WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

На правах рукописи

Тур Елена Владимировна

ВЛИЯНИЕ МЕКСИДОЛА НА ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА И СКОРОСТЬ КРОВОТОКА В АРТЕРИЯХ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА У БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ

14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология 14.01.07 – глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2012

Работа выполнена на кафедрах фармакологии и глазных болезней Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научные руководители:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Волчегорский Илья Анатольевич доктор медицинских наук, доцент Рыкун Вадим Сергеевич

Официальные оппоненты:

Заслуженный работник высшей школы РФ, доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, кафедра фармакологии, заведующий Венгеровский Александр Исаакович Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, кафедра офтальмологии ФП и ДПО, профессор Экгардт Валерий Федорович

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «____»___________2012 года в _____часов на заседании Диссертационного совета Д 208.117.03 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, по адресу: 454092, г.Челябинск, ул.Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан «______»__________________ 2012 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук Тишевская Н.В.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ; Н40.1 по МКБ-10) относится к числу наиболее распространенных офтальмологических заболеваний, связанных с возрастом [Resnikoff S. et al., 2004]. Патогенез этого заболевания имеет многофакторный характер [Нестеров А.П., 1995;

Курышева Н.И., 2006], связанный как с расстройствами внутриглазной гемодинамики [Flammer J., 2002; Glaucoma therapy-state of the art, 2009], так и с эскалацией дислипидемических расстройств [Pache M., Flammer J., 2006], артериальной гипотонией [Flammer J., 2002] и сенильным нейродегенеративным процессом [Bayer A.U. et al., 2002; Guo L., 2007; Goldberg J.L., 2010].

Это позволяет понять причину ограниченной эффективности современных фармакотерапевтических и офтальмохирургических подходов к лечению ПОУГ, которые направлены на оптимизацию внутриглазной гидродинамики и за счет этого на предотвращение ретинальной компрессии, считающейся узловым фактором развития глаукомной оптической нейропатии (ГОН), поражения сетчатки и сужения полей зрения [Курышева Н.И., 2006]. Данная закономерность свидетельствует о необходимости совершенствования стандартов медицинской помощи больным ПОУГ за счет использования нейропротекторов.

Стратегия нейропротекторной терапии ПОУГ в значительной степени базируется на представлениях о роли оксидативного стресса (ОС) в поражении ганглиозных клеток сетчатки и их аксонов, формирующих зрительный нерв [Егоров Е.А., Басинский С.Н., 2007; Ohia S.E. et al., 2005].

Особого внимания в этой связи заслуживает мексидол, одновременно являющийся производным 3-оксипиридина и янтарной кислоты (2-этил-6метил-3-оксипиридина сукцинат). Мексидол способен модулировать проявления ОС, существенно превосходя другие производные 3оксипиридина и янтарной кислоты (эмоксипин и реамберин) по выраженности антигипоксического действия, имеющего прямое отношение к развитию нейропротекторного эффекта [Волчегорский И.А. и др., 2011].

Важным достоинством мексидола следует считать так же существенную нормализацию аффективных нарушений, сопровождающих дисметаболические и компрессионные поражения периферических нервов [Волчегорский И.А. и др., 2005; Волчегорский И.А., Местер Н.В., 2007;

Местер Н.В., 2007; Волчегорский И.А. и др., 2008; Волчегорский И.А., Местер К.М., 2010; Местер К.М., 2010]. Изложенные обстоятельства позволяют рассматривать мексидол как потенциально эффективное средство лечения ГОН. Справедливость этого положения иллюстрируется данными Б.В. Обруча (2005), показавшего положительное влияние мексидола на течение ГОН. К сожалению, остается неизвестным характер влияния мексидола на чувствительность зрительного нерва и скорость кровотока в артериях глазного яблока и орбиты. Вместе с тем известно, что эскалация ГОН у больных ПОУГ во многом обусловлена дефицитом интраокулярного кровотока [Должич Г.И. и др., 2005; Лоскутов И.А., 2001; Лоскутов И.А., 2002; Zeits O., 2006], приводящего к нарушениям физиологических характеристик n.opticus. Не менее важным аспектом действия мексидола на клиническое состояние больных ПОУГ является его вероятное влияние на аффективную сферу больных, от состояния которой во многом зависит приверженность пациентов к соблюдению врачебных рекомендаций. Опыт применения мексидола в офтальмологии касается заболеваний глаз сосудистого, дегенеративно-дистрофического [Егоров Е.А. и др., 2009] и травматического генеза [Марачева Н.М. и др., 2012]. В эксперименте установлено положительное влияние глазных капель мексидола на процесс регенерации эпителия роговицы за счет усиления антиоксидантной активности слезной жидкости [Чеснокова Н.Б. и др., 2012].

Изложенное свидетельствует об актуальности исследований, направленных на изучение эффектов мексидола в отношении электрофизиологических характеристик зрительного нерва и скорости внутриглазничного артериального кровотока во взаимосвязи с показателями светочувствительности сетчатки, остроты зрения и характеристик эмоциональной сферы больных ПОУГ.

Цель исследования Изучить влияние мексидола на динамику чувствительности зрительного нерва и скорости внутриглазного артериального кровотока в сопоставлении с изменением светочувствительности сетчатки, остроты зрения, размеров полей зрения и аффективно-когнитивного статуса больных ПОУГ.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние двухнедельного курсового лечения мексидолом (разовая доза 300 мг) в рамках комплексного лечения ПОУГ на динамику чувствительности зрительного нерва и состояния сетчатки через 14 дней и 3,5 месяца от начала терапии.

2. Изучить влияние двухнедельного курсового применения мексидола на динамику скорости кровотока в артериях глазного яблока и орбиты через 14 дней и 3,5 месяца от начала лечения.

3. Изучить влияние двухнедельного курсового применения мексидола на остроту зрения через 14 дней и 3,5 месяца от начала лечения.

4. Изучить влияние двухнедельного курсового применения мексидола на показатели системы «перекисное окисление липидов – антиоксидантная защита» в сыворотке крови и липидемию у больных ПОУГ.

5. Изучить влияние двухнедельного курсового применения мексидола на аффективный статус больных ПОУГ с помощью русскоязычной версии опросника PHQ-9 через 14 дней и 3,5 месяца от начала терапии.

Научная новизна Впервые проведено краткосрочное, проспективное, плацебоконтролируемое, простое «слепое», рандомизированное исследование влияния мексидола (2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцинат) на динамику электрофизиологических параметров чувствительности зрительного нерва и сопутствующих изменений скорости кровотока в сосудах глазного яблока и орбиты в сопоставлении с состоянием сетчатки, остротой зрения и размерами полей зрения на фоне стандартного лечения ПОУГ. Впервые продемонстрировано, что 14-дневное курсовое введение мексидола (разовая доза 300 мг внутривенно) через 2 недели от начала лечения вызывает снижение порога электрической чувствительности (ПЭЧ) зрительного нерва с сопутствующим расширением суммарного поля зрения при использовании тестового объекта площадью 16 мм2 и улучшение настроения пациентов. Установлено, что эти эффекты мексидола не сопровождаются изменением скорости кровотока в артериях глазного яблока и орбиты, носят транзиторный характер и нивелируются через 3 месяца после окончания терапии.

