WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

  ИБОДОВ  НЕЪМАТУЛЛО  СОХИБОВИЧ

ВЛИЯНИЕ ЭКЗОГЕННЫХ ФАКТОРОВ НА РАЗВИТИЕ УРОЛИТИАЗА У  ЖИТЕЛЕЙ СОГДИЙСКОЙ ОБЛАСТИ РЕСПУБЛИКИ ТАДЖИКИСТАН  НА  ПРИМЕРЕ  КУХИСТОНИ  МАСТЧОХСКОГО, АЙНИНСКОГО И ПЕНДЖИКЕНТСКОГО РАЙОНОВ

14.02.03- общественное здоровье и здравоохранение

        14.01.23 – урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук

Душанбе 2012

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья, экономики, управления (менеджмента) здравоохранением с курсом медицинской статистики Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров

Научный руководитель: Заслуженный  работник  Республики 

Таджикистан, доктор медицинских 

наук,  профессор  Ахмедов  Аламхон

Научный  консультант: кандидат  медицинских  наук 

  Гафуров Расул

  Официальные оппоненты:  доктор медицинских наук, профессор 

  Аль-Шукри  Сальман Хасунович

доктор медицинских наук, профессор

Мухамадиева  Саодатхон  Масуровна

Ведущая организация:  Первый  Московский  государственный 

медицинский  университет  им.  И.М.

  Сеченова

Защита диссертации состоится "_02_  "_ноября  2012_ года в 1300 часов на заседании диссертационного совета К 737.006.002 при Таджикском институте последипломной подготовки медицинских кадров Министерства здравоохранения Республики Таджикистан по адресу: 734026, г. Душанбе, проспект И. Сомони - 59.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского инсти-тута последипломной подготовки медицинских кадров и авторефератом на сайтах:  www.tippmk.tj и www.vak.ed.gov.ru

Автореферат разослан  "_26_  "_октября  2012  года

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент  Хисомова Х.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Мочекаменная  болезнь (МКБ)  является одним  из самых  распространенных  урологических заболеваний (не менее чем у 1 – 3% населения земного шара),  которому свойственны тяжелые  осложнения и  рецидивы,  приводящие  к частой и длительной  потере трудо-способности  среди  лиц  от  20  до  50 лет [Тиктинский О.Л. с соавт., 2000; Кадыров З.А. с соавт., 2006; Аполихин  И.О. с соавт, 2008; Вощула  В.И.,  2008].

Больные МКБ составляют 30-40% от общего числа пациентов  урологических стационаров, причем их  число продолжает неуклонно  расти [Лопаткин  Н.А. с  соавт., 2000; Тиктинский  О.Л. с соавт., 2000;  Дзеранов  Н.К. с соавт., 2002; Полиенко  А.К.  с  соавт., 2005]. В ряде случаев  авторы  приводят  данные, в  которых  пациенты с  МКБ включены в  общее  количество  больных  в  больницах  либо  в  число  оперированных  из  какой-то группы больных  [Тиктинский О.Л. с соавт., 2000; Зузук В.Ф. 2002; Полиенко А.К., с соавт., 2005].  Исследованиями  установлена неравномерность распространения МКБ в  мире, обусловленная  рядом эндогенных  и экзогенных факторов,  в частности, повышенной  мине-рализацией  воды, недостатком  или избытком в ней и продуктах питания некоторых микроэлементов, изменением экологической  обстановки,  нефропатиями, перенесенными в раннем  детском возрасте, учащением  врожденных аномалий  и пороков развития мочевыводящих путей  и др. [Лопаткин  Н.А., 1998; Полиенко А.К. с  соавт., 2006;  Кадыров З.А. с соавт., 2008;  Назаров  Т.Х.,  2009].

В Республике Таджикистан  уролитиаз  занимает ведущее место в структуре  урологической патоогии и составляет 55,7%  среди всех больных  с урологической патологией. При этом хронический калькулезный пиелонефрит  наблюдается в 96 – 100% случаев с нефролитиазом, а в 22% развивается на фоне врожденных пороков развития мочевых путей [Пулатов  А.Т., 1990; Низомов  Д.С., 2008; Кадыров  З.А.  с  соавт., 2008; Нусратуллоев  И.Н, с  соавт.,2009].

Исследованиями, проведенными в Республике Таджикистан, установлено, что к факторам, влияющим  на распространенность МКБ,  следует относить  качество питьевой  воды  и состояние окружающей среды (почва, климат). Особое  внимание  должно уделяться  экологической обстановке [Низомов Д.С.,2008; Нусратуллоев И.Н. с соавт., 2009; Пирназаров  М., 2009].

По  данным  доступной  нам  литературы, факторы, объясняющие этио-логию и патогенез уролитиаза в отдельных регионах республики, отличающихся  друг  от  друга  климато–географическими условиями,  оста-ются неизученными. Изучение распространенности  и причин возник-новения  уролитиаза было проведено лишь в западной  части районов рес-публиканского  подчинения  и  г. Душанбе Республики  Таджикистан, относ-ящихся к равнинным  территориям [Низомов  Д. С., 2008; Нусратуллоев И.Н. с соавт.,2009; Кадыров З.А. с соавт., 2008; Пирназаров  М., 2009]. В  связи  с  этим изучение распространенности уролитиаза среди населения горных территорий Республики Таджикистан, а также  воздействие экологичеких факторов  на  его  развитие  обусловил и  выбор  нашего  исследования.

