WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

КАГРАМАНЯН АНАИТ ИСАКОВНА

ВЫБОР ХИРУРГИЧЕСКОГО ДОСТУПА ДЛЯ ТОТАЛЬНОЙ ГИСТЕРЭКТОМИИ ПРИ ОТСУТСТВИИ ПРОЛАПСА ГЕНИТАЛИЙ

14.01.01 Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России

Научный руководитель:

Член- корр. РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Курцер Марк Аркадьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Озолиня Людмила Анатольевна

профессор кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России

 

доктор медицинских наук, Давыдов Александр Ильгизирович

профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета №2 ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России

Ведущая организация:

ФГБОУ ВПО «Российский Университет Дружбы Народов» Минобрнауки РФ

Защита диссертации состоится «03» декабря 2012 года на заседании диссертационного совета Д 208.072.12 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва,  ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «31»октября 2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор         Хашукоева Асият Зульчифовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В связи с внедрением новых технологий в гинекологическую практику (лапаро- и гистероскопическая хирургия, эмболизация маточных артерий) прослеживается стремление при доброкачественных заболеваниях матки осуществлять органосохраняющие операции. Тем не менее, тотальная гистерэктомия (ТГ) остается одной из наиболее частых гинекологических операций, в структуре которых частота гистерэктомий, выполняемых путем чревосечения, в России составляет 38%, в Швеции – 38%, в США – 36%, в Великобритании – 25% (Терешкина Е.И., 1999, Bachmarm G. A., 2001, Barker M. G., 2003).

После успешного выполнения H. Reich в 1989 г  ТГ лапароскопическим доступом, многие гинекологи сочли возможным заменить лапаротомический доступ  на лапароскопический, отметив его значительные преимущества (Стрижаков А.Н., 1995, Савельева Г.М., 1999, Азиев О.В., 2002). В то же время рядом авторов отмечено, что ТГ лапароскопическим доступом имеет ряд специфических осложнений, существенно отличающихся от таковых при влагалищном и лапаротомическом доступах: ранение магистральных сосудов, травмы мочевыделительных органов и кишечника (Азиев О.В., 2002, Reynolds К., 1994, Kjerulff K. H., 2000). Как в России, так и за рубежом, ряд вопросов при ТГ, выполненной лапароскопическим доступом, остаются дискутабельными.

В нашей стране в конце XIX начале XX века у пациенток с показаниями к ТГ при отсутствии пролапса гениталий, существовало два основных доступа: влагалищный и лапаротомический. Впоследствии традиции влагалищной хирургии Российской школы хирургов-гинекологов были забыты и вплоть до недавнего времени влагалищная гистерэктомия в России выполнялась только при пролапсе матки.

В последние годы в нашей стране вновь возродился интерес к влагалищной хирургии и к влагалищному доступу ТГ. Европейские школы обладают большим опытом в выполнении влагалищной гистерэктомии. Так, во Франции частота влагалищного доступа гистерэктомии по отношению к другим доступам составляет от 40 до 76% (Querleu D. et al., 2002).

Повышению интереса к ТГ влагалищным доступом способствовало внедрение в 2002 году биполярного коагулятора biclamp, с помощью которого стал возможным доступ к высоко расположенным неизмененным придаткам матки, а также стало легче осуществление гемостаза, так как при этом большая часть лигатур заменяется коагуляцией (Zubke W., 2009).

Продолжающаяся дискуссия в литературе относительно преимуществ и недостатков различных доступов для выполнения ТГ явилась основанием для научного обоснования разработки индивидуального выбора хирургического доступа.

Цель исследования

Улучшение послеоперационных исходов при тотальной гистерэктомии у пациенток с доброкачественными гинекологическими заболеваниями без пролапса гениталий, используя оптимальный хирургический доступ.

Задачи исследования

1. Сопоставить хирургический доступ при тотальной гистерэктомии с предоперационным общесоматическим статусом и состоянием половых органов пациенток.

    1. Провести сравнительную оценку особенностей течения операции и послеоперационного периода у пациенток без пролапса гениталий при использовании различных хирургических доступов: влагалищного, лапароскопического, лапаротомического и лапароскопически ассистированной влагалищной гистерэктомии.
    2. Обосновать целесообразность выполнения сочетанных и симультанных операций при различных хирургических доступах.
    3. Разработать принципы индивидуального выбора хирургического доступа для осуществления тотальной гистерэктомии.

Научная новизна исследования

Впервые на основании сравнительной оценки различных хирургических доступов при выполнении тотальной гистерэктомии у пациенток с гинекологической патологией без пролапса гениталий  разработаны индивидуальные показания для каждого оперативного доступа.

Показано, что наиболее щадящим доступом при размерах матки до 14-16 недель беременности является влагалищный.

Практическая значимость работы

На основании полученных данных разработаны принципы индивидуального выбора хирургического доступа для осуществления тотальной гистерэктомии при отсутствии пролапса гениталий, что ведет к улучшению послеоперационных исходов операций. Большое число выполненных нами оперативных вмешательств позволило рекомендовать в широкую практику использование влагалищного доступа для тотальной гистерэктомии.

Положения, выносимые на защиту

1.  Влагалищный доступ при выполнении ТГ следует использовать наряду с лапароскопическим, лапаротомическим доступами и лапароскопически ассистированной влагалищной гистерэктомией (ЛАВГ).

