WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

КУДРЕНКО

СЕРГЕЙ СЕРГЕЕВИЧ

ВЕГЕТАТИВНО- ВИСЦЕРАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ТРАВМЕ ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА У ДЕТЕЙ

14.01.19 - детская хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Омск – 2012

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент                 Ларькин Игорь Иванович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор Иванов Вадим Васильевич

ГБОУ ВПО «ТюмГМА» Минздравсоцразвития

России

Кандидат медицинских наук  Троян Виктор Владимирович

БУЗОО «Областная клиническая больница»

Ведущая организация:  ГБОУ  ДПО «Новокузнецкий ГИУВ»

Защита состоится  " "________________2012 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.01 при ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» по адресу: 644043, г.Омск, ул. Ленина 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ по адресу: 644043, г.Омск, ул. Ленина 12.

Автореферат разослан «_____»_____________________2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,  Клинышкова Т.В.

доктор медицинских наук, профессор 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Последние годы характеризуются увеличением частоты и тяжести травм в детском возрасте. Особое место занимают повреждения позвоночника. Травмы позвоночника у детей встречаются, по данным различных авторов, от 0,14 до 6,7% среди всех повреждений опорно-двигательного аппарата.

Достаточно высокая частота данного вида травм, высокие показатели неблагоприятных последствий объясняют сохраняющийся интерес к проблемам диагностики и лечения. (Литвинов С.А. 2002; Vander  K. L. et al, 2009; Glancy G. L. et al; 2006).

Большинство авторов, говоря о травме позвоночника у детей, описывают сложности диагностики, особенно в сегментах физиологического кифоза грудного отдела позвоночника, что объясняется возрастными анатомическими особенностями формы тел позвонков (Водилов В. В., 2002, Яхьяев Я.М., 2007). Подход к повреждению позвоночника с позиций синдрома вертебро-медуллярной недостаточности, а так же применение современных методов диагностики (МРТ, МСКТ) позволяют улучшить диагностику и результаты лечения (Ларькин И.И. 2009, Ситко Л.А.и соавт., 2012).

В настоящее время неполно изучены вегетативные и висцеральные изменения при травме грудного отдела позвоночника в зоне физиологического кифоза у детей с учетом сегментарной иннервации внутренних органов (спланхнотома). Недостаточно освещена возможность использования этих изменений в качестве объективных критериев для определения эффективности и индивидуализации этапного лечения.

Цель исследования. Улучшение результатов лечения детей с травмой грудного отдела позвоночника путем выявления и коррекции сопутствующих вегетативно-висцеральных нарушений.

Задачи исследования.

  1. Изучить особенности клинических и лучевых проявлений повреждений грудного отдела позвоночника у детей различных возрастных групп.
  2. Разработать и внедрить клинико-инструментальный комплекс исследований в зоне физиологического кифоза у детей с целью оценки вегетативно-висцеральных нарушений.
  3. Исследовать особенности вегетативно-висцеральных проявлений при так называемых "неосложненных" повреждениях грудного отдела позвоночника у детей.
  4. Провести оценку эффективности разработанного клинико-инструментального комплекса при лечении детей с компрессионными переломами грудного отдела позвоночника

Научная новизна. Выявлены динамические особенности клинических проявлений и лучевых признаков повреждений позвоночника у детей различных возрастных групп. Впервые (Патент РФ №111422) предложено устройство для определения капиллярной асимметрии при травматических повреждениях позвоночника у детей, которое позволило выявить изменения сегментарного кровотока в зоне поврежденных позвонков. Предложен способ исследования регионарного капиллярного кровотока при повреждении позвоночника как метод диагностики и оценки эффективности лечения. Установлена связь между выраженностью вегетативно-висцеральных нарушений и регионарным капиллярным кровотоком в зоне повреждения при травме грудного отдела позвоночника у детей. Создана электронная диагностическая программа для ПК «Определение количества поврежденных позвонков при травме области грудного отдела позвоночника у детей на основании биомикроскопии» (свидетельство о регистрации электронного ресурса №18558). Создана шкала оценки тяжести и прогноза повреждений позвоночника и спинного мозга у детей (свидетельство о регистрации электронного ресурса №18580).

Практическая значимость. Выявлены типичные вегетативно-висцеральные проявления травмы грудного отдела позвоночника у детей разного возраста, а также установлена связь между полученными изменениями и степенью костного повреждения. Установлены наиболее достоверные показатели данных изменений. Разработано и внедрено в практику устройство для исследования сегментарного кровотока при позвоночной травме грудного отдела. Доказана его достоверность для определения эффективности лечения.

Разработана система этапной комплексной клинико-инструментальной диагностики вегетативно-висцеральных нарушений у детей с компрессионными переломами и ушибами грудного отдела позвоночника, что позволяет своевременно персонифицировать лечебные мероприятия. Созданная электронная программа позволяет с высокой степенью вероятности определить степень и число поврежденных позвонков.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

  1. Вегетативно-висцеральные изменения при так называемых "неосложненных" повреждениях позвоночника у детей характеризуются преимущественно надсегментарными вегетативными изменениями и субклиническими висцеральными проявлениями в соответствующем повреждению сплахнотоме.
  2. Результаты регионарной капилляроскопии при травме позвоночника у детей с выявлением асимметрии микроциркуляции в зоне повреждения коррелируют с количеством поврежденных позвонков и отражают вегетативно-висцеральные дисфункции различной степени выраженности.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в работу отделения травматологии и ортопедии БУЗОО «ГДКБ№3» и в учебный процесс кафедры госпитальной педиатрии (зав. кафедрой, доцент, к.м.н. Чернозубова Н.Ю.).

