WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Синицына

Софья Сергеевна

ВЕДЕНИЕ РОДОВ С ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ

МАССОЙ ТЕЛА ПЛОДА ПРИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОМ

ИЗЛИТИИ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД

14.01.01 – акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Пермь – 2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель (консультант) доктор медицинских наук, профессор

Кравченко Елена Николаевна

Официальные оппоненты:

Падруль Михаил Михайлович – доктор медицинских наук, профессор, «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера», заведующий кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета.

Петухов Валерий Николаевич кандидат медицинских наук, МУЗ «Медсанчасть № 9 им. М.А. Тверье», главный врач, врач акушер – гинеколог высшей квалификационной категории

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Защита диссертации состоится « ___ » ____________ 2012 года в _______ часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.04 при ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» по адресу 604000 г. Пермь, ул. Петропавловская, д. 26.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера».

Автореферат разослан « _____ » _________________ 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Е. А. Сандакова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы В структуре невынашивания беременности преждевременные роды занимают особое место, обуславливают высокую частоту перинатальной и младенческой заболеваемости и смертности. Около 75 % случаев перинатальной смертности приходятся на долю недоношенных новорожденных, в том числе 50 % на долю родившихся с ЭНМТ. Современная перинатальная ситуация в России характеризуется стабильно высокими показателями перинатальной смертности плодов и детей с массой тела при рождении 500  999 гр. и составляет 702  776 ‰ (Байбарина Е.Н., 2008).

Прерывание беременности в сроки 22  27 недель влечет за собой ряд актуальных проблем. Для выхаживания глубоконедоношенных детей требуются значительные материальные и кадровые ресурсы (Байбарина Е.Н., 2011; Радзинский В.Е., 2011; Серов В.Н., 2011). Антенатальное инфицирование является одной из основных причин спонтанных родов второго триместра и тяжелых последствий для здоровья женщины и новорожденного (Баев О.Р. 2010; Башмакова Н.В., 2008; Володин Г.Т. 2008). Грозным осложнением при родах с ЭНМТ плода является хориоамнионит с развитием синдрома системного воспалительного ответа и септических осложнений, удельный вес которых достигает 0,9  10,5 % (Абрамченко В.В., 2007; Ходжаева З.С., 2010). Развитию хориоамнионита во II триместре способствует незавершенность механизмов защиты инфекционному поражению фето-плацентарной системы (Шалина Р.И., 2007). Тяжелые последствия для здоровья матери и новорожденного делают актуальной проблему акушерской тактики в сроках 22  27 недель. Оптимизация ведения беременности ПИОВ предполагает снизить частоту осложнений и улучшить характер перинатальных исходов.

Цель исследования

Снизить частоту акушерских и перинатальных осложнений при родах с  экстремально низкой массой тела плода  при преждевременном излитии околоплодных вод.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику и структуру перинатальной смертности с учетом плодов/ новорожденных, родившихся с экстремально низкой массой тела в Омской области за период 1995  2009 гг.

2. Изучить особенности клинического течения родов с экстремально низкой массой тела плода и усовершенствовать алгоритм их ведения при преждевременном излитии околоплодных вод.

3. Выявить характер морфологических изменений последа при родах с экстремально низкой массой тела плода при преждевременном излитии околоплодных вод.

4. Усовершенствовать программу ведения пациенток с высоким риском перинатальных потерь.

Научная новизна Представлена динамика родов с экстремально низкой массой тела плода, их роль в структуре перинатальной смертности, на примере Омской области за пятнадцать лет.

Определены уровни перинатальной смертности с учетом плодов, родившихся с экстремально низкой массой тела плода.

Проведен анализ медико-социальной характеристики здоровья рожениц с экстремально низкой массой тела плода, особенности клинического течения родов.

Разработан способ преиндукции и индукции родов (патент на изобретение № 2423973 от 20.07.2011 г.), усовершенствован алгоритм ведения беременности в сроках 22  27 недель при преждевременном излитии околоплодных вод.

Доказана разнотипность морфофункциональных изменений патологических процессов синдрома плацентарной недостаточности – сочетание патологической незрелости, компенсаторно-приспособительных процессов и воспаления в плаценте, способствующих недонашиванию беременности.

Практическая значимость На основании полученных результатов: усовершенствован и внедрен в практику: алгоритм ведения преждевременных родов в сроке 22  27 недель при преждевременном излитии околоплодных вод, предложен метод подготовки шейки матки к родам, что позволило снизить частоту необоснованных родостимуляций, снизить перинатальные потери, изменить структуру заболеваемости новорожденных с экстремально низкой массой тела плода.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Рациональный подход к ведению родов с ЭНМТ плода и преждевременным излитием околоплодных вод (алгоритм) способствует развитию самостоятельной родовой деятельности, снижению осложнений родов, экстренных операций кесарева сечения и перинатальных потерь.

