WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 
  1. На правах рукописи
      1. Рязанова
      2. Оксана Владимировна 

ВЛИЯНИЕ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ НА НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС НОВОРОЖДЕННОГО

14.01.20 – анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2012

Работа выполнена на кафедре анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии факультета повышения квалификации и последипломной переподготовки Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

       

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Александрович Юрий Станиславович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лебединский Константин Михайлович, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии им. В.Л.Ваневского

доктор медицинских наук, профессор Корячкин Виктор Анатольевич, Федеральное бюджетное государственное учреждение «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, научный руководитель отделения анестезиологии и интенсивной терапии

Ведущая организация – Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «___» ____________ 2012 г. в _____ час. на заседании  совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук,  на соискание ученой степени доктора наук Д 208.087.02 при ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России (194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д. 16)

Автореферат разослан «_____» _______________ 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор  Мазур В.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

    1. Частота оперативного родоразрешения путем кесарева сечения в настоящее время неуклонно растет, что обусловлено значительной распространеннос-тью экстрагенитальной патологии, являющейся противопоказанием к естественному родоразрешению и, в ряде случаев, отказом рожениц от физиологических родов.
    2. На сегодняшний день количество операций кесарево сечения колеблется от 9 до 38%, а в некоторых странах достигает даже 80% (Ланцев Е.А., Абрамченко В.В., 2010). В Российской Федерации отмечается постоянный рост частоты КС, так, если в 1995 г. она составляла 7 % от всех родов, то в 2010 г. частота КС достигла 21% (Манухин И.Б., Мынбаев О.А., 2011; Santos S.M. et al., 2011).

Несмотря на неуклонный рост числа операций, частота акушерских и перинатальных осложнений по-прежнему остается достаточно высокой по сравнению с родоразрешением через естественные родовые пути (Краснопольский В.И., 1997, Макарова О.В., 2007, Ланцев Е.А., Абрамченко В.В., 2010, Ипполитова Л.И., 2010, Манухин И.Б., Мынбаев О.А., 2011, Dumont A., 2001, Afolabi B.B., 2006, Roshan F., 2007).

       Одной из причин подобного положения является отсутствие оптимальной методики анестезиологического обеспечения в оперативном акушерстве, эффективность и безопасность которой была бы достоверно доказана. При этом, отличительной особенностью акушерской анестезиологии  является то, что вопросы безопасности касаются не только роженицы, но и плода, что свидетельствует о высокой актуальности данной  проблемы (Байбарина Е.Н., Комисарова Л.М., Катюхина Е.Г., 2003, Algert C.S., 2009, Wong C.A., 2010, Chestnut D.H., 2010, Palanisamy A., 2011).

Несмотря на наличие многочисленных схем анестезии при абдоминальном родоразрешении, до сих пор продолжается поиск альтернативных методов. Последние два десятилетия сопровождались повышенным интересом к методам нейроаксиальной анестезии, которые могут стать одними из оптимальных методик анестезии в акушерской практике (Шифман Е.М., 2005; Шурыгин И.А., 2007).

Наиболее безопасным вариантом регионарной анестезии в акушерской практике считается спинномозговая анестезия (СМА), которая отличается достаточной простотой методики выполнения и отсутствием выраженного влияния на состояние плода (Шифман Е.М., 2005; Шурыгин И.А., 2007; Algert С.S., 2009, Wong C.A., 2010, Chestnut D.H., 2010). Исследования, посвященные оценке влияния спинномозговой анестезии на состояние новорожденного, весьма немногочисленны и носят поисковый, а порой даже противоречивый характер, что и послужило основанием для выполнения настоящей работы.

Цель исследования. Повысить безопасность анестезиологического обеспечения при абдоминальном родоразрешении на основе изучения влияния различных методик анестезии на состояние матери и новорожденного ребенка.

Задачи исследования

  1. Изучить особенности течения анестезии в зависимости от используемой методики при кесаревом сечении.
  1. Исследовать неврологический статус и выраженность стрессорной реакции новорожденного в зависимости от методов анестезии при кесаревом сечении.
  2. Изучить клинико-лабораторный статус матерей и новорожденных в зависимости от особенностей течения беременности и родов.
  3. Выявить взаимосвязи между клинико-лабораторным статусом матери и неврологическим статусом новорожденного в зависимости от методики анестезии.
  4. Оценить особенности развития детей на первом году жизни в зависимости от метода анестезии при родоразрешении.

Научная новизна исследования

Впервые проведена сравнительная комплексная оценка влияния различных методик анестезии при абдоминальном родоразрешении на организм матери и новорожденного ребенка. На основании анализа клинико-лабораторных показателей продемонстрированы существенные различия влияния различных методик анестезиологического обеспечения на неврологические исходы у новорожденных. Впервые обосновано преимущество СМА на основании результатов различной реакции АД, ЧСС, показателей уровня гормонов стресса и оценки новорожденных по шкале NACS по сравнению с ТВА. Проведен анализ антропометрических показателей и частоты заболеваемости детей на протяжении первого года жизни в зависимости от используемой методики анестезии при родоразрешении.

Практическая значимость

На основании клинико-лабораторного исследования продемонстрировано наименьшее отрицательное влияние на неврологический статус и адаптационные возможности новорожденного СМА по сравнению с методикой ТВА. Продемонстрированы  как достоинства, так и недостатки каждой из методик анестезии, а также частота возникновения нежелательных (побочных) эффектов на организм плода и новорожденного. Для оценки неврологического статуса новорожденного предложено использовать  шкалу NACS. При изучении различных методов анестезии выработаны практические рекомендации оптимального вида анестезиологического обеспечения, основанные на наименьшем негативном влиянии, как на организм матери, так и на состояние плода.

Личное участие автора в проведении исследования

Автором самостоятельно набран клинический материал для исследования, проведено  анестезиологическое обеспечение у всех рожениц, формирование базы данных, анализ и обобщение полученного материала.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

  1. Спинномозговая анестезия является оптимальной методикой обезболивания при операции кесарева сечения, поскольку оказывает наименьшее негативное влияние на состояние новорожденного ребенка и сопровождается гладким течением неонатального периода адаптации.
  2. Тотальная внутривенная анестезия, выполнение хирургического вмешательства по экстренным показаниям и увеличение продолжительности периода от начала операции до извлечения плода оказывают негативное влияние на состояние новорожденного ребенка, что подтверждается низкой оценкой по шкале NACS.
  3. Спинномозговая анестезия сопровождается снижением концентрации кортизола в крови у матери и одновременным ее увеличением у новорожденного ребенка, что при оптимальном уровне анальгезии родов позволяет поддержать физиологическое течение периода ранней адаптации.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на Х Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2009), на пятом конгрессе «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия» (Москва, 2009), опубликованы в 6 печатных изданиях, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК.