2.        Влагалищный доступ для выполнения ТГ следует считать более щадящим для пациенток с выраженными экстрагенитальными заболеваниями и нарушением жирового обмена.

3. При выполнении ТГ следует использовать разработанные показания и условия для каждого доступа.

4.        Разработанные нами индивидуальные приемы при различных хирургических доступах ТГ облегчают технику выполнения операции.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику гинекологических отделений ГБУЗ Центр планирования семьи и репродукции ДЗ г. Москвы, ГКБ №31 г. Москвы. Материалы диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на V Международной конференции молодых ученых «Современные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Москва, 2011). Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова и сотрудников гинекологического отделения ГУЗ Центр планирования семьи и репродукции ДЗ г. Москвы от 06 февраля 2012 г., протокол №10.

Личное участие автора

Автором лично проведена работа по клиническому и инструментальному обследованию тематических больных, анализу клинико-лабораторных и инструментальных исследований; статистическая обработка полученных данных и анализ результатов исследований. В ходе исследования принимала непосредственное участие в хирургическом лечении пациенток в качестве первого ассистента.

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 3 печатные работы, из них  2 – в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 140 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы (глава 1), клинической характеристики больных, методов обследования и лечения (глава 2); результатов собственных исследований (глава 3), обсуждения полученных результатов (глава 4), выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, включающего 150 источник, из них  51 – отечественных и 99 – зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами, 28 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящая работа выполнена за период с 2007 по 2011 гг. в гинекологической клинике кафедры акушерства и гинекологии  педиатрического факультета (зав. кафедрой – академик РАМН, д.м.н., профессор Савельева Г.М.) ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова  на базе ГБУЗ Центр планирования семьи и репродукции ДЗ г. Москвы (главный врач – к.м.н., Латышкевич О.А.).

В основу нашего исследования положено изучение ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения 290 пациенток с доброкачественными гинекологическими заболеваниями без пролапса гениталий, имеющих показания для проведения тотальной гистерэктомии.

В соответствии с доступом оперативного вмешательства были выделены 4 клинические группы: 1 группа представлена 126 (43,4%) пациентками, которым ТГ выполнялась влагалищным доступом; 112 (38,6%) пациенток, оперированных лапароскопическим доступом, вошли во 2 группу; 3 группа – 44 (15,2%) пациентки, у которых ТГ выполнена лапаротомическим доступом; 8 (2,8%) пациенток, у которых была произведена лапароскопически ассистированная влагалищная гистерэктомия, вошли в 4 группу.

Возраст обследованных варьировал от 36 до 73 лет, средний возраст  составил 48,3±5,3 лет. При этом наибольшее количество пациенток – 204 (70,3%) подверглись оперативному лечению в возрасте от 40 до 50 лет.

Помимо общепринятого клинического обследования нами были использованы следующие дополнительные методы исследования: УЗИ и МРТ органов малого таза; расширенная кольпоскопия и цитологическое исследование мазков-отпечатков с поверхности экзо- и эндоцервикса; обследование на вирус папилломы человека (ПЦР); аспирационная биопсия эндометрия; гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание матки; определение уровня онкомаркеров в крови (СА-125, СА 19-9); комплексное уродинамическое исследование (КУДИ) при определении показаний к выполнению сочетанных операций, направленных на коррекцию стрессового недержания мочи.

В специально разработанную нами карту вносились анамнестические данные пациенток, жалобы, особенности выполненной ТГ и обоснование необходимости симультанной операции, характер течения раннего и отдаленного послеоперационных периодов. Продолжительность наблюдения в отдаленном послеоперационном периоде составила от 6 месяцев до 4 лет. 

ТГ влагалищным доступом проводилась под регионарной анестезией (спинальной, эпидуральной, комбинированной спинально-эпидуральной), при лапаротомическом доступе 93,2% операций выполнялась под регионарной анестезией, 6,8% – под эндотрахеальным наркозом; ТГ лапароскопическим доступом и ЛАВГ – под комбинированным эндотрахеальным наркозом.

ТГ влагалищным, лапароскопическим, лапаротомическим доступами и ЛАВГ производили по стандартным методикам.

Для выполнения влагалищной гистерэктомии при отсутствии пролапса матки использовался специальный набор хирургических инструментов  фирмы «Martin» (Германия) и электрохирургические инструменты. Мы вместо лигирования шовным материалом связочного аппарата, сосудов и культей придатков использовали биполярный электрокоагуляционный инструмент biClamp фирмы Erbe Elektromedizin; шовные лигатуры применялись только на этапе ушивания культи влагалища. Особую ценность данный инструмент играл на этапе удаления придатков матки с короткими связками.

Статистическая обработка и анализ данных проводились с использованием пакета прикладных программ SPSS/ PASW Statistics v 19.0 с использованием общепринятых статистических методов вычисления средних величин (М), среднеквадратичного отклонения (). Достоверными считались отличия при p<0,05. Достоверность различий  в группах определялась с помощью критерия Манн-Уитни. Анализ связи (корреляции) двух количественных признаков осуществляется непараметрическим методом ранговой корреляции по Spearman (r).

