WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ГРИЩЕНКО НАТАЛЬЯ ДМИТРИЕВНА

ВЛИЯНИЕ ПОЛИМОРФИЗМА ГЕНОВ CYP2C9 И VKORC1 НА ОСОБЕННОСТИ ДОЗИРОВАНИЯ И АНТИКОАГУЛЯНТНОЕ ДЕЙСТВИЕ ФЕНИНДИОНА У ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

14.01.04 – внутренние болезни

14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ

  на соискание ученой степени

  кандидата медицинских наук

 

  Москва  2012 г

Работа выполнена в ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет» Минобрнауки России

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор ТРЕТЬЯКОВ Андрей Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор СЫЧЁВ Дмитрий Алексеевич 

Официальные оппоненты:

Затейщиков Дмитрий Александрович, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры кардиологии и общей терапии  ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ. 

Журавлева Марина Владимировна, доктор медицинских наук, профессор заместитель директора Центра клинической фармакологии НЦ ЭСМП Минздравсоцразвития,

Ведущая организация: ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития РФ

Защита состоится _____________ в ”___” часов на заседании Диссертационного совета Д. 208.040.13 ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2.

  С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ Первый МГМУ им.  И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49.

Автореферат разослан “__” _________________ 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук                 АРХИПОВ Владимир Владимирович

Актуальность темы

Пероральные непрямые антикоагулянты играют одну из главных ролей в первичной и вторичной профилактике тромбоэмболических осложнений у больных фибрилляцией предсердий. Фениндион в настоящее время является одной из немногих доступной и, что не менее важно, финансово не затратной альтернативой варфарину.  Но данный класс препаратов обладает серьёзным побочным эффектом:  при приёме этих лекарственных средств нередко развиваются кровотечения, в том числе в 1-6% случаев – с летальным исходом. [Козлова Т.В., 2003 г.]. Поэтому разработка точных быстрых и безопасных алгоритмов подбора дозы непрямых антикоагулянтов представляет собой одну из важнейших проблем современной клинической фармакологии. Большинство пероральных непрямых антикоагулянтов  метаболизируются преимущественно изоформой 2С9 (CYP2C9) системы цитохрома Р450. В европейской группе наиболее клинически значимы аллельные варианты CYP2C9*2 (144Cys359Ile) и CYP2C9*3 (144Arg359Leu), наличие которых в генотипе ведёт к снижению метаболической активности цитохрома CYP2C9  соответственно на 30% и 80%. [Середенин, С. Б., 2004, Kamali F., 2006]

Согласно результатам многих исследований, вторым по значимости геном, связанным с механизмом действия кумаринов, является локус, кодирующий первую субъединицу белкового комплекса - витамин К-эпоксид редуктазы (VKORC1). В ряде работ показано, что у европейцев с необходимостью применения низких доз кумаринов ассоциирован ряд однонуклеотидных полиморфизмов гена VKORC1 [В. Л. Загорская и соавт, 2008; P. R. Benusiglio et al.,2007; G. D'Andrea et al., 2005; J. Oldenburg et al., 2007]. Подобные работы проводились французскими учёными в 2011 г. и с производными индандиона, в частности флуиндионом, и было выявлено значительное влияние полиморфных маркёров генотипа VKORC1 на метаболизм этого препарата, в то время как полиморфизмы CYP2C9 и CYP4F2 генотипов оказались менее определяющими [K. Lacut, E. Ayme-Dietrich, L Gourhant et al., 2011]. В январе 2012 года появились также данные о влиянии фенотипа CYP1А2 на метаболизм флуиндиона [Verstuyft C, Delavenne X, Rousseau A et al., 2012].

В РФ из ряда индандионовых препаратов зарегистрирован и применяется только фениндион. На российской популяции пациентов в отношении этого препарата фармакогенетических исследований ранее не выполнялось.

Цель исследования:

определить влияние полиморфизма генов CYP2C9 и VKORC1 на особенности дозирования и антикоагулянтное действие фениндиона у пациентов с фибрилляцией предсердий.

Задачи исследования:

       1)        Оценить место фениндиона в структуре потребления антикоагулянтов для приема внутрь в России по данным продаж в DDD в период с 2006 по 2010гг.
       2) Оценить ассоциацию между носительством генотипов по полиморфным маркерам генов CYP2C9, VKORC1 и особенностями дозирования фениндиона у пациентов с фибрилляцией предсердий.
  3) Оценить ассоциацию между носительством генотипов по полиморфным маркерам генов CYP2C9, VKORC1 и развитием эпизодов чрезмерной гипокоагуляции, кровотечений у пациентов с фибрилляцией предсердий.
  4)  С помощью метода компьютерного прогнозирования путей биотрансформации с участием изоферментов цитохромов Р-450 (исследование in silico), обосновать полученные данные по влиянию полиморфизма CYP2C9 на антикоагулянтое действие фениндиона.

Научная новизна. Впервые в РФ проведена комплексная оценка ассоциации между носительством генотипов по полиморфным маркерам генов CYP2C9, VKORC1 и особенностями дозирования фениндиона у пациентов с фибрилляцией предсердий, развитием эпизодов чрезмерной гипокоагуляции, кровотечений при применении этого препарата.
Впервые установлено отсутствие влияния полиморфных маркеров гена CYP2C9 на выбор терапевтической дозировки фениндиона у пациентов с фибрилляцией предсердий, а также развитием эпизодов чрезмерной гипокоагуляции, кровотечений при его назначении. Впервые доказана сопряженность между носительством генотипов по полиморфным маркерам гена VKORC1 и особенностями дозирования фениндиона у пациентов с фибрилляцией предсердий: в ряду генотипов GG>GA>AA подобранная доза достоверно снижается. Впервые клинические данные, полученные путём наблюдений и лабораторных исследований, подтверждены с помощью метода компьютерного прогнозирования путей биотрансформации фениндиона с участием изоферментов цитохромов Р450.

