WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

БОГАЧЁВ

Владимир Юрьевич

ВЕРТЕБРО-ВИСЦЕРАЛЬНЫЙ СИНДРОМ ПРИ ТРАВМАХ ШЕЙНОГО И ГРУДНОГО ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА

14.01.15 травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Москва  2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет  имени  И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Кавалерский Геннадий Михайлович

Официальные оппоненты:

Митбрейт Иосиф Моисеевич – доктор медицинских наук, профессор, консультант ГБУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины» Департамента здравоохранения г. Москвы.

Иванников Сергей Викторович – доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры травматологии и ортопедии ФППОВ ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России.

Ведущее учреждение: ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России.

Защита состоится «______»  _____________2012 г. в  ____  часов

на заседании диссертационного совета Д 208.040.11 в ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова»  по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет  имени  И.М. Сеченова»  по адресу: 117997, Москва, Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан «________» _______________ 2012 г.

Учёный секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Тельпухов Владимир Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность проблемы

Позвоночно-спинномозговая травма имеет несколько характерных социально значимых особенностей. Во-первых, основную долю пострадавших составляют мужчины молодого возраста, в среднем от 16 до 30 лет. Во-вторых, летальность при спинальных повреждениях достигает почти 30%, а инвалидизация приближается к 100%. В-третьих, лечение пострадавшего требует больших материальных и физических затрат общества и близких больного (Леонтьев М.А. 2009, Новик А.А. 2010, Иванова Г.Е. 2010).

Высокая частота травматических повреждений и относительно низкая распространённость данной патологии в популяции свидетельствуют о малой продолжительности жизни пациентов с осложнёнными травмами позвоночника. Основной причиной смерти данных пациентов, по мнению Леонтьева М.А., 2009 г. является декомпенсация в работе сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

В современной литературе нет достаточного объяснения причин возникновения выраженной патологии после травмы позвоночника у молодых, прежде соматически не отягощённых пациентов. Однако, взаимосвязь между позвоночником и внутренними органами широко обсуждалась многими авторами на примере возникновения вертебро-висцерального синдрома при дегенеративно-дистрофических заболеваниях (Могендович М.Р. 1963,  Попелянский А.Я. 1991, Соков Л.П. 2004).

В 1979г. Зулкарнеев Р.А. высказал предположение, что в основе вертебро-висцерального синдрома может лежать снижение симпатической иннервации. Соков Л.П. 2004, наоборот, разделял диаметрально противоположную точку зрения. 

Таким образом, на сегодняшний момент в литературе существуют две взаимоисключающие теории возникновения вертебро-висцерального синдрома при травмах позвоночника.

По причине особой значимости коррекции нарушений в функционировании внутренних органов у данных пациентов представляется наиболее важным одномоментное изучение, как самой патологии, так и изменений вегетативной регуляции. 

Проводя мониторинг, необходимо также обратить внимание на состояние центральной нервной системы в целом. Основным критерием оценки её функционального состояния является психомоторная деятельность, изменения которой, проявляются в нарушениях движений, часто не заметных клинически. Поэтому для объективной оценки неврологических нарушений, вызванных травмой позвоночника, необходимо проводить не только описательную, но количественную оценку неврологического статуса каждого из пациентов.

Учёт в ежедневной практике врача травматолога-ортопеда функциональных состояний основных систем организма и психомоторного статуса каждого больного позволит планировать оперативное вмешательство в наиболее благоприятные сроки, подбирать индивидуальную тактику ведения, повысить качество оказываемой медицинской помощи, степень адаптации пациентов к травме позвоночника и качество их жизни. 

Цель исследования: Улучшить результаты предоперационной подготовки, послеоперационного лечения и реабилитационных мероприятий у пациентов с травмами шейного и грудного отделов позвоночника при помощи использования аппаратно-аналитических комплексов САКР и УПИД.

Задачи исследования

  1. Оценить при помощи обследований на приборе САКР изменения в сердечно-сосудистой и дыхательной системах у пациентов с осложнёнными и неосложнёнными травмами шейного и грудного отделов позвоночника.
  2. Оценить с использованием прибора САКР изменения в вегетативной регуляции сердечной деятельности и периферического артериального давления у данных категорий больных.
  3. Проследить динамические изменения в функционировании сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а так же в вегетативной регуляции сердечной деятельности и периферического артериального давления у пациентов с травматическими повреждениями шейного и грудного отделов позвоночника.
  4. Выявить характерные изменения в психомоторном статусе у больных с осложнёнными и неосложнёнными травмами шейного и грудного отделов позвоночника при помощи аппаратно-аналитического комплекса УПИД.        
  5. Проследить динамические изменения в психомоторном статусе у данных категорий пациентов.