2. Результаты исследования плаценты при преждевременных родах в сроке 22 –27 недель с преждевременным излитием околоплодных вод показали сочетание воспалительных изменений в плаценте различной локализации, нарушение созревания ворсин и компенсаторно-приспособительных процессов, отражающих весь комплекс патологических процессов синдрома плацентарной недостаточности.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на Республиканской научно-практической конференции «Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины» (Екатеринбург, 2008), на III региональном научном форуме «Мать и дитя» (Саратов, 2009), межрегиональной конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Красноярск, 2009), девятом Всероссийском научном Форуме «Мать и дитя» (Москва, 2009), региональном научном форуме «Мать и дитя» (Сочи, 2008), первом конгрессе акушеров-гинекологов Урала с международным участием «Высокотехнологичные виды медицинской помощи на службе охраны здоровья матери и ребенка» (Екатеринбург, 2009), межрегиональной конференции «Проблемы здоровья женщин репродуктивного возраста» (Омск, 2009), региональной конференции «Профилактика перинатальной патологии и здоровье детей» (Омск, 2010), ассоциации акушеров-гинекологов Омской области (Омск, 2010), региональной конференции «Роль современных технологий в сохранении репродуктивного потенциала города Омска» (Омск, 2011), проблемной комиссии и межкафедральном совещании (Омск, 2011).

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования положены в основу методических рекомендаций «Преждевременные роды». Практические рекомендации, алгоритмы ведения преждевременных родов при ПИОВ, угрожающем прерывании беременности в поздних сроках, способ регуляции родовой деятельности используются в работе акушерских стационаров г. Омска, учебном процессе с курсантами, врачами – интернами и клиническими ординаторами кафедры акушерства и гинекологии Центра повышения квалификации и Профессиональной переподготовки специалистов Омской государственной медицинской академии.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них в журналах, рекомендуемых ВАК – 3, в иностранных рецензируемых журналах – 1, патент на изобретение – 1.

Структура диссертации

Диссертация выполнена на 147 страницах машинописного текста, состоит из 4 глав, введения, списка сокращений, выводов, практических рекомендаций, списк литературы содержит 246 источников, из них 135 отечественных авторов, 111 зарубежных. Иллюстрирована 21 таблицей и 16 рисунками.

Основное содержание работы

Материалы и методы

Исследовательская работа проводилась в МУЗ «Клинический родильный дом № 1» г. Омска в 2008  2011 гг. Комплексное клинико-лабораторное обследование выполнено у 219 женщин. В ходе выполнения работы были проведены следующие этапы (рисунок 1):

Рисунок 1 – Дизайн исследования

I этап – ретроспективный (2008 – 2009 гг.). Проведен анализ исходов и причин репродуктивных потерь в сроке 22  27 недель за 15 лет (1995  2009 гг.) в Омской области по данным официальной статистики.

II этап – проспективный (2009  2010 гг.). сформированы 3 группы: в 1 группу – основную – были включены 64 роженицы со сроками гестации 22  27 недель Пациенткам было проведено комплексное углубленное обследование для выявления причин преждевременных родов, оценки характера перинатальных исходов. 2 группу – сравнения – составили 63 пациентки с угрозой прерывания беременности в сроке 22  27 недель, 56 из которых беременность сохранена до доношенных сроков, у 7 произошли преждевременные роды в сроки гестации 36  37 недель. 3 группа – контрольная – в которую были включены 62 беременные женщины c неосложненным течением беременности, поступившие на госпитализацию для обследования по поводу последующего санаторно-профилактического лечения.

III этап – проведение реабилитации и предгравидарной подготовки. (2010 –2011 гг.). Под наблюдением находились 30 женщин, имевших в анамнезе очень ранние преждевременные роды в сроках гестации от 22 до 27 недель с летальным исходом для плода в 2008  2009 гг. (основная группа). В контрольную группу были включены 30 беременных, наблюдавшихся на одном территориальном участке в условиях женской консультации по общепринятым стандартам.

Критериями включения в исследование явились: добровольное информированное согласие пациенток; роды женщин со сроками гестации 22  27 недель основная группа); клинические проявления угрозы прерывания беременности (группа сравнения); беременные женщины c отсутствием признаков прерывания беременности (контрольная группа).

Критерии исключения: аномалиями развития плода, которым проводилось прерывание беременности по медицинским показаниям; тяжелая экстрагенитальная патология, требующая прерывания беременности по медицинским показаниям; тяжелый гестоз, требующий прерывания беременности по медицинским показаниям.

Общеклиническое обследование: изучался соматический и акушерско-гинекологический анамнез, исследовались группа крови и резус-фактор, групповые и/или антирезусные антитела, клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, с использованием стандартных наборов реагентов, исследование системы гемостаза, с определением концентрации фибриногена, определение агрегации тромбоцитов, количества тромбоцитов.

Обследование на инфекции: гепатиты В и С, сифилис, ВИЧ/СПИД – серологическое исследование; определение специфических IgM и IgG к ЦМВ, ВПГ; хламидийная, микоплазменная инфекции – молекулярно-биологическое (ПЦР) Микробиологическое исследование проводили по данным микроскопии вагинального отделяемого, окрашенного по Грамму и изучением микрофлоры цервикального канала, определением клеток поверхностного слоя эпителия, лейкоцитов, палочек Дедерлейна и других сапрофитных микроорганизмов, с определением 4 степени частоты влагалищного содержимого.

