WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Маджид Кхалид Мохамед

ВЫБОР ТИПА АНАСТОМОЗА ПОСЛЕ ДИСТАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА ПО ПОВОДУ РАКА

14.01.17 хирургия

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -2012

Работа выполнена в  ГБОУ ВПО  Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Крылов Николай Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник

реабилитационного-консультативного отделения с амбулаторной хирургией ФГБУ РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН

  Тимошин Андрей Дмитриевич

доктор медицинских наук, руководитель группы реконструктивной хирургии пищевода и желудка ФГБУ Институт хирургии им. А.В. Вишневского  Ручкин Дмитрий Владимирович

Ведущая организация: Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии

       

Защита состоится «__» ___________ 2012__ г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.03 в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНБ Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский пр., д.49).

Автореферат разослан « ___» __________ 2012 года

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Шулутко Александр Михайлович

Общая характеристика работы



Актуальность темы.

Хирургический метод в настоящее время остается единственным и основополагающим в лечении рака желудка, дающим шанс на полное выздоровление (Иванов Л.А.2000, AllanP. et al.1992, GopashettyM. Et al. 2003, McAlhany J. C.Jr. et al. 1994, McCulloch P. et al 2005). В ходе операции хирург решает две  важные проблемы: первая - удаление опухоли вместе с локо-региональными метастазами и вторая - проведение реконстуктивно-восстановительного этапа. Методика радикальной операции сегодня стандартизирована и при дистальной локализации опухоли включает субтотальную резекцию желудка с обязательным проведением лимфаденэктомии в объеме не менее, чем Д2 (А.Ф.Черноусов и соавт, 2005, Bordage G., 2005, Lambet B. Et al.2011, Pisters P.W.T. et al. 2006, Van Husen N.et al. 1978).

Вариантов реконструктивного этапа - соустья культи желудка и тонкой кишки - существует множество и на практике выбор не столь очевиден. Фактически хирурги, как правило, выбирают между прямым гастро-дуоденоанастомозом по Бильрот-I (Б-I), позадиободочным терминолатеральным гастроеюноанастомозом на короткой приводящей петле – анастомозом по Гофмейстеру-Финстереру, впередиободочным терминолатеральным соустьем на длинной петле тощей кишки с межкишечным анастомозом (по Бальфуру) и позадиободочным гастроеюнальным анастомозом на Ру-петле длиной 35-50 см (по Ру). Последние три метода объединяет принцип выключения двенадцатиперстной кишки из непосредственного пассажа пищевого комка (а значит - и выключения этапа дуоденального пищеварения), что характерно для всех вариантов анастомоза по Б-II.

Основным требованиями к онкологической операции является обеспечение радикальности и абластичности, уменьшение послеоперационной летальности. Поэтому, способ наложения соустья в ранге факторов предопределяющих окончательное мнение в пользу того или иного решения уходит на второй план, а обеспечение приемлемых послеоперационных функциональных результатов носит вторичный, подчиненный характер. Однако, достижение именно этих, второстепенных, целей может улучшить не только непосредственные, но и отдаленные результаты лечения [А.Ф.Черноусов и соавт, 2005, Кубышкин В.Ф., Волобуев Н.Н., Готье С.В., Тимошин А.Д., Жебровский В.В. 2006, Lambet B. Et al. 2011, Pisters P.W.T. et al. 2006, SanoT. Et al. 2004, Sasako M.et al.2008].

Классические методы резекции желудка, завершенные наложением анастомоза по Б-I или Б-II (на короткой или длинной петле тощей кишки), сопровождаются высокой частотой развития щелочного рефлюкс-гастрита, демпинг-синдрома и других нарушений. Гастропластические операции и формирование клапанных анастомозов не находят широкого распространения ввиду технической сложности большинства из них, кроме того они редко полностью предотвращают дуоденогастральный рефлюкс. Ряд авторов связывают улучшение функциональных результатов операций при раке дистального отдела желудка с резекцией желудка, завершенной наложением гастроеюноанастомоза на мобилизованной по Ру петлей тонкой кишки, однако, таких работ немного[FukuharaK. etal.2002,HinderR.A. etal.1988,HoyaY.etal.2009].В связи с этим возникает вопрос: «Какой вариант лучше?»

В основе принятия привычного решения, стандартизированного подхода, часто лежит традиция. Так, например, в странах, где рак желудка является социальной проблемой и опыт хирургических центров значителен (Япония, Китай, Корея) чаще всего накладывают анастомоз по Б-I, в то же время в странах Западной Европы, где рак желудка оперируют реже,  оказывают предпочтение методике Ру, в России  во многих клиниках отдают приоритет  вариантам Гофмейстера-Финстерера или Бальфура [Bozzetri F. et al.1999, Nunobe S. et al.2007,Sallessiotis N. et al 1972, VelanovichV.1991].

Кроме того, многие хирурги часто отдают предпочтение одному варианту анастомоза - тому, который в их руках даёт лучшие результаты. Поэтому реального сравнения и объективного выбора оптимального способа анастомоза из нескольких вероятных на практике не осуществляется. Очень редко сопоставляют результаты лечения больших групп больных, которым выполняли несколько принципиально различных вариантов желудочно-кишечного соустья[MontesaniC.2000, Montesani C.et al.2002].

Помимо этого, выбор одного варианта решения decision making»] из нескольких неочевидных сам по себе является проблемой[BirendraKSah.et al. 2009, Fuchs K.H. et al. 1995, Kelly K. 1983, Ken Kondo 2002, Kyzer S. et al 1997, Reyna V. F, 2008].Почему хирург принимает то или иное решение? Какие доводы перевешивают мнения оппонентов в каждом конкретном случае?

Цель исследования.

Всё выше перечисленное послужило основанием проведения нашей работы, целью которой стало снизить частоту ранних послеоперационных осложнений и улучшить ближайшие функциональные результаты после субтотальной резекции желудка по поводу рака за счет оптимизации выбора способа гастроэнтероанастомоза.

Задачи исследования:

1.оценить частоту ранних послеоперационных осложнений после дистальной резекции желудка, в зависимости от типа анастомоза,.

2.рассчитать прогнозируемый риск развития осложнений и послеоперационной летальности по шкале POSSUM и сопоставить его с реальным с целью проведения хирургического аудита

3.сравнить ближайшие функциональные результаты применения различных анастомозов после дистальной резекции желудка;

4.установить факторы, влияющие на выбор хирурга способа реконструктивного этапа после дистальной резекции желудка.

