаты исследований показали, что у матерей с нарушением менструальной функции в 64% случаев дочери тоже страдали нарушением менструальной функции, в 16% случаев воспалительными заболеваниями гениталий, в 12% случаев задержкой полового развития, в 8% случаев имелись кисты яичников и эндометриоз.

У девушек, родившихся от матерей с миомой матки, в 41,6% случаев имелись нарушения менструальной функции, в 33,3% наблюдений -воспалительные заболевания гениталий, в 16,6% - кисты яичников и в 8,5% -эндометриоз. У девочек, родившихся от матерей, имевших воспалительные заболевания половых органов, в 28% случаев встречались воспалительные заболевания половых органов, в 20% случаев - нарушения менструальной функции. У обследованного контингента девушек наследственность была отягощена по различным заболеваниям в 12,5% случаев. В контрольной группе наследственность была отягощена в 9,8% случаев (р> 0,05). По нашим данным осложненное течение беременности встречалось почти у каждой третьей из женщин, родивших девочек с гинекологической и соматической патологией (33,3%). В контрольной группе осложненное течение беременности было в 18,3% случаев (р<0,01).

Среди причин, осложнивших течение беременности, ведущие позиции занимали гестозы - 37,7% и угроза прерывания беременности - 33,8%. На долю острых респираторных заболеваний приходилось 12,9%, анемий и обострений хронического пиелонефрита по 3,9%. У 6,5% женщин гестоз сочетался с угрозой прерывания беременности. По наличию у матерей основной и контрольных групп гестоза и острых респираторных заболеваний во время беременности, различия были достоверны (р<0,05). Осложненное течение родов встречалось почти у каждой пятой женщины - в 18,6% случаев. У матерей девушек контрольной группы осложнения родов были в 14,0% случаев (р<0,05). Анализ показал, что при наличии отягощенного течения беременности и родов у матерей, их дочери чаще страдают нарушениями менструальной функции (53%), задержкой полового развития (20,8%), воспалительными заболеваниями гениталий (18,6%), а также кистами яичников ( 7,6%)случаев.

Таким образом, перенесенное неблагоприятное воздействие во внутриутробном периоде, сказалось на становлении репродуктивной функции и оказало влияние, как на соматическое здоровье, так и на уровень психосоциального функционирования. При изучении анамнестических данных, 103 (66,55%) девушки перенесли в прошлом не менее 3-4 инфекций.

Обращает внимание высокий инфекционный индекс у девушек (66,5%), преимущественно за счет вирусных заболеваний и гнойных ангин, перенесенных в наиболее критические сроки формирования центральных механизмов регуляции репродуктивной системы, что могло повлиять на характер становления репродуктивной функции в последующем. Социально неблагополучные факторы были выявлены у 45,8% обследованных в виде низкого материального уровня, у 24,5% - в неполном составе семьи, у 76,8% - в неполноценном питании, у 32,9% - в повышенной физической нагрузке, у 54,8% - в виде психотравмирующих ситуаций. Все вместе взятое позволяет предполагать, что неблагоприятные социальные и психологические ситуации могли привести к неполноценному как физическому, так и половому развитию и, следовательно, оказать влияние на формирование репродуктивного здоровья девушек-подростков.

Гормональные исследования проведены у 70 девушек из основных групп и 20 девушек контрольной группы в возрасте 17-19 лет с гинекологическим возрастом 2 и более лет. Согласно литературным данным, именно в этот период окончательно формируется цикличность выделения гонадотропинов, закрепляется обратная связь между действием эстрогенов и гонадотропной функцией гипоталамо-гипофизарной системы.