Апробация работы. Основные положения работы были представлены и обсуждены на научно-практических конференциях: на заседаниях общества детских хирургов (Омск,2009,2010,2011), межрегиональной научно-практической конференции "Новые возможности ультразвуковой диагностики и применение интервенционных технологий под ультразвуковым контролем в здравоохранении" (Омск,2009), XI Всероссийской научно-инновационной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых с элементами научной школы " Теоретические знания - в практические дела" (Омск,2010),  на I съезде врачей общей практики Сибирского Федерального округа (Омск,2010),  научно-практической конференции, посвященной 90-летию кафедры неврологии и нейрохирургии" "Актуальные вопросы неврологии, нейрохирургии и психиатрии" (Омск,2011).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, из них одна в издании, рекомендованной ВАК Минобрнауки РФ. Получен патент РФ на полезную модель №111422, два свидетельства о регистрации электронного ресурса: «Шкала оценки тяжести и прогноза повреждений позвоночника и спинного мозга у детей» №18580 ОФЭРНиО, «Определение количества поврежденных позвонков при травме области грудного отдела позвоночника у детей на основании биомикроскопии» №18558 ОФЭРНиО.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 142  страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследовании, заключения, выводов, практических рекомендаций указателя литературы. Текст иллюстрирован 15 рисунками, содержит 60 таблиц. Библиографический указатель содержит 84 отечественных и 74 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ


Материалы и методы исследования

Материалы. Исследование проведено на кафедре травматологии и ортопедии ГБОУ ВПО ОмГМА (зав. кафедрой д.м.н. Резник Л.Б.), на базе отделения травматологии БУЗОО «Городская детская клиническая больница №3» (главный врач – к.м.н. Соболев Г.Ф., зав. отделением – заслуженный врач РФ Злобин Б.Б.), в сроки 01.12.2008 по 01.12.2011 года.

Проведен проспективный анализ 96 клинических случаев травмы грудного отдела позвоночника. Все пациенты разделены на две группы:

- группа I (n=60)  – пациенты с неосложненным компрессионным переломом позвонков грудного отдела позвоночника;

- группа II  (n = 36) – пациенты с ушибом грудного отдела позвоночника. Группа детей с компрессионными переломами грудного отдела позвоночника была разделена на две когорты простой  рандомизацией методом конвертов. Когорта I (n=30) получала комплексное лечение с включением сосудистого препарата, когорта II (n=30)  - только лечение, предусмотренное МЭС, без сосудистой терапии.

Рис.1.Дизайн исследования

Минимальный объем выборки для проведения исследования рассчитан по номограмме Альтмана и составил: 30 человек для I и II групп сравнения (входные характеристики: мощность исследования– 80%, уровень предельно допустимой ошибки – 0,05 исследуемый признак – частота встречаемости  клинического симптома «затруднение дыхания» в исследуемых группах. При исследовании возрастных особенностей характера течения травмы грудного отдела позвоночника (подгруппы детей моложе 7 лет и старше 7 лет в каждой группе) – составил соответственно по 10 и 20 человек (входные характеристики: мощность исследования 80%, уровень предельно допустимой ошибки 0,05, исследуемый признак – частота встречаемости в группах клинического симптома «боли в месте травмы».

Критерии включения в исследование:

- наличие изолированной травмы грудного отдела позвоночника;

- возраст детей от  2  до 15 лет;

- наличие добровольного информированного согласия родителей или законных представителей пациента на участие в клиническом исследовании;

- поступление в стационар в первые 24 часа после травмы.

Критерии исключения из исследования:

- наличие сопутствующих заболеваний позвоночника, способных повлиять на течение основного заболевания;

- наличие сопутствующих заболеваний и повреждений центральной и периферической нервной системы, способных повлиять на особенности вегетативного статуса и особенности течения основного заболевания;

- прием препаратов, оказывающих влияние на особенности вегетативной реактивности ребенка, в течение последних 3 месяцев до момента травмы.

Методы исследования.

Общеклинические методы. Всем пациентам проводилось полное клиническое и неврологическое исследование, включающее в себя: оценку общего состояния, измерение температуры тела; оценку адаптации по шкале Карновского; оценку состояния кожи и слизистых, дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, иммунной, мочевыделительной систем; оценку локального статуса; осмотр ребенка нейрохирургом для исключения травмы центральной и периферической нервной системы.

Лучевые методы исследования. Всем пострадавшим проводилась рентгенография позвоночника в 2х проекциях, которая при необходимости дополнялась снимками с дополнительными укладками. Оценка переломов позвоночника проводилась согласно классификации повреждений позвоночника «АО spinal fracture>

Лабораторные, инструментальные и функциональные методы исследования. Всем пациентам проводилось исследование анализов крови и мочи.

Ультразвуковое дуплексное сканирование почечного кровотока. Обследование производилось на ультразвуковом сканере SONOLINE G60S (Siemens) врачом ультразвуковой диагностики Лопарёвой Л.И. с использованием мультичастотного конвексного датчика 2-6 Мгц, проводилось доплеровское картирование ренального кровотока в цветном и энергетическом режимах и доплерография в импульсном режиме на интраренальных сосудах с определением стандартных показателей: V max, V min, RI, PI, S/D, TAMx.

