WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ДМИТРИЕВА МАРИНА КОНСТАНТИНОВНА

ВЛИЯНИЕ АДАПТАЦИИ К ПЕРИОДИЧЕСКОЙ БАРОКАМЕРНОЙ ГИПОКСИИ НА ЭЛЕКТРИЧЕСКУЮ АКТИВНОСТЬ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ С РАННИМИ СТАДИЯМИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ИШЕМИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА

14.01.05 Кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Оренбург - 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального  развития Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, 

  профессор Прокофьев Алексей Борисович

Официальные оппоненты:  доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой 

                        Шапошник Игорь Иосифович

  доктор медицинских наук, профессор,

                        ГБОУ ВПО ОрГМА Минздравсоцразвития                       России, заведующий кафедрой 

  Либис Роман Аронович

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится « » 2012 г. в час. на заседании диссертационного совета Д 208.066.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке  ГБОУ ВПО ОрГМА Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан « »______________2012г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор  Р.И. Сайфутдинов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность темы

Хроническая сердечная недостаточность является одной из острейших медико-социальных проблем большинства развитых стран мира. У 2/3 больных заболевание ассоциируется с ИБС, которая является на сегодняшний день основной причиной ХСН [Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр), 2010]. Высокий уровень летальности при ХСН ишемической этиологии определяет актуальность выявления факторов риска неблагоприятных исходов данного заболевания, одним из которых является электрическая нестабильность миокарда, которая присутствует даже при ранних стадиях заболевания [Гришаев С.Л., 2006]. Своевременная диагностика и коррекция электрической нестабильности миокарда позволяет прогнозировать и предупреждать возникновение жизненно опасных аритмий [Sumeet S. Chugh., 2010, Lopera G., Curtis A.B., 2009]. 

При этом, несмотря на определенные успехи в медикаментозной коррекции электрической нестабильности миокарда, эффективность ее остается пока недостаточной. Поэтому необходим поиск новых методов лечения.

В настоящее время большое внимание уделяется возможности использования адаптации организма к периодическому гипоксическому воздействию при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Влияние барокамерной гипоксии на течение ишемической болезни сердца, в том числе, периода рубцевания инфаркта миокарда, и артериальной гипертензии изучалось в нашей клинике в течение многих лет [Алешин И.А., 1993, Тиньков А.Н., 2000, Прокофьев А.Б., 2005, Гринцова М.В., 2005, Яковлев Д.И., 2010]. Однако прицельное исследование больных с ХСН в условиях барокамеры не проводилось.

Комплексная оценка параметров электрической нестабильности миокарда у больных с ранними стадиями хронической сердечной недостаточности ранее не проводилась и их взаимосвязь с клиническими данными не определялась. Также не изучено влияние гипоксического воздействия на показатели электрической активности сердца на ранних стадиях ХСН ишемического генеза. Все выше изложенное определило основную цель исследования.

Цель и задачи исследования

Определить  влияние периодической барокамерной гипоксии на аритмическую активность, параметры электрической нестабильности миокарда у больных ишемической болезнью сердца с начальными стадиями хронической сердечной недостаточности на амбулаторно-поликлиническом этапе реабилитации.

Задачи:

1. Выявить особенности показателей электрической активности миокарда у больных с ранними стадиями ХСН ишемического генеза.

2. Сопоставить динамику показателей электрической активности миокарда после курсов барокамерной гипоксии и лечебной физкультуры у больных с данной патологией.

3.Определить влияние адаптации к периодической барокамерной гипоксии на динамику показателей ЭХО КГ, качества жизни больных, уровня NТ-фрагмента промозгового натрийуретического пептида у больных с ранними стадиями ХСН ишемического генеза.

4.Установить корреляционные взаимосвязи показателей электрической активности миокарда и параметров клинико-инструментального,  лабораторного исследования.

Научная новизна исследования

Впервые комплексно изучены маркёры электрической нестабильности миокарда, оценена их динамика после курса адаптации к барокамерной гипоксии и лечебной физкультуры у больных с ранними стадиями ХСН ишемического генеза. 

Установлены взаимосвязи поздних потенциалов желудочков с данными ЭХО КГ (ФВ и КСО), дистанцией 6-минутной ходьбы, уровнем NT-proBNP и видами дисфункции миокарда, QTd с уровнем NT-proBNP у больных с данной патологией.

С применением комплексного методического подхода (ЭКГ-мониторирование, оценка вариабельности сердечного ритма, дисперсии интервала QT, регистрации поздних потенциалов желудочков, эхокардиографии) доказана возможность значительного ограничения электрической нестабильности сердца, улучшения клинической картины заболевания, роста физической работоспособности, систолической функции левого желудочка при лечении больных с ранними стадиями ХСН ишемического генеза методом адаптации к гипоксии.

Получены новые факты, обосновывающие преимущество использования метода адаптации к периодической барокамерной гипоксии для профилактики возникновения жизненно-опасных нарушений ритма у больных с данной патологией на амбулаторно-поликлиническом этапе реабилитации по сравнению с использованием курсового комплекса лечебной физкультуры.

Практическая значимость

Научно обоснована и апробирована методика снижения риска возникновения жизненно-опасных аритмий с использованием адаптации к периодической барокамерной гипоксии у больных с ранними стадиями хронической сердечной недостаточности ишемического генеза. Учитывая данные мировой литературы о частой встречаемости внезапной аритмической смерти у больных с ранними стадиями хронической сердечной недостаточности на фоне ИБС, высокая эффективность АПБГ крайне важна для коррекции ЭНС на амбулаторно-поликлиническом этапе реабилитации указанной категории больных.

Позитивные изменения показателей электрической нестабильности миокарда сопровождаются повышением качества жизни, улучшением систолической функции миокарда, снижением уровня NT-proBNP, что повышает комплексную результативность амбулаторно-поликлинического этапа реабилитации больных с ранними стадиями ХСН.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Анализ показателей электрической нестабильности сердца у больных с ранними стадиями ХСН ишемического генеза, включающий временные и спектральные характеристики сердечного ритма, данные ЭКГ ВР и дисперсию интервала QT, позволяет более полно оценить состояние электрической негомогенности миокарда, а их корреляционный анализ - понять особенности взаимосвязи этих параметров между собой и другими клиническими характеристиками указанной категории больных.

2. Положительный клинический эффект АПБГ у больных с ранними стадиями ХСН сопровождается увеличением дистанции 6-минутной ходьбы, сокращением суточного количества экстрасистол, улучшением систолической функции левого желудочка, снижением уровня NT-proBNP в плазме крови.

3. Адаптация к периодической барокамерной гипоксии является средством профилактики жизненно-опасных аритмий при использовании в качестве способа реабилитации на амбулаторно-поликлиническом этапе у больных с ранними стадиями ХСН, поскольку достоверно улучшает показатели ЭНС по сравнению с больными, у которых данный метод не применялся. 

Внедрение в практику

Разработанная методика снижения риска возникновения жизненно-опасных аритмий при реабилитации больных с ранними стадиями ХСН внедрена в работу отделения баротерапии и отделения восстановительного лечения Оренбургской областной клинической больницы №2. Теоретические положения и практические рекомендации по реабилитации больных ХСН включены в учебный курс по терапии и реабилитологии на кафедре сестринского дела для студентов факультета высшего сестринского образования Оренбургской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены и обсуждены на VIII  Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2009), II конференции «Российского общества кардиосоматической реабилитации и вторичной профилактики» (Москва, 2010), IX Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2011).

По теме исследования опубликовано  10  научных работ, среди которых  3 статьи в журналах, включённых в список ВАК.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 154 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 рисунками и 19 таблицами. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы наблюдаемых больных и методов исследования, четырех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 264 источника, из них 147 отечественных и 117 иностранных авторов.

Работа выполнена на кафедре сестринского дела Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации на базе Центра реабилитации Оренбургской  областной клинической больницы №2.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объект и методы исследования

Обследовано 104 мужчины  в возрасте от 40 до 65 лет, средний возраст которых составил 51,12 ± 6,97 (0,69) лет. Критерии включения в исследование: начальные проявления хронической сердечной недостаточности, I и IIА стадий, I-II функциональных классов согласно Национальным рекомендациям ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр, 2010)  на фоне ИБС в виде постинфарктного кардиосклероза (давность инфаркта от 6 месяцев до 2 лет).

Критериями исключения из исследования являлись: наличие на ЭКГ блокад ножек пучка Гиса, фибрилляция предсердий, аневризмы сердца, невозможность точного определения продолжительности зубца Т, тяжёлая сопутствующая патология (тяжелое течение артериальной гипертензии, пороки сердца, нарушения мозгового кровообращения, перенесенные черепно-мозговые травмы с органическими осложнениями, обострение хронического заболевания дыхательной системы и острые воспалительные процессы в легких, легочно-сердечная недостаточность, декомпенсированный сахарный диабет, ревматические заболевания, проявления печеночной и почечной недостаточности и т.д.).

