WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ДРЕМАЛОВ Борис Михайлович

Верификация тяжести течения

одонтогенных гнойно-воспалительных процессов

челюстно-лицевой области

у амбулаторных пациентов детского возраста

на основе экспресс - оценки эндотоксикоза

14.01.14 – Стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Воронеж - 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении

высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени  Н.Н. Бурденко» Министерства  здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Сущенко Андрей Валерьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Харитонов Юрий Михайлович

  Государственное  бюджетное  образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени  Н.Н. Бурденко» Министерства  здравоохранения и социального развития Российской Федерации, профессор кафедры стоматологии Института дополнительного профессионального образования

кандидат медицинских наук  Лесников Роман Владимирович 

Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения  «Детская клиническая стоматологическая поликлиника №2» г. Воронеж, главный врач 

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «26» сентября 2012 г.  в «10.00» часов на заседании диссертационного совета

Д 208.009.01 при Государственном бюджетном  образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения  и социального  развития Российской Федерации по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного бюджетного

образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени  Н.Н. Бурденко» Министерства  здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Автореферат разослан «24»  августа  2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Глухов А.А.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области  занимают ведущие позиции в структуре стоматологической патологии детского возраста. В последние годы отмечается не только увеличение частоты этих заболеваний (И.Н. Денисов, Ю.Л. Шевченко, 2003), но и  недостаточная эффективность их лечения (Персин Л.С. с соавт., 2006).

Необходимо учитывать, что рациональная диагностика одонтогенной гнойно-воспалительной патологии у амбулаторных пациентов детского возраста является ключевым фактором реализации эффективного лечебного процесса. Общеизвестно, что наличие клинических проявлений воспалительного заболевания конкретной локализации позволяет идентифицировать нозологическую форму (P. Foulc, 1998,  J. Wang, 2003). Однако, при воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области у детей кроме местных клинических проявлений часто имеет место выраженная общая реакция организма (Д.Л. Альба, 1998). Главным патогенетическим компонентом общей реакции организма на воспаление является синдром эндогенной интоксикации, обусловленный резорбцией токсинов и бактерий из локального воспалительного очага (В.К. Гостищев, 2005). В настоящее время синдром эндогенной интоксикации остается одной из наиболее актуальных проблем в структуре современной соматической и, в особенности, гнойно-воспалительной патологии (С.А. Бондарь, 1992, М.С. Греймер, 1996, Д.Л. Альба, 1998). В ряде клинических ситуаций эндотоксикоз выполняет собственную, зачастую ведущую, роль в патогенезе и, таким образом, значительно отягощает прогноз и течение заболевания (Е.А. Лужников, 1994).

Особенно актуальна проблема эндотоксикоза у стоматологических пациентов детского возраста (В.А. Катько с соавт., 1992). Установлено, что особенности общей реакции детского организма на воспаление в челюстно-лицевой сфере характеризуются быстрым нарастанием интоксикации (Елизарова В.М. с соавт, 2006). Это обусловлено возрастным несовершенством анатомо-физиологического состояния органов и систем. Чем меньше возраст ребенка, тем более выражена общая интоксикация организма (Кабаков Б.Д. с соавт., 1980).

Таким образом, верификация тяжести течения одонтогенных гнойно-воспалительных процессов у детей является сложной клинической задачей. Ее успешное решение зависит от ранней и оптимальной диагностики острого эндотоксикоза. Эффективная диагностика эндогенной интоксикации позволит своевременно корригировать стоматологические мероприятия и применить терапевтический комплекс, адекватный для каждой конкретной клинической ситуации.

Цель исследования оценка степени тяжести и прогнозирование течения гнойно-воспалительной патологии мягких тканей челюстно-лицевой области на основе оптимизированной диагностики эндотоксикоза у амбулаторных пациентов детского возраста.

