WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ФИЛИППОВА

ЮЛИЯ ГЕННАДЬЕВНА

ВИРТУАЛЬНАЯ МУЛЬТИСПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКАЯ КОЛОНОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ПОЛИПОВ И РАКА ТОЛСТОЙ КИШКИ

14.01.13 – Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат

диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ТОМСК-2012

Работа выполнена в  ГОСУДАРСТВЕННОМ БЮДЖЕТНОМ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОМ УЧРЕЖДЕНИИ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Игнатьев Юрий Тимофеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «НИИ онкологии» СО РАМН, заведующая отделением лучевой диагностики

Фролова Ирина Георгиевна

кандидат медицинских наук, ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН, заведующий кабинетом компьютерной томографии

Гуляев Всеволод Мильевич 

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО АГМУ Минздравсоцразвития России) (656038, Алтайский край, г. Барнаул, пр. Ленина, д. 40).

Защита состоится «___» ___________ 2012 года в 9.00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.036.01 на базе ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН (634012,г. Томск, ул. Киевская, д. 111а).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН, г. Томск.

Автореферат разослан «___» __________ 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

д.м.н., профессор

И.Н. Ворожцова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Согласно данным Международного агентства по изучению рака  на долю колоректального рака приходится 8% случаев в структуре общей смертности от злокачественных новообразований в мире, что соответствует 4 месту (Int. J. Cancer, 2010).  При анализе заболеваемости раком ободочной кишки за период 1999-2009 годы среднегодовой темп прироста составляет 21,18%, для рака прямой кишки и ануса 12,89% (В.И. Чиссов, 2011). В связи с постарением населения во всем мире ожидается значительное увеличение количества случаев колоректального рака (В.Л. Ривкин, 2005).

К настоящему времени используется целый ряд методов визуализации толстой кишки, каждый из которых имеет свои достоинства и недостатки, но ни один из них в полной мере не позволяет до конца успешно реализовать возможность ранней диагностики злокачественных новообразований толстой кишки, а также предраковых состояний (Воробьев Г.И., 1998, Емельянов С.И., 2007).

Виртуальная МСКТ-колоноскопия является перспективной методикой в диагностике колоректального рака и предраковых изменений толстой кишки, однако, как и любой инструментальный метод, он имеет свои технические сложности, преодоление которых позволит улучшить выявление колоректального рака и ассоциированных с ним изменений и, соответственно, повысить выживаемость пациентов, что является важной задачей для практического здравоохранения (Halligan S., 2005, Pickhardt P.J., 2003). Следовательно, для улучшения качества диагностики новообразований толстой кишки, необходимо совершенствование метода виртуальной МСКТ-колоноскопии путем разработки оптимальных схем очистительной подготовки толстой кишки и выбора методики инсуффляции ее газом (учитывая комфортность процедуры для обследуемого и качество получаемых изображений),  освоение и оценка дополнительных методик анализа данных. Представляется необходимым включение виртуальной МСКТ-колоноскопии в алгоритм обследования пациентов, что позволит своевременно выявлять новообразования толстой кишки и, следовательно, снизить заболеваемость злокачественными новообразованиями толстой кишки.

Цель исследования

Повышение эффективности лучевой диагностики новообразований толстой кишки методом виртуальной МСКТ-колоноскопии.

Задачи исследования

  1. Оценить диагностические возможности виртуальной МСКТ-колоноскопии в выявлении полипов и рака толстой кишки, определить место виртуальной МСКТ-колоноскопии в структуре диагностического алгоритма пациентов с новообразованиями толстой кишки.
  2. Оптимизировать методику проведения виртуальной МСКТ-колоноскопии путем совершенствования очистительной подготовки толстой кишки и способа инсуффляции газа в кишку.
  3. Оценить эффективность использования постпроцессинговой программы компьютерного (полуавтоматического) обнаружения новообразований при виртуальной МСКТ-колоноскопии.
  4. Выработать оптимальные параметры сканирования при проведении виртуальной МСКТ-колоноскопии на 6-срезовом компьютерном томографе с целью минимизации лучевой нагрузки на пациента

Научная новизна.  Уточнена лучевая семиотика полипов и рака толстой кишки при виртуальной МСКТ-колоноскопии c использованием программ цветного картирования и компьютерного (полуавтоматического) обнаружения новообразований, определен  критерий  дифференциальной диагностики стриктур толстой кишки. Доказана и обоснована  оптимальность подготовки толстой кишки у пациентов для проведения  виртуальной МСКТ-колоноскопии с использованием препаратов полиэтиленгликоля (в комбинации с клизмами) и инсуффляции кишки смесью газов. Проанализирована и доказана эффективность виртуальной МСКТ-колоноскопии с использованием постпроцессинговой программы компьютерного (полуавтоматического) обнаружения новообразований.