При бактериологическом исследовании содержимое цервикального канала, и околоплодные воды сеяли на набор стандартных питательных сред и культивировали в аэробных и анаэробных условиях.

Эхографическое исследование включало фетометрию, плацентометрию, наличие или отсутствие ИЦН, подсчет амниотического индекса и ультразвуковую допплерометрию на аппаратах Sonoace 3200, Aloka SSD-500, Logiq 100 Pro.

Преждевременный разрыв оболочек диагностировали на основании наличия в анамнезе водянистых выделений из влагалища, осмотра в зеркалах, определения pH шеечно-влагалищных выделений с помощью тест-полоски (нитразивный тест) и микроскопии сухого мазка (феномен папоротника), AmniSure тест. Патологоанатомическое и морфологическое исследование. Проводилось макро- и микроскопическое исследование последов. Материалом для изучения послужили результаты патоморфологических исследований 64 последов от родов с ЭНМТ. Гистологические исследования проводили на парафиновых препаратах органов плода, плодных оболочек, пуповины и плаценты, изготовленных по общепринятой методике и окрашенных гематоксилином и эозином, а также избирательно пикрофуксином по ван Гизону и полихромным красителем по Маллори.

Статистическая обработка анализ и статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием пакетов прикладных программ «Statistika 6» на персональном компьютере с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel 2000» и стандартного пакета прикладных программ «SPSS» v. 11.0.

Результаты исследования

Нами проведен анализ исходов и причин репродуктивных потерь в сроке 22 –27 недель за 15 лет (1995  2009 гг.) в Омской области по данным официальной статистики. Удельный вес плодов с ЭНМТ в общем числе родившихся живыми и мертвыми составил 0,3 %. Сколько-нибудь выраженных изменений в течение 15 лет доли родов с ЭНМТ от общего числа родов не наблюдалось. При расчете показателей ПС с учетом рекомендаций ВОЗ ее уровни увеличиваются в 2 раза. Сохраняется тенденция к снижению уровня ПС с 29,0 на 1000 всех родившихся в 1996 г. до 10,7 на 1000 всех родившихся в 2010 г.

Основными заболеваниями и причинами смерти плодов, рожденных живыми, в 1995 г. были состояния, возникающие в перинатальном периоде, из них респираторные расстройства (71,2 %), внутриматочная гипоксия и асфиксия (24,2 %), внутричерепная травма (3,0 %), инфекции, специфичные для перинатального периода (1,6 %). Причинами заболеваний и смерти глубоконедоношенных, рожденных живыми, в 2009 г. были: СДР (43,0 %), инфекции, специфичные для перинатального периода (38,2 %), внутриматочная гипоксия (18,8 %), Таким образом, структура причин заболеваемости и смертности плодов с ЭНМТ за последнее десятилетие изменилась: увеличилась доля погибших от инфекций, специфичных для перинатального периода, снизилась доля респираторных расстройств.

Проспективно проведен анализ течения 64 родов с ЭНМТ плода в сроки гестации 22  27 недель за 2009 – 2010 гг. Возраст женщин колебался от 14 до 45 лет. Значимых различий в распределении по возрасту в группах отмечено не было. У каждой второй роженицы с ЭНМТ плода (48,4 ± 6,2) % в анамнезе были аборты, у женщин, родивших своевременно, этот показатель был значительно ниже (19,0 ± 4,9) %, р < 0,001. В группе сравнения медицинские аборты наблюдались не реже, чем в основной группе (35,5 ± 6,0) %; р > 0,05.

Частота гинекологических заболеваний у пациенток с ЭНМТ плода составила (98,4 ± 0,2) %, р < 0,0001, что выше, чем среди женщин группы сравнения (76,2 ± 9,6) %, р < 0,0001 и контрольной – (22,6 ± 2,9) %, р < 0,0001. Среди гинекологических заболеваний, выявленных при беременности, у женщин основной группы преобладали бактериальные вагинозы (37,5 ± 6,1) % и вагиниты (15,6 ± 4,5) %, в контрольной – (8,1 ± 3,5) % и (1,6 ± 1,6) % соответственно р = 0,0001 и р = 0,003. В группе сравнения значимых различий по числу указанных заболеваний в основной группе не было (р > 0,05). Воспалительные заболевания органов малого таза (аднексит, эндометрит) были в анамнезе у (10,9 ± 3,8) % рожениц с ОРПР и у (3,2 ± 2,2) % контрольной группы (р = 0,047). В группе сравнения значимых различий по частоте ВЗОМТ выявлено не было (9,5 ± 3,7) %; р > 0,05. ЭГП встречалась у всех женщин основной группы и группы сравнения; в контрольной группе ЭГП наблюдалась в (58,7 ± 6,2) % на 100 обследованных, т.е. в 3 и 2,1 раза соответственно ниже (р < 0,01). Наиболее частым заболеванием у рожениц с ЭНМТ плода была патология почек (37,5 ± 6,1) %, тогда как в контрольной группе этот процесс встретился в (9,5 ± 3,7) % наблюдений (в 3,9 раза реже; р = 0,0002).