Практическая значимость. По результатам исследования предполагается, что пациенты, носители АА аллели VCORC1, в процессе профилактики тромбоэмболических осложнений при фибрилляции предсердий требуют меньшей стартовой и поддерживающей дозы фениндиона. Выявленное отсутствие связи метаболизма фениндиона с CYP2C9 определяет безопасный терапевтический выбор фениндиона среди непрямых антикоагулянтов в случае необходимости применения их комбинации с лекарственными средствами-субстратами цитохрома Р450 2С9 больным с фибрилляцией предсердий.

Апробация работы.

Основные результаты доложены и обсуждены на совместной межкафедральной научно-практической конференции сотрудников кафедры внутренних болезней № 1, кафедры внутренних болезней № 2 медицинского факультета, кафедры клинических дисциплин Института последипломного медицинского образования, кафедры фармакологии и фармацевтических дисциплин Института последипломного медицинского образования ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет» Минобрнауки России от 15.09.2011г.

Личный вклад автора.

Автору принадлежит ведущая роль в проведении исследования на всех его этапах, лечебной, диагностической, исследовательской работы с пациентами и статистической обработке результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично была проведена лечебно-диагностическая работа, аналитическая и статистическая обработка полученных результатов.  Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: постановка задач, способы их решения, обсуждение результатов в научных публикациях, практические рекомендациях.

Публикации.

  По материалам работы опубликовано 14 печатных работ в журналах и сборниках материалов конференций из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК.

Положения, выносимые на защиту.

1. Фениндион занимает второе место в структуре потребления антикоагулянтов для приема внутрь в России по данным продаж в DDD в период с 2006 по 2010 гг.

2. Носительство генотипов по полиморфным маркёрам гена CYP2C9 у больных с  фибрилляцией предсердий не влияет  на выбор терапевтической дозировки фениндиона.

3.  Носительство генотипов по полиморфным маркёрам гена VCORC1 влияет на уровень подобранной дозы фениндиона у больных с  фибрилляцией предсердий.

4.  Компьютерное моделирование с помощью программы GUSAR 2010.1 прогнозирует особенности биотрансформации фениндиона (не является

субстратом CYP2C9) , что объясняет отсутствие влияния полиморфных маркёров CYP2C9 на антикоагулянтное действие данного препарата.

Структура и объём диссертации.

Диссертация изложена на 119 страницах машинописи и состоит из введения, трёх глав -  обзор литературы, материалы и методы, результаты собственных исследований и их обсуждение, заключения и выводов. Работа иллюстрирована таблицами и рисунками. Библиографический указатель включает 143 литературных источника, в том числе 49 – отечественных авторов и 94 - зарубежных.

  ОСНОВНОЕ  СОДЕРЖАНИЕ  РАБОТЫ

1. Дизайн исследования

В проспективное исследование включались больные с фибрилляцией предсердий и высоким риском тромбоэмболических осложнений (n=42).

На первом этапе провели фармакоэпидемиологический анализ потребления фениндиона в РФ среди антикоагулянтов для приёма внутрь по данным продаж с помощью АТС/DDD методологии в период с 2006 по 2010 гг. Произвели набор пациентов в группу наблюдения (n=42). Все пациенты должны были принимать фенилин (фармацевтическая фирма «Здоровье», Харьков) в подобранной дозе в течение 1 и более месяцев. Пациентам препарат назначали по следующей схеме: в 1-й день – 120 мг/сут в симметричном 4-х кратном приёме, во 2-й день – 90 мг/сут в 3 приёма; 3-й и последующие дни – 60 мг/сут в 2 приёма. МНО определяли на 4-й день терапии. Дозу фениндиона титровали по уровню МНО с контролем показателя каждые 7 дней до достижения целевых значений (2,0-3,0). После получения двух последовательных цифр в пределах терапевтического диапазона дозу фениндиона считали подобранной, следующий контроль МНО осуществляли через 1 месяц. Принимая в расчет исходный статус больных и высокий риск тромбоэмболических осложнений, на этапе достижения целевых значений МНО всем пациентам назначался защищенный аспирин (тромбо АСС). До взятия под наблюдение 3 пациента использовали клопидогрел (в связи с его метаболизмом путем CYP3А4- и CYP2C19-трансформации, прием дезагреганта было решено продолжить в период титрования дозы фениндиона). Базисная терапия ФП состояла в комбинации -адреноблокаторов и дигоксина. Все больные также прошли рутинное клиническое обследование: общий анализ крови, биохимический анализ крови, клинический анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, электрокардиография, эхокардиография, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек. У всех лиц, включенных в исследование, проводили антропометрическое исследование.  Больных наблюдали не менее 6 месяцев от начала приёма непрямого антикоагулянта с явкой больного на приём, определением МНО и проведением анализа мочи по Нечипоренко 1 раз в месяц. При этом фиксировали все возникающие геморрагические осложнения на фоне приёма фениндиона, эпизоды гипокоагуляции (выходы МНО за пределы 3,0) и производили коррекцию терапевтической дозировки в зависимости от уровня МНО. Также регистрировали  побочные явления, возникшие при приёме этого препарата. Через 3 и 6 месяцев от начала применения фениндиона контролировали показатели общего анализа крови, биохимического анализа крови.