Все больные  при наличии соответствующих показаний и в общепринятых дозировках получали антиангинальные препараты (бета-блокаторы, нитраты пролонгированного действия), дезагреганты, статины, блокаторы ангиотензинпревращающего фермента и др., ситуационно использовали нитроглицерин.

В зависимости от применяемой терапии больные были поделены на 2 группы: основную (72 человека) и контрольную (32 человека), сопоставимые по возрасту, стадии и функциональному классу сердечной недостаточности, получаемой медикаментозной терапии, сопутствующей патологии. В контрольную и основную группы вошли больные с ранними стадиями ХСН ишемического генеза, которые поступали под наблюдение кардиолога отделения восстановительного лечения ООКБ №2,  где пациенты группы контроля проходили курс реабилитации с применением метода дозированных физических нагрузок в соответствии с Рекомендациями МЗ РСФСР по физической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, [Николаева Л.Ф., Аронов Д.М., 1988; Горбаченков А.А., Поздняков Ю.М., 1996]. Больным основной группы в качестве метода реабилитации применяли курс адаптации к периодической гипоксии в барокамере «Урал-1», в соответствии с методическими рекомендациями МЗ РСФСР (1989, 1994) .

Средний возраст обследуемых основной группы составил 51,22±6,79 (0,8) лет, в контрольной группе – 50,9±7,34 (1,29). Средний ФК ХСН в основной группе составил 1,66±0,47 (0,05), в контрольной – 1,71±0,45 (0,08).

У обследованных пациентов обеих групп имелись сопутствующие заболевания: артериальная гипертония (51%), хронический бронхит (15%), хронически гастрит и язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки (20,1%), ожирение (22,2%).

Допуск к бароадаптации осуществляла специальная отборочная комиссия согласно  методическим рекомендациям МЗ РСФСР (1989). Реабилитация больных указанным методом проводилась на основании письменного разрешения Республиканской проблемной комиссии «Недостаточность кровообращения и нарушения ритма сердца» о целесообразности применения методов гипоксической терапии у больных инфарктом миокарда N 23-3/61 от 03.04.01 г. и заключения этического комитета ООКБ №2 от 20 апреля 2001 г. Для этого использовалась отечественная медицинская  вакуумная установка - барокамера «Урал-1»,  построенная на  базе Оренбургской областной клинической больницы №2 на основе медико-технического задания, совместно разработанного НИИ общей патологии и патологической физиологии АМН СССР и Оренбургским  медицинским институтом в НПО Криогенмаш [Меерсон Ф.З., 1987].

Методика адаптации к периодической барокамерной гипоксии была разработана в результате всесторонних исследований  [Меерсон Ф.З. и соавт., 1989, Алешин И.А. и соавт., 1993, Тиньков А.Н., 1999, Прокофьев А.Б., 2005] и включала 22 трехчасовых сеанса на «высоте» 3500 м (460 мм рт.ст.), проводимых ежедневно, кроме трех выходных дней и двух технических. Первые сеансы проводились с постепенным увеличением высоты, начиная с 1000 м и далее, прибавляя ежедневно по 500 м до достижения максимальной «высоты» (3500 м). Скорость «подъема»  и  «спуска» составляла 2-3 м/с.

Оценка клинического статуса исследуемых больных и лабораторно-инструментальные исследования проводились у больных до и после курса лечения (через 4 недели).

Осуществлялся клинический контроль за состоянием пациентов путем оценки динамики частоты, продолжительности и интенсивности ангинозных приступов, а также жалоб больных на перебои в работе сердца, сердцебиение, одышку. Кроме этого, анализировались жалобы неспецифического характера: на слабость, утомляемость, раздражительность, плохой сон  и т. д. Всем больным проводилось электрокардиографическое исследование в 12 отведениях на многоканальном электрокардиографе «Shiller», суточное мониторирование ЭКГ, ЭХО-КГ.

Для определения функционального класса ХСН и толерантности больных к выполнению физических нагрузок в процессе лечения у больных обеих групп использовался тест с шестиминутной ходьбой [Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр), 2007]. Для балльной оценки тяжести сердечной недостаточности в динамике у больных с ХСН использовалась шкала оценки клинического состояния (ШОКС) в модификации В.Ю.Мареева (2000). С целью изучения качества жизни данных больных был использован специфический опросник качества жизни при ХСН (MLHFQ), разработанный T. Rector и соавт. (1987).

Тестирование электрической стабильности сердца проводилось путём оценки показателей вариабельности сердечного ритма, ЭКГ высокого разрешения и дисперсии интервала QT на фоне отмены препаратов с вегетотропным действием (β-блокаторы, ингибиторы АПФ).

Оценка вариабельности сердечного ритма всем больным проводилась  на аппаратно-программном комплексе компьютерной ритмокардиографии (Челябинск) с оценкой временных и спектральных составляющих сердечного ритма [Миронова Т.Ф., Миронов В. А., 1998].

C целью выявления ППЖ использовался количественный анализ показателей ЭКГ высокого разрешения на 12-канальном кардиографе «Инкарт-ЭКГ-ВР» (АО «Инкарт», Санкт-Петербург) по методике, описанной Simson M. (1983). Дисперсию интервала QT рассчитывали автоматически на программном комплексе Schiller CS-200. Дисперсия интервала QT определялась как разница между наибольшим и наименьшим значением QT интервала в 12 общепринятых отведениях.

Для оценки характеристики ритма, ЧСС, частоты и вида нарушения  ритма и проводимости, а также динамики сегмента ST на фоне отмены антиаритмических и антиангинальных средств использовалось Холтеровское мониторирование ЭКГ на диагностическом комплексе «Кардиотехника-4000» (АО «Инкарт», Санкт-Петербург) с компьютерной обработкой результатов.

Эходопплеркардиография проводилась на аппарате «Vivid-3» по общепринятой методике в В- и М-режимах с расчётом в М-режиме по формуле Teichholz следующих параметров: конечного систолического и диастолического размеров (КСР и КДР) и объёмов (КСО и КДО)  левого желудочка (ЛЖ), фракции выброса (ФВ). Диастолическая функция левого желудочка определялась по скоростным и временным показателям трансмитрального кровотока.

Помимо инструментального исследования была проведена лабораторная диагностика уровня NT-фрагмента промозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) у 35 больных (23 человека основной группы и 12 человек контрольной группы) до и после курса реабилитации. Кровь для лабораторного исследования NT-proBNP брали натощак из локтевой вены. Определение уровня этого гормона осуществлялось на современном автоматическом анализаторе Elecsys 2010, представляющий собой систему для иммунохимического анализа на основе электрохемилюминесцентной стрептавидин-биотиновой технологии. За нормальный уровень NT-proBNP принимали величину ниже 125 пг/мл.

Результаты исследований вносились в базу данных и затем подвергались статистической обработке с помощью пакета прикладных статистических программ Statistica 6.1. Достоверность различий рассчитывали по парному критерию t Стьюдента для зависимых выборок, Z Вилкоксона. Различия опытной и контрольной групп определялись критерием t Стьюдента для независимых групп. Анализ зависимостей проводился путем  определения  коэффициента корреляции Пирсона и коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Различия считали достоверными при  р<0,05. Полученные результаты представлены в виде средней ± стандартное отклонение, также приведена  стандартная ошибка средней [Гланц С., 1999, Фадеев В.В., 2002]. 

Результаты исследования и их обсуждение

В  процессе АПБГ на организм больных действовали два основных фактора: пониженное барометрическое давление и снижение парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе. 

Все пациенты переносили сеансы адаптации вполне удовлетворительно.  За весь период исследований, включающий 1584 проведенных человеко/сеансов, лишь в пяти случаях в барокамере были зафиксированы приступы стенокардии, которые купировались больными сублингвальным приемом нитроглицерина. Вместе с тем, имелся ряд негативных реакций в процессе адаптационной терапии, которые можно разделить на 2 группы. В первую группу входили реакции, которые наблюдались в период со 2-3 по 5-7 сеансы - кратковременное  чувство  заложенности в ушах во время «подъема» и «спуска»,  быстро проходящее после глотательных движений или широкого открывания рта, ощущение нехватки воздуха.  Во вторую - те, которые возникали в течение всего периода адаптации - потливость, умеренные головные боли, кардиалгии без изменений на ЭКГ, повышенное газообразование в кишечнике, слабое головокружение, но их появление описано у всех больных с сердечно-сосудистой патологией на фоне барокамерной гипоксии [Тиньков А.Н., 1999, Прокофьев А.Б., 2005] и не повлияло на клиническое течение основного заболевания. После прекращения курса адаптации к периодической барокамерной гипоксии ни у одного из пациентов не было выявлено негативных реакций, что позволяет говорить об отсутствии синдрома дезадаптации.