Практическая значимость. Внедрение виртуальной МСКТ-колоноскопии повышает выявляемость новообразований толстой кишки в связи с малой инвазивностью, высокой комплаентностью пациентов к обследованию толстой кишки, возможностью обследования участков толстой кишки, недоступных для фиброколоноскопии, а также при противопоказаниях к фиброколоноскопии. Виртуальная МСКТ-колоноскопия позволяет оценить распространенность опухолевого процесса, дифференцировать стриктуры воспалительного и опухолевого характера.  Разработанная методика проведения виртуальной МСКТ-колоноскопии с учетом оптимальной схемы очистительной подготовки и вида инсуффляции газом улучшает диагностику полипов и рака толстой кишки. Разработка методики интерпретации данных виртуальной МСКТ-колоноскопии с учетом применения программы компьютерного (полуавтоматического) обнаружения новообразований, критерия дифференциальной диагностики стриктур позволяет повысить диагностическую ценность метода. Включение в алгоритм инструментальной диагностики полипов и рака толстой кишки  виртуальной МСКТ-колоноскопии в качестве  полноценного диагностического метода  обследования пациентов позволяет улучшить диагностику доброкачественных и злокачественных новообразований толстой кишки на ранней стадии.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Виртуальная МСКТ-колоноскопия является неинвазивным, и высокоинформативным методом в диагностике полипов и рака толстой кишки. Виртуальная МСКТ-колоноскопия имеет высокую диагностическую ценность наряду с другими методами выявления новообразований толстой кишки. Чувствительность виртуальной МСКТ-колоноскопии в диагностике новообразований в целом составляет 97,4%, специфичность – 74,6%, точность – 88,9%, положительная предсказательная ценность – 86,7%, отрицательная предсказательная ценность – 94,3%.
  2. Выполнение виртуальной МСКТ-колоноскопии  с использованием очистительной подготовки препаратом полиэтиленгликоля и инсуффляцией кишки смесью газов (воздуха и углекислого газа) позволяет получить оптимальное качество исследования и комфортность процедуры для пациента.
  3. Использование разработанного критерия  дифференциальной диагностики стриктур, специального режима постпроцессорной обработки изображений с помощью опции компьютерного (полуавтоматического) обнаружения новообразований  повышает диагностическую эффективность методики виртуальной МСКТ-колоноскопии  в выявлении  полипов и рака толстой кишки.

Внедрение результатов исследования. Практические рекомендации диссертации внедрены в работу отделения рентгенологии БУЗ Омской областной клинической больницы (644111, г. Омск, ул. Березовая, 3).

Возможности метода виртуальной МСКТ-колоноскопии внедрены в лекционный курс и практические занятия со студентами, клиническими интернами, ординаторами, врачами-стажерами на кафедре лучевой диагностики (644111, г. Омск, ул. Березовая, 3) ГБОУ ВПО «Омской государственной медицинской академии Минздравсоцразвития России» (644043, г. Омск, ул. Ленина, 12).

Личное участие. Автором лично обследованы 160 пациентов. В процессе сбора материала автором лично выполнены исследования методом виртуальной МСКТ-колоноскопии, анализ и описание результатов. Автором  проведена статистическая обработка всех полученных результатов. Также автором (в соавторстве) опубликована монография, оформлены 7 научных статей в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, получены два патента на полезную модель, разрешение на применение новой медицинской технологии.

Апробация работы. Основные положения и результаты научных исследований были доложены на заседаниях областных ассоциаций лучевых диагностов, хирургов, эндоскопистов города Омска (2007, 2008, 2009 гг..); Невском радиологическом форуме «Новые горизонты» (г. Санкт-Петербург, 6-9 апреля 2009); Конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 22 апреля 2010 г.); I Съезде врачей лучевой диагностики Сибирского Федерального Округа «Достижения, перспективы и основные направления развития лучевой диагностики в Сибири» (Новосибирск 7-8 октября 2010 года).

Публикации. По результатам исследования опубликовано 20 печатных работ, в том числе 1 монография, 7 статей в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 133 страницах компьютерного текста, состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы,

Библиографический указатель содержит 133 источника, из них 23 источника отечественной и 110 – зарубежной литературы. Текст иллюстрирован 18 таблицами и 25 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Омская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации  на базе Бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Областная клиническая больница» в период с 2007 по 2011 гг. В ходе исследования были использованы следующие методы диагностики: фиброколоноскопия (ФКС), виртуальная МСКТ-колоноскопия (ВКС), патоморфологическое исследование.

Общая характеристика пациентов. Под нашим наблюдением находилось 160 пациентов. Средний возраст больных составил – 56,78 + 4,1 лет (от 21 и до 84 лет). Среди обследованных пациентов мужчин было 52 (32,5%), женщин соответственно 108 (67,5%). Пациенты включались в исследование на основании критериев включения, представленных ниже. Пациенты, имеющие хотя бы один критерий исключения, не включались в исследование.

Критерии включения в исследование:

  1. Наличие  клинико-инструментальной картины, характерной для изменения функционирования толстой кишки (абдоминальные боли, потерю массы тела, анемию неясного генеза, положительного теста кала на скрытую кровь, данные ирригоскопии, позволяющие предположить наличие новообразования толстой кишки).
  2. Возможность выполнения фиброколоноскопии,  оперативного вмешательства (при необходимости).

Критерии исключения:

  1. Возраст младше 18 лет.
  2. Декомпенсированные хронические соматические заболевания (сердца и сосудов, легких, нервной и эндокринной систем).