5.определить алгоритм выбора способа ГЭА после ДРЖ.

Научная новизна.

На большом клиническом материале на основании комплексного обследования больных дана сравнительная оценка непосредственных клинических и функциональных результатов субтотальной дистальной резекции желудка по Б-І,  Б-ІІ и Ру у больных раком. Установлена связь частоты осложнений с вариантом формирования анастомоза в зависимости от различных анатомических, онкологических и технических факторов. Доказано, что резекция желудка с гастроеюноанастомозом по Б-І характеризуется более благоприятными непосредственными результатами. Кроме того, анастомозы по Ру и  Б-І реже, чем резекция по Б-ІІ сопровождаются развитием постгастрорезекционных нарушений в отдаленные сроки после операции.. Впервые изучены факторы, влияющие на выбор решения о способе анастомоза, у отечественных и  зарубежных хирургов.

Практическая значимость работы.

Дифференцированный выбор варианта анастомоза между культей желудка и тонкой кишкой в зависимости от различных условий (стадия заболевания, форма роста и локализация опухоли, радикальность операции и объем лимфодиссекции) а также  данных до и интраоперационного обследования позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений, длительность пребывания больного в стационаре и улучшить качество жизни.  Разработан алгоритм выбора способа анастомоза после ДСРЖ.

Личное участие автора в получении научных результатов изложенных в диссертации.

Личный вклад автора заключается в определении цели и задач исследования, анализе и обобщении результатов, а также в непосредственном участии в их получении. Автор самостоятельно курировал и проводил консультирование пациентов,  а также лично занимался вопросом внедрения  результатов исследования в практическую деятельность врачей-хирургов. В целом по диссертационной работе и по результатам научных публикаций, отражающих ее содержание, личный вклад автора может быть оценен как превышающий 90%.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

Анализ ближайшего послеоперационного периода больных после дистальной субтотальной резекции желудка по поводу рака позволил сформулировать ряд положений, выносимых на защиту:

1. Анастомоз по  Бильрот-І имеет преимущество перед анастомозами по Бильрот- ІІ и по Ру  в  связи с достоверно меньшей частотой послеоперационных осложнений. Эти преимущества сохраняются с учетом стадии, локализации и формы роста опухоли, а также объема лимфаденэктомии и при радикальных (но не паллиативных) вмешательствах.

2. Использование в качестве реконструктивного варианта ДСРЖ анастомоза по Б-I позволяет достичь приемлемых функциональных результатов хирургического лечения в отдаленные сроки после операции.

3. Шкала  POSSUM дает необходимые сведенья для хирургического аудита при сравнительной оценке результатов хирургического лечения различными вариантами анастомозов

4.Основными  критериями в выборе варианта анастомоза после ДСРЖ являются объективные факторы - стадия заболевания, локализация опухоли, её вероятная инвазия в поджелудочную железу и двенадцатиперстную кишку, а также - размеры культи желудка после его резекции.

Внедрение в практику.

Полученные результаты используются в лечебной работе (хирургических отделений №1, 2 и 3) в клинике факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко Университетской клинической больницы № 1 Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры факультетской хирургической №1 Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова.

Полученные результаты доложены на съезде хирургов-гастроэнтерологов (Геленджик, 2010г).

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит введения , 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Она изложена на 111 страницах машинописного текста, иллюстрирована 30 таблицами  и 10 рисунками. Список литературы содержит 64 отечественных и 116 иностранных источников.

Содержание работы

Характеристика обследованных больных и использованных методов исследования.

Для решения поставленных задач мы изучили непосредственные результаты хирургического лечения 530 больных раком желудка, оперированных в Университетской клинической больнице №1 Первого МГМУ имени И.М.Сеченова в период с 2000 по 2011 годы включительно.

Соотношение больных по полу и возрасту в группах складывалось следующим образом: мужчины – 290 человек (55%); женщины – 240 человек (45%). Средний возраст мужчин составил 56,4±4 лет, женщин 64±5лет. Средний возраст оперированных людей составил 58.8±1.3 (от 25 до 88 лет). Самой частой гистологической формой опухолей во всех группах оперированных больных являлась аденокарцинома различной степени злокачественности, затем недифференцированный рак и другие формы.

Чаще всего (в 281 наблюдениях) производили субтотальную дистальную резекцию желудка с гастроеюнальным анастомозом c мобилизованной по Ру петлей тощей кишки. Больные, которым реконструктивный этап операции завершали наложением гастродуоденоанастомоза по Б-I, образовали группу численностью 121 человек. Реконструкцию по Б-II (использовали классический вариант Гофмейстера—Финстерера в 114 случаях и у 14 больных на сверхкороткой петле и поперечным гастроеюнальным анастомозом по А.Ф.Черноусову – у 14) использовали у 128 пациентов.

По классификацией ТNM (UICC  2007г.)  стадия 0 (T in situN0M0) была у 11  больных (2% случаев), стадия I (T1-2 N0M0) обнаружена у 98 (18% наблюдений), стадия II (T3-4,N0-3,M0) - была диагностирована и подтверждена после операции у 141 больного (27%), в то время как стадия III (T любой N1-3 M0) была установлена у 235 (44% случаев). Четвертая стадия рака желудка (T1-4 N1-2 M1) (по данным периоперационного обследования) установлена в конечном итоге у 45 (9 %) больных (табл. 1).

Табл .1. Характеристика обследованных больных.

Информация о пациентах

Б- I

Б-IIChernousov

Б-II - Gofmaster

общий Б- II

Ру

Всего

Число больных

 

121

14

114

128

281

530

возраст

<60 лет

51

5

68

73

141

265

61-70 лет

45

3

38

41

85

171

>71 года

25

6

8

14

55

94

Возраст среднее значение (лет)

 

63.3

65,5

58.1

58.4

60.7

58.8

пол

муж

67

8

66

74

148

289

жен

54

6

48

54

133

241

Радикальность резекции

радикальные СДРЖ

114

9

109

118

267

499

паллиативные СДРЖ

7

5

5

10

14

31

Распространенность

опухоли желудка

Только в пределах желудка

84

1

64

65

179

328

С метастазами в региональные лимфатические узлы

29

7

38

49

79

157

С отдаленными метастазами

11

6

8

14

20

45

Среднее значение

PS

16

22

17

18

19

-

OSS

13

19

11

13

11

-





Кроме основного заболевания у 186 (35%) оперированных пациентов отмечены сопутствующие заболевания, что в ряде случаев потребовало длительной предоперационной подготовки. Самыми частыми среди них были болезни сердечно-сосудистой системы: ИБС –135 человек, гипертоническая болезнь –63 человека, и органов дыхания хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) у 111 человек. У большинства больных было выявлено более двух сопутствующих заболеваний одновременно. Частота и степень выраженности сопутствующих заболеваний у больных с разными вариантами анастомозов существенно не различались.