На втором этапе всем пациентам методом полимеразной цепной реакции определили носительство генотипов по полиморфным маркерам генов CYP2C9, VKORC1 при этом в качестве биологического материала использовалась цельная кровь из кубитальной вены.

        На третьем этапе выполнена оценка ассоциации между носительством генотипов по полиморфным маркерам генов CYP2C9, VKORC1 и особенностями дозирования фениндиона у пациентов с фибрилляцией предсердий. Проанализирована взаимосвязь между носительством генотипов по полиморфным маркерам генов CYP2C9, VKORC1 и развитием эпизодов чрезмерной гипокоагуляции, кровотечений у пациентов с фибрилляцией предсердий.
        На четвёртом этапе проведён компьютерный прогноз путей биотрансформации фениндиона с участием изоферментов цитохромов Р-450 ( исследование in silico) с помощью программы GUSAR 2010.1 и обоснованы полученные данные по влиянию полиморфизма CYP2C9 на антикоагулянтное действие фениндиона.

2. Клиническая характеристика больных.

Работа проводилась в течение 2010-2011 гг. в клинике кафедры клинических дисциплин ИПМО НИУ БелГУ на базе Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа.

За этот период под наблюдением находилось 42 больных с фибрилляцией предсердий (21 женщина и 21 мужчина).

Изучаемые больные были распределены на 3 группы, исходя из сроков манифестации и продолжительности аритмии. Такое деление пациентов основано на классификации фибрилляции предсердий (ВНОК, 2011 г.), в соответствии с которой клинически выделены 5 типов ФП: впервые выявленная, пароксизмальная, персистирующая, длительная персистирующая и постоянная.

Диагноз ишемической болезни сердца устанавливался на основании клинических и анамнестических данных (перенесенный  инфаркт миокарда, госпитализации по поводу других острых коронарных синдромов, стенокардия). Диагноз артериальной гипертензии устанавливался  на основании рекомендаций по диагностике и лечению артериальной гипертензии Европейского общества кардиологов.  Диагноз ХСН устанавливался на основании рекомендаций Европейского общества кардиологов, включавший в себя тщательный анализ жалоб больного, результаты физикального осмотра и данных инструментальных методик. ФК ХСН оценивался согласно рекомендациям Нью-Йоркской ассоциации по изучению сердца (NYHA) по результатам  шестиминутного теста проводили путем измерения пройденного расстояния, которое способен пройти пациент в течение 6 мин. При этом до и после нагрузки регистрировали частоту сердечных сокращений в минуту, артериальное давление, частоту дыхательных движений в минуту. Пациентов преодолевших от 426 до 550 м  относили к I ФК ХСН; преодолевших от 300 до 425 м – ко II ФК ХСН; преодолевших от 150 до 300 м – к III ФК ХСН; преодолевших менее 150 м – к IV ФК ХСН.

В настоящее исследование вошли больные с постоянной, персистирующей и пароксизмальной формами ФП.

Таблица 1 

Демографическая, антропометрическая и клиническая характеристика больных с фибрилляцией предсердий включенных в исследование влияния носительства полиморфизма генов  CYP2C9 и VCORC1 на особенности дозирования и антикоагулянтное действие фениндиона.

Значение

Число включенных больных

42

• мужчины

21

• женщины

21

Рост, м

1,68±0,08

Вес, м

86,7±13,1

Возраст, лет

61,57±10,2

Фибрилляция предсердий постоянная форма

23

Фибрилляция предсердий персистирующая форма

4

Фибрилляция предсердий пароксизмальная форма

15

Дилатационная кардиомиопатия

1

Артериальная гипертензия, медикаментозно достигнутая

• нормотензия

• 1 степень

• 2 степень

13

8

11

Ишемическая болезнь сердца

• стенокардия напряжения

• постинфарктный кардиосклероз

4

6

Хроническая сердечная недостаточность

• I функционального класса по NYHA

• II функционального класса по  NYHA

42

10

32

В группу больных с постоянной формой фибрилляции предсердий вошли 10 мужчин и 12 женщин в возрасте от 50 до 78 лет, средний возраст 67,2±7,2 лет. Средняя продолжительность заболевания составила 4,5±1,2 года. У 3 пациентов фибрилляция предсердий осложнилась развитием острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу в анамнезе, и ещё у двух пациентов наблюдались транзиторные ишемические атаки. 4 пациента в прошлом перенесли острый инфаркт миокарда, страдают стенозирующим коронаросклерозом. 1 больной страдает постоянной фибрилляцией предсердий,  брадиформа с эпизодами асистолии с приступами Морганьи-Адамса-Стокса, по поводу чего в 2008 г. имплантирован электрокардиостимулятор. У всех пациентов этой группы нарушения ритма сочетаются с гипертонической болезнью I-II степени.