Реографическое исследование. Обследование проводилось аппаратом Реоанализатор марки «Реан - 131» врачом функциональной диагностики Неверовой С.А. Изучался кровоток по сосудам легких – центральных и периферических отделов раздельно правого и левого легкого – методом медиальной и латеральной реопульмонографии. Внутрипеченочный кровоток раздельно правой и левой доли при задержке дыхания в фазе выдоха и вдоха изучался методом реогепатографии; центральный кровоток (ударный объем крови, минутный объем крови, общее периферическое сопротивление), работа левого желудочка – методом тетраполярной грудной реографии по Кубичеку.

При планировании исследования мы сознательно отказались от проведения фармакологических проб детям в связи с тем, что используемые вещества не являются специфическими раздражителями того или иного отдела вегетативной нервной системы, а действуют на оба компонента этой системы, т.е. оказываются амфотропными. Это позволило оградить детей от дополнительных инвазивных процедур. По тем же причинам мы отказались от определения биологически активных веществ (активность холинэстеразы крови, уровень катехоламинов в моче и крови, серотонина). Всем пациентам проводились следующие пробы и реакции: клиностатическая проба, солярная проба, температура тела, болевая чувствительность в зонах Геда, пиломоторные реакции (рефлексы) кожи вызывались механическим раздражениями кожи.

С целью исследования капиллярного кровотока использовался прибор собственной конструкции, рис. 2 (патент РФ на полезную модель №111422);

Рис. 2 Схема устройства для определения капиллярной асимметрии модифицированное 1 – источник питания, 2 – блок освещения, 3 – преобразователь (фотодиод), 4 – усилитель, 5 - аналого-цифровой преобразователь, 6 – цифровое табло.

капиллярный кровоток исследовался в соответствующих травме сегментах в области спины и верхних конечностей в установленные сроки.

Принцип работы этого устройства заключается в регистрации интенсивности отраженного от поверхности исследуемого и симметричного ему участка кожи светового потока видимой части спектра, преобразованного в электрические сигналы с регистрацией измерений на цифровом табло.

Лечебные мероприятия. Всем пациентам проведено лечение в соответствии с Медико-экономическим стандартом (МЭС), включающее укладку на щите, лечебную физкультуру, массаж грудного отдела позвоночника, физиотерапию. У 30 пациентов из группы детей с компрессионными переломами грудного отела позвоночника назначена комплексная терапия с включением препаратов, влияющего на тонус сосудов.

Методы статистической обработки данных. Статистическая обработка материала проведена с использованием лицензионного программного обеспечения MS Exel 2007, STATISTICA – 6, а также NCSS 2004. Для определения значимости рассматриваемых клинических и инструментальных методов исследования в отношении диагностики компрессионного перелома грудных позвонков использован метод вычисления критерия хи-квадрат, с поправкой Йейтса в случае наличия малого количества наблюдений (при n<5). Изучение связи между исследуемыми параметрами проведено с использованием вычисления коэффициента корреляции Спирмена с определением достоверности и доверительного интервала полученных результатов. Для сравнения результатов, полученных при проведении реографического исследования в рассматриваемых группах использованы критерии непараметрической статистики Манна-Уитни и Краскелла-Уоллиса.

Построение математической модели зависимости количества поврежденных позвонков от показателей капилляроскопии проводилось с использованием линейного регрессионного анализа в лицензионной программе NCSS 2004. На первом этапе данного исследования проводилось построение матрицы выборочных корреляций с выделением статистически значимых предикторов математической модели; на втором этапе производился подбор соответствующих коэффициентов в уравнение вида у=ах+в, а также построение и анализ диаграммы остатков.Исследование клинической эффективности применения комплексной терапии, включая  сосудистую терапию у детей с компрессионным переломом грудного отдела позвоночника проводилось на 21 сутки с использованием вычисления показателей «Повышение абсолютной пользы», «Повышение относительной пользы», «Снижение абсолютного риска», «Снижение относительного риска» по общепринятой методике (Sacket D.L., Havnes R.B.,1997):

1) ПОП – повышение относительной пользы, ПАП - повышение абсолютной пользы,

ПОП=|ЧИЛ-ЧИК|/ЧИК;  ПАП=|ЧИЛ-ЧИК|; где

ЧИЛ – частота благоприятных исходов в группе лечения;

ЧИК – частота благоприятных исходов в группе контроля;

  2) СОР - снижение относительного риска, САР - снижение абсолютного риска,

СОР=|ЧИЛ-ЧИК|/ЧИК; САР=|ЧИЛ-ЧИК|; где

ЧИЛ – частота неблагоприятных исходов в группе лечения;

ЧИК – частота неблагоприятных исходов в группе контроля.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Часть 1. Значение клинического и лучевого исследований при диагностике и лечении повреждений позвоночника у детей различного возраста.

