WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Валуйских ЕКАТЕРИНА ЮРЬЕВНА

ВЛИЯНИЕ ГЕНЕТИЧЕСКИХ И СРЕДОВЫХ ФАКТОРОВ НА КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИШЕЧНИКА  (БОЛЕЗНЬ КРОНА И НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ) 

14.01.04 – внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Новосибирск 2012

Работа выполнена в Федеральном Государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт терапии» Сибирского отделения Российской Академии Медицинских Наук и Федеральном Государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт физиологии» Сибирского отделения Российской Академии Медицинских Наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор        Курилович Светлана Арсентьевна

Научный консультант:

кандидат медицинских наук, доцент        Светлова Ирина Олеговна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор,

проректор по НИР, заведующая кафедрой

факультетской терапии с курсом

профессиональных болезней ГБОУ ВПО

«Омская Государственная медицинская

академия» Минздравсоцразвития России                Ливзан Мария Анатольевна

доктор медицинских наук,

консультант ГБУЗ  НСО

«Государственный Новосибирский

Областной клинический

диагностический центр»                                Гаскина Тамара Константиновна

Ведущая организация:

ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский

клинический институт им. М.Ф.Владимирского

Защита диссертации состоится «____» ________________2012 г. в_______час. на заседании диссертационного совета Д 001.029.01 при ФГБУ «НИИ терапии» СО РАМН по адресу: 630089, г. Новосибирск, ул. Б. Богатова, 175/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ терапии» СО РАМН

Автореферат разослан «____»___________2012 года.

Ученый  секретарь диссертационного совета                        Кузнецов А.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Необходимость дальнейшего изучения воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), к которым относится болезнь Крона (БК) и неспецифический язвенный колит (НЯК), обусловлена их высокой социальной значимостью: во всем мире отмечается рост заболеваемости, поражаются преимущественно молодые люди, в большинстве случаев  патология протекает тяжело, резко снижая качество жизни, часто приводит к осложнениям и потере трудоспособности, требует огромных затрат на лечение. В ближайшие десятилетия прогнозируется «эпидемиологический взрыв» ВЗК в Восточной Европе, Азии, в том числе и в России.

Этиология воспалительных заболеваний кишечника не установлена.  ВЗК входят  в группу мультифакториальных заболеваний, вызванных комбинированным действием неблагоприятных факторов среды и генетических факторов риска. Вероятность возникновения, сроки проявления, тяжесть и прогноз заболевания в целом обусловлены полиморфизмом многих генов, эффекты которых реализуются при наличии соответствующих неблагоприятных внешнесредовых факторов. В связи с этим, выявление аллелей риска в генетических локусах, связанных с развитием ВЗК, является важной задачей профилактической медицины: генотипирование клинически значимых локусов позволит определить группы лиц с высоким риском развития ВЗК еще до появления симптомов. Также данное направление позволит прогнозировать течение заболевания у уже страдающих ВЗК, оптимизировать лечебный подход, выявить риск развития осложнений.

Наряду с поиском иммуногенетических особенностей, широко изучаются и инфекционные факторы, модифицирующие клинические проявления ВЗК. Для региона Западной Сибири характерна высокая инвазированность населения описторхисами, которая по данным ряда исследователей достигает 76-100% Осипенко М.Ф.,2003, Николаева Н.Н.,2007, Пальцев А.И., 1996]. С одной стороны, есть данные об отрицательном влиянии паразитов на проявление заболеваний с нарушением имунологической толерантности (псориаз, гломерулонефрит, сахарный диабет 1 типа) [Бронштейн А.М., 2005, Joseph A.J.,2009]. С другой стороны, показан иммуносупрессивный эффект описторхозной инвазии, что, возможно, будет подавлять активность хронического воспаления в кишечнике [Бронштейн А.М,2005,  Хардикова С.А.,2005, Hunter M.M.,2005].

Поэтому представляется важным изучение сочетания ВЗК и хронического описторхоза, как фактора, модулирующего иммунологические механизмы и, возможно, влияющего на течение болезни Крона и язвенного колита.

Цель исследования. Изучение в Новосибирской популяции связи клинических характеристик воспалительных заболеваний кишечника с полиморфизмом генов регуляторов воспаления и наличием сопутствующей хронической описторхозной инвазии.

Задачи исследования.

  1. Изучить клинические характеристики ВЗК у жителей г.Новосибирска.
  2. Определить частоты генотипов полиморфизмов генов регуляторов воспаления - TNF-α (-G308A), рецепторов моноцитов CD14 (–C260T), CTLA 4 (-А49G) у больных ВЗК в сравнении с популяционными данными.
  3. Сравнить частоты генотипов полиморфизмов генов регуляторов воспаления в разных клинических группах ВЗК и их ассоциации с клиническими проявлениями ВЗК. 
  4. Изучить влияние сопутствующей хронической описторхозной инвазии на клинические проявления язвенного колита и болезни Крона.

Научная новизна.

Впервые в г. Новосибирске организована регистрация пациентов с ВЗК и представлена их клиническая характеристика.

Впервые в России изучены частоты генотипов отдельных полиморфизмов генов регуляторов воспаления – фактора некроза опухоли альфа  TNF-α (-G308A), рецепторов моноцитов CD14 (–C260T), цитотоксического Т-лимфоцит-ассоциированного протеина 4  CTLA4 (-А49G) у больных болезнью Крона и язвенным колитом и показаны их существенные отличия от популяционных: 1  - большая частота  генотипа А/А и аллеля А –G308А полиморфизма гена фактора некроза опухоли (TNF-α) при болезни Крона;

2 - большая частота генотипа  Т/Т полиморфизма  (-С260Т)  гена CD14 при болезни Крона;

3 - большая частота генотипа  С/С полиморфизма (-С260Т) гена CD14  при язвенном колите;

4 - меньшая частота генотипа  А/А  и большая частота генотипа GG полиморфизма (-А49G) гена СTLA4 при  болезни Крона.

Впервые проанализированы взаимосвязи клинических и молекулярно-генетических особенностей у больных ВЗК, жителей г. Новосибирска.

Не обнаружено достоверных связей между исследуемыми  генотипами генов регуляторов воспаления и клиническими характеристиками больных ВЗК, однако показан их вклад в формирование терапевтического эффекта. Так, полиморфизм гена  TNF-α (-G308A)  ассоциирован с формированием стероидозависимости в процессе лечения ВЗК.

Впервые в Сибири обнаружены достоверные взаимосвязи между описторхозной инвазией и клиническими проявлениями ВЗК, в частности, преобладание менее агрессивной  стенозирующей  формы болезни Крона при ее сочетании с описторхозной инвазией.  В обследованной группе не выявлено ни одного случая пенетрирующей формы болезни Крона у инвазированных описторхисами.

Научно-практическая значимость.

Организация и внедрение в практику здравоохранения г. Новосибирска текущей регистрации всех случаев ВЗК внесли существенный вклад в работу Российской группы по изучению ВЗК, в частности,  по созданию Российского регистра ВЗК,  позволили оптимизировать  помощь этой категории больных в г. Новосибирске. 
  Показанная при анализе более высокая (в 3,3 раза) частота рецидивов ЯК у пациентов, не получавших поддерживающую терапию аминосалицилатами (а не получали ее почти 70% обследованных пациентов с ЯК), подчеркивает необходимость постоянной терапии 5-АСК и требует улучшения подготовки врачей обшей сети по данной проблеме.

Выявление аллельных вариантов полиморфных маркеров  генов-кандидатов - фактора некроза опухолей α - TNF-α (-G308A), рецепторов моноцитов CD14 (–C260T), цитотоксического Т-лимфоцит-ассоциированного протеина 4 - CTLA 4 (-А49G), обуславливающих повышенный риск развития БК и ЯК, создает базу данных для разработки методов прогнозирования возникновения, течения ВЗК и оптимизации терапии. Учитывая, что ДНК–тестирование на современном этапе является одним из главных звеньев персонифицированной медицины, преследующей целью оптимизировать лечение для каждого  пациента, есть основания предполагать, что определение полиморфизмов гена TNF- у пациентов с ВЗК позволит предсказать тип ответа на стероиды, правильно выбрать стратегию терапии, предсказать потребность в анти TNF-препаратах для достижения ремиссии.