Научная новизна работы

       В данной диссертационной работе впервые проведено исследование не только клинических проявлений нарушений в функционировании сердечно-сосудистой и дыхательной систем, но и выполнена непосредственная оценка изменений вегетативной регуляции при травмах шейного и грудного отделов позвоночника. Благодаря аппаратно-аналитическому комплексу САКР данные параметры были оценены одновременно.

       Важными являются обследования психомоторного статуса у пациентов с травмами шейного и грудного отделов позвоночника. Количественная, а не описательная характеристика ряда неврологических проявлений, несомненно, повышает качество проведения неврологического осмотра, позволяет выявить скрытый неврологический дефицит.

       Благодаря применению в данной диссертационной работе центильного метода статистической обработки результатов, учитывающему индивидуальные параметры каждого пациента, стало возможным судить о причинах возникновения вертебро-висцерального синдрома при травмах шейного и грудного отделов позвоночника, а также о нарушениях в психомоторном статусе на популяционном уровне. Центильный метод наряду с этим имеет существенное преимущество в виде постоянной возможности сравнения полученных результатов с нормальным распределением. Таким образом, представляется возможным сделать выводы, как о направлениях изменений в обследованной когорте, так и об отличиях  показателей от нормы. 

Практическая значимость

В практику врача травматолога-ортопеда внедрены инструментальные методики выявления скрытого неврологического дефицита, оценки  нарушений психомоторного статуса, проявлений вертебро-висцерального синдрома и изменений вегетативной регуляции у пациентов с травмами шейного и грудного отделов позвоночника. Разработана методика выявления пациентов с критическим уровнем вегетативной регуляции, которым не следует проводить оперативное лечение впредь до коррекции соматического статуса. Предложены методы выявления больных с травмами позвоночника, за которыми следует устанавливать диспансерное наблюдение.

Использование методик, предложенных в диссертационной работе дает возможность улучшить предоперационную подготовку, избежать интра- и постоперационных осложнений, подобрать индивидуальную программу реабилитации, оценить эффективность проведенного лечения, что улучшает качество оказываемой медицинской помощи.

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационного исследования используются в клинической работе и в учебном процессе на кафедре травматологии, ортопедии и хирургии катастроф лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Для пациентов с травмами шейного и грудного отделов позвоночника характерны выраженные нарушения сердечно-сосудистой, дыхательной систем и психомоторного статуса.
  2. В основе вертебро-висцерального синдрома при травмах шейного и грудного отделов позвоночника лежит снижение, как симпатического, так и парасимпатического компонентов вегетативной регуляции.
  3. Среди пациентов с травматическими повреждениями шейного и грудного отделов позвоночника есть больные с критическими значениями индекса напряжения. Подобным пациентам не рекомендовано оперативное лечение впредь до коррекции соматического статуса врачом-специалистом.
  4. Благодаря обследованиям при помощи аппаратно-аналитического комплекса УПИД можно судить о скрытой компрессии нервных структур.
  5. У пациентов с осложнёнными травмами шейного отдела позвоночника изменения психомоторного статуса носят стойкий характер, однако степень их выраженности поддаётся коррекции.

Апробация работы

Положения и результаты диссертации были апробированы на кафедре травматологии, ортопедии и хирургии катастроф лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России (1.06.2012г.), а также были доложены на  Международной юбилейной научно-практической конференции «Современные повреждения и их лечение» посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова (Москва, 2010), на 10 Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2011), Всероссийской научно-практической конференции «Мониторирование состояния здоровья, качества и образа жизни населения России. Влияние поведенческих факторов риска на здоровье населения» (Москва, 2011).

Личный вклад автора

Автором были самостоятельно проведены отбор и включение в исследование пациентов с травмами шейного и грудного отделов позвоночника и их комплексные динамические обследования при помощи аппаратно-аналитических комплексов САКР и УПИД. Выполнены расчёт и центильное ранжирование всех исследуемых параметров для каждого из обследованных пациентов. Самостоятельно проведён статистический анализ изменений исследованных параметров не только на индивидуальном, но и на групповом уровнях. Автором было выполнено обобщение полученных результатов исследования, сделаны выводы и даны практические рекомендации по тактике ведения больных с травматическими повреждениями шейного и грудного отделов позвоночника.





Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК.

Объём и структура диссертации

Работа изложена на 175 страницах текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», главы « Результаты исследования и их обсуждения», заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 29 рисунками, 2 диаграммами, 47 таблицами. Указатель литературы содержит 223 источника, из них  126 - отечественные и 97 - иностранные публикации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования

       Работа основана на анализе результатов динамических наблюдений за 103 пациентами (62 мужчины и 41 женщина) с травматическими повреждениями шейного и грудного отделов позвоночника. Пациенты проходили стационарное лечение на клинической базе кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России. Критерием включения было наличие у пациентов верифицированных травматических повреждений шейного и грудного отделов позвоночника. В исследование не были включены больные с ранее подтверждённой клинически и/или инструментально патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Средний возраст обследованной когорты пациентов составил 39,02 +/- 2,77 лет.  При этом доля пациентов, чей возраст был от 16 до 35 лет, составила 68% (n=70). В обследованную группу вошли больные с травмами шейного отдела позвоночника от С4 до С7 и грудного от Th1 до Th12.