Задачи исследования:

  1. Провести анализ маркеров эндогенной интоксикации при неосложненном и осложненном вариантах течения гнойно-воспалительной патологии челюстно-лицевой области у амбулаторных пациентов детского возраста.
  2. Оценить степень тяжести эндогенной интоксикации при неосложненном и осложненном вариантах течения гнойно-воспалительной патологии челюстно-лицевой области у амбулаторных пациентов детского возраста.
  3. Разработать экспресс-диагностические критерии тяжести течения и прогнозирования осложнений гнойно-воспалительной патологии челюстно-лицевой области у амбулаторных пациентов детского возраста.

Научная новизна:        

  1. Впервые произведено изучение клинических и лабораторных показателей эндотоксикоза у стоматологических пациентов на амбулаторном этапе.
  2. Выявлены различия показателей лейкоцитарной системы, среднемолекулярных пептидов плазмы и структурных свойств эритроцитов при различных вариантах течения гнойно-воспалительной патологии челюстно-лицевой области.
  3. Разработаны диагностические критерии и методика ранней диагностики тяжести течения и прогнозирования осложнений гнойно-воспалительной патологии мягких тканей челюстно-лицевой области.

Практическая значимость работы

  1. Разработанная методика экспресс-оценки эндотоксикоза существенным образом повышает возможности традиционной диагностики тяжести течения заболеваний в стоматологии, поскольку учитывает ключевые звенья патогенеза гнойно-воспалительных процессов.
  2. Предложена методика  верификации тяжести течения гнойно-воспалительной патологии обладает высоким уровнем эффективности, технологически проста и доступна в экономическом отношении.
  3. Новые подходы к верификации тяжести течения гнойно-воспалительных заболеваний в стоматологической практике значительно улучшают качество диагностического процесса при данной группе заболеваний и позволяют произвести прогнозирование осложнений.

Реализация результатов работы

Полученные результаты проведенных исследований использованы в работе  стоматологического отдела зубо-технической лаборатории Научно-практического Центра медицинской помощи детям с пороками развития челюстно-лицевой области г. Москвы, а также применены в учебном процессе на кафедре клинической и  детской стоматологии  Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко".

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 3 в изданиях, рекомендованном  ВАК РФ, разработаны методические рекомендации.

Основные положения результатов диссертационной работы были представлены: на III Всероссийской научно-практической конференции  «Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей»  (Москва,2009),  врачебных конференциях Научно-практического Центра медицинской помощи детям с пороками развития челюстно-лицевой области ( Москвы 2010, 2011).

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, используемых в работе, результатов исследования и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, заключения, библиографического указателя и приложения. Работа изложена на 145 страницах машинописного текста, иллюстрирована 5 таблицами и 10 рисунками. Библиографический указатель включает 234 источников, в том числе 192 отечественных и 42 иностранных. 

Основные положения, выносимые на защиту

1.        Эндотоксикоз является одним из главных факторов, определяющих степень тяжести, прогноз и течение гнойно-воспалительных заболеваний в стоматологии.

2.        Использование экспресс-оценки эндотоксикоза в комплексной диагностике гнойно-воспалительной патологии челюстно-лицевой сферы является клинически эффективным и патогенетически обоснованным.

3.        Применение экспресс-оценки эндотоксикоза в идентификации степени тяжести гнойно-воспалительных заболеваний перспективно в диагностическом и прогностическом отношении.

Содержание работы

Клинические группы и методы исследования

Материал исследования составили 60 пациентов отделения стоматологии Научно-практического Центра медицинской помощи детям с пороками развития челюстно-лицевой области г. Москвы. Возраст пациентов составил от 6 до 18 лет, соотношение лиц мужского и женского пола составило 50 : 50 % в обеих группах. В исследование были включены пациенты с диагнозами «Хронический периодонтит в стадии обострения», «Перикоронит», «Воспаление капсулы при дистопии и ретенции 8-го зуба (3-го моляра) нижней челюсти», «Кистозное образование капсулы дистопированного и ретинированного 3-го моляра в стадии воспаления». Абсолютное статистическое большинство представили пациенты с обострением хронического периодонтита (как известно, в данной стадии периодонтит может рассматриваться как модель острого гнойно-воспалительного процесса).