Цель исследования. Изучить распространенность уролитиаза, а также влияние экзогенных факторов на его развитие среди населения районов Кухистони  Мастчох, Айни и Пенджикент Согдийской области Республики Таджикистан.

Задачи исследования. 1. Изучить  частоту  распространенности  уролитиаза  среди  жителей  Кухистони  Мастчохского,  Айнинского  и  Пенджикентского  районов  Согдийской  области  РТ.

2. Определить основные факторы, приводящие к  развитию уролитиаза среди  населения  обследованных  территорий.

3. Изучить  структуру  мочевых  камней  среди обследованного  контин-гента.

4. Оценить лечебно-профилактические мероприятия, проводимые среди обследованного  контингента.

Научная новизна. Впервые среди населения районов Кухистони Мастчох, Айни и  Пенджикента Согдийской области Республики Таджи-кистан  изучена распространенность  уролитиаза и основные факторы, приводящие к его развитию. Выявлено, что неуклонный рост развития этой патологии  находится в прямой зависимости от степени организации и развития урологической помощи. Установлена значимая роль  экзогенных и эндогенных факторов (несбалансированное  по нутриентному  составу  питание,  жесткость  воды,  низкое  содержание йода в  почве  и  питьевой  воде, возраст больного и давность заболевания, наличие  сопутствующей  патологии) в развитии уролитиаза среди обследованного контингента. Установлено, что развитие и частота уролитиаза связаны с высокой степенью  бактериурии, уропатии, пиелонефрита и  врожденных аномалий развития мочевыводящих путей среди  населения, а тяжесть течения со степенью  нарушения  оттока  мочи из-за  наличия мочевого  камня. Выявлено, что  при  нефролитиазе  происходит  изменение  физико-химического  состава  плазмы  крови, проявляющееся  характерной  картиной  на  спектрограмме, позволяющее использование инфракрасной  спектроскопии  в  качестве  диагностического  метода.

Практическая значимость. Установленные природно-климатические, социальные и экологические факторы риска, влияющие на развитие уролитиаза, разработанные научно-обоснованные меры профилактики мочекаменной болезни, критерии выбора тактики лечения, профилактики осложнений, метафилактики и диспансерное наблюдение будут способствовать снижению заболеваемости, осложнений уролитиаза, рецидива  болезни  и  инвалидизации. 

   Основные положения, выносимые на защиту

  1. Уролитиаз среди населения районов Кухистони  Мастчох, Айни и Пенджикента Согдийской области имеет широкую распространенность и зависит от  климато-географических условий.
  2. Частота уролитиаза среди населения районов Кухистони  Мастчох, Айни и Пенджикента Согдийской области обусловлена влиянием определенных экзогенных  и  эндогнных  факторов.
  3. При проведении  лечебно – профилактических,  реабилитационных  и  дис-пансерных  мероприятий  необходимо  учитывать  стадию  калькулезного  пиелонефрита,  вид  и  локализацию  мочевого  камня, вид  осложнения  в  послеоперационном  периоде.

  Личный  вклад  соискателяАвтором лично проведен аналитический  обзор  литературных данных, взяты  пробы из водных источников и почв, проведены лабораторно-диагностические исследования  и  обобщение  результатов.

Публикации. По теме диссертации опубликовано  10 печатных работ, из  них 4 статьи  в  реестрированных журналах  ВАК  Российской  Федерации.

  Апробация результатов  исследований. Результаты  исследований  доложены  и  обсуждены  на:  научно – практической  конференции НИИ  экспертизы  и восстановления, трудоспособности инвалидов (Душанбе, 2011); на Республиканской научно-практической конференции  «Качественное  обследование - основа лечения» (Душанбе, 2011); на годичной  научно-практической  конференции  Таджикского  института  последипломной  подготовки  медицинских  кадров  (Душанбе,  2011);  на  1 съезде  урологов  Таджикистана  с  международным  участием  (Душанбе, 2011); совместном заседании межкафедрального экспертного совета по терапевтическим, общественным и хирургическим дисциплинам Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (Душанбе,  2012).

Внедрение результатов исследования.  Результаты диссертацион-ного  исследования внедрены  в работу поликлиник и больниц  Кухистони  Мастчохского, Айнинского и Пенджикентского районов Согдийской области, а также в деятельность урологическых отделений Национального медицинского центра Республики Таджикистан и Городской  клинической  больницы  скорой  медицинской  помощи. Данные диcертации используются в учебном процессе на кафедрах: общественного здоровья, экономики, управления (менеджмента) здравоохранением с курсом медицинской статистики; урологии и андрологии Таджикского института последиплом-ной  подготовки  медицинских  кадров.

  Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 123 страницах, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, главы собственных данных, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список используемой литературы включает 222  источника, из которых 126 из стран Содружества Независимых Государств и 96 из стран дальнего зарубежья. Работа иллюстрирована  4  рисунками  и  18  таблицами.

Материал и методы исследования

Объектом  исследований  выбрано  население  Кухистони  Маст-чохского,  Айнинского  и  Пенджикентского районов  Согдийской  области  Республики  Таджикистан,  страдающее  мочекаменной  болезнью, получившее  урологическую  помощь и  находившееся  на  диспансерном  наблюдении  с  2001  по  2010 годы.

Исследование  распространенности  мочекаменной  болезни  проводилось  на  основе  изучения данных Республиканского  центра госу-дарственной  статистики  МЗ РТ, приказов,  материалов и решений  коллегии МЗ РТ, сводных  годовых  отчетов  ЦРБ  и  урологических  отделений Национального Медицинского Центра  Республики  Таджикистан,  Респуб-ликанского  клинического центра Урология  и Городской клинической больницы  скорой  медицинской  помощи.