После курса реабилитации были выявлены позитивные сдвиги в динамике тяжести ХСН по данным ШОКС. Для больных основной группы до лечения в среднем сумма баллов составила 2,73±1,18 (0,14), а после курса гипокситерапии она достоверно снизилась до 2,6±1,2 (0,14) (р 0,01). У больных контрольной группы статистически значимого снижения баллов не получено, наблюдалась лишь тенденция к этому: было 2,83±1,11(0,2), стало 2,73±1,08 (0,2) (р 0,26). У больных I и IIА стадий различий в динамике тяжести ХСН не выявлено.

При оценке клинической эффективности методов реабилитации по динамике ФК установлено его достоверное уменьшение у больных основной группы с 1,7±0,45 (0,05) до 1,57±0,49 (0,06)* (р 0,002). В контрольной группе статистически значимого снижения ФК не получено (р 0,08). Исходно он был 1,73±0,44 (0,08), после реабилитации стал 1,63±0,49 (0,09).

Результаты 6-ти минутной пробы с ходьбой для больных основной группы до лечения в среднем составили 366,11±47,47 (5,59) м, а после курса гипокситерапии дистанция увеличилась до 380,61±47,1 (5,55) м (р 0,0002). У больных контрольной группы также получено достоверное увеличение дистанции, но менее значимое: было 365,4±42,66 (7,54) м, стало 374,28±47,87 (8,46) м (р 0,01), причем различий между группами не было.

Качество жизни является независимым критерием в оценке степени тяжести и эффективности лечения больных ХСН. До лечения у больных основной группы количество баллов по Миннесотскому опроснику составило 44,17±19,87 (2,35), а после него достоверно снизилось до 39,91±19,07 (2,26) баллов (р 0,002). Среди больных с ХСН I стадии уменьшение количества баллов было недостоверным: с 39,61±20,29 (2,89) до 36,46±20,32 (2,9) (р 0,08), а у пациентов с ХСН IIA сумма уменьшилась достоверно: с 54,22±14,87 (3,17) до 47,59±13,4 (3,85) (р 0,0002). В контрольной группе средний балл до лечения составил 46,1±18,37 (3,35), а после него уменьшился до 42,9±17,95 (3,27), хотя и недостоверно (р 0,12).  При этом в группе с ХСН I до лечения сумма баллов в среднем составила 41,92±20,52 (5,48), а после - 39,92±19,9 (5,32) (р 0,56). А в группе с ХСН IIA получено также недостоверное снижение количества баллов с 49,75±16,03 (4,00 до 45,5±16,24 (4,06) (р 0,1).

Таким образом, влияние периодической гипоксии оказалось более мощным, чем физические тренировки. Достигнутые положительные сдвиги в клиническом состоянии пациентов и переносимости ими нагрузки позволили значимо улучшить качество жизни всего за месяц реабилитационного воздействия.

Полученные результаты воздействия АПБГ на клиническую картину заболевания объясняются с позиций существующей концепции Ф.З. Меерсона (1993) о механизмах и защитных эффектах адаптации к гипоксии, главными из которых в нашем случае явились прямой антиишемический и антигипоксический эффекты.

Показатели электрической активности миокарда и влияние на них барокамерной гипоксии были изучены у больных в зависимости от стадии ХСН. Влияние АПБГ на экстрасистолическую активность миокарда по  данным Холтеровского мониторирования представлено в таблице 1.

Таблица 1

Динамика экстрасистолической активности

Показатели

Основная группа (n=56,

с I ст. n=36, с IIA ст. n=20)

Контрольная группа (n=26, с I ст. n=15, с IIA ст. n=11)

до АПБГ

после АПБГ

р

до лечения

после лечения

р

Число ЖЭ (общ. группа)

259,89±

199,7

(26,68)

177,64±

135,85 (18,15)*

0,00001

272,03±

187,87 (36,84)

226,38±

148,87 (29,19)*

0,003

Число ЖЭ (ХСН I ст.)

235,05±

187,11

(31,18)

159,08±

118,1 (19,68)*

0,0004

243,66±

178,45 (46,07)

200,86±

126,37 (32,62)*

0,03

Число ЖЭ (ХСН IIA ст.)

304,6±

218,36

(48,82)

211,05±

160,94 (35,98)*

0,01

310,72±

201,99 (60,9)

261,18±

175,33 (52,86)

0,06

Число НЭ (общ. группа)

215,42±

161,59 (21,59)

178,87±

140,33 (18,75)*

0,00002

219,04±

143,22 (28,64)

200,32±

140,38 (28,07)

0,07

Число НЭ (ХСН I ст.)

197,83±

159,08 (26,51)

158,00±

120,89 (20,14)*

0,0003

193,85±

111,17 (29,71)

171,28±

97,32 (26,01)*

0,04

Число НЭ (ХСН IIA ст.)

247,1±

165,31 (36,96)

216,45±

166,66 (37,26)*

0,0008

251,09±

176,48 (53,21)

237,27±

179,72 (54,18)

0,47

Примечание: * - различия достоверны по сравнению с исходными данными  (р<0,05).

Под влиянием АПБГ в основной группе достоверно уменьшилось число и желудочковых, и наджелудочковых экстрасистол на 31% и 17,1% соответственно, причем и в обеих подгруппах по стадиям ХСН. В группе контроля достоверно снизилась желудочковая экстрасистолия в общей группе на 16,8% и у больных с ХСН I стадии на 17%, т.е. наблюдалось менее значимое уменьшение ЖЭ по сравнению с основной группой. Наджелудочковая экстрасистолия достоверно уменьшилась только при I стадии ХСН, хотя степень изменений была минимальна.

При изучении динамики экстрасистол высоких градаций (полиморфных, парных и групповых) в основной группе их количество уменьшилось на 66%, а в контрольной – на 38%, что позволяет думать о значительном улучшении прогноза у больных с ХСН под влиянием АПБГ.

Произошло достоверное уменьшение числа и продолжительности болевых эпизодов ишемии в обеих группах, хотя в основной группе  результат был лучше. При этом эпизоды безболевой ишемии статистически значимо уменьшились только на фоне АПБГ. Очевиден факт антиаритмического влияния данного метода реабилитации, что  напрямую связано с улучшением кровоснабжения миокарда и уменьшением количества ишемизированных участков его (таблица 2).

Таблица 2

Динамика количества и продолжительности  болевых и безболевых эпизодов ишемии миокарда.

Основная группа (n=56)

Группа контроля (n=26)

Показатели

исходные

данные

после

АПБГ

исходные

данные

через 1

месяц

Число БИМ

6,8±1,2

3,2±1,0 *

7,1±1,1

4,3±0,8*

Число ББИМ

3,9±0,5

2,6±0,4 *

3,6±0,4

2,9±0,3

Продолжительность

БИМ (мин.)

7,9±1,1

4,2±0,6 * ^

8,4±0,9

5,9±0,5*

Продолжительность

ББИМ (мин.)

10,3±1,4

6,4±1,2 *

9,9±1,1

8,0±0,9

Примечание: * - различия достоверны по сравнению с исходными данными  (р<0,05); ^  - различия достоверны по сравнению с контрольной группой (р<0,05).

Уменьшение эпизодов ишемии и экстрасистолии также может быть результатом снижения потребности миокарда в кислороде за счет тренировки адаптационных систем и уменьшения стрессовых гуморальных влияний, стабилизации процессов пероксидации в миокарде и других механизмов, активируемых барокамерной гипоксией. [Меерсон Ф.З., Вовк В.И., 1990].

Результаты изучения ВСР исследуемых больных свидетельствуют о неудовлетворительной адаптации: показатели ВСР у больных основной группы практически не отличались от таковых у лиц контрольной группы  и характеризовались преобладанием нейрогуморальных влияний (VLF%) на регуляцию сердечной деятельности и избыточной ее централизацией, что характерно для ХСН [Явелов И.С., 2006]. При этом показатели симпатической активности (LF, LF%) были гораздо выше показателей, отражающих парасимпатические влияния (HF, HF%), что подтверждал коэффициент их соотношения (LF/HF%>2).

Под влиянием АПБГ у больных отмечался достоверный рост показателей парасимпатической активности (ARA, HF) и статистически значимое снижение симпатических влияний (LF). Это привело к увеличению и общей вариабельности ритма (SDNN), что, несомненно, является положительным прогностическим критерием. У лиц  контрольной  группы  за аналогичный период времени существенных изменений в изучаемых параметрах не  произошло (таблица 3).