У обследованных девушек из основных групп имелась тенденция к повышению уровня тестостерона - 0,13 ± 1,2 – 0,1±0,1 нг/мл, по сравнению с группой контроля 0,09 ± 4,3 нг/мл. Для того чтобы оценить функциональную активность коры надпочечников у девушек обследуемых групп, было определено содержание кортизола в сыворотке крови. Достоверная разница в экскреции кортизола выявлена у девушек с сочетанной патологией по сравнению с группой сравнения, а именно: 372,1 ±0,1 против 333,2±1,4 в группе сравнения. Переход к «зрелому» типу функционирования репродуктивной системы (к овуляторным менструальным циклам) связан с уровнем пролактин-секретирующей функции гипофиза, о чем свидетельствует увеличение концентрации этого гормона к концу пубертатного периода, когда процент овуляторных циклов резко увеличивается. У здоровых девушек секреция ПРЛ колебалась от очень низких показателей до показателей верхних границ нормы. Выявлено достоверное усиление пролактинообразующей функции гипофиза у девушек основных групп, в особенности страдающих сочетанной патологией 304±0,2 – 339,2±0,1 против 269±0,2 МЕ/л (р<0,05).

Выявлена тенденция к снижению выработки ФСГ у девушек с сочетанной и гинекологической патологией - 10,01+1,4 – 11,2±0,1 МЕ/л по сравнению с контрольными значениями этого показателя у здоровых - 12,42±0,4 МЕ/л (р<0,05).

Концентрация ЛГ в сыворотке крови девушек с сочетанной патологией была достоверно выше, чем в контрольной группе - 25,8±0,16 МЕ/л и 19,1±2,МЕ/л соответственно (табл. 1) Таблица№Концентрация гонадотропных гормонов в сыворотке крови обследованных девушек (М±m) Основные группы Гонадотропные Группа Гинекол. Сочет.

гормоны сравнения (n=20) патология патология (n=35) (n=35) 1. ПРЛ (МЕ/л) 304±0,2 339,2±0,1* 269±0,2.ФСГ (МЕ/л) 11,2±0,1 10,01±1,4 12,42±0,3. ЛГ (МЕ/л) 18,1±0,2 25,8±0,16* 19,1±2, * р<0,Таким образом, увеличение секреции ЛГ, ПРЛ и некоторое снижение ФСГ свидетельствуют о выраженных гормональных нарушениях у девушек с патологией репродуктивной системы: а именно имеет место гипофункция яичников и выраженный дисбаланс гипофизарных гормонов.

Функциональная активность щитовидной железы оценивалась по результатам клинического осмотра и подтверждалась исследованием гормонов щитовидной железы в сыворотке крови. У обследованных девушек из основных групп отмечена тенденция к снижению Тз 1,99±0,1- 1,45±0,16 нг/мл. При этом содержание данного гормона в крови у здоровых подростков составило 2,68±0,нг/мл. Содержание тироксина при обследовании клинических групп подростков было достоверно ниже у девушек, страдающих сочетанной патологией 7,01 ±0,нг/мл (р<0,05) по сравнению со здоровыми – 9,01±1,4 нг/мл. Средний уровень ТТГ у девушек из основных групп был повышен до 5,8±1,1 МЕ/л, тогда как содержание ТТГ в контрольной группе составило 4,00±0,6 МЕ/л (табл.2).

Таблица№Концентрация гипофизарно-тиреоидных гормонов у обследованных девушек-подростков (М±m) Основные группы Группа Исследуемые гормоны Гинекол. Сочет.

сравнения (n=20) патология патология (n=35) (n=35) 1. Т3(нг/мл) 1,99±0,1 1,45±0,16 2,68±0,2. Т4(нг/мл) 8,28±0,2 7,01±0,1* 9,01±1,3. ТТГ (МЕ/л) 5,8±1,1* 6,89±0,9* 4,00±0,*р <0,Было установлено, что у 14 (9,03%) девушек-подростков основной группы гипотиреоз протекал на фоне нормальных размеров щитовидной железы. У (3,2%) девушек гипотиреоз протекал субклинически, что выражалось только в повышении ТТГ свыше 5,4 МЕ/л при нормальных значениях Т3 и Т4. При изучении состояния щитовидной железы с использованием метода эхографии было установлено, что диффузное ее увеличение встречалось у 52 девушекподростков, что составило 33,5% от общего числа осмотренных. Диффузноузловые (смешанные) формы зоба были обнаружены у 9 девушек-подростков (5,8%) и представлены гипоэхогенными очаговыми поражениями одной или обеих долей щитовидной железы на фоне диффузного разрастания окружающей тиреоидной ткани. Размеры узлов составляли в диаметре от 3 до 9 мм. Анализ распространенности зобов в различных возрастных группах девушек, проживающих в Чечне показал, что в 14 лет происходило достоверное увеличение частоты зобов до 45,1% (р<0,05), что по-видимому, обусловлено периодом активного роста и началом менструальной функции. Аналогичные данные приводятся и другими исследователями. В более старших возрастных группах сохранялся высокий уровень тиреоидной патологии, но достоверных различий в значениях данного показателя между возрастами 14-18 лет выявлено не было.