В  ходе  исследования  был  проведен  ретроспективный и проспективный  анализ  3799  историй  болезни и амбулаторных карт обследованных  пациентов. В качестве группы сравнения взяты 2324 больных  жителей  г. Душанбе.

  С  целью определения влияния экзогенных факторов на  развитие уролитиаза среди  жителей  вышеуказанных  районов  исследованы источники  питьевой  воды, почва, овощи и фрукты в местах  их проживания.  Для оценки природно-климатических материалов (вода, почва, фрукты, овощи и основные местные продукты питания) использовались данные государственной статистики (форма №85), Республиканского и региональных Центров государственного санитарного надзора, карты обследования заболеваний уролитиазом, журналы регистрации  заболеваний, включая информацию Министерства мелиорации и водного хозяйства, Агентства по гидрометеорологической  службе, физико-технического института имени С.У. Умарова АН РТ и Управления геологии Республики Таджикистан. В  ходе исследования  проведен  анализ  1257 анализов проб  воды  и  356  проб  их  притоков.

Оценка качества питьевой воды и почвы была проведена с учетом нормативов по санитарным  правилам  и  нормам в  физико-техническом  институте  имени  С. У. Умарова  АН РТ,  данные  которых  сопоставляли  с  данными  Управления  геологии  и  Института  почвоведения  АН  РТ.

Состав камней, минерализацию  воды и почвы, а также сыворотку  крови больных уролитиазом исследовали методом инфракрасной спектро-скопии (ИКС)  на  спектрофотометре  «SPECORD-75 IR». 

Кровоток почек и скорость клубочковой фильтрации рассчитывали  по формуле  Кунахана-Баррата.

УЗИ почек и верхних мочевых путей проводили аппаратом «ALOKA SSD – 3500» и «Multivisor ADR-2000»  (Япония). Определялись скорости артериального кровотока в см/с – максимальная систолическая (V макс.с), конечная (минимальная) диастолическая (V к.д.), средняя линейная скорости (V ср.). Индекс резистентности (ИР), пульсовой индекс (ПИ), систоло-диас-толическое отношение (СДО) рассчитывали по формулам Назаренко Г.И. и  соавт. (2002).

  Оценка интенсивности сосудистого рисунка почечной ткани прово-  дилась по классификации Молчановой О.В. Ангиоархитектонику почек оценивали  по классификации  Максимова  В.А.  и  соавт.( 2005).

  Все УЗ исследования проводились как на стороне пораженной, так и  на  контрлатеральной  (интактной)  почке.

  Биохимические  исследования  крови  включали: определение содержания глюкозы ( ммоль/л); -липопротеидов (в ус. ед.); холестерина (в моль/л); общего белока (г/л);  белковых  фракций (в %);  массы  средних  молекул  ( ед).

Изучалась продолжительность жизни парамеций  (ПЖП) в мин. Содер-жание  гемоглобина - фотометрическими  методом, гематокрит - по Шкляру. Вязкость крови определяли на аппарате  Вискозиметр ВК-4.  Изучение  гемостаза проводилось по следующим тестам: время свертывания крови (ВСК) по Ли-Уайту, протромбиновый индекс по Квику, фибрин и фибриноген по Рутбергу, тромботест по Фуэту, активированное время рекальцификации  (АВР) по Хауэллу, свободный гепарин по Сирмаи,  толерантность плазмы к гепарину  (ТПР) по Сигу, продукты деградации  фибрина по Иванову.

Результаты исследований и их обсуждение

Установлено, что данные о заболеваемости  мочекаменной  болезнью среди населения  Кухистони  Мастчохского, Айнинского  и  Пенджикентского  районов  Согдийской области не  отражают  реальной  картины  распространенности  уролитиаза  в  изучаемых  районах.

  Распределение  больных  по  возрасту,  полу  и  месту  проживания  показало, что наибольшее количество больных с уролитиазом наблюдалось  среди мужчин, что соответствует  данным литературы [Тиктинский  О.Л.  с соавт., 2000; Руденко В.И., 2004; Колпаков  И.С., 2006; Дзеранов Н.К. с соавт., 2007; Аполихин  И.О. с соавт., 2008]. Преобладание лиц мужского пола было незначительно и  составило  6,2% . Это, видимо, связано с  частотой уропатии у мужчин вследствие аденомы и анатомо-физиологических особен-ностей  мочеиспускательного канала. Также  нами отмечено, что уролитиаз  встречается  чаще  в возрасте 20-49 лет, что  соответствуют  наибольшей  активности  гормональной систем  в  этом  возрасте. Наиболее часто  уролитиаз  наблюдался у  жителей  сельской  местности,  что, видимо, связано с  характером  питания  и  социальным  укладом  жизни.

  Данные  роста  заболеваемости в исследуемых районах по годам пока-зали большую  вариабельность: от 11,2  на 100 тыс. населения в  Кухис- тони  Мастчохском  районе до 289,2 в  Айнинском  районе  больных  ежегодно.  В  то же  время следует  отметить,  что  для вновь организованного района Кухистони  Мастчох статистические данные не  отражают  истинного  положения, поскольку число  больных в основном составляют обратившиеся за экстренной помощью. При  этом больные, которые нуждались в медицинской помощи (в срочном или плановом  порядке), обращались в ЦРБ Мастчинского  или  Айнинского районов, областную больницу городов  Худжанд или  Душанбе. Вследствие этого первично обратившиеся и получившие лечение в текущем  году  оставались не  зарегистрированными  по  месту  основного  проживания. Вышеуказанное  подтверждается тем, что  после  открытия ЦРБ  и сельской участковой  больницы  в  районе  Кухистони  Мастчох заболеваемость  возросла  в  2010  году  более  чем  в  18  раз (табл. 1).