19 пациентов страдают ХСН IIА, II класса по NYHA. Диагноз ХСН устанавливался на основании рекомендаций Европейского общества кардиологов, включавший в себя тщательный анализ жалоб больного, результаты физикального осмотра и данных инструментальных методик. ФК ХСН - оценивался согласно рекомендациям Нью-Йоркской ассоциации по изучению сердца (NYHA) по результатам шестиминутного теста  путем измерения пройденного пациентом расстояния, которое он способен пройти в течение этого времени. При этом до и после нагрузки регистрировали частоту сердечных сокращений в минуту, артериальное давление, частоту дыхательных движений в минуту. Пациентов, преодолевших от 426 до 550 м относили к I ФК ХСН; преодолевших от 300 до 425 м – ко II ФК ХСН; преодолевших от 150 до 300 м – к III ФК ХСН; преодолевших менее 150 м – к IV ФК ХСН.

Пациенты с персистирующей фибрилляцией предсердий были в возрасте от 51 до 60 лет, со средним возрастом 55,25±4,0 лет и продолжительностью заболевания  3,2±1,1 года. У 3 больных нарушения ритма стали возникать вследствие дилатации полостей сердца, на фоне сердечной недостаточности. 1 больной, 57 лет, страдает дилатационной кардиомиопатией со значительным расширением полостей сердца, диагноз впервые был установлен в тридцатилетнем возрасте, 2 страдают стенозирующим коронаросклерозом, по данным коронарографии, перенесли в прошлом острый инфаркт миокарда, после чего стали возникать нарушения ритма, одному проведено в 2009 г. аорто-коронарное шунтирование. 3 пациента  страдают гиперонической болезнью. У 1 пациентки ФП возникла в отсутствии другой сердечно-сосудистой патологии.  Фениндион в этом случае применялся в качестве подготовки к электрической кардиоверсии, с последующим приёмом его в течение года. Больные получали бета-блокаторы, дигоксин, и-АПФ или АРА.

Пациенты с пароксизмальной фибрилляцией предсердий были в возрасте от 31 до 73 лет, средний возраст  55,1±10,1лет. Продолжительность заболевания 1,5±0,7 года. У 8 пациентов ФП сочеталась с гипертонической болезнью, причём у 3-х пациентов течение заболевания осложнилось развитием острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу в прошлом, у 1 пациента неоднократно возникали транзиторные ишемические атаки. 1 больной несколько лет назад перенёс острый инфаркт миокарда, у него был выявлен стенозирующий коронаросклероз и ему было проведено аорто-коронарное шунтирование 2 года назад. 2 пациента перенесли тромбоэмболию лёгочной артерии, одному из них была произведена тромбоэмболэктомия из легочной артерии ввиду рецидивирующей тромбоэмболии лёгочной артерии 6 месяцев тому назад, без формирования хронического лёгочного сердца и изменения гемодинамики в последующем. Пароксизмальной фибрилляцией предсердий страдает около года, с редкими пароксизмами; 2-ой пациент перенёс тромбоэмболию ветвей лёгочной артерии более 10 лет назад, в настоящий момент отмечается дилатация правых отделов сердца, лёгочная гипертензия до 48 мм рт. ст., снижение глобальной сократительной функции сердца, на фоне чего стали возникать пароксизмы ФП. 8 пациентов страдают ХСН на уровне II ФК по NYHA. У оставшихся семи ФП имеет идиопатический характер, причем у 1 из них – непрерывно рецидивирующий.

Все больные получали антиаритмическую терапию, направленную на удержание синусового ритма, удлинение межприступного периода (D, L- сотагексал, пропафенон, бета-блокаторы, а также и-АПФ, АРА).

Критерии включения больных в исследование:

1) амбулаторные и стационарные больные с клинически манифестной мерцательной аритмией, давшие согласие на участие в исследовании;

2) отсутствие предшествующего приема иных НАК в течение полугода.

Критерии невключения больных в исследование:

1) артериальная гипертония 3 степени;

2) острые нарушения мозгового кровообращения по геморрагическому типу в анамнезе;

3) ХСН III-IV ФК по NYHA;

4) заболевания печени с гепатодепрессивным синдромом;

5) язвенная болезнь, неспецифический язвенный колит;

6) митральная и/или трикуспидальная недостаточность 3-й степени;

7) геморрагические нарушения в анамнезе;

8) прием пациентом лекарственных средств - ингибиторов цитохрома Р-450 2C9 (амиодарона, флуконазола);

9) заболевания с мальдигестией и мальабсорбцией;

10) содержание протромбина ниже 70%;

11) больные, страдающие геморрагическими диатезами (повышенной кровоточивости) и другими заболеваниями, сопровождающимися пониженной свертываемостью крови;

12. больные с повышенной проницаемостью сосудов;

13. беременные женщины;

14 .больные злокачественными новообразованиями;

Критерии исключения:

1) отказ больного продолжать исследование в последующих «точках» контроля;

2) самостоятельное изменение пациентом лекарственного стандарта с заменой или дополнением его иными препаратами;

3) аллергические реакции, непереносимость фениндиона в процессе лечения;

3. Методы исследования.

Определение международного нормализованного отношения (МНО) осуществлялось при помощи тромбопластина фирмы «Технологический стандарт» (Россия) с международным индексом чувствительности 1,3. Оценку носительства аллельных вариантов гена CYP2C9 и VKORC1 у больных проводили методом полимеразной цепной реакции с последующим изучением полиморфизма длин рестрикционных фрагментов, предварительно выделив ДНК из лейкоцитов крови.  Это исследование выполнено в отделе персонализированной медицины и клинической фармакогенетики Центра клинической фармакологии ФГБУ НЦ ЭСМП Минздрава РФ, заведующий отделом д.м.н. Сычёв Д.А.,  ведущим научным сотрудником, к.б.н. Казаковым Р.Е.

