WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

НАЙФОНОВА АЛЛА НИКОЛАЕВНА

ВЛИЯНИЕ НИЗКОИНТЕНСИВНОГО

ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ  НА СИСТЕМУ

« МАТЬ ПЛАЦЕНТА ПЛОД» В УСЛОВИЯХ

БЕРЕМЕННОСТИ, ОСЛОЖНЕННОЙ ПЛАЦЕНТАРНОЙ

НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14.03.11 восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Пятигорск - 2012

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия»  Минздравсоцразвития  России

Научные руководители:

доктор медицинских наук,  профессор

ЦАЛЛАГОВА Лариса Владимировна

доктор медицинских наук, профессор

ЕФИМЕНКО Наталья Викторовна

Официальные оппоненты: 

доктор медицинских наук, профессор,

ведущий научный сотрудник,  зав. научным отделом восстановительной гинекологии Клиники ФГБУ ПГНИИК  ФМБА России

ОВСИЕНКО Анна Борисовна

доктор медицинских наук, профессор,

зав. кафедрой акушерства и гинекологии

ФПДО СОГМА Минздравсоцразвития России,

заместитель министра здравоохранения  РСО-А

ЦИДАЕВА Татьяна Ильинична

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития  России

Защита диссертации состоится « ___» __________ 2012г., в ___ч. на  заседании диссертационного совета Д 208.015.01 при ФГБУ ПГНИИК ФМБА России

(357501, г. Пятигорск, пр. Кирова, д.30)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ ПГНИИК ФМБА России. (375501, г. Пятигорск пр. Кирова, д.30)

Автореферат разослан «____» ____________ 2012г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук  Чалая Е.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Основными задачами современного акушерства являются создание оптимальных условий для осуществления женщиной функции материнства, сохранение ее здоровья и обеспечение рождения здорового потомства.

Плацентарная недостаточность (ПН), продолжает оставаться одной из важных и  серьезных проблем современной акушерской патологии, патогенетические аспекты которой недостаточно изучены [Савельева Г.М. и соавт., 1991- 2004; Дегтярева М.В., 2000; Кулаков В.И. и соавт., 2000, 2004; Макаров О.В. и соавт., 2001, 2004; Горбунов А.В., 2003; Стрижова Н.В. и соавт., 2003, 2004; Стрижаков В.Н. и соавт., 2003; Румянцев А.Г. и соавт., 2003; Шабалов Н.П. и соавт., 2003; Боркина П.А., 2004; Lockwood C, Schur P., 2002].

В организме плода, на фоне неизбежных явлений гипоксии и других обменно-гормональных сдвигов, наблюдаются дистрофические явления, отставание в росте и развитии, возникают порою серьезные расстройства мозгового кровообращения. Не менее значимым является изучение состояния потомства, в том числе особенностей течения периода неонатальной адаптации и результатов физического и нервно-психического развития детей, рожденных женщинами с хронической плацентарной недостаточностью

Из всего вышеизложенного становится понятным внимание, которое уделяется своевременной диагностике ПН и нарушений состояния плода, а также поиску эффективных способов и средств лечения данной патологии, направленных на снижение частоты осложнений раннего периода адаптации новорожденных, являющегося критическим с точки зрения выживания и качества последующей жизни [Савельева Г.М. и соавт., 2001; Румянцев А.Г. и соавт., 2003; Богатырев Ю.А., 2004; Демьянова Т.Г., 2004].

Важность проблемы ПН подчеркивается тем, что вызываемые плацентарной патологией тяжелые последствия для здоровья потомства этих матерей не удается предотвратить в должном объеме с помощью традиционного комплекса фармакологической терапии. Назначая беременной женщине лекарственные препараты без учета несовершенства ферментных систем и адаптивных реакций плода, мы, по существу, закладываем в организм будущего ребенка  «мину» замедленного действия с непредсказуемыми последствиями [Савельева Г.М., Федорова М.В., 2004; Стриженок Е.А. 2007.]

Следовательно, задача оптимальной терапии беременных с плацентарной недостаточностью остается не решенной.

Одним из путей решения проблемы ПН в настоящее время является использование многофакторных лечебно-биологических эффектов неионизирующего низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) [Картелишев А.В. и соавт., 2004; Москвин СВ., Азизов Г.А., 2003].

В настоящее время уже накоплено достаточно фактического материала об использовании в медицине низкоинтенсивного лазерного излучения, как физиотерапевтического фактора.  По аналогии с термином физиотерапия, в этом случае более подходит термин лазеротерапия, поскольку используется не разрушающее, а стимулирующее действие лазерного излучения на биологические процессы организма в целом. Биостимулирующая  активность НИЛИ подтверждена экспериментальными и клиническими исследованиями, хотя природа этого явления пока не выяснена. Под действием лазерного излучения улучшается функциональное состояние различных органов и систем, ускоряются репаративные процессы, активизируются механизмы саногенеза в больном организме, что и объясняет механизм лазерной биоэнерготерапии. 

Целью исследования явилась  разработка немедикаментозных способов защиты плода и новорожденного с использованием воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения в условиях беременности, осложнённой плацентарной недостаточностью.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние плаценты и плода у беременных с плацентарной недостаточностью под контролем данных ультразвукового (УЗИ), доплеровского исследований и кардиотокографии (КТГ) плода.

2. Оценить влияние низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) на состояние плода при плацентарной недостаточности под динамическим контролем данных УЗИ, КТГ, допплеровского исследования, оценки биофизического профиля плода.

3. Изучить состояние адаптации новорожденных от матерей, получивших лечение плацентарной недостаточности с применением НИЛИ.