Результаты исследования и их обсуждение

В нашем исследовании показаниями к ТГ были доброкачественные заболевания матки при отсутствии пролапса гениталий: миома матки или аденомиоз, сопровождающиеся менометроррагией – у 75 (25,9%);  миома матки с нарушением функции соседних органов, болевым синдромом – у 14 (4,8%); миома матки больших размеров – у 75 (25,9%) пациенток. У  18 (6,2%) обследованных ТГ производилась при отсутствии условий для проведения гормональной терапии, неэффективности аблации эндометрия при рецидивирующей гиперплазии эндометрия в сочетании с миомой матки и при наличии атипической гиперплазии эндометрия – у 25 (8,6%) пациенток. У 83 (28,6%) имелись объемные образования яичников в сочетании с миомой матки или аденомиозом. Отметим, что в группе ТГ лапаротомическим доступом миома матки больших размеров являлась наиболее частым показанием – у 35 (79,6%) пациенток. Объемные образования яичников и маточных труб в сочетании с миомой матки или аденомиозом наиболее часто – у 53 (47,3%) больных были основанием для хирургического лечения в группе ТГ лапароскопическим доступом.

Клиническим обоснованием удаления шейки матки являлись сопутствующие патологические процессы в многослойном плоском эпителии: лейкоплакия – у 23 (7,9%), обширная эктопия в сочетании с рубцовой деформацией шейки матки – у 235 (81,0%), дисплазия – у 7 (2,4%), эндометриоз шейки матки – у 18 (6,2%), выявление высокоонкогенных типов вируса папилломы человека – 7 (2,4%).

Анализ проведенных исследований мы основывали на определенных параметрах, которые, с нашей точки зрения, влияют на выбор доступа хирургического вмешательства. К таким параметрам мы отнесли: наличие, характер и выраженность экстрагенитальной соматической патологии; наличие и степень выраженности нарушения жирового обмена у пациенток; особенности матки (размеры, характер  локализации узлов, ее подвижность); наличие объемных образований в области придатков матки; ожидаемый спаечный процесс; сопутствующая хирургическая и урологическая патология, требующие хирургической коррекции; необходимость удаления неизмененных придатков матки, что определяется  возрастом пациенток.

Важным параметром, определяющим выбор доступа для ТГ, являлась сопутствующая экстрагенитальная соматическая патология, которая предъявляла особые требования к выбору анестезиологического пособия (таблица 1).  Известно, что для соматически отягощенных пациенток предпочтительным является регионарная анестезия (создаются оптимальные условия для функционирования сердечно - сосудистой системы и мозгового кровообращения), поэтому выбор оперативного доступа производился между влагалищным и лапаротомическим (Щепатов В.В., 1999).

Как видно из представленных данных (таблица 1), пациентки с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы (34,1%), дыхательной (15,9%) и эндокринной систем (27,8%), варикозной болезнью вен нижних конечностей (15,9%) наиболее часто подвергались ТГ влагалищным доступом. Также у соматически отягощенных пациенток для ТГ часто использовался лапаротомический доступ. Это было связано с тем, что ТГ при вышеуказанных доступах выполнялись под регионарной анестезией.

Таблица 1.

Сопутствующие экстрагенитальные заболевания у обследованных пациенток

  Хирургические доступы для ТГ

Сопутствующие

заболевания

Влага-

лищный (n=126)

Лапаро-скопи-

ческий (n=112)

Лапаро-томи-ческий

(n=44)

ЛАВГ (n=8)

абс.

отн. (%)

абс.

отн. (%)

абс.

отн. (%)

абс

отн. (%)

Заболевания дыхательной системы

20

15,9

7

6,3

5

11,4

-

-

Заболевания сердечно-сосудистой системы

43

34,1

15

13,4

15

34,1

1

12,5

Заболевания эндокринной системы

35

27,8

14

12,5

7

15,9

1

12,5

Варикозная болезнь вен нижних конечностей

20

15,9

8

7,1

5

11,4

2

25,0

У соматически менее отягощенных пациенток для ТГ предпочтение отдавалось лапароскопическому доступу или ЛАВГ, которые  выполнялись под комбинированным эндотрахеальным наркозом. При этом ни у одной пациентки в послеоперационном периоде не было ухудшения течения или осложнения, связанного с сопутствующими экстрагенитальными заболеваниями.

Следовательно, наличие и выраженность экстрагенитальной соматической патологии, а именно, заболевания сердечно-сосудистой системы, дыхательных путей и варикозная болезнь нижних конечностей определяют выбор метода обезболивания операции и, соответственно, выбор хирургического доступа. Пациенткам с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями целесообразно выполнять ТГ влагалищным или лапаротомическим доступами.

Следующим оцениваемым нами параметром, тесно связанным с соматической патологией, явилось наличие ожирения у пациенток (таблица 2). Выраженное нарушение жирового обмена создает значительные технические сложности как для лапаротомического доступа операции, так и лапароскопического. В нашем исследовании пациентки с избыточной массой тела и нарушением жирового обмена встречались с достаточно высокой частотой: в группе влагалищной ТГ – у 89 (70,6%), лапароскопической ТГ – у 61 (54,5%); среди пациенток, перенесших ТГ лапаротомическим доступом – у 20 (45,5%), при ЛАВГ – у 5 (62,5%) пациенток, что в большей мере определяется возрастом обследованных.

Таблица 2.

Степень нарушения жирового обмена у обследованных пациенток

Хирурги- 

  ческие

доступы

  для 

ТГ

Степень 

ожирения

Влага-

лищный

(n=126)

Лапаро-скопи-ческий (n=112)

Лапаро-томи-ческий

(n=44)

ЛАВГ

(n=8)

Всего

(n=290)

абс.