Исследование проводилось в проспективном режиме в период с 2009 по 2011 гг. Однако, дифференциация групп производилась в ретроспективном режиме по признаку наличия осложненного течения основного заболевания. Патогенетически обоснованная методика диагностики тяжести и прогнозирования течения одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний на основе экспресс-оценки эндотоксикоза была разработана и внедрена в практику отделения с 2010 года по настоящее время.

Исследуемый контингент больных был классифицирован на 2 группы:

  1. группа 1 – 30 человек – пациенты с неосложненным течением гнойно-воспалительной патологии, имеющие удовлетворительные результаты лечения на амбулаторном этапе;
  2. группа 2 – 30 человека – пациенты с осложненным течением гнойно-воспалительной патологии, переведенные на стационарное лечение.

Как видно, классифицирующим критерием (контрастным признаком) межгрупповых различий явилась степень тяжести или характер течения патологии (неосложненный или осложненный).

Критерием осложненного течения гнойно-воспалительной патологии челюстно-лицевой сферы (и, соответственно, показанием к госпитализации) являлся одонтогенный абсцесс щечной области.

Клиническими критериями одонтогенного абсцесса в инфильтративной стадии являлись локальная гиперемия, локализованный болевой синдром, гипертермия выше 38,5 оС, при левосторонней максиллярной локализации – возможная иррадиация боли область левого глаза и левого височно-нижнечелюстного сустава.

Клиническими критериями одонтогенного абсцесса в гнойной стадии дополнительно к перечисленным выше являлись визуальные и пальпаторные признаки флюктуации, получение гнойного экссудата при пункции воспалительного очага.

Обе исследуемые группы являются стандартизированными по возрасту, полу, нозологическим формам, а также в отношении базисного лечения, проводившегося в соответствии с рекомендациями МЗ РФ.

Критериями включения в исследуемые группы были:

  1. соответствие указанным нозологическим формам;
  2. соответствие возрастной группе 6-18 лет;
  3. отсутствие сопутствующей патологии, влияющей на общее состояние организма и течение основного заболевания.

Диагноз подтверждался данными анамнеза, объективного клинического осмотра, после стоматологических вмешательств – данными протоколов операции. В ряде ситуаций применялись методы рентгенодиагностики.

Критериями исключения из исследуемых групп были:

  1. наличие сопутствующей патологии, превалирующей или сопоставимой по тяжести с исследуемым заболеванием в исходной клинической картине;
  2. несоответствие возрастной или нозологической группе.

Базисное лечение всех пациентов включало предоперационную подготовку больного к стоматологическому лечению, местные и общие лечебные мероприятия (см. ниже).

При осложненном течении одонтогенной гнойно-воспалительной патологии в условиях стоматологического стационара комплексное лечение включало расширенное хирургическое пособие, парентеральную антибактериальную и противовоспалительную терапию, дезинтоксикационную инфузионную терапию.

Структура исследования состояния маркеров эндотоксикоза в зависимости от тяжести течения одонтогенных гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области может быть представлена в виде следующих функциональных блоков:

  1. исследование предположительных клинических симптомов эндогенной интоксикации (изучаемые показатели: самочувствие, уровень сознания, цвет кожных покровов, артериальное давление, частота сердечных сокращений, частота дыхательных движений, температурная реакция) (рис. 1);
  2. исследование достоверных лабораторных маркеров эндогенной интоксикации (показателей крови):
  1. исследование лейкоцитарной системы (изучаемые показатели: абсолютное количество лейкоцитов, лейкоцитарный индекс интоксикации) (рис. 2-3);
  2. исследование плазменных факторов эндогенной интоксикации (изучаемый показатель: концентрация среднемолекулярных пептидов) (рис. 4);
  3. исследование эритроцитарной системы (изучаемые показатели: сорбционная способность эритроцитов, индекс деформабельности эритроцитов) (рис. 5-6).

