WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Фомина Елена Евгеньевна

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ДУПЛЕКСНОЕ СКАНИРОВАНИЕ

В ДИАГНОСТИКЕ И ОЦЕНКЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ВЕН МАЛОГО ТАЗА

14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Казань – 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Марс Константинович Михайлов

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Игорь Михайлович Игнатьев

Официальные оппоненты:

- Магомед Нухкадиевич Насруллаев - доктор медицинских наук, ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, доцент кафедры клинической анатомии и амбулаторно-поликлинической хирургии.

- Албир Алмазович Хасанов - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №1.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится « 31» октября 2012 г. в 15 часов на заседании диссертационного совета Д 208.033.02 при ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (420012 Казань, ул. Муштари, 11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Муштари, 11).

Автореферат разослан «___» ________________ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент                        Е.К. Ларюкова

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Варикозная болезнь вен малого таза (ВБВМТ) является одной из форм варикозной болезни. Это патология, которую всё чаще рассматривают как одну из причин хронических тазовых болей. По мнению многих зарубежных авторов, практически в половине случаев хронические тазовые боли обусловлены варикозной трансформацией тазовых вен и являются тяжёлым страданием для женщины, способствуют её социальной дезадаптации, ведут к снижению женской фертильности, психоэмоциональным расстройствам (Cura M. et al., 2009). Заболевание наблюдается у 10-25% женщин репродуктивного возраста (Bergan J.J., 1997; Bergan J.J. et al., 2006; Bell D. et al., 2007). В структуре заболеваний при синдроме тазовых болей варикозное расширение вен малого таза занимает четвёртое место и встречается в 12,5% случаев. Боль внизу живота – одна из самых частых жалоб на гинекологическом приёме. Более 60% женщин обращаются за помощью по поводу тазовых болей (Подзолкова Н.М. и др., 2003; Белова А.Н. и др., 2007).

       Несмотря на то, что это заболевание известно давно, нет чётких представлений о клинической картине и способах его лечения. Поэтому один из важных вопросов, это вопрос своевременной диагностики и адекватного лечения, ведь практическому врачу бывает сложно поставить диагноз ВБВМТ.

Вопросы лечения и вторичной профилактики ВБВМТ являются предметом оживлённых дискуссий. Поэтому необходим критерий, позволяющий обосновать целесообразность лечения и вторичной профилактики (Шибельгут Н.М. и др., 2010).

На современном этапе развития медицины успех лечения ВБВМТ основывается на адекватной диагностике. Основную роль в диагностике играют ультразвуковые методы исследования, с которыми связан прорыв в изучении патогенеза заболевания (Константинова Г.Д. и др., 2000; Wolf B., 2001). В настоящее время на ультразвуковой диагностике базируются программы обследования пациентов с патологией венозной системы.

В последние годы имеется тенденция к индивидуализации выбора методов лечения на основе данных о функциональном состоянии венозной системы. Отмечается, что лечение, особенно оперативное, должно быть обращено на коррекцию гемодинамических нарушений, которые лежат в основе патогенеза заболевания (Tu F.F. et al., 2010; Rabellino M. et al., 2011).

Применение ультразвуковых методов в этой области является особенно актуальным, так как позволяет изучить флебогемодинамику и тем самым выбрать адекватные методы лечения.

Из изложенного выше очевидна актуальность изучения патогенеза, совершенствования методов диагностики и хирургического лечения этой патологии.

Цель исследования: определить возможности ультразвукового ангиосканирования в диагностике варикозного расширения вен малого таза, определить показания к хирургическому и эндоваскулярному лечению и оценить результаты лечения.

В соответствии с поставленной целью были сформулированы  следующие задачи:

1. Оценить информативность дуплексного ангиосканирования в исследовании варикозной болезни вен малого таза;

2. Изучить ультразвуковые параметры венозного оттока в норме и при варикозном расширении вен малого таза;

  1. Разработать ультразвуковые критерии эффективности оперативного лечения варикозной болезни вен малого таза;

4. Разработать оптимальный алгоритм диагностики варикозной болезни вен малого таза.

Научная новизна. Разработан алгоритм лучевых методов диагностики варикозной болезни вен малого таза с использованием современных технологий ультразвукового ангиосканирования, мультиспиральной компьютерной томографии и тазовой флебографии, способствующий выбору оптимальной тактики лечения.

Изучены гемодинамические нарушения у больных с варикозным расширением вен малого таза, установлены показания к хирургическим и эндоваскулярным методами лечения.

Определены параметры флебогемодинамики до- и после проведения хирургических и эндоваскулярных вмешательств.

Практическая значимость. Результаты исследования определяют пути решения проблемы лечения женщин с синдромом хронических тазовых болей.

Применение дуплексного сканирования в диагностике варикозного расширения вен малого таза позволяет снизить количество инвазивных процедур, лучевую нагрузку и стоимость обследования.

Найденные с помощью дуплексного сканирования качественные и количественные критерии поражения венозной системы при варикозном расширении вен малого таза повышают точность метода и высокоинформативный при выборе метода оперативного вмешательства. Высокая информативность метода позволяет ограничить показания к рентгеноконтрастной флебографии и полностью отказаться от неё при контроле эффективности хирургического лечения.

