WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Мурадова Ольга Исламовна

ВЛИЯНИЕ АЛЛЕРГЕНСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ИММУНОТЕРАПИИ НА КОГНИТИВНЫЕ ФУНКЦИИ ДЕТЕЙ С ПОЛЛИНОЗОМ

14.01.08 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2012

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении

«Научный центр здоровья детей» Российской академии медицинских наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук                                Торшхоева Рукият Магомедовна

Официальные оппоненты:

Маслова Ольга Ивановна - доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр здоровья детей» Российской академии медицинских наук, отдел психо-эмоциональной разгрузки, когнитивной поддержки и коррекционно-восстановительной помощи, заведующая отделом.

Пампура Александр Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение Научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заведующий отделением аллергологии и клинической иммунологии.

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего  профессионального образования Первый московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «30» мая 2012 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 001.023.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр здоровья детей» Российской академии медицинских наук по адресу: 119296, г. Москва, Ломоносовский проспект, 2, стр. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр здоровья детей» РАМН по  адресу: 119296,  г. Москва,  Ломоносовский проспект, 2, стр.1

Автореферат разослан «29» апреля 2012 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

кандидат медицинских наук                                                Тимофеева А.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Поллиноз (пыльцевая аллергия) – сезонное аллергическое заболевание, вызываемое пыльцой ветроопыляемых растений. Проявления поллиноза обусловлены воспалительными изменениями слизистой оболочки, прежде всего глаз и дыхательных путей. Наиболее частыми проявлениями данного заболевания являются аллергический ринит (95-98 %) и конъюнктивит (91-95 %) [Семенова И.В., Выхристенко Л.Р., 2011].

В настоящее время терапия поллиноза включает три основных направления: терапию обострения, проведение противорецидивного лечения с помощью фармакологических средств и аллергенспецифическую иммунотерапию (АСИТ) – которая является единственным методом патогенетического лечения, воздействующего на все звенья аллергического процесса и обладающего длительным профилактическим эффектом [Гущин И.С., 1998; Балаболкин И.И., 1998;  Каганов С.Ю., 1999; Хутуева С.Х., Федосеева В.Н., 2000; Горячкина Л.А., 2002; Abramson M., 1999; Garcia-Selles F.J., 2002; Wen Z., 2002].

Традиционно в сферу научных интересов педиатров и детских аллергологов входило изучение различных аспектов этиологии, патогенеза, лечения и профилактики различных болезней у детей, в т.ч. аллергических [Сперанский Г.Н., 1929, 1963, Соколова Т.С., 1966, 1982, Балаболкин И.И., 1987, 2006,  Ботвиньева В.В., 1993, 2007, Ширяева И.С., 1992, Баканов М.И., 1991, 1997, и др.]. В настоящее время одним из новых и перспективных направлений современной науки о детях является когнитивная педиатрия, исследующая познавательные функции и их изменения при различных патологических состояниях [Маслова О.И., Каркашадзе Г.А., 2009-2011]. Однако, у детей с аллергическими болезнями имеются лишь единичные исследования, описывающие их когнитивные функции (КФ). Так, отмечено, что у 95,3% подростков, длительно страдающих круглогодичным аллергическим ринитом (среднетяжелого и тяжелого течения), наблюдаются нарушения познавательных функций, причем 4-недельная терапия интраназальными стероидами приводила к их достоверному улучшению [Томилова А.Ю., Намазова Л.С., Кузенкова Л.М.,  2007]. А при изучении КФ у детей школьного возраста, страдающих бронхиальной астмой и дермо-респираторным синдромом, было отмечено, что у детей со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания, в периоде ремиссии, познавательные функции не отличались от показателей здоровых сверстников [Намазова Л.С., 2000].

Учитывая, что у круглогодичного аллергического ринита и у поллиноза схожий  генез заболевания, можно предположить, что поллиноз так же, как и ринит может влиять на высшую нервную деятельность ребенка, в частности, на изменение когнитивной деятельности мозга. Возможно снижение успеваемости в школе, появление социальной дезадаптации. Кроме того, при исследовании аллергических болезней в детской популяции, уделяется недостаточно внимания способам реагирования детей и подростков с аллергией на стрессовые ситуации, негативные эмоции. В исследованиях не учитываются личностные особенности пациентов в формировании патологического психосоматического замкнутого круга болезни.

Патогенетически обоснованная АСИТ приводит к угнетению IgE-опосредованной аллергической реакции, уменьшает выраженность аллергического воспаления и неспецифическую тканевую гиперреактивность, что приводит к купированию симптомов поллиноза или облегчению течения данного заболевания, следовательно, есть основания полагать, что комплексное лечение поллиноза у детей может приводить к улучшению когнитивных функций головного мозга.

Цель исследования:

Определить состояние когнитивной сферы у здоровых школьников и у больных 8 - 17 лет с поллинозом в периоде ремиссии, а также выявить влияние ранее проведенной аллергенспецифической иммунотерапии на когнитивные функции.