Методы исследования:

  1. общепринятые физикальные и инструментальные методы оценки клинических симптомов;
  2. оценка тяжести синдрома эндогенной интоксикации по классификации В.К. Гостищева (1985).
  3. определение концентрации абсолютного количества лейкоцитов и их фракций, концентрации среднемолекулярных пептидов плазмы по официально утвержденным МЗ РФ методикам.
  4. определение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по расчетной методике Я.Я. Кальф-Калифа (1943).
  5. определение сорбционной способности эритроцитов по фотометрической методике А.А. Тогайбаева (1987),
  6. определение индекса деформабельности эритроцитов по фильтрационной методике А.П. Васильева (1991).
  7. статистические методы.

Эмпирическим путем было установлено, что средняя продолжительность амбулаторного лечения составляла 10 суток. При этом кратность обязательных посещений стоматолога после первичного обращения по факту заболевания составляла 1 раз / 3 суток (это обусловлено кратностью антисептических обработок зоны стоматологического вмешательства). Кратность исследований крови составляла 1 раз в сутки.

Все используемые показатели оценивались в динамическом режиме в 10 этапов (точек временного отсчета). При этом номер этапа соответствовал очередным суткам исследования. Так, этап 1 соответствовал моменту первичного обращения пациента к специалисту стоматологу (1-е сутки исследования); этап 10 – моменту окончания исследования (выписке или переводу на стационарное лечение – как правило, 10-е сутки исследования); этапы 2-9 носили условный хронологический характер (2-9-е сутки исследования соответственно).

Заключение о наличии острого эндотоксикоза, как верифицирующего фактора осложненного течения одонтогенной гнойно-воспалительной патологии челюстно-лицевой области, производилось при подтверждении клинической симптоматики интоксикации лабораторными данными.

Статистическая обработка полученных данных производилась с использованием персонального компьютера Acer на основе процессора Celeron Processor 1750 МГц 256 МБ ОЗУ с операционной системой Microsoft Windows XP Professional версия 2002 года Service Pack 2 и пакетом прикладных программ Statistica Statsoft 6.0.

Протокол статистического анализа состоял из 3-х основных этапов:

  1. анализ соответствия распределения значений исследуемого показателя закону нормального распределения с помощью W-критерия Шапиро-Уилка;
  2. определение уровня статистической значимости межгрупповых различий (р) исследуемого показателя с помощью параметрического t-критерия Стьюдента (при соответствии распределения значений исследуемого показателя закону нормального распределения) или непараметрического U – критерия Манна-Уитни (при несоответствии распределения значений исследуемого показателя закону нормального распределения).
  3. интерпретация результатов статистического анализа: межгрупповые различия считались статистически значимыми при степени вероятности безошибочного прогноза 95 % и более (т.е. уровень статистической значимости p 0,05).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

При анализе клинической симптоматики эндотоксикоза и распределения количественных значений его симптомов у детей с гнойно-воспалительной патологией мягких тканей челюстно-лицевой области были получены следующие результаты.

При сопоставлении частоты развития симптомов эндотоксикоза (рис.1) с классификацией В.К. Гостищева (1985) установлено, что при наличии гнойно-воспалительной патологии мягких тканей челюстно-лицевой области у детей, подлежащих амбулаторному стоматологическому лечению, возможно развитие клинической картины эндотоксикоза легкой степени; эндотоксикоз среднетяжелой и тяжелой степени не имеет места у данного контингента больных.

Рис. 1. Распределение клинических симптомов эндотоксикоза при гнойно - воспалительной патологии мягких тканей челюстно - лицевой области у детей в исследуемых группах

Неосложненный вариант течения гнойно-воспалительной патологии мягких тканей челюстно-лицевой области у детей не сопровождается клиническими проявлениями острого эндотоксикоза (рис. 1).

Осложненный вариант течения гнойно-воспалительной патологии мягких тканей челюстно-лицевой области у детей сопровождается клиническими проявлениями острого эндотоксикоза легкой степени; при этом рейтинг распределения этих проявлений по частоте выглядит следующим образом: нарушение самочувствия (100%) > гипертермия (60%) > тахикардия (40%) > нарушение сознания (33,3%) > тахипноэ (10%) > бледность кожных покровов и артериальная гипотензия (по 6,7%).