Впервые получены данные о частоте сочетания описторхоза и ВЗК у жителей Новосибирска (30%) и об отсутствии существенного негативного воздействия описторхозной инвазии на воспаление в кишечнике при  ВЗК. Преобладание менее агрессивных форм ВЗК и низкая частота агрессивных пенетрирующих форм у инвазированных пациентов требует более обдуманного и осторожного подхода к дегельминтизации. При отсутствии выраженной симптоматики со стороны желчевыводящей системы и верхних отделов желудочно-кишечного тракта лечение описторхоза, вероятно, может быть отложено до достижения стойкой ремиссии БК и ЯК.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При анализе клинических характеристик ВЗК у жителей Новосибирска выявлено: – при язвенном колите незначительное преобладание левостороннего и дистального поражения толстой кишки, легкой и средней степени тяжести, возникновение обострений преимущественно при отсутствии противорецидивной терапии аминосалицилатами, высокая частота тяжелых, непрерывно-рецидивирующих форм болезни с тотальным поражением толстой кишки; – при болезни Крона преобладание воспалительно-инфильтративной формы заболевания, преимущественное поражение толстой кишки, чаще  непрерывно-рецидивирующее течение воспалительного процесса и умеренная  активность заболевания.

2. Частота полиморфизмов генов TNF-α (-G308A), рецепторов моноцитов CD14 (–C260T), CTLA 4 (-А49G) у больных ВЗК в Новосибирске достоверно отличается от популяционной. Наличие указанных полиморфных вариантов генов-регуляторов воспаления вносит различный вклад в генетическую предрасположенность к возникновению язвенного колита и болезни Крона.

3. Частота генотипов изученных полиморфизмов генов TNF-α, рецепторов моноцитов CD14, CTLA 4 не различается достоверно в группах больных ВЗК с разным течением, тяжестью, распространенностью, локализацией и формой заболевания, а также с наличием или отсутствием осложнений и системных проявлений. Полиморфизм гена  TNF-α (-G308A)  ассоциирован с формированием стероидозависимости в процессе лечения ВЗК.

4. Сопутствующая хроническая описторхозная инвазия встречается в Новосибирске у 30 % больных ВЗК (у 22,8% - при болезни Крона и у 36,6% - при язвенном колите). Частота менее агрессивной, стенозирующей формы болезни Крона при наличии  описторхозной инвазии достоверно выше,  чем у неинвазированных. Влияние хронического описторхоза на клинические проявления язвенного колита минимально.

Практическое внедрение результатов работы.

Материалы диссертации, ее выводы и рекомендации используются в практике гастроэнтерологической службы города по профилактике, диагностике  и лечению ВЗК среди населения г. Новосибирска; лекционном курсе и практических занятиях с врачами-терапевтами и гастроэнтерологами, клиническими ординаторами и интернами на кафедре терапии, гематологии и трансфузиологии ФПК и ППВ Новосибирского государственного медицинского университета, в процессе обучения клинических ординаторов в НИИ терапии СО РАМН.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации были представлены на Сибирской научно-практической конференции «Наследственные болезни и патология человека» (Новосибирск, 2003); выездном пленуме НОГР «Новые горизонты гастроэнтерологии» (Новосибирск, 2004); 10-й и 12-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2004, 2006); I и II Съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2005, 2010); Международном Фальк-симпозиуме № 154 «Воспалительные заболевания кишечника – диагностические и терапевтические стратегии» (Москва, 2006); Сибирском научном Гастроэнтерологическом форуме «Новые рубежи гастроэнтерологии» (Новосибирск, 2009, 2010, 2011); Всероссийской научной конференции «Молекулярно-генетические основы функционирования цитокиновой сети в норме и при патологии» (Новосибирск, 2010), Межрегиональном интерактивном симпозиуме по ВЗК (Новосибирск, 2011), на городской научно-практической конференции «Стремимся к профессионализму в гастроэнтерологии» (Новосибирск, 2012).

Автор работы является действительным членом Российской группы по изучению ВЗК и членом экспертной группы по разработке Российских рекомендаций по лечению ВЗК.

Апробация работы состоялась 10 апреля 2012 года  на межлабораторном семинаре ФГБУ «НИИ терапии» СО РАМН.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 151 печатной странице, содержит 49 таблиц и 12 рисунков. Работа состоит из введения, трёх глав, представляющих обзор литературы, материалы и методы, результаты исследования и их обсуждение, заключения, выводов и рекомендаций. Список литературы включает 237 источников (47 отечественных и 190 зарубежных авторов). 

Материалы и методы исследования

C 2003 года в Новосибирске в рамках работы Российской группы по изучению ВЗК проводится регистрация больных, страдающих язвенным колитом и болезнью Крона (ответственный руководитель – к.м.н. Светлова И.О.). К настоящему времени разными способами (по обращаемости, архивным документам) в Новосибирске выявлено 1013 больных ВЗК: 612 - с язвенным колитом, 401 – с болезнью Крона, таким образом, частота (распространенность) ЯК составляет не менее 41, а БК – не менее 27 случаев на 100 000 населения.

Настоящее исследование выполнено в рамках межинститутского сотрудничества НИИ терапии и НИИ физиологии СО РАМН. На проведение исследования получено положительное решение комитетов по биомедицинской этике НИИ терапии СО РАМН (выписка из протокола №3 от 29.12.2003) и НИИ физиологии СО РАМН (выписка из протокола от 26 декабря 2003). От каждого пациента было получено письменное информированное согласие на участие в исследовании. Тема исследования утверждена на заседании Ученого Совета НИИ терапии СО РАМН  27.12.2005г и одобрена Ученым советом НИИ физиологии СО РАМН, протокол № 9 от 29.12.2005г. 

Дизайн исследования: открытое одномоментное обсервационное.

На базе клиники НИИ физиологии СО РАМН (директор академик СО РАМН Труфакин В.А.) проведено клиническое обследование 120 пациентов с ВЗК, выявленных в период с 2003 по 2007 годы, среди которых 57 человек - с болезнью Крона и 63 человека - с язвенным колитом. Набор пациентов проведен сплошным методом, то есть в исследование включены все пациенты с ВЗК, осмотренные в рамках работы Российской группы по изучению ВЗК в Новосибирске в срок с 2003 по 2007 год. Генетический анализ проведен в  лаборатории молекулярно-генетических исследований терапевтических заболеваний НИИ терапии СО РАМН (зав. лаб. – чл.-корр. РАМН Воевода М.И.).

Таблица 1

Структура обследованной группы (число обследованных и их доля)

Нозологическая форма

Мужчины

Женщины

Всего

БК

ЯК

26 (51,9 %)

28 (48,1 %)

31(47 %)

35(53 %)

57(47,5 %)

63(52,5 %)

Всего

54(45 %)

66 (55 %)

120(100 %)

Обследование пациентов с БК и ЯК включало сбор анамнеза, клинико-лабораторные и инструментальные исследования для оценки состояния заболевания по клиническим показаниям, в том числе поиск описторхоза.

Кровь брали путем венепункции после 12-часового голодания. Полученные образцы замораживали и хранили при -20°С. Выделение ДНК из крови проводилось методом фенол-хлороформной экстракции.  Полиморфизм генов тестировали с помощью опубликованных и оригинальных методик, основанных на полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Анализ полиморфизма -A49G (rs231775) в первом экзонe гена CTLA4 проводили с помощью ПЦР  с последующим расщеплением ПЦР продукта эндонуклеазой рестрикции PspEI («СибЭнзим», г. Новосибирск). Для амплификации нужного фрагмента ДНК длиной 153 п.н. были использованы праймеры: 

5`- AAGGC-TCAGC-TGAAC-CTGGT - 3` - прямой праймер;

5`- CTGCT-GAAAC-AAATG-AAACC-C - 3` - обратный праймер .

Условия ПЦР (31 цикл): денатурация 30 сек при 95оС; отжиг 30 сек при 59оС; синтез 30 сек при 72оС. Реакционная смесь объемом 25 мкл содержала: 1,5 мкл тотальной ДНК; 75 мМ Tris-HCl, pH=9,0; 20 мМ (NH4)2SO4; 0,01% Tween-20; по 2 мкМ каждого праймера; 2,5 мM MgCl2; 0,2 мМ каждого из dNTP; 1 ед. акт. Taq-ДНК-полимеразы.

Рестрикция проводилась в стандартных условиях c 10 ед. акт. рестриктазы PspEI при 37оС в течение 12 часов. Результаты рестрикции оценивали с помощью электрофореза в 4% полиакриламидном геле с последующим окрашиванием бромистым этидием.

За счет наличия в норме в амплифицируемом участке ДНК сайта рестрикции от продукта амплификации размером 153 п.н. отрезается фрагмент размером 18 п.н. В случае дикой гомозиготы (генотип AA) образуется два фрагмента длиной  135 и 18 п.н.  При наличии ОНП A49G сайт рестрикции исчезает и продукт амплификации не разрезается, таким образом мутантная гомозигота GG характеризуется одним фрагментом длиной 153 п.н., а гетерозигота - фрагментами по 153, 135  и 18 п.н.