  Таблица  1

Показатели  заболеваемости  уролитиазом  среди  населения  Кухистони  Мастчохского,  Айнинского  и  Пенджикентского районов  за  период 2001 -2010гг. (на  100 000 населения)

Регион

Г о д ы

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

Пенджи-кент

56,2

58,8

72,1

68,8

98,9

119,6

107,1

89,1

111,6

95,0

Айни

179,2

172,7

226,2

243,1

260,2

275,1

281

278,7

282,8

289,2

Кухистони Мастчох

-

-

11,2

11,2

21,0

24,8

24,3

48,2

52,2

203,1

г. Душанбе

167,3

163,9

171,8

188,1

249,9

281,7

216,6

209,8

223,5

234,8

По респуб-публике

168,4

182,3

173,6

184,6

188,3

193,6

209,6

216,4

222,0

254,6

 

  Рост заболеваемости  отмечен  также  и  в  других  районах,  но  значительно  меньше:  в Пенджикентском районе  (в 1,7 раза); в Айнинском  (в 1,6 раза); в  г. Душанбе  (в 1,4 раза).  В  связи  с  вышеизложенным  высокий темп  прироста  заболеваемости  уролитиазом  обусловливает необ-ходимость  проведения  мероприятий  по снижению заболеваемости, ослож-нений  и  рецидивов  мочекаменной  болезни,  включая  ее  профилактику.

  Из общего  количества обследованных у 15,9% больных выявлена скрытая или умеренная лейкоцитурия, у 32,7% наблюдалась умеренно выраженная  и  у  51,4% – выраженная  лейкоцитурия.

Для  выбора  способа  лечения  нами  проведена оценка функции пораженной и контрлатеральной почки.  При одностороннем нефролитиазе контрлатеральная почка вовлекалась в патологический процесс в 60-65% случаев, и на  основании ее состояния,  как  правило,  принималось  решение о выборе  тактики консервативного либо оперативного лечения. Результаты  экскреторной  урографии  показали,  что функциональное состояние почек находится  в  прямой  зависимости  от  стадии  КП  и  возраста  больного.

Рентгенологическое, ультразвуковое и допплеровское исследования контрлатеральной почки показали, что при первой стадии КП в период ремиссии она не страдает и ее функциональные, структурные и гемо-динамические показатели не отличаются от возрастной нормы. Во второй стадии КП отмечается увеличение размеров контрлатеральной  почки на 13±2,5%, по отношению к возрастной норме, и, соответственно, увеличивается  размер ЧЛС, что было связано с компенсаторной ее гипертрофией. При третьей стадии КП в связи со снижением функцио-нальных  показателей  пораженной  почки  ее  функции  полностью  берет  на

себя контрлатеральная почка. Отмечается викарная гипертрофия этой почки  до  23±1,9%.

Нарушение функции почек находится в прямой зависимости от  выраженности хронической  почечной  недостаточности (табл.2).

Установлено,  что у  18,0% больных  наблюдалась  ХПН, в  том  числе: 1 стадии у 47,5%; II стадии у 45,3%;  III стадии у 7,2%. Терминальной стадии  ХПН  не  наблюдалось.

Таблица  2 

Показатели,  характеризующие  почечные  функции у  больных  с  нефролитиазом  в  зависимости  от  стадии  ХПН

Стадии

Мочевина

(ммоль/л)

Остаточ-ный азот,

(ммоль/л)

Креати-нин,

(мкмоль/л)

Клубочко-вая филь-трация

Канальце-вая реаб

сорбция воды,(%)

Отн. пл. мочи 

макс.

мин.

Контроль-ная группа

ХПН

1 стадия

2 стадия

3 стадия

2,5 – 8,3

14 - 28

44,0-115,0

97-133, мл\мин

90,5±3,7*

78,6±2,8*

66,5±2,5*

98-99,0%

93,3±1,2*

76,8±1,0*

69,2±0,8*

1,020±0,7

1010±0,4

8,12±0,6*

10,51±0,8

*

18,23±1,2*

23,2±0,2

31,8±0,4

38,9±0,8

120,9±0,9*

131,0±1,2*

157,8±1,5*

1,015±0,6

1,010±0,5

1,006±0,3

 

1,008±0,2

1,004±0,3

1,000±0,5

 

Примечание:* - достоверность  различий  между стадиями р<0,05

С целью оценки возможного влияния некоторых заболеваний на развитие  уролитиаза нами проведен анализ структуры сопутствующий патологии у обследованного  контингента (табл.3).

  Как видно из таблицы 3, в структуре выявленной соматической  патологии среди населения Кухистони Мастчох, города Душанбе и  Пенджикентского района основное место занимает патология ЖКТ. Второе  ранговое место занимает патология мочевыделительной системы, в  частности ее аномалии и пиелонефрит. Далее следовали заболевания  щитовидной железы, где наибольшее количество больных приходилось на долю  эндемического  зоба.