Ни один из клинических симптомов интоксикации не является исчерпывающим для верификации эндотоксикоза, т.к. встречается в ограниченном проценте случаев (рис. 1.) и может быть обусловлен другими этиологическими факторами.

Клинические симптомы имеют только предположительное эндотоксическое происхождение и не могут являться критериями экспресс-диагностики эндотоксикоза и прогноза течения гнойно-воспалительной патологии мягких тканей челюстно-лицевой области, т.к. выявляются уже на фоне сформировавшихся осложнений на этапе перевода пациента на стационарное лечение.

При исследовании реакций лейкоцитарной системы установлено, что неосложненное течение гнойно-воспалительной патологии мягких тканей челюстно-лицевой области у детей не сопровождается изменениями в составе лейкоцитарноклеточных субпопуляций крови (рис. 2).

Рис. 2.  Динамика лейкоцитарного индекса интоксикации при гнойно - воспалительной патологии мягких тканей челюстно - лицевой области у детей в исследуемых группах

Абсолютное количество лейкоцитов при этом также находится в пределах физиологических значений (рис. 3).

Рис. 3. Динамика лейкоцитоза при гнойно-воспалительной патологии мягких тканей челюстно-лицевой области у детей в исследуемых группах

Осложненное течение гнойно-воспалительной патологии мягких тканей челюстно-лицевой области у детей сопровождается изменениями в составе лейкоцитарноклеточных субпопуляций крови в сторону активации нейтрофильного и (возможно) депрессии лимфоцитарного звена, что выражается в виде повышения лейкоцитарного индекса интоксикации (рис. 2). Абсолютное количество лейкоцитов при этом также имеет статистически значимую тенденцию к повышению (рис. 3). Кроме того, лейкоцитоз непосредственно сопровождает, а повышение ЛИИ практически на 24 часа опережает манифестацию осложнений. Это свидетельствует о том, что при осложненном течении данной воспалительной патологии сдвиги субпопуляционного состава лейкоцитов предшествуют увеличению их абсолютного количества в периферической крови. Это позволяет использовать данные  показатели лейкоцитарной картины крови для верификации стадий локализации и генерализации гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области.

При исследовании среднемолекулярных пептидов плазмы установлено, что при неосложненном течении гнойно-воспалительной патологии мягких тканей челюстно-лицевой области у амбулаторных пациентов педиатрического профиля концентрация среднемолекулярных пептидов плазмы крови не подвергается динамическим изменениям (рис. 4).

 

Рис. 4.  Динамика концентрации среднемолекулярных пептидов плазмы при гнойно-воспалительной патологии мягких тканей челюстно-лицевой области у детей в исследуемых группах

При осложненном течении гнойно-воспалительной патологии мягких тканей челюстно-лицевой области у амбулаторных пациентов педиатрического профиля концентрация среднемолекулярных пептидов плазмы крови подвергается динамическим изменениям в сторону превышения физиологических значений (рис. 4).

Полученные данные позволяют утверждать, что повышенная концентрация среднемолекулярных пептидов плазмы является актуальным показателем, характеризующим развившийся синдром эндогенной интоксикации (в данном случае – легкой степени) у статистического большинства пациентов детского возраста с гнойно-воспалительной патологией челюстно-лицевой области (т.е. подходит для экспресс-диагностики сформировавшегося эндотоксикоза). Однако, данный показатель не имеет прогностического значения в доклинической стадии осложнений локальных гнойно-воспалительных процессов, т.к. превышает физиологические значения практически на стадии манифестации их клинических симптомов.

При исследовании сорбционной способности эритроцитов установлено, что ее динамический «прирост» при неосложненном течении гнойно-воспалительной патологии у амбулаторных пациентов составляет 0%, при осложненном – достигает 25% (рис. 5).