Внедрение в практику результатов работы

Результаты научных исследований внедрены в учебный процесс кафедры анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ФПК и ПП ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургская Государственная педиатрическая медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ и практическую работу отделений анестезиологии и реанимации родильных домов  №17 и №18 Санкт-Петербурга.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 115 страницах, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 13  рисунками и 19 таблицами. Список литературы содержит 240 источников, из них 73 – отечественных и 167 – иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе кафедры анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ФПК и ПП СПбГПМА, в родильном доме №17 города Санкт-Петербурга в период с октября 2008 по ноябрь 2010 года.

В основу исследования положены результаты проспективного клинического обследования 122 рожениц и детей, рожденных путем операции кесарево сечение.

Характеристика обследованных рожениц

В зависимости от вида анестезии при оперативном родоразрешении все роженицы были разделены на 2 группы. Пациенткам первой группы (n=62) операция кесарево сечение проводилась под спинномозговой анестезией (СМА), а II группы (n=60) – под тотальной внутривенной анестезией (ТВА).

Общая характеристика рожениц, включенных в исследование, представлена в табл. 1.

Таблица 1

Характеристика рожениц и хирургического вмешательства

Группа

Показатель

СМА

(n=62)

ТВА

(n=60)

р

Возраст, лет

29,9

(26,0-35,0)

30,1

(26,5-34,0)

0,791

Вес женщины, кг

82,5

(71,0-93,0)

78,1

(67,9-86,8)

0,897

Рост женщины, см

167,0

(164,0-172,0)

164,2

(162,0-168,0)

0,142

Срок беременности, нед

39,5

(39,0-40,0)

39,5

(39,0-39,8)

0,470

Время извлечения, мин

6,5

(5,0-8,0)

6,0

(4,0-7,5)

0,194

Длительность

операции, мин

47,0

(40,0-53,0)

49,1

(40,0-55,0)

0,496

Как показано в табл. 1, статистически значимых различий по возрасту и антропометрическим показателям рожениц в рассматриваемых группах выявлено не было. Средний возраст пациенток I группы составил 29,9 (26,0-35,0) лет, а второй - 30,1 (26,5-34,0) лет.  Родоразрешение проведено при сроке беременности 38-41 неделя. Средняя продолжительность операции кесарево сечение у пациенток с применением СМА была 47,0 (40,0-53,0) минут, а с ТВА – 49,1 (40,0-55,0) минут, а время от разреза до извлечения плода в этих группах составило 6,5 (5,0-8,0) и 6,0 (4,0-7,5) минут соответственно, что статистически значимо не отличается (р>0,05).

Таблица 2

Показания для абдоминального родоразрешения

Группа / Показания

СМА

(n=62)

ТВА

(n=60)

Всего

Абс. Число

%

Абс.

число

%

Абс.

число

%

Миопия

13

21,0

10

16,6

23

18,9

Преждевременное излитие вод

4

6,5

2

3,3

6

4,9

Предлежание

плаценты

1

1,6

4

6,7

5

4,1

Рубец на матке

42

67,7

38

63,3

80

65,6

Экстренная

25

40,3

18

30,0

43

35,2

Плановая

37

59,7

42

70,0

79

64,8

Всего

62

50,8

60

49,2

122

100

У восьмидесяти (65,6%) женщин проводилось повторное родоразрешение при наличии рубца на матке после операции кесарева сечения в предыдущих родах. Семидесяти девяти (64,8%) пациенткам операции выполнены в плановом порядке, при этом спинномозговая анестезия в 1,4 раза чаще использовалась при абдоминальном родоразрешении по экстренным показаниям, чем тотальная внутривенная анестезия (табл. 2). Структура патологии у рожениц представлена в табл. 3.

Таблица 3

Характеристика экстрагенитальной патологии у рожениц

Группа / Патология

Группа СМА

n=62

Группа ТВА

n=60

Всего

Абс. число

%

Абс.

число

%

Абс.

число

%

Анемия беременных

14

22,6

8

13,3

22

18,0

Преэклампсия

8

13,0

9

15,0

17

13,9

Миома матки

3

4,8

2

3,3

5

4,1

Варикозная болезнь

7

11,3

4

6,7

11

9,0

Избыточная масса тела

24

38,7

18

30

42

34,4

У 42 (34,4%) пациенток имелась избыточная масса тела, у 17 (13,9%) беременность осложнилась преэклампсией легкой степени тяжести. У 22 (18,0%) женщин по лабораторным данным диагностирована анемия, причем в первой группе она выявлена у 14 (22,6%), а во второй группе – у 8 (13,3%) рожениц.

Характеристика обследованных новорожденных

В исследование вошло 122 новорожденных ребенка, родившихся путем абдоминального родоразрешения с использованием спинномозговой (n=62) и тотальной внутривенной анестезии (n=60).

Методики анестезии

Методика тотальной внутривенной анестезии с ИВЛ

Предоперационная подготовка и премедикация

Перед операцией все пациентки, участвующие в исследовании, подписывали информированное согласие на анестезию. Премедикацию выполняли на операционном столе после катетеризации периферической вены путем внутривенного введения 0,1% раствора атропина сульфата в дозе 0,01 мг/кг и 1% раствора димедрола в дозе 0,15 мг/кг.

Индукция анестезии

С целью уменьшения суммарной дозы анестетика от начала анестезии до извлечения плода, вводный наркоз начинали только после обработки операционного поля. Перед введением анестетика проводили преоксигенацию аппаратно-масочным способом в течение 3 минут. Индукцию анестезии осуществляли путем внутривенного болюсного введения 1% раствора тиопентала-натрия в дозе 3-5 мг/кг, внутривенно болюсно. После  угнетения сознания до уровня медикаментозной комы внутривенно болюсно вводили листенон 1,5-2,0 мг/кг. После выключения спонтанного дыхания пациентки начинали искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) аппаратно-масочным способом. На фоне тотальной миоплегии проводили интубацию трахеи с последующим переводом роженицы на ИВЛ. ИВЛ проводили аппаратом “Drager Fabius” в режиме нормовентиляции под контролем газового и кислотно-основного состояния крови в течение всей операции. После перевода на ИВЛ начинали подачу газонаркотической смеси кислорода и закиси азота в соотношении 1:1.