Для верификации методики генотипирования часть образцов были секвенированы на автоматическом секвенаторе ABI Prism 310 (фирма Perkin-Elmer, США) по протоколу фирмы-изготовителя.

Анализ на наличие SNP –G308A (rs1800629) в промоторе гена фактора некроза опухоли TNF- проводился с помощью ПЦР с последующей рестрикцией продукта эндонуклеазой рестрикции Bsp19I («СибЭнзим»,  г. Новосибирск).

Структура праймеров:

5`- AGGCA-ATAGG-TTTTG-AGGGC-CAT -3` - прямой праймер;

5`- TCCTC-CCTGC-TCCGA-TTCCG -3` - обратный праймер.

Условия ПЦР (31 цикл): денатурация 30 сек при 95оС; отжиг 30 сек при 60оС; синтез 30 сек при 72оС. Реакционная смесь объемом 25 мкл содержала: 1,5 мкл тотальной ДНК; 75 мМ Tris-HCl, pH=9,0; 20 мМ (NH4)2SO4; 0,01% Tween-20; по 1 мкМ каждого праймера; 2,5 мM MgCl2; 0,2 мМ каждого из dNTP; 0,6 ед. акт. Taq-ДНК-полимеразы.

Рестрикцию осуществляли в стандартных условиях c 15 ед. акт. рестриктазы Bsp19I при 37оС в течение 12 часов. Результаты рестрикции анализировали электрофорезом в 4% полиакриламидном геле с последующим окрашиванием бромистым этидием и сканированием в УФ свете.

В норме в амплифицируемом участке ДНК имеется сайт рестрикции,  в результате чего от продукта амплификации размером 107 п.н. отрезается фрагмент 20 п.н. В случае дикой гомозиготы (генготип GG) образуется два фрагмента длиной  87 и 20 п.н.  При наличии ОНП –G308A продукт амплификации не разрезается. Мутантная гомозигота (генотип AA) характеризуется одним фрагментом длиной 107 п.н., а гетерозигота (генотип AG) – тремя фрагментами: 107 п.н., 87 п.н., 20 п.н.

Для верификации методики генотипирования часть образцов были секвенированы на автоматическом секвенаторе ABI Prism 310.

Анализ на наличие SNP -С260Т (rs2569190) в промоторе гена гене рецепторов моноцитов СD14 проводился с помощью ПЦР с последующей рестрикцией продукта эндонуклеазой рестрикции HaeIII («СибЭнзим»,  г. Новосибирск).

Структура праймеров:

5`- TTGGT-GCCAA-CAGAT-GAGGT-TCAC -3` - прямой праймер;

5`- TTCTT-TCCTA-CACAG-CGGCA-CCC -3` - обратный праймер.

Условия ПЦР (31 цикл): денатурация 30 сек при 95оС; отжиг 30 сек при 60оС; синтез 60 сек при 72оС. Реакционная смесь объемом 25 мкл содержала: 1,5 мкл тотальной ДНК; 75 мМ Tris-HCl, pH=9,0; 20 мМ (NH4)2SO4; 0,01% Tween-20; по 1 мкМ каждого праймера; 2,5 мM MgCl2; 0,2 мМ каждого из dNTP; 0,6 ед. акт. Taq-ДНК-полимеразы.

Рестрикцию осуществляли в стандартных условиях c 10 ед. акт. рестриктазы HaeIII при 37оС в течение 12 часов. Результаты рестрикции анализировали электрофорезом в 4% полиакриламидном геле с последующим окрашиванием бромистым этидием и сканированием в УФ свете.

В амплифицируемом участке ДНК имеется сайт рестрикции, в результате чего от продукта амплификации размером 561 п.н. отрезается фрагмент 201 п.н. – генотип TT. При замене на С образуется ещё один сайт рестрикции и от второго фрагмента длиной 360 п.н. отрезается 155 п.н.

Для верификации методики генотипирования часть образцов были секвенированы на автоматическом секвенаторе ABI Prism 310.

Статистическую обработку материала проводили на персональном компьютере типа "IBM PC" с использованием пакета программ "SPSS-11.5".

В настоящей работе мы исследовали возможную связь между полиморфизмом генов: фактора некроза опухолей α TNF-α (-G308A), гена рецепторов моноцитов CD14 (-С260T) и гена антигена 4 цитотоксических лимфоцитов СTLA4 (-A49G) с наличием ВЗК, отдельными нозологическими формами (язвенный колит и болезнь Крона), их клиническими проявлениями, а также развитием стероидорезистентности и стероидозависимости.

Проведено сравнение частот генотипов и аллелей полиморфизма вышеуказанных генов в группе больных с ВЗК и популяционными данными, полученными ранее в лаборатории медицинской генетики НИИ терапии СО РАМН. Относительный риск (OR – odds ratio) заболевания по конкретному аллелю или генотипу вычисляли как отношение шансов (Bland J. M., Altman D.G., 2000). Для сравнения частот аллелей проводили попарное сравнение методом 2 и точным тестом Фишера. Так же в настоящей работе мы исследовали возможную связь хронической описторхозной инвазии с клиническими проявлениями ЯК и БК. Значимость различия долей оценивалась с помощью критерия Стьюдента для альтернатив.

Вероятность справедливости нулевой гипотезы (р) принимали при 5 % уровне значимости (р<0,05) (Гланц С.В., 1999). 

Личный вклад автора состоял в клиническом осмотре больных, заполнении амбулаторных карт, сборе первичного материала для генетического анализа, создании базы данных, статистической обработке материалов и  анализе результатов исследования.

Автор выражает благодарность сотрудникам  НИИ терапии СО РАМН: д.м.н., Максимову В.Н., к.м.н. Шахтшнейдер Е.В., Щербаковой Л.В., сотрудникам  Института  цитологии и генетики СО РАН: к.б.н. Юдину Н.С., к.б.н. Кузнецовой Т.Н.

Результаты   исследования

В табл. 2 представлены данные клинического обследования 63 пациентов с язвенным колитом, проживающих в Новосибирске, среди которых мужчин и женщин было 28 и 35 человек соответственно. В данной группе преобладали пациенты с рецидивирующей и часто рецидивирующей формой заболевания – 21 (33,3%) и 22 (34,9%) соответственно, острая форма и непрерывно рецидивирующее течение на момент обследования были отмечено у 20 больных (31,8%).

По протяженности воспаления у 17 человек был диагностирован дистальный процесс (27%), у 16 – левостороннее поражение (25,4%), у 12 человек – субтотальное поражение (19%), и у 18 пациентов - было тотальное поражение (28,6%).

По тяжести заболевания преобладали пациенты с легким - 24 (38,1%) и среднетяжелым течением заболевания - 25 (39,7%); и только у 14 человек было тяжелая степень ЯК (22,2%).

Такой параметр, как рецидив заболевания на фоне терапии 5-АСК или без лечения аминосалицилатами, оценивался только среди пациентов с рецидивирующим и часто рецидивирующим течением. Среди 43 человек с ЯК (68,2% ), которые не получали поддерживающую терапию аминосалицилатами, обострение заболевания было отмечено в 3,3 раза чаще, что соответствует всем литературным данным и еще раз подчеркивает необходимость постоянной терапии 5-АСК при ЯК.

Таблица 2

Клиническая характеристика группы пациентов с язвенным колитом

ЯК, мужчины

(n=28)

ЯК, женщины

(n=35)

Всего (n=63),

n

%

n

%

n

%

Характер течения

-острое

-рецидивирующее

-часто рецидивирующее

-непрерывно рецидивирующее

0

0

2

5,7

2

3,2

12

42,9

9

25,7

21

33,3

9

32,1

13

37,2

22

34,9

7

25,0

11

31,4

18

28,6

Протяженность процесса

-дистальный колит

-левосторонний колит

-субтотальный колит

-тотальный колит

8

28,6

9

25,7

17

27,0

9

32,1

7

20,0

16

25,4

7

25,0

5

14,3

12

19,0

4

14,3

14

40,0

18

28,6

Тяжесть процесса

-легкая

-умеренная

-тяжелая

12

42,9

12

34,3

24

38,1

11

39,3

14

40,0

25

39,7

5

17,8

9

25,7

14

22,2

Рецидив заболевания1

- на фоне терапии

-без терапии 5-АСК

4

17

19,1

80,9

6

16

27,3

72,7

10

33

23,3

76,7

Стероидозависимость

4

14,3

2

5,7

5

7,9

Стероидорезистентность

3

10,7

0

0

3

4,8

Примечание. 1 - данный признак оценивался только среди больных с рецидивирующим и часто-рецидивирующим течением ЯК (n=43).

В ходе терапии стероидозависимость сформировалась у 5 больных ЯК, что составило 7,9%, а стероидорезистентность - у 3 (4,8%).