Всем пациентам проводились общеклиническое лабораторное (общий анализ крови и мочи, анализ мочи по Нечипоренко, глюкоза крови, коагулограмма, холестерин и фракции, аланиновая и аспарагиновая аминотрансаминазы, билирубин, амилаза, липаза крови) и инструментальное (ультразвуковое исследование  печени, поджелудочной железы, почек, эхокардиография, 24-48 часовая регистрация электрокардиограммы) исследования.

С использованием программы GUSAR 2010.1 и созданных ранее компьютерных моделей для предсказания взаимодействия молекул с изоформами CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 и CYP3A4 на базе лаборатории  Института биомедицинской химии им. В.Н. Ореховича РАМН к.б.н. Дмитриевым А.В. под руководством д.б.н. Поройкова В.В. был осуществлён компьютерный прогноз взаимодействия фениндиона с изоформами цитохрома Р450.

Произведён фармакоэпидемиологический анализ продаж ОАК: варфарина, фениндиона, аценокумарола, дабигатрана, ривароксабана (ксарелто) с использованием АТС/DDD методологии. Сведения о величинах DDD были получены в JMS Health Russia и Ассоциации российских фармацевтических производителей. В 1996 году создана Международная рабочая группа ВОЗ по методологии лекарственной статистики (The International Working Group for Drug Statistics Methodology) и с этого времени методология АТС/DDD была рекомендована в качестве международного стандарта. На сегодняшний день этой классификацией пользуются исследователи всех стран.  Данная методология использует широко распространенную классификационную систему АТС (Anatomic Therapeutic Chemical>

Результаты собственных исследований

1. Фармакоэпидемиологический анализ антикоагулянтов

для приёма внутрь за период с 2006 по 2010 гг.

Рынок России представлен пятью международными непатентованными наименованиями антикоагулянтов для приёма внутрь. К ним относятся: варфарин, фениндион, аценокумарол, дабигатран, ривароксабан. В ходе дальнейшего исследования с помощью ATC/DDD-методологии был проведен анализ потребления изучаемых препаратов (табл. 1). Анализ данных табл. 1 показал, что в 2007 г. по отношению к 2006 г. показатели DDDs увеличились на 3592948,77 для варфарина и на 150372 для фениндиона. Эти же показатели уменьшились у аценокумарола на 56440. Такая тенденция наблюдалась для варфарина и фениндиона до 2009 г. включительно. В 2009 г. по сравнению с 2007 г. потребление варфарина выросло на 8801292,48, фениндиона – на 553194 DDDs. При сравнении потребления ОАК за 2010 г. по отношению к 2009 г. установлено, что потребление варфарина и фениндиона несколько уменьшилось - на 5710881,62 и 417648 DDDs соответственно.

Таблица 2

Потребление антикоагулянтов для приёма внутрь за период с 2006 по 2010 гг.

DDDs за 2006 г

DDDs за 2007 г.

DDDs за 2008 г.

DDDs за 2009 г.

DDDs за 2010 г.

Варфарин

17854596

(87,1%)

21447544,77

(88,7%)

25884438,12

(88,8%)

30218837,25

(90,2%)

29647755,63

(91,2%)

Фениндион

2282910

(11,1%)

2433282

(10%)

2931074

(10%)

2986476

(8,9%)

2568828

(7,9%)

Аценокумарол

363760

(1,8%)

307320

(1,3%)

337160

(1,2%)

285000

(0,9%)

142400

(0,4%)

Дабигатран

144529,12

(0,4%)

Ривароксабан

22620

(0,1%)

Как видно из полученных данных, в период с 2006 г. до 2010 г. значительно возросли продажи установленных среднесуточных доз варфарина на 11793159,63 и фениндиона на 285918 DDDs. Несмотря на внедрение новых антикоагулянтов для приёма внутрь - дабигатарана и ривароксабана, - фениндион не потерял своей актуальности. Значительно снизилось потребление аценокумарола на фармацевтическом рынке, так как препарат не поступал в РФ. В 2010 г. DDDs этого препарата составил 144529,12, что на 221360 меньше, чем в 2006 г.

Для сравнительного анализа объемов потребления антикоагулянтов для приёма внутрь высчитывалась также доля каждого из лекарственных средств, которая определялась в процентах от их общего количества средних поддерживающих доз (DDD) за год (табл.2). Самую большую часть среди ОАК занимает варфарин. Его показатель вырос на 4,1% за 5 лет, начиная с 2006 г., и составил 91,2%. Однако второе место стойко сохранил за собой фениндион.

Доля его среди ОАК за период с 2006 по 2010 гг. снизилась незначительно, на 3,2%. Это свидетельствует о важной роли фениндиона как единственной адекватной и, что немаловажно, финансово доступной альтернативе варфарину. Аценокумарол практически уступил место новым ОАК, в частности, дабигатрану. В 2010 г. массовая часть составила 0,4% для каждого из этих препаратов. В сравнении с показателем 2006 г. показатель аценокумарола снизился на 1,4%.