1.На первом этапе исследования проанализировали осложнения после операций по поводу рака желудка и установили частоту развития различных послеоперационных осложнений. Осложнения учитывали в сроки до дня выписки или в течение первых 30 дней после проведенного оперативного лечения.

Объем оперативного вмешательства у пациентов наблюдаемой когорты с учетом локализации, распространенности, глубины инвазии, результатов гистологического исследования и стадии заболевания включал различные варианты дистальной субтотальной резекции желудка, в ряде случаев в сочетании со сплен-(холецист)-эктомией. Во всех случаях для обеспечения радикальности лечения рака желудка применяли расширенную лимфаденэктомию (РЛА). Вариант лимфодиссекции зависел от стадии заболевания.

Всего распознано 133 осложнений у 63 больных – 11.9% всех оперированных (у некоторых пациентов было сочетание нескольких осложнений). Если общее количество осложнений и частота осложнений после каждого варианта ДСРЖ приблизительно соответствуют частоте выполненных видов реконструкции, то число больных с осложненным вариантом послеоперационного течения после анастомоза по Ру превышает и средние показатели по группе, и аналогичные показатели у пациентов после иных вариантов анастомозов. Реже всего осложнения возникали после формирования анастомоза по Б-I (20.7%) у меньшего числа больных-10(8.3%). Чаще всего 59.4% (из всего количества осложнений) у максимального числа больных (37- 13.2%) их выявили после операции по Ру (табл.2).

Таб.2. Общее количество осложнений после ДСРЖ .

Вариант анастомоза 

Количество осложнений

(№=133)

%

Числобольных с осложнениями(№=63)

%

Б-I(121-22.8%)

25

18.7

10

8.3

Б-II(128-24.2)

29

21.8

16

12.5

РУ(281-53%

79

59.3

37

13.2


Всего(530-100%) 

(Р<0.05)

11.9

Мы провели анализ факторов, вероятно предопределяющих развитие послеоперационных осложнений, у больных с разными вариантами реконструкции, и выявили следующие закономерности.

Оказалось, что общая частота возникновения осложнений у больных при операциях по Б- I была несколько ниже, чем Б-II и по Ру, только в группе пациентов, перенесших радикальное вмешательство (P= 0.03). В то время, как при паллиативных вмешательствах рассчитанное различие в частоте развития осложнений имело недостоверный характер (Рис.1).

Рис. 1. Разница в частоте послеоперационных осложнений после паллиативных и радикальных СДРЖ

При малом раке (начальных стадиях заболевания) практически все виды реконструкции демонстрируют малое число осложнений ниже средних показателей, хотя некоторое недостоверное преимущество имеют операции поБ-I и Б-II. ПриIII и  IV стадиях результаты различных операций очень близки. Достоверных различий в частоте осложнений при разных видах анастомоза нет. Различия достоверны при малом (раннем) раке - стадии 0-I (по сравнению с более поздними II-IV стадиями заболевания) (р<0.05).

Таким образом, все виды анастомозов показали минимальную частоту осложнений при раке 0-I стадии. Анастомоз по Ру привел к осложнениям несколько чаще, чем при других вариантах реконструкции в среднем , прежде всего -  при I-III стадиях заболевания. При 4 стадии ни один из вариантов реконструкции не имел преимуществ в плане предупреждения вероятных осложнений.(Таб.3).

Таб.3.Частота осложнений при различных вариантах реконструкции в зависимости от стадии РЖ ( в скобках - число больных с осложнениями).

анастомоз

Стадия

Итого

0-I

II

III

IV

Б-I

46(5-11%)

39(11-28%)

25(10-40%)

11(4-36%)

121(30-24.8)

Б-II

5(0-0%)

21(3-14%)

88(13-15%)

14(2-14%)

128(18-14.1%)

РУ

58(7-12%)

81(23-28%)

122(43-35%)

20(5-25%)

281(126-23.8)

Итого

109(12-11%)

141(37-26%)

235(66-28%

45(11-24%)

530(126-23.8)

При дистальной локализации опухоли (привратник и/или антрум) осложнения наблюдались реже всего после операций по Б-I и Б-II (различия недостоверны - P>0.05).При РЖ с локализацией опухоли в области угла лучшие результаты оказались после реконструкции по Б-I, а при «высокой» локализации с распространением на нижнюю треть тела желудка – самый низкий процент осложнений после операции по Ру и Б-I.

Таб.4.Частота осложнений при различных вариантах реконструкции в зависимости от локализации опухоли (в скобках - число больных с осложнениями).

анастомоз

Локализация опухоли

Привратник +_  Антрум

Угол желудка 

Антрум +

н\3 тела

  Итого

Б-I

51(5-10%)

33(11-33%)

37(14-38%)

121(24.8%)

Б-II

84(9-11%)

23(4-17%)

21(5-24%)

128(18-14.1%)

Ру

173(43-25%)

41(14-34%)

67(21-31%)

281(78-27.8%)

Итого

308(57-18%)

97(29-30%)

125(40-32%)

530(126-23.8%)

Операция ДСРЖ по Б-I дала лучшие результаты при локализации опухоли в области привратника, антрального отдела и угла желудка – но не  на уровне нижней трети тела (хотя при всех локализациях опухоли частота осложнений была не выше средней (11-12%). Результаты ДСРЖ по Б-II практически не зависели от локализации поражения (соответствовали средним показателям по всем операциям). Тогда как операция по Ру дала лучшие результаты именно при проксимальной локализации опухоли (антральный отдел с переходом на нижнюю треть тела желудка) (табл.4).