В первые сутки после травмы при анализе клинических проявлений травмы грудного отдела позвоночника выявлено, что у пациентов моложе 7 лет с компрессионными переломами грудных позвонков достоверно реже (р<0,05) встречались жалобы на боль в месте травмы и ограничение движений, а также болезненность при пальпации остистых отростков позвонков. В то же время обращала на себя тенденция (р>0,05) к более частым жалобам на вегетативные расстройства (головокружение, боли в животе, рвота) у детей моложе 7 лет. Жалобы и клинические проявления травмы у пациентов различных возрастных групп с ушибами позвонков не имели статистически значимых различий. Однако у пациентов моложе 7 лет с компрессионными переломами позвонков достоверно чаще (р<0,05) имели место жалобы на задержку и затруднение дыхания, у детей старше 7 лет - достоверно чаще встречался болевой синдром (р<0,05).

На седьмые сутки после травмы у пациентов с компрессионными переломами грудного отдела позвоночника сохранялся статистически чаще встречающийся болевой синдром в месте травмы (р<0,05).

На 14-е сутки после травмы достоверных различий в клинических проявлениях компрессионного перелома позвонков и ушиба позвоночника не выявлено.

При компрессионных переломах грудных позвонков на всем протяжении исследуемого посттравматического периода зарегистрировано статистически значимое снижение адаптивных возможностей ребенка по шкале Карновского, однако имела место тенденция к их динамическому увеличению (табл. 1-3).

У 58 (0,97) детей с компрессионными переломами позвоночника на рентгенограммах визуализирована клиновидная деформация поврежденных позвонков. Кроме того, проводилось дополнительно МРТ исследование позвоночника, которое позволяло уточнить характер повреждений. В большинстве случаев отмечались стабильные переломы типа А1 (58 детей, 0,97), значительно реже – типа А3 (2 ребенка, 0,03) по классификации «АО spinal fracture>

Таблица 1

Оценка адаптации по шкале Карновского у детей с переломами  и ушибами позвонков различных возрастных групп в 1-е сутки после травмы

Подгруппа А

Подгруппа В

Z2, p2

Группа I

70,0

70,0

Z2=0,085084,

р2=0,932195

Группа II

80,0

80,0

Z2=0,197386

р2=0,843526

Z1, p1

Z1=1,87331,

p1=0,061027

Z1=4,14515,

p1=0,000034

Примечание: Z1 и р1 – критерий Манна-Уитни с соответствующим уровнем значимости при сравнении показателя шкалы Карновского в группах I и II (соответственно, у детей с компрессионным переломом и ушибом грудного отдела позвоночника), Z2 и р2 – критерий Манна-Уитни с соответствующим уровнем значимости при сравнении показателя шкалы Карновского в подгруппах А и В (соответственно, у детей младше 7 лет и старше 7 лет)

Таким образом, на 1 сутки после травмы у детей старше 7 лет оценка  адаптации по шкале Карновского была достоверна выше у пациентов с ушибом грудного отдела позвоночника.

Таблица 2

Оценка адаптации по шкале Карновского у детей с переломами и ушибами позвонков грудного отдела позвоночника на 7-е сутки после травмы

Группа

Оценка по шкале Карновского

Группа I

80,0

Группа II

90,0

Z, p

Z=4,64841, р=0,000003

Примечание: см.примечание к табл.1

Таким образом, на 7 сутки после травмы оценка  адаптации по шкале Карновского была достоверна выше у пациентов с ушибом грудного отдела позвоночника.

Таблица 3

Оценка адаптации по шкале Карновского у детей с переломами  и ушибами грудного отдела позвоночника на 14-е сутки после травмы

Группа

Оценка по шкале Карновского

Группа I

90,0 (80,0; 90,0)

Группа II

100,0 (90,0; 100,0)

Z, p

Z=3,71497, р=0,000203

Примечание: см.примечание к табл.1

Таким образом, на 14 сутки после травмы оценка  адаптации по шкале Карновского была достоверна выше у пациентов с ушибом грудного отдела позвоночника.

Ушиб костного мозга тела позвонка визуализирован у 2 детей (0,03). Четвертый тип повреждения позвонков (губовидное выпячивание верхнего или нижнего краев вентральной части позвонка) имел место у 1 ребенка (0,02). По степени компрессии тела позвонка наибольшее количество повреждений было зарегистрировано 1 степени (40 ребенка, 0,67), вторая степень встретилась у 14 человек (0,23), третья степень зарегистрирована у 6 детей (0,01), четвертая степень в исследуемой выборке не встречалась.

Рассчитана диагностическая ценность клинического и рентгенологического методов исследования в диагностике компрессионных переломов грудного отдела позвоночника у детей.

Малое значение ложно отрицательных результатов говорит о высокой настороженности детских травматологов в отношении травматических повреждений позвоночника. Se (чувствительность)=66,29%; Sp (специфичность) = 85,71%. PV+=98,33; PV-= 16,67. Относительно не высокая диагностическая ценность объясняется ограниченным временем у дежурного врача.

Таблица 4

Значение различных методов исследования в диагностике компрессионных переломов грудного отдела позвоночника у детей

Клинический осмотр и рентгенография (1 сутки)

МРТ

Чувствительность

66,29%

100,0%

Специфичность

85,71%

100,0%

PV+

98,33%

100,0%

PV-

16,67%

100,0%

МРТ исследование обладало наибольшей специфичностью, но необходимо учитывать, что данное исследование проводилось после клинического и рентгенологического, и части пациентов уже был установлен соответственный диагноз.

Часть 2. Исследование сегментарного капиллярного кровотока у детей с повреждением позвоночника

На первые сутки изменения, регистрируемые при капилляроскопии, были наиболее выражены у пациентов с компрессионным переломом грудного отдела позвоночника. Результаты капилляроскопии в области конечностей представлены в таблице 5.