Полученные данные об изменениях параметров венозной гемодинамики до и после различных видов хирургических и эндоваскулярных вмешательств помогают в определении показаний к их применению и служат надёжными критериями оценки эффективности хирургического лечения в ближайшем и отдалённом периоде.

Положения, выносимые на защиту:

1. Дуплексное сканирование обладает высокой информативностью в диагностике варикозного расширения вен малого таза.

2. Количественные и качественные характеристики варикозного расширения вен малого таза служат надёжными критериями в определении показаний к хирургическому лечению.

3. Дуплексное сканирование является методом выбора для контроля хирургического лечения благодаря неинвазивности, отсутствию лучевой нагрузки и возможности многократного использования, как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

Внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования внедрены в практику работы отделений ультразвуковой диагностики и сосудистой хирургии ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр», а также используются в учебном процессе на кафедре лучевой диагностики ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и кафедре хирургических болезней №2 с курсом сердечно-сосудистой хирургии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: V Съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2007); II Съезде врачей УЗД Поволжского федерального округа (Казань, 2009); научно-практической конференции молодых учёных Приволжского федерального округа с международным участием (Казань, 2010), XI Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2010); Национальном конгрессе «Дискуссионные вопросы современного акушерства» (Санкт-Петербург, 2011); VI Съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2011); совместном заседании кафедры лучевой диагностики, кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, кафедре хирургических болезней №2 с курсом сердечно-сосудистой хирургии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Казань, 2012).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе 4 статьи в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации и 1 учебное пособие.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, представленного 102 отечественными и 100 зарубежными источниками. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 29 рисунками.

Содержание работы

Материал и методы исследования

Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр» в отделениях ультразвуковой диагностики и сосудистой хирургии города Казани.

Для решения поставленных задач всего было обследовано 116 женщин в возрасте от 24 до 56 лет (средний возраст составил 36,2± 8,03). Среднее количество родов составило 1,74±0,8 (от 1 до 4). До операции 60 (70,0%) пациенток предъявляли жалобы на хронические тазовые боли, 42 (48,8%) – на тяжесть и дискомфорт в промежности, 45 (52,3%) – на диспареунию, 23 (26,7%) – на дизурию и 18 (20,9%) – на дисменоррею.

Женщины были разбиты на две группы. Первую, контрольную группу составили 30 (25,9%) женщин без признаков венозной патологии, то есть относительно здоровых женщин, не имеющих указаний на болевой синдром малого таза и гинекологических заболеваний. Женщины контрольной группы были обследованы методом дуплексного сканирования.

Основная группа состояла из 86 (74,1%) женщин с симптомами тазового венозного полнокровия: пелвалгией (постоянные боли внизу живота), диспареунией (боли при половой близости), дисменореей (нарушения менструального цикла – длительные, обильные или нерегулярные менструации), дизурическими расстройствами, варикозной трансформацией вен промежности, бедра, вульвы, ягодиц, эмоциональным дискомфортом, снижением женской фертильности. Продолжительность заболевания варьировала от 1.5 до 10 лет. Среди пациенток основной группы в последующем 30 (34,9%) женщин оперированы по поводу варикозной болезни вен нижних конечностей. Пациентки были обследованы клинически и инструментально. Всем им было выполнено дуплексное сканирование, 55 женщинам провели тазовую флебографию (ТФ), 17 - мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ). После проведения инструментального обследования 55 женщин из этой группы были прооперированы.

Для достижения поставленной цели исследования использовали следующие методы:

1. Ультразвуковое дуплексное сканирование мы использовали на первом этапе диагностики для выявления ВРВМТ (варикозного расширения вен малого таза), подтверждения диагноза, уточнения анатомических особенностей строения вен малого таза, выявления рефлюксов. При всех исследованиях проводили замеры диаметров исследуемых вен. Следует заметить, что при эхографии нет четких анатомических ориентиров того или иного сплетения. При исследовании вен малого таза мы уделяли внимание следующим ориентирам: боковым поверхностям матки в месте перехода шейки в тело, латеральнее трубных углов, параовариальным областям. Измеряли вены аркуатного сплетения. Венозные сплетения называли по близлежащим ориентирам. В связи с большой пластичностью строения венозной системы, нарушения гемодинамики отличаются многообразием и индивидуальностью, в связи с этим мы стандартизировали ультразвуковые характеристики и при обследовании выполняли следующий алгоритм:

- обследование начинали трансвагинально, измеряли диаметры аркуатных вен, вен гроздьевидного сплетения и широкой связки матки, определяли наличие в них ретроградного кровотока;

- далее сканировали наличие варикозных вен на больших половых губах;

- при варикозно расширенных венах малого таза (более 0,5 см) трансабдоминально измеряли ЛПВ;

- выявляли наличие стволового варикоза вен нижних конечностей.