отн. (%)

абс.

отн. (%)

абс.

отн (%)

абс.

отн (%)

абс.

отн (%)

Избыточная

масса тела

57

45,2

46

41,1

12

27,3

4

50,0

119

41,0

НЖО 1-2 ст.

28

22,2

15

13,4

8

18,2

1

12,5

52

17,9

НЖО 3 ст.

4

3,2

-

-

-

-

-

-

4

1,4

Пациентки с нарушением жирового обмена 1-2 степени наиболее часто подвергались ТГ влагалищным доступом. Одновременно следует отметить, что нарушение жирового обмена 1-2 степени не явилось противопоказанием для ТГ лапароскопическим доступом.

Результаты нашей работы показали, что нарушение жирового обмена 1 и 2 степени при всех доступах на ход операции существенно не влияло, что согласуется с данными Штырова С.В. и Хатиашвили В.В. (1996).

В нашем исследовании  4 (3,2%) больные имели выраженное нарушение жирового обмена (3 степени), что для них явилось решающим фактором для выбора оперативного доступа в пользу влагалищного. Все больные перенесли операции без осложнений. Мы, как и другие авторы (Qinlan D.K., 2002, Sheth S.S., 2002) считаем, что для больных с выраженным нарушением жирового обмена 3 степени наиболее предпочтительным доступом операции является влагалищный.

Основными параметрами, определяющими выбор хирургического доступа при ТГ, являются особенности матки: ее величина, характер локализации миоматозных узлов, подвижность матки.

Данные о размерах матки обследованных нами пациенток, полученные при бимануальном влагалищном исследовании и ультразвуковом исследовании совпадали и представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Размеры матки при различных доступах оперативного вмешательства.

  Хирурги-

ческий

доступ

для

ТГ

Разме-

ры мат-

ки (нед.)

Влага-лищный (n=126)

Лапаро-скопи-ческий (n=112)

Лапаро-

томи-

ческий

(n=44)

ЛАВГ (n=8)

Всего

(n=290)

абс.

отн. (%)

абс.

отн. (%)

абс.

отн. (%)

абс.

отн. (%)

абс.

отн. (%)

До 10

53

42,0

75

67,0

5

11,4

4

50,0

137

47,3

11-13

39

31,0

27

24,1

4

9,1

2

25,0

72

24,8

14-16

28

22,2

8

7,1

14

31,8

1

12,5

51

17,6

17-20

6

4,8

2

1,8

16

36,3

1

25,0

25

8,6

21-26

-

-

-

-

5

11,4

-

-

5

1,7

Размеры матки до 12-13 недель беременности не являлись препятствием для применения любого доступа хирургического вмешательства. Среди больных, подвергшихся ТГ влагалищным доступом, у 34 (27,0%) размеры матки превышали 14 недель беременности, из них у 28 (22,2%) соответствовали 14-16 неделям беременности, у 6 (4,8%) – 17-20 неделям беременности. Для сравнения, среди обследованных нами пациенток, оперированных лапароскопическим доступом, только у 10 (8,9%) размеры матки превышали 14 недель беременности, из них у 8 (7,1%) – размеры матки соответствовали 14-16 неделям и у 2 (1,8%) – 17-18 неделям беременности. При значительных размерах матки  (17 недель и более) чаще – у 21 из 30 больных – выполнялась лапаротомия. 

Известно, что технически на современном уровне развития эндоскопического оборудования и техники, возможно выполнение практически всех операций лапароскопическим доступом (Киселев, А.С. Аракелян, 2010; Wattiez A, Soriano D., 2002).  Но мы должны учитывать и другие факторы, влияющие на исход операции. Так, немаловажное значение имеет временной фактор операции, особенно это касается длительности общего наркоза.

В таблице 4 представлен анализ длительности ТГ при различной величине матки.

Таблица 4.

Продолжительность операции при различной величине матки.

Хирургиче-ский дос-

туп для

ТГ

Влага-

лищный

(n=126)

Лапаро-скопи-ческий

(n=112)

Лапаро-томи-ческий

(n=44)

ЛАВГ

(n=8)

p

Продолжительность операции, мин

11-13 нед

70,0±23,7

110,7±46,1

79,0±22,9

60,0±7,1

P<0,05

14-16 нед

90,0±33

129,0±23,4

91,0±33,2

240,0

P<0,05

17-20 нед

110,0±27,1

120,0±18,9

99,0±26,0

170,0

P<0,05

r

0,49

0,43

0,1

-

Анализ корреляции продолжительности ТГ влагалищным доступом от величины матки, показал, что с увеличением размеров матки возрастает длительность операции. В нашем исследовании длительность влагалищной ТГ при размерах матки более 17 недель беременности составила в среднем 110,0±27,1 мин, при тех же размерах матки длительность лапароскопической ТГ в среднем составила 120,0±18,9 мин. Следовательно, и при том, и при другом способе удаления матки больших размеров требуется достаточно много времени, обусловленного извлечением удаленной матки. Только при лапаротомии избегается этап морцелляции, возможно быстро удалить значительных размеров матку, иногда продлевая выше пупка срединный разрез.