Отсутствие достоверного снижения частоты зобов в старших возрастных группах у девушек-подростков Чечни указывает на то, что увеличение щитовидной железы в пубертатном периоде не должно расцениваться как физиологическое явление и нуждается в соответствующей коррекции.

Известно, что размеры матки и яичников являются критерием зрелости внутренних гениталий. Яичники являются основным источником эстрогенов в подростковом периоде. Размеры их меняются в течение пубертатного периода в четкой зависимости от процесса полового созревания. Морфологические особенности яичников изучались с помощью общепринятых биометрических ультразвуковых показателей с последующим вычислением объема. Средняя величина объема яичников у девушек основной группы в 14-16 лет почти не отличалась от значений здоровой группы, и составляла 6,25±0,4 – 6,59±0,2 см против 6,99±0,9 см3. Однако в 17-19 лет объем яичников у девушек с гинекологической патологией превышал аналогичный показатель в группе сравнения и составлял 8,65±0,1 см3 против 7,01 ±0,2 см3 (р>0,05). С целью получения основных эхокардиографических размеров тела матки (длина, ширина, передне-задний размер) на 19-23-й день цикла произведено УЗИ-исследование девушек основной группы (40 подростков в возрасте 14-16 лет и 40 подростков в возрасте 17-19 лет). Группа сравнения включала по 25 девушек того же возраста.

Гинекологический возраст подростков составлял не менее 2 лет. В группе девушек 14-16 лет, страдающих сочетанной, гинекологической и соматической патологией, обнаружено достоверное уменьшение всех основных размеров матки (длина 41,01±0,1 мм; ширина 31,01±2,3 мм; передне-задний размер 25,9±1,4 мм) по сравнению с теми же параметрами в группе сравнения (длина 43,04±0,15 мм;

ширина 33,15±0,94 мм; передне-задний 27,99±2,4 мм) (р>0,05). У девушек основной группы несколько меньшими темпами, чем в группе сравнения, происходит увеличение размеров матки к 17-19 годам. Выявлено недостоверное отставание ее биометрических параметров (длина 47,99±0,2 мм; ширина 37,02±0,мм; переднезадний размер 27,09±2,4 мм) от показателей здоровых сверстниц (длина 48,01+1,17 мм; ширина 39,04±3,01 мм; переднезадний размер 29,15+0,мм). В результате исследования эндометрия у обследованных подростков выявлена меньшая толщина его у девушек, страдающих сочетанной патологией в возрасте 14-16 лет (3,68±0,1), по сравнению с группой контроля (4,48±0,4) (р>0,05). В 17-19 лет выявленные различия не исчезли: толщина эндометрия у девушек из основных групп (5,33±0,4– 5,99±0,99мм) оставалась меньше обозначенного показателя здоровых подростков того же возраста (6,91±1,2 мм).