У 84 пациентов из 160 обследованных было диагностировано 93 полипа толстой кишки.  У 21 пациента был обнаружен колоректальный рак (КРР).  Во всех случаях при гистологическом исследовании были диагностированы аденокарциномы (14 высокодифференцированных, 5 умеренно дифференцированных и 2 низкодифференцированных). По преобладающему типу роста было выявлено 6 аденокарцином с экзофитным ростом и 15 аденокарцином с эндофитным ростом. По локализации злокачественные новообразования (ЗНО) определялось в сигмовидной кишке у 7 пациентов, в прямой кишке и ректо-сигмоидном отделе у 3 пациентов, в нисходящей ободочной кишке у 3 пациентов, в поперечно-ободочной кишке у 2 пациентов, в восходящей ободочной кишке у 3 обследованных и в слепой кишке у 3 пациентов.

Кроме новообразований толстой кишки, у 55 пациентов был выявлен ряд других изменений. У 29 пациентов были выявлены дивертикулы и у 26 обследованных – стриктуры ободочной кишки  (из них воспалительные стриктуры при болезни Крона у 9 пациентов, актиномикозе у 1 пациента, послеоперационный стеноз у 16 пациентов).

Инструментальные методы исследования

Виртуальная колоноскопия осуществлялась на 6-срезовом компьютерном томографе Brilliancе фирмы Philips. Подготовка пациентов к исследованию (очищение толстой кишки) проводилась тремя способами с учетом пожелания пациента. Группы сравнения были сопоставимы по полу и возрасту. Всего при помощи клизм было подготовлено 53 пациента (33,12%), средний возраст составил 56,02 ± 2,15. С помощью препарата полиэтиленгликоля было подготовлено 55 пациентов (33,75%), средний возраст составил 59,61 ± 2,19. При подготовке бисакодилом, пациенту в день перед исследованием выполнялись очистительные клизмы «до чистой воды». Данный способ подготовки был применен у 52 обследованных (32,5%), средний возраст составил 54,33 ± 2,99.

Результаты очищения толстой кишки оценивались по 4 бальной полуколичественной шкале (принятой за основу по данным литературы [Taylor S.A. et al. 2003]) следующим образом: нет резидуального содержимого – 1 балл, резидуальное содержимое в небольшом количестве (до 1/3 просвета кишки) - 2 балла, резидуальное содержимое занимает до 1/2 просвета кишки – 3 балла, резидуальное содержимое занимает более 1/2 просвета кишки – 4 балла соответственно.

Наполнение толстой кишки воздухом осуществлялось у 53 пациентов из 160 обследованных (33,12%), углекислым газом у 53 пациентов (33,12%), смесью воздуха и углекислого газа в пропорции 1:1 у 54 пациентов (33,76%). Степень растяжения кишки оценивали по 4-балльной шкале, принятой за стандарт по данным литературы [Shinners T.J. et al., 2006], согласно которой 1 балл соответствовал отличному растяжению,  2 – удовлетворительному, 3 – слабому, и оценка в 4 балла означала отсутствие визуализации просвета кишки.

Степень комфортности исследования оценивалась нами во время процедуры по индивидуальным ощущениям пациента по субъективной 10 уровневой шкале Лайкерта (Likert scale) [Shinners T.J. et al., 2006].  Для удобства анализа полученных данных, результаты были объединены в 4 группы, согласно которой степень дискомфорта в 1 балл  соответствовал отсутствию или незначительным болевым ощущениям (0-1 по 10 уровневой шкале). Степень дискомфорта в 2 балла (2-3  по 10 уровневой шкале) соответствовала ощущению легкого дискомфорта, 3 балла соответствовали умеренному дискомфорту (4-6 по 10 уровневой шкале) и 4 балла означали наличие отчетливо выраженных болевых ощущений умеренной или значительной силы (7-10 по 10 уровневой шкале).

Для контроля давления воздуха при заполнении толстой кишки использовалась запатентованная модифицированная модель аппарата Боброва.

Дозиметрический метод. Для уточнения дозовых нагрузок и определения способов их снижения совместно с заведующей группой радиационного контроля БУЗОО «Областной клинической больницы» Бурковой А.М. и доцентом кафедры Хомутовой Е.Ю. был проведен ряд дозиметрических исследований при ВКС. Для всесторонней характеристики дозы облучения нами оценивались индекс объемной КТ-дозы (CTDIvol.- volume computer tomography dose index), индекс поглощенной дозы (DLP - dose length product) и эффективная доза (Е - effective dose). В процессе работы осуществлялась корректировка физико-технических условий с целью уменьшения лучевой нагрузки при сохранении необходимого качества изображения. Для этого в протоколе для лиц нормостенического типа телосложения снижали напряжение до 90 кВ. При виртуальной МСКТ-колоноскопии значимого снижения качества изображения при этом отмечено не было, в то время как CTDIvol  составил  7,7 мГр, поглощенная доза 231 мГрсм, а эффективная доза достигла 1,9 мЗв для лиц мужского пола и 2,3 мЗв для женского пола.