Лапароскопически ассистированная влагалищная гистерэктомия,  которая сочетает в себе два хирургических доступа, при больших размерах матки обладает теми же положительными и отрицательными сторонами каждой из этих доступов. При проведении ЛАВГ у 2 (25,0%) пациенток с размерами матки 14-17 недель беременности, лапароскопический этап операции обеспечивал подвижность и мобильность матки, что облегчало в последующем влагалищный этап.

Нами установлено, что не всегда только размеры матки определяют выбор доступа для ТГ и сложность хирургического вмешательства. Мы считаем, что при ТГ влагалищным доступом, помимо величины матки, немаловажную роль играют особенности расположения миоматозных узлов при миоме матки, подвижность органа. Технические сложности в выполнении гистерэктомии обычно создают миоматозные узлы с шеечной и перешеечной локализацией. В нашем исследовании при ТГ влагалищным доступом у 24 (19,0%) больных миоматозные узлы имели шеечно-перешеечное расположение, у 4 (3,6%) пациенток, перенесших лапароскопическую ТГ и у 4 (9,1%) – лапаротомическую ТГ. По нашему мнению, тотальную гистерэктомию при миоме матки с шеечно-перешечной локализацией узлов (за исключением расположения узлов низко на передней стенке) технически проще выполнять влагалищным доступом, в сравнении с лапароскопической и лапаротомической операциями.

Нами установлено, что наиболее неблагоприятными для технического выполнения ТГ влагалищным доступом, по нашему мнению, являются миомы матки с низкой локализацией больших субсерозных миоматозных узлов по передней стенке матки (в области перешейка), что ограничивает подвижность органа, доступ к сосудистым пучкам. Низкая локализация узлов по задней стенке матки – у 19 (15,1%) пациенток, наоборот, облегчает выполнение операции влагалищным доступом даже при больших размерах матки и узлов, так как подобные узлы не влияют практически на подвижность матки.

Среди особенностей матки одной из характеристик, влияющих на технические особенности выполнения ТГ, является подвижность матки, которая, как указывалось выше, напрямую связана как с размерами ее и особенностями локализации узлов с одной стороны, так и с анамнезом пациентки – с другой (паритет, наличие родов через естественные родовые пути, характер патологии матки, наличие распространенного эндометриоза тяжелой степени). Подвижность матки особенно важна для влагалищного доступа ТГ.

В нашем исследовании ТГ влагалищным доступом успешно была выполнена у 1 нерожавшей пациентки и у 3 (2,4%), имевших в анамнезе роды путем операции кесарева сечения. Конечно, на основании только этих 4 (3,2%) больных давать рекомендации по широкому применению данной методики для нерожавших женщин и имевших роды путем операции кесарева сечения преждевременно. Тем не менее, мы считаем, что в отдельных наблюдениях возможно проведение влагалищным доступом операции для данного контингента больных.

На подвижность матки влияет наличие у пациентки наружного генитального эндометриоза. В нашей работе у пациенток с предполагаемым распространенным наружным генитальным эндометриозом, наиболее часто ТГ выполнялась лапароскопическим и лапаротомическим доступами.  Операция с иссечением тяжелых форм инфильтративного эндометриоза встречалась у 9 (8,0%) больных при лапароскопической ТГ и у 4 (9,1%) – при лапаротомической. Мы  считаем, что при выраженном эндометриозе предпочтительным доступом является лапароскопический, что согласуется с данными Sizzi O. (2004). У вышеуказанных 4 пациенток выбор лапаротомии для ТГ был обусловлен следующими факторами: у 1 пациентки определялись двусторонние эндометриоидные кисты яичников  диаметром 20 см при величине матки 16 недель беременности; у 1 больной в связи с инфильтративным эндометриозом, прорастающим сигмовидную кишку, при размерах матки, соответствующих 16 неделям беременности; у 2 – в связи с сопутствующей соматической патологией.

В группе ТГ влагалищным доступом у 1 пациентки нами успешно произведено иссечение инфильтративного эндометриоза ретроцервикального пространства и передней стенки влагалища. Однако на основании 1 наблюдения невозможно сделать заключение о целесообразности применения влагалищного доступа при инфильтративном эндометриозе.

Следующим по значимости параметром, определяющим выбор доступа ТГ, является характер и выраженность сопутствующей гинекологической патологии, а именно объемных образований в области придатков матки.

В нашем исследовании одновременно с ТГ влагалищным доступом у 21 (16,7%) пациентки были удалены придатки матки, из них – у 6 (4,8%) двусторонняя аднексэктомия и у 15 – (11,9%) односторонняя; 5 (4,0%) больным была выполнена резекция яичников и у 5 (4,0%) – тубэктомия. Показанием для сочетанных операций на придатках матки были доброкачественные объемные образования в области придатков матки. При этом размеры опухолей и опухолевидных образований яичников не превышали по диаметру 6 см. Сложностей в удалении придатков матки нами не отмечено. По нашему мнению, объемные образования яичников одновременно приводят к удлинению связочного аппарата яичника, что облегчает техническое выполнение операции по его удалению при влагалищном доступе. Однако при больших размерах яичниковых образований мы считали предпочтительными лапароскопический доступ (до 10-12 см) и лапаротомический доступ, при которой размеры объемных образований не ограничены.

Необходимость выполнения аднексэктомии увеличивала длительность операции на 10-15 мин, что совпадает с данными Чания–Толорая и соавт. (2004). Также как при удалении неизмененных придатков матки на этапе лигирования анатомической ножки удаленных объемных образований яичников и маточных труб мы считаем целесообразным использовать длинные зеркала Breisky и биполярный зажим BiClamp.