Оценка зависимости частоты осложнений от гистологического типа строения опухоли установила, что как при малых экзофитных опухолях (тип-I опухоли по Боррману), так и при неоплазии II и III типа (эндофитном и смешанном вариантах роста) отчетливо проступают преимущества анастомоза по Б(частота осложнений в 1.5-2 раза ниже, а при опухоли III типа в 2.5 раза меньше , чем при других вариантах реконструкции) (Табл 5).

Таб.5.Частота осложнений при различных вариантах реконструкции в зависимости от гистологического типа опухоли по Боррману ( в скобках - число больных с осложнениями)

анастомоз

Гистологический тип опухоли

I

II

III

Итого

Б-I

16(1-6%)

67(7-10%)

38(2-5%)

121(10-8.3%)

Б-II

20(2-10%)

50(6-12%)

58(8-14%)

128(16-12.5%)

Ру

53(5-9%)

142(20-14%)

86(12-14%)

281(37-13.2%)

итого

89(8-9%)

259(33-13%)

182(22-12%)

530(63-11.9%)

Реконструкция по Б–I  дала лучшие результаты при раке I и III типа, анастомоз по Б-II и по Ру – продемонстрировал наименьшую частоту осложнений при  тип-I опухоли по Боррману. Таким образом, все варианты анастомоза сопровождались снижением частоты осложнений при операции по поводу экзофитного рака желудка. При сравнительной оценке сопоставляемых групп - очевидны преимущества соустья по Бильрот I.

Таб.6.Частота осложнений после комбинированных СДРЖ в зависимости от варианта анастомоза.

анастомоз

Оперировано

Осложнения абс.

%

Б-I

3

2

67

Б-II

10

6

60

Ру

32

14

44

Итого

45

22

49

При комбинированных резекциях (по поводу рака желудка Т4)  ни один вид анастомоза не мог предупредить высокой частоты развития осложнений (Табл.6).

Несостоятельность шов культи двенадцатиперстной кишки выявили у 2 больных (0.38%): после резекции по Ру (1 случай – 0.36%) и после резекции по Гофмейстеру-Финстереру так же один случай (0.78%). Кроме того, у 10 больных (1.89%) диагностировали несостоятельность швов гастро-энтероанастомоза: после операции с анастомозом по Б-I у 2 больных (1.65%) и по Ру у 8 (2.85%). После операции по БII таких осложнений не было. Достоверные различия в развитии специфических осложнений выявлены лишь между группами пациентов после ДСРЖ по Ру и Б-ІІ при сопоставлении частоты несостоятельности швов гастроэнтероанастомоза. Другие показатели различались недостоверно.

Всем больным с несостоятельностью швов желудочно-кишечного анастомоза и швов культи двенадцатиперстной кишки провели релапаротомию и редренирование области культи двенадцатиперстной кишки и подпеченочного пространства с одновременной установкой дренажа в её просвет из культи желудка.

В раннем послеоперационном периоде отмечали гнойно-воспалительные осложнения, типичные для брюшно-полостных операций, например, такие как нагноение раны брюшной стенки (13 больных –2.45%) или  абсцесс брюшной полости – 8 случаев (1.51%). Диффузный перитонит (у 14 больных – 2.6%), эвентрация (у 4 -0.75%) потребовали релапаротомии, промывания и редренирования  брюшной полости.

Нарушения эвакуации из культи желудка, несвязанные с острым послеоперационным панкреатитом и гнойно-воспалительными осложнениями со стороны брюшной полости, встретились у 4.7% больных: причем после реконструкции по Ру они проявились почти в три раза чаще(6.1%), чем после различных вариантов Б-ІІ (2.3%) и в полтора раза чаще, чем после операции  Б-І (4.13%).

Самым частым осложнением после операций по поводу рака желудка в нашей группе пациентов оказался острый послеоперационный панкреатит (ОПП) (10.4%). Этого рода закономерность была характерна как для больных как после анастомоза по Б-І (4.95 %), Б-ІІ (10.2%) так и после СДРЖ по Ру (12.8%).

Развитие послеоперационного панкреатита связано с травматичностью вмешательства: если в целом на всю группу больных ОПП выявили у 10.38% больных, при лимфодиссекции D2-D2.5 частота этого осложнения приблизительно соответствовала средним показателям 8-15%, то после операции в объеме D3 частота ОПП превышала таковые после D1 уже в 5 раза (5.2% и 28.6 соответственно).

При лимфаденэктомии D1 лучшие результаты были при анастомозах по Б-I и по Б-II. При стандартном варианте лимфаденэктомии D2 , наиболее широко употребимой при ДСРЖ, также, как и при более обширных и травматичных вмешательствах D2.5 и D3, реже всего возникали осложнения после реконструкции по Б-I (при варианте анастомоза по Ру расширенную лимфаденэктомию никто из хирургов клиники не выполнял). При объеме вмешательства на уровне D3 частота осложнений возрастала в 4 раза (по сравнению с циторедуктивным вмешательством D1) и в 1.84 раза по сравнению со стандартной лифодиссекцией в объеме D2 (Таб.7).

Таб.7.Частота осложнений при различных вариантах реконструкции в зависимости от объема лимфаденэктомии ( в скобках - число больных с осложнениями).

Объем лимфаденэктомии

D1

D2

D2.5

D3

Итого

Б-I

121(30-24.8%)

1(0-0%)

63(3-5%)

50(6-12%)

7(1-14%)

Б-II

2(0-0%)

82(6-7%)

9(2-22%)

35(8-23%)

128(16-12.5%)

Ру

55(3-5.5%)

226(34-14%)

0(0.0)

0(0.0)

281(37-13.2%)

Итого

58(3-5.2%)

371(43-11.6%)

59(8-15.6%)

42(9-21.3%)

530(63-11.9%)

Кроме того, наши исследования показали, что наиболее продолжительное время хирурги затрачивали на операцию по Ру ( в среднем на 40 мин больше, чем на анастомоз по Б-1  и на 25 мин больше, чем на анастомоз по Б-2) (р< 0.05). Увеличение времени, затрачиваемого на проведение операции связано, по-видимому, с временем, необходимым для выкраивания Ру-петли и формированием дополнительного анастомоза. Время выполнения операции по Б-II недостоверно больше средней продолжительности операции по Б-I.