Морфологические методы. Весь материал, полученный при удалении объемных новообразований, подвергался патоморфологическому исследованию. Пациентам с выявленными злокачественными новообразованиями были проведены полостные операции. Оперативное лечение выполнялось в отделении колопроктологии БУЗОО «Областная клиническая больница» (заведующий отделением Никоненко В.А). Из них левосторонняя гемиколэктомия была выполнена 11 пациентам, правосторонняя гемиколэктомия 7 пациентам и передняя резекция прямой кишки 3 пациентам. Лапароскопическая резекция толстой кишки при обнаружении новообразований размером более 10 мм при ВКС в условиях невозможности его удаления при ФКС– была проведена у 1 пациента. 

Патоморфологическое исследование микропрепаратов проводилось на базе патологоанатомического отделения БУЗОО «Областная клиническая больница» (заведующий отделением Подойников М.В.) Полученный материал фиксировали в 10% растворе формалина, заливали в парафиновые блоки. Срезы толщиной 4 мкм окрашивали гематоксилином и эозином и по Ван-Гизону, а также PAS-методом.

Методы статистического анализа результатов исследования. Статистический анализ был проведен на персональном компьютере с использованием программы SPSS v. 11.5.0 для Windows. Были определены чувствительность, специфичность, точность, прогностическая ценность положительного результата, прогностическая ценность отрицательного результата виртуальной МСКТ-колоноскопии в выявлении новообразований толстой кишки. Достоверность различий средних значений оценивали по непараметрическому критерию Уилкоксона. Различия между качественными признаками оценивали с помощью критерия χ2 (в двух несвязанных группах). Также проводился многофакторный корреляционный анализ с применением непараметрического критерия Спирмена для оценки значимости корреляционной связи между различными признаками.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Независимо от метода очищения отмечалось наличие резидуального содержимого в просвете от 1/3 до половины оцениваемых отделов. Различия были статистически недостоверными. Единственный достоверный характер различий был установлен нами при сравнении подготовки с помощью полиэтиленгликоля с подготовкой бисакодилом. На фоне применения полиэтиленгликоля нами было отмечено достоверно меньшее количество содержимого в просвете слепой кишки, чем на фоне применения Бисакодила (p<0,05).

Таким образом, применение полиэтиленгликоля для очищения кишечника является наиболее оптимальным для этого этапа подготовки  пациентов к ВКС. Тем не менее, это не исключает применения других методов очищения кишечника, при наличии противопоказаний к применению препаратов полиэтиленгликоля. На фоне улучшения качества подготовки улучшается информативность исследования за счет модификации резистентности стенки кишечника, чему будет уделено отдельное внимание в дальнейшем при обсуждении результатов исследования.        

Инсуффляция смеси атмосферного воздуха и углекислого газа обеспечивала достоверно лучший результат для растяжения стенок ободочной кишки (p<0,05) в сравнении с инсуффляцией только углекислого газа и практически не отличалась в плане результата от инсуффляции атмосферного воздуха. При изучении степени дискомфорта нами было выявлено наличие значительно меньшей степени дискомфорта при использовании углекислого газа, либо его смеси с воздухом в сравнении с инсуффляцией чистого воздуха (p<0,05). У большинства пациентов, которым осуществлялось растяжение толстой кишки с помощью воздуха, отмечался умеренный дискомфорт, в то время как при применении смеси воздуха и углекислого газа или только углекислого газа отмечалось либо отсутствие дискомфорта, либо его незначительная выраженность. Следовательно смесь газов обладает преимуществами перед использованием только воздуха или только углекислого газа, так как позволяет получить адекватное растяжение просвета кишки сравнимое с растяжением воздухом и переносимость процедуры сравнимую с переносимостью углекислого газа, что делает процедуру максимально информативной и более комфортной для пациента.

По результатам проведенных исследований оптимальным методом очистительной подготовки следует считать прием препаратов полиэтиленгликоля. Адекватную степень растяжения толстой кишки при наивысшем уровне комфортности процедуры обеспечивает использование смеси газов (воздуха и углекислого газа в равных пропорциях).

При виртуальной МСКТ-колоноскопии лучевые синдромы полипа толстой кишки включали в себя изменение рельефа слизистой в виде объемного образования на широком основании или на ножке, с гладкой или дольчатой поверхностью, с наибольшим размером до 15 мм, без утолщения стенки кишки в области основания. Для колоректального рака была характерна следующая ВКС-картина. При эндофитном характере роста в области опухоли отмечалось утолщение кишечной стенки, циркулярное сужение просвета кишки, отсутствие гаустрации и складок слизистой на протяжении пораженного сегмента. При экзофитном характере роста опухоль определяется при ВКС в виде объемного образования растущего в просвет кишки, размером более 10 мм, с дольчатой поверхностью, на широком основании, с утолщением стенки кишки в области основания 4 мм и более. Нами определен критерий дифференциальной диагностики стриктур толстой кишки через вычисление отношения длины к толщине поражения. Показателем дифференциальной диагностики стриктур воспалительного и бластоматозного характера является отношение длины к толщине поражения. Значение показателя чем 5,1 соответствует КРР, значение показателя > чем 5,1  -  воспалительному  процессу.