Ангиосканирование выполняли на аппаратах «LOQIC-500» фирмы «GE», «Philips» 5000 SonoCT, VIVID-7, Voluson 730 Expert «GE». Исследования выполняли линейным широкополосным, конвексным широкополосным, вагинальным датчиками. Абдоминальное УЗАС проводилось мультичастотным конвексным преобразователем с частотами 2,5-5 Мгц, эндовагинальное - мультичастотным эндовагинальным конвексным преобразователем с частотами 5-9 Мгц с пустым мочевым пузырём. Вены нижних конечностей исследовали линейным широкополосным мультичастотным преобразователем с частотами 5-10 Мгц. Мы измеряли количественные и качественные характеристики вен малого таза. Количественными критериями оценки клапанной недостаточности и степени патологического ретроградного кровотока были наличие и продолжительность рефлюкса в секундах, его средняя линейная скорость в см/с при выполнении стандартизованной пробы Вальсальвы.

2. Ангиографическое исследование. В комплекс исследований, проводимым больным с ВРВМТ, как правило входили ретроградная рентгенореноскопия слева, почечная флебография с пробой Вальсальвы, суперселективная флебооварикоскопия и флебооварикография с двух сторон. Рентгенофлебоскопическое исследование почечной вены проводилась с целью предварительного обнаружения анатомических и гемодинамических изменений почечной вены при ВРВМТ и места впадения гонадной вены. Ангиографическое исследование (ТФ) уже на этапе диагностики мы использовали как лечебную манипуляцию – эндоваскулярную эмболизацию гонадных вен, притоков внутренних подвздошных вен.

3. При наличии подозрения на стеноз ЛПВ (левой почечной вены) выполнялась мультиспиральная компьютерная томография. Этот метод имеет преимущества в визуализации, так как даёт мультиплановые изображения в поперечном, коронарном и сагиттальном срезах тела, что позволяет выявить анатомические особенности. Нарушения, выявленные в случае стеноза почечной вены включают в себя: дорзолатеральный поворот левой почки, аномально высокое расположение левой почечной вены, аномально низкое отхождение верхней брыжеечной артерии и аномальное ветвление верхней брыжеечной артерии.

Статистическая обработка осуществлялась на PCIBM по программе Microsoft Excel Statistics - 7.0. Для оценки количественных параметров вычисляли среднее значение, ошибку средней, среднеквадратичное отклонение. Различия результатов в сравнении с контролем оценивали с помощью критерия Стьюдента.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Ультразвуковое ангиосканирование в диагностике ВРВМТ. Контрольная группа состояла из 30 женщин без признаков венозной патологии. УЗАС применялось нами в качестве скрининговой методики. Это позволило выявить минимальные, максимальные и средние диаметры вен малого таза (аркуатные и гроздьевидные сплетения), то есть установить диагностические критерии нормы. Вены гроздьевидного сплетения лоцировали в 100% случаев. Данные трансвагинальной ультрасонографии контрольной группы представлены в таблице 1.

Таблица 1

Данные трансвагинальной ультрасонографии контрольной группы

Локализация

Расположение вен

Достоверность (р)

Справа

Слева

Диаметр аркуатных вен (см)

0,23+0,05

0,24+0,07

p > 0,05

Диаметр гроздьевидного сплетения (см)

0,37+0,09

0,36+0,1

p > 0,05

Полученные нами данные о диаметрах вен малого таза у женщин контрольной группы свидетельствуют о том, что нормальными диаметрами можно считать размеры аркуатных вен до 0,24 см, вен гроздьевидного сплетения - 0,5 см, так как более чем 95% осмотренных нами здоровых пациенток укладывались в эти рамки, причём диаметр вен малого таза у здоровых женщин не зависел от места измерения. Варикозное расширение вен нижних конечностей выявлено у 13 (43,3%) пациенток.

Ретроградный кровоток определялся начиная с диаметров вен малого таза в среднем от 0,31+0,09 см, средняя скорость кровотока была 6,9±2,8 см/с, возможно, в связи с тем, что эти вены являются бесклапанными и выявление ретроградного кровотока в венах с таким диаметром свидетельствует об относительной сохранности эластичности венозной стенки (Савельев В.С. и др., 2001; Озерская И.А. и др., 2009). Данные о количественных параметрах ретроградных сбросов представлены в таблице 2.

Таблица 2

Ретроградные сбросы на пробе Вальсальвы в венах гроздьевидного сплетения у женщин контрольной группы

Локализация

Скорости

Достоверность (р)

Min – Max (см/с)

M+m

Справа

3,0-9,5

6,8+1,64

p>0,05

Слева

3,3-10

7,0+1,73

p>0,05

В ходе исследования вен малого таза у 2 (6,7%) женщин мы выявили расширение вен малого таза с обеих сторон. Такая асимптомная форма ВРВМТ не влияла на качество жизни и фертильность. Инвазивные методы обследования им не показаны, необходим только регулярный ультразвуковой контроль. По этому поводу многие авторы высказывают подобное мнение В.С. Савельев и др. (2001), С.Г. Гаврилов (2007), O. Hartung и др. (2005, 2009).

Основную группу составили 86 (74,1%) женщин с проявлениями варикозной болезни малого таза. Одной из характеристик степени расширения вен малого таза является максимальный диаметр эктазированной вены любого сплетения, в нашем исследовании - это вены гроздьевидного сплетения. Единого стандарта по классификации вен малого таза не существует. По нашим данным расширение вен гроздьевидного сплетения от 0,5 до 0,8 см (в среднем 0,63±0,08 см) встречались в 70,9% случаев, в пределах 0,8-1,0 см (в среднем 0,86±0,05 см) в 23,3%, от 1,0 см и более (в среднем 1,0±0,04 см) в 5,8%, таким образом, мы их распределили по степеням. 1-я степень - 0,5-0,8 см, 2-я степень 0,8-1,0 см, 3-я степень от 1,0 см и более. Средняя скорость венозного кровотока составили 8,9±3,4 см.