Рис. 5.  Динамика сорбционной способности эритроцитов при гнойно-воспалительной патологии мягких тканей челюстно-лицевой области у детей в исследуемых группах

Полученные данные позволяют заключить, что сорбционная способность эритроцитов остается интактной при локальных гнойно-воспалительных процессах челюстно-лицевой области без тенденции к генерализации (т.е. при неосложненном течении). При осложненном течении гнойно-воспалительной патологии данной локализации наблюдается статистически значимое повышение ССЭ приблизительно на 15% практически за 2 суток до клинической манифестации осложнений, что позволяет использовать данный показатель в прогностических целях. Развернутая клиническая картина осложнений гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой локализации сопровождается повышением показателя приблизительно на 20-25% (рис. 5), что верифицирует наличие эндотоксикоза I cтепени.

Рис. 6. Динамика деформационной способности эритроцитов при гнойно- воспалительной патологии мягких тканей челюстно-лицевой области у детей в исследуемых группах

При исследовании деформабельности эритроцитов установлено, что при неосложненном течении гнойно-воспалительной патологии челюстно-лицевой области у детей не происходит изменений микрореологических характеристик циркулирующих эритроцитов, что выражается в сохранении их адекватной деформационной способности (рис. 6).

Напротив, при осложненном течении гнойно-воспалительной патологии челюстно-лицевой области у детей происходят патогенетически изменения микрореологических характеристик циркулирующих эритроцитов, что выражается в снижении их деформационной способности (рис. 6).

При этом статистически значимое снижение деформабельности эритроцитов у детей с гнойно-воспалительной патологией челюстно-лицевой области выявляется приблизительно за 24 часа до клинической манифестации осложнений.

Т.о. с помощью полученных данных выявлено, что неосложненный и осложненный варианты течения гнойно-воспалительной стоматологической патологии достоверно различаются по своей клинико-лабораторной картине. Установлено, что при гнойно-воспалительных процессах мягких тканей челюстно-лицевой области у детей, подлежащих амбулаторному лечению, возможно развитие синдрома эндогенной интоксикации I (легкой) степени. Развитие этого синдрома II (среднетяжелой) и III (тяжелой) степени не имеет места у данной категории больных. При этом наличие признаков эндотоксикоза характеризует только осложненный вариант течения гнойно-воспалительных процессов. Это подтверждено результатами исследования используемых нами показателей, применение которых основано на принципах доказательной медицины.

Статистический анализ с использованием обоснованно выбранных критериев достоверности выявил высокий уровень статистической значимости различий в значениях изучаемых маркеров эндотоксикоза при неосложненном и осложненном течении гнойно-воспалительной патологии мягких тканей челюстно-лицевой области у детей. Также установлено, что статистическая значимость этих различий прогрессивно повышается  с первых по десятые сутки течения заболевания (с индивидуальными особенностями прогрессии для каждого из исследуемых показателей).

Итак, критериями неосложненного течения гнойно-воспалительной патологии мягких тканей челюстно-лицевой области у детей являются:

  1. отсутствие клинических признаков, возможных для эндогенной интоксикации, кроме синдрома нарушенного самочувствия, имеющего место в абсолютном большинстве всех наблюдений (73-100%) (рис. 1);
  2. абсолютное количество лейкоцитов 4-9·109/л (рис. 3);
  3. лейкоцитарный индекс интоксикации 0,5-2,0 у.е. (рис. 2);;
  4. концентрация среднемолекулярных пептидов плазмы 0,213-0,226 е.о.п. при 254 нм (рис. 4);
  5. сорбционная способность эритроцитов 25-37% (рис. 5);
  6. индекс деформабельности эритроцитов не менее 37 у.е. (рис. 6).

Необходимо уточнить, что приведенные значения показателей не выходят за пределы своих референтных интервалов.