4. Оценить состояние здоровья детей  первого года жизни, рожденных от матерей, получивших лечение плацентарной недостаточности с применением НИЛИ.

5. Дать сравнительную оценку эффективности немедикаментозных и современных медикаментозных методов коррекции состояния плода при плацентарной недостаточности.

6. Разработать и внедрить способ лазерной терапии в комплекс лечебных мероприятий при плацентарной недостаточности.

Научная новизна исследования

В результате проведенных исследований впервые патогенетически обосновано  применение низкоинтенсивного лазерного излучения в лечении беременных с  плацентарной недостаточностью. Доказано,  что в основе лечебного действия лазеротерапии лежит существенное корригирующее влияние на фетоплацентарную гемодинамику и морфофункциональные параметры плаценты, а также на реологические, гемодинамические показатели организма беременных с плацентарной недостаточностью и их плодов. Предложенный способ лечения с использованием комплексного применения лекарственных препаратов и лазеротерапии позволяет эффективно влиять на все звенья системы «мать-плацента-плод». Установлено, что данный вид лечения улучшает внутриутробное состояние плода, функциональную активность плаценты, способствует нормализации маточного и плодового кровотока.

Научно обоснованы заключения о том, что лазеротерапия способствует существенному сокращению количества акушерских осложнений в родах и улучшению течения неонатального периода.

Практическая значимость работы

На основании проведенного исследования  внедрена в практику комплексная схема новой технологии  фармаколазерной терапии плацентарной недостаточности, осуществляемая с помощью оригинального надвенного  способа воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ). Метод позволяет существенно улучшить исходы родов, способствует нормализации роста и развития плода, снижает частоту задержки внутриутробного развития, частоту гипоксии плода и  асфиксии новорожденных. Методика способствует уменьшению перинатальных поражений и заболеваний центральной нервной системы, благоприятно отражается на раннем периоде адаптации детей, улучшает физическое и психо-эмоциональное развитие новорожденных и детей  первого года жизни. Использование оригинальной схемы низкоинтенсивной лазерной терапии дает возможность реально снизить при ПН показатели заболеваемости плода и новорожденного, а также частоту тяжелой перинатальной патологии и смертности. Кроме того, новая технология комплексного лечения достоверно снижает лекарственную нагрузку на организм плода, а также сокращает время пребывания беременных в стационаре.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Медико-социальная значимость проблемы плацентарной недостаточности в Республике Северная Осетия - Алания обусловлена высокой частотой этой патологии беременных. Наиболее значимыми факторами риска развития данной патологии являются: наследственная отягощенность и плацентарная недостаточность в анамнезе, перенесенные воспалительные заболевания половых органов, экстрагенитальные заболевания, нарушения обмена веществ.

2. Оригинальная технология курсовой низкоинтенсивной лазерной терапии способом надвенного воздействия,  применяемая в стационарных и амбулаторных условиях, существенно улучшает исходы родов у беременных с плацентарной недостаточностью.

3.Применение лазерной терапии в условиях беременности, осложненной плацентарной недостаточностью, приводит к улучшению состояния плода, течения неонатального периода и развития детей первого года жизни.

Внедрение результатов исследования в практику

Методика применения лазеротерапии с целью  оздоровления плода и новорожденного при беременности с ПН внедрена в практику работы родовспомогательных учреждений г. Владикавказа. Полученные результаты и выводы используются в учебном процессе при обучении студентов, интернов, клинических ординаторов и врачей  на кафедрах акушерства и гинекологии и медицинской реабилитации с курсом ФПДО ГБОУ ВПО «Северо – Осетинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.

Апробация работы

Материалы диссертации с основными выводами и практическими рекомендациями, вытекающими из полученных результатов, неоднократно докладывались и обсуждались на итоговых научно – практических конференциях молодых ученых и специалистов ГБОУ ВПО «Северо – Осетинская государственная медицинская академия»  Минздравсоцразвития России (Владикавказ, 2007, 2008); Всероссийской научно – практической конференции «Актуальные проблемы фармацевтической науки и практики (Владикавказ, 2010); Международной конференции «Инновационные технологии для устойчивого развития горных технологий» (Владикавказ, 2007); совместном заседании сотрудников кафедр акушерства и гинекологии лечебного факультета и ФПДО и кафедры медицинской реабилитации с курсом ФПДО ГБОУ ВПО «Северо  – Осетинская государственная медицинская академия»  Минздравсоцразвития России, протокол №5 от 17.04.2012 года.

Публикации

Основные положения диссертации опубликованы в 8 тематических научных работах, из них 3 - в рецензируемых ВАК изданиях; и 1 патент на изобретение.

Оформлен патент на изобретение: «Способ лечения плацентарной недостаточности». Положительное решение ФИПС о выдаче патента на изобретение по заявке №2011104249/14(005942) от 30.01.2012.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на  121 машинописных страницах, содержит  12  таблиц, 7 рисунков. Библиография включает 175 литературных источника, в том числе 149 отечественных и 26  зарубежных авторов.

  1. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы  исследования

В основу работы положены результаты наблюдения за 90 беременными женщинами с ПН разной природы и степени выраженности клинико-биохимического синдромокомплекса, находившимися на лечении и в дальнейшем на родоразрешении во Владикавказском муниципальном бюджетном учреждении здравоохранения Родильный дом №1, с последующим осмотром и обследованием новорожденных и наблюдением за детьми первого года жизни. От каждой пациентки получено информированное согласие на исследование и лечение.

Общее клиническое обследование беременных заключалось в тщательном изучении акушерско-гинекологического и соматического анамнеза, проведении общеклинических и специальных методов исследования.