Данные о ретроградных сбросах по венам гроздьевидного сплетения в зависимости от степени их эктазии представлены в таблице 3.

Женщины с первой степенью дилятации встречались чаще, возможно это связано с низким индивидуальным порогом болевой чувствительности и особенностями венозного оттока из малого таза, архитектоникой сосудов матки и яичников. У женщин с 1-й степенью дилятации в 23,2% мы выявили вульварный варикоз, со 2-й степенью - у 3,5%, а с 3-й степенью дилятацию не выявили. Таким образом, чем больше по диаметру вены малого таза, тем меньше вероятность того, что будет вульварный варикоз. У 3 (3,5%) женщин - установили ПТБ одной из нижних конечностей.

Таблица 3

Диаметры и ретроградные сбросы вен гроздьевидного сплетения

Количество женщин

Диаметры (см)

Длительность сброса (с)

ЛСК (см/с)

61 (70,9%)

0,5 – 0,8

3,23 ± 1,69

5,51 ± 2,43

20 (23,3 %)

0,8 – 1,0

5,17 ± 1,41

7,4 ± 1,73

5 (5,8  %)

1,0 и более

6,5 ± 1,15

13,3 ± 2,34

У 2 (3,2%) женщин (исследование проводилось через год после родов) со второй степенью дилятации вен выявили сегментарный, частично реканализованный тромбоз левого параовариального сплетения.

Всем пациенткам проводили нагрузочные пробы (проба Вальсальвы). Данные о количественных параметрах ретроградных сбросов представлены в таблице 4.

Таблица 4

Ретроградные сбросы на пробе Вальсальвы в венах гроздьевидного сплетения у женщин основной группы

Локализация

Скорости

Достоверность

(р)

Min – Max (см/с)

M+m

Справа

3,8 - 15

7,3+1,8

p>0,05

Слева

5 - 17

8,8+1,9

p>0,05

Средняя скорость ретроградного сброса у женщин данной группы (8,1+2,1 см/c) была несколько выше, чем в контрольной (6,9+2,8 см/c), однако разница статистически недостоверна.

По нашим данным средние диаметры варикозно расширенных аркуатных вен справа составили 0,37+0,09 см, слева составили 0,38+0,07 см, разницы между эктазией вен справа и слева не обнаружено. Особую ценность, на наш взгляд, представляет корреляция варикозной трансформации аркуатных вен с тяжестью клинических проявлений заболевания и степенью эктазии гонадных вен.

Одностороннее расширение вен гроздьевидного сплетения выявлено в 8,1% случаях (чаще наблюдалось слева - 6,2%), а двухстороннее – в 91,8%. Возможно это связано с анатомическими особенностями: впадение левой яичниковой вены в ЛПВ, а правой - в нижнюю полую вену ниже устья правой почечной вены и создание многочисленных анастомозов (сформированных ещё в эмбриогенезе венозной системы) ведущих к формированию коллатеральных путей венозного оттока. Отмечено, что у женщин с левосторонним расширением вен в проекции яичника в более чем 50% случаев визуализируется место впадения левой яичниковой вены в левую почечную вену (Орлова О.А., 2009). Мы выявили данный феномен  в 19,8% случаев, причём в 17,4% был синдром аорто-мезентериальной компрессии. При этом обнаружили значительную эктазию (около 0,8 см) вен гроздьевидного сплетения слева. 

Синдром сдавления левой почечной вены в аорто-мезентери-альном пинцете выявлен у 17 (25,8%) пациенток, из них в одном случае верифицирована окклюзия левой почечной вены. По нашим данным синдром компрессии мы выявляли уже у женщин при расширении вен гроздьевидного сплетения от 0,5 см и более. Мы выявили количественные критерии нормы и стеноза ЛПВ по данным УЗАС (ультразвукового ангиосканирования), которые могут быть исполь-зованы при определении показаний к хирургической коррекции.

В таблице 5 представлены данные ультрасонографии у женщин основной группы диаметров ЛПВ между АО (аортой), ВБА (верхней брыжеечной артерией) и в дистальном отделе в норме и при аорто-мезентериальном пинцете (стенозе) ЛПВ.

Таблица 5

Данные ультрасонографии ЛПВ у женщин основной группы

Диаметр ЛПВ

между АО и ВБА в норме (см) (M±m)

между АО и ВБА при стенозе (см) (M±m)

в дистальном сегменте в норме (см) (M±m)

в престенотическом отделе при стенозе (см) (M±m)

0,31±0,09

0,23±0,07

0,73±0,11

0,87±0,14

-

P<0,05

-

p<0,01

В таблице 6 представлены скорости кровотока у женщин основной группы диаметров ЛПВ между АО, ВБА и в дистальном отделе в норме и при аорто-мезентериальном пинцете (стенозе) ЛПВ.

Линейная скорость кровотока в дистальном отделе ЛПВ при аорто-мезентериальном пинцете достоверно ниже, а в самом пинцете, то есть между АО и ВБА достоверно выше.