Таблица 3

Динамика показателей ВСР

Пока-затели

Основная группа (n=72)

Контрольная группа (n=32)

до АПБГ

после АПБГ

р

до лечения

после лечения

р

RR (мс)

895,2±111,0 (15,7)

912,7±74,9 (10,5)

0,06

918,6±144,3 (36,0)

890,4±77,2 (19,3)

0,38

SDNN (мс)

60,36±18,75 (2,65)

66,84±18,47 (2,61)*

0,0006

53,6±20,5 (5,1)

58,6±15,2 (3,8)

0,29

ARA (мс)

30,4±13,2 (1,8)

36,9±15,5 (2,1)*

0,0004

34,2±19,2 (4,8)

32,9±21,7 (5,4)

0,7

VLF

0,056±0,019 (0,002)

0,06±0,018 (0,002)

0,05

0,048±0,018 (0,004)

0,05±0,009 (0,002)

0,72

LF

0,014±0,007 (0,0009)

0,017±0,005 (0,0008)*

0,02

0,016±0,009 (0,002)

0,013±0,006 (0,001)

0,15

LF/HF

1,29±0,72 (0,1)

1,3±0,47 (0,06)

0,92

1,37±0,68 (0,17)

1,34±0,45 (0,11)

0,85

HF

0,012±0,005 (0,0007)

0,015±0,008

(0,001)*

0,04

0,012±0,008 (0,002)

0,01±0,004 (0,001)

0,16

VLF%

86,97±8,05 (1,13)

86,47±6,85 (0,96)

0,75

84,8±7,75 (1,93)

88,81±6,52 (1,63)*

0,02

LF%

8,09±6,72 (0,95)

7,48±3,29 (0,46)

0,47

9,18±6,18 (1,54)

6,86±4,84 (1,21)

0,06

LF/ HF%

2,2±2,45 (0,34)

2,19±1,46 (0,2)

0,96

2,17±1,79 (0,44)

2,11±1,35 (0,33)

0,9

HF%

4,94±3,57 (0,5)

6,05±5,89 (0,83)

0,27

6,03±4,11 (1,02)

4,33±3,51 (0,87)

0,1

Примечание: * - различия с исходными данными статистически значимы.

Из таблиц 4 и 5 видно, что под  влиянием АПБГ на показатели ВСР в зависимости от стадии ХСН получено достоверное уменьшение показателя VLF% у больных с ХСН IIА, тогда как при ХСН I он практически не изменился. Поскольку регуляция сердечного ритма при ХСН IIА отличалась большей централизацией и увеличением гуморальных влияний, то под действием барогипоксии именно в этой группе произошло такое изменение показателя VLF%. У лиц с ХСН I стадии получены достоверное снижение симпатических влияний (LF%) и достоверный рост показателей парасимпатической активности (ARA, HF%). Это отразилось в достоверном увеличении общей вариабельности ритма (SDNN).

Таблица 4

Динамика показателей ВСР у больных с ХСН I

Пока-затели

Основная группа (n=49)

Контрольная группа (n=17)

до АПБГ

после АПБГ

р

до лечения

после лечения

р

RR (мс)

928,9±102,4 (18,1)

951,7±55,4 (9,7)

0,09

942,4±131,9 (46,6)

927,1±68,2 (24,1)

0,7

SDNN (мс)

61,43±20,27 (3,58)

66,56±20,33 (3,59)*

0,04

59,1±22,2 (7,8)

61,6±16,3 (5,7)

0,7

ARA (мс)

34,1±15,0 (2,6)

39,9±18,6 (3,2)*

0,03

40,1±17,7 (6,2)

43,0±25,6 (9,0)

0,64

VLF

0,052±0,019 (0,003)

0,054±0,015 (0,002)

0,55

0,053±0,021 (0,007)

0,049±0,003 (0,001)*

0,001

LF

0,016±0,007 (0,001)

0,014±0,004 (0,0008)

0,26

0,019±0,008 (0,002)

0,014±0,004 (0,001)

0,16

LF/HF

1,43±0,78 (0,13)

1,3±0,54 (0,09)

0,3

1,28±0,56 (0,19)

1,44±0,59 (0,2)

0,57

HF

0,013±0,006 (0,001)

0,012±0,005(0,001)

0,85

0,016±0,008 (0,002)

0,012±0,005 (0,001)*

0,04

VLF%

83,93±7,56 (1,33)

86,53±8,35 (1,47)

0,23

80,21±5,59 (1,97)

86,58±4,17 (1,47)*

0,03

LF%

10,06±6,81 (1,2)

7,00±3,83 (0,67)*

0,006

11,66±5,72 (2,02)

8,01±3,89 (1,37)

0,14

LF/HF%

2,65±2,87 (0,5)

2,19±1,62 (0,28)

0,21

1,89±1,54 (0,54)

2,61±1,73 (0,61)

0,42

HF%

6,01±3,99 (0,7)

6,46±6,95 (1,22)^

0,03

8,13±3,63 (1,28)

5,43±4,31 (1,52)

0,08

Примечание: * - различия с исходными данными статистически значимы, ^ - различия рассчитаны по непараметрическим критериям.

Таблица 5

Динамика показателей ВСР у больных с ХСН IIA

Пока-затели

Основная группа (n=23)

Контрольная группа (n=15)

до АПБГ

после АПБГ

р

до лечения

после лечения

р

RR (мс)

835,3±103,9 (24,1)

843,3±51,0 (12,0)

0,51

894,8±160,9 (56,9)

853,8±71,0 (25,1)

0,42

SDNN (мс)

55,27±15,28 (3,6)

64,27±11,85 (2,79)*

0,006

48,0±18,4 (6,5)

55,5±14,5 (5,1)

0,31

ARA (мс)

23,7±4,6 (1,0)

31,7±3,8 (0,8)*

0,003

28,2±19,8 (7,0)

22,7±10,9 (3,8)

0,13

VLF

0,063±0,017 (0,004)

0,071±0,018 (0,004)*

0,005

0,044±0,015 (0,005)

0,051±0,013 (0,004)

0,27

LF

0,011±0,005 (0,001)

0,021±0,005 (0,001)*

0,0002

0,012±0,01 (0,003)

0,012±0,007 (0,002)

0,75

LF/ HF

1,05±0,53 (0,12)

1,29±0,92 (0,07)

0,15

1,47±0,82 (0,29)

1,25±0,26 (0,09)

0,3

HF

0,01±0,0004 (0,0001)

0,018±0,011(0,002)*

0,004

0,008±0,005 (0,002)

0,009±0,004 (0,001)

0,79

VLF%

92,36±5,97 (1,38)

86,36±2,9 (0,67)*

0,009

89,4±7,0 (2,48)

91,05±7,89 (2,79)

0,37

LF%

4,6±5,05 (1,19)

8,33±1,79 (0,42)*

0,0001

6,7±5,92 (2,09)

5,72±5,67 (2,00)

0,11

LF/ HF%

1,42±1,09 (0,25)

2,18±1,16 (0,27)*

0,01

2,46±2,08 (0,73)

1,61±0,57 (0,2)

0,16

HF%

3,03±1,28 (0,3)

5,33±3,32 (0,78)*

0,04

3,92±3,6 (1,27)

3,22±2,25 (0,79)

0,65

Примечание: * - различия с исходными данными статистически значимы

В группе контроля с ХСН  I стадии произошло незначительное достоверное снижение гуморальных влияний и парасимпатической активности ВНС, в группе с ХСН IIА статистически значимых изменений  данных параметров не выявлено.

Основным отличием изменений, произошедших в группе ХСН IIА стадии на фоне гипокситерапии, явилось статистически значимое увеличение симпатического компонента регуляции (LF, LF%). Нужно отметить, что уровень симпатических влияний на этой стадии исходно был очень низок и вследствие гармонизирующего влияния АПБГ он повысился параллельно со снижением гуморального фона. Причиной низкого уровня симпатической регуляции по данным ВСР у больных с ХСН IIА может быть известное снижение плотности адренорецепторов в миокарде [Ильина С.С., 2005]. Возможность восстановления количества адренорецепторов при АПБГ не доказана, но при условии положительного влияния ее на ИБС и кровоснабжение миокарда можно ожидать рост их активности. Необходимо отметить, что показатели LF и LF% отражают не только симпатическую активность, но частично и парасимпатическую, происходящие в основном под воздействием сосудодвигательного центра [Михайлов В.М., 2000, Явелов И.С., 2006]. Поскольку уровни HF и HF% при ХСН IIА также значительно повысились под воздействием АПБГ, так как были исходно очень низки, то можно предполагать участие парасимпатического отдела ВНС в возрастании показателей LF и LF%.

Таким образом, значительный рост показателей парасимпатической активности и снижение симпатических влияний у больных основной группы привели к увеличению общей вариабельности ритма, что, несомненно, положительно скажется на прогнозе ХСН.

Механизмы, приводящие к описанным эффектам под влиянием АПБГ многообразны и заключаются в увеличении мощности стресс-реализующих и стресс-лимитирующих систем [Меерсон Ф.З., 1993], функционирующих как на уровне мозга, так и на уровне локальных механизмов.  С одной стороны,  в коре больших полушарий и в области вегетативных центров избирательно активизируется синтез нуклеиновых кислот, белка и происходит сдвиг нейроглиальных отношений [Лукьянова Л.Д. и соавт., 2004; Меерсон Ф.З. и соавт., 1969]. Это приводит к адаптационным изменениям содержания нейротрансмиттеров (опиоидных пептидов, серотонина, норадреналина), которые блокируют адренергические эффекты на уровне мозга и обеспечивают увеличение устойчивости организма к экстремальным ситуациям [Меерсон Ф.З., 1993; Меерсон Ф.З. и соавт., 1973].