Между процессом созревания всего организма и внутренних половых органов у девушек-подростков существует четкая зависимость: рост матки, особенно по его длиннику и передне-заднему размеру, идет параллельно эстрогенной насыщенности организма. Результаты нашего исследования подтверждают существование гормонального дисбаланса у девушек основной группы. Судя по уменьшению всех основных размеров тела матки и эндометрия, имеется недостаточная насыщенность эстрогенами организма 14-16- летних подростков с последующим выравниванием этих показателей к 17-19 годам. Балл полового развития у девушек 14-16 лет с сочетанной патологией оказался достоверно низким и составил 8,60±0,18 и 9,46±0,31 соответственно из-за недостаточного развития молочных желез, аксиллярного оволосения, поздно наступивших и нерегулярных менструаций. У девушек основной группы в 14-16 лет невысокий уровень физического развития, незавершенны пубертатные изменения массы, длины тела, не сформирован костный таз. К окончанию периода полового созревания (17-19 лет) низкий БПР в основной группе формируется за счет показателя, характеризующего менструальную функцию. Эти подростки отличаются более ранним и интенсивным подмышечным и лобковым оволосением. Рост волос на лобке и в подмышечных впадинах в период полового созревания обеспечивается выработкой стероидных гормонов не только яичниками, но и корой надпочечников. Следовательно, полученные данные могут свидетельствовать о повышении стероидогенеза в яичниках и коре надпочечников у девушек с той или иной патологией репродуктивной системы.

Менструальная функция является важным показателем репродуктивного здоровья. Средний возраст появления менархе у девушек-подростков с сочетанной патологией составил 13,6±0,1 лет. У здоровых подростков менархе наступило раньше – 12,38±1,0 лет, в то время как у страдающих гинекологической патологией – 13,2±2,1 лет. Средняя продолжительность установления менструального цикла (до 6 месяцев) в группе здоровых девушек отмечалась чаще - 66,7% по сравнению с подростками основных групп - 27,8% (р<0,05). У девушек-подростков из основных групп достоверно чаще длительность менструального цикла свыше 29 дней, что превышает аналогичный показатель в группе здоровых сверстниц — 18,6-20,0% против 10% в контроле.Проведенные нами исследования показали, что менструации у девушек из основных групп были более длительными, чем у здоровых сверстниц. В то же время полименорея была выявлена только у девушек-подростков с сочетанной патологией. Достоверно большая доля отводится девушкам-подросткам с гинекологической патологией, у которых менструальный цикл установился через год (46,2% против 16,7% в контроле) и позже (17,5% и 6,7% соответственно).Частота первичной аменореи в основной группе в 4 раза превышала таковой в группе сравнения, к тому же, вторичная аменорея была выявлена только у девушек-подростков с сочетанной патологией.

Очевидна значительная роль физической составляющей в уровне репродуктивного здоровья. В программу оценки физического развития входило измерение длины тела (L), массы тела (М), окружности грудной клетки, акушерских размеров таза и подсчет индекса массы тела (ИМТ).Из всех параметров физического развития девушек в пубертате, наибольшее значение для становления менструальной функции, как показателя готовности к репродукции, имеет масса тела. Масса тела характеризует энергетический гомеостаз организма, оказывающий влияние на половое созревание и функционирование репродуктивной системы.В возрасте 14-16 лет средние показатели массы тела у девушек - подростков основных групп отставали от контрольных показателей:

50,92 ±0,2 – 48,21±0,01 против 55,3 ±0,2 кг. Аналогичная картина выявлена у их сверстниц из старшей возрастной категории: 52,99 ±1,2–51,0±0,2 – 59,82 ±3,3 кг (р<0,05) (табл.3).

Таблица №Оценка массы тела у обследованных девушек-подростков, кг (М±m) Возраст Основные группы 14-16 лет 17-19 лет Гинекологическая патология (n=80) 50,92±0,2* (n=40) 52,99±1,2* (n=40) Сочетанная патология (n=75) 48,21±0,01* (n=35) 51,0±0,2* (n=40) Группа сравнения (n=50) 55,3±0,2 (n=25) 59,82±3,3 (n=25) *р<0,Сравнительный анализ показателей средне-взвешенной массы тела у обследованных девушек-подростков в возрасте 14-16 лет выявил ее минимальные значения (48,21±0,01кг) у девушек с сочетанной патологией. К 17-19 годам у девушек основных групп масса тела продолжает отставать. В то же время в этой же возрастной когорте показатель абсолютного прироста массы тела у девушек с патологией репродуктивной системы составил 2,07, был минимальным – 1,80кг у подростков с сочетанной патологией, тогда как в группе здоровых девушек прирост массы тела был значительно выше - 4,52 (р<0,05), что соответствует литературным данным о существовании «второго скачка» прибавки веса при установлении овуляторных циклов.