При наличии яичниковых образований выбор доступа хирургического вмешательства зависел от ультразвуковой структуры образования и размеров. Ни у одной пациентки, по данным УЗИ и допплерометрии, значениям онкомаркеров не выявлялись признаки злокачественности образований придатков матки. При опухолях яичников более 12 см методом выбора являлся лапаротомический доступ.

По нашим данным при выявлении объемных образований в области придатков матки у пациенток перед планируемой ТГ влагалищным доступом были установлены следующие диагнозы: эндометриоидные кисты яичников – у 2 больных, простые серозные цистаденомы – у 12 , фибромы яичников – у 2, ретенционные образования яичников – у 5 и гидросальпинксы – у 4 больных. Размеры образований придатков матки были до 6 см в диаметре. Интраоперационный диагноз удаленных яичниковых образований, подтвержденный при патоморфологическом исследовании, существенно не отличался с дооперационным диагнозом.

Среди оперированных нами больных в группе ТГ влагалищным доступом,  по нашему мнению, одним из преимуществ удаления объемных образований придатков матки является возможность соблюдения принципов абластики. При любом хирургическом доступе не исключается вероятность вскрытия (травмирования) капсулы яичникового образования. Подобная ситуации при влагалищном доступе сопровождается опорожнением содержимого через кольпотомное отверстие наружу операционного поля.

Возможность оперативного вмешательства на придатках матки при лапароскопическом и лапаротомическом доступах ни у кого не вызывает сомнений. При ТГ лапароскопическим доступом объемные образования яичников и маточных труб интраоперационно выявлялись у 56 (50,0%) пациенток: простая серозная цистаденома – у 24, серозная папиллярная цистаденома – у 2, муцинозная цистаденома – у 2, эндометриоидная киста – у 16 (14,3%), опухоль Бреннера – у 1,  зрелая тератома – у 3, текома – у 4, фиброма – у 1, гидросальпинксы – у 3 больных. Объемные образования в области придатков матки по характеру от дооперационного предположительного диагноза существенно не различались. Максимальный размер образований яичников составил 12 см. У 15 (13,4%) пациенток образования имели двустороннюю локализацию.

При лапаротомическом доступе у 18 (40,9%) пациенток интраоперационно выявлялись опухоли яичников и гидросальпинксы: простая серозная цистаденома – у 5, серозная папиллярная цистаденома – у 1, цистаденофиброма – у 1, эндометриоидная киста – у 2, текома – у 1, функциональные образования яичников – у 2, гидросальпинксы – у 6. Двусторонняя локализация объемных образований имелась у 5 (11,4%) пациенток. Максимальный диаметр объемных образований придатков матки был 20 см.

При ЛАВГ удаление придатков матки производилось на лапароскопическом этапе операции у 2 (25,0%) пациенток с односторонними образованиями яичников (серозная цистаденома – у 1, серозная папиллярная цистаденома – у 1), размеры которых не превышали 6 см. Данный доступ был выбран в связи с ожидаемым выраженным спаечным процессом, вследствие перенесенных в анамнезе оперативных вмешательств.

На современном этапе первоначальная идея ЛАВГ исчерпала себя. Развитие современных технологий, внедрение новых инструментов для облегчения выполнения ТГ привели к тому, что лапароскопический этап преимущественно используется как помощь с целью пересечения воронко-тазовых связок для облегчения удаления придатков матки. Все остальные этапы ТГ, как правило, выполняются влагалищным доступом.

Не вызывает сомнения, что необходимость удаления или сохранения неизмененных придатков матки, касающаяся преимущественно больных в пери- и постменопаузальном периоде, также влияет на выбор доступа ТГ.

Среди обследованных нами больных, перенесших ТГ влагалищным доступом, из 6 пациенток с удалением придатков с обеих сторон у 3 (2,4%) была выполнена двусторонняя аднексэктомия при визуально неизмененных яичниках. При лапароскопическом доступе двусторонняя аднексэктомия  была выполнена у 9 (8%) больных при визуально неизмененных яичниках из 32 (28,6%) больных, которым производилось данное вмешательство. При ТГ лапаротомическим доступом у 1 (2,3%) пациентки удаление придатков матки с двух сторон производилось при визуально неизмененных яичниках.

Атрофические изменения тканей в постменопаузе, короткость связок значительно осложняют этап наложения зажимов, пересечение и лигирование воронко-тазовых связок. В связи с указанными техническими проблемами у 5 больных, которым первоначально матка была удалена влагалищным доступом, дальнейший этап операции – удаление неизмененных придатков матки пришлось выполнить лапароскопическим доступом. В дальнейшем, как показали результаты нашей работы, применение биполярного электрокоагуляционного инструмента BiClamp позволило успешно выполнить удаление неизмененных придатков матки у 3  пациенток в постменопаузе. 

На основании проведенных наблюдений мы считаем, что при необходимости выполнения влагалищной пангистерэктомии у пациенток в постменопаузе с неизмененными яичниками целесообразно использовать биполярные электрохирургические инструменты, а при отсутствии таковых быть готовыми перейти к лапароскопической ассистенции. Методом выбора клеммирования коротких воронко-тазовых связок является наложение на них BiClamp.