В табл. 3 представлены данные клинического обследования пациентов с болезнью Крона. В представленной группе из 57 человек было 26 мужчин и 31 женщина, непрерывное течение заболевания отмечено у 29 (50,9%), часто рецидивирующее – у 21 (36,8%), редко рецидивирующее - у 7 (12,3%) пациентов.

Воспалительно-инфильтративная форма выявлена у 32 (56,1%) обследованных, стенозирующая – у 14 (24,6%) и пенетрирующая – у 11 (1,3%) больных БК.

Распространенное поражение более 100 см встречалось у 26 человек (45,6%).

По локализации воспалительного очага пациенты с болезнью Крона распределились следующим образом: илеоцекальный отдел поражен у 2 пациентов (3,5%), только подвздошная кишка (терминальный илеит) у 13 (22,8%), толстая кишка (в том числе и прямая) – у 38 (66,7%), тонкая кишка у 2 (3,5%). Сочетанное поражение ЖКТ выявлено у 2 (3,5%) исследованных.

Среди пациентов с БК преобладала группа с умеренной активностью воспалительного процесса и она составила 56,2 %, а пациенты с легким и тяжелым проявлением активности заболевания составили примерно равные группы по 15 (26,3%) и 10 (17,5%) человек соответственно.

Таблица 3

Клиническая характеристика группы пациентов с болезнью Крона

Всего пациентов с БК, n=57

М (n=26)

Ж (n=31)

Всего (n=57)

n

%

n

%

n

%

1. Форма заболевания

-воспалительно-инфильтративная

-пенетрирующая

-стенозирующая

15

57,7

17

54,8

32

56,1

6

23,1

5

16,2

11

19,3

5

19,2

9

29,0

14

24,6

2. Характер течения

-нечастые обострения 

-часто рецидивирующее

-непрерывно-рецидивирующая

5

19,2

2

6,5

7

12,3

11

42,3

10

32,3

21

36,8

10

38,5

19

61,2

29

50,9

3.Локализация процесса

-илеоцекальный отдел

-толстая кишка

-тонкая кишка

-терминальный илеит

-другая локализация (или сочетанные  поражения разных отделов ЖКТ)

1

3,8

1

3,2

2

3,5

18

69,3

20

64,5

38

66,7

1

3,8

1

3,2

2

3,5

6

23,1

7

22,6

13

22,8

0

0

2

6,5

2

3,5

4. Протяженность процесса

-менее 100 см

-более 100 см

14

53,8

17

54,8

31

54,4

12

46,2

14

45,2

26

45,6

Продолжение табл. 3

5. Тяжесть (активность) процесса

-легкая

-умеренная

-тяжелая

11

42,3

4

12,9

15

26,3

9

34,6

23

74,2

32

56,2

6

23,1

4

12,9

10

17,5

Стероидозависимость

4

15,4

4

12,9

8

14,0

Стероидорезистентность

1

3,8

0

0

1

1,8

Стероидозависимость была констатирована у 8 больных, и один пациент с БК на момент исследования оказался резистентным к терапии глюкокортикостероидами.

Таким образом, при анализе клинических параметров язвенного колита выявлено незначительное преобладание левосторонних форм болезни (52,4%) по сравнению с распространенными (47,6%), преимущественно легкая и средняя степень активности заболевания, большая частота рецидивирующего и часто рецидивирующего течения, при этом рецидив заболевания чаще встречается у пациентов без базисной терапии аминосалицилатами. Примерно у трети пациентов  имеется тотальный и непрерывно-рецидивирующий язвенный колит, а у 22,2%, то есть у каждого пятого пациента - тяжелая форма болезни. В группе пациентов с болезнью Крона преобладает воспалительно-инфильтративная форма заболевания, с поражением толстой кишки, с непрерывно-рецидивирующим течением воспалительного процесса и умеренной активностью заболевания. Тяжелая форма болезни Крона выявлена у 17,5% больных, у 14% (8 человек) в процессе лечения сформировалась стероидозависимость и у 1 пациента – стероидорезистентность.

ПолиморфизмG308А  гена фактора некроза опухоли TNF-α

Распределение частот генотипов - G308А гена TNF- в популяции Новосибирска находится в равновесии Харди-Вайнберга (G/G – 79,5%, G/A – 18,9%, A/A – 1,6%, n = 444).

Распределение генотипов–G308А полиморфизма гена фактора некроза опухоли TNF-α у больных ВЗК было следующим: - G/G – 68,9%, G/A – 23,5%, A/A – 7,6%; n = 119, в группе больных язвенным колитом - G/G – 74,6%, G/A – 22,2%, A/A – 3,2%; n = 63, в группе болезни Крона - G/G – 62,5%, G/A – 25%, A/A – 12,5 %; n = 56.

Частота аллелей А и G в популяции составила 89% и 11% соответственно, среди пациентов с ВЗК - 80,8% и 19,2%, у пациентов с БК – 73,7% и 24,3%, с ЯК – 85,7% и 14,3%.

Частота генотипов и аллелей А и G в группе пациентов с язвенным колитом практически не отличалась от популяционной. Статистически значимые отличия в распределении генотипов и аллелей гена TNF-α по сравнению с популяцией выявлены лишь при болезни Крона. Среди пациентов с болезнью Крона генотип А/А встречается в 7,8 и аллель А в 2,3 раза чаще, чем в популяции (р=0,000 и р=0,004 соответственно), что дает основания предположить вклад именно этого генотипа в развитие заболевания (табл. 4).

Таблица 4

Частота генотипов –G308А гена TNF-α у больных ВЗК, жителей Новосибирска, в сравнении с популяцией

 

Популяция (n=444)

ВЗК (n=119)

БК (n=56)

ЯК (n=63)

Генотипы

n

%

n

%

р

n

%

р

n

%

Р

G/G 

353

79,5

82

68,9

0,01

35

62,5

0,002

47

74,6

0,373

G/A 

84

18,9

28

23,5

0,283

14

25,0

0,313

14

22,2

0,535

A/A 

7

1,6

9

7,6

0,001

7

12,5

0,000

2

3,2

0,369

Носители генотипа GG

353

79,5

82

68,9

0,009

35

62,5

0,002

47

74,6

0,4

Носители других генотипов

91

20,5

37

31,1

0,016

21

37,5

0,005

16

25,4

0,3

ОШ (95 % ДИ)

0,57 (0,36-0,90)

0,43 (0,24-0,77)

NS

Примечание. р – достигнутый уровень значимости различий в частотах аллелей между  группами больных и популяцией.

За счет группы пациентов с болезнью Крона у больных с ВЗК в целом частота аллеля -308А оказалась в 1,7 раз выше, чем в популяции (р=0,000). Носительство генотипа G/G оказалось «протективным» в отношении болезни Крона: ОШ =0,43 (95% ДИ = 0,24 -0,77, р=0,01), (табл. 5).

Таблица 5

Аллельная частота –G308А гена TNF-α  у больных ВЗК, жителей Новосибирска

Аллели

Популяция 

ВЗК 

БК 

ЯК 

абс. число

%

абс. число

%

р

абс. число

%

р

абс. число

%

р

G

790

89,0

192

80,7

0,01

84

73,7

0,001

108

85,7

0,449

А

98

11,0

46

19,3

0,018

28

24,3

0,004

18

14,3

0,449

Примечание. р – достигнутый уровень значимости различий в частотах аллелей между группами больных и популяцией.

При разделении групп по половой принадлежности подобная тенденция сохраняется: у мужчин с болезнь Крона – носительство генотипа G/G встречается в 1,6 раз реже, чем в популяции, ОШ 0,27, р= 0,002 (табл. 6).

Таблица 6

Частоты генотипов и аллелей G/А полиморфизма гена TNF-α в популяции

и в группе ВЗК у мужчин

 

Популяция (n=214)

ВЗК (n=53)

БК (n=25)

ЯК (n=28)

Генотипы

n

%

n

%

р

n

%

р*

n

%

р*

G/G

167

78

36

67,9

0,083

13

52,0

0,002

23

82,1

0,619

G/A

43

20,1

14

26,4

0,35

10

40,0

0,034

4

14,3

0,464

A/A

4

1,9

3

5,7

0,13

2

8,0

0,074

1

3,6

0,552

Носители генотипа G/G

167

78

36

67,9

-

13

52,0

-

23

82,1

-

Носители других генотипов

47

22

17

32,1

-

12

48,0

-

5

17,9

-

ОШ (95 % ДИ)

NS

0,27 (0,11 – 0,63)

NS

Аллели

G

188,5

88,1

43

81,1

0,11

18

72,0

0,011

25

89,3

0,826

А

25,5

11,1

10

18,9

0,22

7

28,0

0,04

3

10,7

0,826

       Примечание  * - в сравнении с популяцией.