При адаптации к гипоксии наряду с центральными регуляторными перестройками, реализующимися на уровне мозга, важную роль в ограничении адренергических воздействий играет активизация локальных механизмов [Лукьянова Л.Д. и соавт., 2004; Пшенникова М.Г., 1980]. Наблюдаемое при АПБГ снижение активности аденилатциклазы при увеличении  плотности  М-холинорецепторов  [Ю.Н. Копылов, 1992],  может  играть роль в известном увеличении резистентности сердца адаптированных животных к  адренотоксическим повреждениям. Кроме того,  адаптация к гипоксии вызывает накопление протекторных простагландинов, играющих важную роль в ограничении стресс-реакции и предупреждении стрессорных повреждений миокарда [Пшенникова М.Г. и соавт., 1992].  Все эти изменения в локальных механизмах регуляции метаболизма и функций,  представляющих по сути локальные стресс-лимитирующие системы, определяют наряду с повышением мощности центральных стресс-лимитирующих систем, высокую степень перекрестного защитного эффекта адаптации, и обозначены, как «феномен адаптационной стабилизации структур» [Ф.З. Меерсон, 1993].

Положительные изменения электрической активности миокарда больных с ХСН, ведущие к ее стабилизации, также были выявлены в ходе исследования параметров ЭКГ ВР. Обнаружено более значительное снижение встречаемости ППЖ у больных после гипокситерапии в сравнении с контрольной группой. Отмечено достоверное уменьшение QRStot и Las-40 и увеличение RMS-40 у больных основной группы после АПБГ, в том числе, в группах с разными стадиями ХСН. При этом у пациентов контрольной группы достоверное улучшение зарегистрировано лишь по показателю QRStot. По остальным критериям получена в целом положительная динамика, хотя и не подтвержденная достоверными изменениями. Наименьший положительный результат получен у больных контрольной группы с  ХСН IIА стадии (см. табл. 6).

Таблица 6

Динамика показателей ЭКГ ВР

Пока-затели

Основная группа (n=72)

Контрольная группа (n=32)

до АПБГ

после АПБГ

р

до лечения

после лечения

р

ППЖ+ (общ. гр.)

18%

(13 человек)

5%

(4 человека)

21 %

(7 человек)

12%

(4 челов.)

ППЖ+

(I ст.)

14%

(7 человек)

4%

(2 человека)

17%

(3 человека)

5%

(1 человек)

ППЖ+

(IIА ст.)

26%

(6 человек)

8%

(2 человека)

26%

(4 человека)

20%

(3 челов.)

QRS tot

(общ.гр.)

101,19±15,65 (2,09)

93,32±11,61 (1,55)*

0,001

100,68±12,37 (2,57)

95,86±17,58 (3,79)*

0,04

QRS tot

(I ст.)

98,92±13,57 (2,23)

94,31±11,14 (1,83)*

0,01

102,57±11,91 (3,43)

98,18±12,03 (3,85)

0,08

QRS tot

(IIА ст.)

105,61±18,67 (4,28)

91,38±12,57 (2,88)*

0,001

98,62±13,09 (3,94)

93,32±22,52 (6,79)

0,19

RMS-40

(общ.гр.)

63,54±25,3 (3,38)

71,33±30,35 (4,05) ^

0,02

59,55±28,5 (5,94)

61,72±27,55 (6,52)

0,71

RMS-40

(I ст.)

65,47±26,86 (4,41)

72,78±34,14

(5,61)

0,15

59,1±29,67 (8,56)

64,41±30,29 (8,74)

0,51

RMS-40

(IIА ст.)

59,78±22,14 (5,07)

68,51±21,7 (4,97)^

0,02

60,04±28,61 (8,62)

58,38±25,33 (9,4)

0,13

Las-40

(общ.гр.)

24,88±12,81 (1,71)

19,81±8,31 (1,11)*

0,001

26,96±11,89 (2,51)

22,4±11,33 (2,53)

0,1

Las-40

(I ст.)

25,21±12,88 (2,11)

19,86±8,57 (1,4)*

0,001

26,83±11,87 (3,42)

19,79±11,33 (3,27)

0,14

Las-40

(IIА ст.)

24,26±13,00 (2,98)

19,7±8,02 (1,84)

0,06

27,1±12,5 (3,88)

25,26±11,14 (3,69)

0,67

Примечание: * - различия с исходными данными статистически значимы, ^ - различия рассчитаны по непараметрическим критериям.

Нами проведён анализ дисперсии интервала QT. До начала реабилитации в основной группе больных Q-Td>80мс, являющийся патологическим [Surawicz B.W., 1996, J. Kors и G. van Herpen, 1998], выявлена у 13 пациентов, а после АПБГ – у 4 пациентов, т.е. после курса АПБГ их количество уменьшилось на 72,2%, среди больных I и IIА стадиями количество больных дисперсией Q-T>80мс уменьшилось на 71,5% и 69,2% соответственно. В контрольной группе число больных с такими значениями данного показателя уменьшилось на 57,1%, а среди больных I и IIА стадиями количество больных дисперсией Q-T>80мс уменьшилось на 70,6% и 23,1% соответственно. Наконец, значения данного показателя у больных после курса АПБГ были достоверно ниже, чем у больных проходивших физическую реабилитацию.

То есть, в обеих группах больных произошло уменьшение патологически удлиненного показателя Q-Td, однако, под влиянием барогипоксии оно было более выраженным.

Полученное нами достоверное улучшение количественных показателей ЭКГ ВР и QTd  под влиянием АПБГ, видимо, связано с уменьшением негомогенности миокарда вследствие улучшения коронарной перфузии. Многочисленные экспериментальные данные убедительно демонстрируют индуцированный периодической гипоксией рост емкости коронарного русла и увеличение коронарного кровотока [Rakusan K. et al, 2001, 2003; Scheel K.W. et al, 1990].

Таким образом, период реабилитации оказал благоприятное воздействие на электрическую нестабильность миокарда у больных с ХСН в обеих группах. Однако, влияние гипокситерапии на параметры ЭНС было более выраженным. Возможно, это свидетельствует о значимых изменениях в регуляции электрической активности миокарда, происходящих на фоне адаптационной терапии [Меерсон Ф.З., 1988, 1990, 1993].

Влияние АПБГ на эхокардиографические показатели больных ХСН изучены недостаточно. В связи с этим нами исследовано воздействие баротерапии на параметры геометрии сердца при ХСН. Показатели ЭХО КГ сначала были подсчитаны для общего числа больных основной и контрольной групп (таб. 7). По данным этой таблицы  в основной группе произошло статистически значимое увеличение ФВ%, уменьшение конечносистолических размера и объема и времени изоволюмического расслабления, а уменьшение индекса конечнодиастолического размера было на грани достоверного. В контрольной группе получено статистически значимое снижение ВИВР и увеличение КДО, при этом рост ФВ% был недостоверным.

Таблица 7

Динамика показателей ЭХО КГ.

Показа-тели

Основная группа (n=72)

Контрольная группа (n=32)

до АПБГ

после АПБГ

р

до лечения

после лечения

р

ФВ (%)

60,95±9,09 (1,14)

63,9±9,09 (1,12)*

0,004

56,44±8,03 (1,46)

58,55±9,43 (1,72)

0,17

КДР (см)

5,23±0,6 (0,07)

5,16±0,52 (0,06)

0,24

5,3±0,6 (0,11)

5,45±0,67

(0,12)

0,12

ИКДР (см/м2)

2,68±0,33 (0,05)

2,62±0,32  (0,04)

0,07

2,65±0,31 (0,05)

2,64±0,21  (0,06)

0,35

КДО (см3)

133,56±34,98 (4,44)

130,36±32,88 (4,17)

0,38

137,47±38,32 (7,24)

150,28±44,54 (8,05)*

0,03

КСР (см)

3,49±0,6 (0,07)

3,34±0,59 (0,07)*

0,006

3,69±0,59 (0,1)

3,75±0,72 (0,13)

0,48

КСО (см3)

53,34±23,75 (3,01)

48,29±23,71 (3,01)*

0,018

61,03±27,24 (5,14)

65,26±33,07 (5,97)

0,24

лев.пред. (см)

4,09±0,49 (0,06)

3,98±0,4 (0,05)

0,08

4,23±0,45 (0,08)

4,15±0,72 (0,13)

0,31

E/A

1,05±0,38 (0,04)

1,11±0,52 (0,06)

0,31

1,08±0,34 (0,06)

1,14±0,39 (0,07)

0,28

ВИВР

122,18±25,14 (3,27)

111,32±20,94 (2,66) *

0,001

121,42±17,72 (3,35)

108,07±16,84 (3,01)*

0,01

Примечание: * - различия с исходными данными статистически значимы

В связи с тем, что в группах были пациенты с разными стадиями ХСН, данные ЭХО КГ оценивались отдельно у больных с ХСН I и ХСН IIА стадий (таблицы 8 и 9). У больных основной группы с I стадией получено статистически значимое увеличение фракции выброса (ФВ) и уменьшение времени изоволюмического расслабления (ВИВР), КСР и КСО, что может быть признаками «обратного» ремоделирования миокарда левого желудочка, ведущего к нормализации систолической и диастолической дисфункций миокарда на фоне баротерапии. В группе контроля у больных с I стадией статистически значимых изменений ЭХО КГ- параметров не выявлено.