2. Сопоставление наличия в генотипе пациентов «функционально-дефектных» аллелей генов CYP2C9 и VKORC1 с уровнем подобранной дозы фениндиона. Всем 42 больным была проведена идентификация генотипов полиморфных маркёров Argl44Cys (детектирование аллельного варианта CYP2C9*2) и Ile359Leu (детектирование аллельного варианта CYP2C9*3) гена CYP2C9, и G-1639(3673)A гена VKORC1. Структура генотипа CYP2C9 среди пациентов, жителей Белгородской области, примерно совпадала с результатами оценки лиц славянской национальности в других регионах.  Носители CYP2C9 1*/1* – 25 человек, 59,5%, гетерозиготы 1*/2*, 1*/3*, 2*/ 2* и 2*/ 3* – соответственно 10 человек (23,8%,), 5 человека (11,9%), 1 человек (2,4%) и 1 человек (2,4%). Не выявлено случаев гомозиготных форм аллелей CYP2C9*3. Генотипы по VCORC1 распределялись следующим образом: носители GG – 25 человек(59,5%), GA – 10 (23,8%) и АА – 7 (16,7%). Распределение полученных частот аллелей и генотипов соответствует закону Харди-Вайнберга, это говорит о том, что данная выборка является случайной и релевантной для данного исследования.

Все пациенты были разделены на подгруппы в зависимости от требуемых доз фениндиона. Пациенты с подобранной дозой <60 мг/сут (n=3) составили группу нуждающихся в низких дозах препарата, с подобранной дозой от 60 до 90 мг/сут (n =28) – группу с необходимостью применения средних доз и пациенты с подобранной дозой >90 мг/сут (n =11) – группу нуждающихся в высоких дозах фениндиона. В табл. 3 показано распределение пациентов с разными генотипами по CYP2C9 в зависимости от доз препарата.

Из табл. 2 видно, что ассоциация между различными генотипами по CYP2C9 у пациентов с необходимостью применения низких доз фениндиона отсутствует, в то время как в ранее проведённых исследованиях с варфарином в российской популяции пациентов подобная закономерность наблюдалась [Сироткина О.В., 2007].  Уровень подобранной дозы препарата не зависит от генотипа по CYP2C9 (р=0,406).

Таблица 3

Распределение генотипов по локусу CYP2C9 в подгруппах пациентов с разными подобранными дозами фениндиона

Генотип по CYP2C9

Дозы, мг/сут

<60

60<х<90

>90

CYP2C9*1/*1

1

15

9

не-CYP2C9*1/*1

2

13

2

2  = 0,134, р = 0,714.

Для оценки достоверности различий по частотам аллелей гена VKORC1 между подгруппами пациентов с различной подобранной средней дозой фениндиона нами был использован критерий Данна, подтвердивший наличие этой ассоциации (табл. 4, р = 0,035).

Из рис. 1 также можно увидеть, что полиморфный маркёр G-1639(3673)А гена VKORC1 обладает чётко выраженной ассоциацией с

изменением уровня подобранной средней дозы фениндиона, причём значение средней дозы возрастает в ряду генотипов AA<GA<GG.

               

Рис. 1. Подобранные дозы фениндиона в подгруппах пациентов с различными генотипами по локусу VKORC1 (р=0,035)

При сравнении попарно (точный критерий Фишера) подобранных доз для гомозиготных генотипов АА и GG против суммы двух других (GG+GA vs. АА и GA+AA vs. GG) различия также оказались статистически достоверными (р = 0.026 и р = 0.024 соответственно).

Таблица 4

Распределение генотипов по локусу VKORC1 среди подгрупп пациентов с различной подобранной дозой фениндиона

Генотип по VKORC1

Дозы, мг/сут

<60

60<х<90

>90

GG

17

8

GA

1

7

2

AA

2

4

1

               р=0,035

Чтобы подтвердить первоначальную версию сопряженности фениндиона и VKORC1, нами предложена интегральная величина – индекс индивидуальной эффективности препарата. Индекс индивидуальной эффективности рассчитывали в соотношении среднего МНО к средней поддерживающей дозе препарата у пациента (Медиана всех измерений МНО / Медиана дозы (мг) x 100). Индекс индивидуальной эффективности у носителей GG генотипа составил 2,7(Медиана – 2,34, 25 и 75% квартили – 1,71; 3,67), а в группе АА, 5,8 (Медиана – 4,17, 25 и 75% квартили – 3,33; 11,3).

Оказалось, что этот показатель в группе АА-генотипа в 2 раза выше (р<0,05), чем  среди больных с GG вариантом VKORC1 (рис. 2), что свидетельствует о возможности достижения целевого МНО у пациентов, носителей АА - аллели, существенно меньшей дозой.

Рис. 2. Индекс индивидуальной эффективности фениндиона у носителей GG- и АА-генотипа VKORC1

3. Сопоставление наличия в генотипе пациентов «функционально-дефектных» аллелей генов CYP2C9 и VKORC1 с развитием эпизодов чрезмерной гипокоагуляции и кровотечений   при применении фениндиона Мы провели сравнение частот аллелей и генотипов полиморфных маркёров гена CYP2C9 между подгруппами больных, у которых наблюдался выход за терапевтические значения MHO, и больных, у которых этот показатель был в пределах нормы, выделенных из общей клинической группы. Для удобства сравнения пациенты с генотипом CYP2C9*1/*1 были сопоставлены с пациентами, имевшими все другие генотипы по данному локусу (не- CYP2C9*1/*1), результаты представлены в табл. 5. Отсутствует связь частоты возникновения чрезмерной гипокоагуляции (р=0,216) и возникновения кровотечений (р=0,545) с полиморфизмом генотипа по CYP2C9. Отдельно проведена оценка связи возникновения эпизодов чрезмерной гипокоагуляции и кровотечений с аллелями гена VKORC1.