  Данные  физико-химического  и  санитарно-гигиенического  анализов  питьевой  воды  в  обследуемых  районах  характеризуются повышением ее  общей жесткости и недостатком  микроэлементов, что  способствует развитию  камнеобразования  среди  жителей обследуемых территорий. При этом низкое  качество  воды  с  точки зрения  вышеуказанных  показателей  отмечается  в  Айнинском  и  Пенджикентском  районах. 

Таблица 3

  Структура  сопутствующей патологии  у  обследованного контингента

 

  Патология

Душанбе

Пенджикент

Айни

Кухистони  Мастчох

n

%

  n

%

  n

%

  n

%

Нефропатии

393

16,9

332

18,7

324

16,6

12

14,8

Болезни щитовидной железы

186

8

342

19,3

412

21,2

16

19,8

Пиелонефрит

438

18,9

361

20,4

408

21

19

23,4

Аномалии органов мочевыделительной системы

529

22,7

285

16,1

397

20,4

7

8,6

Заболевания ЖКТ: гастриты, язвенная болезнь, колиты.

537

23,2

393

22,2

368

18,7

27

33,3

Сахарный  диабет

34

1,5

11

0,6

6

0,3

-

-

Заболевания  ССС

176

7,6

39

2,2

31

1,6

-

-

Ожирение

31

1,3

6

0,3

3

0,2

-

-

Качественный  анализ  почвы  на  содержание  макро-  и  микро-элементов  показал  повышенный  уровень  концентрации  некоторых  основных  элементов.  Необходимо  подчеркнуть, что низкое содержание  концентрации  йода в объектах внешней среды способствует развитию тиреопатий,  сопровождающихся увеличением выделения магния. Соот-ветственно нарушается кальций-регулирующая функция щитовидной железы  при  мочекаменной  болезни.

Для разработки комплексных мер по профилактике камнеобразования  нами у 325 больных МКБ в возрасте от 20 до 50 лет  методом 24-часового воспроизведения питания был изучен  фактический рацион питания обследованных .

  Среднесуточная калорийность рациона питания больных уролити-  азом составила в среднем 2075,21 ккал/сут., что  на 10,7%  ниже допустимой  нормы. При анализе нутриентного состава пищевых продуктов установлено, что количество потребляемого белка  в среднем  составило  63,97 г/сут., из  которых  9,4 г, (14,7%)  приходилось на  животные  белки.

Наблюдается диспропорция в  соотношении  потребления раститель-ных и животных жиров.  Доля растительных жиров соответствовала  норме  потребления,  в то же время  животные жиры в рационе питания составляли  всего  11,2%, что  более  чем  в  6 раз  меньше  нормы.

Углеводы  составили  около 80%  пищевого  рациона  больных  МКБ. 

Фактическое  питание  обследуемых  являлось  нерациональным и  несбалансированным  по нутриентному составу, что приводит к  нарушению обменных процессов и, соответственно, возникновению  различного  рода  заболеваний  метаболического  характера, в  частности  МКБ. 

Для определения структуры мочевых камней обследованных больных нами применена ИК спектроскопия. Одновременно была проведена ИК спектроскопия почвы и питьевой воды в местах их проживания. В структуре  мочевых камней пациентов Пенджикентского и Айнинского районов основное место  занимают  оксалатные  камни: 48,8% и 46,8% соответственно (рис.).

  Пенджикент Айни Кухистони Мастчох

Структура  исследованных  мочевых  камней  методом  ИКС

  Далее следуют смешанные и фосфатные камни, удельный вес которых для обследованных Пенджикентского района составил 26,0% и 25,1%, а для  Айнинского  26,4%  и 23,4%.  Доля  уратных  камней  была  незначительна  и  составляла  для  больных  Пенджикентского  района  2,1%  а  для  Айнинского  района  1,4%.  У  жителей  Кухистони  Мастчох  распределение  в структуре  был  аналогичным,  лишь  с  той  разницой,  что  вторую  позицию  заняли  фосфатные  камни.  Далее  следовали  смешанные  и  уратные  камни.  Следуеть  отметить,  что  удельный  вес  оксалатных  камней  для  Кухистони  Матчох  был  самый  высокий  (56,1%),  а  смешанных  камней  низкий (15,9%).

В  других  исследуемых  районах  особых различий по составу камней у больных уролитиазом  нами  не  выявлено. Состав камней в этих районах, возможно, зависит от почвенного покрова, отличающегося пестротой и своеобразием. Для высокогорного пояса характерны высокогорные  лугово-  степные почвы. Они маломощны и древянисто-щебенисты, выщелочены от карбонатов кальция, реакция слабокислая и только частично в Пенд-жикентском  районе  почва  сероземная, темная.

  Оценивая результаты проведенного обследования,  можно считать, что процесс камнеобразования обусловлен  высоким содержанием литогенных  веществ, находящихся  в  почве, питьевой воде и соответственно,  в продуктах питания.

Чаще  у  обследованных  пациентов  встречались  солитарные  камни  (71%).  Удельный  вес  множественных  камней  составил  25,1%.  Меньше  всего  диагностировано  коралловидно – множественных  камней  (3,9%). Вышеуказанное  объясняется  тем,  что  для  солитарных  и  множественных  камней  характерны  короткие  сроки  формирования,  а  для  коралловидных  достаточно  длительные  сроки. 

  В  основном  камни  располагались  в  почке  и  мочеточнике  (52,9% и  37,0%  соответственно). Только 2,5%  обследованных имели  камень моче-  вого  пузыря.  У  6,9%  больных  камни  были  многоместной  локализации.