Кроме общеклинического обследования был использован комплекс специальных методов исследования, включающий оценку состояния системы "мать-плацента-плод": допплерометрию, кардиотокографию (КТГ) плода, УЗИ плода и плаценты с анализом ее гистологических особенностей, фетометрию, морфометрию плода и новорожденного.

Все  беременные случайным подбором были подразделены по способу терапии ПН на 2 группы: 1-ю, контрольную группу (КПН) составили 50 женщин, получивших только медикаментозное лечение , их плоды и новорожденные; 2-ю, основную группу (ОПН) – 40 беременных, получивших курс НИЛИ, на фоне проводимого медикаментозного лечения и их дети. Сформированные группы были сопоставимы по возрасту, паритету, характеру экстрагенитальной патологии, перенесенным гинекологическим заболеваниям.

При проведении медико-социальной оценки можно отметить, что возраст исследуемых женщин колебался в пределах от 18 до 42 лет составляя в среднем 24,6±2,1 лет. Пациенток старше 35 лет было 9 человек, что составило10%, а 6 человек (7,1%) были в возрасте 18 лет, т.е. относились к категории юных первородящих.  По мнению Сидоровой И.С.(2003), как раннее, так и позднее  начало репродуктивной функции, значительно влияет на развитие плацентарной недостаточности.

Все беременные наблюдались со срока гестации 28 – 36 недель.

У беременных контрольной группы использовалась общепринятая методика медикаментозного лечения, комплекс которого включал 6 наименований лекарственных препаратов: актовегин, аскорбиновая кислота, кокарбоксилаза, эссенциале-форте, трентал, пирацетам.

Пациенткам основной группы из лекарственных препаратов вводили: актовегин 5мл. в  200мл раствора натрия хлорида 0,9%.  в/в капельно №5; цитофлавин 10мл. в 200мл. раствора натрия хлорида 0,9% в/в капельно №5, чередуя через день. Тем самым, пациенткам второй, основной группы вводилось всего два наименования лекарственного препарата, что позволило значительно снизить фармакологическую нагрузку на организм беременной женщины.

Для проведения лазеротерапии при лечении плацентарной недостаточности у пациенток второй, основной группы использовали сертифицированный, серийный портативный лазерный аппарат "Муравей" (длина волны 0,89мкм, импульсная частота 80Гц, мощность 2-3Вт). Проводилось накожное воздействие на область локтевой вены продолжительностью 4мин., курсом 10 процедур.

Все показатели были исследованы в сравнительном аспекте в динамике, до и после разных вариантов лечения.

Кроме того, проводилось  обследование новорожденных и детей первого года жизни. Оценивалось их состояние с момента рождения до выписки из родильного дома, а в дальнейшем в течение первого года жизни. Определяли вес, рост, окружность головы и размеры большого родничка, отмечая степени их изменения, а также состояние физического и психического развития.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью персонального компьютера AMD Phenom™II X2 550. Данные, полученные в результате исследования, были обработаны с использованием параметрических методов вариационной статистики. При обработке материала определяли: среднюю арифметическую ряда (М), дисперсию ряда – среднее квадратичное отклонение (), среднюю ошибку средней величины (m), критерий значимости (t) Стьюдента-Фишера для выявления существенных различий между средними величинами рядов. Для оценки достоверности различий между процентными долями двух выборок использовался критерий * - угловое преобразование Фишера. Вероятность значений разницы (p), разница между сравниваемыми величинами (p) считалась достоверной при р<0,05. При обработке результатов применяли компьютерные программы «Statistica», версия 5.0, Microsoft Office Excel 2007.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинические исследования показали, что под влиянием курсового лечения положительная динамика клинических симптомов отмечалась у пациенток обеих групп, однако эти изменения у беременных, получавших наряду с лекарственными препаратами лазеротерапию, были более выраженными и отмечались у большего количества наблюдаемых.

Оценка ультразвукового исследования (УЗИ) плаценты показала следующие результаты: в контрольной  группе (КПН)  из 50 беременных с ПН, у 3 (5,9%) женщин отмечена нормальная толщина плаценты, ее гиперплазия была диагностирована у 24 (47,4%) а  гипоплазия – у 23 (46,7%) беременных.  После проведения лечения медикаментозным способом, признаки плацентарной недостаточности сохранились у 41 (82,3%)  беременных. При этом лишь у 9 (17,7%) женщин отмечена нормальная толщина плаценты, ее гиперплазия - у 26 (52,9%) а  гипоплазия – у 15 (29,4%). Эти данные свидетельствуют не об ожидаемом улучшении, а даже о некотором ухудшении структурно-функциональных параметров плаценты этих беременных, несмотря на их активное медикаментозное лечение.

Вместе с тем из 40 беременных основной группы (ОПН) патологическая толщина плаценты имела место у 36 (90,6%) пациенток, из них гипоплазия у 16(40,6%), гиперплазия у 20 (50%);  нормальную толщину плаценты имели всего 4(9,4%) женщин. После лечения путем курсовой  лазерной терапии нормальная толщина плаценты отмечена у половины исследуемых - 20(50%) (р<0,01). Гипоплазия плаценты в этой группе диагностирована у 7 (18,1%) (р<0,01) что в 1,5 меньше, чем в группе КПН, а ее гиперплазия отмечалась у 13женщин (30,9%) (р<0,05), что в 1,7 раз меньше в сравнении с исходным уровнем (рис. 1).

Рис.1. Динамика изменений толщины плаценты в различных группах

Это предполагает более эффективное воздействие НИЛИ на структурный объём плаценты, от которого зависит жизнеобеспечение плода, то есть наличие мощного трофотропного влияния.

Разный характер изменений в группах КПН и ОПН структурно-функциональных параметров плаценты подтвержден также и результатами изучения у данных беременных сосудистого компонента системы «мать-плацента-плод», который оценивался нами с помощью допплерометрии.