Задачи исследования:

  1. Изучить количественные характеристики когнитивных функций здоровых школьников 8 - 17 лет, разработать балльную систему оценки данных функций и оценить их в зависимости от возраста и пола.
  2. Разработать диагностические блоки обследования когнитивной сферы детей в возрасте от 8 до 17 лет.
  3. Установить влияние поллиноза на когнитивные функции детей школьного возраста  и определить зависимость когнитивной деятельности пациентов от длительности  болезни,  сопутствующей аллергической патологии и ранее проведенной аллергенспецифической иммунотерапии.
  4. Изучить изменения эмоциональной сферы здоровых школьников и детей того же возраста, страдающих поллинозом.

Научная новизна

Впервые разработаны и описаны нормативы когнитивной деятельности здоровых школьников при помощи компьютерной тестовой системы КПФК-99 «Психомат» для каждой возрастной группы с годовым интервалом. Показано, отсутствие каких-либо достоверных различий в результативности между мальчиками и девочками.

Разработана балльная оценка когнитивных функций, с помощью которой было доказано, что объединение детей для нормативной оценки когнитивной деятельности в единые возрастные группы (младший, средний и старший школьный возраст), - нецелесообразно. Показано равномерное повышение результативности выполнения заданий по мере взросления детей (что свидетельствует о плавном совершенствовании когнитивных функций ребёнка на всём протяжении школьного возраста).

Разработана модель определения психофизиологических блоков когнитивных функций мозга. Составлена схема соотнесения параметров методик компьютерного психофизиологического комплекса (КПФК) к данным блокам. Впервые осуществлен комплексный подход к изучению когнитивной сферы больных с поллинозом в периоде ремиссии заболевания, путем анализа параметров представленных методик способом их соотнесения к топическим блокам когнитивных функций.

Впервые выявлено положительное влияние патогенетической терапии на когнитивные функции мозга детей с поллинозом. Впервые количественно показано, что даже в периоде ремиссии у каждого второго пациента отмечается снижение когнитивных функций. Нормальные значения когнитивных функций наблюдаются у пациентов с длительностью течения поллиноза не более 4 лет, причем без сопутствующей аллергической патологии. Доказано, что сопутствующая аллергическая патология, в виде присоединения бронхиальной астмы (период ремиссии), не оказывает выраженного воздействия на нарушение когнитивных функций, а присоединение круглогодичного аллергического ринита в значительной степени депривирует когнитивные функции более чем  у 77 % обследуемых пациентов. Назначение аллергенспецифической иммунотерапии достоверно улучшает когнитивные функции у детей с поллинозом в 91 % случаев, тогда как прерывание курса иммунотерапии, более чем на год, вновь приводит к ухудшению параметров познания.

Изучение эмоциональной сферы детей 11-17 лет показал, что процесс тестирования не вызывает стрессовой реакции (ситуативной тревожности) ни у здоровых школьников, ни у пациентов с поллинозом. В то же время, анализ личностной тревожности продемонстрировал, что в группе сравнения в зону высокой личностной тревожности попали лишь 17-ти-летние подростки (3%), а в группе больных  достоверного различия по возрастам не выявлено, при этом  достоверное повышение личностной тревожности встречалось у каждого третьего больного с поллинозом, а при присоединении астмы, количество детей с высокой личностной тревожностью удваивается.

Практическая значимость.

Проведенные исследования позволили создать нормативную базу методик компьютерного психофизиологического комплекса для здоровых школьников 8-17 лет для каждой возрастной группы с годовым интервалом.

Разработанная балльная система оценки когнитивных функций позволила провести их количественную оценку, у детей школьного возраста с поллинозом в сравнении со здоровыми сверстниками.

Доказана необходимость применения тестовых компьютерных систем для контроля эффективности проводимой патогенетической терапии детей с поллинозом.

Выявлено повышение личностной тревожности у подростков 11-17 лет, страдающих поллинозом и бронхиальной астмой.

Внедрение полученных результатов в практику

Результаты исследований внедрены в практику работы отделения восстановительного лечения детей с аллергическими болезнями и заболеваниями органов дыхания и консультативно-диагностического центра НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН; в программу занятий для студентов и врачей на последипломном этапе образования кафедры аллергологии и клинической иммунологии 1-го МГМУ им. И.М.Сеченова и кафедры педиатрии РНИМУ им.Н.И. Пирогова; рекомендуются для использования в лечебно-профилактических учреждениях педиатрического профиля и учреждениях общего среднего образования.

Основные результаты диссертации представлены на конкурсе молодых ученых  ХVI-го Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2012), Конкурсе на лучшую научную работу молодых ученых «Молодой Интернист» (Москва, 2012).

       По теме диссертации опубликованы три научные работы в рецензируемых  журналах, рекомендуемых ВАК Министерства образования и науки РФ.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания объёма и методов исследования, главы с описанием собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего  73 отечественных и 61  иностранный источник. Работа иллюстрирована  12 таблицами и 21 рисунком.

Материалы и методы исследования

Рис. 1. Дизайн исследования

Работа выполнена в ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН (директор – академик РАН и РАМН, д.м.н., профессор Баранов А.А.) на базе НИИ Профилактической педиатрии и восстановительного лечения (директор – член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор Намазова-Баранова Л.С.). Исследование и наблюдение детей проводилось в отделении восстановительного лечения детей с аллергическими болезнями и заболеваниями органов дыхания (руководитель отделения – д.м.н. Торшхоева Р.М.) и в общеобразовательной школе № 120 ЮЗАО  г. Москвы (группа сравнения). Директор школы – Ширяева О.А.