Послеоперационная летальность при операции по Ру  (1.42%) почти  на 80% выше, чем при операции по Б-ІІ (0.78%)  и на  77 % - по сравнению с результатами операции по Б-І (0.8%).Однако статистически значимой разницы в значениях этих величин нет (р>0.05) (Табл.8)

Табл.8. Летальность при различных вариантах ДСРЖ(P=NS).

операция

Общее количество

умерло

%

Б-I

121

1

0.8

Б-II

128

1

0.78

РУ

281

4

1.42

Итого

530

6

1.1

Однако оценка средней длительности пребывания больного на койке не позволяет выявить дополнительных преимуществ того или иного способа окончания  ДСРЖ поскольку от 55% до  67 процентов пациентов в разных группах были выписаны менее чем через 15 дней после операции, реабилитации и снятия швов с операционной раны без осложнений (рис.2).

Рис.2.Средняя длительность пребывания на койке после различных вариантов резекции желудка (%%).

Таким образом, попытка рассмотреть непосредственнее результаты различных вариантов ДСРЖ через призму дифференцированной оценки достоинств и недостатков каждого из методов анастомоза позволяет придти к заключению, что наиболее широким диапазоном возможностей снизить риск послеоперационных осложнений и послеоперационной летальности обладает реконструкция по Б-I. Эти преимущества и не столь очевидны при начальных локальных формах рака желудка, при местно распространенном раке Т4, а также – при паллиативных и комбинированных вмешательствах.

2. На втором этапе исследования воспользовались шкалой POSSUM для сравнительной оценки эффективности использования различных вариантов анастомоза (фактически – с целью «хирургического аудита») после ДСРЖ по поводу рака.

Для этого сначала рассчитали  «гипотетические» величины вероятных значений частоты осложнений и показателя летальности, исходя из индивидуальных особенностей каждого пациента и характеристик хирургического вмешательтства

Прогноз развития осложнений = 1/(1+ e(-x)) , где

x = (0.16*ФС) + (0.19* ХОВ) - 5.91

Расчет вероятности летальных исходов проводили по формуле:

Прогноз летальности = 1/(1+ e(-y)), где

y = (0.13 * ФС) + (0.16* ХОВ) - 7.04

В этих формулах ФС–расчет количественных характеристик физического статуса, а ХОВ – расчетная характеристика особенностей оперативного вмешательства.

После расчета прогнозируемых величин летальности и вероятной частоты осложнений мы использовали эти показатели для вычисления значения коэффициента «хирургического аудита»: соотношения между действительным (О) и расчетным (Е) значениями этих показателей –так называемое О/Е соотношение.

Считается, что значение величины этого коэффициента равное или меньше единицы свидетельствует O хороших показателях (хирурга, отделения, больницы или анализируемого варианта хирургического лечения). Если значение коэффициента О\Е больше единицы – то тестируемый метод хирургического лечения не имеет преференций и не оправдывает ожиданий. Если значение коэффициента О/Е меньше единицы, то аудит свидетельствует о преимуществе этого способа операции перед другими.

После расчета истинных и прогнозируемых. в соответствие с индивидуальными параметрами оперированных больных, были рассчитаны коэффициенты О\Е для каждой из трех анализируемых групп пациентов: Б-I, Б-II и Ру. Оказалось, что прогнозируемые результаты частоты послеоперационных осложнений достоверно не различались между собой и близко соответствовали реальным кроме показателя в группе больных после операции по Б-I (коэффициент О\Е значительно ниже единицы 0.64). После операции по Б-ІІ величина коэффициента О\Е составила уже 1.03, а после операции Ру еще больше – 1.13

Хирургический аудит показателя летальности свидетельствует о хороших результатах во всех трех группах пациентов (значение О\Е - меньше 0.5): после операций Б-I, Б- II и Ру - 0.28 , 0.25 и 0.43 соответственно (Таб. 9).

Таб.9Показатели хирургического аудита результатов лечения больных раком желудка

анастомоз

П О К А З А Т Е Л И

Осложнения после операции(%)

Летальность(%)

O

E

O\E

O

E

O\E

Б-I

8.3

12.97

0.64

0.8

2.9

0.28

Б-ІІ

12.5

12.14

1.03

0.78

3.1

0.25

РУ

13.2

11.68

1.13

1.42

3.3

0.43

Таким образом аудит частоты послеоперационных осложнений свидетельствует о преимуществах прежде всего ДСРЖ по Б- I среди всех анализируемых вариантов анастомоза. Сравнительная оценка послеоперационной летальности отражает широкие возможности клиники в терапии развившихся осложнений и профилактике летальных исходов вне зависимости от способа гастроэнтероанастомоза.

3. На третьем этапе исследования для оценки функциональных результатов проанализировали истории болезни 292 больных (55.1% всех оперированных), госпитализированных в сроки от 2 месяцев до 1.5 лет после первичного вмешательства. Основанием для госпитализации были проведение адъювантного лечения и этапное обследование для оценки эффекта операции и ранее проведенной химиотерапии.

Более благоприятные функциональные исходы оперативных вмешательств у больных после операции Б- I  обусловлены тем, что у них значительно реже, чем в других группах оперированных больных встречается демпинг-синдром (9%) практически отсутствовала диарея (3%) и мальдигестия(7%) В то время как в группах больных с анастомозоми по Б-II частота демпиг-синдрома, рефлюкс-гастрита и мальдигестии составили 12%, 15% и 11% соответственно, а после операции Ру  демпинг и мальдигесию выявили у 11 и 9% больных. При анастомозе по Ру реже. чем при других вариантах соустью выявляликлинико-эндоскопическую картину рефлюкс-гастрита.

Патогномоничным постгастрорезекционным расстройством у больных с анастомозом по Б-II считают синдром приводящей петли, а после операции Ру – длительный гастростаз. Однако ни у одного обследованного нами пациента в сроки до 1.5 лет не сохранилось признаков специфических моторно-эвакуаторных расстройств.

Однако у двух больных (2.7%) после операции по Б-I по поводу перстневидноклеточного рака 2 типа по Боррману с распространением на нижнюю треть тела желудка 2 стадии в сроки до 1 года после операции диагностировали рецидив рака в культе желудка в области анастомоза. Рецидива рака после операций по Ру и Б-II не зарегистрировали.