       В зависимости от сопутствующей травме позвоночника неврологической симптоматики обследованная когорта была подразделена на две группы: пациенты с осложнёнными травмами позвоночника (70,8%, n=73) и с неосложнёнными (29,2%, n=30), таблица 1.1.

Травма позвоночника (n=103)

Осложнённая травма позвоночника.

(n=73)

Неосложнённая травма позвоночника. (n=30)

Шейный одел

(n=22)

Грудной отдел (n=51)

Шейный одел

(n=16)

Грудной отдел (n=14)

Ранний период

Поздний и промежуточный

периоды

Ранний период

Поздний и промежуточный

периоды

Ранний период

Поздний и промежуточный

периоды

Ранний период

Поздний и промежуточный

периоды

12- оператив-но.

10- консерва-тивно.

26- оператив-но.

25-консерва-тивно.

8- оператив-но,

6- консерва-тивно.

2-консерва-тивно.

2-оператив-но.

2-консерва-тивно.

10-консерва-тивно.

Таблица 1.1. Распределение пациентов в исследуемых группах в зависимости от вида, локализации, давности переломов позвоночника и способов их лечения.

       Лечение пациентам подбиралось согласно степени и давности повреждения позвоночника, наличия или отсутствия патологической неврологической симптоматики, а также исходя из данных соматического статуса, полученных клиническими и инструментальными методами, в том числе с применением обследования при помощи приборов спироартериокардиоритмографа (САКР) и устройства компьютеризированной экспресс – оценки психомоторной активности человека по двигательным тестам (УПИД).

Спироартериокардиоритмограф (САКР) представляет собой комплекс 3 приборов: спирометра, кардиоритмографа и артериоритмографа.

Прибор состоит из ЭКГ-электродов, манжеты с плетизмограическим датчиком, медицинской маски с закрепленным на ней датчиком воздушного потока, ноутбука с программным обеспечением и сопряженного с компьютером электронного блока (рисунок 1.1).

Рисунок 1.1. Аппаратно-аналитический комплекс спироартериокардиоритмограф.

Обследования пациентов проводились в покое и при выполнении нагрузочного теста, в положении сидя, либо лёжа.

Среди показателей дыхания были оценены дыхательный объём (ДО), жизненная ёмкость лёгких (ЖЕЛ), частота дыхания (ЧД). Среди параметров сердечной деятельности: частота сердечных сокращений (ЧСС), величина интервалов PQRST, наличие блокад, значения систолического и диастолического артериального давления (АД), вегетативная регуляция сердечной деятельности и периферического АД.

Устройство компьютеризированной экспресс оценки психомоторной активности человека по двигательным тестам (УПИД) состоит из персонального компьютера с программным обеспечением и электронно-механического блока. Электронно-механическая часть прибора  представляет собой платформу 40 60 см. На одном её конце на вертикальной оси закреплен рычаг, свободный конец которого  поворачивается в горизонтальной плоскости вдоль дугообразного периметра с двумя парами светодиодов-маркеров (рисунок 1.2). 

Рисунок 1.2. Устройство компьютеризированной экспресс – оценки психомоторной активности человека по двигательным тестам.

Во время тестирования пациент кладет свой локоть на закрепленный конец рычага, и работает рукой только в локтевом суставе, перемещая свободный конец рычага с курсором. Обследование можно проводить в положении сидя и лёжа.

Психомоторный статус оценивался по следующим показателям:

  • ДЦД – длительность цикла движения.
  • ПЦУ – переключение центральных установок.
  • ВРС – время простой сенсомоторной реакции на стимул (световой и звуковой).
  • ПД – плавность движений.
  • ОК – ошибка сенсорной коррекции флексоров и экстензоров.
  • dЭФ – скоординированность экстензоров и флексоров верхних конечностей.

Каждый исследуемый параметр приборами САКР и УПИД автоматически сравнивался с индивидуальной нормой для каждого пациента, учитывающей рост, вес, пол, возраст больного. Также было проведено центильное ранжирование отклонений каждого из показателей и вычислено их распределение в обследованных группах. Полученное распределение было сравнено с стандартным (распределение показателей в условно здоровой популяции). Применение метода центильного ранжирования позволило проанализировать изменения обследуемых показателей на популяционном уровне и не включать в исследование контрольную группу.

Также систематизация и обработка полученных результатов проводилась с помощью статистического пакета SPSS Statistics 19.0, MS Excel.