Поддержание анестезии

После извлечения плода анальгезию усиливали введением 0,005% раствора фентанила в дозе 3-5 мкг/кг, с ингаляцией газонаркотической смеси кислорода и закиси азота в соотношении 1:2. С целью поддержания миоплегии внутривенно болюсно водили «Нимбекс» в дозе 0,1 мг/кг.

Инфузионную терапию в течение всего периоперационного периода проводили кристаллоидными растворами (0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера). Темп инфузии составлял 5-10 мл/кг/час.

Методика спинномозговой анестезии

Перед операцией проводили осмотр и беседу с роженицей, оформляли информированное согласие на анестезию за личной подписью пациентки. Обеспечивали периферический венозный доступ, начинали инфузионную терапию с использованием 0,9% раствора натрия хлорида со скоростью 4 мл/кг/час. Форсированную прегидратацию не проводили.

Пункцию проводили в положении женщины на боку с максимально согнутыми бедрами и коленями с соблюдением всех принципов асептики и антисептики. Субарахноидальное пространство пунктировали иглами типа “Atraucan” и “Pencan” 27G  на уровне LII-LIII, LIII-LIV с использованием интрадьюсера. После верификации субарахноидального пространства (ощущения «чувства провала», появления ликвора в павильоне спинальной иглы) медленно вводили 2,8-4,0 мл 0,5% «Маркаин® Спинал Хэви» AstraZeneca. Введение местного анестетика осуществляли фракционно. 

Сразу после введения анестетика пациентку укладывали на спину, а операционный стол устанавливали с наклоном влево на 30°, матку смещали влево от средней линии и удерживали в этом положении с целью профилактики артериальной гипотензии. Темп инфузии увеличивали до 15 мл/кг/час, объем инфузионной терапии во время анестезии при операции кесарево сечение составлял 1100-1600 мл (0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера, Волювен 6%). Для предотвращения чрезмерного распространения максимального уровня сенсорного блока за счет сил гравитации, способствующих каудальному распространению анестетика в субарахноидальном пространстве, головной конец стола приподнимали на 25-30°. В указанном положении раствор анестетика не распространяется на грудной отдел позвоночника и, соответственно, не вызывает высокого распространения сенсорного блока. Уровень анестезии оценивали путем проведения булавочного теста со стерильной иглой на потерю болевой чувствительности, а степень моторного блока при помощи шкалы Bromage (Bromage P. R., 1967). Операцию начинали при развитии полного моторного блока.

При снижении систолического артериального давления на 20-25% от исходного уровня максимально быстро внутривенно болюсно вводили мезатон в дозе 5-10 мкг/кг, при необходимости введение препарата повторяли до стабилизации АД. При развитии брадикардии менее 60 ударов в минуту внутривенно болюсно вводили 0,1% раствор атропина сульфата в дозе 0,01 мг/кг.

2.3. Методы исследования

2.3.1. Общеклинические методы исследования

Клиническое и лабораторное обследование пациенток включало оценку общих анализов крови и мочи; биохимического анализа крови (общий белок, альбумины, трансаминазы, билирубин, мочевина, креатинин); исследование коагулограммы, электрокардиограммы, группы крови и резус-фактора. Вышеперечисленные методы клинического обследования позволяли оценить общее состояние пациента, выявить наличие сопутствующей патологии и признаков её декомпенсации, предвидеть возможные осложнения.

Измеряли  рост и вес женщины, исследовали состояние сердечно-сосудистой системы, системы дыхания, включая верхние дыхательные пути и ЦНС (поведение, наличие патологической неврологической симптоматики).

Мониторирование функций витальных органов осуществляли в течение всей анестезии неинвазивным способом с использованием монитора «Philips» в соответствии с Гарвардским стандартом.

Измерение артериального давления осуществляли каждую минуту до извлечения плода и каждые 3-4 мин в постнатальном периоде. Также осуществляли мониторинг сатурации гемоглобина крови кислородом (SpO2), частоты сердечных сокращений и частоты дыхания.

Анализ ЧСС и артериального давления осуществляли на шести этапах исследования: 1-й этап – исходные показатели; 2–й этап – после индукции в анестезию или введения анестетика при СМА; 3-й этап – после извлечения плода; 4-й  этап – в конце операции; 5-й этап – при поступлении в палату интенсивной терапии и 6-й этап – через сутки после оперативного вмешательства.

Среднее артериальное давление рассчитывали по формуле (Корячкин В.А., 2004):

Среднее артериальное давление = ДАД + [САД ДАД)/3]

где САД – систолическое АД (мм рт. ст.), ДАД – диастолическое АД (мм рт. ст.).

Мониторинг жизненно важных функций осуществляли до полного исчезновения блокады.

2.3.2. Оценка состояния новорожденных

Общее состояние и соматический статус новорожденных при рождении оценивали по шкале Апгар на 1 и 5 минутах.

Психоневрологический статус исследовали с помощью шкалы NACS (Neurologic and Adaptive Capacity Score), которая включает в себя пять основных блоков: 1) адаптационная способность, 2) пассивный тонус, 3) активный тонус, 4) безусловные рефлексы и 5) общий неврологический статус.

Оценку проводили в первые 15 минут после рождения, через 2 часа,  через 24 часа и через 3 суток после родов. Осмотр осуществляли при температуре 24-26°С после 2-3-х минутной адаптации ребенка.

Степень выраженности операционного стресса у рожениц и родового стресса у новорожденных оценивали по концентрации кортизола и глюкозы в плазме крови. Для исследования концентрации кортизола использовали иммуноферментную тест-систему фирмы «Алкор-Био» (Россия). Оптическую плотность измеряли на фотометре вертикального сканирования «Labsystems Multiskan МСС/340» (Финляндия) с длиной волны 450 нм. Уровень глюкозы в плазме крови определяли  с помощью экспресс-анализатора «Accu-ChekActive».

Концентрация кортизола в плазме крови у взрослых в норме составляет 150-660 нмоль/л, а в уповинной крови – 138-469 нмоль/л. Нормальная концентрация глюкозы равна 3,5-5,5 ммоль/л ().

Забор крови для анализа концентрации кортизола и глюкозы у роженицы осуществляли на III этапах исследования: I этап – до индукции анестезии; II этап - после извлечения плода; III этап – после операции.

У новорожденного забор проб крови осуществляли на двух этапах исследования: I этап – сразу после рождения (пуповинная кровь) и II этап - анализ концентрации глюкозы в капиллярной крови.

Методы статистического анализа данных

Для решения поставленных в работе задач была специально разработана формализованная карта обследования больных, которая в последующем была трансформирована в электронную базу данных в среде программных средств пакета Microsoft Office (Excel 2000).