Интегративным показателем состояния системы органов пищеварения считают соотношение реальной и должной массы тела пациента и стабильность этого показателя. Как правило, к 8-12 мес. после операции у большинства пациентов масса тела стабилизировалась. Стойкий дефицит массы тела (15% от должной и более) чаще всего выявляли после операции Ру (10%) и Б-IІ (11%) – то есть почти в полтора раза чаще, чем после операции по Б-I (7%). Таким образом, сохранение пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке после ДСРЖ лучше, чем другие варианты анастомоза защищает больного от нарушений переваривания и усвоения пищи.

Если анализ непосредственных результатов применения различных вариантов ДСРЖ однозначно свидетельствовал о достоинствах анастомоза по Б-II, то изучение отдаленных функциональных результатов не даёт возможности категорически утверждать в пользу какого одно варианта анастомоза (Табл.10).

Таб.11.Болезни оперированного желудка у больных после ДСРЖ в сроки от 2 мес. до 1.5 лет после операции.

Болезни оперированного желудка

варианты анастомоза

Б-I

№=74

Б-II

№=71

Ру

№=147

Всего

№=292

демпинг

7(9%)

9(12%)

16(11%)

32(11%)

диарея

2(3%)

2(3%)

6(4%)

10(3%)

рефлюкс- гастрит

5(7%)

11(15%)

3(2%)

21(7%)

рецидив опухоли

2(2.7%)

0(0%)

0(0%)

2(0.7%)

мальдигестия

5(7%)

8(11%)

14(10%)

27(9.2%)

Так операции по Б-I и по Б-II, в отличие от анастомоза по Ру, сопряжены с риском развития щелочного рефлюкс-гастрита, а вариант Б-I, кроме того, несет угрозу местного рецидива опухоли. Опасность длительного существования Ру-стаз синдрома у больных, перенесших субтотальную резекцию желудка по поводу рака, по нашему мнению, минимальна. Положительным признаком операции по Б-I является относительно небольшая частота развития демпинг-реакции и синдрома недостаточности пищеварения в отдаленные сроки после операции.

Таким образом, и непосредственные и отдаленные результаты применения различных вариантов анастомозов после ДСРЖ не дали однозначного ответа на вопрос о безоговорочном преимуществе какого-то одного единственного варианта реконструкции.

4.Поэтому на четвертом этапе исследования мы провели изучение и ранжирование факторов, влияющих на принятие решения о конкретном способе реконструкции после ДСРЖ.

С этой целью мы проанализировали содержание 120 специальных анкет от 54 россиян и 66 зарубежных хирургов из 20 стран мира. Стаж работы по специальности у 112 анкетируемых (93%) составил более 10 лет, у 80% приславших ответы на анкету на счету более 1000 различных выполненных операций, в том числе более 200 на желудке - у 80%. Таким образом, их профессиональный опыт, по нашему мнению, позволяет формировать убеждения и отстаивать их.

Тот или иной фактор считали значимым для оперирующих хирургов, влияющим на принятие окончательного решения, если при расчете среднего значения по всем анкетам его величина превышала 5.0 баллов.

Основными доводами (значения средних более 8 баллов) в пользу выбора того или иного варианта соустья как отечественные, так и зарубежные хирурги считают: инвазию опухолью головки поджелудочной железы(8.8 баллов), стадию опухоли (8.64 балла), прорастание опухоли в 12-перстную кишку (8.6 балла), остаточный размер культи желудка после дистальной субтотальной резекции (8.55 балла), а также локализация первичной опухоли желудка(8.5 балла).

Целый ряд факторов хирурги, как правило, принимают во внимание, учитывают, но не придают им решающего значения, отбрасывают, если существуют другие, более важные, по их мнению, предикторы. Для этих факторов диапазон средних значений оказался в пределах от 5 до 8 баллов. В эту категорию попали такие субъективные доводы, как личный опыт хирурга (7.7 балла), обобщенный опыт специальной литературы (6.35), исторический опыт конкретного лечебного учреждения(6.05), мнение шефа, непосредственного руководителя анкетируемого хирурга (5.98 балла), комплексное влияние коллег (5.92 балла).

В эту группу признаков вошли и различные осложнения опухоли: стеноз (5.51), кровотечение (5.59) и перфорация (6.1 балла); различные сведенья касающиеся данных до- и интраоперационного обследования: увеличение пара- и ретропилорических локорегиональных лимфоузлов (7.17 баллов), глубина инвазии опухоли стенки желудка (6.94), рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки (6.74), гистологическое строение опухоли (6.7 балла), признаки дуоденостаза (5.34) и размеры опухоли желудка (5.3).

Большинство хирургов, кроме того, принимали во внимание и опосредованное влияние травматичности вмешательства (объем лимфодиссекции – 6.11 балла), и вероятные последствия оперативного лечения (накладываемый анастомоз должен нивелировать щелочной билиарный рефлюкс – 6.3, необходимость снизить вероятность локального рецидива рака- 6.03, а также ранних и поздних послеоперационных осложнений – 6.01). В идеале  - анастомоз должен сохранить пассаж через 12-перстную кишку -5.87, а также - исключить проявления болезни оперированного желудка – 5.66 балла).

Для того, чтобы сравнить ответы отечественных и зарубежных хирургов не только на основании балльных величин, мы пронумеровали средние значения результатов ответов на каждый вопрос таким образом, чтобы фактор, получивший максимальную величину баллов имел рейтинг «1», а набравший минимальную величину получил рейтинг «34». Таким  же образом мы ранжировали и общие итоговые результаты.

Оказалось, что в обеих группах врачей первые четыре позиции заняли такие факторы как стадия и локализация опухоли, а также – прорастание рака в головку поджелудочной железы и луковицу двенадцатиперстной кишки (различия в значениях средних недостоверны).

Но дальнейший анализ позволил установить принципиальную разницу в оценках – отечественные врачи часто зависели от субъективных факторов: мнение коллег, шефа, личные стереотипы, исторические традиции лечебного учреждения, данные литературы (соответственно 5,6,7,10 и 11 места рейтинга).

У иностранных специалистов эти факторы заняли другие позиции: соответственно 24,27,8, 19 и 17 места условного рейтинга. Зарубежные хирурги поставили в первую десятку значимых условий прежде всего объективные данные: сопутствующие заболевания оперируемого пациента, глубина инвазии опухоли, её гистологическое строение, метастазы в локорегиональные лимфоузлы (5,6,7,9 позиции).