Проанализирована диагностическая информативность ВКС в диагностике полипов и рака толстой кишки. Чувствительность ВКС в диагностике новообразований в целом по нашим данным составила 97,4%, специфичность – 74,6%, точность – 88,9%, положительная предсказательная ценность – 86,7%, отрицательная предсказательная ценность – 94,3%.

С целью повышения диагностической ценности ВКС, объективизации результатов ВКС, была оптимизирована методика интерпретации данных ВКС с  использованием программы компьютерного (полуавтоматического) обнаружения новообразований (АОН). Проведение корреляционного анализа размеров полипов идентифицированных с помощью ФКС и ВКС (при оценке врачом и с помощью АОН) подтвердило высокую эффективность ВКС и тождественность ее результатов с данными ФКС. Нами была получена достоверная прямая корреляция между результатами как ФКС, так и ВКС независимо от метода оценки ее результатов (р<0,01), что, по нашему мнению, свидетельствует в пользу объективности и воспроизводимости результатов ВКС.

Предложен алгоритм оптимизации диагностики полипов, КРР и воспалительных изменений кишечника, позволяющий повысить эффективность применения обоих методов с минимизацией дискомфорта для пациентов и в полной мере реализовать их диагностические возможности. Данный алгоритм представлен на рис. 1.

Согласно данному алгоритму целесообразно проведение ВКС пациентам с клиническими и/или лабораторными признаками заболевания толстой кишки, позволяющими предположить наличие полипов, воспалительных изменений кишечника, либо КРР.

В соответствии с алгоритмом после стандартизованной подготовки пациента с применением препаратов полиэтиленгликоля и инсуффляции смеси атмосферного воздуха и углекислого газа в соотношении объемов 1:1 больному проводится ВКС, а ее результаты определяют тактику дальнейшего наблюдения.

При наличии поражений экзофитного характера по результатам ВКС проводится определение дальнейшей тактики в отношении пациента. При наличии полипов в первую очередь оценивается их размер. Наличие полипов размером до 5 мм является показанием к клиническому наблюдению пациента с последующим контролем методом ВКС с интервалом 1 год.

В свою очередь наличие полипов размером от 5 до 10 мм должно служить показанием к проведению ФКС с последующим их удалением. В дальнейшем на амбулаторном этапе также может проводиться ежегодный контроль с помощью ВКС.

При наличии полипов размером более 10 мм при ВКС должна также проводиться оценка окружающих кишечник тканей, лимфатических узлов, состояния печени на наличие возможных метастатических поражений. При их наличии дальнейшая тактика обследования и лечения определяется по результатам консультации онкологом.

При наличии преимущественно эндофитного поражения стенки кишечника по данным ВКС необходимо определить отношение длины поражения к утолщению стенки кишки. При значении данного показателя более 5,1 наиболее целесообразна консервативно-выжидательная тактика ведения пациента с последующим контролем состояния кишечника с помощью ВКС, поскольку отношение длины к утолщению стенки кишечника свидетельствует о преимущественно воспалительном характере поражения и почти исключает наличие новообразований. В свою очередь значение отношения протяженности поражения к утолщению стенки кишки равное 5,1 и менее даже при наличии каких бы то ни было воспалительных явлений является подозрительным на наличие КРР с преимущественно эндофитным ростом и является прогностически неблагоприятным. В этом случае при ВКС проводится оценка регионарных лимфоузлов, печени с целью выявления метастатического поражения. После этого пациент с результатами ВКС направляется к онкологу для принятия решения о наиболее целесообразных методах лечения.

Для объективизации результатов интерпретации ВКС врачом рекомендовано проведение интерпретации результатов ВКС с помощью дополнительной компьютерной опции АОН. АОН – эффективная методика выявления объемных образований толстой кишки, которая  повышает «аккуратность», тщательность работы врача при обследовании без существенного увеличения времени на интерпретацию.

Таким образом, ВКС позволяет оптимизировать диагностику полипов и КРР, сделать ее более комфортной для пациента, и в то же время улучшить диагностику злокачественных новообразований толстой кишки, и, соответственно, в известной мере повысить выживаемость больных. При этом ВКС никоим образом не умаляет возможностей ФКС, традиционно считающейся «золотым стандартом», а позволяет использовать эти возможности гибко и дифференцированно, что будет еще больше способствовать развитию диагностики и лечения заболеваний толстой кишки, при этом не вызывая негативных эмоций по поводу проводимой процедуры. Все это позволит охватить обследованием более значительный контингент пациентов и, следовательно, откроет новые возможности в ранней диагностике КРР, полипов и воспалительных поражений кишечника. Реализация этих возможностей будет способствовать совершенствованию диагностического процесса, поскольку она направлена на максимально раннее выявление патологических изменений и, как следствие, получение наиболее благоприятных результатов лечения, опосредованных своевременным хирургическим и/или терапевтическим вмешательством. 