Результаты капилляроскопии в области конечностей у пациентов с ушибами позвоночника и компрессионными переломами грудных позвонков достоверных различий не имели. Результаты изменения капилляроскопии в области спины представлены в таблице 6.

Таблица 5

Результаты капилляроскопии в области конечностей на 1-е сутки

Подгруппа

Ме (Q1; Q3)

I (n=60)

35,0 (30,0; 45,0)

II (n=36)

30,0 (27,0; 40,0)

Z, p

Z = 0,911, p=0,362

Примечание: Ме – медиана, Q1 – нижний квартиль, Q3 – верхний квартиль, Z и р – критерий Манна-Уитни с соответствующим уровнем значимости при сравнении показателей в группах I и II (соответственно, у детей с компрессионным переломом и ушибом грудного отдела позвоночника)

Результаты капилляроскопии в области спины у пациентов с компрессионными переломами позвоночника достоверно (р<0,05) выше по сравнению с пациентами с ушибом грудного отдела позвоночника.

Таблица 6

Результаты капилляроскопии в области спины на 1-е сутки

Группа

Ме (Q1; Q3)

I (n=60)

75,0 (53,0; 89,0)

II (n=36)

52,0 (37,5; 54,5)

Z, p

Z=2,060, p=0,039

Примечание: см.примечание к таблице 5

Проведено исследование корреляционной связи между количеством поврежденных позвонков и показателями капилляроскопии в области конечностей и в области спины. Результаты данного исследования представлены в таблице 7.

Таблица 7

Корреляционная связь между количеством поврежденных позвонков и показателями капилляроскопии в области конечностей и спины

Показатель

R*

t

p

Капилляроскопия в области конечностей

0,0900

0,383481

0,705855

Капилляроскопия в области спины

0,488190

2,373237

0,028973

* Примечание. R- коэффициент корреляции Спирмена (STATISTICA 6).

Таким образом, выявлена статистически значимая прямая слабая корреляционная связь между количеством поврежденных позвонков и показателями капилляроскопии в области спины.

Для построения математической модели зависимости количества поврежденных позвонков от показателей капиляроскопии в области спины проведен линейный регрессионный анализ в лицензионной программе NCSS 2004.

Использованы следующие показатели:

N – количество поврежденных позвонков;

А – независимый коэффициент;

В – показатель, характеризующий результат капилляроскопии, В=Ln(M), где М – показатель биомикроскопии.

Параметры полученной математической модели представлены в таблице 8.

Таблица 8

Параметры математической модели зависимости количества поврежденных позвонков от показателей капилляроскопии (линейный регрессионный анализ, NCSS 2004)

Показатель

Значение

Стандартная ошибка

Нижняя граница 95% ДИ

Верхняя граница 95% ДИ

А

-4,6421

2,7800

-10,4412

1,1570

В

1,5903

0,6904

0,1502

3,0303

Для оценки качества полученной математической модели в той же программе построена диаграмма остатков, отражающее арифметическую разницу между расчетным значением искомого показателя (количество поврежденных позвонков) и фактическим его значением, на примере рассматриваемой выборки (рис 3).

Рис. 3. Диаграмма остатков полученной математической модели

Итак, уравнение математической модели выглядит следующим образом:

На основании разработанной математической модели построена номограмма,

позволяющая определить количество поврежденных позвонков по результатам проведения биомикроскопии в области спины. Данная номограмма представлена на рисунке 4.

       

Рис 4. Номограмма для определения количества поврежденных позвонков на основании проведения капилляроскопии в области спины

Создана шкала оценки тяжести и прогноза повреждений позвоночника у детей.

На седьмые сутки после травмы изменения, регистрируемые при биомикроскопическом исследовании, имели меньшую диагностическую значимость.

Проведено исследование корреляционной связи между количеством поврежденных позвонков и показателями капилляроскопии в области конечностей и в области спины. Результаты данного исследования представлены в таблице 9.

Таблица 9

Корреляционная связь между количеством поврежденных позвонков и показателями капилляроскопии в области конечностей и спины

Показатель

R*

t

p

Капилляроскопия в области конечностей

-0,124063

0,0433113

0,672615

Капилляроскопия в области спины

0,099023

0,344719

0,736272

* Примечание. Исследовался коэффициент корреляции Спирмена (STATISTICA 6).

На 7-14-е сутки после травмы не выявлено статистически значимой корреляционной связи между количеством поврежденных позвонков и изменениями при проведении капилляроскопии. На четырнадцатые сутки после травмы изменения, регистрируемые при биомикроскопическом исследовании, имели еще меньшую диагностическую значимость. Результаты капилляроскопии в области конечностей у пациентов с ушибами позвоночника и компрессионными переломами грудных позвонков на 14-21 сутки после травмы достоверных различий не имели. Результаты изменения капилляроскопии в области спины представлены в таблице 10.