Критериями осложненного течения гнойно-воспалительной патологии мягких тканей челюстно-лицевой области у детей являются:

  1. наличие клинических признаков, возможных для эндогенной интоксикации, проявляющихся с большей или меньшей вероятностью (нарушение самочувствия (100%), гипертермия (60%), тахикардия (40%), нарушение сознания (33,3%), тахипноэ (10%), бледность кожных покровов (6,7%) и артериальная гипотензия (6,7%)); при этом необходимо отметить, что при развитии гипертермических реакций преобладают случаи субфебрильной, значительно реже – фебрильной температуры; при возникновении угнетения сознания возможно проявление его «легкого» варианта – умеренного оглушения (в крайне редких случаях – глубокого оглушения), тяжелых нарушений сознания (сопора, комы) у пациентов данной категории не наблюдается; функциональные отклонения со стороны систем органов внешнего дыхания и кровообращения также не носят критического характера и находятся в пределах компенсации физиологических функций (рис. 1);
  2. абсолютное количество лейкоцитов более 9,5·109/л; однако, значительно чаще встречается умеренный (9,5-10,5·109/л), реже – выраженный (10,6-11,5·109/л) лейкоцитоз (рис. 3);
  3. лейкоцитарный индекс интоксикации более 2,0 у.е. (рис. 2);
  4. концентрация среднемолекулярных пептидов плазмы более 0,227 е.о.п. при 254 нм (рис. 4);
  5. сорбционная способность эритроцитов более 37% (рис. 5);
  6. индекс деформабельности эритроцитов не менее 36 у.е. (рис. 6).

При этом необходимо учитывать, что для верификации острого эндотоксикоза его клинические показатели должны быть в обязательном порядке подтверждены лабораторными маркерами.

Значительный клинический интерес представляет время манифестации лабораторных маркеров эндотоксикоза относительно времени манифестации клинических симптомов осложнений. Установлено, что патологическое повышение абсолютного количества лейкоцитов и концентрации среднемолекулярных пептидов плазмы происходит практически одновременно с проявлением клинических симптомов осложнений в то время, как повышение лейкоцитарного индекса интоксикации, сорбционной способности эритроцитов и снижение индекса деформабельности эритроцитов наблюдается практически за 24 часа до их манифестации. Полученные данные позволяют определить клинико-патогенетическую стадию осложнений гнойно-воспалительных процессов.

Следовательно, прогностическими показателями латентной (доклинической) стадии развития осложнений при гнойно-воспалительной патологии следует считать лейкоцитарный индекс интоксикации, сорбционную способность и индекс деформабельности эритроцитов (при этом диагностически значимыми должны считаться любые отклонения от нормальных значений).

Маркерами же острой фазы развившихся осложнений при гнойно-воспалительной патологии являются лейкоцитоз и среднемолекулярные пептиды плазмы (при этом диагностически значимыми также должны считаться любые отклонения от нормы).

Такие показатели, как лейкоцитарный индекс интоксикации, сорбционная способность эритроцитов и индекс деформабельности эритроцитов характеризуют обе клинико-патогенетические стадии в соответствии со степенью их отклонения от нормы. Выявлено, что переход латентной стадии в стадию развернутой клинической картины сопровождается резким патологическим сдвигом значений этих показателей. Так, «прирост» лейкоцитарного индекса интоксикации от латентной до «развернутой» изменяется с +80% до +247%, сорбционной способности эритроцитов с +15% до +25%, «убыль» индекса деформабельности эритроцитов – с –16% до –19% относительно предела физиологической нормы.

Логический анализ полученных данных позволяет сформулировать заключение о том, что экспресс-оценка эндотоксикоза у амбулаторных пациентов детского возраста является высокоэффективной методикой верификации  тяжести течения гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой сферы и прогнозирования развития их осложнений с высоким уровнем доказательности.

Выводы

  1. Неосложненный и осложненный варианты течения гнойно-воспалительной патологии мягких тканей челюстно-лицевой области у амбулаторных пациентов детского возраста характеризуются принципиальными различиями параметров маркеров эндогенной интоксикации.
  2. При неосложненном  варианте течения гнойно-воспалительной патологии мягких тканей челюстно-лицевой области у амбулаторных пациентов детского возраста характерно отсутствие эндотоксикоза, при осложненном варианте течения – наличие острого эндотоксикоза легкой степени.
  3. Маркеры эндогенной интоксикации являются оптимальными критериями верификации степени тяжести и прогнозирования осложнений гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой сферы у амбулаторных пациентов детского возраста.