Впервые показано, что 14-дневное курсовое применение мексидола при ПОУГ связано с нарастанием скорости кровотока в центральной артерии сетчатки (ЦАС) через 90 дней после завершения инфузионной терапии.

Впервые осуществлен перевод на русский язык опросника PHQ-9, предназначенного для скринингового выявления симптомов депрессии, оценки их тяжести и постановки предварительного клинического диагноза депрессии. Продемонстрирована достаточная внутренняя согласованность и валидность русскоязычной версии опросника PHQ-9 и показана возможность использования этого психометрического инструмента для оценки аффективного статуса больных ПОУГ.

Впервые установлена зависимость проявлений депрессии у больных ПОУГ от состояния внутриглазного кровотока и светочувствительности сетчатки.

Теоретическая и практическая значимость Установленные факты существенно расширяют представления о нейропротекторном действии 2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцината.

Полученные в диссертационном исследовании результаты свидетельствуют о целесообразности дополнения стандартных схем лечения ПОУГ двухнедельным курсовым применением мексидола (300 мг в сутки внутривенно капельно). Такое расширение стандарта лечения ПОУГ связано с увеличением чувствительности зрительного нерва, расширением полей зрения, улучшением настроения больных через 2 недели от начала инфузионной терапии. Достигаемые эффекты мексидола носят транзиторный характер и нивелируются через 3 месяца после завершения его курсового применения. Это свидетельствует о целесообразности ежеквартального повторения двухнедельных курсовых инфузий мексидола у больных ПОУГ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Включение мексидола в схему комплексного лечения больных ПОУГ оказывает позитивное влияние на электрофизиологические показатели состояния зрительного нерва и размеры суммарного поля зрения. Эти эффекты мексидола сопровождаются улучшением настроения пациентов.

2. Позитивное влияние мексидола на чувствительность зрительного нерва, суммарное поле зрения и аффективный статус больных ПОУГ носят транзиторный характер и нивелируются через 3 месяца после завершения курсового лечения мексидолом.

3. Позитивное влияние мексидола на чувствительность зрительного нерва, суммарное поле зрения и настроение больных не связаны с влиянием изученного ЛС на скорость артериального кровотока в сосудах глазного яблока и орбиты.

4. Вазотропное действие мексидола у больных ПОУГ проявляется нарастанием скорости кровотока в ЦАС через 3 месяца после завершения курсового лечения изученным препаратом.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены, обсуждены и опубликованы в материалах I международной (VIII итоговой) научнопрактической конференции молодых ученых (Челябинск, 2010), областной научно-практической конференции «Полипатии в семейной и клинической медицине» (Челябинск, 2010), научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием «Восток-Запад» (Уфа, 2011), VI Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2012) и научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием «Восток-Запад-2012» (Уфа, 2012), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии - современная микроинвазивная хирургия катаракты и глаукомы» (Челябинск, 2012).

Апробация работы состоялась на расширенном совместном заседании кафедр фармакологии, глазных болезней и офтальмологии ФП и ДПО ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России с привлечением врачей-офтальмологов ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница».

Внедрение в практику Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедрах фармакологии и глазных болезней ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, а также в клинической практике микрохирургического (глазного) отделения ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница» и глазного отделения МБУЗ Ордена Трудового Красного Знамени ГКБ №1 г.Челябинска.

Публикации По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ (из них 3 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ).

Объем и структура диссертации Диссертационная работа изложена на 114 листах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 11 таблицами и рисунками. Список литературы содержит 206 источника, из которых 1опубликовано в отечественных и 79 - в зарубежных изданиях.

Содержание работы Материалы и методы исследования Проведено краткосрочное, проспективное, плацебо-контролируемое, простое «слепое», рандомизированное исследование влияния мексидола (табл. 1) на динамику электрофизиологических характеристик зрительного нерва и скоростных параметров кровотока в артериях глазного яблока и орбиты в сопоставлении с изменениями показателей светочувствительности сетчатки, остроты зрения и размеров полей зрения в течение 3,5 месяцев от начала применения изученного лекарственного средства (ЛС).

Таблица Основные характеристики препарата мексидол Фармакотерапевтическая группа Мексидол [лекарственное средство], форма выпуска (Государственный реестр лекарственных средств России, 2011 г.) Мексидол [2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцинат] (ООО «ПК Фармасофт», г.Москва) Антиоксидантное средство раствор для внутривенного и внутримышечного введения 5% в ампулах по 2 мл Примечания к табл. 1: в левом столбце указано торговое название лекарственного препарата. В скобках обозначено химическое название лекарственного средства и производитель препарата.

План исследования был одобрен Этическим комитетом ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России (протокол № 7 от 21.09.2008 г.) и соответствовал положениям Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации последнего пересмотра (Сеул, Корея, октябрь 20г.) с учетом пояснительных записок к параграфам 29 (Вашингтон, 2002 г.) и 30 (Токио, 2004 г.).

Режим применения мексидола соответствовал схеме, рекомендованной для использования в неврологической, кардиологической и диабетологической практике [Инструкция по применению препарата (регистрационный номер: Р №002161.01) от 09.12.2008; Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Волчегорский И.А. и др., 2004; Волчегорский И.А. и др., 2005]. 6 мл мексидола (5% раствор для внутривенного и внутримышечного введения – 300 мг) разводили в изотоническом растворе NaCl до конечного объема 400 мл и вводили внутривенно капельно 1 раз в сутки. Длительность курсового применения мексидола составляла 14 дней (курсовая доза – 4200 мг).

В исследование было включено 128 больных ПОУГ, поступивших в микрохирургическое (глазное) отделение ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница» для планового консервативного лечения ПОУГ. От всех больных было получено письменное информированное согласие на участие в исследовании.

Отбор больных для исследования осуществлялся в соответствии с клиническими и инструментальными критериями включения и исключения.

Критерии отбора больных Критерии включения:

наличие ПОУГ I, II, III (начальной, развитой, далекозашедшей) стадий возраст – не моложе 40 лет и не старше 70 лет соответствие внутриглазного давления (ВГД) «целевому уровню» (тонометрическое ВГД 24 мм.рт.ст при начальной стадии, мм.рт.ст. при развитой стадии, 18 мм.рт.ст при далекозашедшей стадии ПОУГ [Национальное руководство по глаукоме (путеводитель) для поликлинических врачей, 2008]) Критерии исключения:

наличие билатеральной терминальной (IV) стадии ПОУГ наличие иных видов глаукомы отсутствие возможности для осмотра глазного дна (выраженные рубцовые помутнения роговицы, наличие катаракты, последствия перенесенного увеита) отслойка сетчатки тромбоз центральной вены или артерии сетчатки миопия с длиной передне-задней оси глазного яблока более 26 мм беременность острые нарушения церебрального или коронарного кровотока нарушения ритма сердца алкоголизм наличие онкологических заболеваний наличие психических заболеваний В рамках одномоментного (срезового) исследования проводилась оценка внутренней согласованности и валидности русскоязычной версии опросника PHQ-9 на всей совокупности включенных в работу больных. В фармакотерапевтическую часть работы вошло 64 пациента, отобранных с помощью технологии рандомизации методом последовательных номеров [Двойрин В.В., Клименков А.А., 1985]. Эти пациенты были разделены на равновеликие группы по 32 пациента в каждой с помощью рандомизации методом последовательных номеров. Сформированные группы больных были однородными по большинству показателей анамнеза ПОУГ и офтальмологического статуса, характеру сопутствующих заболеваний, возрасту и половому составу (табл. 2). Идентичность сформированных групп отражает эффективность использованной схемы рандомизации.