Рис. 1 Алгоритм оптимизации диагностики заболеваний толстой кишки

ВЫВОДЫ

  1. Виртуальная мультиспиральная компьютерно-томографическая колоноскопия является высокоинформативным методом диагностики полипов и рака толстой кишки с чувствительностью в целом 97,4%, специфичностью – 74,6%, точностью – 88,9% и должна использоваться в качестве основного метода диагностики у пациентов с противопоказаниями к выполнению фиброколоноскопии, стриктурами толстой кишки, при незавершенной фиброколоноскопии.
  1. Показателем дифференциальной диагностики стриктур воспалительного и опухолевого характера является отношение длины к толщине поражения. Значение показателя чем 5,1 соответствует колоректальному раку, значение показателя > чем 5,1  -  воспалительному  процессу.
  1. Оптимальное качество очищения толстой кишки дает подготовка препаратом полиэтиленгликоля в комбинации с клизмами, а наиболее оптимальные показатели растяжения сегментов кишки и комфортности исследования для пациентов получены способом наполнения толстой кишки смесью газов (воздуха и углекислого газа).
  1. Наиболее информативным методом постпроцессорной обработки для выявления полипов и рака толстой кишки является использование трехмерного режима (эндоскопического окна и filet) в сочетании с опцией компьютерного (полуавтоматического) обнаружения новообразований.
  1. При выполнении виртуальной колоноскопии на 6-детекторном компьютерном томографе снижение напряжения на трубке до 90 кВ приводит к снижению эффективной дозы почти в 2 раза (эффективная доза составляет 1,9 мЗв для лиц мужского пола и 2,3 мЗв для женского пола), при сохранении качества изображений. 