Поскольку одни вопросы анкеты дополняют, расширяют базу и толкуют другие предикторы – это позволяет в целом ряде случаев найти внутренние противоречия в позиции и взглядах как отдельного хирурга, так и в групповой самооценке.

Например, московские хирурги в ходе операции ищут признаки дуоденостаза, хотят избежать желчного рефлюкса после операции, других проявлений болезни оперированного желудка (рефлюкс-гастрита культи желудка в том числе), опасаются ранних и поздних послеоперационных осложнений (12. 14,15, и 17 позиции рейтинга), однако при этом не считают важным обязательно сохранить пассаж пищи через 12-перстную кишку (всего 4.8 балла - 21 место).

Категорически отвергая раз и навсегда преформированное решение о выборе способа анастомоза (3.47 балла – 28 место), при этом подчеркивают определяющее значение своего жизненного опыта и личных мануальных навыков (7.7 бала – 6 место), мнения непосредственного руководителя (7 место), коллег (5 место), сложившихся в конкретной больнице установок и правил (10 позиция). Ответы зарубежных специалистов, как правило, были логичны и последовательны и лишены внутренних противоречий.

Таким образом, мы может придти к выводу, что хирург принимает решение о выборе варианта наложения анастомоза, учитывая множество рациональных и иррациональных, субъективных и объективных факторов, с помощью интуиции (внутренней убежденности), суждения или методом рационального разрешения проблем.

С нашей точки зрения ближе всего этот процесс описывает теория статистических решений с помощью «квадрата решений». Эта модель несет в себе четыре основные грани. Из них определяющее значение  хирурги придают его «информационной грани» (стадия заболевания, локализация опухоли, её вероятная инвазия в поджелудочную железу и двенадцатиперстную кишку). Кроме того,  к первоочередным предикторам относят размеры культи желудка после его резекции.

  «Грань анализа и моделирования» включала в себя экстраполяцию того или иного варианта действий (способа анастомоза) на вероятный результат лечения (частота развития послеоперационных осложнений, различных проявлений болезни оперированного желудка). При этом наиболее значимым доводом на этапе выбора варианта реконструктивно-восстановительной части операции было стремление избежать щелочного рефлюкс-гастрита культи желудка (12 позиция рейтинга, 6.3 балла).

Воздействие грани «неспецифических влияний» социума и непосредственного окружения хирурга было оценено анкетированными хирургами неоднозначно. По-видимому, это обусловлено не только местом работы (больница, город, страна, регион мира), но и статусом врача, его положением в коллективе (его в полной мере нам изучить и оценить не удалось).

Грань «квадрата решения», касающаяся субъект-объектных отношений, фиксировала оценку значимости отдельных этапов операции. Как оказалось, хирурги считают одним из основных доводов, влияющих на выбор варианта гастроэнтероанастомоза объём (размеры) культи желудка после его резекции (8.55 балла, 4 ранг рейтинга).

В то же время объем обязательной лимфодиссекции (13 ступень рейтинга, 6.11 балла) был менее значим, а необходимое количество анастомозов (один при операции Б-I и Б-II или два при анастомозе по Ру) - практически никем не учитывалось (26 ранг, 4.4 балла).

Таким образом, идеального варианта  реконструкции после ДСРЖ, который отличался простотой и надежностью технического исполнения, минимальными значениями частоты послеоперационных осложнений, незначительным риском послеоперационной летальности, хорошими функциональными результатами в отдаленные сроки после операции, как следует из наших данных, по-видимому, не существует.

Об этом свидетельствуют и наши респонденты: 42% из них предпочитали гастроэнтеростомию по Б-II другим вариантам анастомоза, 37.5% - выступали за универсальность гастроеюностомии по Ру , а 20.5% - считали оптимальной гастродуоденостомию по Б-I

Тем не менее, на основании результатов всех выполненных нами исследований мы можем представить алгоритм выбора «неидеального» метода реконструкции после ДСРЖ по поводу рака из нескольких, имеющих свои достоинства и недостатки в зависимости от различных внешних условий.

При этом мы представляем наш алгоритм не только как последовательность строго определенных действий, ведущую к оптимальному результату, а как некую парадигму – то есть совокупность определенных ценностей, методов, подходов, технических навыков и средств, принятых в клинике факультетской хирургии в рамках устоявшейся научной традиции в определенный период времени (последние 12 лет работы клиники).

В основе предложенного алгоритма лежит, прежде всего, учет «информационной» грани квадрата принятия решения. В то же время зарегистрировать, подтвердить или исключить роль факторов «моделирования результатов» и связанного с ними в значительной степени «влияний социума и ближайшего окружения хирурга» крайне тяжело.

Влияние «субъект-объектных» отношений также не нашло своего отражения. «Размеры остающейся части желудка»  не попали в дерево алгоритма, поскольку, владея специальной техникой мобилизации культи желудка,  всегда можно осуществить любой вариант анастомоза после ДСРЖ, в том числе и по Б-I (А.Ф.Черноусов и соавт, 2005).Кроме того, в алгоритм не вошел «объем лимфодиссекции» - этот этап операции стандартно выполняют в нашей клинике, как правило, в объеме D2.

Таким образом, наиболее «безопасным вариантом» соустья после ДСРЖ с позиций сегодняшнего дня выступает именно анастомоз по Б-I, который может быть использован чаще всего в типичных ситуациях повседневной хирургии рака желудка.

Анастомоз по Б-IІ продемонстрировал более широкую универсальность , чем анастомоз по Б-I, но его применение сопряжено в целом с более высокими рисками осложнений (специфических и общих). 

Анастомоз по Ру, сочетается с наиболее высоким риском послеоперационных осложнений, и, поэтому, оправдан при проблемной культе двенадцатиперстной кишки из-за местного распространения опухоли, при отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний, когда фактор продолжительности операции является не столь значимым, или при исходных признаках дуоденостаза (табл.12).

Факторы принятия  решений

Б-I

Б-II

РУ

инвазия 12.ПК и /

или панкреас

НЕТ

ЕСТЬ

ЕСТЬ

Стадия

0, I, II

I - IV

III - IV

Локализация

Привратник, антрум

Любая дистальная

Любая

дистальная

Тип опухоли по Borrman

I

I, II, III

I, II ,III

дуоденостаз

Нет

Нет

есть

сопутствующие иконкурирующиезаболевания

Есть

Есть

нет

Табл.12 .Алгоритм выбора метода реконструкции после ДСРЖ

Решение поставленных задач позволяет сформулировать выводы и предложить практические рекомендации.