Для обработки полученных данных использовали пакет прикладных программ STATISTICA v.6.0. Проверку гипотезы о статистической однородности двух выборок производили с помощью непараметрических критериев, что было обусловлено тем, что часть массива данных не соответствовала закону о нормальном распределении. Для этой цели использовали непараметрический критерий Вилкоксона. Критический уровень достоверности соответствовал р<0,05.

Графическое представление полученных результатов осуществляли используя программу Excel 2007.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе влияния методики анестезии на показатели частоты сердечных сокращений, артериального давления, концентрации глюкозы и кортизола в плазме крови были выявлены существенные различия между группами, о чем свидетельствуют результаты, представленные в табл. 4.

Таблица 4

Показатели частоты сердечных сокращений и артериального давления в зависимости от методики анестезии

Спинномозговая анестезия

Показатель

1-й этап

2-й этап

3-й этап

4-й этап

5-й этап

6-й этап

САД

123,4

(120,0-130,0)

85,9а

(80,0-90,0)

101,9 б

(90,0-110,0)

111,3 в

(100,0-120,0)

112,8

(105,0-120,0)

114,1

(110,0-120,0)

ДАД

74,6

(70,0-80,0)

50,5а

(40,0-60,0)

60,6 б

(60,0-60,0)

63,4 в

(60,0-65,0)

67,7 г

(60,0-70,0)

70,8 д

(70,0-70,0)

Ср. АД

91,1

(86,7-96,7)

62,3а

(53,3-70,0)

74,4 б

(70,0-78,3)

79,2 в

(73,3-80,0)

82,7 г

(76,7-86,7)

85,3 д

(83,3-86,7)

ЧСС

89,5

(80,0-94,0)

67,5а

(60,0-70,0)

74,3 б

(62,0-82,0)

73,9

(62,0-82,0)

80,8 г

(76,0-86,0)

78,1 д

(74,0-82,0)

Тотальная внутривенная анестезия

Показатель

1-й этап

2-й этап

3-й этап

4-й этап

5-й этап

6-й этап

САД

122,7

(120,0-130,0)

142,11

(140,0-150,0)

148,5 2

(140,0-160,0)

130,3 3

(120,0-140,0)

132,1

(125,0-140,0)

113,3 5

(110,0-120,0)

ДАД

75,1

(70,0-80,0)

88,81

(80,0-100,0)

94,6 2

(90,0-100,0)

82,73

(80,0-85,0)

83,4

(80,0-90,0)

71,1 5

(70,0-70,0)

Ср. АД

90,8

(86,7-96,7)

105,91

(100,0-113,0)

111,1 2

(103,3-122,2)

98,4 3

(93,3-100,0)

99,6

(96,7-105,0)

85,1 5

(83,3-88,0)

ЧСС

84,3

(78,0-90,0)

107,21

(99,0-111,0)

97,8 2

(88,0-108,0)

97,7

(88,0-110,0)

88,9 4

(84,0-92,0)

84,1 5

(78,0-88,0)

СМА: а - статистически значимо по сравнению с 1 этапом; б- статистически значимо по сравнению со II этапом; в- значимо по сравнению с III этапом; г- статистически достоверно по сравнению с IV этапом; д – статистически достоверно по сравнению с V этапом.

TBA: - 1- p<0,05 по сравнению с I  этапом; 2- p<0,05 по сравнению со II этапом; 3- p<0,05 по сравнению с III  этапом; 4- p<0,05 по сравнению с IV этапом; 5 - p<0,05 по сравнению с V  этапом.

Выявлено, что у рожениц, у которых использовалась тотальная внутривенная анестезия, отмечалось значительное увеличение показателей частоты сердечных сокращений и артериального давления на этапе разреза кожи и извлечения плода, при этом на данных этапах исследования указанные параметры достигли максимальных значений, что было статистически достоверно (р<0,05).

После извлечения плода и введения наркотического анальгетика среднее АД снизилось до  98,4 мм рт. ст., однако, оно не достигло показателей I этапа и превысило их на 8,3%, что явилось статистически значимым (р<0,05). При поступлении в палату интенсивной терапии сохранялась артериальная гипертензия, при этом среднее АД составило 99,6 мм рт. ст., что достоверно превышало исходные данные на 9,7% (р<0,05).

Сразу после разреза кожи отмечалось увеличение частоты сердечных сокращений до 107,2  уд/мин, что превышало исходные показатели на 21,4% и было статистически достоверно (р<0,05). Значительное увеличение ЧСС сохранялось на всех этапах исследования, причем даже на момент поступления в ПИТ показатели частоты сердечных сокращений превышали исходные на 15,9% (р<0,05). Следует отметить, что только лишь через сутки после оперативного вмешательства показатели ЧСС достигли исходных значений.

При использовании спинномозговой анестезии исходное среднее артериальное давление у рожениц составило 91,1 мм рт. ст., а ЧСС – 90 уд/минуту. Максимальное снижение артериального давления определялось спустя 5 минут после субарахноидального введения 0,5% раствора маркаина, при этом оно составило 62,3 мм рт. ст, что было ниже исходных значений на 6,8% и явилось статистически значимым. На последующих этапах исследования также имело место статистически значимое снижение среднего артериального давления по сравнению с исходными показателями (p<0,05). Даже к пятому этапу исследования оно не достигло исходных значений и составило всего лишь 82,7 мм рт. ст., что было ниже исходных значений на 10% и явилось статистически достоверным (р<0,05).

Аналогичные изменения были характерны и для частоты сердечных сокращений. Сразу после выполнения спинальной анестезии было отмечено значительное уменьшение ЧСС, которая составила 68 ударов/минуту, что явилось статистически значимым по сравнению с исходными значениями (р<0,05). После извлечения плода отмечено увеличение ЧСС до 74 ударов/минуту, однако, это также было ниже значений I этапа и явилось статистически достоверным, что было характерно и для последующих этапов исследования. Спустя сутки после операции частота сердечных сокращений составила 78 ударов/минуту, что также было ниже исходных показателей  на 12,8% и явилось статистически значимым (р<0,05).

При анализе степени выраженности хирургического стресса в зависимости от используемой методики анестезии были получены результаты, представленные в табл. 5.