Ранее для обследования пациентов с травматическими повреждениями позвоночника аппаратно-аналитические комплексы САКР и УПИД не использовались. Данные приборы применяются в скрининговых программах, проводимых НИИ гигиены профзаболеваний и экологии человека, НИИ промышленной и морской медицины, Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, Центром охраны здоровья детей и подростков РАМН, а также для обследования пациентов с дегененеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника (Терновой К.С. 2010). САКР и УПИД используются в постоянно проводимых здоровьесберегающих аттестациях общеобразовательных учреждений г. Москвы (Пивоваров В.В., 2009, Лебедева М.А. 2011).

Результаты исследований и их обсуждение

Анализ распространённости нарушений проводимости миокарда (НПМ)

В ходе анализа проводимости миокарда в группах пациентов с осложнёнными и неосложнёнными  травмами позвоночника было выявлено, что распространённость внутрипредсердных блокад в обеих группах  практически одинакова и составляет в первом случае 19,6% (n=14), во втором 20% (n=6). Распространённость атривентрикулярных блокад составила 20% (n=6) в группе пациентов с неосложнёнными травмами позвоночника и 26,6% (n=19) с осложнёнными. Внутрижелудочковые и сочетанные блокады были выявлены только в группе больных  с осложнёнными травматическими повреждениями позвоночника в 7% (n=5) наблюдений.

В ходе выполнения нагрузочного текста наибольшее увеличение НПМ отмечалось в группе больных с осложнёнными травмами шейного отдела позвоночника. В данной когорте распространённость НПМ увеличилась с 45% до 100%, при этом наибольший вклад в отрицательную динамику внесли прогностически неблагоприятные сочетанные блокады. Распространённость их возросла с 4,5% до 27%.

В ходе контрольного обследования пациентов после проведённого лечения было выявлено, что суммарная распространённость НПМ снизилась до 20,4%  при исследовании в состоянии покоя и до 28,2% при нагрузке. Отмечалось улучшение показателей во всех обследованных группах.

Анализ интервалов ЭКГ

В ходе исследования были проанализированы показатели интервалов ЭКГ пациентов в зависимости от вида травмы (таблица 1.2).

Показатели

Распределение

Неосложнённые травмы

Осложнённые травмы

<5

5-25

25-75

75-95

>95

<5

5-25

25-75

75-95

>95

ЧСС,1/мин

3.3

36.3

40.6

13.2

6.6

22.4

23.8

35.8

12.6

7.0

P,сек

3.3

3.3

40.6

33.0

19.8

4.2

8.4

32.8

33.6

21.0

PQ,сек

0

6.6

27.4

46.2

19.8

1,4

0

38.4

32.2

28.0

QR,сек

33.0

33.0

17.5

9.9

6.6

21.0

30.8

32.8

14.0

1.4

QRS,сек

13.2

26.4

47.2

13.2

0.0

11.2

14.0

53.8

18.2

2.8

QT, н.сек

0.0

3.3

43.9

29.7

23.1

2.8

8.4

34.2

22.4

32,2

ST,н.е.

13.2

19.8

24.1

19.8

23.1

2.8

12.6

21.6

30.8

32.2

Таблица 1.2. Центильные распределения  ЧСС и интервалов ЭКГ в зависимости от вида травм (обследования до проведения лечения).

Было выявлено, что для пациентов с травмами позвоночника характерна брадикардия. У большинства больных обнаружено удлинение зубца Р, выраженное удлинение интервала  РQ и QT и умеренный подъем или депрессия сегмента ST. По данным Marcus R.R. (2002) элевация или депрессия сегмента ST имеет большую диагностическую значимость в виду того, что отражают нарушения кровоснабжения миокарда. Автор предполагал, что подобные изменения в сегменте ST могут быть вызваны ослаблением симпатического влияния на миокард.

       В 23,1% наблюдений у больных с неосложнённой травмой позвоночника и в 32,2% у пациентов с осложнённой травмой имело место быть  выраженное удлинение интервала QT.  В настоящее время установлено, что удлинение данного интервала является предиктором фатальных нарушений ритма и внезапной кардиогенной смерти вследствие фибрилляции желудочков (Нагорная Н.В. 2007).

  При анализе изменений ЭКГ в зависимости от сопутствующей травме позвоночника неврологической симптоматики было выявлено, что чем более был выражен неврологический дефицит и тяжелее травма позвоночника, тем чаще выявлялись серьезные нарушения проводимости миокарда. Так удлинение интервала QТ было отмечено чаше в группе пациентов с тетрапарезом (40,5%) и параплегией (32%), чем  у больных с парапарезом (22,8%). Из чего следует, что риск возникновения жизнеугрожающих аритмий сердца и внезапной смерти в 2 раза выше у пациентов с осложнёнными травмами шейного отдела позвоночника, чем у больных с нижним парапарезом.