Таблица 10

Результаты капилляроскопии в области спины на 14 сутки после травмы у детей с компрессионными переломами и ушибами грудного отдела позвоночника

Группа

Ме (Q1; Q3)

I (n=60)

45,0 (43,8; 65,0)

II (n=36)

43,0 (32,0; 62,0)

Н, p

Н=2,849582, р=0,2406

Примечание: Ме – медиана, Q1 – нижний квартиль, Q3 – верхний квартиль, H и р – критерий Краскелла-Уоллиса  с соответствующим уровнем значимости при сравнении показателей в группах I и II (соответственно, у детей с компрессионным переломом и ушибом грудного отдела позвоночника)

Результаты капилляроскопии в области спины у пациентов с ушибами позвоночника и компрессионными переломами грудных позвонков на 14-21 сутки после травмы достоверных различий не имели, однако обращала на себя внимание тенденция к сравнительно низким показателям разницы капилляроскопии на симметричных участках тела в области спины у детей, получавших сосудистую терапию, по сравнению с альтернативной когортой.

Проведено исследование корреляционной связи между количеством поврежденных позвонков и показателями капилляроскопии в области конечностей и в области спины (табл. 11).

Таблица 11

Корреляционная связь между количеством поврежденных позвонков и показателями капилляроскопии в области конечностей и спины

Показатель

R*

t

p

Биомикроскопия в области конечностей

0,411089

1,495652

0,162872

Биомикроскопия в области спины

0,450707

1,674551

0,122185

* Примечание. R- коэффициент корреляции Спирмена (STATISTICA 6).

Установлено, что на 14-21 сутки после травмы не выявлено статистически значимой корреляционной связи между количеством поврежденных позвонков и изменениями при проведении капилляроскопии.

Часть 3. Исследование вегетативно-висцеральных изменений у детей с повреждением грудного отдела позвоночника.

Анализ вегетативных дисфункций у пациентов с неосложненной травмой грудного отдела позвоночника показал следующие особенности: на 1-е сутки у пациентов с компрессионными переломами позвонков по сравнению с пациентами с ушибами позвоночника при проведении клиностатической пробы достоверно чаще преобладала симпатикотония (р<0,05). При проведении других функциональных проб, ЭКГ и КИГ статистически значимых различий в исследуемых группах не выявлено.

По результатам реогепатографии по двум полям на выдохе у пациентов с компрессионным переломом грудных позвонков имело место укорочение времени восходящей части реоволны слева (р<0,05); по результатам реогепатографии по двум полям на вдохе - имело место укорочение времени восходящей части реоволны и снижение времени медленного кровенаполнения справа (р<0,05), а также повышение модуля упругости слева (р<0,05); по результатам латеральной реопульмогографии - отмечалось ускорение венозного оттока с двух сторон (р<0,05) и снижение пульсового кровенаполнения справа (р<0,05), а также увеличение модуля упругости слева (р<0,05); по результатам медиальной реопульмогографии - увеличение амплитуды конечной диастолической фазы справа (р<0,05) и увеличение средней скорости убывания венозной компоненты справа (р<0,05).

На 7-14-е сутки после травмы у пациентов с компрессионными переломами позвонков по сравнению с пациентами с ушибами позвоночника при проведении клиностатической, ортостатической и солярной пробы, а также ЭКГ, КИГ статистически значимых различий не выявлено показатели ТГР по Кубичеку, так же как и в первые сутки после травмы, не имели существенных различий в исследуемых группах. По результатам реогепатографии по двум долям на выдохе у пациентов с компрессионными переломами позвоночника купировались проявления укорочения восходящей части реоволны, на вдохе – купировались проявления укорочения восходящей части реоволны и снижения времени медленного кровенаполнения справа и увеличения модуля упругости слева, определяемые на первые сутки после травмы. По результатам латеральной реопульмогографии у пациентов с компрессионным переломом грудных позвонков купировались проявления ускорения венозного оттока с двух сторон, снижения пульсового кровенаполнения справа, увеличения модуля упругости слева, однако отмечалось увеличение скорости медленного кровенаполнения справа (р<0,05); по результатам медиальной реопульмогографии у пациентов с компрессионным переломом грудных позвонков отмечалось уменьшение времени медленного кровенаполнения (р<0,05), в то же время купировались проявления повышения амплитуды конечной диастолической фазы справа и увеличения скорости убывания скорости венозной компоненты слева.

На 14-21-е сутки после травмы у пациентов с компрессионными переломами позвонков по сравнению с пациентами с ушибами позвоночника при проведении клиностатической, ортостатической и солярной пробы, а также ЭКГ, КИГ статистически значимых различий не выявлено. Показатели ТГР по Кубичеку не имели существенных различий в рассматриваемых группах. По результатам реогепатографии по двум долям на выдохе у пациентов с компрессионным переломом грудных позвонков имело место некоторое увеличение индекса венозного оттока (р<0,05); по результатам реогепатографии по двум долям на вдохе у пациентов с компрессионным переломом грудных позвонков имело место некоторое уменьшение показателя периферического сопротивления справа (р<0,05). По результатам латеральной реопульмогографии у пациентов с компрессионным переломом грудных позвонков купировались проявления увеличения скорости медленного кровенаполнения справа; зарегистрированное уменьшение времени быстрого кровенаполнения у детей I группы укладывалось в рамки допустимых нормативов (р<0,05). По результатам медиальной реопульмогографии у пациентов с компрессионным переломом грудных позвонков купировалось уменьшение времени медленного кровенаполнения, в то же время отмечалось увеличение реографического индекса (р<0,05).

Полученные результаты исследования иллюстрируют более отчетливую реакцию вегетативной системы при компрессионных переломах у детей. Данные изменения сохраняются в течение 7-14 суток, после чего приходят в норму. Однако данные пробы не позволяют установить сегментарный характер нарушений.