Таблица 5

Концентрация глюкозы и кортизола в плазме крови рожениц

в зависимости от методики анестезии

Группа / показатель

СМА

(n=62)

ТВА

(n=60)

Р

Концентрация глюкозы в плазме крови рожениц после извлечения плода, ммоль/л

4,1

(3,5-4,5)

4,2

(3,9-4,6)

1,000

Концентрация кортизола в плазме крови рожениц

До индукции анестезии, нмоль/л

1156,9

(778,0-1505,0)

1052,2

(582,6-1387,5)

0,579

После извлечения ребенка, нмоль/л

1417,9

(1248,0-1662,0)

1174,4

(791,0-1471,0)

0,181

Через 30 минут после операции

1393,4

(997,5-1701,0)

1766,0

(1689,0-1917,0)

0,003

Значимых различий в концентрации глюкозы в плазме крови между группами выявлено не было, при этом она составила около 4,0 ммоль/л, что соответствовало референтным значениям. Концентрация кортизола в плазме крови после индукции анестезии была одинаково высокой в обеих группах и составила 1156,0 (778,0-1505,0) и 1052,2 (582,6-1387,5) нмоль/л соответственно, при этом статистически значимые различия между группами отсутствовали (р>0,05). Сразу после извлечения плода концентрация кортизола в плазме крови у женщин первой группы составила 1417,9 (1248,0-1662,0) нмоль/л, а второй – 1174,4 (791,0-1471,0) нмоль/л, что было ниже показателей первой группы на 17,2%, однако, достоверной разницы между группами выявлено не было (р>0,05).

После операции было отмечено отчетливое увеличение концентрации кортизола в плазме крови, независимо от используемой методики анестезии, при этом показатели первой группы составили 1393,4 (997,5-1701,0), а второй - 1766,0 (1689,0-1917,0) нмоль/л.

При использовании тотальной внутривенной анестезии было отмечено значительное увеличение концентрации кортизола в плазме крови как по сравнению с показателями первого этапа, так и по сравнению с показателями женщин, у которых использовалась спинномозговая анестезия.

Таким образом, при использовании тотальной внутривенной анестезии отмечаются более выраженные изменения показателей частоты сердечных сокращений и артериального давления, клиническими проявлениями которых является тахикардия и артериальная гипертензия, что негативно сказывается как на состоянии роженицы, так и новорожденного ребенка, поскольку может приводить к ухудшению маточно-плацентарного кровотока и развитию внутриутробной гипоксии плода. Кроме этого, данная методика анестезии не позволяет адекватно устранить все негативные эффекты хирургического вмешательства и полностью защитить роженицу от хирургической агрессии, о чем свидетельствуют высокие концентрации кортизола в плазме крови, которые сохраняются даже спустя 30 минут после операции на фоне адекватной анальгезии с помощью наркотических анальгетиков. Спинномозговая анестезия также обладает негативным воздействием на показатели сердечно-сосудистой системы, что проявляется в виде уменьшения частоты сердечных сокращений и артериальной гипотензии, хотя они и достаточно легко устраняются инфузией кристаллоидных растворов и назначением вазопрессоров. Одним из достоинств спинномозговой анестезии по сравнению с тотальной внутривенной является более полноценная защита роженицы от хирургического стресса, о чем свидетельствуют достаточно низкие концентрации кортизола в плазме крови.

При анализе соматического статуса новорожденных выявлено, что независимо от вида анестезии оценка по шкале Апгар на первой минуте соответствовала норме (7 и более баллов), однако максимальные значения были характерны для детей, где использовалась спинномозговая анестезия (табл. 6).

Таблица 6

Оценка новорожденных по шкале Апгар

Группа Оценка

по шкале Агар

СМА

(n=62)

ТВА

(n=60)

Р

Апгар 1 мин, баллы

7,9 (8-8)

7,8 (7-8)

0,286

Апгар 5 мин, баллы

8,9 (9-9)

8,8 (8,5-9)

0,169

В частности, у детей I группы оценка по шкале Апгар на первой минуте составила 7,9 (8-8) баллов, а на пятой минуте 8,9 (9-9) баллов. У детей второй группы оценка по шкале Апгар на 1-й минуте составила 7,8 (7-8) баллов, а на 5-й минуте – 8,8 (8,5-9) баллов. Статистически значимых различий в оценке состояния новорожденных по шкале Апгар на1-й и 5-й минутах после рождения выявлено не было (р>0,05).

При анализе неврологического статуса новорожденных в зависимости от используемой методики, были получены данные, представленные в табл. 7.

Таблица 7

Оценка неврологического статуса новорожденных по шкале NACS

Через 15 минут после рождения

Группа / показатель

СМА

(n=62)

ТВА

(n=60)

Р

Адаптационная

способность

9,5

(10,0-10,0)

8,3

(7,0-10,0)

0,003

Пассивный тонус

6,6

(6,0-8,0)

5,9

(5,0-7,0)

0,029

Активный тонус

6,6

(6,0-8,0)

4,4

(2,0-7,0)

0,000

Безусловные

рефлексы

3,8

(3,0-5,0)

2,8

(2,0-4,0)

0,001

Общий статус

5,8

(6,0-6,0)

5,4

(5,0-6,0)

0,000

NACS

32,4

(31,0-35,0)

26,8

(23,0-32,0)

0,000

Через 2 часа после рождения

Адаптационная

способность

9,9

(10,0-10,0)

9,5

(10,0-10,0)

0,096

Пассивный тонус

7,4

(7,0-8,0)

7,2

(7,0-8.0)

0,310

Активный тонус

8,2

(7,0-10,0)

6,6

(6,0-8,0)

0,000

Безусловные

рефлексы

4,5

(4,0-5,0)

3,7

(3,0-4,0)

0,000

Общий статус

5,8

(6,0-6,0)

5,5

(5,0-6,0)

0,001

NACS

35,9

(35,0-37,0)

32,6

(30,5-35,0)

0,000

Через 24 часа после рождения

Адаптационная

способность

10,0

(10,0-10,0)

9,9

(10,0-10,0)

1,000

Пассивный тонус

7,7

(8,0-8,0)

7,8

(8,0-8,0)

0,522

Активный тонус

8,9

(8,0-10,0)

8,4

(7,5-10,0)

0,074

Безусловные

рефлексы

4,8

(4,0-5,0)

4,7

(4,0-5,0)

1,000

Общий статус

5,9

(6,0-6,0)

5,7

(6,0-6,0)

0,016

NACS

37,4

(36,0-39,0)

36,5

(35,0-38,5)

0,479

Оценка по шкале NACS у новорожденных, матери которых были оперированы в условиях СМА в первые 15 минут после рождения составила 32,4 (31,0-35,0) балла, а у детей второй группы - 26,8 (23,0-32,0) баллов, что было ниже показателей первой группы на 17,3% и явилось статистически значимым (р<0,05). Следует отметить, что более низкая оценка прослеживалась по всем представленным в шкале параметрам, причем эти изменения были статистически достоверны.