Проведенный  анализ ИК-спектров плазмы крови больных  показывает, что при нефролитиазе  происходит изменение состава крови больных, что проявляется в виде новых полос в спектрограмме. Исследование плазмы крови пациентов методом ИК-спектроскопии позволяет по изменению форм и соотношения интенсивности характерных полос определять вид и состав камней, стадию  КП  и  проводить  целенаправленное  лечение.

Оценка  результатов  лечебно-профилактических, метафилактических, реабилитационных  мероприятий  и  диспансерных  наблюдений  у  больных  уролитиазом  Кухистони  Мастчохского, Айнинского и  Пенджикентского  районов  Согдийской  области  показала,  что  из  всего  количества  оперированных у 73,4% больных ближайший послеоперационный период протекал гладко. Гладкое (неосложненное) послеоперационное течение наблюдалось  у 81,6%  больных  контрольной  и  у 94,6%  основной группы.

Неосложненное послеоперационное течение наблюдалось  у больных  с одиночными  солитарными  камнями  мочевого пузыря 98,5%,  мочеточ- ника 97,3%  и почки 83,9%.  Реже отмечалось у  больных с множественными  камнями почки (15,2%),  а также  двусторонними  и многоместными  кам-нями (12,8%).  Распределение  по  возрасту  показало,  что  неосложненное послеоперационное течение  чаще  наблюдалось у больных  в  возрасте  от  15 до 50  лет. У больных 50 - 60 лет  и  старше  60  лет неосложненное  после-операционное течение  отмечалось у 5,8 %.  У этих пациентов чаще наблю- дались 1-2 стадии  КП, реже  поражалась  контрлатеральная  почка. Отмечались одна или две нетяжелые сопутствующие патологии при стабильном соматическом состоянии.  Продолжительность  болезни  была  до 4-5 лет с редкими  обострениями.

Эффективность  оперативного  вмешательства  проводилась  на  основа-нии  оценки  мочи, выделяемой через нефростомические трубки или естес-твенным путем. Наиболее благоприятное течение послеоперационного периода после нефролитотомии отмечалось  у больных с КП  1 стадии, у них наблюдалось более раннее очищение мочи от примеси крови и нормализация температуры тела. Более тяжелое течение послеоперационного периода наблюдалось у больных группы риска с КП 2 и 3 стадий -28% и 16 %  соответственно.

Наиболее хорошие результаты в ближайшем послеоперационном периоде наблюдались у больных, оперированных с применением умеренно-гиперволемической гемодилюции и выбором щадящих способов удаления камней с рациональным дренированием и фракционным многосуточным промыванием ЧЛС растворами диоксидина, декасана и химотрипсина, с послеоперационной антибиотикотерапией, регионарной лечебной анальгезией лидокаином и нестероидным противовоспалительным  препаратом  ксефокамом.

У  больных основной группы послеоперационный период протекал благоприятно.  Среднее количество койко-дней составляло 19±2,3, в то  время  как  у  контрольной группы  –  27±3,0  койко-дней.         

  Среди наиболее частых послеоперационных осложнений выделяли: обострение хронического калькулезного пиелонефрита (26,3%), паранеф-  рит  (17,6 %) (табл.4).

Таблица 4

Вид осложнений в ближайшем послеоперационном периоде

Вид осложнений

Основная

группа, n

Контрольная группа, n

  Всего

  n

%

  1. Кровотечение из опериро-

ванной почки

2. Мочевой свищ

3. Обострение пиелонефрита

4. Ложный рецидив камней

5. Кишечный свищ

6. Мочевые затеки

7. Паранефрит

8.Уросепсис

  10

  11 

  28 

  4

  5

  14

  16

  9

  19

  27

  63

  31

  16

  29

  45

  18 

  29

  38

  91

  35

  21

  43

61

  27

8,4

11,0 

26,3

10,1

6,1

12,5

17,8

7,8

ВСЕГО

  97

  248

  345

Реже  наблюдался мочевой свищ (11%) и ложный рецидив камней  (10,1 %).

Основными причинами обострения КП и пиелонефрита являлись: нарушение оттока мочи (24,5%), неэффективность антибиотикотерапии (1,1%), недостаточность санации полости почки в послеоперационном периоде (0,8%). После применения щадящего способа удаления камней, ликвидации всех причин нарушения оттока мочи, адекватного дренирова- ния и фракционной суточной санации полости почки с применением антисептических  (диоксидин или дикасан) или ферментных растворов, лазеротерапии  и  УФО  крови  обострений  КП  не  наблюдалось.

Проведение камнеизгоняющих мероприятий  способствовало  быстрому поступлению мочи в мочевыводящие пути с продвижением камней вниз к выходу (97,1%).  Следует  отметить,  что проведение традиционных методов реабилитационных мероприятий (ЛФК, электрофорез, массаж, диета сана- торно-курортное лечение) в ближайшем и отдаленном  послеоперационном периодах без учета экзогенных и эндогенных факторов риска  развития  практически  оказывается  малоэффективным.

По  данным  нашего  исследования, благодаря проведенному  лечению, метафилактике  и реабилитации  уролитиаза с учетом экзогенных и эндо-генных факторов, влияющих на камнеобразование, в районах  Кухистони Мастчох, Айни и Пенджикенте Согдийской области достигнуто снижение послеоперационных осложнений в ближайшем периоде с 18,4% до 5,4%  при открытых операциях, с 8,1%  у  контрольной  до 0,9%  у основной  группы – при литотрипсии,  консервативном лечении с 79,6%  до 97,1,% , улучшение  положительных результатов с 88,0% до 98,6%, снижение  неудовлетворительных  с  11,9%  до 1,4%.