Часть 4. Сравнительная оценка результатов комплексного лечения детей с компрессионными переломами грудного отдела позвоночника.

Проведен сравнительный анализ клинических проявлений, результатов инструментальных исследований и лечения у пациентов с компрессионными переломами позвонков (когорта 1,2). К 7 суткам отмечен регресс жалоб и клинических проявлений у пациентов когорты 1. Вегетативно-висцеральные нарушения имели тенденцию к нормализации в обеих когортах, без статистической достоверности (табл. 12).

Таблица 12

Результаты капилляроскопии в области спины на 7-е сутки после травмы у детей с компрессионными переломами грудного отдела позвоночника

Когорты

Ме (Q1; Q3)

1(n=30)

43,0 (42,0; 43,0)

2(n=30)

64,0 (53,0; 70,0)

Н, p

Н=7,691667, р=0,0214

Примечание: Ме – медиана, Q1 – нижний квартиль, Q3 – верхний квартиль, H и р – критерий Краскелла-Уоллиса  с соответствующим уровнем значимости при сравнении показателей в группах I.1, I.2 и II (соответственно, у детей с компрессионным переломом и ушибом грудного отдела позвоночника)

Таким образом, на 7 сутки результаты капилляроскопии в области спины в когорте детей, получавших сосудистую терапию, отмечалась достоверно меньшая разница в показателях капилляроскопии на симметричных участках в области спины, по сравнению с альтернативной когортой (р<0,05).

Отмечалась тенденция к более отчетливой положительной динамике по результатам данных функциональных исследований у пациентов, получавших комплексное лечение с включением сосудистого препарата. Результаты капилляроскопии на 14 сутки представлены в таблице 13.

Таблица 13

Результаты капилляроскопии в области спины на 14-е сутки после травмы у детей с компрессионными переломами грудного отдела позвоночника

Группа

Ме (Q1; Q3)

Когорта 1 группа 1 (n=30)

45,0 (43,8; 65,0)

Когорта 2 группа 1 (n=30)

55,0 (52,5; 91,0)

Н, p

Н=2,849582, р=0,2406

Примечание: см. примечание к табл.12.

На 14 сутки после травмы грудного отдела позвоночника вегетативные дисфункции у пациентов с неосложненной травмой грудного отдела позвоночника продолжали тенденцию к убыванию, наиболее отчетливую – также в группе пациентов, получавших в комплексном лечении сосудистую терапию. У пациентов когорты I отмечено более выраженная тенденция к нормализации кровотока при капилляроскопии

На основании полученных данных создана шкала оценки тяжести и прогноза исхода повреждений позвоночника и спинного мозга у детей (свидетельство о регистрации электронного ресурса №18580), а так же разработан алгоритм оказания помощи детям с повреждением грудного отдела позвоночника.

Исходы лечения и результаты клинической эффективности при выписке в исследуемых когортах пациентов с компрессионным переломом грудного отдела позвоночника представлены в таблице 14,15.

Таблица 14

Исходы при выписке у детей с компрессионным переломом грудного отдела позвоночника

Когорты

N

Вегетативно - висцеральные нарушения

Присутствуют

Отсутствуют

Когорта I (комплексное лечение + сосудистая терапия)

25

1 (0,04)

24 (0,96)

Когорта II (комплексное лечение)

25

4 (0,16)

21 (0,84)

Таблица 15

Показатели клинической эффективности использования препаратов, влияющих на тонус сосудов у детей с компрессионным переломом грудного отдела позвоночника

Исходы на 21 сутки: вегето-висцеральные дисфункции

ЧИЛ

ЧИК

СОР/

ПОП

САР/

ПАП

Определяются

0,04

0,16

75%

0,12

Не определяются

0,96

0,84

14%

0,12

Результаты лечения в обеих когортах признаны эффективным. Однако, при оценки качественных показателей установлено, что применение сосудистых препаратов в комплексной терапии приводит к снижению абсолютного риска и повышению абсолютной пользы на 12%, снижению относительного риска на 75%, повышению относительной пользы на 14%.