В ходе проведенного исследования установлено, что до лечения среднее систоло-диастолическое отношение (СДО) в артерии пуповины в контрольной группе (КПН) равнялось в среднем 3,4±0,3 отн. ед.; в основной группе (ОПН) - 3,5±0,3 отн. ед.;  в маточных артериях соответственно - 1,6±0,3 и 1,5±0,3 отн.ед..  Нарушения фетоплацентарного кровотока, выявленные у всех наблюдаемых женщин, расценивались в группе КПН: 1 степени  у 46,0%, 2 степени у 54,0%, а в группе ОПН соответственно - 1  степени  у 40,9%, и 2 степени у 59,1%.

Анализ результатов показал, что нарушения кровотока у беременных контрольной группы после лекарственной терапии сохранялись в 70,1% случаев: 1 степени у 29,9%, 2 степени у 30,1%;  критическое нарушение кровотока наблюдалось у 20% беременных. Тогда как в основной группе беременных после лечения с использованием НИЛИ среднее значение СДО в артерии пуповины равнялось в среднем 2,5±0,06 отн.ед. (р<0,01), а в маточных артериях - 1,3±0,08 отн.ед. (р<0,05).  Нарушение кровотока зафиксировано лишь у 38,2% беременных, причем его тяжесть соответствовала только 1 степени. Следовательно, показатели допплерометрии в группе ОПН с исходно измененным кровотоком нормализовались у 2/3 беременных (62%), что в 2,1 раза больше, чем в группе КПН (р<0,05). При этом нарушений кровотока, соответствующих 2-й степени, после терапии с включением в комплексное лечение НИЛИ не зарегистрировано.

Динамическая оценка состояния плодов в группах исследуемых беременных рассматривалась по данным биофизического профиля (БФПП) и кардиотокографического обследования (КТГ).

Анализ состояния плода при ПН по данным КТГ показал наличие признаков гипоксии плода у 86,4% беременных  в группе КПН и у 89,3% - в группе ОПН. Декомпенсированное состояние плодов выявлено у преобладающего числа обследованных беременных и оценивалось в 6 баллов, что составило в группе КПН - 48,6%, в группе ОПН - 46,8% случаев; тогда как компенсированное состояние определялось только в 40,5% и 38,3% случаев соответственно.

Структурный анализ  признаков гипоксии по КТГ показал, что основная часть патологии принадлежит нарушениям базального ритма: бради-тахи-кардии и наличию децелераций:  59,5% и 54,8% соответственно. Снижение вариабельности ритма и отсутствие акцелераций отмечено лишь в небольшом количестве случаев и составило  13,5% и 8,5% соответственно. И еще реже наблюдались признаки тяжелой гипоксии в виде синусоидальной кривой, которые зафиксированы только в 5,4% и 6,3% случаев. Средний исходный суммарный балл КТГ до терапии составил по группам 6,8±0,1 и 6,7±0,1 баллов. После лечения медикаментозным способом среднее значение суммарного балла КТГ стало несколько выше, хотя и недостоверно, и составило 7,0±0,1 (р>0,05). Признаки гипоксии плодов после медикаментозного лечения выявлены у большинства  беременных контрольной группы (КПН): нарушение базального ритма и наличие децелераций сохранились  в 16 случаях (33,8%), снижение вариабельности ритма и отсутствие акцелераций – в 4 случаях (8,9%), синусоидальная кривая имела место у 1 пациентки (2,3%).В основной  (ОПН) группе исследуемых женщин, пролеченных с использованием НИЛИ, показатели КТГ распределились следующим образом: нарушения базального ритма сохранились лишь у 9 пациенток (23%), снижение вариабельности ритма у 1 (2,4%), синусоидальная кривая не зарегистрирована вообще, а средний суммарный бал составил 8,5±0,1 (рис. 2).

Рис.2. Анализ данных КТГ в группах исследуемых беременных

Состояние плода оценивалось и по данным биофизического профиля (БФПП).

Показатели БФПП в группе  КПН до лечения распределились следующим образом: менее 5 баллов  у 14 (28%) беременных, 6-7 баллов у 36 (72%). Удовлетворительную оценку 8 баллов и более до лечения в этой группе не имел ни один плод.

Показатели БФПП в группе ОПН до лечения были следующими: менее 5 баллов у 12(30%) и 6-7 баллов у 28(70%) беременных, что является примерно равнозначным с показателями контрольной группы.

После проведения разных вариантов лечения показатели БФПП претерпели различные изменения. Так, в контрольной группе после медикаментозного лечения  БФПП менее 5 баллов было у 15 (30%), то есть по сравнению с исходными данными количество плодов с декомпенсированным состоянием увеличилось, 6-7 баллов у 24 (48,%) и удовлетворительная оценка у 11 (22%) беременных. Вместе с тем, показатели БФПП у пациенток 2-ой группы (ОПН), пролеченных с использованием НИЛИ, распределились следующим образом: компенсированное состояние 6-7 баллов у 15 беременных (37,5%) и удовлетворительное 8-10 баллов у 25 (62,5%). При сравнении этих показателей с данными исходного уровня, а также по сравнению с результатами после традиционного лечения отмечалось значительное улучшение состояние плодов в группе ОПН. Следовательно, включение ЛТ в курс лечения плацентарной недостаточности дает более эффективное воздействие на состояние плода, чем обычный способ лечения.