У женщин с БК генотип А/А выявляется в 14 раз чаще, чем в популяции (р=0,000) (табл. 7).

Таблица 7

Частоты генотипов и аллелей G/А полиморфизма гена TNF-α

в популяции и в группе ВЗК у женщин

 

Популяция (n=230)

ВЗК (n=66)

БК (n=31)

ЯК (n=35)

Генотипы

n

%

n

%

р

n

%

р*

n

%

р*

G/G

186

80,9

46

69,7

0,053

22

71

0,199

24

68,6

0,096

G/A

41

17,8

14

21,2

0,533

4

12,9

0,496

10

28,6

0,134

A/A

3

1,3

6

9,1

0,001

5

16,1

0,000

1

2,8

0,483

Носители генотипа А/А

3

1,3

6

9,1

-

5

16,1

-

1

2,8

-

Продолжение табл. 7

Носители других генотипов

227

98,7

60

90,9

-

26

83,9

-

34

97,2

-

ОШ (95 % ДИ)

7,57 (1,84 – 31,1)

14,55 (3,29 – 64,42)

NS

Аллели

G

206,5

89,8

53

80,3

0,046

24

77,4

0,051

29,0

82,9

0,244

А

23,2

10,2

13

19,7

0,046

7

22,6

0,051

6,0

17,1

0,244

Примечание  * - в сравнении с популяцией.

При язвенном колите частоты генотипов и аллелей G/А гена TNF-α от популяции не отличались.

Между группами пациентов с разными клиническими характеристиками язвенного колита и болезни Крона достоверных отличий по полиморфизму гена TNF-α выявлено не было.

При анализе полиморфизма -G308А гена TNF-α оказалось, что у больных ВЗК с формированием стероидозависимости в 3,7 раз чаще встречается генотип А/А (р=0,04) и в 1,7 раз реже генотип G/G (р=0,03), однако при анализе групп по нозологическим формам данной тенденции не отмечалось, вероятно, из-за малого числа наблюдений.

Полиморфизм  -С260Т гена рецепторов моноцитов СD14 

Распределение частот генотипов - С260Т гена СD14 в популяции Новосибирска находится в равновесии Харди-Вайнберга (С/С – 27,7%, С/Т – 52,2% и Т/Т – 20,1%, n = 452).

У пациентов с ВЗК распределение генотипов гена рецепторов моноцитов СD14 следующее: С/С – 49,6%, С/Т – 22,7% и Т/Т – 27,7%, n = 119. Гомозиготное состояние С/С у больных ВЗК встречается в 1,7 раз чаще (р = 0,00, ОШ =2,57, 95% ДИ =1,70 - 3,89), чем в популяции.

В группе больных язвенным колитом носители генотипа С/С встречаются в 2,2 раза чаще по сравнению с популяцией (р = 0, 000, ОШ =3,98, 95% ДИ = 2,31 - 6,86), при этом разница достигает уровня статистической значимости. Возможно этот полиморфизм (С/С) вносит свой вклад в развитие язвенного колита у жителей Новосибирска. Увеличение частоты генотипа Т/Т выявлено только при болезни Крона (р=0,002). При этом значимых изменений частоты генотипа С/С и аллелей С и Т при болезни Крона нет (табл. 8).

Изменение частоты аллелей С (чаще) и Т (реже) по сравнению с популяцией оказалось статистически значимым (р=0,008) только при язвенном колите (табл. 9).

Таблица 8

Частота генотипов -С260Т гена CD14 у больных ВЗК  жителей Новосибирска

 

Популяция (n=452)

ВЗК (n=119)

БК (n=56)

ЯК (n=63)

Генотипы

n

%

n

%

р

n

%

р

n

%

р

С/С 

125

27,7

59

49,6

0,000

21

37,5

0,149

38

60,3

0,000

С/Т 

236

52,2

27

22,7

0,000

13

23,2

0,000

14

22,2

0,000

Т/Т 

91

20,1

33

27,7

0,082

22

39,3

0,002

11

17,5

0,618

Носители генотипа CC

125

27,7

59

49,6

0,000

21

37,5

0,14

38

60,3

0,000

Носители других генотипов

327

72,3

60

50,4

0,000

35

62,5

0,08

25

39,7

0,000

ОШ (95% ДИ)

2,57 (1,70-3,89)

NS

3,98 (2,31-6,86)

Примечание. р – достигнутый уровень значимости различий в частотах аллелей между группами больных и популяцией

Таблица 9

Аллельная частота -С260Т гена CD14 у больных ВЗК жителей Новосибирска

Аллели

Популяция

ВЗК

БК

ЯК

n

%

n

%

р

n

%

р

n

%

р

С

486

53,7

145

60,9

0,222

55

49,1

0,509

90

71,4

0,008

Т

418

46,3

93

39,1

0,122

57

50,9

0,681

36

28,6

0,008

Таким образом, при анализе полиморфизма –С260Т гена рецепторов моноцитов СD14 в популяции Новосибирска выявлены различия в распределении частот генотипов и аллелей при язвенном колите и болезни Крона: при язвенном колите – увеличение частоты генотипа С/С, при болезни Крона - увеличение частоты генотипа Т/Т.

Аналогичная тенденция прослеживается и при разделении групп по половой принадлежности - гомозиготы С/С среди мужчин с ВЗК встречаются в 1,7 раз чаще (р = 0,006), а у женщин в 1,8 раз чаще (р=0,001), чем в популяции.

В группе больных язвенным колитом носители генотипа С/С встречаются в 2,2 раза чаще по сравнению с популяцией (р=0), как у мужчин, так и у женщин, достигая уровня статистической достоверности (р=0 и р=0,006 соответственно), и возможно этот полиморфизм вносит свой вклад в развитие данной патологии у жителей Новосибирска (табл. 10, 11).

Таблица 10

Частоты генотипов и аллелей C/Т полиморфизма гена CD14 у мужчин в популяции и в группе мужчин с ВЗК

Генотипы

Популяция

(n =223)

ВЗК (n =53)

БК (n =25)

ЯК (n=28)

n

%

n

%

р

n

%

р

n

%

Р

С/С

60

26,9

25

46,3

0,006

8

32,0

0,676

17

60,7

0,000

С/Т

109

48,9

10

18,4

0,000

6

24,0

0,013

4

14,3

0,001

Т/Т

54

24,2

18

33,3

0,172

11

44,0

0,048

7

25,0

0,927

Носители генотипа C/C

60

26,9

25

46,3

-

8

32,0

-

17

60,7

-

Носители других генотипов

163

73,1

28

51,7

-

17

68,0

-

11

39,3

-

ОШ (95 % ДИ)

2,57 (1,70 – 3,89)

NS

3,98 (2,31 – 6,86)

Аллели

С

114,5

51,3

30

55,6

0,559

11

44,0

0,396

19

67,8

0,096

Т

108,5

48,7

23

42,6

0,441

14

56,0

0,602

9

32,2

0,105

Таблица 11

Частоты генотипов и аллелей C/Т полиморфизма гена CD14 в популяции и в группе женщин с ВЗК

Генотипы

Популяция

(n =229)

ВЗК (n =66)

БК (n =31)

ЯК (n=35)

n

%

n

%

р

n

%

р

n

%

Р

С/С

65

28,4

34

51,5

0,001

13

41,9

0,124

21

60,0

0,000

С/Т

127

55,5

17

25,8

0,000

7

22,6

0,001

10

28,6

0,003

Т/Т

37

16,2

15

22,7

0,218

11

35,5

0,010

4

11,4

0,473

Носители генотипа C/C

65

28,4

34

51,5

-

13

41,9

-

21

60,0

-

Носители других генотипов

164

71,6

32

48,5

-

18

58,1

-

14

40,0

-

ОШ (95 % ДИ)

2,68 (1,53 – 4,70)

NS

3,78 (1,82 – 7,89)

Аллели

С

128,5

56,11

42,5

64,4

0,263

16,5

53,23

0,653

26

74,29

0,041

Т

100,5

43,89

23,5

35,6

0,29

14,5

46,77

0,875

9

25,71

0,046

Генотип Т/Т также, вероятно, играет определенную роль в развитии ВЗК, так как в популяции его встречаемость в 1,4 раза реже, (см. табл. 8), однако этот показатель не достигает уровня статистической значимости (р=0,082). Но при анализе групп ВЗК по половой принадлежности - в случае развития болезни Крона как у мужчин, так и у женщин, роль этого гена очевидна (р=0,048 и р=0,010 соответственно).

Между группами пациентов с разными клиническими характеристиками язвенного колита и болезни Крона достоверных отличий по полиморфизму гена CD14 выявлено не было.