Таблица 5

Генотипы по локусу CYP2Cу пациентов с развитием эпизодов кровотечений и чрезмерной гипокоагуляции

Генотип по CYP2C9

Чрезмерная гипокоагуляция

Кровотечения

нет

есть

нет

есть

CYP2C9*1/*1

20

9

24

1

не-CYP2C9*1/*1

5

8

13

4

р=0,216;                        р=0,545

Из 25 больных с генотипом GG по локусу VKORC1 эпизоды чрезмерной гипокоагуляцни развивались у 5 человек (20%), из 10 пациентов с генотипом GA – у 4 человек (40%) и из 7 пациентов с генотипом АА – у 3 больных (42,86%).

Таблица 6

Генотипы по локусу VKORC1 у пациентов с развитием эпизодов чрезмерной гипокоагуляции и без таковых в общей клинической выборке

Генотип по VKORC1

Чрезмерная гипокоагуляция

Кровотечения

нет

нет

есть

есть


GG

20

22

3

5


GA

6

9

1

4


АА

4

7

1

3


2=1,212, р= 0,545;                2= 0,057, р=0,972        

Таким образом, нам не удалось выявить достоверных различий по частотам развития эпизодов чрезмерной гипокоагуляции между подгруппами больных с различными генотипами в общей клинической группе: 2=1,212,

р= 0,545 (табл. 6). Нами также была проведена оценка связи возникновения кровотечений с полиморфизмом генотипа по VKORC1. Полученное значение 2= 0,057, р=0,972, что свидетельствует об отсутствии связи между данными характеристиками.

4. Компьютерное предсказание взаимодействия фениндиона с изоформами цитохрома Р450.  Вероятно, процесс биотрансформации фениндиона происходит с участием «альтернативных» изоферментов цитохрома Р450. Как следует из вышеописанного, экспериментальный поиск фармакогенетических перспектив оказался дорогостоящим и мало результативным. Чтобы избежать этого в будущем мы предприняли попытку обращения к методам компьютерного прогнозирования субстратной специфичности цитохромов Р450. С использованием компьютерных моделей, построенных с помощью программы GUSAR 6.0 для предсказания взаимодействия молекул с изоформами 1A2, 2C9, 2C19, 2D6 и 3A4 цитохрома P450 был осуществлён компьютерный прогноз принадлежности фениндиона к субстратам или ингибиторам указанных выше изоформ. В результате прогноза предсказана принадлежность фениндиона к субстратам CYP1A2.

ВЫВОДЫ

1. С 2006 по 2010 гг. фениндион устойчиво занимает второе место после варфарина по продажам среднесуточных доз (DDDs) на территории РФ.

2. Носительство генотипов по полимофным маркёрам гена CYP2C9 у больных с  фибрилляцией предсердий не ассоциировано с выбором терапевтической дозировки фениндиона.  Носительство генотипов по полимофным маркёрам гена VCORC1 ассоциировано с уровнем подобранной дозы фениндиона: в ряду генотипов GG>GA>AA подобранная доза достоверно снижается( р=0,035)

3. Носительство генотипов по полимофным маркёрам гена CYP2C9, VKORC1 не ассоциировано с развитием эпизодов чрезмерной  гипокоагуляции (2=1,212, р=0,545 и 2=1,212, р=0,545) и кровотечений (р=0,158 и 2=0,057, р=0,972) при применении фениндиона у пациентов с фибрилляцией предсердий.

4. С помощью метода компьютерного прогнозирования путей биотрансформации с участием изоферментов цитохромов Р-450 (исследование in silico), обоснованы полученные данные по влиянию полиморфизма CYP2C9 на антикоагулянтое действие фениндиона, предсказана принадлежность фениндиона к субстратам CYP1A2.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с фибрилляцией предсердий при использовании фениндиона, необходимо проведение фармакогенетического тестирования по аллельным вариантам гена VCORC1;

2. Больные с АА-генотипом VCORC1 требуют меньшей стартовой и поддерживающей дозы фениндиона;

3. Фениндион является препаратом выбора при необходимости совместного использования непрямых антикоагулянтов с лекарственными средствами, субстратами цитохрома Р450 2С9;

4. Для оценки качества проводимой терапии фениндиона целесообразно рассчитывать индекс индивидуальной эффективности препарата.

               Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1.  Выдрина Н.Д., Третьяков А.Ю, Захарченко С.П., Алфёров  П.К., Смирнова О.И. К проблеме аритмий в контексте характера профессиональной деятельности больного. // Материалы 9-го Конгресса Российского Общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии(РОХМиНЭ), 2-го Российского Конгресса «Клиническая электрокардиология». -  Суздаль. - 2008. - С.29.

2. Выдрина Н.Д., Третьяков А.Ю, Захарченко С.П., Алфёров  П.К., Ничикова Л.Н. Липидный баланс, уровень суточной урикозурии и микроальбуминурии у больных с нарушениями сердечного ритма, не страдающих ИБС. // Материалы 9-го Конгресса Российского Общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии(РОХМиНЭ), 2-го Российского Конгресса «Клиническая электрокардиология». -  Суздаль.- 2008. - С.126.

3. Выдрина Н.Д. Особенности развития аритмий у больных с различными типами индивидуальных реакций на стресс. // Материалы VII съезда кардиологов Южного федерального округа. - Ростов-на-Дону.- 2008. – С.39-40.