На втором месте по частоте в основной группе была хроническая ЖДА (32,8 ± 5,9) %, на третьем – сердечно-сосудистые заболевания (26,6 ± 5,5) %, при этом артериальная гипертензия и нейроциркуляторная дистония наблюдались одинаково часто. В контрольной группе ЖДА диагностирована у (26,6 ± 5,5) % обследованных (р > 0,05), заболевания сердечно-сосудистой системы – у (9,5 ± 3,7) %, (р = 0,007). В группе сравнения статистически значимых различий в патологии крови и сердечно-сосудистой системы не выявлено (32,3 ± 5,8) % и (19,0 ± 4,9) % соответственно; р > 0,05. Тромбофилии и нарушение гемостаза также чаще выявлялись в основной группе (25,0 ± 5,4) %, чем в группе сравнения (10,9 ± 3,8) %, p = 0,02 и контрольной (3,2 ± 2,2) %, p = 0,003.

В структуре причин осложнений гестации основной группы преобладала плацентарная недостаточность (62,5 ± 6,1) %, встречающаяся в 2 раза чаще, чем в группе сравнения (30,2 ± 5,8) %, р = 0,0002 и в 13 раз, чаще, чем в контрольной (4,8 ± 2,7) %, р = 0,0001. Угроза прерывания беременности в динамике течения данной беременности отмечалась лишь в группе женщин с ЭНМТ плода (26,6 ± 5,5) % и группе сравнения (25,3 ± 5,5) %, при этом у каждой второй пациентки основной группы наблюдался рецидив угрозы прерывания, каждой пятой диагностировалась ЗРП (19,0 ± 4,9) %. Многоводие, подтверждающее наличие внутриутробной инфекции, выявлено у (18,8 ± 4,7) % основной группы, у (7,8 ± 3,3) % – группы сравнения (р = 0,05) и лишь у (1,6 ± 1,6) % – контрольной (р = 0,002). Каждая шестая беременная основной группы имела проявления гестоза: у (18,7 ± 4,9) % наблюдаемых, тогда как в группе сравнения эти показатели составили (4,7 ± 2,4) %, (р = 0,002) и (1,6 ± 1,6) %, (р = 0,001); в контрольной группе наблюдался гестоз у одной пациентки (1,6 ± 1,6) %; р = 0,001. ПОНРП (7,8 ± 3,3) % и ВПР плода (1,6 ± 1,6) % наблюдались лишь в основной группе. «Зрелая» шейка матки у пациенток с прервавшейся беременностью определялась в 2 раза чаще, чем в группе сравнения. Укорочение шейки матки более 20 мм. и расширение цервикального канала по данным ультразвукового исследования в основной группе встречалось чаще в 4 раза, чем в группе сравнения.

Через естественные родовые пути были родоразрешены 53 (82,8 ± 4,7) % наблюдаемых основной группы; кесарево сечение произведено 11 (17,2 ± 4,7) % беременным; в группе сравнения и контрольной группе роды per vias naturalis проведены у (92,1 ± 3,4) % и у (95,2 ± 2,7) % рожениц соответственно, абдоминальным путем – у (7,9 ± 3,4) % и у (4,8 ± 2,7) %, (р = 0,001). Осложнения родов отмечены у всех (100 %) женщин с ЭНМТ плода. Частота осложнений родов в основной группе, в сравнении с двумя другими группами, было соответственно в 3,1 и 3,6 раза. ПИОВ наблюдалось в (68,7 ± 5,8) % наблюдений основной группы, в (24,2 ± 5,4) % – группы сравнения и контрольной. ПИОВ при родах II триместра выявлено в 2,8 раза чаще, чем в группе сравнения и контроля.

Быстрые роды отмечены в (15,6 ± 4,5) % наблюдений, что значимо чаще, чем в группе сравнения (7,8 ± 3,4) %, р = 0,087 и контрольной (3,2 ± 2,2) %, р = 0,002. Очевидно, это обусловлено наличием ИЦН, а также малой массой плода, не требующей выраженной маточной активности и интенсивности схваток. Слабость родовой деятельности, потребовавшая медикаментозной коррекции, отмечена у (7,8 ± 3,3) % рожениц основной группы, что несколько больше, чем у женщин группы сравнения и контрольной, соответственно (6,3 ± 3,3) %, р > 0,05 и (3,2 ± 2,2) %, р > 0,05.

Кесарево сечение произведено у (17,2 ± 4,7) % женщин, имевших роды с ЭНМТ плода. Вопрос о родоразрешении абдоминальным путем при недоношенной беременности решался индивидуально. Кесарево сечение проводилось по следующим показаниям (рисунок 2): ПОНРП – (7,8 ± 3,4) % от числа всех абдоминальных родоразрешений, гестоз – (6,3 ± 3,0) %, предлежание плаценты – (3,2 ± 2,2) %. Эпизиотомия произведена в (26,6 ± 5,5) % клинических наблюдений основной группы, в (17,2 ± 4,7) % – группы сравнения (р = 0,088) и в (14,1 ± 4,3) % – контрольной (р = 0,037). Пудендальная анестезия проведена в (26,6 ± 5,5) % при родах с ЭНМТ плода.