  Отдаленные результаты лечения  больных нефролитиазом показали, что хорошие  результаты наблюдались в 77,4% (в  контрольной  группе  66,7% и основной группе – 86,5%), удовлетворительные – в 16,6% (21,3%  и 12,1% соответственно), а неудовлетворительные – в 6% (11,8% и 1,4% соответственно). Среди больных в возрасте от 16 до 49 лет хорошие исходы оперативного вмешательства встречались несколько чаще, чем у больных старшего возраста. Так, среди молодого  возраста хорошие исходы соста-вили 89%, а у старших больных – 68%. У мужчин хорошие результаты составляли 90,5%, в то время как у женщин детородного возраста хоро-  шие результаты составляли всего 54,7%. Это, видимо, связано с пере-несенной беременностью, создающей определенную степень развития уропатии  и  гормональных  сдвигов,  с  тиреопатией.

  Таким образом,  оценка  результатов  лечебно-профилактических  мероприятий показывает, что  исходы лечения  больных  уролитиазом  в  ближайшем  и  отдаленном  сроках  зависят  от  степени  КП,  интра-  и  послеоперационного  ведения,  методики  и  техники  выполнения  операции, санации  ЧЛС.

Известно,  что длительная персистенция возбудителей гнойной инфек-ции на фоне органических изменений в почке, а также длительное при-менение лекарственных препаратов (антибиотики, химиопрепараты и др.) приводят к различной  степени  вторичной  иммунологической  недостаточности [Дзеранов  Н.К. с соавт., 2002; Аляев  Ю.Г.,  2004; Кадыров  З.А.  с соавт., 2007; Колпаков  И.С., 2010,].

По  нашим  данным,  результаты иммунологических исследований  перед  выпиской  у 52  больных после  операции с проведением соответствующей иммунокоррекции свидетельствуют о некотором снижении иммуноглобулинов всех классов и сохранении высокой концентрации  ЦИК (табл. 5).

Таблица 5

  Показатели  гуморального  фактора  иммунитета  у  больных  с

нефролитиазом  (перед  выпиской  из  стационара)  

Послеоперационное течение

Ig А,

мг%

Ig M,

мг%

Ig G,

  мг%

ЦИК, ед. опт. пл.

Контрольная группа

  20

154 ± 3,2

127 ± 3,0

1199±12,5

0,26±0,007*

Неосложненное

  32

137±  2,3*

113± 1,2*

1035±10,1*

0,345±0,018

Осложненное

  20

115 ± 1,7*

94± 0,7*

985±7,3*

0,428±0,027*

Примечание * - статистическая  достоверность  между контрольными больными и больными  с неосложненным  и осложненным послеоперационным  течением  Р < 0,01

       Эти изменения были более выражены у больных с осложненным послеоперационным течением (р < 0,01) и  особенно  у больных  с Ш  степенью  хронической  эндогенной  интоксикации.

  У больных  без осложнений  в послеоперационном периоде особых изменений  со стороны  В-лимфоцитов  не  было (табл. 6).

Но в то же время отмечалось статистически достоверное снижение Т–лимфоцитов и их субпопуляций и нейтрофильный фагоцитоз (р<0,01). Наиболее глубокие изменения со стороны клеточного иммунитета наблюдались у 12 больных с осложненным течением. Следует отметить,  что у 15 больных, которые в процессе лечения адекватной иммунокоррекции не получали, отмечалось значительное снижение  показателей гуморального и клеточного иммунитета в сравнении с больными, получившими иммуно-коррекцию в зависимости от тяжести и хронической эндогенной  интоксикации.

Таблица 6 

  Показатели клеточного иммунитета и факторы защиты у больных

нефролитиазом  (перед выпиской из стационара)

После

операции

  Лимфоциты

Ттфр/

  Ттфч

Т-хел- перы 

Т- суп- рессоры

Фагоци-тарное число

Фагоци-тарная активно.

В,%

Т,%

Контрольная

26±1,0

61±2,3

4,2±0,9

48±3,4

22±2,3

6±1,2

70±3,4

С неослож-ненным течением

25±0,7

54±1,1*

4,0±1,3

43±1,7*

19±0,9*

5,1±0,8*

59±3,1*

С ослож-ненным течением

23±1,2

48±0,8*

3,7±1,5

38±1,1*

17±0,7*

4,6±0,3*

53±2,0*

Примечание * - статистическая  достоверность  между контрольными больными и больными  с неосложненным  и осложненным послеоперационным  течением  Р < 0,01

ВЫВОДЫ

1.  Установлено,  что  среди  населения  Кухистони  Мастчохского,  Айнинского и  Пенджикентского  районов  отмечается  высокий  уровень заболеваемости  уролитиазом,  особенно  в  Айнинском  районе.  При  этом  наибольший  ежегодный  прирост численности  больных  МКБ выявлен  в  Кухистони  Мастчохском  районе.

2.  Установлено, что  среди  факторов,  влияющих  на  развитие  уролитиаза, населения  Кухистони  Мастчохского,  Айнинского  и  Пенджикентского районов  наиболее  значимыми  являются: несбалансированное  по нутриентному  составу  питание;  жесткость  воды;  низкое  содержание  макро-  и  микроэлементов  в  почве  и  питьевой  воде,  в частности  йода, наличие  сопутствующей  патологии  (заболевания  мочевыделительной  системы,  ЖКТ  и  щитовидной  железы), 

3.  Среди  факторов,  влияющих  на  тяжесть  и  течение  уролитиаза,  у обследованных,  наиболее  значимими  являются:  возраст, сопутствующая патология,  давность  заболевания,  которые  необходимо  учитывать  при выборе  тактики  лечения  и  диспансерном  ведении. 