ВЫВОДЫ

  1. У пациентов моложе 7 лет с компрессионными переломами грудных позвонков достоверно реже (р<0,05) по сравнению с детьми старше 7 лет встречаются жалобы на боль в месте травмы и ограничение движений. При ушибе позвоночника клинические проявления у детей разных возрастных групп не имеют существенных различий.
  2. Наиболее частым рентгенологическим признаком компрессионных переломов у детей является их клиновидная деформация (до 100%). По результатам МРТ у детей независимо от возраста повреждения I типа составляют  4%, II типа – 73%, III типа – 21%, IV типа -  2%.
  3. Результаты, полученные при измерении асимметрии регионарного капиллярного кровотока разработанным нами устройством, имеют статистически значимую (t=2,373, p=0,029) прямую корреляционную связь (R=0,48) с количеством поврежденных позвонков и связаны с выраженностью вегетативно-висцеральных нарушений и должны быть использованы для комплексной диагностики и в качестве основы для персонификации лечения.
  4. У пациентов с ушибами и компрессионными переломами грудного отдела позвоночника в первые сутки после травмы преобладают вегетативные проявления симпатикотонии (p<0,05), как проявление надсегментарной реакции на травму; в динамике у детей с компрессионными переломами данные изменения сохраняются до 14 суток, с соответствующими изменениями по результатам клинических и инструментальных функциональных проб.
  5. Применение в клинической практике разработанного лечебно-диагностического алгоритма привело к снижению абсолютного риска и повышению абсолютной пользы на 12%, снижению относительного риска на 75%, повышению относительной пользы на 14%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Для диагностики и персонифицированного определения сроков стационарного лечения детей с неосложненными повреждениями грудного отдела позвоночника необходимо учитывать не только клинические проявления, но и изменения кровотока во внутренних органах, выявляемые функциональными и инструментальными методами исследования.
  2. Результаты, полученные при измерении асимметрии регионарного капиллярного кровотока у детей при неосложненных повреждениях позвоночника различной степени тяжести, соответствуют вегетативно-висцеральным нарушениям, выявляемым комплексом реографических методов исследования, что может быть использовано для оптимизации диагностических мероприятий и лечения.
  3. Включение в комплексную терапию препаратов, оказывающих влияние на региональный кровоток способствует ускорению восстановления вегетативных нарушений как по данным клинических исследований, так и функциональных проб (р<0,05).
  4. Разработанные программы для ПК «Определение количества поврежденных позвонков при травме области грудного отдела позвоночника у детей на основании биомикроскопии » (№18558) и «Шкала оценки тяжести прогноза повреждений позвоночника и спинного мозга у детей» (№18580) позволяют оптимизировать раннюю диагностику степени тяжести неосложненного повреждения грудного отдела позвоночника у детей, и их следует использовать на этапе первичного звена оказания медицинской помощи.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Кудренко С.С. Основные методы обследования компрессионных тел позвонков у детей / С.С. Кудренко и [др ]// Диагностика и лечение хирургических заболеваний у детей. Материалы межобластной научно-практической конференции детских хирургов. Омск.- 2005. - Книга 1.-С 45-46.
  2. Игнатьев Ю.Т. Последствия компрессионных переломов тел позвонков у детей/ Ю.Т. Игнатьев, С.С. Кудренко, М.Ю. Игнатьев// Диагностика и лечение хирургических заболеваний у детей. Материалы межобластной научно-практической конференции детских хирургов. Омск.- 2005.- Книга 1.-С67-72.
  3. Кудренко С.С. Оптико-электронная диагностика: единое направление медицинской визуализации в детской ортопедии/ С.С. Кудренко и [др]// Материалы научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России.-СПб.-2009.-С352-353.
  4. Диагностика синдрома острой  вертебромедуллярной недостаточности у детей с позиции фазности патологического процесса. /И.И. Ларькин, В.И. Ларькин, С.С. Кудренко, М.М. Катина// Хирургия позвоночника.-2009.-31.-С64-68.
  5. Проявление " Висцеральной недостаточности" у детей с неосложненной травмой позвоночника у детей /С.С. Кудренко, Л.И. Лопарева, И.И. Ларькин, М.А. Степанов//Новые возможности ультразвуковой диагностики и применение интервенционных технологий под ультразвуковым контролем в здравоохранении –Омск.-2009.-С25
  6. Преображенский А.С. Клинико – диагностические особенности осложненной позвоночно-спинальной травмы у детей/ А.С. Преображенский, И.И. Ларькин, С.С. Кудренко //Диагностика и лечение хирургических заболеваний у детей. Материалы межобластной научно-практической конференции детских хирургов. Омск.- 2005. - Книга 1.-С24-25.
  7. Пат. №111422 РФ. Устройство для определения капиллярной асимметрии модифицированное/ Кудренко С.С. и соав. опубл. 20.12.2011. Бюл. №35.
  8. Справочник врача детского оздоровительного лагеря. Демченко В.И Антонов О.В, Кудренко С.С. Учебно-методическое  пособие для врачей педиатров – Омск, 2012. – 73 с
  9. Определение количества поврежденных позвонков при травме области грудного отдела позвоночника у детей на основании биомикроскопии: Свидетельство о регистрации электронного ресурса /И.И.Ларькин, Л.А.Ситко, С.С.Кудренко; ФГБОУ ВПО «Омский государственный технический университет».- №18588,рег.05.10.12
  10. Шкала оценки тяжести и прогноза повреждений позвоночника и спинного мозга у детей. Свидетельство о регистрации электронного ресурса /С.С.Кудренко [и соавт.]; ФГБОУ ВПО «Омский государственный технический университет».- №18580,рег.10.10.12

Список сокращений

МРТ  магнитно-резонансная томография

ПАП         повышение абсолютной пользы

ПОП         повышение относительной пользы

САР         снижение абсолютного риска

СОР         снижение относительного риска

ЧИК         частота благоприятных исходов в группе контроля

ЧИК         частота неблагоприятных исходов в группе контроля

ЧИЛ         частота благоприятных исходов в группе лечения

На правах рукописи

КУДРЕНКО

СЕРГЕЙ СЕРГЕЕВИЧ

ВИСЦЕРАЛЬНО-ВЕГЕТАТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ НЕОСЛОЖНЕННОЙ ТРАВМЕ ПОЗВОНОЧНИКА У ДЕТЕЙ

14.01.19 - детская хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Омск – 2012

____________________________________________________________

Подписано в печать ….

Формат 6084/16

Бумага офсетная

П.л. – 1,0

Способ печати – оперативный

Тираж  100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА

644050, г. Омск, пр. Мира, 30;  тел. 69-32-72




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.