Все пациенты, включенные в исследование, получали базисное лечение ПОУГ в соответствии с действующим федеральным стандартом лечения данного заболевания [Стандарт медицинской помощи больным глаукомой, 2006] и включавшего местное применение бетаксолола, бринзоламида, травопроста (или латанопроста) и комбинированного препарата «Фотил» (табл. 2). ЛС базисной терапии применяли по индивидуальным показаниям.

15 больных не получали местного базисного лечения по причине достижения стойкой компенсации ВГД на предыдущих этапах лечения (в результате непроникающей глубокой склерэктомии, выполненной не ранее, чем за месяца до инфузионной терапии).

Таблица Анализ сопоставимости групп больных ПОУГ, включенных в фармакотерапевтическую часть работы, по основным клиникоанамнестическим характеристикам Активная Мексидол Показатели плацебо-терапия p n = 32 n = Возрастные и гендерные характеристики Возраст, годы 60,41 ± 1,06 59,69 ± 1,28 0,Мужчины / Женщины 18 / 14 16 / 16 0,Сопутствующие заболевания Артериальная гипертензия 8 14 0,Ишемическая болезнь сердца 4 1 0,Дисциркуляторная энцефалопатия 3 1 0,Сахарный диабет I типа 0 1 0,Сахарный диабет II типа 1 2 0,Аутоиммунный тиреоидит 0 1 0,Диффузный зоб, связанный с йодной недостаточностью 0 1 0,Хронический пиелонефрит 0 1 0,Хронический гастрит 1 1 0,Фармакотерапия сопутствующего заболевания Ингибиторы АПФ 7 8 0,Пероральные сахароснижающие средства 1 1 0,Препараты инсулина 0 2 0,Блокаторы кальциевых каналов 0 1 0,Мерказолил 0 1 0,Клинико-анамнестические и инструментальные характеристики ПОУГ Количество обследованных глаз # 58 59 0,Длительность заболевания, годы 3,15 ± 0,43 3,44 ± 0,51 0,Базисная фармакотерапия ПОУГ Бета-адреноблокаторы 36 38 0,Ингибиторы карбоангидразы 2 5 0,Аналоги простагландинов 13 10 0,М-холиномиметики + неселективные бета-адреноблокаторы 2 1 0,(«Фотил» = пилокарпина гидрохлорид + тимолола малеат) Предшествующее хирургическое лечение ПОУГ Случаи компенсации ВГД в результате оперативного 19 20 0,вмешательства за 3 месяца до исследования Показатели внутриглазной гидродинамики Уровень ВГД, мм рт.ст. 20,72 ± 0,21 20,32 ± 0,21 0,Истинное ВГД (P0), мм рт.ст. 10,68 ± 0,61 11,04 ± 0,54 0,Коэффициент легкости оттока внутриглазной жидкости (с), 0,44 ± 0,32 0,19 ± 0,06 0,мм3/мин х мм рт.ст.

Минутная скорость образования внутриглазной жидкости (F), мм3 0,49 ± 0,11 0,99 ± 0,43 0,Коэффициент Беккера (КБ) 152,45 ± 18,08 164,35 ± 20,83 0,Примечания к табл.2: 1.Показатели возраста, длительности заболевания и внутриглазной гидродинамики представлены в виде средней арифметической и её стандартной ошибки (М±m); все остальные показатели представлены количеством больных (или глаз), у которых был выявлен признак, обозначенный в соответствующей строке таблицы. 2. # - анализ сопоставимости групп пациентов по числу функционально сохранных глаз (ПОУГ – I-III стадии). 3. Межгрупповые сопоставления проведены с использованием U-критерия Манна-Уитни.

Больным первой группы в дополнение к базисному лечению проводили ежедневное капельное введение 400 мл раствора, состоящего из 10 мл 4% KCl и 390 мл 0,9% NaCl. Данное воздействие рассматривалось, как «активная плацебо-терапия» [Аведисова А.С. и др., 2003]. Больные второй группы ежесуточно получали внутривенно капельно инфузии 300 мг мексидола, разведенного в 400 мл 0,9% NaCl. Длительность инфузионной терапии в обеих группах составила 14 дней.

За день до начала лечения у больных проводили подробную оценку офтальмологического статуса с дополнительным изучением ПОУГассоциированных аффективных нарушений, регистрацией липидограммы и определением содержания маркеров ОС в сыворотке крови. По истечении двух недель инфузионной терапии проводили повторную регистрацию изучаемых параметров. Заключительную оценку состояния пациентов осуществляли через 3 месяца после окончания инфузионной терапии.

Все пациентам было проведено офтальмологическое обследование, включавшее в себя: биомикроскопию, офтальмотонометрию по Маклакову, тонографию, гониоскопию, офтальмоскопию с фотографированием глазного дна. У всех больных проводили квантифицированную оценку следующих параметров:

остроты зрения без коррекции и с максимальной коррекцией (визометрия);

полей зрения (кинетическая квантитативная периметрия);

общей светочувствительности сетчатки, светочувствительности макулы, размеров физиологической скотомы слепого пятна, минимальной светочувствительности сетчатки (компьютерная статическая периметрия);

порога электрической чувствительности (ПЭЧ) и электрической лабильности (ЭЛ) зрительного нерва;

максимальной систолической скорости (Vmax), конечной диастолической скорости (Vmin), максимальной средней за сердечный цикл скорости кровотока (Vmed) в глазной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС), задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА), а также индексов резистивности (RI) указанных сосудов (ультрасонографическое исследование с цветным допплеровским картированием).

Для изучения нарушений аффективного статуса у больных ПОУГ проводилось выявление симптомов ПОУГ-ассоциированной депрессии с оценкой их тяжести. С этой целью использовался англоязычный вариант опросника PHQ-9 («опросник здоровья пациента»; patient health questionnaire) [Depression Management Tool Kit, 2004], переведенный нами на русский язык (табл. 6), с последующей оценкой внутренней согласованности и валидности.

В качестве дополнительного критерия аффективного благополучия пациентов проводилась регистрация «индекса удовлетворенности жизнью» (life satisfaction index; LSI). В исследовании была использована русскоязычная версия опросника LSI [Белова А.Н., Щепетова О.Н., 2002].

Сопутствующая оценка когнитивной сферы проводилась при помощи адаптированного для использования в России «экспресс-метода исследования психического статуса» (mini-mental state examination; MMSE) [Цементис С.А., 2005].

Биохимический раздел исследования был представлен оценкой липопротеинового распределения циркулирующего холестерина (ОХС) и триглицеридов (ТГ) с расчетом коэффициента атерогенности (КА), а также оценкой состояния системы ПОЛ-АОЗ и концентрации продуктов окислительных модификаций белков (ОМБ) в крови пациентов.

Уровень продуктов ПОЛ определяли спектрофотометрически с раздельной регистрацией липопероксидов в гептановой и изопропанольной фазах липидного экстракта [Волчегорский И.А., Хребтова А.Ю., 2004].