Наиболее устойчивым показателем физического развития является длина тела (рост стоя).При сравнении средних показателей длины тела установлено, что средне-взвешенная роста девушек-подростков 14-16 лет в основных группах составляла 148,2±0,2 – 150,2±0,2 см с индивидуальными колебаниями от 142см до 155см. У подростков группы сравнения аналогичный показатель составил 152,9±0,1 см с индивидуальными колебаниями от 146см до 162см. Следовательно, девушки с сочетанной патологией в возрасте 14-16 лет имеют минимальную среднюю длину тела по сравнению со здоровой группой данного возраста. Однако к 17-19 годам выявленные различия выравниваются: средний рост девушек из основных групп составил 161,04±0,1- 160,0±0,1см против 162,4±1,2 см в контроле.

Значения показателя индекса массы тела у девушек-подростков младшей возрастной категории в основных группах отстает от таковых в контроле 19,84±0,1-19,01±0,1 кг/м2 против 20,09±0,9 кг/м2. В старшей группе индекс Брэя у девушек с патологией репродуктивной системы продолжает отставать от аналогичного показателя контрольной группы - 20,99±0,1-21,01±0,2 кг/м2 против 22,44±4,9 кг/м2, что говорит о негармоничном физическом развитии девушекподростков из основных групп.

Окружность грудной клетки (ОГ) также является информативным показателем оценки физического развития подростков. У девушек из основных групп средний показатель ОГ в 14-16 лет значительно ниже аналогичного показателя группы сравнения: 78,63±2,55-79,4±0,1 см против 80,91 ±0,11 см соответственно. К окончанию периода полового созревания различия в показателях ОГ девушек основной и контрольной групп усиливаются: 81,45±0,см -82,3±2,4 против 84,26+0,18см (р<0,05).

Функциональную готовность к деторождению характеризует развитие таза, являясь важнейшим признаком как физического, так и полового развития.Средние размеры костного таза у девушек основной группы в младшей возрастной группе отставали от аналогичных показателей здоровых девушек. Так, d.spinarum в основных группах составила 21,66±0,12-22,9±0,1см, в контроле - 23,13±0,21 см;