Рисунок 2  Показания к операции кесарева сечения при родах с ЭНМТ плода

Профилактика СДР плода проводилась при сроках гестации 25  27 недель по общепринятой методике (назначали бетаметазон или дексаметазон в курсовой дозе 24 мг.). При незрелой шейке матки и необходимости преиндукции назначали мифепристон по предложенному нами методу «Способ индукции родов в сроки гестации 22  27 недель при излитии околоплодных вод» (Патент № 2423973, зарегистрирован 20.07.2011 г.). В данном способе индукции родов, прием мифепристона в первый день назначался по 200 мг. внутрь трижды через каждые 4 часа; через сутки после первого приема мифепристона в задний свод влагалища вводили динопростон 1 мг. Мифепристон применялся у 30 женщин основной группы при ПИОВ (разрешение этического комитета № 36 от 26.01.2010 г.). Регулярная родовая деятельность после применения препарата развилась в течение 24 часа у 25 рожениц (83,3 %). Показанием для проведения подготовки шейки матки мифепристоном явилось нарастание лейкоцитоза крови более 12 х 109 степени, сдвиг лейкоцитарной формулы – более 10 % незрелых форм лейкоцитов, появление температурной реакции выше 37 °С. Препарат применялся при безводном промежутке более 12 часов в 63,3 %; при наличии признаков хориоамнионита – в 36,6 %. При этом все плоды родились живыми. Осложнения в родах после преиндукции мифепристоном представлены в процентах, р < 0,05 (рисунок 3).

Также был отработан алгоритм ведения недоношенной беременности (22  27 недель), осложненной преждевременным разрывом плодных оболочек (рисунок 4).

Основными причинами смерти плодов с ЭНМТ, родившихся мертвыми были: внутриматочная гипоксия и асфиксия. Респираторные нарушения явились основной причиной смерти в 87,5 % (от числа, родившихся живыми) наблюдений. Внутриутробная пневмония подтверждена у 91,7 % погибших, в том числе внутриутробный сепсис – у 4,2 %.

Рисунок 3 – Осложнения родов и послеродового периода у рожениц с преиндукцией мифепристоном

Рисунок 4  Алгоритм ведения недоношенной беременности (22  27 недель), осложненной преждевременным разрывом плодных оболочек

Врожденные пороки развития выявлены у 8,3 % плодов. Внутрижелудочковые кровоизлияния привели к смерти плодов в 12,5 % наблюдениях. Все выжившие новорожденные имели заболевания (рисунок 5), при этом 77,8 % младенцев – несколько патологий (сочетание синдрома дыхательных расстройств с церебральной ишемией или внутриутробной инфекцией).

Перинатальная смертность составила 347,8 ‰. Наиболее объективная информация о причинах преждевременных родов может быть получена при морфологическом исследовании плаценты. Проведено морфологическое исследование 64 плацент при родах с ЭНМТ плода. При сроке гестации 22  23 недель все плоды были мертворожденными, в 24  25 недель плоды родились живыми, но все умерли в раннем неонатальном периоде, при 26  27 недель – все плоды родились живыми.

С целью установления морфологических особенностей последов при недонашивании проведено сравнение результатов гистологического исследования последов. Макроскопически все плаценты были овальной или округлой формы, центральное прикрепление пуповины определялось в 75 %, краевое – в 25 %. Оболочки определялись неизмененными в 89 % наблюдений, мутные, отечные оболочки с желтоватым окрашиванием – в 11 %. Послед имел острый гнилостный запах – в 9 % наблюдениях. Плодово-плацентарный коэффициент при этом составлял 0,33 ± 0,02.

Рисунок 5 – Структура причин заболеваемости глубоко недоношенных новорожденных (в % к итогу)

К патологическим процессам плацентарной недостаточности отнесены афункциональные зоны: участки плаценты, состоящие из сближенных и склеенных между собой ворсин, псевдоинфаркты расположены вблизи хориальной пластинки, состоящие из некротизированных и замурованных ворсин, в которых всегда присутствовал пролиферирующий цитотрофобласт. Нарушения созревания плаценты встречались при очень ранних преждевременных родах до 65 % (таблица 1).

При преждевременных родах компенсаторно-приспособительные реакции (КПР) проявлялись, в основном, формированием дополнительных капилляров и просветов существующих капилляров с заполнением их кровью.

Таблица 1  Патологические изменения последов в зависимости от срока гестации

Изменение

Срок гестации

22-23 нед.

24-25 нед.

26-27 нед.

n=10

%

n=14

%

n=40

%

Воспалительные изменения

9

90,0

13

92,9

39

97,5

Плацентарная недостаточность

8

80,0

11

78,6

36

90,0

Патологическая незрелость

4

40,0

7

50,0

26

65,0

Патологические процессы при наличии КПР

8

80,0

10

71,4

29

72,5

Соответствует сроку гестации

6

60,0

7

50,0

17

42,5

Компенсаторно-приспособительные реакции встречались до 80 % исследуемых случаев.