Оценка по шкале NACS через 2 часа после рождения была значительно выше у детей, матери которых прооперированы с использованием спинномозговой анестезии и составила 35,9 (35,0-37,0) баллов. У детей, которые родились путем операции кесарево сечение, выполненной в условиях ТВА, оценка по шкале NACS равна 32,6 (30,5-35,0) баллов, что было ниже показателей первой группы новорожденных на 9,2%. Выявленные различия между группами были статистически достоверны (р<0,05). Статистически значимые различия были получены в тестах на активный тонус, безусловные рефлексы и общий неврологический статус (р<0,05).

При обследовании через 24 часа интегральная оценка по шкале NACS у детей первой группы составила 37,4 (36,0-39,0) баллов, а второй – 36,5 (35,0-38,5), при этом выявленные различия между группами были статистически не значимы (p=0,479). Следует отметить, что при исследовании отдельных параметров шкалы NACS статистически значимые различия между группами были выявлены только в тестах на общий неврологический статус (р<0,05).

Оценка детей по шкале NACS через 72 часа после рождения выявила отсутствие статистически значимых различий между группами. Оценка новорожденных по шкале NACS в первой группе составила 39,0 (38,0-40,0) баллов, во второй группе – 38,7 (38,0-40,0). Статистически значимые различия при обследовании детей на третьи сутки жизни не выявлены ни в одном исследуемом тесте (р>0,05).

Таким образом, наиболее высокая оценка по шкале NACS, свидетельствующая об отсутствии депрессивного влияния анестезии на центральную нервную систему, была  характерна для новорожденных, которые родились путем оперативного родоразрешения с использованием спинномозговой анестезии.

С целью оценки степени выраженности  стресса у младенцев, рожденных путем операции кесарево сечение, в зависимости от вида анестезии было проведено исследование концентрации глюкозы и кортизола  в плазме крови. Результаты исследования представлены в табл. 8.

Таблица 8

Концентрация глюкозы и кортизола в плазме крови новорожденных

в зависимости от вида анестезии

Группа / показатель

СМА

(n=62)

ТВА

(n=60)

Р

Концентрация глюкозы в крови

новорожденного ребенка, ммоль/л

2,4

(2,1-2,8)

2,7

(2,4-2,9)

0,579

Концентрация глюкозы в крови пуповины, ммоль/л

3,4

(3,0-3,8)

3,6

(3,4-3,9)

0,773

Концентрация кортизола в плазме крови пуповины, нмоль/л

261,2

(190,1-345,0)

214,2

(151,7-231,4)

0,016

У всех новорожденных, независимо от используемой методики анестезии, имела место гипогликемия, при этом концентрация глюкозы у детей первой группы составила 2,4 (2,1-2,8) ммоль/л, а второй - 2,7 (2,4-2,9) ммоль/л.

Концентрация глюкозы при использовании спинномозговой анестезии была ниже показателей детей II группы на 11,1%, хотя статистически значимые различия между группами отсутствовали. При исследовании концентрации глюкозы пуповинной крови значимых различий между группами выявлено не было, при этом она была в пределах референтных значений.

При исследовании концентрации кортизола в плазме крови пуповины было выявлено, что у детей, матерям которых проводилась СМА, его концентрация составила 261,2 (190,1-345,0) нмоль/л, в то время как у детей второй группы она была равна 214,2 (151,7-231,4) нмоль/л, что было ниже показателей первой группы детей на 18,0%. Выявленные различия между группами были статистически достоверны (р<0,05).

Можно предположить, что концентрация глюкозы новорожденных не зависит от методики анестезии и не является индикатором степени выраженности стресса у данной категории пациентов. Значительное повышение концентрации кортизола в плазме пуповинной крови у новорожденных, которые родились путем оперативного родоразрешения с использованием спинномозговой анестезии, свидетельствует о повышении функциональной активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, что позволяет обеспечить физиологическое течение раннего периода адаптации.

При анализе влияния соматического статуса роженицы на состояние новорожденного ребенка существенных различий между группами выявлено не было. Можно утверждать, что избыточная масса тела у рожениц и наличие преэклампсии не оказывает негативного влияния на неврологическое состояние и на гормональный статус новорожденных.

При анализе влияния метода анестезии и экстренности проведения хирургического вмешательства на неврологический и гормональный статус новорожденного ребенка были получены результаты, представленные в табл. 9.

Таблица 9

Особенности состояния новорожденного ребенка в зависимости от методики анестезии и экстренности хирургического вмешательства

Исследуемые

параметры

Плановая операция

Экстренная операция

СМА

ТВА

СМА

ТВА

Кортизол крови пуповины, нмоль/л

260,9

(193,9-340,0)

227,4

(144,4-294,7)

261,9

(171,1-365,7)

192,8

(159,4-197,8)

Кортизол после

операции, нмоль/л

1275,4

(751,5-1671,0)

1693,1

(1687,0-1882,0)

1612,6

(1500,0-1892,0)

1884,5

(1825,0-1967,0)

Апгар 1 мин,

баллы

7,9

(8,0-8,0)

7,8

(7,0-8,0)

7,8

(8,0-8,0)

7,8

(8,0-8,0)

Апгар 5 мин,

баллы

8,9

(9,0-9,0)

8,7

(8,0-9,0)

7,8

(8,0-8,0)

7,8

(8,0-8,0)

NACS, 15 минут жизни, баллы

32,3

(30,0-35,0)

26,7*

(23,0-32,0)

32,6

(31,0-36,0)

26,9*

(23,0-33,0)

NACS, 2 часа

жизни, баллы

36,1

(35,0-37,0)

33,2*

(32,0-35,0)

35,6

(34,0-37,0)

30,9*

(27,0-34,0)

NACS, 24 часа жизни, баллы

37,1

(36,0-39,0)

37,0

(35,0-39,0)

37,8

(37,0-39,0)

35,2*

(33,0-37,0)

NACS, 3 сутки жизни, баллы

38,9

(38,0-40,0)

38,9

(38,0-40,0)

38,9

(38,0-40,0)

38,1

(37,0-39,0)

*- p<0,05 – различия статистически достоверны

Выявлено, что экстренность оперативного вмешательства не оказывает значимого влияния на концентрацию кортизола как у матери, так и у новорожденного ребенка. При проведении оперативного родоразрешения в плановом порядке оценка по шкале NACS через пятнадцать минут и два часа после рождения была выше у детей, которые родились путем кесарева сечения на фоне спинномозговой анестезии. В частности, у детей I группы оценка по шкале NACS на первом и втором  этапах исследования составила 32,3 (30,0-35,0)  и 36,1 (35,0-37,0) баллов, а у второй - 26,7 (23,0-32,0) и  33,2 (32,0-35,0) баллов соответственно, причем выявленные различия были статистически значимы (p<0,05) .