c.externa 17,28±1,2-18,0±0,1 см и 18,80±0,23 см соответственно. Аналогичная ситуация наблюдалась на заключительном этапе полового созревания: размеры акушерского таза у девушек основных групп при сравнении их с группой контроля продолжают отставать. Так, акушерский размер таза - c.externa составлял 18,4±0,25 и 18,0±1,4 см, тогда как в группе здоровых девушек он возрос до 19,2±0,2. Таким образом можно предположить, что неблагоприятные социальные и психологические ситуации могли привести к неполноценному как физическому, так и половому развитию и, следовательно, оказать влияние на формирование репродуктивного здоровья девушек-подростков. В структуре экстрагенитальной патологии первое место в обеих возрастных группах занимает патология органов дыхания, которая представлена в основном хроническими заболеваниями. В группе 14-16 лет удельный вес данной патологии несколько выше – 33,6%, что объясняется частым обострением хронических форм, наблюдаемым в период полового созревания. В группе 17-19 лет – болезни органов дыхания составляют 20,2%. Так как хронический тонзиллит ведет с запаздыванию менархе, гипоплазии половых органов, снижению гонадотропной функции гипофиза и продукции половых стероидов, рекомендовано выделить этих больных в группу риска по формированию патологии репродуктивной системы. На втором месте стоят болезни нервной системы (связанные с вегетативной дисфункцией) и органов чувств. Наибольший удельный вес имеют болезни и поражения глаз 74,3%, это объясняется повышенными нагрузками в школах и ВУЗах. Заболевания нервной системы связаны с особенностями вегетативной нервной системы и составляют 25,7%. Данная патология в группе 14-16-летних девушек составляет 16,4%, несколько выше в группе 17-19-летних девушек – 19,4%. Болезни системы пищеварения по частоте находятся на третьем месте. Наиболее частой патологией являются: дискинезии желчевыводящих путей - 42,1% и хронический гастрит – 19,1%, хронический колит или их сочетания38,8%. В группе 14 – 16 - летних подростков данная патология составляет 16,1%, несколько выше в группе 17-19-летних подростков - 17,4%. Связь репродуктивных нарушений и патологии желудочно-кишечного тракта, обеспечивается действием ряда факторов и является двусторонней. Учитывая наличие висцеро-невральных рефлексов, заболевания желудочно-кишечного тракта вызывают вторичную дисфункцию центральных звеньев репродуктивной системы, проявляясь нарушением менструального цикла и вторичной гипофункцией яичников. Эндокринная патология занимает четвертое место и представлена следующими заболеваниями: гиперплазия щитовидной железы - 51,6%; зоб - 20,3%, ожирение и дефицит веса-28,1%. Данная патология в группе 14-16 летних девушек составляет 11,4%, однако удельный вес их к заключительному этапу полового созревания возрастает до 14,0% - у 17-19 летних подростков. Болезни мочевыделительной системы в структуре соматической патологии занимают пятое место, состоят в основном из пиелонефритов - 87,6%, а также нефроптоза - 9,2%, мочекаменной болезни — 3,2%. В группе 14-16 - летних девушек данная патология составляет 9,1%, в группе 17-19 – летних - 12,2%.

Болезни системы кроветворения занимают шестое место и представлены в основном железодефицитной анемией. В группе 14-16 летних девушек заболевания органов кроветворения составили 6,9%, в группе 17-19 летних несколько выше – 8,5%. Возможно это объясняется большим возрастным потреблением железа и кровопотерями во время менструации. В период становления репродуктивной системы, а именно в возрасте от 14 до 19 лет, часто обнаруживали нарушения формирования скелета. Сколиозы составляют 55,8% всей патологии костно-мышечной системы. В группе 14-16 - летних подростков данная патология составляет 6,5%, в группе 17-19 летних несколько выше – 8,3%.

Занимает данная патология в структуре соматических заболеваний седьмое место.

При анализе структуры гинекологической заболеваемости девушек-подростков 14-16 лет и 17-19 лет выявлено, что наибольший удельный вес в обеих группах занимают нейроэндокринные синдромы, при этом, к 17-19 годам удельный вес данной патологии возрастает с 47,4% до 49,0% (табл. 4).Эти больные составляют группу риска по бесплодию, различным видам нейроэндокринных расстройств, формированию гормональнозависимых заболеваний и осложненного течения беременности в силу нарушения адаптационных процессов у них.

Таблица №Структура гинекологической патологии у девушек-подростков разных возрастных групп (в %) № Нозологические формы Основная группа пп 14-16 лет (n=55) 17-19 лет (n=65) I Дисфункциональные маточные 28,1 13,кровотечения II Воспалительные заболевания 11,6 15,III Фоновые заболевания шейки матки 1,2 3,IV Нейроэндокринные синдромы а) Поликистоз яичников 16,4 22, б) Гипоталамический синдром 9,0 5, в) Пубертатная форма адреногени- тального синдрома 2,3 3, г) Гиперпролактинемия 5,5 7, д) Альгоменорея 13,0 7, ж) Предменструальный синдром 1,2 1,V Доброкачественные опухоли а)-мастопатии 1,2 11, б)-кистомы 1,2 1, в)-эндометриоз -- 0,VI Нарушения полового развития --задержка полового развития 8,1 5,VII Аномалии положения и развития половых органов 1,2 -- В возрастной группе 17-19 лет в структуре гинекологической заболеваемости второе место занимают воспалительные заболевания – 15,3%, что, вероятно, связано с началом половой жизни, характером микрофлоры половых путей, зависящей от функции яичников, сексуальной активности и особенностей макроорганизма подростка. В этом возрасте доброкачественные опухоли занимают третье место - 13,0%: кистомы, эндометриоз, мастопатии. Можно предположить, что фоном для развития данной патологии служат гормональные нарушения.