Воспалительные изменения были обнаружены в 97,5 % наблюдений. Эти изменения имели вид взаимосвязанных процессов, которые последовательно возникали в субхориальном межворсинчатом пространстве до 92,5 % (субхориальный, интервиллезит) и хориальной пластине плаценты до 97,5 % (что особенно характерно для наблюдений диффузного гнойного мембранита), экссудативного фуникулита до 90 %. Развитие фуникулита, как правило, является заключительной стадией воспалительного процесса, последовательно охватывающего основные структурные компоненты последа – плодные оболочки, плаценту, пуповину; частота развития экссудативного фуникулита реже встречается при сроке беременности 22  24 недели, увеличивается к 25  28 недель. В зависимости от локализации воспалительного процесса (таблица 2) в последе различали плацентит (воспаление в плаценте – децидуит, виллузит, интервиллезит, фуникулит (воспаление пуповины), мембранит (воспаление в плодных оболочках).

Результаты микробиологических анализов подтвердили ведущую роль условно-патогенной микрофлоры и воспалительного процесса в этиологии при родах с ЭНМТ плода.

Таблица 2 Воспалительные изменения последа в зависимости от безводного периода

Параметры

Срок гестации

22-23 нед.

24-25 нед.

26-27 нед.

n=10

%

n=14

%

n=40

%

Воспалительные изменения последа

9

90

13

92.8

39

97,5

Безводный период менее 12 часов

3

30

5

35,7

4

10

Безводный период более 12 часов

6

60

8

57,1

35

87,5

Восходящее инфицирование плодного пузыря при родах с ЭНМТ плода нередко имело сочетанный (полибактериальный) характер ассоциаций. При этом наибольшую этиологическую значимость приобретали энтеробактеры, ешерихия, эпидермальные стафилококки, гарднереллы и др. Не всегда удавалось выявить взаимосвязь микрофлоры выделяемой из цервикального канала и полученной при микроскопическом исследовании околоплодных вод (рисунок 6).

Микрофлора околоплодных вод свидетельствует о внутриутробном бактериальном инфицировании (рисунок 6). При сопоставлении патологии последа с основной причиной гибели плодов было обнаружено, что основной причиной смерти плодов с ЭНМТ родившихся мертвыми была асфиксия. Это могло быть следствием вовлечения в воспалительный процесс сосудов пуповины, отеком стромы, с нарушением оттока плацентарной крови. Внутриутробная пневмония подтверждена у 91,7 % погибших, в том числе внутриутробный сепсис – у 4,2 %. Внутриутробную инфекцию имели 24,3 % живых детей с ЭНМТ. Инфицирование последа условно-патогенной микрофлорой при ОРПР имело характер прогрессирующего экссудативного воспаления, начинающееся в плодных оболочках, затем распространялось на плаценту и в конечном итоге охватывало пуповину в прямой зависимости от срока беременности и продолжительности безводного периода.

Рисунок 6 – Спектр микрофлоры, выделенной из цервикального канала и из околоплодных вод

III этапом нашей работы было усовершенствование комплексной программы профилактики плодовых потерь с учетом полученных данных I-го и II-го этапов работы, то есть с учетом регионального компонента. В группу наблюдения были включены пациентки, имеющие в анамнезе роды с ЭНМТ плода и неблагоприятным исходом для него, алгоритм мероприятий начинался с послеродовой реабилитации. Беременность наступила у всех пациенток основной группы, закончилась срочными (93,4 %) и преждевременными (6,6 %) родами с благоприятными исходами для матери и плода. Частота акушерских осложнений у женщин, наблюдавшихся в рамках разработанной программы, была в 2,5 раза ниже, чем у пациенток, наблюдавшихся по общепринятым стандартам, (таблица 3). Основная доля осложнений, возникших в родах, приходится на пациенток контрольной группы. При изучении общего статуса новорожденных по шкале Апгар выявлено, что в основной группе 90,0 % детей родились без патологических клинических проявлений (без асфиксии и гипоксии), в контрольной  73,3 %.

Следовательно, новорожденных в состоянии гипоксии и асфиксии в основной группе (с прегравидарной подготовкой) родилось в 2,7 раза меньше, чем в контрольной (р = 0,047). Благодаря реабилитационным мероприятиям удалось уменьшить число осложнений беременности в 1,5 раза, частоту преждевременных родов в 2 раза, избежать репродуктивных потерь.