По данным таблицы 9 у пациентов с ХСН IIА стадии после курса АПБГ получено статистически значимое увеличение ФВ левого желудочка и уменьшение ИКДР и размера левого предсердия, а также выраженная тенденция к уменьшению КСР, ВИВР и индекса массы миокарда на грани статистической значимости против недостоверного изменения этих показателей у больных контрольной группы. Полученные данные позволяют судить о положительных изменениях геометрии левого желудочка на фоне АПБГ, что является фактором клинической и прогностической эффективности метода у больных с ХСН. 

Таблица 8

Динамика показателей ЭХО КГ у больных с ХСН I ст.

Пока-затели

Основная группа (n=49)

Контрольная группа (n=17)

до АПБГ

после АПБГ

р

до лечения

после лечения

р

ФВ (%)

64,18±6,7 (1,02)

66,52±7,37 (1,1)*

0,04

59,16±5,87 (1,46)

61,33±8,81 (2,2)

0,38

КДР (см)

5,06±0,4 (0,06)

5,03±0,41 (0,06)

0,63

5,07±0,48 (0,05)

5,19±0,43

(0,1)

0,26

ИКДР (см/м2)

2,59±0,25 (0,04)

2,56±0,29  (0,05)

0,52

2,58±0,15 (0,04)

2,62±0,09  (0,02)

0,46

КДО (см3)

123,08±22,61 (3,49)

121,1±23,5 (3,62)

0,63

123,81±26,45 (6,61)

130,23±24,44 (6,11)

0,31

КСР (см)

3,26±0,36 (0,05)

3,15±0,37 (0,05)*

0,04

3,45±0,23 (0,05)

3,45±0,41

(0,1)

0,95

КСО (см3)

44,0±11,72 (1,8)

40,32±11,3 (1,74)*

0,03

49,47±8,14 (2,03)

50,37±14,67 (3,68)

0,82

лев.пр. (см)

3,95±0,47 (0,07)

3,9±0,33 (0,05)

0,56

4,05±0,3 (0,07)

3,99±0,36 (0,09)

0,63

E/A

0,99±0,31 (0,04)

1,03±0,33 (0,05)

0,42

0,95±0,15 (0,03)

0,95±0,21 (0,05)

0,94

ВИВР

122,62±26,19 (4,14)

113,7±19,49 (2,96) ^

0,03

113,12±18,17 (4,54)

111,87±7,43 (1,85)

0,72

Примечание:* - различия с исходными данными статистически значимы, ^ - различия с исходными данными значимы по непараметрическим критериям

Таблица 9

Динамика показателей ЭХО КГ у больных с ХСН IIА ст.

Пока-затели

Основная группа (n=23)

Контрольная группа (n=15)

до АПБГ

после АПБГ

р

до лечения

после лечения

р

ФВ (%)

54,01±9,8 (2,19)

58,28±10,03 (2,24)*

0,04

53,34±9,19 (2,45)

55,37±9,4 (2,51)

0,29

КДР (см)

5,6±0,77 (0,17)

5,45±0,62 (0,13)

0,18

5,57±0,62 (0,16)

5,75±0,79

(0,21)

0,29

ИКДР (см/м2)

2,89±0,38 (0,08)

2,74±0,32  (0,07)*

0,01

2,75±0,39 (0,11)

2,86±0,44  (0,12)

0,21

КДО (см3)

155,57±45,52 (10,18)

149,8±41,13 (9,19)

0,45

155,7±44,9 (12,96)

177,01±51,87 (14,27)

0,06

КСР (см)

3,98±0,71 (0,16)

3,74±0,95 (0,16)

0,06

3,97±0,76 (0,2)

4,08±0,86 (0,23)

0,36

КСО (см3)

72,94±30,28 (6,77)

65,03±33,07 (7,39)

0,15

76,43±35,76 (10,32)

85,1±40,48 (11,02)

0,06

ИММ

154,97±34,23 (9,15)

147,45±29,23 (7,61)

0,08

148,00±33,49 (10,59)

158,88±31,35 (9,91)

0,05

лев. пр. (см)

4,44±0,37 (0,08)

4,16±0,48 (0,11)*

0,03

4,41±0,52 (0,14)

4,39±0,29 (0,07)

0,85

E/A

1,19±0,49 (0,11)

1,29±0,79 (0,18)

0,51

1,24±0,44 (0,12)

1,39±0,43 (0,1)

0,09

ВИВР

114,36±18,44 (4,23)

106,52±22,19 (5,09)

0,07

132,5±9,33 (2,69)

103,00±23,92 (6,1)*

0,01

Примечание: * - различия с исходными данными статистически значимы, ^ - различия значимы по непараметрическим критериям

Таким образом, достоверные положительные сдвиги геометрии сердца по данным ЭХО КГ позволяют предположить влияние АПБГ на «обратное» ремоделирование его за счет изменения деятельности нейрогуморальных систем, ответственных за формирование ХСН. При этом более значимый эффект наблюдался у больных с ХСН IIA, т.е. при более измененных параметрах левого желудочка.

Изложенные выше  данные о положительном влиянии АПБГ на эхокардиографические показатели у больных с ХСН согласуются с экспериментальными данными [Меерсон Ф.З. с соавт., 1987, 1993] и результатами клинических исследований И.А. Алёшина (1993), А.Н. Тинькова (1999) и А.Б. Прокофьева (2005), убедительно показавших рост сократимости миокарда у лиц с ИБС и инфарктом миокарда под влиянием адаптации к барокамерной гипоксии.

Механизмы, приводящие к росту сократимости миокарда под влиянием адаптации к периодической барокамерой гипоксии многообразны. Известно, что в первые дни после начала действия гипоксии в организме формируется системный структурный «след», проявляющийся активацией синтеза РНК и белка в сердце [Ф.З. Меерсон и соавт., 1993] и ростом концентрации миоглобина в сердечной мышце. На этом фоне происходит нарастание количества митохондрий и увеличение активности ферментов дыхательной цепи, а также повышается эффективность утилизации энергии в тканях. На фоне описанных структурно-функциональных перестроек в миокарде развивается умеренная гипертрофия и увеличение функциональных возможностей сердца, в целом, и сократительной его способности, в частности [Чижов А.Я. и соавт., 2002, Горанчук В.В. и соавт., 2003].

По литературным данным уровень мозгового натрийуретического пептида и, особенно, NT-фрагмента промозгового натрийуретического пептида, при ХСН ишемической этиологии применяется в диагностике,  отражает тяжесть имеющейся дисфункции левого желудочка [Сторжаков Г.И., Гендлин Г.Е., Мелехов А.В. и др., 2009] и указывает на риск смерти даже независимо от фракции выброса левого желудочка, функционального класса ХСН и возраста больного [Агеев Ф.Т., 2009, Мельниченко О.В., Шкарин В.В., и др., 2009]. В последние годы стала изучаться возможность контроля эффективности лечения и реабилитации больных с ХСН по уровню NT-proBNP как критерия, тесно связанного с симптомами ХСН и дисфункцией левого желудочка.

В связи с этим нами изучено влияние метода адаптации к периодической барокамерной гипоксии на динамику NT-proBNP у больных с начальными стадиями ХСН. Его динамика в основной и контрольной группах показана в таблице 10.

Таблица 10

Динамика уровня NT-proBNP

Показатели

Основная (n=23)

Контрольная (n=12)

до АПБГ

после АПБГ

р

до лечения

после лечения

р

NT-proBNP (пг/мл) (общ.гр.,)

250,61±

170,83 (35,62)

180,08±

123,60 (25,77)*

0,00001

278,25±

188,83 (54,51)

252,01±

175,17 (50,56)*

0,01

NT-proBNP (пг/мл) (I ст.)

Осн. гр. n= 11; контр. гр. n= 4;

205,45±

94,35 (28,45)

151,17±

59,98 (18,08)*

0,0007

134,44±

92,56 (46,28)

120,46±

93,36 (46,68)*

0,0005

N-proBNP (пг/мл)  (IIА ст.)

Осн. гр. n=12; контр. гр. n=8

292,01±

215,33 (62,16)

206,59±

160,24 (46,26)*

0,0002

350,16±

186,1 (65,79)

317,78±

172,2 (60,88)*

0,04

Примечание: * - различия с исходными данными статистически значимы.

Содержание NT-proBNP статистически значимо уменьшилось в крови больных обеих групп, как в общей группе, так и  в группах по стадиям. Но в группе контроля эти изменения были не столь значительны.