Необходимо отметить, что синдром внутриутробной задержки развития плода (СВЗРП) различной степени до лечения имел место у 40 (80%) из 50 беременных контрольной группы, причем 1 степени у 7 (13,5%), 2степени у 5 (19,8%) и 3 степени у 28 (56%) беременных. У пациенток основной группы у 31 (77,5%) из 40 беременных имела место внутриутробная задержка развития плода, причем 1степени у 7 (17,5%), 2степени у 3 (8,5%),и 3степени у 21 (52,6%). После медикаментозной терапии в контрольной группе признаки ЗВУР сохранились у 25 (50%) пациенток, из них 1степени у 5 (10,8%), 2степени у 4 (8,9%) и 3степени у 16 (35%), тогда как в основной группе женщин, пролеченных с использованием НИЛИ, признаки ЗВУР сохранились лишь у 12 (30%), из них 1степени у 3 (7,5%), 2степени у 2 (4,2%) и 3степени у  8 (18%).  Это также указывает на более существенный положительный результат оздоровления плода, достигнутый на фоне лазерной терапии. По структуре степени тяжести гипотрофии плода отмечено уменьшение количества тяжелых форм СВЗРП (2-й и 3-й степеней) по сравнению с показателями контрольной группы.

В результате собственных комплексных исследований раскрыты ряд патогенетически важных лечебно-биологических механизмов, лежащих в основе существенного преимущества лечебных эффектов фармаколазерной модификации терапии беременных с ПН на ведущие звенья патологического процесса. Кроме того, выявлена многопрофильность их корригирующего влияния на структурно-функциональные параметры плаценты и маточно-плацентарного кровотока. Также можно констатировать, что лазеротерапия при беременности с ПН повышает активность адаптационных возможностей плаценты и ее трофических функций за счет активации системы кровообращения.

Также, в ходе исследования, были выявлены особенности течения родов и послеродового периода при медикаментозной терапии и лечении плацентарной недостаточности с применением НИЛИ.

Так, в контрольной группе (КПН) женщин, пролеченных во время беременности медикаментозно, роды осложнились у 34 (68%) из 50 рожениц: у 21 (42%) из которых роды были преждевременными, у 13 (26%) – быстрыми; длительный безводный период отмечен у 29 (59,5%) пациенток, слабость родовых сил зарегистрирована у 18 (36%) женщин, прогрессирующая гипоксия плода – 5 (10%) случаев, а оперативное родоразрешение потребовалось  12 (24,3%) роженицам (рис. 3).

Рис. 3. Течение родов в группах исследуемых женщин

В основной группе женщин (ОПН), пролеченных с  использованием НИЛИ, роды осложнились лишь у 12 (30%) женщин, что почти в 2,5 раза реже, чем при фармакотерапии, только у 6 (16,8%) они были преждевременными, у 3 (6,7%) – быстрыми. Длительный безводный период наблюдался у 4 (8,7%) беременных, слабость родовых сил диагностирована у 4 пациенток (8,7%), прогрессирующая гипоксия плода – в 1 (2,5%) случае. При этом после лечебного воздействия лазерного излучения потребность в оперативном родоразрешении была необходима 2 (4%) пациенткам. Сравнение этих основных характеристик течения родов объективно свидетельствует о существенном положительном терапевтическом воздействии НИЛИ на течение и длительность родов, и о достоверно более высокой эффективности терапии по сравнению с традиционным медикаментозным лечением беременных с ПН.

Столь же значительные отличия выявлены и при анализе течения в исследованных группах, особенностей послеродового периода (ПРП). Так, установлено, что при использовании в периоде беременности с ПН медикаментозной терапии течение ПРП осложнилось почти у половины исследованных родильниц (у 23 (45,9%) из 50), тогда как в группе пролеченных лазеротерапией осложнения родов отмечены только у 4 (10,0%) из 40. При этом выявлена существенная разница в частоте и структуре распределения этих осложнений послеродового периода.

Таким образом, полученные данные объективно свидетельствуют в пользу преимуществ комплексного лечения беременных с ПН путем включения в его медикаментозный комплекс технологии НИЛИ.

Для понимания возможных механизмов воздействия лечебно-биологических эффектов лазерной терапии при беременности с ПН, объективным критерием несомненно является оценка состояния  плаценты.

При проведении  гистологического исследования плаценты в 66,9% обнаружены дегенеративные изменения плацентарной ткани. Патоморфологические исследования плаценты у 50 родильниц контрольной группы, проведенные после курса традиционной медикаментозной терапии, выявили изменения ее ткани у 28 (56,7%) беременных в виде: лейкоцитарной инфильтрации, хорионамнионита и децидуита; инволютивно-дистрофических процессов в крупных ворсинах, дистрофии и некробиоза в хориальном эпителии, а также сужения межворсинчатого пространства из-за массивных отложений материнского фибрина. При этом у 24,3% обследованных были выявлены некротические изменения плацентарной ткани (некроз ворсин хориона, ишемический инфаркт различных размеров) и только в 18,9% случаев, структура плаценты соответствовала 3-ему триместру беременности.

Параллельное исследование плацент у родильниц  основной группы (ОПН) обнаружило, что после курса с включением фармаколазерного способа лечения, воспалительные признаки имелись в 45,3% (на 11,4% меньше, чем в КПН), некротические изменения - в 18,1% (на 6,2% меньше) и в 35,5% - имелось соответствие структуры плаценты 3-ему триместру беременности (на 16,6% больше, чем в контрольной группе). Из вышеизложенного следует, что фармаколазерная терапевтическая технология оказывает протективное действие на деструктивные изменения плаценты, вносит существенный вклад в коррекцию гемокоагуляции, нарушения в которой имеют важнейшее патогенетическое значение в механизмах развития плацентарной недостаточности. 