Таблица 3  Осложнения беременности у пациенток, прошедших предгравидарную подготовку и без подготовки

Осложнение гестации

Основная группа

Контрольная группа

n=30

Р±m

n=30

Р±m

Ранний токсикоз

1

3,3±3,3

4

13,3±6,2, р=0,08

Гестоз

3

10,0±5,5

7

23,3±4,7, р=0,006

Угроза прерывания беременности

5

16,6±6,8

10

33,3±8,6, р=0,07

Многоводие, маловодие

4

13,3±6,2

6

20,0±7,3, р=0,24

ФПН

2

6,6±4,5

5

16,6±6,8, р=0,11

ЗРП

1

3,3±3,3

2

6,6±4,5, р=0,08

Гестационный пиелонефрит

1

3,3±3,3

6

20,0±7,3, р=0,02

Анемия

2

6,6±4,5

8

26,7±8,1, р=0,02

Всего осложнений беременности

19

63,3

48

160,0

Обобщая результаты исследования клинических данных, можно считать прерывание беременности в 22  27 недель большим акушерским синдромом, имеющим в основе полиэтиологичность, доклиническую стадию, часто сопровождающуюся страданиями плода. Преждевременные роды – клиническая манифестация, носящая адаптивную природу. Выяснение причин смерти плодов, так же как и недонашивания беременности важно для профилактики преждевременных родов, предупреждения возможных осложнений здоровья матери и ребенка для реализации репродуктивной функции в последующем.

Выводы

1. Доля беременностей, прерываемых в сроке 22  27 недель, в общем числе всех родов в последнее десятилетие от 0,28 – 0,5 %. Причины заболеваемости и смертности плодов с экстремально низкой массой тела, за последнее пятнадцатилетие изменилась, увеличилась доля погибших от инфекции, специфичных для перинатального периода от 1,6 % в 19995 г. до 40,0 % в 2009 г., снизилась доля респираторных расстройств от 71,5 % в 1995 г. до 45,0 % в 2009 г. Показатели перинатальной смертности, с учетом плодов с экстремально низкой массой тела, в Омской области увеличиваются в 2 раза, до 10,7 ‰ в 2010 г.

2. Преждевременное излитие околоплодных вод являлось пусковым моментом к преждевременным родам во втором триместре. Подготовка шейки матки с применением мифепристона в сроке беременности 22  27 недель при преждевременном излитии околоплодных вод привела к развитию самостоятельной родовой деятельности в 83,3 % наблюдений, что позволило исключить родовозбуждение, уменьшить число осложнений родов

3. Комплекс патологических процессов, отражающих синдром плацентарной недостаточности при родах в 22  27 недель представлен воспалительными изменениями различной локализации и компенсаторно-приспособительными реакциями в сочетании с нарушением созревания плаценты.

4. Комплексная усовершенствованная программа профилактики плодовых потерь позволяет уменьшить число осложнений беременности в 2,5 раза, частоту преждевременных родов в 2 раза и избежать перинатальные потерь.

Практические рекомендации

При преждевременном разрыве плодных оболочек и недоношенной беременности (22  27 недель) следует придерживаться следующего алгоритма ведения пациенток:

- подтвердить начало родовой деятельности и ПИОВ; исключить другие диагнозы; установить срок гестации и состояние плода; провести бактериальный посев из цервикального канала и околоплодных вод;

- дальнейшее ведение беременности рекомендуется проводить в зависимости от ее срока: при сроке менее 22 недель подготовка к прерыванию проводится сразу после подтверждения ПИОВ;

- при сроках гестации 22 – 24 недели подготовка к прерыванию также проводится сразу после установления факта подтекания околоплодных вод: тем не менее, при этом назначается мониторинг сердцебиения плода и консультация неонатолога, если плод живой. Также проводится осмотр анестезиолога, развернутый анализ крови, определяется группа и резус, назначаются антибиотики, преиндукция;

- при сроках гестации 25 – 27 недель тактика зависит от оценки пользы и риска выжидания: при отсутствии противопоказаний для выжидательной тактики назначается наблюдение, консультация неонатолога, анестезиолога, кортикостероиды, антибиотики широкого спектра действия, токолитики, контроль состояния плода. По достижении 32 недель проводится родоразрешение.

При наличии противопоказаний к выжидательной тактике сразу проводится подготовка к родам. При необходимости проведения преиндукции при незрелой шейке матки и ПИОВ рекомендуется применение «Способа индукции родов в сроки гестации 22 – 27 недель при излитии околоплодных вод» Данный метод применяется в ситуациях, когда требуется быстрая подготовка шейки матки к родоразрешению, в частности, при ПИОВ в сроках гестации 22 – 27 недель, в сочетании с высоким риском инфекционных осложнений. При неблагоприятном исходе для плода пациентке рекомендуется применение усовершенствованной комплексной программы профилактики плодовых потерь, начинающейся сразу в акушерском стационаре. Необходимо выявить причину прерывания беременности, провести лечение инфекционного воспалительного процесса, коррекцию психологического статуса. В условиях женской консультации осуществляется динамическое наблюдение, включающее гинекологический осмотр, повторные консультации через 1, 3, 6 и 12 месяцев после родов. На данном этапе решаются вопросы контрацепции. Составляется индивидуальный план наблюдения с использованием современных методов обследования и лечения для супружеской пары. В комплекс ведения супружеской пары включается:

1. Определение уровня репродуктивного здоровья (комплексная оценка инфекционного статуса, изучение иммунных факторов, медико-генетическое консультирование). Выполнение общеклинических, биохимических, гормональных, гемостазиологических и инфектологических исследований.