Полученные результаты о влиянии АПБГ на уровень NT-proBNP сочетаются с многочисленными экспериментальными данными Ф.З. Меерсона и соавт. (1987, 1993) об увеличении мощности стресс-лимитирующих систем на фоне гипокситерапии, что характеризуется появлением целого каскада сдвигов нейроэндокринной регуляции, ведущих к снижению повышенной активности симпато-адреналовой и других вазоконстрикторных систем. Поскольку уровень NT-proBNP является независимым критерием прогноза, то можно предполагать больший эффект адаптационной терапии на патогенетические регуляторные механизмы развития ХСН в сравнении с физическими тренировками. Важно отметить, что влияние адаптации к гипоксии на миокард является комплексным и включает в себя, и собственно кардиальные механизмы (гипертрофия, увеличение мощности системы энергообеспечения и изменением метаболизма на уровне кардиомиоцитов), и индукцию роста емкости коронарного русла с увеличением коронарного кровотока [Rakusan K, et al., 2003], и многочисленные внесердечные сдвиги, касающиеся транспорта кислорода, и изменение регуляторных влияний на разных уровнях, повышающих устойчивость миокарда к стрессу и физическим нагрузкам. Несомненно, все вышеперечисленное положительно сказывается на положительной динамике уровня NT-proBNP и прогнозе больных с ХСН.

Следует отметить, что небольшие изменения геометрии сердца и отсутствие крупного очага кардиосклероза на фоне длительно текущей ИБС также являются прогностически неблагоприятными в плане развития жизненно-опасных аритмий [Гришаев С.Л., 2007].

Нами исследованы взаимосвязи критериев электрической нестабильности миокарда как между собой, так и с другими клиническими показателями у больных с начальными стадиями ХСН.

При изучении взаимосвязи критериев электрической нестабильности миокарда между собой и со стадиями ХСН, видом дисфункции в общей группе больных обнаружены следующие корреляционные зависимости (таблица 11).

Таблица 11

Таблица корреляционных взаимосвязей параметров ЭНС и показателей тяжести ХСН

ФВ

КСО

КДО

ТЗСЛЖ

6-мин. проба

NT-proBNP

ЖЭ

Стадия ХСН

Вид дисф.

ППЖ

r -0,3*

р 0,009

r 0,28*

р 0,01

r 0,2

р 0,07

r -0,04

р 0,68

r -0,33*

р 0,003

r 0,43*

р 0,02

r 0,12

р 0,32

r 0,18

р 0,11

r 0,28*

р 0,01

QRS tot

r -0,14

р 0,2

r 0,1

р 0,38

r 0,08

р 0,47

r -0,26*

р 0,02

r -0,26*

р 0,02

r 0,34

р 0,08

r -0,01

р 0,92

r 0,17

р 0,12

r 0,19

р 0,08

RMS-40

r 0,32*

р 0,004

r -0,26*

р 0,02

r -0,15

р 0,2

r 0,07

р 0,53

r 0,21

р 0,07

r -0,14

р 0,47

r -0,19

р 0,11

r -0,11

р 0,32

r-0,36*

р 0,001

Las-40

r-0,25*

р 0,02

r 0,11

р 0,32

r 0,03

р 0,77

r 0,01

р 0,9

r -0,23*

р 0,04

r 0,16

р 0,4

r 0,11

р 0,35

r 0,03

р 0,78

r 0,19

р 0,08

Q-Td

r 0,02

р 0,84

r -0,01

р 0,86

r -0,01

р 0,87

r 0,16

р 0,15

r -0,05

р 0,62

r 0,4*

р 0,04

r 0,07

р 0,56

r -0,05

р 0,65

r -0,15

р 0,17

SDNN

r 0,05

р 0,66

r -0,08

р 0,49

r -0,1

р 0,39

r 0,05

р 0,65

r -0,02

р 0,87

r -0,18

р 0,4

r -0,12

р 0,33

r -0,03

р 0,78

r -0,05

р 0,64

Примечание: * - зависимость статистически значима (р<0,05)

Из таблицы 11 видна значимая зависимость параметров ЭХО КГ и ППЖ, о чем свидетельствует коэффициент корреляции r фракции выброса с Las-40, который равен -0,25 (р=0,02), между ФВ% и RMS-40 r составил 0,32 (р=0,004), между ФВ% и ППЖ(+/-) он равен  -0,3 (р=0,009). Заслуживает внимания и статистически значимая положительная связь КСО с ППЖ (+/-) (r=0,28, р=0,01) и отрицательная связь его с RMS-40 (r=-0,26, р=0,02), а также толщины задней стенки левого желудочка и QRSF tot. (r=-0,26, р=0,02). Подобные данные о взаимосвязи ППЖ и показателей ЭХО КГ получены Поздняковой Н.В. с соавт. (2010).  Очевидную связь между нарастанием геометрических изменений миокарда и электрической нестабильностью миокарда подтверждают значимые зависимости ППЖ (r=0,28, р=0,01) и RMS-40 (r=-0,36, р=0,001) с типом дисфункции миокарда. То есть увеличение выявления ППЖ при более выраженной дисфункции ЛЖ имеет устойчивую морфологическую природу и связано, как с последствиями инфаркта миокарда, так и с воздействием факторов патогенеза самой ХСН.

Также выявлено, что ФК ХСН связан с ППЖ (+/-) (r=0,24, р=0,03) и RMS-40 (r=-0,22, р=0,04). Это подтверждается наличием достоверной связи дистанции 6-мин. пробы с ППЖ (+/-) (r=-0,33, р=0,003), QRStot. (r=-0,26, р=0,02) и Las-40 (r=-0,23, р=0,04). Значимая зависимость тяжести ХСН (ФВ%, ФК) и параметров ЭКГ ВР связана, вероятно, с наличием негомогенности миокарда на фоне постинфарктного кардиосклероза как основной причины ХСН у этих больных, хотя в литературе описана подобная взаимосвязь и у больных стенокардией [Барбараш О.Л., Монингер И.Г., Бернс С.А., 2003].

Выявлена достоверная положительная связь содержания NT-proBNP с наличием ППЖ (r=0,43, р=0,02). Каждый из этих показателей является предиктором внезапной сердечной смерти у больных ХСН. Их взаимосвязь также вызвана общей природой структурных изменений миокарда при ХСН ишемической этиологии. Поскольку уровень NT-proBNP отражает тяжесть имеющейся дисфункции левого желудочка [Агеев Ф.Т., Овчинников А.Г., 2009], то логично предположить, что наличие ППЖ свидетельствует о тяжелых морфофункциональных нарушениях в миокарде на фоне выраженной ХСН [Lane R.E., Cowie M.R., 2005].

Связи между Q-Td и показателями ППЖ, ВСР, данными ЭХО КГ, как и между показателями ВСР и ЭКГ ВР получено не было. Исследование всех этих параметров направлено на выявление разных компонентов электрической нестабильности миокарда [Глазунов А.Б., Струтынский А.В., 2006, Гуревич М.А., 2005]. Поэтому отсутствие связи между ними еще раз доказывает, что описанные показатели могут считаться независимыми критериями прогноза и возникновения жизненно-опасных аритмий у больных ХСН [Lopera G., Curtis A.B., 2009, Glenn I., Fishman M., Sumeet S., 2010].

Получена статистически значимая обратная связь между ЖЭ и ФВ (r=-0,3, р=0,01). Она указывает на наличие структурных повреждений миокарда, тяжесть которых определяет систолическую дисфункцию и служит субстратом механизма re-entry, т.е. определяет способность миокарда к аритмогенезу [ Позднякова Н.В., Татарченко И.П., Соловьева К.В., 2010, Струтынский А.В., Баранов А.П., Банзелюк Е.Н., Глазунов А.Б., 2009].

Проведённый корреляционный анализ также показал отсутствие связи между выраженностью ЖЭ и ППЖ (r=0,12, p=0,32). Отсутствие связи между ними можно объяснить тем, что они отражают разные стороны ЭНС. ППЖ указывают на существование аритмогенного субстрата, а ЖЭ выступает как пусковой механизм, реализующий аритмическую готовность [Farell T.G., Bashir Y., Cripps T. et al., 1991, Чирейкин Л.В., Быстров Я.Б., Шубик Ю.В., 1999].

Взаимосвязи показателей ЭНС со стадией ХСН получено не было. Это, вероятно, связано с тем, что больные были с ранними стадиями хронической сердечной недостаточности, а также тем, что каждый показатель ЭНС является  независимым критерием прогноза и возникновения аритмических событий у таких больных.

  Таким образом, в данной работе исследованы параметры электрической активности сердца у больных с ранними стадиями ХСН ишемического генеза. Получены новые данные о положительном влиянии этого метода лечения на параметры ЭНС, уровень NT- pro BNP, показатели ЭХО КГ, клиническое состояние и качество жизни у данных пациентов, что позволяет снизить вероятность возникновения жизненно-опасных аритмий и внезапной смерти у данной категории больных, так как риск этих осложнений существует даже с минимальными проявлениями сердечной недостаточности. Проведенное исследование позволяет расширить показания к использованию метода АПБГ в реабилитации больных с ИБС на амбулаторно-поликлиническом этапе.