Оценка состояния  новорожденных в группах исследуемых беременных. При анализе средней массы тела у новорожденных в группе с применением НИЛИ и без него, видно значительное преимущество фармаколазерного оздоровления. Масса  наблюдаемых новорожденных детей колебалась от 2580 до 4280г. При этом средняя ее величина у новорожденных в контрольной группе составила 2700±156 г., в основной группе - 3200+185 г, что достоверно выше (р<0,05). В основной группе снизилась частота задержки внутриутробного развития плода (21,2%), что в 3 раза меньше, чем в контрольной группе. При анализе перинатальных исходов в контрольной группе недоношенных младенцев оказалось 24 (56,7%), а в основной группе 8 человек (17%), что в 3 раза меньше; из них с гипотрофией плода соответственно 64,8% и 21,1% (табл.1).

Таблица 1

Влияние различных вариантов оздоровления на

антропометрические показатели наблюдаемых групп новорожденных.

Показатели

КПН

ОПН

абс.

%

абс.

%

Вес, г

2 500,

2 501-3 000,

3 001 и выше

24

18

8

37,9

32,4

29,7

1

9

30

2,1**

19,2*

78,7**

Рост, см

менее 46

47-55

56 и более

28

15

7

56,0

40,5

3,5

9

30

1

25,5**

70,3**

4,2*

Апгар, баллы

менее 5

6- 7

8-10

17

19

14

34

24,3

29,7

2

5

33

5**

10,6**

85,2**

Окружность головы, см менее 36

37 и более

30

20

73,0

27,0

9

31

19,2**

80,8**

Размер большого родничка, см

2x2

более 2x2

21

29

5,8

54,2

10

30

68,1**

31,9*

Итого

50

100

40

100

Примечание: КПН — медикаментозная терапия, ОПН — фармаколазерная;

*-р<0,05; **-р<0,001 – достоверность различий между показателями групп.

В удовлетворительном состоянии в группе КПН было 11 детей (29,7%), что в 2,9 раз меньше по сравнению с 34 детьми (85,2%) в удовлетворительном состоянии в группе ОПН при (р<0,001). Количество новорожденных со средней степенью тяжести, в 6-7 баллов по шкале Апгар, было в группе КПН – 9 (24,3%) по сравнению с 4 (10,0%) в группе ОПН, что в 2,4 раза меньше. Тяжелая асфиксия в большинстве случаев зарегистрирована у новорожденных в контрольной группе -17 детей  (34%), а в основной группе - всего 2 ребенка (5%). Наибольшее число новорожденных с тяжелой асфиксией были недоношенными.

По основным параметрам физического развития, помимо массы тела, новорожденные в группе ОПН существенно и достоверно (р<0,001) превосходили своих сверстников из группы КПН по средним величинам роста (менее 46 см — 56,5% против 26,0% и в диапазоне 47-55 см — 40,3 против 70,5%). При оценке новорожденных по шкале Апгар менее 5 баллов имели 25,2% новорожденные КПН и 5,0% новорожденные группы ОПН. Параметры окружности головы менее 36 см в группе КПН - 72,5% и 20,0% группы ОПН.

Столь же существенными оказались различия в частоте гипотрофий (64,0% и 22,5% соответственно) и количестве недоношенных детей (56,0% против 15,0%). 

Перинатальные поражения центральной нервной системы в контрольной группе диагностированы у 59,4% детей. Нарушение мозгового кровообращения имело место у новорожденных в 45,9%. У 59,4% недоношенных была необходимость проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) для жизнеобеспечения, вследствие проявления крайне тяжелой гипоксии. Особенно важно подчеркнуть установленный анализом факт того, что перинатальная смертность в группе КПН составила 16,3% (аномалия развития плода - 5,4%, гипоксическое поражение ЦНС, кровоизлияние в головной мозг - 5,4%, родовая травма спинного мозга - 5,4%), а в группе ОПН ее не было.

Известно, что перинатальные поражения ЦНС являются отображением неблагополучия  плода во время внутриутробной жизни. Ткани нервной системы наиболее чувствительны к недостатку кислорода с последующим нарушением его функциональной активности. Это доказывает положительное влияние ЛТ на ЦНС при повреждающем действии гипоксии на нейроны. Очевидно, что лазеротерапия повышает устойчивость нейронов к гипоксическому  повреждению посредством нормализации обмена веществ и энергозапаса на клеточном уровне. Следовательно, лазерная терапия, помимо иных достоинств, качественно улучшает состояние здоровья новорожденных (рис. 4).

КПН

ОПН

Рис. 4. Доля  новорожденных с поражением ЦНС при различных видах терапии

Характеристика состояния здоровья детей первого года жизни, матери которых в период беременности с ПН получили разные виды терапии. Были проанализированы истории развития детей на первом году жизни, родившихся от матерей контрольной и основной групп исследования. Для проведения сравнительного анализа новорожденные также подразделены на две группы: контрольную (КПН), включившую 40 детей, матери которых получали медикаментозное лечение ПН, и основную (ОПН) - 30 детей, в комплексную терапию ПН у матерей которых включалась курсовая ЛТ. Дети этих групп внутриутробно, опосредованно через материнский организм в периоде беременности, получили оздоровление путем соответствующего медикаментозного воздействия, либо фармаколазерной модификации терапии.

На первом месяце и далее, на 1 году жизни, детям проводилось общесоматическое обследование, включая нейросонографическое исследование головного мозга. Результаты анализа данных комплексного клинического обследования этих детей показали, что если в контрольной  группе (КПН) только  треть 13 (32,5%)  детей были признаны здоровыми и не имели на момент осмотра  нарушений в неврологическом статусе, то в основной группе (ОПН)  к таким были отнесены больше двух третей – 21 (70%) ребенок. При этом у  обследованных больных детей контрольной группы  были выявлены отклонения как в неврологическом, так и в психо-физическом статусе, которые, как правило, носили сочетанный характер.