       Все пациенты с выраженной патологией, в том числе и с элевацией или депрессией сегмента ST были проконсультированы терапевтом и получали по его назначению специфическую терапию. Благодаря данному лечению была достигнута нормализация кровообращения миокарда, что подтверждалось полным отсутствием патологических изменений сегмента ST при контрольных обследованиях.

       После проведения лечения, по данным прибора САКР, сократилось количество больных с патологическим удлинением сегмента QT. При неосложнённых травмах позвоночника с 23,1% до 9,9%  и с 32,2% до 19,6% у пациентов с осложнёнными травматическими повреждениями.

       При проведении динамических наблюдений в период от 6 до 12 месяцев после выписки из стационара было выявлено отсутствие отрицательной динамики у пациентов с неосложнёнными травмами позвоночника.

       На 18,6% и 20,9% соответственно возросла доля больных с осложнёнными травмами шейного и грудного отделов позвоночника с выраженными нарушениями кровоснабжения миокарда. Удлинение сегмента QT было выявлено в 31,5% у пациентов с осложнёнными травматическими повреждениями шейного отдела позвоночника и в 20,9% у больных с  осложнёнными травмами грудного отдела позвоночника.

       В ходе анализа признаков, объединяющих больных с осложнёнными травмами позвоночника с отрицательной динамикой, было выявлено, что увеличение распространённости НПМ не зависит ни от пола и возраста пациентов, ни от давности травмы, ни от способа лечения. Единственный признак, который наблюдался у всех пациентов с негативной динамикой – это отсутствие какого-либо восстановительного реабилитационного лечения после выписки из стационара.

Анализ показателей системы органов дыхания

       При анализе показателей системы дыхания было выявлено, что для всех групп пациентов было характерно снижение ЧД и ЖЕЛ. Увеличение ДО было отмечено только у пациентов с осложнёнными травмами грудного отдела позвоночника в позднем периоде травматической болезни. Данный факт связан с  сохранением проводящих путей к диафрагме, обеспечивающий до 90% ДО (Ченский А.Д. 1987). Ввиду выраженного снижения ЧД у данной категории больных наблюдалось снижение  минутного объёма дыхания (МОД). Повышение ДО следует рассматривать как компенсаторную реакцию на данные изменения дыхания, направленную на хоть какое-нибудь поддержание МОД. У пациентов с осложнёнными травмами шейного отдела позвоночника не наблюдалось даже подобной приспособительной реакции, ввиду вовлечения в зону травмирования проводящих путей диафрагмы. Таким образом, для пациентов с осложнёнными травмами шейного отдела позвоночника характерны наиболее  тяжёлые и прогностически неблагоприятные нарушения дыхания. 

Анализ показателей вариабельности сердечного ритма и периферического артериального давления

При анализе спектров вегетативной регуляции сердечной деятельности и периферического артериального давления (пАД) было выявлено, что для пациентов с травмами позвоночника характерно снижение, как общей мощности спектра вегетативной регуляции (TP), так и её симпатического (VLF, LF) и парасимпатического (HF) компонентов. Так же у данных больных была отмечена тенденция к снижению систолического и диастолического артериального давления (АД). Наиболее данные изменения были выражены у пациентов с осложнёнными травмами позвоночника (таблица 1.3).

Показатели

Распределение

Тетрапарез

Парапарез

Параплегия

<5

5-25

25-75

75-95

>95

<5

5-25

25-75

75-95

>95

<5

5-25

25-75

75-95

>95

TP,мсек

27.0

31.5

32.5

4.5

4.5

22.8

22.8

39.2

11.4

3.8

24.0

28.0

36.0

8.0

4.0

VLF,мсек

27.0

31.5

28.0

4.5

0

22.8

22.8

43.0

7.6

3.8

24.0

28.0

40.0

8.0

0

LF,мсек

31.5

36.0

32.5

0

0

26.6

26.6

43.0

3.8

0

28.0

32.0

40.0

0

0

HF,мсек

22.5

27.0

37.0

9.0

4.5

19.0

19.0

46.8

11.4

3.8

20.0

24.0

44.0

8.0

4.0

LF/HF

4.5

18.0

59.5

13.5

4.5

3.8

19.0

62.0

11.4

3.8

4.0

20.0

60.0

12.0

4.0

Таблица 1.3. Центильные распределения спектральных показателей вариабельности сердечного ритма у пациентов с осложнёнными травмами позвоночника.

Чем более был выражен неврологический дефицит у пациентов, тем отмечалось большее снижение в показателях вегетативной регуляции.

Снижение спектров симпатической регуляции может быть объяснено повреждением нервных волокон данной системы в результате травмы позвоночника. Уменьшение парасимпатического компонента регуляции сердечной деятельности и артериального давления может быть связано либо с двусторонним повреждением блуждающих нервов, что маловероятно, либо с реципрокным снижением парасимпатической импульсации в ответ на уменьшение симпатической.