Полиморфизм А49G гена CTLA4 

Распределение частот генотипов -A49G гена СTLA4 в популяции Новосибирска находится в равновесии Харди-Вайнберга (A/А – 32,5%, A/G – 48,4% и G/G –19,1%, n = 126).

Распределение генотипов – А49G полиморфизма гена CTLA4 у больных ВЗК представлена в табл. 12, при этом частота генотипа А/А и аллелей А была достоверно ниже, чем в популяции, в 1,7 и 1,5 раз соответственно (р=0,01 и р=0,02).

Таблица 12

Частота генотипов А49G гена CTLA4 у больных ВЗК, жителей Новосибирска, в сравнении с популяцией

 

Популяция (n=126)

ВЗК (n=106)

БК (n=49)

ЯК (n=57)

Генотипы

n

%

n

%

р

n

%

р

n

%

р

A/A

41

32,5

22

20,6

0,011

10

20,4

0,038

12

21,0

0,053

A/G

61

48,4

46

43,4

0,112

19

38,8

0,058

27

47,4

0,471

G/G

24

19,1

38

36,0

0,024

20

40,8

0,02

18

31,6

0,139

Носители генотипа A/A

41

32,5

22

20,6

0,011

10

20,4

0,037

12

21,0

0,053

Носители других генотипов

85

67,5

84

79,4

0,6

39

79,6

0,89

45

79,0

0,579

ОШ (95% ДИ)

0,54 (0,30-0,99)

0,53 (0,24-1,17)

0,55 (0,26-1,16)

Статистически значимые отличия в распределении генотипов А/А и G/G гена CTLA4 по сравнению с популяцией выявлены лишь при болезни Крона – генотип А/А встречается в 1,7 раз реже (р=0,038), а генотип G/G – в 1,5 раз чаще (р=0,02). Однако аллель А встречается достоверно реже как при болезни Крона, так и при язвенном колите, что дает основания предположить протективную роль именно этого аллеля в развитии заболевания (табл. 13).

Таблица 13

Аллельная частота –А49G гена СTLA4 у больных ВЗК жителей Новосибирска

Аллели

Популяция

ВЗК

БК

ЯК

n

%

n

%

р

n

%

р

n

%

р

А

143

56,7

90

42,5

0,002

39

34,2

0,006

51

44,7

0,041

G

109

43,3

122

57,5

0,211

59

51,8

0,221

63

55,3

0,303

Значимые отличия частот генотипов и аллелей  -A49G полиморфизма гена CTLA4 получены и для мужчин с ВЗК, среди которых носители аллеля А встречаются в 1,8 раз реже, чем в популяции мужчин Новосибирска (95% ДИ 0,15-0,89; р=0,004). То есть аллель А, возможно, выполняет протективную роль в отношении развития ВЗК в большей степени у мужчин.

Что касается генотипа G/G, то его встречаемость у больных ВЗК в 1,6 раз выше (р=0,024), а в случае болезни Крона этот показатель возрастает до 1,8 (р=0,02), аналогичные показатели наблюдаются и среди мужчин с ВЗК  (табл. 14).

Таблица 14

Частоты генотипов A49G полиморфизма гена CTLA4 в популяции и в группе мужчин с ВЗК

 

Популяция (n=70)

ВЗК (n=48)

БК (n=22)

ЯК (n=26)

Генотипы

n

%

n

%

р

n

%

р*

n

%

р*

A/A

25

35,7

8

16,6

0,01

4

18,2

0,057

4

15,4

0,038

A/G

35

50,0

20

41,7

0,152

9

40,9

0,182

11

42,3

0,339

G/G

10

14,3

20

41,7

0,004

9

40,9

0,029

11

42,3

0,008

Носители генотипа G/G

25

35,7

8

16,6

-

4

18,2

-

4

15,4

-

Носители других генотипов

45

64,3

40

83,4

-

18

81,8

-

22

84,6

-

ОШ (95 % ДИ)


0,36 (0,15 – 0,89)

0,4 (0,12 – 1,31)

0,33 (0,10 – 1,06)

Аллели


А

42,5

60,7

18

37,5

0,004

8,5

38,6

0,012

9,5

36,5

0,032

G

27,5

39,3

30

62,5

0,088

13,5

61,4

0,227

16,5

63,5

0,127

       Примечание. * - в сравнении с популяцией.

Достоверной связи аллеля А, генотипов А/А и G/G с развитием ВЗК у женщин по данным проведенного исследования не получено (таб. 15).

Таблица 15

Частоты генотипов A49G полиморфизма гена CTLA4 в популяции и в группе женщин с ВЗК

 

Популяция (n=56)

ВЗК (n=58)

БК (n=27)

ЯК (n=31)

Генотипы

n

%

n

%

р

n

%

р*

n

%

р*

A/A

16

28,6

14

24,1

0,349

6

22,2

0,346

8

25,8

0,549

A/G

26

46,4

26

44,8

0,435

10

37,0

0,202

16

51,6

0,947

G/G

14

25,0

18

31,1

0,777

11

40,8

0,304

7

22,6

0,583

Носители генотипа G/G

16

28,6

14

24,1

-

6

22,2

-

8

25,8

-

Носители других генотипов

40

71,4

44

75,9

-

21

77,8

-

23

74,2

-

ОШ (95 % ДИ)

0,71 (0,24 – 2,1)

0,87 (0,32 – 2,34)

Аллели

А

29

51,8

27

46,6

0,232

11

40,7

0,148

16

51,6

0,619

G

27

48,2

31

53,4

0,891

16

59,3

0,762

15

48,4

0,574

Примечание. * - в сравнении с популяцией.

Таким образом, при анализе –G49А полиморфизма гена CTLA4 у больных ВЗК в Новосибирске выявлено уменьшение частоты генотипа А/А при болезни Крона и аллеля А у всей группы ВЗК.

При анализе групп пациентов с ЯК и БК по клиническим характеристикам болезни в зависимости от полиморфизма гена СTLA4 (A49G) достоверных отличий выявлено не было.

У обследованных нами пациентов с ВЗК не выявлено влияния полиморфизма гена СTLA4 (-A49G) на формирование стероидозависимости и стероидорезистентности.

Наследственная отягощенность в развитии ВЗК является общепринятым фактором и генетика данной патологии в настоящее время изучается весьма активно. Исследования проводятся  в различных популяциях среди больных ВЗК, однако результаты их противоречивы.

За последнее десятилетие изучена связь полиморфизма гена TNF- с индивидуальными особенностями воспаления, предрасположенностью и тяжестью течения многих заболеваний. Интенсивность исследований в данной области значительно увеличилась после создания и начала клинического использования биотехнологичных препаратов, таких как моноклональные антитела, блокирующие биологическую активность TNF-α (инфликсимаб, хумира), рекомбинантные молекулы, представляющие собой рецепторы «провоспалительных» цитокинов (этанерцепт, анакинра), аналоги молекул, участвующих в активации (ко-стимуляции) Т-клеток (абатацепт). Наиболее активно изучаются полиморфизмы -238, -308, -863, -857 и -1031 промоторного участка гена TNF-α.  В настоящее время обсуждается не только связь генетического полиморфизма гена TNF-α с развитием БК и ЯК, но и с особенностями клинического течения и терапией ВЗК, однако результаты исследований весьма противоречивы. Группа корейских ученых при исследовании –G308А полиморфизма показали, что носители аллеля А достоверно реже встречаются среди больных с БК в сравнении со здоровыми людьми (р = 0.005) [Kim T.H.,2003]. При изучении этнических групп в Китае получили данные о положительной ассоциации TNF-308A, но только уже с язвенным колитом [Cao Q., 2006, Song Y., 2005 ]. Японские исследователи так же показали связь аллеля А с развитием язвенного колита (n=106) в группе пациентов с ВЗК (n=230) (OR=4.76, 95% CI=1.53-14.74, р<0.01) [Sashio H.,2002]. В Мексике среди метисов с ЯК так же  было отмечено, что носителей аллеля А больше в сравнении контрольной группой здоровых (23.7% против 3%, p = 0.00002; OR = 10.1; CI 95% = 2.69-26.8) [Yamamoto-Furusho J.K.,2004]. В канадской популяции при исследовании полиморфизма интерлейкинов 6 и 10, TNF-, интерферона гамма и TGF- достоверных ассоциаций –G308А полиморфизма TNF- с ВЗК не было получено [Cantor M.J.,2005], аналогичные данные получены при исследовании с похожим дизайном в Турции, Испании и Канаде.  Несмотря на то, что получены различные, порой противоположные, данные о полиморфизме гена TNF- в различных популяциях, остается несомненным его вклад в патогенез ВЗК.  В 2008 году проведен мета-анализ ассоциации полиморфизма –G308А TNF- и язвенного колита [Lu Z.,], результатом которого явилась демонстрация положительной ассоциации у жителей Восточной Азии и отсутствие таковой в европейской популяции.