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Целесообразно включить виртуальную мультиспиральную компьютерно-томографическую колоноскопию в алгоритм обследования пациентов колопроктологического профиля, в связи с высокой диагностической ценностью в выявлении полипов и рака толстой кишки. Виртуальная мультиспиральная компьютерно-томографическая колоноскопия показана пациентам, которым противопоказана фиброколоноскопия, когда полный осмотр при фиброколоноскопии не представляется возможным (при долихосигме, выраженных воспалительных изменениях, стриктурах толстой кишки, выраженном болевом синдроме).
  2. Подготовка к исследованию должна осуществляться в режиме полного очищения кишки – предпочтительно использовать препарат полиэтиленгликоля в день перед исследованием, утром в день исследования выполнять очистительные клизмы. Для получения оптимального растяжения кишки необходимо введение смеси газов (углекислый газ и воздух в равных пропорциях). Введение газа рекомендуется осуществлять с помощью модифицированных моделей аппарата Боброва, что позволяет контролировать объем и скорость вводимого газа, что обеспечивает максимальную безопасность и комфорт для пациента.
  3. При интерпретации данных виртуальной мультиспиральной компьютерно-томографической колоноскопии следует начинать с оценки трехмерных изображений, дополнив их специализированными программами цветного картирования, компьютерного (полуавтоматического) обнаружения новообразований.  С целью дифференциальной диагностики стриктур (опухолевого и воспалительного характера) необходимо вычисления коэффициента отношения размеров поражения.
  4.   С целью снижения лучевой нагрузки при выполнении виртуальной мультиспиральной компьютерно-томографической колоноскопии на 6-срезовом компьютерном томографе рекомендовано проведение сканирования при следующих условиях: кV–90, mАs – 150, толщина среза 1,5 мм, инкремент 0,75.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Филиппова Ю.Г.  Виртуальная колоноскопия [Текст] / Е. Ю. Хомутова, Ю. Т. Игнатьев, Ю. Г. Филиппова. М. : ВИДАР, 2012. 184 с.
  2. Филиппова Ю. Г. Возможности виртуальной колоноскопии в скрининге колоректального рака и аденоматозных полипов [Текст] / Ю. Т. Игнатьев, Е. Ю. Хомутова, Д. А. Скрипкин, Ю. Г. Филиппова // Мед. визуализация. 2009. № 1. С. 67-75.
  3. Филиппова Ю. Г. Использование цветного картирования при виртуальной колоноскопии [Текст] / Е. Ю. Хомутова, Ю. Т. Игнатьев, Ю. Г. Филиппова // Мед. визуализация. 2009. № 6. С. 114-119.
  4. Филиппова Ю. Г. Возможности виртуальной колоноскопии в диагностике колоректального рака и аденоматозных полипов [Текст] / Е. Ю. Хомутова, Ю. Т. Игнатьев, Ю. Г. Филиппова // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2009. № 6. С. 49-54.
  5. Филиппова Ю. Г. Автоматическое обнаружение новообразований при виртуальной колоноскопии [Текст] / Е. Ю. Хомутова, Ю. Т. Игнатьев, Д. А. Скрипкин, Ю. Г. Филиппова // Мед. визуализация. 2010. № 1. С. 111-116.
  6. Филиппова Ю. Г. Возможности опции клинсинг при виртуальной колоноскопии [Текст] / Е. Ю. Хомутова, Ю. Т. Игнатьев, Ю. Г. Филиппова // Мед. визуализация. 2010. № 2. С. 129-134.
  7. Филиппова Ю. Г. Семиотика колоректального рака по данным виртуальной колоноскопии [Текст] / Е. Ю. Хомутова, Ю. Т. Игнатьев, В. Л. Полуэктов, В. А. Никоненко, Ю. Г. Филиппова // Хирургия. Журн. им. Н. И. Пирогова. 2010. № 4. С. 34-40.
  8. Филиппова Ю. Г. Виртуальная колоноскопия: методика проведения [Текст] / Е. Ю. Хомутова, Ю. Т. Игнатьев, Д. А. Скрипкин, Ю. Г. Филиппова // Радиология-практика. 2009. № 2. С. 21-27.
  9. Филиппова Ю. Г. Возможности виртуальной КТ-колоноскопии в диагностике патологии толстой кишки [Текст] / Е. Ю. Хомутова, Ю. Т. Игнатьев, Д. А. Скрипкин, Ю. Г. Филиппова // 2 Всероссийский национальный конгресс по лучевой диагностике и лучевой терапии : материалы конгр. – М., 2008. – С. 305.
  10. Филиппова Ю. Г. Возможности виртуальной КТ-колоноскопии в скрининге новообразований толстой кишки: опыт проведения мультицентровых исследований [Текст] / Е. Ю. Хомутова, Ю. Т. Игнатьев, Ю. Г. Филиппова // Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике : 5 региональная конф., посвящ. 120-летию лечебного факультета СГМ : материалы конф. – Томск, 2008. – С. 21-23.
  11. Филиппова Ю. Г. Влияние цвета дисплея эндолюминального окна на выявление полипов при виртуальной колоноскопии [Текст] / Е. Ю. Хомутова, Ю. Т. Игнатьев, Д. А. Скрипкин, Ю. Г. Филиппова, Н. И. Аверина [и др.] // Современные методы медицинской визуализации и интервенционной радиологии : 6 науч.-практ. конф. радиологов Узбекистана : сб. тр. – Ташкент, 2008. – С. 282.
  12. Филиппова Ю. Г. Вопросы лучевой нагрузки при виртуальной колоноскопии (тезисы) [Текст] / Е. Ю. Хомутова, А. М. Буркова, Д. А. Скрипкин, Ю. Г. Филиппова // Невский радиологический форум-2009 : материалы форума / под ред. В. И. Амосова. – СПб. : Изд-во СпбГМУ, 2009. – С. 582-583.
  13. Филиппова Ю. Г. Использование цветного картирования при виртуальной колоноскопии [Текст] / Е. Ю. Хомутова, Ю. Т. Игнатьев, Д. А. Скрипкин, Ю. Г. Филиппова // Невский радиологический форум 2009 : материалы форума / под ред. В. И. Амосова. – СПб. : Изд-во СпбГМУ, 2009. – С. 583-585.
  14. Филиппова Ю. Г. Возможности виртуальной колоноскопии в скрининге колоректального рака и аденоматозных полипов [Текст] / Е. Ю. Хомутова, Ю. Т. Игнатьев, Д. А. Скрипкин, Ю. Г. Филиппова // 3-й Всероссийский Национальный конгресс лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2009» : материалы конгр. / под ред. С. К. Тернового. – М. : МЕДИ Экспо, 2009. – С. 454-455.
  15. Филиппова Ю. Г. Автоматическое обнаружение новообразований (АОН) при виртуальной колоноскопии: первый опыт [Текст] / Е. Ю. Хомутова, Ю. Т. Игнатьев, Д. А. Скрипкин, Ю. Г. Филиппова // 3-й Всероссийский Национальный конгресс лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2009» : материалы конгр. / под ред. С. К. Тернового – М. : МЕДИ Экспо», 2009. – С. 455-456.
  16. Филиппова Ю. Г. Использование цветного картирования при виртуальной колоноскопии [Текст] / Е. Ю. Хомутова, Ю. Т. Игнатьев, Ю. Г. Филиппова // Современные методы медицинской визуализации и интервенционной радиологии : 8 науч.-практ. конф. радиологов Узбекистана : сб. тр. – Ташкент, 2010. – С. 307.
  17. Филиппова Ю. Г. Семиотика колоректального рака по данным виртуальной колоноскопии [Текст] / Е. Ю. Хомутова, Ю. Т. Игнатьев, Ю. Г. Филиппова, В. А. Никоненко, А. А. Буров [и др.] // Современные методы медицинской визуализации и интервенционной радиологии : 8 науч.-практ. конф. радиологов Узбекистана : сб. тр. – Ташкент, 2010. – С. 308.
  18. Филиппова Ю. Г. ВКС-семиотика колоректального рака по данным виртуальной колоноскопии [Текст] / Е. Ю. Хомутова, Ю. Т. Игнатьев, Ю. Г. Филиппова, В. А. Никоненко, А. А. Буров [и др.] // Сиб. онкол. журн. – 2011. – Прил. № 2. – С. 85-86.
  19. Филиппова Ю. Г. Определение возможностей снижения лучевой нагрузки при виртуальной колоноскопии [Текст] / Ю. Г. Филлипова, Е. Ю. Хомутова, Ю. Т. Игнатьев // 5-й Всероссийский Национальный конгресс лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2011» : материалы конгр. // Диагностическая и интервенционная радиология. – 2011. – Т. 5, № 2. – С. 462-463.
  20. Филиппова Ю. Г. Возможности виртуальной колоноскопии в дифференциальной диагностике стриктур толстой кишки [Текст] / Е. Ю. Хомутова, Ю. Т. Игнатьев, Ю. Г. Филиппова, В. Л. Полуэктов, В. А. Никоненко [и др.] // 6 Межрегиональная конференция, посвященная памяти академика РАМН, профессора Л. В. Полуэктова : сб. науч. тр. / под ред. В. Л. Полуэктова. – Омск, 2012. – С. 177-178.