Ультразвуковых критериев нормы и стеноза ЛПВ у женщин в доступной нам литературе не нашли. По нашим данным в случае проходимости ЛПВ её диаметр более 0,28 см со средней скоростью 47 см/с, а диаметр дистального сегмента ЛПВ не превышает в среднем 0,69 см, со средней скорость 57,7 см/с.

Таблица 6

Данные скоростей кровотока ЛПВ у женщин основной группы

Локализация

Скорости кровотока

Достоверность (р)

Min – Max (см/с)

M+m

Между АО и ВБА в норме

34 - 60

43,8+3,1

-

Между АО и ВБА при стенозе

80 - 126

108,9+3,5

p>0,001

Дистальный сегмент в норме

40-75

55,2+3,0

-

В престенотическом отделе при стенозе

20-40

30,5+2,5

p>0,001

По результатам нашего исследования мы считаем, что ультразвуковыми критериями стеноза ЛПВ являются:

1. Средний диаметр ЛПВ между АО и ВБА менее 0,22 см, средняя скорость кровотока более 120 см/с.

2. Эктазия ЛПВ в проксимальном отделе более 0,87 см.

3. Значительная эктазия вен гроздьевидного сплетения слева более 0,88 см.

4. Лоцирование левой яичниковой вены от левой почечной вены.

Мы считаем, что найденные ультразвуковые количественные параметры аорто-мезентериальной компрессии позволяют неинвазивно лоцировать пинцет, и определить показания к различным видам оперативных вмешательств. Однако УЗАС не может полностью заменить ФГ и МСКТ, все эти методы являются взаимодополняющими друг друга. Ультразвуковая диагностика играет важную роль в определении показаний к хирургическому лечению. Её задачами является оценка состояния венозной системы малого таза и нижних конечностей: определение характера, локализации и протяжённости поражения, наличие рефлюкса и аорто-мезентериальной компрессии.

Чувствительность УЗАС для диагностики стеноза ЛПВ составила 89,5%, специфичность 95,8%, точность 94,5%, предсказательная ценность положительного теста 85%, предсказательная ценность отрицательного теста 97,2%.

Все женщины в основной группе предъявляли жалобы, связанные только с варикозной болезнью малого таза. Тем не менее, нами установлено, изолированное варикозное расширение вен малого таза встречается лишь в 39,4%. В остальных случаях (60,4%) имеет место сочетание клапанной недостаточности вен нижних конечностей и варикозного расширения вен малого таза. Несостоятельность большой подкожной вены выявлена у 48 пациенток, малой подкожной вены у 24. Всего варикозное расширение вен нижних конечностей выявлено у 52 женщин. Данные о сочетании этих клинических ситуаций представлены в таблице 7.

Таблица 7

Частота сдавления левой почечной вены и варикозного расширения вен нижних конечностей у пациенток с варикозной болезнью

малого таза по данным УЗАС

Нозология

Количество женщин (абс./%)

Изолированное ВРВМТ

30 (34,9%)

ВРВМТ вследствие аорто-мезентериальной компрессии

4 (4,7%)

ВРВМТ в сочетании с клапанной недостаточностью вен нижних конечностей

39 (45,3%)

ВРВМТ, аорто-мезентериальная компрессия и клапанная недостаточность вен нижних конечностей

13 (15,1%)

Итого

86 (100%)

Ультразвуковое дупплексное сканирование в определении показаний к хирургическому лечению и в оценке его результатов.

УЗАС играет важную роль в определении показаний к хирургическому лечению ВРВМТ. Его задачами является оценка состояния венозной системы малого таза и системы ЛПВ (опреде-ление её диаметра и линейной скорости). 55 женщинам после УЗАС было проведено ФГ, а 17 женщинам провели МСКТ.

Показаниями для шунтирующих операций явилась аорто-ме-зентериальная компрессия ЛПВ с выраженным рено-овариальном рефлюксом. 17 (19,8%) женщинам с верифицированным стенозом ЛПВ выполнены шунтирующие операции. У 10 из них - был сформирован оварико-илиакальный анастомоз, у 5 - сафено-овариальный анастомоз, одна операция протезирования левой почечной вены и одна операция транспозиции левой почечной вены. Все операции завершены резекцией дистальных сегментов яичниковой вены.

Проводив измерения вен малого таза после операций, мы выявили, что через 1 месяц диаметры вен не изменялись, а уменьшались через 3 и 6 месяцев, а через 12 месяцев оставались неизменными. В таблице 8 представлены размеры вен гроздьевидного сплетения до- и после операций.

Таблица 8

Диаметры вен гроздьевидного сплетения

при шунтирующих операциях

Диаметр вен гроздьевидного сплетения

Продолжительность

до операции

через 1 месяц

через 3 и 6 месяцев

через 12

месяцев

Cправа (M±m)

0,59±0,09

0,59±0,09

0,55±0,11

0,55±0,11

Слева (M±m)

0,68±0,1

0,68±0,11

0,57±0,12

0,57±0,1

Анализ полученных результатов при шунтирующих операциях показал достоверное уменьшение вен гроздьевидного сплетения слева (р<0,01), а справа диаметр вен имел тенденцию к уменьшению  (р>0,05).