Результаты выражали в единицах индексов окисления (е.и.о.) - Е232/Е2(относительное содержание диеновых коньюгатов; ДК) и Е278/Е220 (уровень кетодиенов и сопряженных триенов; КД и СТ). Содержание продуктов ОМБ регистрировали с помощью метода A.Z. Reznick, L.Parker (1994) в модификации Е.Е.Дубининой и др. (1995) и выражали в мкМоль белковосвязанных 2,4-динитрофенилгидразонов на 1 г белка. О состоянии АОЗ судили по содержанию -токоферола (-ТК) и церулоплазмина (ЦП) в сыворотке крови [Спиричев В.Б. и др.,1979; Колб В.Г., Камышников В.С., 1976].

Статистический анализ выполнен с использованием пакетов прикладных программ Statistica 6.0 и SPSS 13.0. Неравномерное течение двусторонней ПОУГ [Нестеров А.П., 1995] обусловило формирование выборок для статистической обработки показателей офтальмологического статуса не по количеству пациентов, а по числу обследованных глаз, сохранявших зрительную функцию. Данный подход является общепринятым в офтальмологических исследованиях. Для остальных параметров объем выборки определялся числом обследованных больных. Качественные (номинальные) показатели, характеризующие сформированные группы на начальном этапе исследования, выражали абсолютным числом случаев встречаемости изучаемых признаков. Количественные (интервальные) и порядковые (ординальные) показатели обработаны методами дескриптивной статистики и представлены в виде средней арифметической и её стандартной ошибки (M±m). Для оценки исходной сопоставимости сформированных групп применяли U-критерий Манна-Уитни (для интервальных данных) или точный критерий Фишера (для номинальных данных). Анализ динамики интервальных и ординальных показателей в каждой группе проводили с помощью парного критерия Вилкоксона, предназначенного для суждения о значимости различий в связанных выборках. О достоверности межгрупповых различий через 14 дней и 3,5 месяцев от начала лечения судили по Uкритерию Манна-Уитни. Для исключения статистических ошибок I-го рода [Двойрин В.В., Клименков А.А., 1985] результаты терапии считали значимыми только при параллельном выявлении однонаправленных, достоверных различий с исходным уровнем в группе, где применяли мексидол и с конечными показателями в группе «активная плацеботерапия». Изучение взаимосвязей проводили путем расчета коэффициентов ранговой корреляции по Спирмену (rs).

Внутреннюю согласованность русскоязычной версии PHQ-оценивали путем исчисления коэффициентов Кронбаха и СпирменаБрауна. Проверку статистических гипотез выполняли при критическом уровне значимости Р=0,05.

Результаты и обсуждение У всех больных, включенных в исследование, глаукоматозный процесс охватывал оба глаза и зачастую характеризовался неравномерным течением.

У 11 пациентов на одном из глаз была выявлена ПОУГ IV-ой (терминальной) стадии, характеризующейся полной утратой зрения. В такой ситуации проводилось динамическое обследование только контрлатерального глаза с ПОУГ I-III стадий. В общей сложности было обследовано 117 глаз. В большинстве случаев отмечалась ПОУГ II-ой стадии (89; 76%). III-стадия заболевания встречалась значительно реже (22; 18,8%). I-ая стадия ПОУГ была зарегистрирована лишь в 6 случаях (5,2%). Анализ исходного офтальмологического статуса продемонстрировал соответствие тонометрических показателей внутриглазного давления «целевому» уровню [Национальное руководство по глаукоме (путеводитель) для поликлинических врачей, 2008] на фоне более чем 1,5-кратного увеличения коэффициента Беккера и существенного уменьшения минутной скорости образования внутриглазной жидкости [Антонов А.А., 2009] (табл.2). Средние величины «истинного внутриглазного давления» и коэффициент «легкости оттока» приближались к нижней границе нормы [Национальное руководство по глаукоме (путеводитель) для поликлинических врачей, 2008] (табл.2). В целом, полученные данные иллюстрируют эффективность предшествующих этапов комплексного лечения ПОУГ. Вместе с тем, кровоток в артериях глазного яблока и орбиты обследованных пациентов характеризовался существенным замедлением (табл. 5). Это касалось всех параметров кровотока в глазной артерии (ГА), большинства гемодинамических показателей задних коротких цилиарных артерий (ЗКЦА), а также максимальной систолической (Vmax) и конечной диастолической (Vmin) скоростей кровотока в центральной артерии сетчатки (ЦАС). Кроме того, у больных отмечалось существенное уменьшение остроты зрения, сужение полей зрения, увеличение размеров слепого пятна и в ряде случаев его «прорыв на периферию». Значения ПЭЧ и ЭЛ зрительного нерва существенно отклонялись от границ диапазона нормы [Шигина Н.А. и др., 2001] (табл. 4). Установленные факты соответствуют представлениям о прогрессировании нейродистрофического поражения ганглиозных клеток сетчатки и зрительного нерва при ПОУГ даже на фоне компенсации расстройств внутриглазной гидродинамики. По-видимому, это связано с сопутствующими расстройствами внутриглазного кровотока. О такой возможности свидетельствует корреляционный анализ, проведенный на интегральной совокупности больных, включенных в исследование. Было установлено увеличение ПЭЧ по мере снижения индекса резистентности ГА (rs = -0,231; Р=0,013). Это иллюстрирует патогенетический вклад уменьшения тонуса ГА в развитие расстройств чувствительности зрительного нерва.

Стоит добавить, что острота зрения с максимальной коррекцией отрицательно коррелировала с индексом резистентности ЦАС (rs = -0,201;

Р=0,031), а вертикальный размер слепого пятна нарастал по мере снижения Vmax и Vmin в ЗКЦА (rs = -0,350; Р=0,002 и rs = -0,335; Р=0,003, соответственно). В целом, установленные факты укладываются в рамки представлений о роли нарушений внутриглазного кровотока в прогрессировании ПОУГ [Курышева Н.И.,2008]. По-видимому, дисциркуляторный компонент ПОУГ-ассоциированной оптической нейропатии в значительной степени обусловливает сужение полей зрения и уменьшение светочувствительности сетчатки. Данная закономерность проявилась отрицательной корреляцией ПЭЧ с величинами суммарных полей зрения при использовании тестовых объектов площадью 1 мм2 и 16 мм2 (rs = -0,416; Р<0,001 и rs = -0,511; Р<0,001, соответственно), а также с показателями минимальной и суммарной светочувствительности сетчатки (rs = -0,437; Р<0,001 и rs = -0,475; Р<0,001, соответственно).