Стратификация риска фатальных аритмий у больных с ранними стадиями ХСН на фоне ИБС должна строиться, прежде всего, на адекватном подходе к диагностике электрической нестабильности сердца. Причем дополнительным фактором риска является ослабленное врачебное внимание к пациентам с легкой или бессимптомной дисфункцией левого желудочка, т.е. к пациентам с ранними стадиями ХСН. Поэтому выявление параметров ЭНС у них должно войти в перечень обязательных мероприятий на этапах реабилитации и диспансеризации этих пациентов.

ВЫВОДЫ

1. У больных ХСН ишемического генеза уже на ранних ее стадиях выявляются нарушения электрической активности миокарда.

2. Метод адаптации к периодической барокамерной гипоксии у больных с ранними стадиями ХСН ишемического генеза оказывает более выраженное положительное воздействие на показатели вариабельности сердечного ритма, ЭКГ высокого разрешения и дисперсии интервала QT, в отличие от метода физической реабилитации, тем самым снижает риск возникновения жизненно-опасных аритмий и внезапной смерти.

3. Адаптация к периодической барокамерной гипоксии по сравнению с физическими тренировками способствует более значительному снижению аритмической активности у больных с ранними стадиями ХСН ишемического генеза, что выражается в достоверном уменьшении числа желудочковых, наджелудочковых экстрасистол и экстрасистол высоких градаций по результатам суточного мониторирования ЭКГ. 

4. Позитивные изменения показателей ЭНС у больных с ранними стадиями ХСН ишемического генеза под влиянием АПБГ сопровождаются достоверным снижением уровня NT-proBNP, улучшением показателей ЭХО-КГ, клинического течения заболевания и качества жизни.

5.  Параметры  поздних потенциалов желудочков взаимосвязаны с данными ЭХО КГ (ФВ и КСО), дистанцией 6-минутной ходьбы, уровнем NT-pro BNP и видами дисфункции миокарда, а QTd - с уровнем NT-pro BNP у больных с ранними стадиями ХСН ишемического генеза, что говорит о взаимосвязи  нарастания электрической нестабильности сердца и тяжести ХСН.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с ХСН ишемического генеза уже на ранних ее стадиях необходимо комплексно оценивать параметры электрической активности сердца с целью прогнозирования жизненно-опасных аритмий и внезапной аритмической смерти.

2. Адаптация к периодической барокамерной гипоксии может быть рекомендована как метод выбора пациентам с ранними стадиями ХСН ишемического генеза с целью более эффективного устранения нарушений электрической активности миокарда, а следовательно, для снижения риска возникновения жизненно-опасных аритмий,  что необходимо учитывать при разработке индивидуального плана реабилитации данной категории больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дмитриева М.К. Влияние адаптации к периодической барокамерной гипоксии на систолическую и диастолическую функцию миокарда левого желудочка больных инфарктом миокарда в период рубцевания. /Тиньков А.Н., Прокофьев А.Б., Вдовенко В.В., Яковлев Д.И., Дмитриева М.К., Вдовенко Л.Г./ Тезисы 4-го съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - Москва, 2003. – С. 80-81.

2. Дмитриева М.К. Эффективность адаптации к периодической барокамерной гипоксии у больных инфарктом миокарда на амбулаторно-поликлиническом этапе реабилитации. /Тиньков А.Н., Прокофьев А.Б., Гринцова М.В., Бредихина М.Н., Дмитриева М.К./ Материалы областной научно-практической конференции кардиологов и врачей функциональной диагностики. - Оренбург, 2003.- С. 88-92.

3. Дмитриева М.К. Динамика QTd у больных ХСН I-IIА стадии, перенесших инфаркт миокарда, на амбулаторно-поликлиническом этапе реабилитации. /Дмитриева М.К., Прокофьев А.Б., Бредихина М.Н. / Тезисы IV конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности «От защиты органов мишеней к продлению жизни. Что мы сделали за 10 лет и что нам предстоит». – Москва, 2009. – С. 19.

4. Дмитриева М.К. Вариабельность сердечного ритма и поздние потенциалы желудочков у больных ишемической болезнью сердца с ранними стадиями хронической сердечной недостаточности на амбулаторно - поликлиническом этапе реабилитации с применением метода барокамерной гипоксии. /Дмитриева М.К., Бредихина М.Н., Перевертова И.В.// Информационный архив. – 2010. – Т. 4. - №3-4. – С. 47-48.

5. Дмитриева М.К. Влияние периодической барокамерной гипоксии на динамику дисперсии интервала QT и показатели ЭКГ высокого разрешения у больных ишемической болезнью сердца с ранними стадиями хронической сердечной недостаточности. /Дмитриева М.К., Бредихина М.Н., Перевертова И.В./ Материалы IX Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии». - Москва, 2011. - С. 37-38.

6. Дмитриева М.К. Оценка воздействия периодической барокамерной гипоксии на динамику показателей электрической нестабильности миокарда у больных с ранними стадиями хронической сердечной недостаточности. /Дмитриева М.К., Бредихина М.Н., Яковлев Д.И.,  Перевертова И.В./ Тезисы Всероссийской конференции «Функциональная диагностика – 2011». - Москва, 2011. - С. 14-15.

7. Дмитриева М.К. Периодическая барокамерная гипоксия в коррекции электрической нестабильности миокарда у больных ишемической болезнью сердца с ранними стадиями хронической сердечной недостаточности. /Дмитриева М.К., Яковлев Д.И., Булатова А.Ж.// Сборник материалов III межрегионального симпозиума «Современные технологии профилактической и реабилитационной медицины». – Тюмень, 2011. – С. 28-30.

8. Дмитриева М.К. Влияние периодической барокамерной гипоксии на показатели эхокардиографии у больных с ранними стадиями хронической сердечной недостаточности. /Прокофьев А.Б., Дмитриева М.К., Булатова А.Д.// Биомедицина. 2011. - №4.- С. 118-120.

9. Дмитриева М.К. Влияние периодической барокамерной гипоксии на уровень мозгового натрийуретического пептида у больных с ранними стадиями хронической сердечной недостаточности. /Дмитриева М.К., Прокофьев А.Б., Яковлев Д.И.// Биомедицина. 2011. - №4.- С. 78-80.

10. Дмитриева М.К. Антиаритмические эффекты барокамерной гипоксии у постинфарктных больных с начальными стадиями хронической сердечной недостаточности. /Дмитриева М.К., Прокофьев А.Б.// Медицинский совет. 2011. - №11-12. С. 76-78.

Список сокращений, принятых в автореферате

АПБГ -  адаптация к периодической барокамерной гипоксии

ББИМ - безболевая ишемия миокарда

БИМ - болевая ишемия миокарда

ВИВР - время изоволюмического расслабления

ВНОК - Всероссийское общество кардиологов

ВСС - внезапная сердечная смерть

ВСР - вариабельность сердечного ритма

ДД - диастолическая дисфункция

ЖЭ - желудочковая экстрасистолия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИКДР - индекс конечно-диастолического размера

ИММ - индекс массы миокарда

КДО - конечно-диастолический объем

КСО - конечно-систолический объем

КСР - конечно-систолический размер

ЛЖ - левый желудочек

МНУП - мозговой натрийуретический пептид

НЭ - наджелудочковая экстрасистолия

ОССН - общество специалистов по сердечной недостаточности

ППЖ - поздние потенциалы желудочков

СД - систолическая дисфункция

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ШОКС - шкала оценки клинического состояния

ЭКГ - электрокардиография

ЭКГ ВР - электрокардиография высокого разрешения

ЭНС - электрическая нестабильность сердца

ЭХО КГ - эхокардиография

NT-proBNP - NТ-фрагмент промозгового натрийуретического пептида

ARA - амплитуда дыхательной аритмии

HF – амплитудная характеристика коротких волн ритма сердца

HF% - доля высокочастотных волн в общем спектре колебаний сердечного ритма

LAS-40 -  длительность после амплитуды менее 40 мВ фильтрованного комплекса QRS

LF -  амплитудная характеристика средних волн ритма сердца

LF%  - доля низкочастотных волн в общем спектре колебаний сердечного ритма

RMS-40 - средняя амплитуда конечных 40 мсек фильтрованного комплекса QRS

RR - средняя величина межсистолических интервалов на анализируемом участке ритмокардиографии

SDNN - стандартное отклонение полного массива кардиоинтервалов, мера общей вариабельности

VLF - амплитудная характеристика длинных волн ритма сердца

VLF% - доля сверхнизкочастотных волн в общем спектре колебаний сердечного ритма

QRS tot - общая длительность QRS

Подписано в печать 28.04.2012г.

Печать офсетная. Бумага типографическая.

Заказ № 29 от 28.04.2012г. Тираж 150 экз.

Отпечатано в ЦТ ИП Алексеева И.В.

Тел.: (3532) 53-24-25






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.