4. Выдрина Н.Д. Нарушения ритма и проводимости сердца в контексте характера профессиональной деятельности больного. // Материалы VII съезда кардиологов Южного федерального округа. - Ростов-на-Дону.- 2008. – С.40-41.

5. Выдрина Н.Д. Особенности липидного, пуринового обмена и микроальбуминурии у больных с идиопатическими нарушениями ритма и проводимости сердца. // Материалы VII съезда кардиологов Южного федерального округа. - Ростов-на-Дону.- 2008. – С.38-39.

6. Выдрина Н.Д., Третьяков А.Ю, Захарченко С.П., Грищенко А.А. Липидный баланс, уровень суточной урикозурии и микроальбуминурии у больных с нарушениями ритма и проводимости сердца ишемической и неишемической природы. // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи». - Москва. – 2008. – С.75-76.

7. Выдрина Н.Д., Третьяков А.Ю, Захарченко С.П., Ягубова К.А. Особенности аритмий  в зависимости от стрессогенной устойчивости и индивидуальной реактивности больного. // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи». - Москва. – 2008. – С.76.

8. Выдрина Н.Д., Третьяков А.Ю, Сычёв Д.А., Ромащенко О.В., Шиленок В.Н., Захарченко С.П. Генетический полиморфизм CYP2C9 с учетом  безопасности использования фенилина у больных мерцательной аритмией. // Бюллетень ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова. Тезисы III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания сердца: диагностика, лечение, профилактика». -  Санкт-Петербург, 15-16 сентября 2011 года. – с.18. 

9. Выдрина Н.Д., Третьяков А.Ю., Шиленок В.Н., Захарченко С.П., Карнаух Н.В. Сопоставление динамики МНО и осложнений у пациентов с мерцательной аритмией в процессе альтернативной варфарину терапии фениндионом (фенилином). // Бюллетень ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова. Тезисы III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания сердца: диагностика, лечение, профилактика». -  Санкт-Петербург, 15-16 сентября 2011 года. – с.17.

10. Выдрина Н.Д., Третьяков А.Ю., Шиленок В.Н., Захарченко С.П., Грищенко А.А. Изучение безопасности применения фенилина у больных фибрилляцией предсердий. // Бюллетень ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова. Тезисы III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания сердца: диагностика, лечение, профилактика». -  Санкт-Петербург, 15-16 сентября 2011 года. – с.17-18.

11. Ромащенко О.В., Кукес В.Г., Третьяков А.Ю., Алфёров П.К., Кузубова Л.И., Рыкова Е.Г., Грищенко Н.Д., Клочкова Г.Н., Ничикова Л.Н. Патогенетические особенности стенокардии в зависимости от степени поражения коронарного русла как одна из основ персонализации фармакотерапии. // Биомедицина. - 2011. - №4. - С.121-123.

12. Выдрина Н.Д., Третьяков А.Ю., Сычев Д.А, Поройков В.В., Дмитриев А.В., Грищенко А.А., Захарченко С.П., Шиленок В.Н., Леухин И.Н., Дмитриев В.А., Кукес В.Г. Компьютерный прогноз взаимодействия фениндиона с цитохромами Р450 как метод оптимизации антикоагулянтной терапии больных с фибрилляцией предсердий. // Менеджмент качества в сфере здравоохранения и социального развития. - 2012. - № 1 (11). - С. 88-91.

13. Гаврисюк Е.В., Сычёв Д.А., Игнатьев И.В., Выдрина Н.Д., Чикало А.О., Маринин В.Ф Проблемы организации терапии непрямыми антикоагулянтами в амбулаторных условиях. // Вестник росздравнадзора. – 2012. - №1. – С. 28-33.

14. Третьяков А.Ю., Выдрина Н.Д., Сычёв Д.А., Казаков Р.Е., Гаврисюк Е.В. Кукес И.В., Дмитриев В.А., Захарченко С.П., Ромащенко О.В., Шиленок В.Н., Денисенко О.Н.Влияние полиморфизмов генов CYP2C9 и VCORC1 на антикоагулянтный эффект и поддерживающую дозу фениндиона у пациентов с фибрилляцией предсердий (результаты пилотного исследования). // Клиническая фармакология и терапия. – 2012. - №2(21). – С. 6-9.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

VKORC1 - витамин К-эпоксид редуктаза

CYP2C9  -  цитохром Р450 2С9

CYP4F2 - цитохром Р450 4F2

CYP1A2  - цитохром Р450 1A2

CYP2C19 - цитохром Р450 2C19

CYP2D6  -  цитохром Р450 2D6

CYP3A4  - цитохром Р450 3A4

DDD        -  (Defined Daily Dose) – средняя поддерживающая суточная доза лекарственного средства для взрослого человека массой тела 70 кг

NYHA  - Нью-Йоркская Ассоциация кардиологов

АРА         -  антагонисты рецепторов ангиотензина II

ОАК        -  оральные антикоагулянты (антикоагулянты для приёма внутрь)

ДНК        - дезоксирибонуклеиновая кислота

и-АПФ  - ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

MHO - международное нормализованное отношение, показатель,  характеризующий свертываемость крови, чем он выше, тем свертываемость ниже;

НАК - пероральные непрямые антикоагулянты

ФК - функциональный класс

ФП        - фибрилляция предсердий

ХСН - хроническая сердечная недостаточность







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.