2. Определение соматического статуса и при необходимости его коррекция. Консультация терапевта, эндокринолога, других специалистов – по показаниям.

3. Психологическое консультирование. При получении неоптимальных показателей психоэмоционального статуса и мотивации к рождению ребенка рекомендуется проведение психологической коррекции.

4. Медико-генетическое консультирование

5. По показаниям (при анатомических причинах недонашивания) проводятся операции с реконструктивно-пластической и органосберегающей направленностью.

Список сокращений

ОАА – осложненный акушерский анамнез

ЖДА – железодефицитная анемия

ПИОВ – преждевременное излитие околоплодных вод

СДР – синдром дыхательных расстройств

ЭГП – экстрагенитальная патология

ЭНМТ – экстремально низкая масса тела

Список опубликованных работ

1. Патогенетические моменты очень ранних преждевременных родов при восходящем инфицировании последа/ Кравченко Е.Н., Синицына С.С., Любавина А.Е. //Мать и дитя в Кузбассе. – Кемерово, 2011. - № 1. – С.50-54.

2. Рациональная тактика ведения родов при преждевременном излитии околоплодных вод / Кравченко Е.Н., Синицына С.С., Яковлева О.А. // Современные технологии в медицине, 2010. - № 2. – С.68-72.

3. Проблемы и перспективы очень ранних преждевременных родов в Омском регионе / Кравченко Е.Н., Синицына С.С. // Омский научный вестник. – Омск, 2011. - № 1 (104). – С. 24-28.

4. Аномалии родовой деятельности первородящих / Кравченко Е.Н., Синицына С.С., Яковлева О.А. // Мать и дитя в Кузбассе. Кемерово, 2010. - № 1. – С. 147-151.

5. Преждевременные роды /Зырянова И.Н., Кравченко Е.Н., Синицына С.С. // Сборник научных работ к научно-практ. Конференции «Актуальные вопросы акушерства-гинекологии и неонатологии». – Омск, 2010. – с. 45-48.

6. Роль стационара, специализированного по недонашиванию беременности, в перинатальных исходах в крупном регионе Западной Сибири / Косых Н.И., Кравченко Е.Н., Синицына С.С. // Сборник научных работ к научно-практ. Конференции «Актуальные вопросы акушерства-гинекологии и неонатологии». – Омск, 2010. – с. 56-59.

7. Морфология плаценты при недонашивании беременности / Кравченко Е.Н., Синицына С.С. // Сборник научных работ к научно-практ. Конференции «Актуальные вопросы акушерства-гинекологии и неонатологии». – Омск, 2010. – с. 66-68.

8. Очень ранние преждевременные роды / Синицына С.С., Кравченко Е.Н. // Сборник научных работ научно-практ. Конференции «Актуальные вопросы акушерства-гинекологии и неонатологии». – Омск, 2010. – с. 115-117.

9. Прерывание беременности в сроке 22-27 недель / Синицына С.С. // Сборник научных работ к научно-практ. Конференции «Роль современных технологий в сохранении репродуктивного потенциала г. Омска». – Омск, 2011. – с. 120-123.

10. Факторы риска прерывания беременности в 22-27 недель / Синицына С.С., Кравченко Е.Н. // Матер. 10-го Всеросс. Научн. Форума «Мать и дитя». – М. – 2009. – С. 186-187.

11. Исходы прерывания беременности в 22-27 недель /Синицына С.С., Кравченко Е.Н. //Материалы 3-го регионального форума «Мать и дитя», Саратов. – 2009. – С. 253-254.

12. Исходы и причины перинатальных потерь при сроке гестации 22-27 недель в крупном регионе Западной Сибири / Кравченко Е.Н., Синицына С.С. //Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. – Выпуск16. – Красноярск, 2009. С.17-24.

13. Значение стационара, специализированного по недонашиванию беременности, для перинатальных исходов в крупном центре Западной Сибири / Иванюк В.Н., Кравченко Е.Н., Синицына С.С. //В кн.: Проблемы здоровья женщин репродуктивного возраста. Новое поколение 2009-2013. – Омск,2009. – С.23-28.

14. Исходы преждевременных родов / Синицына С.С., Кравченко Е.Н. // В кн.: Проблемы здоровья женщин репродуктивного возраста. Новое поколение 2009-2013. – Омск,2009. – С.102-108.

15. Исходы очень ранних преждевременных родов /Кравченко Е.Н., Синицына С.С. // Материалы I конгресса акушеров-гинекологов Урала с международным участием «Высокотехнологичные виды медицинской помощи на службе охраны здоровья матери и ребенка». – Екатеринбург, 2009. – С.48-49.

16. Features of Clinical Course of Pregnancy and Childbirth in Cases of Extremely Low Birth Weights Babies in Western Siberian Region/ Elena N. Kravchenko, PhD, ScD1, Sophia S. Sinitsina2, Alesya V. Mishutina1// IJBM 2011; 1(4):204-209. © 2011 International Medical Research and Development Corporation.







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.