  Исследования связи генетического полиморфизма гена рецептора моноцитов CD14 с ВЗК, учитывая его патогенетическую роль – участие в формировании высокоаффинного рецепторного  комплекса для распознавания липополисахаридов кишечных бактерий,  весьма  важны. Так например, группой японских ученых было показано, что носители аллеля Т промоторной части гена рецептора моноцитов CD14 -Т159С имеют повышенный риск развития язвенного колита [Obana N.,2002]. Аналогичные результаты при исследовании частот генотипов и аллелей –Т159С полиморфизма гена CD14 были получены в греческой популяции [Maria G.,2005], однако не только в отношении язвенного колита, а в большей степени - болезни Крона. В то же время результаты исследования, выполненного в Европе - среди жителей Шотландии, а так же в Австралии и Новой Зеландии среди выходцев из Европы, отвергают связь между -Т159С полиморфизмом гена CD14 с ВЗК [Arnott I.D.,2008, Leung E.,2005, Peters K.E.,2005]. F. Wang, T. Tahara, at al.2007, при анализе полиморфизма C-260T гена CD14 продемонстрировали, что частота аллеля Т и генотипа ТТ были значительно выше у больных язвенным колитом, чем у здоровых, что позволило предположить ассоциацию этого полиморфизма с увеличенной восприимчивостью к развитию ЯК. При подробном исследовании внутри этой группы было показано преимущественное развитие непрерывного течения и тотального поражения толстой кишки. Исследования, проведенные в венгерской популяции, показали аналогичную зависимость [Baumgart D.C.,2007]. Две независимых группы ученых Германии также представили данные о том, что полиморфизм промотора липополисахаридного рецептора CD14 -С260T, возможно, является фактором риска болезни Крона [Klein W, 2008], а в дальнейших исследованиях показали, что полиморфизм -Т159С гена CD14 влияет на восприимчивость БК и ЯК к противовоспалительной терапии [Griga T.,2005].

Исследование полиморфизма -А49G  гена CTLA4,у жителей Туниса показало, что аллель А и генотип А/А достоверно чаще встречались у пациентов с болезнью Крона, чем у здоровых лиц (рс =0.0001 и рс = 0.038 соответственно). Особенно часто такая закономерность встречалась у лиц женского пола [Walid B.A.,2009]. Проводятся исследования по ассоциации полиморфизма гена CTLA4 и клинических характеристик ВЗК. Согласно исследованию, проведенному в Японии, среди пациентов страдающих болезнью Крона, у носителей генотипа G/G CTLA4 достоверно чаще развивалась пенетрирующая форма  (p = 0.0388, OR=2.67) [Machida H.,2005]. Связь полиморфизма гена CTLA-4 с язвенным колитом изучалась в недавнем китайском исследовании, в котором авторы обнаружили значимую ассоциацию [Jiang Y.,2006]. В ряде других работ не выявлено ассоциации между генными полиморфизмами CTLA-4 и ВЗК.

Таким образом, для того, чтобы понять значение наблюдаемых ассоциаций, необходимо проводить дальнейшие исследования для определения «географической карты» генома ВЗК и фенотипа болезни.

Клинические особенности ВЗК при наличии

сопутствующей описторхозной инвазии

Среди 120 обследованных пациентов с ВЗК описторхоз был выявлен у 36 человек, то есть у 30,0 %. Сравнить полученный результат пораженности описторхозом больных ВЗК в Новосибирске с истинной инвазированностью населения города  чрезвычайно сложно, так как представленные в печати сведения крайне разноречивы: часть результатов получена на клинических неслучайных группах с использованием овоскопии кала или дуоденального содержимого, а другая часть – в эпидемиологических выборках, но с использованием серологической диагностики.

На рис. 1 показано распределение пациентов БК и ЯК в зависимости от наличия у них описторхозной инвазии. Описторхоз был диагностирован у 36,6% пациентов с язвенным колитом и у 22,8% при болезни Крона.

Рис. 1. Частота инвазии Opistorchis felineus у больных.

В табл. 16 представлены полученные данные о клинических особенностях болезни Крона в зависимости от наличия инвазии описторхисами у пациентов с болезнью Крона.

Таблица 16

Клиническая характеристика групп пациентов с болезнью Крона при наличии и отсутствии сопутствующего описторхоза

Всего пациентов с БК, n=57

БК n=44

БК + ХО n=13

Р

n

%

n

%

1. Форма заболевания

-воспалительно-инфильтративная

-пенетрирующая

-стенозирующая

25

56,8

7

53,9

0,850

11

25,0

0

0

0,049*

8

18,2

6

46,1

0,044*

2. Течение (характер течения)

-нечастые обострения

-часто рецидивирующее

-непрерывно-рецидивирующее

6

13,6

1

7,7

0,568

18

40,9

3

23,1

0,246

20

45,5

9

69,2

0,137

Продолжение табл. 16

3.Локализация процесса

-илеоцекальный отдел

-толстая кишка

-тонкая кишка

-терминальный илеит

-другая локализация (или сочетанное  поражение разных отделов ЖКТ)

1

2,3

1

7,7

0,354

32

72,7

6

46,2

0,079

2

4,5

0

0

0,437

1

2,3

1

7,7

0,354

8

18,2

5

38,5

0,131

4. Протяженность процесса

-менее 100 см

-более 100 см

25

56,8

6

46,2

0,500

19

43,2

7

53,8

0,500

5. Тяжесть (активность) процесса

-легкая

-умеренная

-тяжелая

12

27,3

3

23,1

0,763

24

54,5

8

61,5

0,657

8

18,2

2

15,4

0,816

Примечание.  * -  статистическая значимость различий (р<0,05).

Существенные различия получены только по форме заболевания – при наличии микст-патологии достоверно реже встречается пенетрирующая форма и достоверно чаще – стенозирующая (вероятно по причине более активного склероза, развивающегося в кишечной стенке). По литературным данным, при определении риска рецидива болезни Крона у оперированных больных после резекции кишечника стенозирующая форма БК считается более благоприятным фактором, чем пенетрирующая или воспалительно-инфильтративная. В обследованной группе не выявлено ни одного случая пенетрирующей формы болезни Крона у зараженных описторхисами пациентов.

В ходе анализа данных не выявлено достоверных различий по характеру течения, локализации, протяженности и тяжести (активности) болезни Крона у зараженных описторхисами и неинвазированых пациентов (рис. 2-6).

Таким образом, можно сделать вывод о преобладании менее агрессивной формы болезни Крона при ее сочетании с описторхозной инвазией.

Рис. 2. БК и описторхоз: форма заболевания БК (%).

Рис. 3. БК и описторхоз: характер течения БК (%).

Рис. 5. БК и описторхоз: локализация процесса БК (%).

Рис. 6. БК и описторхоз: тяжесть (активность) процесса БК (%).

В табл. 17 представлены сравнительные данные по клиническим проявлениям язвенного колита у пациентов с описторхозом и неинвазированных.

Таблица 17

Клиническая характеристика группы пациентов с язвенным колитом при наличии и отсутствии сопутствующего описторхоза

Всего пациентов с ЯК, n=63

ЯК, n=40

ЯК + ХО, n=23

Р

n

%

n

%

1. Характер течения

-острое

-рецидивирующее

-часто рецидивирующее

-непрерывно рецидивирующее

2

5,0

0

0

0,280

14

35,0

7

30,4

0,712

16

40,0

6

26,1

0,269

8

20,0

10

43,5

0,051

2.Протяженность процесса

-дистальный колит

-левосторонний колит

-субтотальный колит

-тотальный колит

11

27,5

6

26,1

0,903

9

22,5

7

30,5

0,488

7

17,5

5

21,7

0,681

13

32,5

5

21,7

0,366

3. Тяжесть процесса

-легкая

-умеренная

-тяжелая

13

32,5

11

47,8

0,232

17

42,5

8

34,8

0,548

10

25,0

4

17,4

0,486

Примечание.  * - статистическая значимость различий (р<0,05).

В ходе анализа данных не выявлено достоверных различий по течению, протяженности и степени тяжести язвенного колита у зараженных описторхисами и неинвазированых пациентов, хотя отмечается тенденция к менее распространенному и более легкому течению язвенного колита при сопутствующем описторхозе.

Отсутствие существенного негативного влияния описторхозной инвазии на воспалительный процесс в кишечнике при ВЗК противоречит традиционным представлениям и требует более обдуманного и осторожного подхода к дегельминтизации.

При слабо выраженной симптоматике со стороны желчевыводящей системы и верхних отделов желудочно-кишечного тракта или латентном течении инвазии лечение описторхоза, вероятно, может быть отложено до достижения стойкой ремиссии ВЗК.