При родоразрешении в экстренном порядке оценка по шкале NACS была статистически значимо ниже у детей, которые родились путем операции кесарева сечения с использованием тотальной внутривенной анестезии, причем низкая оценка сохранялась даже спустя сутки после рождения ребенка. Так, оценка в первой группе составила 37,8 (37,0-39,0) баллов, а во второй группе – 35,2 (33,0-37,0), что было ниже на 6,9% и явилось статистически достоверным (р<0,05).

Таким образом, можно утверждать, что применение тотальной внутривенной анестезии при экстренном родоразрешении оказывает более выраженное негативное воздействие на новорожденного ребенка, что проявляется низкой оценкой по шкале NACS, свидетельствующей о нарушениях раннего периода адаптации.

Также нами был проведен анализ концентрации кортизола плазмы крови у новорожденного ребенка, оценки по шкале Апгар и шкале NACS в зависимости от длительности интервала от разреза кожи до извлечения плода, результаты которого представлены в табл. 10.

Таблица 10

Особенности состояния новорожденного ребенка в зависимости от времени извлечения плода

Исследуемые

параметры

Извлечение плода

более 5 минут

Извлечение плода

менее 5 минут

СМА

ТВА

СМА

ТВА

Кортизол

крови пуповины, нмоль/л

234,6

(192,2-246,8)

228,1

(150,0-294,7)

263,1

(177,6-353,9)

214,2

(151.7-231,4)

Кортизол после операции, нмоль/л

1442,6

(1478,0-1671,0)

1686,6

(1687,0- 1914,0)

1353,2

(945,0-1731,0)

1766,0

(1689,0-1917,0)

Апгар 1 мин, баллы

7,8

(8,0-8,0)

7,7

(7,0-8,0)

7,9

(8,0-8,0)

7,7

(7,0-8,0)

Апгар 5 мин, баллы

8,9

(9,0-9,0)

8,7

(8,0-9,0)

8,9

(9,0-9,0)

8,7

(8,0-9,0)

NACS, 15 минут жизни, баллы

32,6

(30,5-36,0)

26,6*

(21,0-32,0)

32,3

(31,0-35,0)

26,5

(23,0-32,0)

NACS, 2 часа жизни, баллы

35,9

(35,0-37,5)

32,6*

(31,0-35,0)

35,8

(35,0-37,0)

32,4

(30,0-35,0)

NACS, 24 часа жизни, баллы

37,8

(37,0-39,0)

36,4

(35,0-38,0)

37,0

(36,0-38,0)

36,5

(35,0-39,0)

NACS, 3 сутки

жизни, баллы

39,1

(38,5-40)

38,8

(38,0-40,0)

38,6

(38,0-40,0)

38,5

(37,0-40,0)

*- p<0,05 по отношению первой группы ко второй.

Выявлено, что оценка новорожденных по шкале Апгар не имела четкой зависимости от длительности интервала «разрез кожи – извлечение плода».

В группе новорожденных, где использовалась спинномозговая анестезия, оценка по шкале Апгар на первой минуте составила 7,9 (8,0-8,0) баллов при извлечении плода менее чем через пять минут после разреза кожи и 7,8 (8,0-8,0) баллов при извлечении плода более чем через пять минут после разреза кожи. Значимые различия между группами отсутствовали.

На пятой минуте жизни оценка по шкале Апгар, независимо от времени извлечения плода, при использовании спинномозговой анестезии составила 8,9 (9,0-9,0) баллов.

В  группе детей, где использовалась тотальная внутривенная анестезия, оценка по шкале Апгар на первой минуте составила 7,7 (7,0-8,0) баллов, а на пятой - 8,7 (8,0-9,0) баллов, независимо от длительности интервала от разреза кожи до извлечения плода.

При исследовании новорожденных по шкале NACS было отмечено существенное снижение оценки в первые 15 минут и 2 часа после рождения ребенка при использовании тотальной внутривенной анестезии и извлечении плода более чем через пять минут после разреза кожи. В частности, на первом этапе оценка по шкале NACS у новорожденных, извлеченных более чем через пять минут от разреза кожи, при использовании спинномозговой анестезии составила 32,6 (30,5-36,0) балла, а в группе ТВА - 26,6 (21,0-32,0) баллов, что было на 18,4% ниже и явилось статистически значимым.  На втором этапе исследования оценка по шкале NACS у новорожденных, извлеченных более чем через пять минут после разреза кожи при использовании СМА составила 35,9 (35,0-37,0) балла, а у детей второй группы – 32,6 (31,0-35,0) балла, что также было ниже показателей первой группы на 9,2% и явилось статистически достоверным (р<0,05). На других этапах исследования статистически значимые различия между группами отсутствовали.

Таким образом, можно утверждать, что увеличение интервала от разреза кожи до извлечения плода на фоне тотальной внутривенной анестезии приводит к ухудшению состояния новорожденных. Вероятнее всего, это связано с проникновением анестетиков через плацентарный барьер и более длительным воздействием на плод.

       Также было выявлено, что на неврологический статус новорожденных оказывают влияние и такие показатели, как среднее артериальное давление и концентрация кортизола в плазме крови у матери. Выявлена отрицательная корреляция между показателями среднего артериального давления на первом и втором этапах исследования и оценкой по шкале NACS, при этом значимых различий между группами в зависимости от методики анестезии выявлено не было. Максимальная оценка по шкале NACS (36-40 баллов) имела место при уровне среднего АД 70-80 мм рт. ст. Кроме этого, отмечена положительная корреляция между оценкой по шкале NACS и уровнем кортизола в плазме крови матери до индукции анестезии. Особого внимания заслуживают результаты корреляционного анализа между концентрацией кортизола пуповинной крови и оценкой новорожденных по шкале NACS в первые 15 минут жизни. Выявлено, что чем выше концентрация кортизола в пуповинной крови, тем выше оценка по шкале NACS (r = 0,35; p = 0,025). Вероятнее всего, высокие концентрации кортизола свидетельствуют о высокой степени функциональной активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, что обеспечивает физиологическое течение раннего периода адаптации. 

       Также нами был проведен анализ зависимости между оценками новорожденных по шкале Апгар и шкале NACS, при этом положительная корреляция была характерна только для первого этапа исследования независимо от используемой методики анестезии.

Низкие концентрации кортизола и глюкозы в крови у матери сопровождаются низкими оценками новорожденных по шкале NACS в течение 15 минут после рождения.  Высокая концентрация кортизола в крови (2015,0 нмоль/л) характеризуется более высокими значениями оценки по шкале NACS (33 балла). Повышение концентрации глюкозы в крови (5,3 ммоль/л) также оказывает влияние на значения NACS, что проявляется ростом значений до 32 баллов.