Практические рекомендации

  1. Для планирования лечебных программ при гнойно-воспалительной патологии челюстно-лицевой области (в т.ч., у пациентов детского возраста) во всех «спорных» ситуациях относительно тяжести течения и прогноза исхода заболевания рекомендуется исследование крови на предмет маркеров эндотокскикоза.
  2. В целях верификации тяжести течения гнойно-воспалительной патологии челюстно-лицевой сферы (в т.ч. у пациентов детского возраста) рекомендуется использовать определенный комплекс  лабораторных маркеров эндотоксикоза.
  3. Исследование абсолютного количества лейкоцитов и относительного количества их популяций в периферической крови рекомендуется в качестве методики скрининга эндотоксикоза (фактора генерализации воспаления) у всех пациентов с клинической картиной гнойно-воспалительной патологии челюстно-лицевой области; при этом для экспресс-диагностики рекомендуется использование лейкоцитарного индекса интоксикации.
  4. В качестве маркеров эндогенной интоксикации среди традиционных методик лабораторной диагностики рекомендуется исследовать абсолютное количество лейкоцитов, соотношение их фракций и концентрацию среднемолекулярных пептидов плазмы.
  5. При оценке уровня воспалительной реакции и эндотоксикоза в случае недостаточной эффективности традиционных методов клинической и лабораторной диагностики рекомендуется исследование структурных свойств эритроцитов (сорбционной способности эритроцитов, индекса деформабельности эритроцитов).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Использование экспресс-оценки эндотоксикоза в комплексной диагностике гнойно-воспалительной патологии челюстно-лицевой области у детей / Б.М. Дремалов, Е.А. Алферова,  Шади Талал Элиас Даулех // Системный анализ и управление в биомеханических системах: Журнал практической и теоретической биологии и медицины. М., 2012.- Т.11.-2. С.243-245.

2. Проявление эндотоксикоза при осложненном  и неосложненном течении гнойно-воспалительной патологии челюстно-лицевой области у детей / Б.М., Дремалов,  А.В. Сущенко,  Е.А. Алферова,  О.П. Красникова,  Е.В. Вусатая// Вестник новых медицинских технологий. - 2012. Т. XVIII, № 3. -  С. 176-177.

3. Сравнительная характеристика осложненного и неосложненного течения гнойно-воспалительной патологии челюстно-лицевой области у детей на основе эндотоксикоза / Б.М. Дремалов, А.В. Сущенко,  Е.А. Алферова, О.П Красникова., Е.В. Вусатая //Тихоокеанский  медицинский журнал. 2012. - № 1. С. 89-91

4. Верификация тяжести течения одонтогенных гнойно-воспалительных процессов в челюстно-лицевой области у амбулаторных пациентов детского возраста на основе экспресс-оценки эндотоксикоза . Методические рекомендации / Б.М. Дремалов,А.В. Сущенко,  Е.А. Алферова, Е.В. Вусатая, О.П. Красникова – Воронеж, 2012. С.53

5.  Проблемы психологической адаптации ребёнка при лечении у врача- стоматолога / Б.М. Дремалов, Е.В. Вусатая, А.В., Сущенко,  О.П. Красникова, Е.А. Алферова, К.И. Нигамова // Материалы XV Международной научной  конференции. - Торремолинос, Испания. – 2011. – Ч. 1. - С. 102.

6. Анализ ятрогенных причин раннего удаления зубов молочного прикуса / Б.М. Дремалов, А.В. Сущенко, О.П. Красникова // Журнал теоретической и практической медицины. – 2010. – Т. 8, № 2. – С. 105-108.

7. Алгоритм и схемы обследования, лечения и реабилитации детей с сочетанными краниофациальными повреждениями / Б.М. Дремалов, А.В. Сущенко, Д.Ю. Харитонов // Дентал-Юг. – 2009. - № 10 (70). - С. 36-39.







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.