Мы также, как и другие авторы (Wilcox L.S., 1994, Leonard et al., 2005) считаем, что ожидаемый спаечный процесс необходимо выделить в отдельный фактор, влияющий на выбор хирургического доступа, поскольку перенесенные хирургические вмешательства на органах брюшной полости и малого таза, наличие спаечного процесса в малом тазу могут затруднить проведение ТГ влагалищным и лапароскопическим доступами.

У пациенток, оперированных влагалищным доступом, в анамнезе у 31 (24,6%) были операции путем чревосечения: аппендэктомия – у 25 (19,8%) (из них у 2 – нижнесрединная лапаротомия), на придатках матки – у 6 (4,8%) пациенток разрезом по Пфанненштилю и у 3 (2,4%) больных в анамнезе кесарево сечение поперечным разрезом на передней брюшной стенке. В группе ТГ влагалищным доступом лапароскопические операции ранее перенесли 12 (9,5%) больных: холецистэктомия – 7, на придатках матки – 5.

В группе пациенток, прооперированных лапароскопическим доступом, в анамнезе у 29 (25,9%) были операции путем чревосечения: аппендэктомия (доступом по Волковичу-Дьяконову) – у 17 (15,2%), на придатках матки – у 12 (10,7%) больных. Из них 3 (0,9%) больные ранее перенесли нижнесрединную лапаротомию: у 2 (1,8%) производилась тубэктомия по поводу трубной беременности, и у 1 (0,9%) – выполнялась миомэктомия, аднексэктомия. Лапароскопические вмешательства ранее производились у 15 (13,4%) пациенток: холецистэктомия – у 6, на придатках матки – у 9 (8,0%).

В нашем исследовании ни в одном наблюдении спаечный процесс не явился причиной для отказа от влагалищного и лапароскопического доступов, что согласуется с данными Чании–Толорая К.О. (2004),  Киселева С.И. (2010).

При ТГ влагалищным и лапароскопическим доступами из ранее перенесенных хирургических вмешательств особую важность имеет кесарево сечение, в связи с высоким риском ранения мочевого пузыря. В нашей работе кесарево сечение в анамнезе были у 3 (2,4%) пациенток, прооперированных влагалищным доступом, и 12 (10,7%) – лапароскопическим доступом.

Мы считаем, что при выполнении влагалищной гистерэктомии возможно разделение спаек, но к этому следует относиться с особой осторожностью и приступать к разделению спаек только при четком визуальном контроле, острым путем, поэтапно, потягивая к операционной ране фрагмент матки; дальнейшая мобилизация матки обеспечивает больше визуализации, натяжение тканей для более безопасного разделения спаек.

ЛАВГ выполнялась нами у пациенток при предполагаемом выраженном спаечном процессе в малом тазу вследствие перенесенных в анамнезе оперативных вмешательств в сочетании с необходимостью выполнения аднексэктомии. В группе ЛАВГ в анамнезе у 3 (37,5%) пациенток ранее производилась нижнесрединная лапаротомия по поводу внематочной беременности, у 5 (62,5%) – чревосечение по Пфанненштилю в связи с операциями на придатках матки; у 3 – операции лапароскопическим доступом, из них у 2 – по поводу опухоли яичника и у 1 – миомэктомия; у 4 (50%) больных в анамнезе отмечались два оперативных вмешательства на органах малого таза.

Таким образом, наличие спаечного процесса в брюшной полости и малом тазу не являются противопоказанием для выполнения влагалищной ТГ. Более того, ожидаемый выраженный спаечный процесс брюшной полости (мезо- и эпигастрии) является, по нашему мнению, показанием именно для влагалищного доступа ТГ.

На выбор доступа для выполнения ТГ влияет также наличие сопутствующей хирургической и урологической патологий, требующих оперативного лечения.

Методом выбора лечения стрессового недержания мочи в настоящее время являются различные варианты слинговых операций, выполняемых влагалищным доступом. Естественно, именно влагалищный доступ ТГ и ЛАВГ показаны женщинам, нуждающимся в одновременной коррекции гинекологической проблемы и стрессового недержания мочи. В обследованной нами группе больных у 13 (10,3%) одновременно с влагалищной ТГ и у 1 (12,5%) пациентки из группы с ЛАВГ выполнялась  слинговая операция – уретропексия TVT-O, как наиболее эффективная на современном этапе.

Лапароскопический доступ позволил выполнить симультанно холецистэктомию – у 2 (1,8%) и герниопластику – у 1 (0,9%) пациенток. При  лапаротомическом доступе у 1 (2,3%) больной производилась герниопластика.

Чем меньше различных доступов (разрезов), тем меньше инвазивность вмешательства.

При выборе любого метода лечения необходимо оценивать течение операции, послеоперационного периода и степень его безопасности: интра- и послеоперационные осложнения.

Продолжительность  влагалищной ТГ была наименьшей и составила в среднем 75±25 мин, лапароскопической ТГ – 99±37 мин, лапаротомической ТГ – 91±31 мин, ЛАВГ – 136 ±62 мин.

Интраоперационная кровопотеря была минимальной при ТГ лапароскопическим доступом – 95±7 мл, при ТГ влагалищным доступом  –128±42 мл, при ЛАВГ – 150±40 мл и наибольшей при лапаротомическом доступе – 217±64  мл.

       Интра- и послеоперационные осложнения отмечались у 5 (4,0%) пациенток, перенесших ТГ влагалищным доступом, у 7 (6,25%) – при ТГ лапароскопическим доступом, у 4 (9,1%) – при ТГ лапаротомическим доступом, у 1 (12,5%) пациентки при ЛАВГ.