СПИСОК ПАТЕНТОВ И СВИДЕТЕЛЬСТВ, ОФОРМЛЕННЫХ  ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Разрешение на применение новой медицинской технологии "Виртуальная колоноскопия в диагностике полипов и рака толстой кишки" / Е. Ю. Хомутова, Ю. Т. Игнатьев, Ю. Г. Филиппова; разрешение выдано на имя ГОУ ВПО «Омская Государственная Медицинская Академия» Минздравсоцразвития России. – ФС №2011/078 от 12 мая 2011 г.
  2. Пат. 71072. Российская Федерация, МПК А 61 М 1/00. Устройство для раздувания толстой кишки / Е. Ю. Хомутова, Ю. Т. Игнатьев, Д. А. Скрипкин, Ю. Г. Филиппова ; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО «Омская Государственная Медицинская Академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». – № 2007118097/22 ; заявл. 14.05.2007 ; опубл. 27.02.08, Бюл. № 6.
  1. Пат. 80342. Российская Федерация, МПК А 61 М 1/00. Устройство для раздувания толстой кишки / Е. Ю. Хомутова, Ю. Т. Игнатьев, Д. А. Скрипкин, Ю. Г. Филиппова ; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО «Омская Государственная Медицинская Академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». – № 2008135427/22; заяв. 01.09.2008; опубл. 10.02.09, Бюл. № 4.
  1. Свидетельство о регистрации отраслевой разработки № 10480 Российская Федерация. Влияние цвета дисплея эндолюминального окна на выявление полипов при виртуальной колоноскопии / Е. Ю. Хомутова, Ю.Т. Игнатьев, Д. А. Скрипкин, Ю. Г. Филиппова (Российская Федерация). Зарегистрировано в Отраслевом фонде алгоритмов и программ Федерального агентства по образованию от 22.04.2008 г.
  2. Свидетельство о регистрации отраслевой разработки № 10491 Российская Федерация, Устройство для обтурации анального сфинктера / Е. Ю. Хомутова, Ю. Т. Игнатьев, Д. А. Скрипкин, Ю. Г. Филиппова (Российская Федерация). Зарегистрировано в Отраслевом фонде алгоритмов и программ Федерального агентства по образованию от 24.04.2008 г.
  3. Свидетельство о регистрации отраслевой разработки № 10561 Российская Федерация, Виртуальная колоноскопия / Е. Ю. Хомутова, Ю. Т. Игнатьев, Д. А. Скрипкин, Ю. Г. Филиппова, Р. Б. Денисова (Российская Федерация). Зарегистрировано в Отраслевом фонде алгоритмов и программ Федерального агентства по образованию от 04.05.2008 г.
  4. Свидетельство о регистрации отраслевой разработки № 10562 Российская Федерация, Возможности виртуальной КТ-колоноскопии в диагностике патологии толстой кишки / Е. Ю. Хомутова, Ю. Т. Игнатьев, Д. А. Скрипкин, Ю. Г. Филиппова, Р. Б. Денисова (Российская Федерация). Зарегистрировано в Отраслевом фонде алгоритмов и программ Федерального агентства по образованию от 04.05.2008 г.
  5. Свидетельство о регистрации отраслевой разработки № 10560 Российская Федерация, Устройство для контролируемого раздувания толстой кишки / Е. Ю. Хомутова, Ю. Т. Игнатьев, Д. А. Скрипкин, Р. Б. Денисова, Ю. Г. Филиппова (Российская Федерация). Зарегистрировано в Отраслевом фонде алгоритмов и программ Федерального агентства по образованию от 04.05.2008 г.
  6. Свидетельство о регистрации отраслевой разработки № 00178 Российская Федерация, Автоматическое обнаружение новообразований (АОН) / Е. Ю. Хомутова, Ю. Т. Игнатьев, Ю. Г. Филиппова (Российская Федерация). Зарегистрировано в Российской Академии Образования «Институте информатизации образования» от 19.08.2009 г.

               СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

AOH - компьютерное (полуавтоматическое) обнаружение новообразований

ВКС – виртуальная мультиспиральная компьютерно-томографическая колоноскопия

ДНО– доброкачественное новообразование

ЗНО – злокачественное новообразование

КРР – колоректальный рак

МСКТ –мультиспиральная компьютерная томография

МПР – мультипланарная реконструкция

ОАК – общий анализ крови

ОФЭКТ – одно-фотонная эмиссионная компьютерная томография

ПЭГ – полиэтиленгликоль

ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФКС – фиброколоноскопия

CTDIvol. –  volume computer tomography dose index (компьютерно-томографический индекс дозы)

DLP  –  dose length product (мерa поглощенной дозы)

Е  –  effective dose (эффективная доза)

MPR – multiplanar reconstruction

Р – питч




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.