В работе представлены результаты клинического наблюдения и обследования 338 здоровых школьников и больных поллинозом детей в возрасте 8-17 лет. Обследуемые дети были представлены двумя группами: I группу (сравнения) составил 241 соматически здоровый школьник, II группу - 97 детей с клинически верифицированным диагнозом «Поллиноз» (J 30.1). 

Критериями включения в данное исследование для группы сравнения были: возраст ребенка от 8 до 17 лет, удовлетворительное и выше удовлетворительного усвоение учебной программы средней школы, по данным педагогических характеристик, и соматическое здоровье (I  и II группа здоровья). Критерии исключения: отсутствие мотивации к выполнению заданий во время исследования. Критерии включения для основной группы: основной диагноз «Поллиноз» (период ремиссии), возраст пациента от 8 до 17  лет.

Исследование когнитивной сферы с помощью тестовой компьютерной системы «Психомат».

В настоящем исследовании использованы новые инструментальные методы психофизиологического обследования – комплекс психофизиологического компьютерного КПФК-99 «Психомат», разработанный в ЗАО «ВНИИИМП-ВИТА» НИИ Медицинского Приборостроения РАМН и адаптированный с 2004 г. к применению в педиатрической практике сотрудниками психоневрологического отделения НИИ педиатрии НЦЗД РАМН. «Психомат» предназначен для комплексного полифункционального контроля высших психических функций центральной нервной системы человека в норме и патологии по показателям выполнения набора психофизиологических и психологических тестов.

Основной механизм работы метода заключается в предъявлении заданий в виде визуальных и слуховых стимулов различной модальности в компьютеризованной форме; фиксации программой ответов обследуемого при нажатии им щупом  на электросенсорные кнопки пульта; компьютеризированном  подсчете и обработке результатов; а также в форме хранения результатов в базе данных. Все эти процессы обеспечивают максимально возможную стандартизацию и объективизацию процедуры обследования с максимальным ограничением влияния человеческого фактора в лице исследователя на результаты обследования.

На базе ТКС «Психомат» разработана методика объективного исследования когнитивной сферы детей школьного возраста, которая позволяет осуществить многостороннюю количественную оценку познавательной сферы и отдельных ее составляющих, таких как внимание, слуховое и зрительное - пространственное восприятие, память, аналитико-синтетические процессы, сенсомоторную деятельность, образное мышление, оперативность принятия решений, моторные реакции. Преимуществами метода являются его объективность, получение количественного результата, возможность динамического мониторинга состояния исследуемых функций. Для настоящего исследования с учетом возрастных особенностей и задачей охвата максимально широкого спектра когнитивных функций был подобран комплекс методик, включающий простую сенсомоторную реакцию, сложную сенсомоторную реакцию, статическую координацию, динамическую координацию, корректурную пробу, мнемотест, бинатест (в режиме управляемого выбора), ритмотест.

Исследование проводилось в начале учебного года. Обследование на КПФК-99 «Психомат»  проводилось в первой половине дня, в спокойной обстановке, при хорошем самочувствии и позитивном настрое пациентов, в отсутствии оценочной установки. Все обследуемые получали стандартную инструкцию, приборы были расположены на столе стандартного размера.

С целью нивелирования возрастных особенностей отношения к процессу диагностики психологическими методиками, способных влиять на объективность результатов, соблюдались следующие условия обследования детей младшего школьного возраста: игровая форма предъявления материала; обязательная предварительная демонстрация каждого задания; прекращение тестирования при появлении первых признаков утомления; сокращенная, по сравнению с детьми старшего школьного возраста, программа обследования; корректировка инструкций и формы предъявления некоторых заданий, в случае индивидуальных особенностей восприятия  информации ребёнком.

Тест Спилбергера-Ханнина позволяет оценить психологический феномен тревожности. Опросник состоит из 20 высказываний, относящихся к тревожности как состоянию (состояние тревожности, реактивная или ситуативная тревожность) и из 20 высказываний на определение тревожности как личностной особенности (свойство тревожности).

Методы статистического анализа.

       Статистическая обработка результатов проводилась в программе «Biostatistic».  Применялся расчет средних величин, среднеквадратичного отклонения, доверительного интервала, стандартной ошибки среднего. Различия показателей определялись по критериям t-Стьюдента и при помощи Дисперсионного анализа. Различия считались достоверными при p<0,05.

Была проведена проверка выборки каждой возрастной группы на нормальность распределения по критерию Пирсона Хи-квадрат при p=0,05; дальнейшую оценку количественных показателей проводили при помощи критерия Стьюдента. На основании полученных данных была составлена таблица норм.

Далее полученные значения нормы (для каждого возраста и теста) были переведены в балльную систему оценки. За 1 балл было принято численное значение доверительного интервала для соответствующего теста и возраста (1балл = 1) В соответствии с этим расчет баллов, полученных пациентом в каждом из параметров каждого теста, осуществлялся по следующей формуле.

Yб =  * 

где - значение измеренного параметра КФ у пациента (в соответствующем тесте), - среднее значение нормы (для соответствующего теста и возраста), - доверительный интервал нормы (для соответствующего теста и возраста).

* Формула – авторская, подана заявка на оформления авторского свидетельства.