Средние диаметры вен до операции слева 0,68+0,97 см, справа 0,59+0,97 см, после операции слева 0,57+0,09 см, справа 0,55+0,11 см. 

20 (22,3%) женщинам были выполнены эндоваскулярные вмешательства: 18 односторонних эмболизаций левой яичниковой вены, 1 - двухсторонняя эмболизация, 1 – эмболизация ветвей внутренней подвздошной вены.

В отличие от шунтирующих операций уменьшение диаметров вен мы наблюдали уже через 1 месяц, а через 3, 6 и 12 месяцев тенденции к уменьшению вен не наблюдалось.

Анализ полученных данных при эндоваскулярных вмешательствах показал достоверное уменьшение вен гроздьевидного сплетения (р<0,01) с обеих сторон (таблица 9).

Таблица 9

Диаметры вен гроздьевидного сплетения до- и после эндоваскулярных вмешательств

Диаметр вен

гроздьевидного сплетения

Продолжительность

до операции

через 1 месяц

через 3, 6 месяцев

через 12 месяцев

Cправа (M±m)

0,55±0,13

0,47±0,12

0,47±0,12

0,47±0,1

Слева (M±m)

0,67±0,14

0,48±0,13

0,48±0,12

0,48±0,11

Средние диаметры вен до операции слева составили 0,67+0,13 см, справа составили 0,55+0,11 см, после операции слева составили 0,48+0,12 см, справа составили 0,47+0,1 см.

Резекционные операции проводились при несостоятельности обеих яичниковых вен. У 18 (20,9%) пациенток с идиопатическим расширением яичниковых вен произвели резекционные операции. Из них односторонняя резекция левой яичниковой вены была выполнена в 12 случаях (3 лапароскопические операции), а двухсторонняя – в 4 (3 лапароскопические резекции). Двухсторонние резекции проводились только на основании данных флебографии при подтверждении несостоятельности обеих яичниковых вен. Изменения диаметров вен мы наблюдали через 1 месяц, в дальнейшем уменьшения не наблюдались (таблица 10).

Таблица 10

Диаметры вен гроздьевидного сплетения до- и после резекционных вмешательств

Диаметр вен гроздьевидного сплетения

Продолжительность

Достоверность

до операции

через 1

месяц

через 3, 6 месяцев

через 12 месяцев

Cправа (M±m)

0,47±0,05

0,45±0,11

0,45±0,9

0,45±0,05

Р>0,05

Слева (M±m)

0,64±0,11

0,57±0,1

0,56±0,1

0,56±0,09

Р<0,05

Анализ полученных данных показал тенденцию к уменьшению диаметров вен слева (р<0,05), справа диаметры достоверно не изменились (р>0,05).

Средние диаметры вен до операции слева составили 0,64+0,11 см, справа составили 0,47+0,05 см, после операции слева 0,57+0,09 см, справа 0,45+0,05 см.

Как видно из представленных нами данных наибольшее уменьшение диаметров вен, и что важно – достоверное уменьшение с обеих сторон мы наблюдали в группе больных, подвергшихся шунтирующим и эндоваскулярным операциям, а после резекционных операций достоверное уменьшение диаметров вен было слева, справа диаметры достоверно не изменились. До одного года после проведённого вмешательства мы фиксировали прогрессивное уменьшение диаметров вен таза, далее положительной динамики не наблюдали.

Мы проанализировали методы лечения в зависимости от степени эктазии вен малого таза. Наибольшее количество жалоб в 70,9%, мы вывили у женщин с расширением вен таза от 0,5 до 0,8 см, то есть с первой степенью дилятации. В 43% случаев женщины были оперированы, в 27,9% получили консервативное лечение. Со второй степенью дилятации от 0,8-1,0 см женщины предьявляли жалобы в 23,3% случаев, оперированы были 18,6%, консервативное лечение получили 4,7% женщин. С третьей степенью дилятации более 1,0 см, всего было выявлено 5,8% женщин, оперировали 2,3%, а 3,5% получили консервативное лечение. Таким образом, наибольшее количество оперированных женщин были с первой степенью дилятации вен малого таза, возможно, это связано с особенностями венозного оттока из малого таза и архитектоникой сосудов матки и яичников

Большинство случаев ВБВМТ связано с несостоятельностью яичниковых вен, и основным вопросом становится выбор между эндоваскулярным и хирургическим методами лечения. В настоящее время нет рандомизированных исследований, определяющих преимущество того или иного метода лечения. Достаточно крупные серии наблюдений, включающих до 50-60 пациентов свидетельствуют о незначительном преимуществе хирургических методов, а именно открытой резекции яичниковых вен (Scultetus A.H. et al., 2001; Richardson G.D., 2009). С современных позиций рекомендуется резецировать только несостоятельную яичниковую вену, хотя ряд хирургов практикуют рутинную двухстороннюю перевязку яичниковых вен вне зависимости от их функционального состояния (Lechter A., 1985; Hoobs J.T., 1990). Существенными недостатками этих операции являются достаточно высокая частота рецидивов заболевания (Кириенко А.И. и др., 2001), наличие послеоперационного рубца, что зачастую определяет выбор молодыми женщинами в пользу эндоваскулярных методов лечения.