ВЫВОДЫ

  1. При анализе клинических  параметров хронических воспалительных заболеваний кишечника  у жителей Новосибирска  выявлено:
    1. при  язвенном колите  незначительное преобладание левосторонних форм болезни (52,4%) по сравнению с распространенными (47,6%), преимущественно легкая и средняя степень активности заболевания, большая частота рецидивирующего и часто рецидивирующего течения, возникновение рецидивов чаще у пациентов без базисной терапии аминосалицилатами. У 28,6%  пациентов  имеется тотальный и  у 28,6% -  непрерывно-рецидивирующий язвенный колит, а у 22,2% - тяжелая форма болезни. В процессе лечения стероидозависимость сформировалась у 7,4%, а стероидорезистентность – у 4,8% пациентов. Частота рецидивов ЯК у не получавших поддерживающую терапию в 3,3 раза выше, чем у получавших её;
    2. при болезни Крона  преобладает воспалительно-инфильтративная форма заболевания, с поражением толстой кишки, с непрерывно-рецидивирующим течением воспалительного процесса и умеренной активностью заболевания.  Тяжелая форма болезни Крона выявлена у 17,5% больных,  у 14% (8 человек) в процессе лечения сформировалась стероидозависимость и у 1 пациента (1,8%) –стероидорезистентность.
  2. Частоты генотипов  отдельных полиморфизмов генов регуляторов воспаления – фактора некроза опухоли альфа  TNF-α (-G308A), рецепторов моноцитов CD14 (–C260T), цитотоксического Т-лимфоцит-ассоциированного протеина 4 CTLA4 (-А49G) у больных  воспалительными заболеваниями кишечника в Новосибирске отличаются от популяционных: по сравнению с популяцией выявлена  большая частота  генотипа А/А и аллеля А (–G308А) полиморфизма гена фактора некроза опухоли (TNF-α) при болезни Крона;  - большая частота генотипа  Т/Т полиморфизма -С260Т гена CD14 при болезни Крона; - большая частота аллеля С и генотипа  С/С  полиморфизма -С260Т гена CD14  при язвенном колите;  - меньшая частота генотипа  А/А  и большая частота генотипа G/G полиморфизма (-А49G) гена СTLA4 при  болезни Крона.
  3. Связи полиморфизмов генов - регуляторов воспаления (–G308А гена TNF-α, -С260Т гена СD14,  -A49G гена СTLA4)  с клиническим фенотипом язвенного колита и болезни Крона не выявлено.
  4. Стероидозависимость при лечении ВЗК чаще формируется у носителей генотипа А/А гена TNF-α, и реже –  при генотипе G/G.
  5. Хроническая инвазия Opistorchis felineus (выявленная у 36,6%  пациентов с язвенным колитом)  не влияет существенно на частоту обострений, тяжесть и протяженность воспалительного процесса при язвенном колите.
  6. При сопутствующем описторхозе (выявленном у 22,8% пациентов с болезнью Крона) стенозирующая форма болезни Крона встречается достоверно чаще (46,1%  vs 18,2%, р=0,044), а пенетрирующая – реже (0% vs 25,0%, р=0,049), чем у неинвазированных описторхозом пациентов  с болезнью Крона.

практические рекомендации

У лиц с ВЗК целесообразно проводить определение однонуклеотидных полиморфизмов генов фактора некроза опухоли альфа  TNF-α (-G308A), рецепторов моноцитов CD14 (–C260T) и  цитотоксического Т-лимфоцит-ассоциированного протеина 4 CTLA 4 (-А49G) для дальнейшего пополнения генной сети мультифакториального заболевания, идентификации в ней центральных генов и генов–модификаторов, анализа ассоциации этих полиморфизмов с конкретной формой – БК и ЯК, и разработки на этой основе комплекса профилактических мероприятий для конкретного пациента. Полученные данные позволят составить многокомпонентные варианты для определения риска возникновения и досимптоматической диагностики ВЗК, особенно среди группы лиц, имеющих родственников с данной патологией. Таким образом создается стратегическая основа для развития  предиктивной (предсказательной) и индивидуализированой медицины.

Пациенты с язвенным колитом должны получать постоянную поддерживающую терапию аминосалицилатами, что способстывует уменьшению частоты рецидивов. 

Отсутствие негативного воздействия описторхозной инвазии на воспаление в кишечнике при ВЗК противоречит традиционным представлениям и требует более обдуманного и осторожного подхода к дегельминтизации. При отсутствии выраженной симптоматики со стороны желчевыводящей системы и верхних отделов желудочно-кишечного тракта лечение описторхоза вероятно может быть отложено до достижения стойкой ремиссии ВЗК.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Валуйских Е.Ю., Светлова И.О., Курилович С.А., Осипенко М.Ф., Панасюк Г.В. Предварительные итоги регистрации больных воспалительными заболеваниями кишечника в Новосибирске // Материалы Х Российской гастронедели, Москва // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2004. Т. XIV. № 5. Приложение № 23. С. 54.

2. Валуйских Е.Ю., Светлова И.О. Предварительные итоги регистрации больных язвенным колитом в Новосибирске // Материалы  Выездного пленума НОГР Новые горизонты гастроэнтерологии. Новосибирск, 2004. С. 157.

3. Валуйских Е.Ю., Светлова И.О.  Трудности и ошибки в организации помощи больным хроническими воспалительными заболеваниями кишечника //  Материалы Первого съезда терапевтов Сибири и Дальнего востока, 6-8 декабря 2005 г. Новосибирск. Авангард, 2005. С. 674-678.

4. Валуйских Е.Ю., Светлова И.О.  Внекишечные проявления ХВЗК в Новосибирске // Материалы XII Российской гастронедели, Москва //  Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2006. Т.XVI. № 5. Приложение № 28. C. 52.

5. Валуйских Е.Ю., Кулагина Е.А., Светлова И.О. Болезнь Крона в ассоциации с генетическим синдромом перегрузки железом // Материалы  Фальк-симпозиума № 154 Воспалительные заболевания кишечника – диагностические и терапевтические стратегии. Москва, 2006. С.19.

6. Валуйских Е.Ю., Светлова И.О. Кожные проявления болезни Крона  // Материалы  Фальк-симпозиума № 154. Воспалительные заболевания кишечника – диагностические и терапевтические стратегии. Москва, 2006. С.72.

7. Валуйских Е.Ю., Светлова И.О., Курилович С.А., Осипенко М.Ф., Максимов В.Н., Воевода М.И. Клинико-генетические аспекты воспалительных заболеваний кишечника // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2008. № 6. С. 60-66.

8. Валуйских Е.Ю., Светлова И.О., Курилович С.А., Осипенко М.Ф., Максимов В.Н., Воевода М.И. Полиморфизм генов регуляторов воспаления при болезни Крона и неспецифическом язвенном колите // Бюллетень СО РАМН. 2009. №2 (136). С. 83-90.

9. Светлова И.О., Валуйских Е.Ю. Влияние описторхозной инвазии на клинические проявления хронических воспалительных  заболеваний кишечника  // Бюллетень СО РАМН. №3 (137). 2009. С.76-80.

10.Российская группа по изучению ВЗК. Рекомендации по диагностике и лечению болезни Крона // Коллектив авторов: Абдулхаков Р.А., Белоусова Е.А.,  Валуйских Е.Ю., …  Методические рекомендации для врачей. Москва. 2009. 16с.

11. Валуйских Е.Ю., Светлова И.О., Максимов В.Н., Воевода М.И. Полиморфизм (–G308A) гена TNF-  у больных хроническими воспалительными заболеваниями кишечника в Новосибирске // Материалы Всероссийской научной конференции Молекулярно-генетические основы функционирования цитокиновой сети в норме и при патологии // Цитокины и воспаление. № 3. 2010. С. 157.

12. Валуйских Е.Ю., Светлова И.О., Моисеенко Е.Е., Скалинская М.И. Клинические особенности хронических воспалительных заболеваний кишечника у больных с измененными серологическими маркерами целиакии // II Съезд терапевтов Сибири и Дальнего Востока: Сборник материалов: 2-3 ноября 2010 года, Новосибирск. 2010. С. 18.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БК

болезнь Крона

ВЗК

воспалительные заболевания кишечника

ЛПС

липополисахариды

ЯК

неспецифический язвенный колит

ХО

хронический описторхоз

CTLA 4

антиген 4 цитотоксических лимфоцитов, cytotoxic T–lymphocyte–associatedantigen 4

CD

сlaster determinant - кластер дифференцировки

SNP

полиморфизм единичных нуклеотидов

TNF-α

tumor necrosis factor, alpha - фактора некроза опухолей альфа






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.