Через 2 недели после начала лечения у больных группы «активная плацебо-терапия» было отмечено существенное улучшение офтальмологического статуса. Это проявилось значимым уменьшением вертикального размера слепого пятна с параллельным нарастанием светочувствительности сетчатки и остроты зрения с максимальной коррекцией (табл. 3, 4). Следует подчеркнуть, что уменьшение вертикального размера слепого пятна, а также прирост минимальной и суммарной светочувствительности сетчатки относительно исходных значений сохранялись через 3,5 месяца от начала лечения. Кроме того, на заключительном этапе исследования отмечалось достоверное уменьшение горизонтальных размеров слепого пятна. В целом, полученные данные свидетельствуют об эффективности базисной терапии, которая осуществлялось в соответствии с федеральным стандартом лечения ПОУГ [Стандарт медицинской помощи больным глаукомой…, 2006]. На фоне проводимой терапии у больных I-ой группы к концу исследования достоверно нарастал индекс резистентности ГА (RI). Это не сопровождалось позитивной динамикой ПЭЧ зрительного нерва. Более того, через 2 недели от начала исследования у больных данной группы было отмечено уменьшение ЭЛ зрительного нерва с отсроченным на 3 месяца снижением остроты зрения без коррекции. Установленные факты свидетельствуют о прогрессировании оптической нейропатии невзирая на благоприятную динамику тонуса ГА в процессе стандартного комплексного лечения ПОУГ.

Таблица Влияние мексидола на динамику показателей визо- и периметрии Активная плацебо-терапия Мексидол (n = 58 глаз), (M ± m) (n = 59 глаз), (M ± m) за сутки до через 14 дней через 3 месяца за сутки до через 14 дней через 3 месяца Показатель начала от начала от окончания начала от начала от окончания инфузионной инфузионной инфузионной инфузионной инфузионной инфузионной терапии терапии терапии терапии терапии терапии Данные визометрии (десятичная дробь по Сивцеву) Средняя острота 0,61 ± 0,05 0,61 ± 0,05 0,54 ± 0,40 * 0,51 ± 0,05 0,58 ± 0,05 0,50 ± 0,зрения без коррекции Средняя острота зрения с 0,82 ± 0,04 0,85 ± 0,03 * 0,83 ± 0,29 0,86 ± 0,03 0,87 ± 0,03 0,87 ± 0,максимальной коррекцией Данные периметрии Суммарное поле (объект 1 518,95 ± 24,08 530,69 ± 24,63 497,16 ± 198,84 553,80 ± 19,77 568,9 ± 21,35 560,69 ± 22,мм2), град.

Суммарное поле (объект 640,05 ± 18,55 654,03 ± 17,29 633,24 ± 147,63 664,83 ± 15,34 682,9 ± 17,4 ** 672 ± 17,16 мм2), град.

Максимальное сужение 33,53 ± 1,84 32,16 ± 2,05 34,33 ± 16,48 32,14 ± 2,09 29,25 ± 2,13 31,19 ± 2,(объект мм2), град.

Максимальное сужение 23,78 ± 1,97 23,66 ± 2,14 25,02 ± 17,77 19,07 ± 1,73 17,42 ± 2,19 18,14 ± 2,(объект мм2), град.

Примечания к табл.3: Группы не отличались по исходным величинам изученных показателей (P= 0,06 – 0,65; U-критерий Манна-Уитни).

Здесь и в табл.4,5,7 Полужирным шрифтом выделены параметры, по которым были установлены клинически значимые сдвиги в процессе лечения * - различия достоверны по отношению к исходным показателям в группе «активная плацебо-терапия» (Р < 0,05; парный критерий Вилкоксона) ** - однонаправленные достоверные различия с исходными величинами в группе «мексидол» (Р < 0,05; парный критерий Вилкоксона) и с конечными показателями группы «активная плацебо-терапия» (Р < 0,05; U - критерий Манна-Уитни) Курсовое двухнедельное применение мексидола у больных ПОУГ привело к существенному снижению ПЭЧ зрительного нерва с одновременным нарастанием суммарного поля зрения при использовании тестового объекта площадью 16 мм2 через 2 недели от начала лечения (табл. 3). Отмеченные позитивные эффекты мексидола не сопровождались локальными изменениями артериального кровотока, носили транзиторный характер и нивелировались через 3 месяца после окончания терапии.

Вазотропное действие мексидола проявилось лишь через 90 дней после завершения инфузионной терапии. Как видно (табл. 5), на заключительном этапе исследования мексидол увеличивал все скоростные показатели кровотока в ЦАС.

Таблица Влияние мексидола на динамику электрофизиологических характеристик зрительного нерва и светочувствительности сетчатки Активная плацебо-терапия Мексидол (n = 58 глаз), (M ± m) (n = 59 глаз), (M ± m) за сутки до через 14 дней через 3 месяца за сутки до через 14 дней через 3 месяца Показатель начала от начала от окончания начала от начала от окончания инфузионной инфузионной инфузионной инфузионной инфузионной инфузионной терапии терапии терапии терапии терапии терапии Электрофизиологические показатели состояния зрительного нерва ПЭЧ, мА 234,7 ± 19,8 208,86 ± 18,11 222,83 ± 153,04 184,40 ± 13,74 163,5±12,98 ** 173,02 ± 17,ЭЛ, Гц 39,28 ± 3,26 34,41 ± 1,54 * 37,62 ± 9,32 36,79 ± 1,61 37,26 ± 1,60 35,91 ± 1,Показатели светочувствительности сетчатки Пороговая величина светочувстви28,98 ± 0,92 30,79 ± 0,71 * 28,74 ± 7,96 30,90 ± 0,87 31,64 ± 0,85 30,71 ± 0,тельности макулярной области, дБ Суммарная светочувстви1502,9 ± 82,56 1582,6 ± 85,8 * 1572,8± 654,3 * 1631,49 ± 75,52 1696,66 ± 75,92 1631,71 ± 78,тельность сетчатки, дБ Минимальная светочувстви9,10 ± 1,11 11,36 ± 1,08 * 11,19 ± 8,07 * 11,90 ± 1,16 13,19 ± 1,29 11,41 ± 1,тельность сетчатки, дБ Горизонтальный размер 10,41 ± 0,37 10,08 ± 0,42 9,15 ± 2,7 * 9,69 ± 0,39 8,64 ± 0,49 8,15 ± 0,слепого пятна, град.

Вертикальный размер 9,73 ± 0,52 8,53 ± 0,50 * 8,7 ± 3,47 * 7,45 ± 0,43 7,24 ± 0,53 7,17 ± 0,слепого пятна, град.

Примечания к табл. 4: Группы не отличались по исходным величинам большинства изученных показателей (P= 0,0503 – 0,8; U-критерий Манна-Уитни), исключение составил вертикальный размер слепого пятна (P= 0,002; U-критерий Манна-Уитни).

В целом результаты проведенного исследования продемонстрировали увеличение чувствительности зрительного нерва с развитием ретинопротекторного эффекта в результате 14-ти дневного курсового внутривенного введения мексидола больным ПОУГ. По-видимому, нейро- и ретинопротекторное действия мексидола не зависят от его влияния на кровообращение сетчатки. Об этом свидетельствует асинхронность благоприятных сдвигов офтальмологического статуса и отсроченных изменений кровотока в ЦАС после введения мексидола (табл. 5). Повидимому, транзиторное увеличение чувствительности зрительного нерва и сопутствующее расширение полей зрения под действием мексидола обусловлено антигипоксическим и нейропротекторным [Волчегорский И.А.,2008; Волчегорский И.А., 2011] (но не вазотропным [Гнездилова А.В. и др, 2010]) действием данного ЛС. Вполне возможно, что отсроченное нарастание скорости кровотока в ЦАС после курсового введения мексидола следует рассматривать как частное проявление феномена постишемической гиперемии [Биленко М.В.,1989].