Полученные результаты еще раз подтверждает нашу гипотезу о том, что родовой стресс, переносимый новорожденным при использовании спинномозговой анестезии, оказывает благотворное влияние на течение раннего периода адаптации.

Анализ заболеваемости детей в течение первого года жизни в зависимости от используемой методики анестезии при  родоразрешении  выявил, что острыми респираторными инфекциями чаще болели дети первой группы – 31 (50,0%), тогда как у младенцев второй группы острая респираторная инфекция встречалось в 1,6 раз реже - 19 (31,7%). Кроме этого, в группе детей, где применялась спинномозговая анестезия, в 3,5 раз чаще встречались часто болеющие дети. Однако, заболевания центральной нервной системы чаще встречались у детей второй группы, что требовало динамического наблюдения врача-невролога по поводу гипоксически-ишемического поражения ЦНС.

ВЫВОДЫ

  1. Выявлено, что тотальная внутривенная анестезия сопровождается значительной стрессорной реакцией матери, о чем свидетельствует повышение концентрации кортизола в плазме ее крови, увеличение частоты сердечных сокращений и симптоматическая артериальная гипертензия, в то время как при использовании спинномозговой анестезии стрессорная реакция не выражена.
  2. Доказано, что спинномозговая анестезия не оказывает негативного влияния на неврологический статус новорожденных, что подтверждается высокими оценками по шкале NACS в первые часы жизни по сравнению с новорожденными, у матерей которых использовалась тотальная внутривенная анестезия.
  3. Установлено, что концентрация кортизола в плазме крови пуповины у новорожденных, родившихся путем кесарева сечения с использованием спинномозговой анестезии, была выше, что позволяло поддерживать физиологическую активность ребенка, направленную на адаптацию в раннем неонатальном периоде.
  4. Оперативное родоразрешение, выполненное по экстренным показаниям, а также извлечение плода после пятой минуты от начала операции сопровождаются более низкими оценками по шкале NACS, независимо от используемой методики анестезии.
  5. Выявлено, что оценка по шкале NACS имеет разнонаправленные корреляционные взаимосвязи на разных этапах периоперационного периода, наиболее значимыми из которых являются показатели среднего артериального давления и концентрация кортизола в плазме крови матери и крови, полученной из пуповины.
  6. Выявлено, что вид анестезии при кесаревом сечении не оказывает влияния на характер физического развития ребенка в течение первого года жизни. При использовании спинномозговой анестезии в родах отмечается увеличение количества обращений детей по поводу острых респираторных заболеваний, а при тотальной внутривенной анестезии дети чаще наблюдаются неврологом в связи с гипоксически-ишемическим поражением центральной нервной системы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. При абдоминальном родоразрешении оптимальным методом анестезиологического обеспечения является спинномозговая анестезия с использованием 0,5% раствора маркаина.
  2. Для поддержания оптимального уровня среднего артериального давления при спинномозговой анестезии необходимо обеспечить адекватную волемическую поддержку после развития симпатического блока, что  достигается увеличением темпа инфузии до 15 мл/кг/час. Болюсное введение мезатона в дозе 5 мкг/кг показано только при снижении систолического артериального давления на 20 – 25% от исходного уровня.
  3. С целью оценки неврологического статуса новорожденного, родившегося путем кесарева сечения, в первые часы жизни целесообразно использовать шкалу NACS.
  4. Достоверным маркером степени выраженности стресса у новорожденного, родившегося путем кесарева сечения, является концентрация кортизола в плазме крови.
  5. Для оценки эффективности и безопасности  анестезии при кесаревом сечении недостаточно ориентироваться на физиологические и клинико-лабораторные показатели роженицы, а следует использовать показатели неврологического статуса новорожденного.
  6. Новорожденные дети, родившиеся путем кесарева сечения, нуждаются в динамическом наблюдении врача-педиатра и невролога с целью профилактики острых респираторных заболеваний и прогрессирования поражения ЦНС в постнатальном периоде.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.  Влияние анестезии при операции кесарево сечение на психомоторный статус новорожденных./ Александрович Ю.С., Рязанова О.В., Муриева Э.А., Пшениснов К.В. // Актуальные вопросы интенсивной терапии. 2009. №25. 4-5.

2. Влияние анестезии при оперативном родоразрешении на состояние новорожденного./ Александрович Ю.С., Рязанова О.В., Муриева Э.А., Михайлов А.В. //Эфферентная терапия. 2009. 15. № 1-2. С. 9-10.

3.. Эндокринный ответ при кесаревом сечении в зависимости от вида анестезии./ Александрович Ю.С., Рязанова О.В., Михайлов А.В., Муриева Э.А //Материалы Х юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя», М. 2009. С.11.

4. Влияние общей  и регионарной анестезии при оперативном родоразрешении на неврологический статус новорожденного./ Александрович Ю.С., Рязанова О.В., Михайлов А.В., Муриева Э.А., Пшениснов К.В. // Материалы V конгресса «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия» М., 2009. С.69-70.

5. Влияние длительной эпидуральной анальгезии в родах на неврологический статус новорожденного./ Александрович Ю.С., Рязанова О.В., Пшениснов К.В., Муриева Э.А. //Эфферентная терапия. 2010. 16. № 4. С.82-88.

6. Влияние анестезии при абдоминальном родоразрешении на неврологический статус новорожденного в раннем неонатальном периоде./Александрович Ю.С., Рязанова О.В., Муриева Э.А. Пшениснов К.В., Михайлов А.В. // Анестезиология и реаниматология. 2011. №1. С.15-18.

7. Оптимизация анестезиологического обеспечения родоразрешающих операций./ Александрович Ю.С., Рязанова О.В., Муриева Э.А., Пшениснов К.В. //Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2011. №1 (33).  С.411-412.

СПИСОК ОБОЗНАЧЕНИЙ

АД – артериальное давление

ДАД – диастолическое артериальное давление

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

КОС – кислотно-основное состояние

КС – кесарево сечение

NACS  – Neurologic and Adaptive Capacity Score (шкала неврологической и адаптивной  оценки).

ПИТ – палата интенсивной терапии

САД – систолическое артериальное давление

СМА – спинномозговая анестезия

ТВА – тотальная внутривенная анестезия

ЧДД – частота дыхательных движений

ЧСС – частота сердечных сокращений

SрO2 – сатурация гемоглобина кислородом по данным пульсоксиметрии







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.