Исследование когнитивных функций проводилось по 16 показателям различных тестов. Соответственно, значения нормы заключались в интервале = ± 16 баллов, а степень нарушения когнитивных функций у пациента определялась Суммарным Коэффициентом выраженности когнитивных изменений Yсум:

Yсум = Yб (каждого параметра каждого теста)

Если пациент по совокупности тестов набирал Yсум < -16 баллов, то считалось, что пациент выполнил тесты хуже нормы, т.е. хуже чем здоровый школьник той же возрастной группы и, соответственно, у пациента наблюдаются нарушения когнитивных функций. При помощи дисперсионного анализа, была проведена качественная оценка влияния АСИТ терапии на когнитивные функции детей.

Результаты исследования и их обсуждение

I группа сравнения - здоровые школьники. Характеристика когнитивной сферы

       Обследован 241 соматически здоровый  учащийся в возрасте от 8 до 17 лет. Среди наблюдавшихся больных преобладали девочки  - 125 (51 %), мальчиков было - 116 (49 %). Для каждой возрастной группы были сформированы повозрастные нормативы с годовым интервалом. В таблице 1 и таблице 2 представлены полученные нормативы когнитивной деятельности.

Далее была разработана модель определения нарушений в различных блоках когнитивных функций. С этой целью, на основе нейропсихологической методики диагностики по А.Р.Лурия, были определены крупные функциональные блоки и выделены отдельные параметры из различных методик КПФК-99 «Психомат», которые их оценивают и являются специфичными.  Выделение таких блоков позволяет проводить топическую диагностику, так как каждый из них локализован в определённой зоне коры головного мозга. Только анализ данных параметров по их соотнесению к функциональным блокам позволяет говорить о состоянии когнитивных функций. Соотнесение параметров методик КПФК к блокам когнитивных функций представлено в таблице 3.

Таблица 3. Соотнесение параметров методик КПФК

к блокам когнитивных функций.

Название топического блока

Название параметров теста

Психомоторная деятельность:

Простая сенсомоторная реакция: среднее моторное время.

Сложная сенсомоторная реакция: среднее моторное время

Статическая координация: частота касаний, среднее время касаний, интегральное значение*

Динамическая координация: время выполнения, среднее время касаний, интегральное значение*

Ритмотест: средний интервал реакции «Ритм»

Произвольное внимание:

Простая сенсомоторная реакция: среднее латентное время

Сложная сенсомоторная реакция: среднее латентное время

Корректирующая проба: количество ошибок, средний темп ответов

Мнемотест: среднее число правильных ответов на один СО** (%), среднее время воспроизведения СО**

Бинатест: общий уровень ошибок.

Зрительно-пространственное восприятие:

Корректурная проба: успешность ответов, средний темп ответов

Мнемотест: среднее число правильных ответов

Зрительно -пространственная память

Мнемотест: среднее число правильных ответов на один СО, индекс зрительно – пространственной памяти (ИЗПП)***.

** СО - световой образ.

*** ИЗПП - индекс зрительно – пространственной памяти.

Определённые трудности вызывает  оценка функции зрительно-пространственной памяти по представленной в КПФК-99 «Психомат» методике Мнемотест. С одной стороны Мнемотест является единственным специфичным для функции памяти методом, с другой стороны, - процесс  выполнения задания обеспечивается не только  функцией зрительно-пространственной памяти, но и  функцией зрительно-пространственного восприятия. Поэтому результативность выполнения методики не может однозначно отражать состояние зрительно-пространственной памяти. В связи с этим был разработан индекс зрительно-пространственной памяти, где в числителе представлена успешность выполнения корректурной пробы, а в знаменателе – среднее число правильных ответов при Мнемотесте. Индекс необходимо учитывать лишь в случае отклонения от нормы показателя успешности выполнения Мнемотеста. О нарушении функции зрительно-пространственной памяти можно говорить лишь в случае значении индекса превышающего референтные показатели. Нормативы индекса зрительно-пространственной памяти  приводятся в отдельной от других таблице, так как рассчитываются не автоматически КПФК-99 «Психомат», а непосредственно исследователем. Значения данного индекса приведены в таблице 4 и 5.

Таблица 4. Показатели возрастных норм индекса зрительно - пространственной

памяти для детей в возрасте 8-11 лет.

Методика

Параметры методики

8 л е т

(N=25)

9 л е т

(N=24)

1 0 л е т

(N=22)

11лет

(N=26)

Мнемотест

- Успешность ответов при корректурной пробе/

- Среднее число правильных ответов на один СО

  1.05

1.07

  1.89

  1.03

1.05/1.05

1.07/1.071

1.89/1.9

1.04/1.022

Таблица 5. Показатели возрастных норм индекса зрительно-пространственной

памяти для детей в возрасте 12-17 лет.