4. Установлено,  что  среди  больных  МКБ  Кухистони  Мастчохского, Айнинского  и  Пенджикентского  районов  наиболее  распространены  оксалатные  и  смешанные  мочевые  камни,  локализующиеся в  основном  в верхних мочевых  путях.

5.  При  нефролитиазе  на  ИК – спектроскопии происходит  изменение физико-химического  состава  плазмы  крови, проявляющееся  характерной  картиной  спектрограмм,  что  позволяет  использовать ее  в  качестве  дополнительного  диагностического  критерия.

6. Проводимые  лечебно – профилактические,  реабилитационные  и  диспансерные  мероприятия  у обследованного  контингента с учетом  стадии  калькулезного  пиелонефрита,  вида  и  локализации  мочевого  камня, вида  осложнений  в  послеоперационном  периоде  (ближайшие  и  отдаленные) способствуют  снижению  заболеваемости, осложнений  и  рецидивов  моче-каменной  болезни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая высокую степень распространенности уролитиаза у  обследованного  контингента  Кухистони Мастчохского, Айнинского и  Пенджикентского районов Согдийской области Таджикистана, необходимо проведение среди  населения  этих  территории  обязательного скрининга  (общий анализ мочи, УЗИ, ИК спектроскопия плазмы крови и мочи, по показаниям  полное урологическое обследование) для своевременного выявления и адекватного  лечения  уролитиаза.

2.  Целесообразно  внедрение  и  последуюшее  широкое  использование  в  деятельности  урологической  службы  Республики Таджикистан ИК-спектроскопии,  как  высокоинформативного  метода  диагностики и  оценки  проводимых  мер  профилактики  уролитиаза.

3.  При выборе тактики и способа лечения уролитиаза необходимо учитывать возраст и сопутствующую патологию больного, включая  давность заболевания.

4.  С  целью  эффективного  проведения  лечебно - профилактических, реабилитационных  и  диспансерных  мероприятий  у  больных  уролитиазом  целесообразно  учитывать  стадии  калькулезного  пиелонефрита,  вид  и  локализацию  мочевого  камня,  вид  осложнений  в  ближайшем  и отдаленном  послеоперационных  периодах  с  обязательным  учетом эндо- и  экзогенных  факторов  риска,  включая  характер  питания.

  Список  работ,  опубликованных  по  теме диссертации

1.  Асимов  А.С.,  Гафуров  Р.Г.,  Ибодов  Н.С.  Оперативное  лечение больных  коралловидным  нефролитиазом // Матер.  респ. научно-  прак.  конф.  « Осложнения  уролитиаза  у  детей». Душанбе , 1998.  С. 81  – 82.

2.  Асимов  А.С.,  Гафуров  Р.Г.,  Ибодов  Н.С.  Особенности  тактики  лечения  больных  двустороннего  нефроуретеролитиаза  // Матер.  респ. научно – прак.  конф.  « Осложнение  уролитиаза  у  детей». – Душанбе. – 1998 г. С  83 – 84.

3.  Гафуров А. Г.,  Мираков Р. С.,  Ибодов  Н. С.  Пути  улучшения поликлинической  урологической  помощи  населению  Таджикистана // Мат.   научно – практической  конференции  «Новое в диагностике  и лечении  заболеваний  человека, совершенствование  последипломного  обучения». Душанбе, 1997. С. 52-53.

4.  Гафуров А. Г.,  Ибодов Н. С. Мочевые диатезы // Мат. научно – практической  конференции  «Современные  методы  диагностики  и лечения  заболеваний . Душанбе,  2000.  С. 61-63.

5. Ибодов  Н.С. Инфракрасная  спектроскопия  в  диагностике  мочекамен-ной  болезни. //Сборник  материалов  научно-практической конференции.  «Основные  факторы  инвалидности  и пути  развития медицинских  и  социальных  услуг  для  людей  с  ограниченными возможностями  в Республике  Таджикистан». Душанбе, 2011 . С 167 -169.

6. Ибодов Н.С. Профилактика  и  диагностика  уролитиаза  методом инфракрасной  спектроскопии. //  Здравоохранение  Таджикистана. Душанбе. 2011.№3 С. 126  – 128.

7. Ибодов.Н.С,  Гафуров.Р,  Мираков Х.М.  Оценка  функционального  состояния  почки  с  односторонным  уролитиазом.  //  Здравоохранение  Таджикистана.  Душанбе. 2011.№3. С. 129 – 131.

8. Ибодов  Н.С.  Роль  спектроскопии  в  диагностике  нефролитиаза. // Научно- практический  журнал  ТИППМК. Душанбе. 2011.№3. С. 127– 129

9. Ибодов  Н. С. Влияние  внешних  факторов  на  развитие  уролитиаза  у  жителей Горной  Мастчи,  Айнинского  и  Пенджикентского  районов  Согдийской  области. // Вестник  Таджикского Национального  Университета  2011.№9 С. 25-27

10.  Ибодов Н.С., Ахмедов А., Гафуров Р. Риск камнеобразования у  жителей административных территорий  Зарафшанской долины Республики Таджикистан.  // Вестник  Таджикского Национального Университета  2011.№10. С.43-46

'






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.