Таблица Влияние мексидола на динамику скорости кровотока в артериях глазного яблока и орбиты (M ± m) Активная плацебо-терапия Мексидол (n = 58 глаз) (n = 59 глаз) за сутки до через 14 дней через 3 месяца за сутки до через 14 дней через 3 месяца Показатель начала от начала от окончания начала от начала от окончания инфузионной инфузионной инфузионной инфузионной инфузионной инфузионной терапии терапии терапии терапии терапии терапии ГА Vmax, 25,63 ± 0,79 25,79 ± 0,79 26,08 ± 4,89 26,95 ± 0,78 28,87 ± 1,00 28,21 ± 0,см/с ГА Vmed, 13,66 ± 0,61 14,67 ± 0,62 14,31 ± 3,36 15,06 ± 0,62 15,80 ± 0,64 16,00 ± 0,см/с ГА Vmin, 7,15 ± 0,42 7,16 ± 0,43 6,78 ± 2,60 7,50 ± 0,52 7,74 ± 0,52 8,25 ± 0,см/с ГА RI, (Vmax-Vmin) 0,72 ± 0,01 0,72 ± 0,01 0,74 ± 0,08 * 0,73 ± 0,01 0,73 ± 0,01 0,71 ± 0,/Vmax ЦАС Vmax, 13,11 ± 0,46 13,76 ± 0,44 13,58 ± 2,33 13,34 ± 0,45 13,80 ± 0,44 15,31±0,34 ** см/с ЦАС Vmed, 7,78 ± 0,32 8,35 ± 0,25 8,06 ± 1,69 7,71 ± 0,30 8,32 ± 0,33 9,36 ± 0,23 ** см/с ЦАС Vmin, 3,69 ± 0,19 3,78 ± 0,17 3,46 ± 1,02 4,09 ± 0,50 4,05 ± 0,27 4,35 ± 0,20 ** см/с ЦАС RI, (Vmax-Vmin) 0,73 ± 0,01 0,73 ± 0,01 0,75 ± 0,07 0,73 ± 0,01 0,71 ± 0,01 0,72 ± 0,/Vmax ЗКЦАVmax, 8,31 ± 0,27 7,96 ± 0,18 9,74 ± 12,62 9,79 ± 0,35 9,09 ± 0,27 8,55 ± 0,см/с ЗКЦАVmed, 5,34 ± 0,18 5,29 ± 0,15 5,40 ± 1,03 7,01 ± 0,88 5,67 ± 0,18 5,36 ± 0,см/с ЗКЦАVmin, 2,69 ± 0,16 2,53 ± 0,09 2,64 ± 0,78 3,10 ± 0,21 2,91 ± 0,16 3,07 ± 0,см/с ЗКЦА RI, (Vmax-Vmin) 0,69 ± 0,01 0,68 ± 0,01 0,67 ± 0,07 0,69 ± 0,01 0,69 ± 0,01 0,67 ± 0,/Vmax Примечания к табл. 5: Группы не отличались по исходным величинам большинства изученных показателей (P= 0,11 – 0,94; U-критерий Манна-Уитни), исключение составили Vmed в ЗКЦА и Vmax в ЗКЦА (P=0,0006–0,009; U-критерий Манна-Уитни);

расшифровки аббревиатур скоростных характеристик кровотока представлены в тексте данного раздела Особого внимания заслуживает анализ влияния мексидола на аффективный статус больных ПОУГ. Для решения этой задачи нами был осуществлен перевод англоязычного опросника PHQ-9 на русский язык с семантической адаптацией формулировок для использования в российской популяции. Оригинальная (англоязычная) версия PHQ-9 предназначена для скринингового выявления депрессивной симптоматики и оценки её тяжести, а также может использоваться для предварительной постановки клинического диагноза депрессии в соответствии с критериями DSM-IV.

Анализ внутренней согласованности полученной русскоязычной версии опросника PHQ-9 (табл.6) продемонстрировал удовлетворительную внутреннюю согласованность ( Кронбаха = 0,707; коэффициент СпирменаБрауна = 0,799).

Таблица Русскоязычная версия опросника PHQ-Варианты Симптомы 1. Как часто в течение последних двух недель Вас ответов депрессии беспокоила хотя бы одна из следующих проблем? 0 1 2 «Ангедония» А) Вас мало интересует или Вы получаете мало удовольствия от дел и событий, которые Вас раньше привлекали «Гипотимия» Б) Вы ощущаете подавленность, безнадежность, угнетенность.

«Нарушения сна» В) Вы не можете заснуть, быстро просыпаетесь или спите слишком много.

«Утомляемость» Г) Вы чувствуете усталость или отсутствие энергии.

«Нарушения аппетита» Д) У Вас плохой аппетит или Вы едите слишком много.

«Заниженная Е) Вы низко себя оцениваете – считаете себя неудачником или самооценка» считаете, что Вы подвели себя или свою семью.

«Нарушения Ё) Вы не можете концентрироваться на чем-либо – например, на концентрации» чтении газет или просмотре телепередач.

«Отклонения от Ж) Вы двигаетесь или говорите так медленно, что это замечают обычного уровня окружающие. Или наоборот – Вы настолько беспокойны, что активности» двигаетесь или говорите гораздо больше, чем обычно.

«Суицидальные З) Вас посещают мысли о том, что Вам лучше умереть или о тенденции» причинении себе какого-либо вреда.

2. Испытываете ли Вы функциональные ограничения (затруднения) в связи с вышеперечисленными проблемами Если Вы отметили любую проблему в этом листе опроса, отметьте, насколько она затрудняет для Вас профессиональную деятельность, выполнение работы по дому или общение с другими людьми? Примечания к табл.6. 1. Варианты ответов на пункты вопроса 1: 0 баллов – «совсем не беспокоила», 1 балл – «беспокоила несколько дней», 2 балла - «беспокоила более половины времени», 3 балла– «беспокоила практически каждый день».2. Варианты ответов на вопрос 2: 0 баллов – «не затрудняет вообще», 1 балл – «несколько затрудняет», 2 балла- «значительно затрудняет», 3 балла– «крайне затрудняет».

Анализ исходного аффективного состояния всей совокупности больных, включенных в исследование (n = 128), показал, что среднее значение интегрального показателя ответов на вопрос 1 PHQ-9 у больных ПОУГ (2,± 0,31 балла) соответствует минимальной выраженности симптомов депрессии по оригинальным (англоязычным) критериям [Depression Management Tool Kit, 2004]. У 82 пациентов (64 %) включенных в исследование симптомы депрессии вообще отсутствовали, а у 30 больных (23,4 %) отдельные проявления депрессии не сопровождались функциональными ограничениями. Лишь в двух случаях (1,6 %), число выявленных симптомов и их суммарная выраженность соответствовали оригинальным критерием среднетяжелой и тяжелой депрессии. Полученные данные свидетельствуют о том, что в большинстве случаев проявления депрессии при ПОУГ характеризуются весьма слабой выраженностью и не достигают синдромальной завершенности. Наиболее высокие значения средних оценок по пунктам Б, В и Г (0,42 ± 0,07 баллов - 0,70 ± 0,09 баллов) позволяют считать «гипотимию», «нарушения сна» и «утомляемость» наиболее важными проявлениями депрессивной симптоматики при ПОУГ.