Методика

Параметры методики

12лет

(N=27)

13лет

(N=24)

14лет

(N=25)

15лет

(N=25)

16лет

(N=23)

17лет

(N=25)

Мнемотест

- Успешность ответов при корректурной пробе/

- Среднее число правильных ответов на один СО

0,995

0,979

1.004

0,99

0,98

0,98

0.99/0.98

0.99/0.99

1.01/1

0.998/1

0.98/0.98

0.98/

0.98

Анализ возрастной динамики нормативов когнитивной деятельности показал, что с увеличением возраста результативность выполнения методик улучшается: среднее время выполнения тестов  уменьшается, а количество правильных ответов в выполненных заданиях увеличивается. При этом достоверные различия получены между возрастными точками в нескольких интервалах друг от друга (например, между 9 и 12 годами), но не между рядом расположенными (например, между 9 и 10 годами). На основании этого можно предположить, что совершенствование когнитивной деятельности по мере взросления ребёнка протекает плавно, без существенных скачков на протяжении 1-2 лет.  Кроме того, характер возрастного распределения результатов когнитивной деятельности подтверждает правильность нашей гипотезы о привязке нормативов к возрастным интервалам в 1 год. С целью детализации возрастной динамики по конкретным когнитивным функциям был проведён дополнительный анализ по представленной выше методике оценки результатов по функциональным блокам. Для наглядности и сопоставимости динамических параметров, представленных в различных единицах измерения, мы перевели результаты каждого из параметров, в различных возрастных точках, в проценты  относительно  максимального результата, принятого за 100%. Результаты анализа представлены в рисунках. 2 – 7.

Рис.2.  Динамика моторных реакций у детей разных возрастных групп

(среднее время выполнения тестов)

Рис. 3.  Динамика произвольного внимания у детей разных возрастных

групп (среднее время выполнения тестов)

Рис. 4. Динамика зрительно пространственного восприятия у разных

возрастных групп (среднее время выполнения тестов)

Рис. 5.  Динамика моторных реакций у детей разных возрастных групп

(количество касаний в тестах)

Рис. 6. Динамика произвольного внимания у разных возрастных групп

(число правильных ответов в тестах).

Рис. 7.  Динамика зрительно пространственного восприятия у разных

возрастных групп (число правильных ответов в тестах)

Графический анализ возрастной динамики когнитивных функций продемонстрировал относительную равномерность, плавность  улучшения параметров всех когнитивных функций по мере взросления детей. Скачкообразные изменения фиксировались лишь по двум позициям.

В первом случае зафиксирован  разительный скачок по выполнению проб на статическую координацию между возрастными группами 13-14 и 15-17 лет. Однако, это может свидетельствовать не о резком улучшении статической координации на границе указанных возрастных групп, а о недостаточно адекватном выполнении проб детьми 13-14 лет. Это объясняется тем, что статические пробы являются чрезвычайно чувствительными к фактору эмоционального напряжения, с чем часто сталкиваются неврологи на своих приёмах, наблюдая у детей этого возраста, так называемый, тремор напряжения. Проявления волнения, эмоционального напряжения при выполнении моторных тестов наиболее выражено у подростков.

Во втором случае отмечается значительное сокращение времени  выполнения проб зрительно-пространственного восприятия  в возрастном интервале с 8 до 12 лет, что может объясняться известным фактом интенсивного созревания в этом возрасте третичных ассоциативных полей коры головного мозга, ответственных за сложные виды восприятия и регуляцию произвольной деятельности.

Анализ зависимости результатов выполнения заданий от фактора пола показал отсутствие каких-либо достоверных различий в результативности между мальчиками и девочками. Этот факт можно рассматривать как один из научных доводов, обосновывающих нецелесообразность раздельного обучения мальчиков и девочек в массовых школах, так как в качестве одного из  аргументов сторонники раздельного обучения приводят межполовые различия в когнитивной деятельности  детей.

       Полученные в исследовании нормативы когнитивной деятельности представляют большую научно-практическую ценность, так как обладают максимально детализированной возрастной привязанностью с  шагом в 1 год  и предоставляют возможность оценивать когнитивную деятельность в объективном количественном выражении. Результаты исследования могут использоваться для обоснования нейрофизиологических основ методологии школьного обучения. Достаточный методический и технический уровень работы подтверждается  данными возрастной динамики нормативов, которые демонстрируют равномерное повышение результативности выполнения заданий по мере взросления детей.

II группа - больные поллинозом. Клиническая характеристика больных

На 2 этапе работы было обследовано 97 детей в возрасте 8-17 лет с клинически верифицированным диагнозом «Поллиноз» в периоде ремиссии. Из них девочек было 38 (39,2 %) и  мальчиков 59 (60,8 %). В зависимости от того, проводилась ли пациентам раньше АСИТ, дети были разделены на 2 подгруппы: подгруппа IIа - 54 пациента (55,7 %), ранее не получавшие АСИТ,  подгруппа IIб - 43 пациента (44,3 %), получавшие АСИТ до начала исследования. Необходимо отметить, что наследственность по аллергическим заболеваниям (бронхиальная астма, пищевая аллергия, аллергический ринит, поллиноз) была отягощена у большинства пациентов - у 62 (63,9%) больных.

Таблица 6. Клиническая характеристика пациентов.

Подгруппы

Отягощенная наследственность по аллергии

Сопутствующие аллергические заболевания

Продолжительность заболевания

IIа (N=54)

46 (85 %)

47 (87 %)

До 5 лет

IIб (N=43)

39 (90,6 %)

34 (79 %)

До 6 лет

Таким образом, пациенты II группы (подгруппы IIа и IIб) были подобраны с сопоставимым гендерным и возрастным составом, одинаковой клинической картиной, длительностью и тяжестью основного заболевания (таблица 6).