Дисфункциональные маточные кровотечения составляют 13,7%, занимая в структуре гинекологической патологии четвертое место. Нарушения полового развития в данной возрастной категории составляют 5,0%. В группе 14-16-летних девушек на втором месте по частоте выявления оказались дисфункциональные маточные кровотечения - 28,1%. Далее следуют воспалительные заболевания, их удельный вес несколько ниже, чем в старшей возрастной категории и составляет 11,6% против 15,3%. В этой возрастной группе в структуре гинекологической заболеваемости удельный вес нарушений полового развития несколько выше, чем в группе 17-19 летних и составляет – 8,1%, тогда как доброкачественные опухоли составляют 2,4%, что значительно меньше, чем в группе 17-19 летних девушек. С целью выявления степени влияния соматической патологии на состояние репродуктивного здоровья девушек-подростков, было проведено сравнительное изучение частоты гинекологической патологии в зависимости от наличия или отсутствия соматических заболеваний. У девушек, страдающих экстрагенитальной патологией, по сравнению с подростками, не имеющими таковой, достоверно чаще наблюдаются: дисфункциональные маточные кровотечения (162,8±21,8 против 107,0±21,1 на 1000 обследованных, р<0,05);

воспалительные заболевания (178,7±21,3 против 107,0±13,1 на 10обследованных, р<0,05), поликистозные изменения яичников (402,2±30,2 против 238,0±34,1 на 1000 обследованных, р<0,05), гиперпролактинемии (142,1±14,против 84,8±11,8 на 1000 обследованных, р<0,05), мастопатии (131,1±12,3 против 21,2±3,8 на 1000 обследованных, р<0,05), задержка полового развития (131,1±22,против 42,4±3,2 на 1000 обследованных, р<0,05).Частота гинекологической заболеваемости в группе девушек, имеющих соматическую патологию, оказалась достоверно выше, чем в группе соматически здоровых девушек и составила соответственно 1598,2±68,3 против 989±58,3 на 1000 обследованных.Таким образом, существующая соматическая патология, которая достоверно возрастает в динамике полового созревания ко времени деторождения, опосредованно увеличивает частоту гинекологических заболеваний, что является неблагоприятным фоном для репродукции.

ВЫВОДЫ 1. На формирование репродуктивного здоровья девушек-подростков оказывают влияние антенатальные, интра- и постнатальные факторы, а также психосоциальные факторы, связанные с изменением социально-экономических условий. Увеличение гинекологической заболеваемости у девушек обусловлено осложненным течением беременности, экстрагенитальной и генитальной патологией матерей.

2. Основные показатели физического (рост, масса тела, окружность грудной клетки, размеры костного таза) и полового развития девушек-подростков Чечни с репродуктивной и с сочетанной патологией были ниже аналогичных показателей здоровых сверстниц. Значительно чаще у девушек-подростков Чечни отмечены полименорея, вторичная аменорея.

3. У девушек-подростков Чечни в возрасте 14-19 лет в современных условиях отмечен рост гинекологической заболеваемости, который составил 367,8 в 14-лет и 598,1 в 17-19 лет. В то же время, у этой категории пациенток достоверно чаще встречались заболевания органов дыхания (294,8±51,6 – 309,5±31,1), щитовидной железы (161,9±26,2 – 239,6±41,2), мочевыделительной (124,8±25,4– 206,7±21,6), кроветворной системы (69,1±16,1–128,7±12,8), нарушения формирования скелета (88,9±12,8 – 98,0±21,4).