Для ответа на данный вопрос и оценки парасимпатической регуляции ритма сердца были использованы кардиоваскулярные тесты с глубоким медленным дыханием, и был вычислен коэффициент дыхательной аритмии (Кдых). Значения этого параметра 1,43±0,03 для пациентов с осложнёнными переломами позвоночника и 1,41±0,03 для больных с неосложнёнными травмами позвоночника значимо не отличались от контрольных величин 1,35±0,3, что свидетельствовало о сохранности компенсаторной реактивности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.

Из результатов данного метода статистической оценки следует, что у больных с травмами позвоночника имеется реципрокное снижение парасимпатической импульсации в ответ на уменьшение симпатической. Это проявляется снижением вегетативной регуляции внутренних органов, что, в свою очередь, является причиной возникновения вертебро-висцерального синдрома.

В ходе проведения обследований после проведённого лечения было выявлено, что нормальные показатели ТР у пациентов с неосложнёнными травмами грудного отдела позвоночника были отмечены в 92,9%, а у больных с неосложнёнными травматическими повреждениями шейного отдела в 93,8%. Во всех группах больных с осложнёнными травмами позвоночника была отмечена положительная динамика. Однако, у пациентов с парапарезом выраженное снижение TP отмечалось в 19%, у больных с параплегией в 20%. Наибольшее снижение данного показателя было отмечено у пациентов с тетрапарезом (в 22,5%). У данной категории больных также отмечалось наибольшее снижение показателей  LF и HF.

В ходе динамических обследований пациентов с неосложнёнными травмами позвоночника не было выявлено отрицательной динамики в показателях вегетативной регуляции сердечного ритма по сравнению с обследованиями после проведения лечения.

Выраженное снижение ТР у пациентов с тетрапарезом в ходе динамических обследований было отмечено в 27%, что на 4,5% больше, чем при обследованиях после выписки. Снижение данного показателя также возросло у пациентов с параплегией (на 4%) и парапарезом (на 3,8%).

У больных с тетрапарезом выраженное снижение симпатического компонента регуляции (LF) было отмечено в 31,5% наблюдений, с параплегией в 28%, с парапарезом в 26,6%. Подобно данному снижению LF, отмечалось уменьшение показателя  HF.

При анализе причин отрицательной динамики в вегетативной регуляции сердечной деятельности и АДп было выявлено наибольшее снижение данных показателей у пациентов с осложнёнными травмами позвоночника, не проходивших после выписки из стационара курсов восстановительного реабилитационного лечения.

Для выяснения характера влияния равномерного снижения спектров вегетативной регуляции на внутренние органы был вычислен индекс напряжения (ИН) или иначе индекс Баевского Р.М. (таблица 1.4).

Показатель 

индекса.

Вид травмы.

Пониженный

Нормальный

Повышенный

Критический

Неосложнённые травмы шейного отдела.

12,4%

44,2%

24,8%

18,6%

Неосложнённые травмы грудного отдела.

14,2%

57,4%

14,2%

14,2%

Осложнённые травмы шейного отдела (тетрапарез)

13,5%

28%

31,5%

27%

Осложнённые травмы грудного отдела (параплегия)

16%

32%

28%

24%

Осложнённые травмы грудного отдела (парапарез)

19%

35,4%

22,8%

22,8%

Таблица 1.4. Процентные распределения значений индекса напряжения у пациентов с травмами позвоночника.

По мнению Баевского Р.М. (1997), значения критического уровня ИН соответствуют нарушениям регуляции, встречающимся в остром периоде инфаркта миокарда. Таким образом, регуляторные нарушения у пациентов с травмами позвоночника настолько выражены, что сходны с таковыми при столь жизнеопасном заболевании. Больным с подобными значениями ИН проводилась тщательная коррекция нарушений сердечно-сосудистой и дыхательной систем. В случае наличия показаний к оперативному лечению оно откладывалось впредь до коррекции соматического статуса, что позволило избежать декомпенсации в работе сердечно-сосудистой и дыхательной систем, как  во время операции, так и в послеоперационном периоде.

При наличии подобных значений ИН у больных в позднем периоде травматической болезни спинного мозга им не было рекомендовано выполнение реабилитационных мероприятий связанных с вертикальным положением тела впредь до коррекции соматического статуса.

После проведения курса стационарного лечения было выявлено, что в 6,2% и 7,1% у пациентов с неосложнёнными травмами шейного и грудного отделов позвоночника и в 22,5% и 15,7% у больных с осложнёнными травматическими повреждениями шейного и грудного отделов имеются критические значения ИН. За данными больными было рекомендовано установление активного диспансерного наблюдения.

У пациентов с неосложнёнными травмами позвоночника в отдалённый период после травмы сохранялись удовлетворительные показатели вегетативной регуляции сердечной деятельности. По сравнению с обследованиями, проведёнными после стационарного лечения, произошло снижение распространённости  повышенного ИН.