Из 30 детей основной группы (ОПН) только 7 (23,3%) родились с явлениями церебральной ишемии 1 степени, которая при дальнейшем наблюдении компенсировалась. Практически все они в период контрольных обследований  (2-3 раза в год)  на 1-м  году жизни развивались  гармонично  в физическом и психическом отношении. Лишь у трех детей (10,0%) обнаружены явления минимальной мозговой дисфункции (ММД). И только у двух (6,6%) отмечены серьезные отклонения, связанные с развитием в дальнейшем гидроцефалии. Следует отметить при этом, что данные изменения зафиксированы у них по данным УЗИ еще в 35 недель беременности и курс интенсивной терапии с НИЛИ не облегчил ситуацию: 1 ребенок стал инвалидом, и 1 отставал в общем развитии.

Вместе с тем в группе детей (КПН), матери которых вследствие тяжело протекавшей ПН были пролечены медикаментозно,  были выявлены перинатальные гипоксические поражения ЦНС у 27 (67,5%) детей, наличие ММД у 3 (7,5%), что в 3 раза больше, чем в основной группе. И еще у 4 детей (10,0%)  отмечена инвалидизация за счет органического поражения ЦНС, против  1 (3,3%) ребенка в основной группе. Существенная разница у детей сравниваемых групп отмечалась по частоте других перинатальных осложнений, возникших на почве структурно-функциональных образований головного мозга, в частности, внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК). Столь же заметными оказались межгрупповые различия и по данным их общей заболеваемости. Как следует из результатов исследования, в группе КПН оказалось 12 детей (30%), часто болеющих ОРЗ и бронхитами, что в 3 раза больше, чем основной группе 4  (13,3%). Вся эта патология зарегистрирована на фоне дефицита массы тела, выявленного у 25 (63,6%) детей  в контрольной группе и у 8 (26,6%) в основной группе (рис. 5).

Рис. 5. Заболеваемость детей на первом году жизни, матери которых

пролечены при беременности с ПН разными способами

Септические заболевания у детей в группе ОПН отсутствовали, в отличие от детей контрольной группы, где данная патология выявлена  у 7 (17,4%) детей. В целом частота инфекционно-воспалительных процессов в группе КПН составила 52,5% наблюдений, а в группе ОПН острые респираторные заболевания зарегистрированы лишь в 10,0%, что в 5,3 раза меньше, чем в группе КПН.

Следовательно, у детей, чьи матери во время беременности были пролечены с включением комплексную терапию НИЛИ, отмечалось значительное снижение заболеваемости.

Отсюда с очевидностью вытекает вывод о том, что, у детей, матери которых во время беременности перенесли тяжелую форму ПН, в раннем детском возрасте, даже при наличии легкой степени перинатального поражения ЦНС, выявляются отклонения в неврологическом статусе, однако частота их  значительно ниже при включении в комплексную терапию ПН  низкоинтенсивного лазерного излучения.

Полученная нами информация дает объективное представление не только о существенных лечебно-оздоровительных преимуществах лазеротерапии беременных с ПН, но и о существенной пролонгированности терапевтических эффектов. При этом является очевидным воздействие лазеротерапии не только на иммунную систему матери, но и ребенка, о чем свидетельствует значительная разница  в группах обследуемых детей по заболеваемости и частоте инфекционно-воспалительной патологии.

Таким образом, проведенный нами анализ эффективности фармаколазерной терапии при беременности с ПН, учитывающий наиболее тяжелые проявления патологии и ее последствий  для  плодов и новорожденных, полностью подтвердил объективность приведенных выше общих закономерностей. Как считают ведущие специалисты, в связи с многогранностью патогенеза плацентарной недостаточности, ее терапия должна быть направлена на: улучшение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, коррекцию реологических и коагуляционных свойств крови, нормализацию сосудистого тонуса и сократительной активности матки  (Сидорова И.С, и соавт., 2002; Стрижаков А.Н. и соавт., 2003).  Собственные исследования показали, что все эти позиции полностью соблюдены при лечении беременных с плацентарной недостаточностью при помощи НИЛИ.

При этом представляются весьма убедительными преимущества в пользу необходимости применения не традиционного способа медикаментозного лечения женщин, беременность которых протекала на фоне плацентарной недостаточности, а использования  комбинирования лекарственной терапии с лазеротерапией, высокая эффективность которой (86,5%) доказана выполненными исследованиями.

ВЫВОДЫ

1. Медико-социальная значимость проблемы плацентарной недостаточности в Республике Северная-Осетия Алания обусловлена высокой частотой этой патологии у беременных (35,4%), что приводит к задержке развития плода (71%),  патологическому течению родов (56%), а как следствие к повышению перинатальной заболеваемости и смертности.

2. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения у беременных с плацентарной недостаточностью способствует нормализации маточного и плацентарного кровотока (62%), улучшает внутриутробное состояние плода по данным КТГ (71,7%), по показателям биофизического профиля плода (61,7%) снижает лекарственную нагрузку на организм матери и плода. 

3. Достоверность преимуществ лазеротерапии в комплексном  оздоровлении системы «мать-плод-новорожденный» при ПН подтверждена  состоянием здоровья  новорожденных: снижение количества детей родившихся в асфиксии (4,2%), улучшение роста-весовых показателей (56%),  снижение частоты гипотрофий (21%), снижение количества недоношенных детей (14%), существенное уменьшением частоты интра- и перинатальных осложнений.

4. Выявлены существенные преимущества основных показателей состояния здоровья  детей первого года жизни, матери которых  получали  лазеротерапию: снижение частоты инфекционно-воспалительных заболеваний до 16%, отклонений в неврологическом статусе до 2,6%, частоты дефицита массы тела до 21%. Диагноз «здоров» имели 70% детей, матери которых получили курс НИЛИ.