Отдаленные результаты эмболизации яичниковых вен до сих пор не изучены, а к осложнениям лечения относятся такие, как эмболия, миграция спиралей, перфорация сосудов, раздражение нервов и возможность поздней реканализации. К преимуществам методики относится минимальная инвазивность, проведение лечебных манипуляций уже на стадии обследования во время ФГ, а также высокая косметичность. Относительный недостаток – высокая стоимость окклюзирующих спиралей. До конца не ясным остаётся вопрос о рецидиве хронических тазовых болей после эндовазальной окклюзии с адекватной редукцией кровотока по гонадным венам. Несмотря на это, Американский Венозный Форум рекомендует эндоваскулярную эмболизацию, как метод выбора при несостоятельности вен таза (Richardson G.D., 2009). Таким образом, хирургические и эндоваскулярные методы лечения являются высокоэффективным способом лечения варикозной болезни вен малого таза.

При идиопатическом расширении яичниковых вен, предпочтительными являются эндоваскулярные методы лечения, учитывая их малоинвазивность и косметичность.

При ВБВМТ, обусловленной сдавлением левой почечной вены, методом выбора являются реконструктивные операции, целью которых является устранение венозной гипертензии в системе левой почечной вены. При наличии выраженных клинических проявлений (макрогематурия, торпидный болевой синдром) методом выбора являются операции на левой почечной вене, в остальных случаях показана операция формирования оварико-илиакального анастомоза. Полученные результаты исследования доказывают большие возможности УЗАС в диагностике, определении показаний к хирургическому лечению и оценке его эффективности при ВБВМТ. Неинвазивность, отсутствие лучевой нагрузки, простота выполнения, высокая информативность, подкрепленная функциональными тестами, и многие другие положительные качества метода позволяют рекомендовать его широкое использование в этих целях. Во многих случаях УЗАС дает возможность полностью отказаться от рентгеноконтрастной флебографии и других инвазивных тестов или значительно сократить их объем.

Алгоритм ультразвукового исследования вен малого таза.

       Результаты проведённых исследований позволили сформулировать нам перечень диагностически наиболее значимых критериев, последовательный анализ которых приводит к выбору наиболее адекватного пути диагностики и лечения ВРВМТ и разработать алгоритм ультразвукового исследования вен малого таза при хронических тазовых болей у женщин (рис. 1). С нашей точки зрения, необходимость такого алгоритма обусловлена как частотой встречаемости ВРВМТ, так и важным прогностическим значением уточнения характера выявляемой патологии и адекватного лечения. Данный алгоритм позволит выявить причины хронических тазовых болей у женщин и уменьшить количество невыявленных случаев ВРВМТ и нижних конечностей.

Жалобы, анамнез,

физикальное исследование

Подозрение

на варикозное расширение вен малого таза


Асимптомная форма варикозной болезни вен малого таза

Ультразвуковое

ангиосканирование

(выявлено только варикозное расширение вен малого таза)

Варикозная болезнь вен малого таза - пелвалгия, диспареуния, дизурические расстройства, эмоциональный дискомфорт и т.д.

Ежегодное ультразвуковое

ангиосканирование,

консервативная терапия

Отделение

сосудистой хирургии

Ультразвуковое

ангиосканирование

(углублённое):

Тазовая флебография,

эндоваскулярное лечение

Идиопатическое расширение яичниковых вен; Аорто-мезентериальная компрессия

Мультиспиральная

компьютерная томография

Хирургическое лечение

Рис. 1. Диагностический алгоритм выявления и тактики лечения варикозной болезни вен малого таза.

Как следует из предлагаемого алгоритма, сначала проводится клиническое обследование (жалобы, анамнез, физикальный осмотр). При подозрении на ВРВМТ проводится УЗАС. Далее, женщины, у которых выявляются признаки ВРВМТ без жалоб и клинических проявлений, так называемая асимптомная форма, получают консервативную терапию и проходят ежегодное УЗАС. Женщины с клиническим проявлением ВРВМТ госпитализируются в отделение сосудистой хирургии, где проводится углублённое УЗАС, после чего решается вопрос выбора дальнейшей тактики их ведения, проводить МСКТ или ФГ.

Выводы

1. Дуплексное ангиосканирование является высокоинформативным методом диагностики варикозного расширения вен малого таза. Аркуатные вены, вены гроздьевидного сплетения и параметральные вены выявляются в 100% случаев. Метод позволяет установить стеноз левой почечной вены с чувствительностью 89,5%, специфичностью 95,8%, точностью 94,5%. 

2. В норме диаметр вен гроздьевидного сплетения составляет 0,5 см, средняя скорость кровотока 9,1±3,3 см/с, средняя скорость ретроградного сброса 6,9±2,8 см/с. При варикозном расширении вен средняя скорость кровотока 8,9±3,4 см/с. При 1-й степени варикозного расширения вен средний диаметр – 0,63±0,08 см, средняя скорость ретроградного сброса 5,51±2,43 см/с, при 2-й степени – 0,86±0,05 см, средняя скорость ретроградного сброса 7,4±1,73 см/с, при 3-й степени – 1,0±0,04 см, средняя скорость ретроградного сброса 13,3±2,34 см/с.