Справедливость данного положения иллюстрируется также наиболее тесной корреляцией перечисленных симптомов с суммарным показателем ответов на пункты вопроса 1 PHQ-9 (rs= 0,61 – 0,74; P < 0,05). Важно заметить, что показатель «нарушения сна» и суммарная оценка тяжести симптомов депрессии отрицательно коррелировали со значениями MMSE (соответственно, rs = - 0,194; P=0,028 и rs = - 0,199; Р=0,024). Это укладывается в рамки представлений о снижении когнитивного потенциала по мере эскалации депрессивных расстройств [Смулевич А.Б.,2001] и свидетельствует о валидности русскоязычного варианта PHQ-9. Не менее яркой иллюстрацией валидности данного опросника явилась обратная зависимость балльных оценок по большинству пунктов PHQ-9 от величин LSI. Такая зависимость была установлена в отношении «гипотимии» (пункт Б), «утомляемости» (пункт В), «снижения самооценки» (пункт Е), «нарушения концентрации» (пункт Ё), «нарушений активности» (пункт З), количества значимых симптомов депрессии, суммарной тяжести депрессивной симптоматики и выраженности функциональных ограничений (rs = - 0,228 - - 0,406; P=0,0014 - <0,001). Подобная зависимость между депрессивной симптоматикой и удовлетворенностью жизнью продемонстрирована у больных сахарным диабетом [Волчегорский И.А., Местер Н.В., 2007].

Сопоставление показателей русскоязычной версии PHQ-9 с результатами офтальмологического обследования больных продемонстрировало зависимость отдельных проявлений депрессии от состояния внутриглазного кровотока. Максимальная скорость движения крови по задним коротким цилиарным артериям снижалась по мере нарастания «суицидальных тенденций» (rs = - 0,192; P=0,04). Аналогичная закономерность касается также функциональных ограничений (вопрос PHQ-9), балльная оценка которых обратно коррелировала с показателями максимальной скорости кровотока в глазничной артерии и средней скорости кровотока в задних коротких цилиарных артериях (rs = - 0,199; P=0,038 и rs = - 0,222; Р=0,02, соответственно). При этом функциональные ограничения нарастали по мере увеличения уровня первичных (ДК) и вторичных (КД и СТ) изопропанолрастворимых продуктов ПОЛ в крови (соответственно, rs = 0,283; P=0,028 и rs = 0,384; Р=0,002). Установленные закономерности позволяют рассматривать ответы на вопрос 2 PHQ-9, не только в качестве критерия ассоциированных с депрессией функциональных ограничений, но и как непрямое отражение офтальмологического статуса пациентов и сопутствующих изменений ПОЛ.

Анализ изменений аффективного статуса и когнитивных функций больных группы «активная плацебо-терапия» продемонстрировал существенное улучшение когнитивно-мнестических возможностей и показателей удовлетворенности жизнью больных в динамике комплексного лечения ПОУГ (табл.7).

Таблица Анализ динамики аффективно-когнитивного статуса больных в процессе лечения ПОУГ (M ± m) Активная плацебо-терапия (n = 32 человека) Мексидол (n = 32 человека) за сутки до через 14 дней через 3 месяца за сутки до через 14 дней через 3 месяца Показатель начала от начала от окончания начала от начала от окончания инфузионной инфузионной инфузионной инфузионной инфузионной инфузионной терапии терапии терапии терапии терапии терапии Симптомы депрессии (в баллах по вопросу 1 PHQ-9) «Ангедония» 0,22 ± 0,12 0,16 ± 0,09 0,09 ± 0,05 0,38 ± 0,15 0,09 ± 0,07 0,22 ± 0,«Гипотимия» 0,34 ± 0,13 0,34 ± 0,12 0,25 ± 0,10 0,34 ± 0,14 0,13 ± 0,10 ** 0,19 ± 0,«Нарушения 0,59 ± 0,17 0,56 ± 0,16 0,75 ± 0,17 0,78 ± 0,21 0,47 ± 0,16 0,47 ± 0,сна» «Утомляемость» 0,38 ± 0,12 0,22 ± 0,09 0,50 ± 0,16 0,59 ± 0,16 0,13 ± 0,10 0,38 ± 0,«Нарушения 0 0,13 ± 0,10 0,16 ± 0,1 0 0,16 ± 0,10 0,28 ± 0,аппетита» «Заниженная 0 0,03 ± 0,03 0,19 ± 0,11 0,25 ± 0,11 0,06 ± 0,04 0,09 ± 0,самооценка» «Нарушения 0,22 ± 0,13 0,09 ± 0,09 0,19 ± 0,09 0,13 ± 0,06 0,09 ± 0,07 0,28 ± 0,концентрации» «Отклонения от обычного 0,13 ± 0,09 0,16 ± 0,08 0,25 ± 0,12 0,22 ± 0,13 0,16 ± 0,09 0,06 ± 0,уровня активности» «Суицидальные 0,03 ± 0,03 0,09 ± 0,07 0,09 ± 0,09 0 0 0,19 ± 0,тенденции» Интегральный показатель тяжести 1,91 ± 0,46 1,78 ± 0,43 2,47 ± 0,66 2,69 ± 0,57 1,28 ± 0,34 2,16 ± 0,симптомов депрессии (сумма баллов) Количество клинически 0,50 ± 0,17 0,44 ± 0,15 0,66 ± 0,25 0,59 ± 0,18 0,31 ± 0,10 0,69 ± 0,значимых симптомов Функциональные ограничения в связи с наличием депрессивной симптоматики (вопрос 2 PHQ-9) Балльная оценка 0,25 ± 0,09 0,09 ± 0,05 0,31 ± 0,11 0,25 ± 0,08 0,13 ± 0,06 0,13 ± 0,Состояние когнитивно-мнестической сферы и удовлетворенности жизнью MMSE, баллы 26,56 ± 0,60 27,00 ± 0,57 28,16 ± 0,38 * 27,97 ± 0,46 28,56 ± 0,40 28,41 ± 0,LSI, баллы 29,78 ± 0,95 31,44 ± 1,00 * 29,61 ± 1,29 27,69 ± 1,35 30,19 ± 1,45 30,13 ± 1,Примечания к табл. 7: Группы не отличались по исходным величинам изученных показателей (P= 0,07 – 0,79; U-критерий Манна-Уитни), В первую очередь это проявилось значимым нарастанием показателя LSI относительно исходных значений через 14 дней от начала исследования.

Данный эффект оказался транзиторным и полностью нивелировался через 3,месяца от начала лечения.

Иной была динамика показателей MMSE, балльная оценка которого постепенно нарастала на протяжении всего периода наблюдения за пациентами и достигала уровня статистически значимых отличий от исходных показателей лишь к концу исследования (через 3 месяца после завершения инфузионной терапии).

Ни один из показателей PHQ-9 не продемонстрировал значимой динамики в процессе наблюдения за больными группы «активная плацеботерапия» (табл. 7) Полученные результаты в целом свидетельствуют о том, что стандартное лечение ПОУГ вызывает не только благоприятную динамику офтальмологического статуса (табл.3, 4, 5), но и аффективно-когнитивного состояния пациентов.