У больных с осложнёнными травмами позвоночника было выявлено увеличение доли пациентов с критическим уровнем ИН. В группе больных с тетрапарезом данное увеличение было на 4,5%, с параплегией на 4% и парапарезом на 3,8%. Объединяющим фактором для данных пациентов стало отсутствие дальнейшего восстановительного лечения после выписки из стационара.

Результаты обследований аппаратным комплексом УПИД

       В показателях психомоторного статуса пациентов с неосложнёнными травмами позвоночника было отмечено увеличение ДЦД, ПЦУ, ОК и выраженный дисбаланс флексоров и экстензоров. У двух пациентов с неосложнёнными травмами шейного отдела позвоночника отмечалось сочетание вышеизложенных изменений, что позволило заподозрить у них компрессию спинного мозга. Данное обстоятельство было всецело подтверждено в ходе оперативных вмешательств.

       У пациентов с осложнёнными травмами шейного отдела позвоночника в 94,5% наблюдений отмечалось удлинение ДЦД, в 85,5% было выявлено увеличение показателей ПЦУ и  dЭФ. Повышение данных показателей свидетельствовало, как о нарушениях проведения нервного импульса к мышцам верхних конечностей, так и об отсутствии эфферентации двигательного акта. При крайне низких показателях функционирования верхних конечностей у больных с осложнёнными травмами шейного отдела позвоночника время реакции на световой стимул было меньше, чем в «условно здоровой» популяции. Данный факт свидетельствовал о повышенной потребности этой категории пациентов в визуальной информации, ввиду дефицита проприоцептивной.

       После проведения курсов стационарного лечения у больных с неосложнёнными травмами позвоночника отмечалась нормализация всех показателей психомоторного статуса.

У пациентов с осложнёнными травмами шейного отдела позвоночника было отмечено снижение количества наблюдений выраженного увеличения ДЦД (на 27%), ПЦУ (на 9%) и ОК (на 9%). Это свидетельствовало, что даже у столь прогностически неблагоприятной группы пациентов можно достичь положительной динамики в восстановлении психомоторного статуса.

Выводы

1. Комплексное обследование показало, что у соматически неотягощённых людей после травматических повреждений шейного или грудного отделов позвоночника характерно развитие гипокинетических изменений периферического артериального давления, выраженных нарушений дыхания и сердечной деятельности.

2. В основе вертебро-висцерального синдрома при травмах шейного и грудного отделов позвоночника лежит снижение как симпатического, так и парасимпатического компонентов вегетативной регуляции. При этом наблюдается реципрокное снижение парасимпатической регуляции в ответ на уменьшение симпатической.

3. При последовательной спироартериоритмографии было установлено, что у 22,5% и 15,7% пациентов с осложнёнными травмами шейного и грудного отделов позвоночника, у 6,2% и 7,1% больных с неосложнёнными травмами шейного и грудного отделов соответственно, несмотря на положительную динамику по данным ЭКГ после проведённого лечения, имеется высокий риск возникновения жизнеугрожающих состояний сердечно-сосудистой системы.

4. В группе пациентов с осложнёнными травмами позвоночника по данным УПИД было выявлено увеличение ДЦД, ПЦУ, ОК, а также выраженный дисбаланс флексоров и экстензоров верхних конечностей. Снижение времени реакции на свет свидетельствовало о высокой потребности пациентов с осложнёнными травмами позвоночника в визуальной информации, ввиду дефицита проприоцептивной.

5. У больных с неосложнёнными травмами шейного отдела позвоночника увеличение ДЦД, ПЦУ, ОК, а также выраженный дисбаланс флексоров и экстензоров верхних конечностей свидетельствовали о нераспознанной клинически компрессии нервных структур.

6. На фоне лечения отмечена нормализация показателей психомоторного статуса у всех пациентов с неосложнёнными травмами позвоночника. В группах больных с осложнёнными травматическими повреждениями шейного и грудного отделов позвоночника изменения носили стойкий характер, однако при подборе индивидуальных реабилитационных мероприятий они поддавались коррекции.