3. Ультразвуковые параметры нарушений венозного оттока из вен малого таза могут быть использованы в определении показаний и оценке результатов операций на гонадных венах. Ультразвуковыми критериями эффективности различных видов оперативного лечения является достоверное уменьшение диаметров вен гроздьевидного сплетения (р<0,01).

4. Разработанный алгоритм диагностики позволяет установить причины хронических тазовых болей, определить оптимальную тактику лечения у пациентов с варикозной болезнью вен малого таза

Практические рекомендации

1. В условиях женских консультаций рекомендуется проводить ультразвуковое ангиосканирование в качестве скрининговой методики. Она позволяет заподозрить патологию венозной системы малого таза и предварительно дифференцировать варикозное расширение вен малого таза.

2. В специализированные сосудистые диагностические центры, с ультразвуковыми сканерами экспертного класса, направлять пациентов с выявленным расширением вен малого таза. Использование выявленных количественных критериев позволяет уточнить показания к различным видам лечения, а участие в обследовании сосудистого хирурга повышает результативность метода. 

3. Ультразвуковые критерии варикозного расширение вен малого таза, определённые с помощью дуплексного сканирования, могут быть использованы в определении показаний к шунтирующим, резекционным и эндоваскулярным операциям. Применение дуплексного сканирования даёт возможность сократить объём оперативного вмешательства за счёт точного топического выявления причин заболевания.

4. Разработанные алгоритмы и протоколы ультразвуковых исследований рекомендуем использовать в практической деятельности врачей, что позволит сократить объём инвазивных методов диагностики, уменьшить время и средства, затрачиваемые на постановку диагноза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Бредихин Р.А. Ультразвуковая характеристика венозного кровотока нижних конечностей при варикозной болезни / Р.А. Бредихин, И.Р. Гумеров, Е.Е. Фомина, Л.И. Сафиуллина, Т.Н. Обухова // Каз. мед. журнал. - 2005. - №6. - С.479-482.

2. Бредихин Р.А. Эффективность препарата «Антистакс» в лечении хронической венозной патологии вен нижних конечностей / Р.А. Бредихин, Е.Е. Фомина, И.М. Игнатьев // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2007. - №1. - С. 40-43.

3. Фомина Е.Е. Ультразвуковая диагностика нарушений флебогемодинамики при варикозной болезни вен малого таза / Е.Е. Фомина, И.М. Игнатьев, Р.А. Бредихин // Тез. докл. V Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - М., 2007. - С. 35.

4. Бредихин Р.А. Варикозная болезнь малого таза – диагностика и лечение / Р.А. Бредихин, И.М. Игнатьев, Е.Е. Фомина // Тез. докл. VII научно-практ. конференции Ассоциации флебологов России «Флеболимфология». – М., 2008. - С. 18.

5. Бредихин Р.А. Диагностика и лечение больных варикозной болезнью вен малого таза / Р.А. Бредихин, И.М. Игнатьев, Е.Е. Фомина, А.Г. Гаптраванов, М.Н. Малиновский, А.Г. Филимонов // Тез. материалов ХХIII Международной конференции г. Краснодар: Ангиология и сосудистая хирургия. – 2008. - Т. 15, №2 (прил.). - С. 42-43

6. Игнатьев И.М. Ультразвуковая диагностика венозных тромбозов / И.М. Игнатьев, Р.А. Бредихин, Е.Е. Фомина // Ангиология и сосудистая хирургия. 2009. - Т. 15, №4. - С. 35-39.

7. Бредихин Р.А. Реконструктивные операции при синдроме тазового полнокровия / Р.А. Бредихин, И.М. Игнатьев, Е.Е. Фомина, А.Г. Гаптраванов, М.Ю. Володюхин, А.Г. Филимонов // Тез. материалов XXV Международной конференции г. Самара: Ангиология и сосудистая хирургия. – 2009. - Т. 15, №2 (прил.). – С. 58.

8. Фомина Е.Е. Ультразвуковая диагностика и оценка хирургического лечения варикозной болезни вен малого таза / Е.Е. Фомина, И.М. Игнатьев, Р.А. Бредихин // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2011. - №4. - С. 78 (Тез. докл. VI Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине).

9. Бредихин Р.А. Варикозная болезнь вен малого таза: диагностика и лечение: учебно-методическое пособие / Р.А.Бредихин, И.М. Игнатьев, Н.В. Крепкогорский, Е.Е.Фомина. – Казань: КГМУ, 2011. – 31 с.

10. Бредихин. Р.А. Диагностика и лечение варикозной болезни вен малого таза / Р.А. Бредихин, И.М. Игнатьев, Е.Е. Фомина, М.Ю. Володюхин, А.Г. Гаптраванов, М.К. Михайлов // Ангиология и сосудистая хирургия. 2012. - №1. С. 63-69.

Список сокращений:

АО - аорта 

ВБА  -  верхняя брыжеечная артерия

ВБВМТ - варикозная болезнь вен малого таза

ВРВМТ - варикозное расширение вен малого таза

ЛПВ -  левая почечная вена

ЛСК - линейная скорость кровотока

МСКТ  -  мультиспиральная компьютерная томография

ТФ  -  тазовая флебография

УЗАС - ультразвуковое ангиосканирование






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.