Двухнедельное применение мексидола на фоне комплексного лечения ПОУГ никак не повлияло на динамику показателей LSI и MMSE, но вызвало транзиторное уменьшение выраженности гипотимии по данным PHQ-9 (табл.

7). Это свидетельствует о том, что позитивное влияние мексидола на состояние сетчатки и зрительного нерва связано с уменьшением выраженности одного из двух основных симптомов депрессии.

Представления о синхронности развития аффективно-когнитивных нарушений с эскалацией дислипидемических расстройств и ОС [Волчегорский И.А. и др., 2006] побудили нас к изучению динамики показателей системы ПОЛ-АОЗ и липидограммы в процессе лечения за больных ПОУГ. В результате было установлено нарастание большинства показателей холестеринемии у больных группы «активная плацебо-терапия» через 3,5 месяца от начала исследования. При этом ни один из показателей системы ПОЛ-АОЗ не претерпел значимой динамики. Включение мексидола в схему комплексного лечения ПОУГ никак не повлияло на динамику параметров системы ПОЛ-АОЗ и липидемических показателей.

Выводы 1. Двухнедельное внутривенное введение мексидола (разовая доза 300 мг) в рамках комплексного лечения первичной открытоугольной глаукомы вызывает увеличение чувствительности зрительного нерва с сопутствующим ретинопротекторным эффектом через 14 дней от начала лечения и отсроченным на 3 месяца нарастанием скорости кровотока в центральной артерии сетчатки.

2. Позитивное влияние курсового лечения мексидолом на чувствительность зрительного нерва у больных первичной открытоугольной глаукомой проявляется значимым снижением порога электрической чувствительности n.opticus.

3. Ретинопротекторный эффект мексидола, сопутствующий его позитивному влиянию на чувствительность n.opticus, проявляется расширением суммарного поля зрения при использовании тестового объекта площадью 16 мм2. Расширение полей зрения у больных первичной открытоугольной глаукомой под действием мексидола не сопровождалось изменением остроты зрения пациентов.

4. Позитивное влияние мексидола на чувствительность зрительного нерва и состояние сетчатки сопровождается значимым улучшением настроения больных.

5. Увеличение чувствительности зрительного нерва, расширение суммарного поля зрения и сопутствующее улучшение настроения больных первичной открытоугольной глаукомой в результате двухнедельного применения мексидола носят транзиторный характер и нивелируются через 3 месяца после завершения инфузионной терапии.

6. Благоприятное влияние мексидола на офтальмологический и аффективный статус больных первичной открытоугольной глаукомой не зависит от влияния этого лекарственного средства на скоростные параметры внутриглазничного артериального кровотока и не сопровождается изменениями липидемии и состояния системы «перекисное окисление липидов – антиоксидантная защита» в сыворотке крови.

Практические рекомендации Стандартную схему лечения первичной открытоугольной глаукомы целесообразно дополнить ежеквартальным, четырнадцатидневным курсовым применением мексидола (300 мг в сутки внутривенно капельно).

Такое расширение стандартной терапии первичной открытоугольной глаукомы приводит к транзиторному увеличению чувствительности зрительного нерва, расширению полей зрения и сопутствующему улучшению настроения больных через 2 недели от начала лечения с отстроченным на месяца нарастанием скорости кровотока в центральной артерии сетчатки.

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Тур, Е.В. Исследование функционального состояния зрительного нерва у больных с первичной открытоугольной глаукомой с помощью электрофосфена / Е.В. Тур, Е.В. Бердникова // Материалы I международной (VIII итоговой) научно-практической конференции молодых ученых. – Челябинск, 2010. – С. 246-248.

2. Бердникова, Е.В. Особенности кровотока в сосудах глаза и орбиты в зависимости от стадии и степени компенсации первичной открытоугольной глаукомы / Е.В. Бердникова, Е.В.Тур // Материалы I международной (VIII итоговой) научно-практической конференции молодых ученых. – Челябинск, 2010. – С. 31-33.

3. Рыкун, В.С. Особенности светочувствительности сетчатки у больных с нейрооптикопатией различного генеза / В.С. Рыкун, Н.В. Меркулова, Е.В.Тур // Полипатии в семейной и клинической медицине: материалы областной научно-практической конференции, посвященной памяти акад.

АМН, проф. П.Е.Лукомского; под. ред. проф. О.Ф.Калева. – Челябинск, 2010. – С.84-87.

4. Меркулова, Н.В. Состояние светочувствительности сетчатки и гемодинамики сосудов глаза и орбиты при различных формах оптической нейропатии / Н.В.Меркулова, Е.В.Тур, В.С.Рыкун // Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием «ВостокЗапад»: сборник научных трудов; под ред. проф. М.М.Бикбова. – Уфа, 2011. – С. 250-252.

5. Волчегорский, И.А. Влияние водорастворимого антиоксидантного препарата (мексидола) на чувствительность зрительного нерва и скорость кровотока в артериях глазного яблока и орбиты у больных первичной открытоугольной глаукомой / И.А. Волчегорский, Е.В.

Тур, О.В. Солянникова, В.С. Рыкун, Е.В. Бердникова, М.С. Сумина, В.Н. Дмитриенко // Вестник офтальмологии. – 2012. – №4. – С.35-41.

6. Волчегорский, И.А. Гендерные и возрастные особенности аффективного статуса больных первичной открытоугольной глаукомой / И.А.

Волчегорский, Е.В. Тур, О.В. Солянникова, В.С.Рыкун, Е.В.Бердникова, В.Н. Дмитриенко, М.С.Сумина // Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием «Восток-Запад-2012»:

сборник научных трудов; под ред. проф. М.М.Бикбова. – Уфа, 2012. – С.195-197.

7. Волчегорский, И.А. Использование русскоязычной версии опросника PHQ-9 для оценки аффективных нарушений у больных первичной открытоугольной глаукомой / И.А.Волчегорский, Е.В.Тур, О.В.Солянникова, В.С.Рыкун, В.Н.Дмитриенко, Е.В.Бердникова, М.С.Сумина // Уральский медицинский журнал. – 2012. – Т.93, №1. – С. 50-57.

8. Волчегорский, И.А. Применение опросника PHQ-9 для оценки нарушений эмоциональной сферы у больных первичной открытоугольной глаукомой / И.А. Волчегорский, Е.В. Тур, О.В. Солянникова, В.С.Рыкун, В.Н.

Дмитриенко, Е.В. Бердникова, М.С.Сумина // VI Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии: материалы конференции. – Екатеринбург, 2012. – С.118-120.

9. Волчегорский, И.А. Эффективность применения производных 3-оксипиридина и янтарной кислоты в комплексном лечении первичной открытоугольной глаукомы / И.А. Волчегорский, Е.В.

Тур, О.В. Солянникова, В.С.Рыкун, М.С.Сумина, В.Н.Дмитриенко, Е.В.Бердникова // Экспериментальная и клиническая фармакология.

– 2012. – Т.75, №7. – С.20-26.

Тур Елена Владимировна ВЛИЯНИЕ МЕКСИДОЛА НА ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА И СКОРОСТЬ КРОВОТОКА В АРТЕРИЯХ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА У БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология 14.01.07 – глазные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.