Практические рекомендации

  1. Всем пациентам с травмами шейного и грудного отделов позвоночника при планировании оперативного лечения, консервативной терапии и методов реабилитации следует помимо стандартного комплекса обследований проводить и спироартериокардиоритмографию для выявления больных с критическими значениями индекса напряжения вегетативной регуляции.
  2. Необходимо уделять особое внимание пациентам с критическим индексом напряжения вегетативной регуляции. Не следует забывать, что у этой категории больных существует риск внезапной декомпенсации сердечной деятельности. Данным больным показаны оперативное лечение, либо методы активной реабилитации, лишь после тщательной коррекции патологии внутренних органов врачом-специалистом.
  3. При выборе тактики ведения пациентов с травмами шейного и грудного отделов позвоночника помимо данных, полученных благодаря стандартным методам обследования (неврологический осмотр, рентгенография, КТ, МРТ) следует учитывать и результаты обследования при помощи прибора УПИД. В ряде случаев обследование на этом приборе позволяет заподозрить скрытую компрессию нервных структур.
  4. Всем пациентам с травмами шейного и грудного отделов позвоночника должны быть проведены динамические обследования при помощи прибора САКР, целью которых является выявление больных со стойкими к проводимой терапии критическими значениями индекса напряжения. За данными пациентами следует устанавливать  диспансерное наблюдение не только у врачей травматологов и неврологов, но и у кардиологов, пульмонологов, терапевтов даже при отсутствии патологических изменений в сердечно-сосудистой и дыхательной системах по данным других методов обследования.
  5. Для пациентов с осложнёнными травмами позвоночника особую важность представляют последовательные и непрерывные реабилитационные мероприятия.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Кавалерский Г.М., Боев М.В., Терновой К.С., Богачёв В.Ю., Лебедева М.А. Оценка функционального состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем у больных с травмами шейного и грудного отделов позвоночника в острый период травматической болезни// Материалы Международной юбилейной научно-практической конференции «Современные повреждения и их лечение».- г. Москва, 2010, С. 302.
  2. Кавалерский Г.М., Ченский А.Д., Богачёв В.Ю., Боев М.В., Терновой К.С., Боголюбова А.А., Лебедева М.А. Оценка функционального состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем у больных с травмами шейного и грудного отделов позвоночника в позднем периоде травматической болезни спинного мозга// Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова, г. Санкт- Петербург, 2011, том 3 (Специальный выпуск) С. 158-159.
  3. Кавалерский Г.М., Ченский А.Д., Терновой К.С., Богачёв В.Ю. Боголюбова А.А., Лебедева М.А. Оценка нейросенсорной проводимости у больных с травмами шейного отдела позвоночника// Диагностическая и интервенционная радиология, 2011, том 5, №2, С. 188.
  4. Кавалерский Г.М., Ченский А.Д., Боголюбова А.А., Терновой К.С., Богачёв В.Ю., Лебедева М.А. Комплексное использование МРТ и спироартериоритмографа у пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями шейного и грудного отделов позвоночника// Диагностическая и интервенционная радиология, 2011, том 5, №2, С. 189.
  5. Кавалерский Г.М., Богачёв В.Ю., Боев М.В., Терновой К.С., Боголюбова А.А. Мониторирование состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем у больных с травмами шейного и грудного отделов позвоночника в позднем периоде травматической болезни спинного мозга// Материалы всероссийской научно-практической конференции «мониторирование состояния здоровья, качества и образа жизни населения России. Влияние поведенческих факторов риска на здоровье населения. Тезисы докладов., г. Москва. 2011, С. 149-151.
  6. Богачёв В.Ю. Оценка вегетативной регуляции сердечной деятельности в позднем периоде травматической болезни спинного мозга// Сборник тезисов 6 научно- практической конференции с международным участием «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней», г. Москва, 2011, С. 22.
  7. Кавалерский Г.М., Терновой К.С., Богачёв В.Ю., Романчук А.П., Лебедева М.А. Особенности функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем при вертебро-висцеральном синдроме// Вестник восстановительной медицины, 2011, №5 (45), С.28-33.
  8. Богачёв В.Ю., Терновой К.С., Никушкина Н.Е., Лебедева М.А. Особенности регуляции психомоторной функции у пациентов с травмами позвоночника// Материалы 2 Международной научно-практической конференции «Достижения, инновационные направления, перспективы развития и проблемы современной медицинской науки, генетики и биотехнологий, г. Екатеринбург, 2011, С. 125-126.
  9. Лебедева М.А., Терновой К.С., Богачёв В.Ю., Романчук А.П., Никушкина Н.Е. Исследование состояния кардио-респираторной системы  у пациентов с переломами позвоночника// Материалы 2 Международной научно-практической конференции «Достижения, инновационные направления, перспективы развития и проблемы современной медицинской науки, генетики и биотехнологий, г. Екатеринбург, 2011, С. 161-162.
  10.   Кавалерский Г.М., Терновой К.С., Богачёв В.Ю., Романчук А.П., Никушкина Н.Е., Лебедева М.А. Методика оценки функционального состояния психомоторной регуляции у больных со спинномозговой травмой// Вестник восстановительной медицины, 2012, №3(49), С. 12-15.
  11. Лебедева М.А., Богачёв В.Ю., Терновой К.С., Никушкина Н.Е., Карганов М.Ю. Сердечная патология и вегетативные нарушения у пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой// Патологическая физиология и экспериментальная терапия, 2012, №3, С. 94-98.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.