Так, выявлено, что у 94,4% детей  подгруппы IIа и у 88,4% пациентов подгруппы IIб была выявлена сенсибилизация на пыльцу деревьев, а у 64,8% и 69,7% больных подгруппы IIа и подгруппы IIб соответственно - к пыльце трав. Стоит отметить, что  у 57,4% детей в подгруппе IIа и 27,9% в подгруппе IIб отмечались аллергические проявления к бытовым аллергенам и у 37 % больных  подгруппы IIа  и 34,8%  подгруппы IIб - к эпидермальным аллергенам. Наименьшие проявления аллергии у детей II группы отмечались к пищевым аллергенам. Установлено, что практически у каждого второго больного отмечалась высокая сенсибилизация и к пыльце деревьев, и к пыльце трав (56,2% и 53% в соответствующих группах). Также  у наблюдаемых больных с поллинозом  выявлялась сочетанная сенсибилизация пыльцевыми и бытовыми аллергенами (у пациентов подгруппы IIа), или  к пыльцевым и эпидермальным аллергенам (у пациентов подгруппы IIб). Средний уровень общего IgE составлял 867МЕ/мл (норма 60-200 МЕ/мл).

Характеристика когнитивной сферы. Количественная характеристика.

В таблице 7 приведены данные по распределению Суммарного коэффициента выраженности когнитивных изменений (Yсум) всех пациентов относительно нормы.

Таблица 7. Распределение  значений Yсум пациентов относительно нормы КФ.

подгруппа IIа, ранее не получавшие АСИТ, N=54

подгруппа IIб, получавшие АСИТ ранее,

N=43

КФ снижены

(Yсум <  -16)

КФ в норме

КФ выше нормы

(Yсум > +16)

КФ снижены

Yсум <  -16

КФ в норме

КФ выше нормы

(Yсум >+16)

33 чел.*

61 %

21 чел.

39 %

0

8 чел.*

18,6 %

35 чел.

81,4 %

0

*  - p<0,05

Анализируя полученные данные, можно сделать вывод, что проведение курса АСИТ  положительно влияет на динамику когнитивных функций пациентов. Так, в подгруппе IIа пациентов, не получающих АСИТ, 61% детей страдали изменениями когнитивных функций (Yсум <  -16). Наряду с этим в подгруппе IIб, проходившей лечение АСИТ ранее, количество пациентов,  страдающих снижением когнитивных функций значительно меньше - всего 18,6 %.

Примечательно, что нормальные значения Yсум КФ, в основном, наблюдались у пациентов  с длительностью течения поллиноза не более 4 лет.

Качественная характеристика.

Наряду с количественной оценкой проведена качественная оценка КФ пациентов подгруппы IIа и IIб. Для этого были рассчитаны средние значения  суммарного коэффициента выраженности когнитивных изменений (Yсум) и стандартные отклонения  коэффициента для  каждой подгруппы. Для подгруппы IIа (пациентов, не получавших АСИТ ранее) среднее значение баллов по всем блокам КФ составило = -15,3 балла, стандартное отклонение 11,9; для детей подгруппы IIб (получавших АСИТ ранее) среднее значение баллов по всем блокам КФ составило  - 8,7 балла, стандартное отклонение 10,92. По полученным данным проведен дисперсионный анализ и сделан вывод, что АСИТ достоверно (p<0,05) оказывает положительное влияние на степень выраженности когнитивных процессов.

Влияние сопутствующей аллергической патологии на КФ пациентов.

а) Оценка степени влияния сопутствующей аллергической патологии на КФ пациентов в подгруппе IIа, ранее не получавших АСИТ.

Показано, что даже в периоде ремиссии поллиноза, до начала цветения, у 51 % пациентов, не имеющих других аллергических болезней, отмечалось  снижение КФ. Достоверного снижения КФ при присоединении к поллинозу как сезонной, так и круглогодичной бронхиальной астмы, - не отмечается, что совпадает с данными литературы (рис.8). Однако, четко прослеживается связь достоверного нарушения когнитивных функций (до 77,7%) при присоединении к течению основного заболевания круглогодичного аллергического ринита (у каждого второго ребенка с поллинозом в периоде ремиссии присоединившийся круглогодичный аллергический ринит ухудшает когнитивные функции).

               * - достоверные различия по отношению к норме (p < 0,05)

**- достоверные различия по отношению к больным поллинозом (p<0,05)

Рис. 8. Влияние сопутствующих аллергических заболеваний на КФ пациентов подгруппы IIа не принимавших АСИТ

Таким образом, в период ремиссии поллиноза снижение когнитивных функций отмечается у 51% пациентов, страдающих изолированным «Поллинозом»; бронхиальная астма (в периоде ремиссии) не ухудшает КФ ребенка; а круглогодичный аллергический ринит (даже в периоде ремиссии) имеет достоверное негативное влияние на КФ ребенка.

Оценка изменений КФ по блокам у пациентов в подгруппе IIа, ранее не получавших АСИТ.

Проведена оценка нарушений КФ по каждому из блоков в зависимости от присоединения сопутствующего заболевания (рис. 9-12): Психомоторной деятельности (ПМд.), Произвольному вниманию (ПВ), Зрительно-пространственному восприятию (З-Пв), Зрительно-пространственной памяти (З-Пп). Полученные результаты представлены на  рисунках 9-12.