5. Установлены существенные межгрупповые различия эффективности традиционной медикаментозной и фармаколазерной терапии плацентарной недостаточности, отражающие преимущества лечения с применением низкоинтенсивного лазерного излучения. Установлено,  что  курсовая фармаколазерная терапия плацентарной недостаточности (ПН) дает положительный эффект в 86,5% случаев.

6. Разработан и внедрен в комплекс лечебных мероприятий при плацентарной недостаточности оригинальный способ лазеротерапии, путем накожного воздействия на область локтевой вены продолжительностью 4мин., курсом 10 процедур,  который способствует существенному корригирующему влиянию на фетоплацентарную гемодинамику и морфофункциональные параметры плаценты, а также на реологические, гемодинамические показатели организма беременных. Предложенный способ лечения с использованием комплексного применения лекарственных препаратов и лазеротерапии позволяет эффективно влиять на все звенья системы «мать-плацента-плод».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На стационарном и амбулаторном этапах ведения беременных с диагнозом плацентарная недостаточность разработан и внедрен  в традиционный комплекс лечения метод курсовой лазерной терапии (ЛТ), предусматривающей надвенное воздействие импульсным инфракрасным облучением (длина волны 0,89 мкм, при импульсной частоте 80 и 1500 Гц последовательно и мощностью 2-3 Вт, курсом 10 процедур, продолжительностью 4 минуты), что приводит к снижению частоты интра- и перинатальных осложнений. 

2. Разработан алгоритм выявления риска развития плацентарной недостаточности у женщин на ранних сроках беременности (таблица 2).

Таблица 2

Алгоритм выявления риска развития ПН

Прогностические признаки

Оценка, баллы

0 баллов

1 балл

Возраст

до 20 и после 35 лет

Нет

Да

Наличие ПН среди близких родственниц

Нет

Имеется

Наличие в анамнезе заболеваний, обычно сопутствующих ПН:

акушерских

гинекологических

соматических

Нет

Нет

Нет

Имеется

Имеется

Имеется

Профессиональные вредности матери

Социальный статус

Нет

Не отягощен

Имеется

Отягощен

3. При индексе риска в 2 балла и более женщину  следует включать в группу риска.  Для своевременности проведения лечебно-профилактических мероприятий у женщин группы риска по ПН, следует выделять 3 ее степени: 1-ю - слабую (1-2 признака предрасположенности), 2-ю — умеренную (3-4 признака) и 3-ю - высокую (свыше 4 признаков). Ведущее место отводится семейной отягощенности явными клиническими проявлениями ПН (у матери, ее сестер, бабушки), а в сопутствующей заболеваемости особое внимание придается хронически текущим воспалительным процессам «акушерско-гинекологической» природы:  аднекситы, вульвовагиниты, эндометриоз, кистозные, фиброзные образования, либо «соматической» природы (экстрагенитальные заболевания).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Найфонова, А.Н. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на состояние системы «мать-плацента-плод» в условиях беременности, осложненной плацентарной недостаточностью.  / А.Н. Найфонова, Л.В. Цаллагова, В.В. Лазарев  // Материалы VI Международной конференции  «Инновационные технологии устойчивого развития горных технологий» – Владикавказ, 2007.- С. 354-355.
  2. Найфонова, А.Н. Современные методы коррекции плацентарной недостаточности. / А.Н. Найфонова, Л.В. Цаллагова, В.В. Лазарев // Сборник тезисов VII Научной конференции молодых ученых СОГМА и ИБМИ ВНЦ РАН и РСО - Алания- Владикавказ, 2008.- С.209.
  3. Найфонова, А.Н. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения при беременности, осложненной плацентарной недостаточностью. Влияние на плод и новорожденного. / А.Н. Найфонова, Л.В. Цаллагова, В.В. Лазарев // Сборник научных трудов Всероссийской Научно-практической конференция «Актуальные проблемы фармацевтической науки и практики» - Владикавказ, 2010.- С.272-274.
  4. Найфонова, А.Н. Эффективность немедикаментозных методов лечения в комплексной терапии маточно-плацентарной недостаточности./ А.Н. Найфонова, Л.В. Цаллагова, В.В. Лазарев // Тезисы междисциплинарной научно-практической конференции по акушерству, перинатологии и реанимации в неонатологии. – Владикавказ, 2009.- С. 118.
  5. Найфонова, А.Н. Эффективность низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексной терапии маточно-плацентарной недостаточности / А.Н. Найфонова, Л.В. Цаллагова,  В.В. Лазарев / Владикавказский медико-биологический вестник.-2010.- Т.ХI, выпуск 18.- С.109-113.(реф. ВАК).
  6. Найфонова, А.Н. Лазеротерапия в лечении маточно-плацентарной недостаточности. / А.Н. Найфонова, Л.В. Цаллагова, В.В. Лазарев // Кубанский научный медицинский вестник.- 2012.-№1.- С.123-126. (реф. ВАК).
  7. Найфонова, А.Н. Фармаколазерная профилактика осложнений маточно-плацентарной недостаточности / А.Н. Найфонова, Л.В. Цаллагова, В.В. Лазарев // Вестник новых медицинских технологий.- 2012.- Т.ХIХ, №3.-С.65-68. (реф.ВАК).
  8. Найфонова, А.Н. «Способ лечения плацентарной недостаточности» / А.Н. Найфонова, Л.В. Цаллагова, В.В. Лазарев // Положительное решение ФИПС о выдаче патента на изобретение от  30.01.2012. по заявке №2011104249/14(005942).






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.