У больных, перенесших ТГ влагалищным, лапароскопическим доступами и ЛАВГ, было отмечено более благоприятное течение раннего послеоперационного периода по сравнению с больными, перенёсшими ТГ лапаротомическим доступом (рис. 1), что совпадает с сообщениями других авторов (Бреусенко В.Г, 2000, Benassi L., 2002,  Sesti F., 2008, Dragonovsky J., 2004, Jonson N., 2004). Это проявлялось более быстрым купированием болевых ощущений, достоверно короткими сроками назначения наркотических анальгетиков, реже отмечалась фебрильная температура, быстрее восстановилась моторная функция кишечника.

 

ТВГ - ТГ влагалищным доступом, ТЛГ - ТГ лапароскопическим доступом, ТЛТГ – ТГ лапаротомическим доступом

Рис.1. Течение послеоперационного периода

Активизация пациенток после ТГ влагалищным, лапароскопическим доступами и ЛАВГ происходила в первые сутки.

Средние сроки пребывания пациенток в стационаре составили: при  ТГ влагалищным доступом – 7,3 ± 2,3 койко-дня, при ТГ лапароскопическим доступом – 7,0±1,97 койко-дней, при ТГ лапаротомическим доступом – 9,0±2,93 койко-дней, при  ЛАВГ – 12,8±9,3 койко-дней.

Таким образом, выбор хирургического доступа должен осуществляться при комплексной оценке ситуации и зависит от ряда факторов: размеров опухоли, подвижности матки, анатомических параметров влагалища, степени тяжести сопутствующих экстрагенитальных заболеваний, характера перенесенных ранее операций, конституциональных особенностей пациентки и необходимости проведения сочетанных и симультанных вмешательств.

В связи с вышеизложенным целесообразно в гинекологических отделениях хирургического профиля иметь возможность производить тотальную гистерэктомию любым доступом.

ВЫВОДЫ

1.        Тотальная гистерэктомия у пациенток с доброкачественными  гинекологическими заболеваниями без пролапса гениталий технически может быть осуществлена любым из имеющихся хирургических доступов. Целесообразность каждого из них определяется: характером экстрагенитальной  соматической патологии, нарушением жирового обмена и степенью его выраженности, анатомическими особенностями матки, наличием сопутствующих гинекологических, хирургических и урологических заболеваний.

2. Преимуществами тотальной гистерэктомии влагалищным доступом являются: наличие у пациенток выраженных экстрагенитальных заболеваний и нарушения жирового обмена; размеры матки, не превышающие 14-16 недель беременности, подвижность матки; наличие низких (шеечно- перешеечных) миоматозных узлов по задней стенке матки, необходимость выполнения симультанной операции – уретропексии  TVT-O.

  1. Целесообразность использования лапароскопического доступа определяют: наличие объемных образований в области придатков матки, наружный генитальный эндометриоз, размеры матки, не превышающие 16-17 недель беременности, необходимость выполнения симультанных лапароскопических операций.
  2. Лапаротомический доступ показан: при размерах матки, превышающих 17-18 недель беременности, сочетающихся с низкими миоматозными узлами по передней стенке матки, неподвижной матке, яичниковых образований значительных размеров.
  3. При сочетании яичниковых образований с подозрением на пограничный характер и ожидаемого выраженного спаечного процесса в малом тазу целесообразна лапароскопически ассистированная влагалищная гистерэктомия. 
  4. Наименее травматичными доступами при тотальной гистерэктомии являются влагалищный и лапароскопический. 

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.        Следует внедрять в практику гинекологических отделений хирургического профиля все хирургические доступы для выполнения ТГ: влагалищный, лапароскопический, лапаротомический и ЛАВГ.

2.        На большом количестве наблюдений доказана возможность и целесообразность влагалищного доступа при осуществлении ТГ. Трудности при ТГ влагалищным доступом возможны у пациенток с величиной матки больше 14-16 недель беременности и при наличии яичниковых образований значительных размеров. 

3.        При достаточном опыте использования влагалищного доступа для ТГ отсутствие самопроизвольных родов в анамнезе не является противопоказанием.  4.        У пациенток с выраженными экстрагенитальными заболеваниями и нарушением жирового обмена, необходимостью выполнения уретропексии TVT(O) методом выбора для ТГ следует считать влагалищный доступ.

5.        Наличие технических трудностей для влагалищного доступа ТГ при значительных размерах или высоко расположенных яичниковых образований, спаечном процессе целесообразно прибегнуть к лапароскопически ассистированной влагалищной гистерэктомии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Каграманян А.И. Опыт выполнения влагалищной гистерэктомии без пролапса гениталий // М.А. Курцер, Н.М. Егикян, А.И. Каграманян // Материалы XXII Международного конгресса с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». – 2009. – С. 41-42.
  2. Каграманян А.И. Гистерэктомия вагинальным доступом:  преимущества и ограничения // А.И. Каграманян, М.А. Курцер // Вестник РГМУ Специальный выпуск. 2011. № 2 С. 77-81.
  3. Каграманян А.И. Тотальная гистерэктомия: выбор хирургического доступа // А.И. Каграманян, М.А. Курцер, Л.М. Каппушева и др. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2011. Том 10 № 4 С.24-30.



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.