Выводы

1.После операции ДСРЖ по Бильрот-І  как частота развития осложнений (8.3%) так и доля общего количества зарегистрированных осложнений (18.8%) почти в полтора раза меньше (р<0.05) соответствующих показателей после реконструкции по Бильрот- ІІ (12.5% и 21.8%) и по Ру  (13.2% и 59.4%). Преимущества анастомоза по Бильрот-І сохраняются с учетом стадии, локализации и формы роста опухоли, а также объема лимфаденэктомии и при радикальных (но не паллиативных) вмешательствах.

2.Прогнозируемые результаты частоты послеоперационных осложнений достоверно не различались между собой и близко соответствовали реальным в группах больных после операций по Ру и по Бильрот ІІ (показатель О\Е равен 1.13 и 1.03 соответственно).  Однако соотношение между истинной и ожидаемой величинами только  в группе больных после операции по Бильрот І  был  значительно ниже единицы (О/Е=0.64), что свидетельствует в пользу именно этого варианта операции. Хирургический аудит показателя летальности отражает хорошие результаты во всех трех группах пациентов (значение О\Е - меньше 0.5).

3. Использование в качестве реконструктивного варианта ДСРЖ анастомоза по Б-I позволяет улучшить функциональные результаты хирургического лечения в отдаленные после операции сроки. Варианты Ру и Б-II, в отличие от анастомоза по Б-I, сопряжены с более высоким риском развития демпинг-синдрома и малдигестии (12% и 11% а также 11 и 10% соответственно). Для варианта Б-I характерна угроза местного рецидива опухоли (1.4%). Опасность длительного существования Ру-стаз синдрома у больных, перенесших субтотальную резекцию желудка минимальна.

4. Анкетированные 120 хирургов из России и 20 зарубежных стран считают, что в ходе принятия решения по выбору метода анастомоза после ДСРЖ по поводу рака главными факторами, из 34 предложенных, являются следующие: стадия заболевания, локализация опухоли, её вероятная инвазия в поджелудочную железу и двенадцатиперстную кишку, а также - размеры культи желудка после его резекции (первые пять позиций условного рейтинга).

5. Ни один из рассмотренных способов реконструкции после ДСРЖ не представил оптимальных результатов по всем рассмотренным критериям. Это позволяет сформулировать парадигму выбора метода анастомоза из трех, наиболее часто используемых в настоящее время, с учетом индивидуальных особенностей течения опухолевого процесса (то есть - стадии, локализации и формы роста опухоли, ее местного распространения) и планируемого объема оперативного вмешательства. Наиболее «безопасным вариантом» соустья после ДСРЖ выступает именно анастомоз по Б-I, который может быть использован чаще всего в типичных ситуациях повседневной хирургии рака желудка. Анастомоз по Б-IІ продемонстрировал более широкую универсальность, чем анастомоз по Б-I, но его применение сопряжено в целом с более высокими рисками осложнений (специфических и общих). Анастомоз по Ру, сочетается с максимальным риском послеоперационных осложнений, и, поэтому, оправдан при проблемной культе двенадцатиперстной кишки из-за местного распространения опухоли, при отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний, когда фактор продолжительности операции является не столь значимым, или при исходных признаках дуоденостаза.

Практические рекомендации

  1. При ДСРЖ хирург должен владеть техникой выполнения нескольких вариантов реконструктивного этапа операции (прежде всего по Бильрот І, по Гофмейстеру-Финстереру и по Ру).
  2. В ходе ДСРЖ необходимо выполнять специальные приемы мобилизации культи желудка,  которые позволяют осуществить любой вариант анастомоза, в том числе и по Б-I,  без влияния на радикальность операции.
  3. Выбирая вариант анастомоза по Бильрот – ІІ, следует чаще применять соустье культи желудка и тощей кишки на «сверхкорткой петле» с поперечным гастроеюнальным анастмозом ( по А.Ф.Черноусову).
  4. Для надежной профилактики энтерогастрального рефлюкса, приводящего к развитию щелочного рефлюкс-гастрита культи желудка помимо поперечного гастроеюнального анастомоза на «сверхкорткой петле», можно использовать соустье с выделенной по Ру петлей тощей кишки длиной не менее 35-40 см.
  5. Шкалу POSSUM рекомендуется применять в целях хирургического аудита для сравнения эффективности различных конкурирующих вариантов лечения в хирургической гастроэнтерологии.
  6. Результаты, полученные в ходе исследования, можно использовать в учебном процессе при изучении вопросов хирургического лечения рака желудка

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1.Н.Н. Крылов, М.К. Мохамед «Существует ли оптимальный вариант гастроэнтероанастомоза после  дистальной субтотальной резекции желудка?»//« Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова», 2012, № 8, стр. 83-86. ISSN 0023-1207.

2.Н.Н. Крылов, М.К. Мохамед «Почему мы  выбираем этот вариант анастомоза: мотивы принятия решения при резекции желудка по поводу рака»//«Московский Хирургический Журнал», 2012, 2(24), стр. 51-55. ISSN 2072-3180.

3.Н. Крылов, М. Мохамед «Выбор типа гастроэнтероанастомоза после дистальной резекции желудка»//Ж. «ВРАЧ», 2012, № 6, стр. 9-11. ISSN 0236-3054.

4.Н.Н. Крылов, М.К. Мохамед «Выбор варианта анастомоза при резекции желудка по поводу рака»//Ж. «ВРАЧ», 2012, №10, стр. 38-41. ISSN 0236-3054.

5.Krylov N.N., Muhammed M.Kh. «The selection of type of anastomosis after distal gastric resection for cancer» //Ж.«ВРАЧ-AСПИРАНТ», 2012, № 3 (52), стр. 22 - 30. ISSN 1816-5214.

Для заметок

Подписано в печать 07.11.2012.

Формат А5.

Бумага офсетная. Печать цифровая.

Тираж 100экз.Заказ№ 125.

Типография ООО“Ай-клуб” (Печатный салон МДМ)

  119146,г.Москва,Комсомольский пр-т,д.28

Тел.8(495)782-88-39






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.