* - достоверные различия по отношению к норме (p < 0,05)

Рис. 9. Влияние поллиноза на КФ по топическим блокам

* - достоверные различия по отношению к норме (p < 0,05)

Рис. 10. Влияние поллиноза + сезонной бронхиальной астмы  на КФ по топическим блокам

*- достоверные различия по отношению к норме (p < 0,05)

Рис. 11 Влияние поллиноза + КАР  на КФ по топическим блокам

* - достоверные различия по отношению к норме (p < 0,05)

Рис. 12 Влияние поллиноза + БА  на КФ по топическим блокам

При проведенном тщательном изучении влияния поллиноза на КФ пациентов, выявлено, что болезнь влияет, в первую очередь (51%), на психомоторную деятельность (ПМд.) и произвольное внимание (ПВ). Сопутствующее течение бронхиальной астмы, как сезонной (СА), так и круглогодичной, не ухудшает состояние КФ у больного. Присоединение круглогодичного аллергического ринита к течению основного заболевания достоверно (p<0,05) снижает психомоторную деятельность (ПМд.) ребенка (51 % против 78 %) и произвольное внимание (ПВ) (51% против 67 %).

б) Оценка степени влияния сопутствующей аллергической патологии на КФ пациентов в подгруппе IIб, получавших АСИТ ранее.

При анализе данных исследований КФ у пациентов подгруппы IIб, получавших ранее по одному или 2 курса  АСИТ, выявлено, что КФ снижены лишь в 18,6 % случаев, а присоединение круглогодичного аллергического ринита к течению основного заболевания так же, как и у пациентов подгруппы IIа, достоверно снижает когнитивные функции ребенка  практически в 3 раза (25 %  против 9%) (рис. 13).

* - достоверные различия по отношению к больным до приема АСИТ (p < 0,05)

**  - достоверные различия по отношению к больным поллинозом (p < 0,05)

Рис. 13. Влияние сопутствующей аллергопатологии на КФ пациентов

подгруппы IIб, лечившихся АСИТ

Сопутствующие заболевания, такие как сезонная и круглогодичная бронхиальная астма, практически не ухудшают значения КФ больных  поллинозом в периоде ремиссии.

Сравнительная характеристика эмоциональной сферы детей и подростков I и II групп.

Психоэмоциональная сфера больных поллинозом – важная, но малоизученная проблема. Хроническая болезнь изменяет процесс личностного взаимодействия с окружающими людьми и тем самым приводит к нарушению гармоничного развития личности ребенка. В данной работе психоэмоциональные особенности больных, а именно ситуативная (реактивная)  и личностная тревожность, оценивалась при помощи теста Спилбергера-Ханнина.

Было протестировано 175 здоровых школьника и 46 детей, страдающих поллинозом. Тест был проведен у детей 11-17 лет. Анализ полученных данных показал, что достоверных различий (при p<0,05) между результатами тестов здоровых школьников и подростков, страдающих поллинозом, не выявлено. В связи с этим, при дальнейших расчетах использовались обобщенные данные для группы 11-17 лет.

Ситуативная тревожность. Ситуативная тревожность больше зависит от текущих проблем и переживаний — она значительно выше перед ответственным событием или стрессовыми ситуациями. Высокий показатель реактивной тревожности косвенно свидетельствует о выраженном психоэмоциональном напряжении пациента, а низкий показатель - об  отсутствии психоэмоционального напряжении пациента в момент тестирования.

По итогам обследования выявлено, что данные по ситуативной тревожности здоровых подростков и пациентов с поллинозом достоверно не различались. Результаты по реактивной тревожности представлены на рисунке 14.

Рис.14. Реактивная тревожность  здоровых школьников и детей с поллинозом.

В связи с этим  можно сделать вывод, что процесс тестирования не вызывает стрессовой реакции у пациентов и не влияет на результаты тестирования.

Личностная тревожность. Личностная тревожность является более постоянной категорией и определяется типом высшей нервной деятельности, темпераментом, характером, воспитанием и приобретенными стратегиями реагирования на внешние факторы. Под личностной тревожностью понимается относительно устойчивая индивидуальная характеристика, черта, дающая представление о предрасположенности человека к тревожности, т.е. о его склонности воспринимать достаточно широкий круг ситуаций как угрожающие и реагировать на эти ситуации появлением состояния тревожности различного уровня.

Анализ результатов по личностной тревожности показал достоверные (p<0,05) различия между  больными и здоровыми детьми  группы сравнения. Результаты по определению личностной тревожности представлены на рисунке 15.

       * , ** - достоверные различия между здоровыми и больными поллинозом (p < 0,05)

Рис. 15. Личностная тревожность  здоровых школьников и детей с поллинозом

(с сопутствующими аллергическими заболеваниями).

Выявлено, что в группе сравнения все школьники, попавшие в зону высокой тревожности (3%), – это 17-ти летние подростки. Такой результат может свидетельствовать о беспокойстве, озабоченности, невротичности, обусловленной активацией вегетативной нервной системы данной возрастной категории в связи с предстоящим окончанием школы. Состояние тревожности как эмоциональной реакции на стрессовую ситуацию может быть различным по интенсивности и является достаточно динамичным и изменчивым по времени.

В группе больных поллинозом около 35% попали в зону высокой тревожности. Как показывают полученные данные, это были больные с отягощающими факторами в анамнезе. Наибольшее отклонение от нормы наблюдалось у больных с поллинозом и сопутствующей БА. У данных пациентов наблюдается достоверное (р<0,05) возрастание личностной тревожности (57 %) (рисунок 16).