4. Эндокринный статус девушек-подростков с сочетанной соматической и гинекологической патологией характеризовался достоверным снижением уровней гормонов щитовидной железы, ФСГ, эстрадиола, прогестерона, нарушением соотношения ЛГ к ФСГ, повышением концентрации пролактина, тестостерона, кортизола, что свидетельствовало о замедленном переходе к «зрелому» типу функционирования гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы.

5. Система мероприятий по профилактике нарушений и укреплению репродуктивного здоровья девушек-подростков должна быть направлена на устранение или смягчение действий неблагоприятных социальных факторов, оздоровление с учетом нозологии соматической и гинекологической патологии, рационализацию питания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Окончательная оценка индивидуального репродуктивного потенциала девушки-подростка должна проводиться накануне возраста активной репродукции, то есть в 17-18 лет.

2. Оценка качества репродуктивного потенциала должна основываться на комплексном анализе состояния соматического здоровья, наличии болезней репродуктивной системы, гармоничности физического, полового, психического, социального компонентов развития.

3. В группы повышенного риска по нарушению репродуктивного здоровья следует включать: девушек с соматической патологией, с отклонением в физическом и половом развитии, страдающих гинекологическими заболеваниями.

В случае выявленных отклонений, реабилитация должна проводиться комплексно соответствующими специалистами.

4. Заболевания внутренних органов (нейроциркуляторная дистония, заболевания ЖКТ, печени, почек, анемии) у девушек с овариальными дисфункциями нередко протекают скрыто, поэтому их следует активно выявлять. Легко обнаруживаемые расстройства менструального цикла выступают как маркеры соматического неблагополучия.

5. В случае выявленных нарушений коррекция должна проводиться соответствующими специалистами при координирующей роли подросткового гинеколога. Учитывая многоаспектность репродуктивного здоровья, подростковые медицинским центрам необходимо иметь штатные должности подросткового терапевта, психолога.

6. Оценка регионального репродуктивного потенциала может быть произведена на основании: 1) демографических показателей; 2) данных статистики соматической и гинекологической заболеваемости; 3) частоты гестационных осложнений, распространенности патологии репродуктивной системы, абортов у матерей обследованных девушек; 4) изучения гармоничности физического, полового развития, гормонального статуса у девушек-подростков накануне вступления в возраст активной репродукции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Янхотова Э.М. «Частота и структура гинекологической патологии девушекподростков Чеченской Республики» //В сб.: «Репродуктивное здоровье девушекподростков Дагестана». Махачкала, 2008-С. 141-148.

2. Янхотова Э.М., Кантаева Д.К. «Характеристика гормонального профиля девушек-подростков Чеченской Республики» //В сб.: Материалы III регионального научного форума «Мать и дитя». Саратов, 2009- С. 333-334.

3. Янхотова Э.М., Кантаева Д.К. «Зависимость гинекологической заболеваемости девушек-подростков Чеченской Республики от репродуктивного здоровья их матерей» //В сб.: Материалы научно-практической конференции «Высокотехнологическая медицинская помощь населению Республики Дагестан», Махачкала, 2009- С.198-201.

4. Янхотова Э.М. «Оценка полового созревания и особенностей становления менструальной функции у девушек-подростков Чечни» //В сб.: Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя». М., 2010- С. 571-572.

5. Янхотова Э.М. «Гинекологическая заболеваемость девушек-подростков Чеченской Республики в динамике полового развития» //В сб.: Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя». М., 2010- С.572-573.

6. Янхотова Э.М., Омаров С.-М.А. «Структура экстрагенитальной патологии девушек-подростков Чеченской Республики» //«Медицина. Наука и практика».

Тематический выпуск. Махачкала-2010 -№2-С. 148-157.

7. Янхотова Э.М., Омаров С.-М.А., Нурмагомедова С.С. «Особенности полового развития девушек-подростков Чеченской Республики» //«Вестник новых медицинских технологий». – 2011 – Т.XVIII, №3-С.48-51.




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.