* , ** - достоверные различие между больными отягощенными бронхиальной астмой и больными поллинозом (p < 0,05)

Рис.16. Влияние бронхиальной астмы на личностную тревожность больных поллинозом.

Таким образом,  исследование тревожности показало, что достоверных различий между результатами тестов по ситуативной тревожности здоровых школьников и подростков страдающих поллинозом, нет (т.е. процесс тестирования не вызывает стрессовой реакции). При этом данные анализа по личностной тревожности показали достоверные различия между  больными и здоровыми детьми: в группе сравнения в зону высокой тревожности попали 17-ти летние подростки, а в группе больных - достоверного различия по возрастам выявлено не было. Кроме того, среди детей с изолированным поллинозом выявлены пациенты с повышенной личностной тревожностью (29%). При  присоединении бронхиальной астмы число таких индивидуумов возрастает в два раза (до 57%). 

Выводы:

  1. С помощью компьютерной тестовой системы КПФК-99 «Психомат» получены нормативы когнитивной деятельности здоровых школьников с  шагом в 1 год, оценивающие когнитивную деятельность ребенка в объективном количественном выражении. Разработана балльная оценка когнитивных функций. Показано, что объединение детей для нормативной оценки когнитивной деятельности в единые возрастные группы (такие как младший, средний и старший школьный возраст), - нецелесообразно.
  2. Не установлено гендерных различий в структуре когнитивной деятельности  детей  (по использованным в работе методикам), что опровергает один из аргументов за раздельное обучение девочек и мальчиков в массовых школах.
  3. Разработана модель определения нарушений в работе конкретных блоков когнитивных функций: психомоторной деятельности, произвольного внимания, зрительно-пространственного восприятия, зрительно - пространственной памяти.
  4. Проведена количественная оценка когнитивных функций у пациентов (Yсум.), страдающих поллинозом, показывающая, что даже в периоде ремиссии у каждого второго пациента отмечается их снижение. Нормальные значения познавательных способностей наблюдаются у пациентов с длительностью течения поллиноза не более 4 лет, причем без сопутствующей аллергической патологии. Доказано, что сопутствующая аллергическая патология, в виде присоединения бронхиальной астмы (период ремиссии), не оказывает выраженного воздействия на нарушение когнитивных функций, а присоединение круглогодичного аллергического ринита в значительной степени депривирует когнитивные функции более чем  у 77 % обследуемых пациентов.
  5. Назначение аллергенспецифической иммунотерапии достоверно улучшает когнитивные функции у детей с поллинозом в 91 % случаев, тогда как прерывание курса иммунотерапии, более чем на год, вновь приводит к ухудшению параметров познания.
  6. Изучение эмоциональной сферы детей 11-17 лет выявило, что процесс тестирования не вызывает стрессовой реакции (ситуативной тревожности) ни у здоровых школьников, ни у пациентов с поллинозом. В то же время, анализ личностной тревожности продемонстрировал, что среди здоровых школьников в зону высокой личностной тревожности попадает лишь незначительное число подростков 17-ти-летнего возраста (3%), а в группе больных достоверного различия по возрастам не выявлено. Значительное повышение личностной тревожности встречалось у каждого третьего больного с поллинозом, а при присоединении астмы, количество детей с высокой личностной тревожностью достигало 57%.

Практические рекомендации:

  1. Полученные нормативы когнитивной деятельности здоровых школьников, с  шагом в 1 год, могут применяться врачами различных специальностей, а также  психологами в общеобразовательных учреждениях для оценки когнитивного статуса детей школьного возраста.
  2. Детям, страдающим поллинозом и круглогодичным аллергическим ринитом, для анализа эффективности проводимой терапии рекомендуется осуществлять мониторинг когнитивных функций (не реже 1-2 раза в год).
  3. Доказана эффективность проведения аллергенспецифической иммунотерапии не только для купирования клинических симптомов поллиноза, но и для восстановления когнитивных функций у данной группы больных.
  4. Психологическая коррекция личностной тревожности в структуре эмоционально-поведенческих реакций является необходимым условием оптимизации программ лечения детей с аллергическими болезнями.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

  1. Количественные нормативы  когнитивной деятельности у здоровых российских школьников 8 - 17 лет, обследованных  с помощью тестовой компьютерной системы «Психомат» // Педиатрическая фармакология. 2012.- Т. 9. - №2.- с. 80-90.  (соовторы: Л.С. Намазова-Баранова, Р.М. Торшхоева, Г.А. Каркашадзе, О.А. Ширяева)
  2. Сравнительная характеристика эмоциональной сферы здоровых школьников и детей с поллинозом 11-17 лет // Вопросы современной педиатрии. 2012. Т.11.- №2. с. 80-84. (соовторы: Л.С. Намазова-Баранова, Р.М. Торшхоева, Г.А. Каркашадзе, Н.В. Мазурова)
  3. Влияние поллиноза в период ремиссии на когнитивные функции ребенка // Вопросы диагностики в педиатрии. 2012. Т.4. - №2. с. 49-51.  (соовторы: Л.С. Намазова-Баранова, Р.М. Торшхоева, Г.А. Каркашадзе)





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.