WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

АЛТЫННИК

НАТАЛЬЯ АНАТОЛЬЕВНА

УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ПРЕНАТАЛЬНЫЕ МАРКЕРЫ

ВРОЖДЕННЫХ И НАСЛЕДСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

В РАННИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ

14.01.13 лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва 2012 г.

Работа выполнена на кафедре ультразвуковой и пренатальной диагностики ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»

Научный консультант:                        доктор медицинских наук,

профессор Е.Д. ЛЮТАЯ

                                       

Официальные оппоненты:                        доктор медицинских наук,

                                                       профессор В.Г. АБАЛМАСОВ

                                                       

доктор медицинских наук,

профессор Н.Ф. БЕРЕСТЕНЬ

                                                       доктор медицинских наук,

                                                       профессор О.И. ГУСЕВА

                                                       

Ведущая организация:                        

Российский Государственный Медицинский Университет

Защита диссертации состоится «_____» октября 2012 года в 14 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.120.01 при ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России» по адресу: 125371, г. Москва, Волоколамское шоссе, д. 91.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России» (125371, г. Москва, Волоколамское шоссе, д. 91)

Автореферат разослан «____»_______________ 2012г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор                         Е.С. Кипарисова

Общая характеристика работы



Актуальность        исследования. В настоящее время до 5% новорожденных появляются на свет с различными врожденными и наследственными заболеваниями. Около 30% коечного фонда детских стационаров различного профиля заняты больными с наследственной патологией, 40% младенческой смертности в той или иной степени обусловлено наследственными и врожденными дефектами. В связи с этим особое значение приобретает их пренатальная диагностика, одним из основных направлений которой является разработка новых наиболее информативных эхографических маркеров врожденных аномалий и наследственных заболеваний плода, которые могли бы использоваться уже в ранние сроки беременности. Повышение качества ультразвуковых сканеров, возможность цифровой обработки изображения, и особенно внедрение в практику новых программ полуавтоматического расчета ряда эхографических маркеров позволяет перенести решение ряда вопросов пренатального выявления врожденной и наследственной патологии на I триместр беременности.

В Российской Федерации регламентированы 3 скрининговых ультразвуковых исследования в 11–14, 20–22 и 32–34 недели беременности (Приказа МЗ и СР РФ №808н от 2 октября 2009 г. «Об утверждении порядка оказания акушерско-гинекологической помощи»). Однако если во II и III триместрах беременности пренатальная ультразвуковая диагностика врожденных пороков развития уже во многом не представляет трудностей, то использование эхографии в ранние сроки беременности еще требует решения многих методических вопросов.

При первом скрининговом ультразвуковом исследовании в 11–14 недель беременности наиболее ценным эхографическим маркером хромосомных аномалий является расширение воротникового пространства плода. Однако хромосомные аномалии при расширении воротникового пространства обнаруживаются в среднем только у каждого третьего плода. Кроме этого, численные значения толщины воротникового пространства при хромосомных аномалиях у плода нередко имеют пограничные значения и изолированное использование этого маркера нередко приводит к увеличению частоты ложноположительных результатов. Поэтому актуальной задачей является разработка как новых пренатальных эхографических маркеров хромосомных аномалий, которые могли бы использоваться при скрининговых ультразвуковых исследованиях в ранние сроки беременности, так и разработка новых нормативных значений толщины воротникового пространства и длины носовых костей плода не в зависимости от срока беременности, а от численных значений копчико-теменного размера плода, что способствовало бы, с одной стороны, увеличению чувствительности пренатальной эхографии в идентификации хромосомных аномалий у плода, а с другой стороны привело бы к уменьшению процента ложноположительных результатов.

Также нерешенными и в настоящее время всесторонне обсуждаемыми являются вопросы совершенствования пренатальной ультразвуковой диагностики врожденных пороков у плода в ранние сроки беременности. Проведенные исследования убедительно продемонстрировали, что пока возможна диагностика только выраженных пороков развития (Медведев М.В. и соавт., 2007; Косовцова Н.В., 2007; Шевченко Е.А., 2007; Эсетов М.А., 2007; Nicolaides К., 2008). Большинство же пороков у плода диагностируется по-прежнему только во второй половине беременности. В то же время предложенные в последние годы новые маркеры различных пороков требуют оценки их прогностической ценности, а также разработки региональных диагностических критериев, в первую очередь, в отношении spina bifida, аноректальной атрезии и единственной артерии пуповины в ранние сроки беременности, являющейся одним из ведущих маркеров врожденных и наследственных заболеваний.

Современная стратегия проведения пренатального скринингового исследования в ранние сроки беременности, декларированная во многих европейских странах, основывается на комплексном учете наиболее информативных ультразвуковых маркеров и соблюдении единого национального протокола. Однако в отечественной пренатальной медицине фундаментальных исследований, посвященных этой теме, до настоящего времени проведено не было.

Цель исследования – разработка, совершенствование и научное обоснование протокола скринингового ультразвукового исследования в 11–14 недель беременности для повышения эффективности пренатальной диагностики врожденных и наследственных заболеваний в ранние сроки беременности.

Задачи исследования:

  1. Разработать нормативные процентильные показатели толщины воротникового пространства и длины носовых костей плода в зависимости от его копчико-теменного размера в 11–14 недель беременности и оценить эффективность новых номограмм у плодов с синдромом Дауна в сравнении с ранее разработанными нормативными показателями.
  2. Проанализировать воспроизводимость оценки толщины воротникового пространства плода общепринятым способом и с помощью нового полуавтоматического метода измерения.
  3. Провести сравнительный анализ диагностической ценности основных эхографических маркеров хромосомных аномалий (толщина воротникового пространства, длина носовых костей, реверсные значения кровотока в венозном протоке, трикуспидальная регургитация) при синдроме Дауна в 11–14 недель беременности.
  4. Разработать нормативные процентильные значения переднезаднего размера IV желудочка головного мозга плода в зависимости от его копчико-теменного размера в 11–14 недель беременности и оценить эффективность использования этого параметра для ранней диагностики спинномозговых грыж.
  5. Разработать методику исследования сосудов пуповины при скрининговом ультразвуковом исследовании в конце I триместра беременности для обеспечения ранней пренатальной диагностики единственной артерии пуповины.
  6. Усовершенствовать и обосновать новый протокол скринингового ультразвукового исследования в 11–14 недель беременности для обеспечения наиболее эффективной ранней пренатальной диагностики врожденных и наследственных заболеваний.

Научная новизна

В работе впервые на достаточном клиническом материале разработаны региональные нормативы наиболее информативных пренатальных эхографиических маркеров хромосомных аномалий в ранние сроки беременности – толщины воротникового пространства и длины носовых костей плода в зависимости от его копчико-теменного размера, что способствовало повышению чувствительности обнаружения синдрома Дауна у плода при скрининговом ультразвуковом исследовании в 11–14 недель беременности. Впервые показана высокая информативность эхографической оценки размеров IV желудочка головного мозга плода для ранней пренатальной диагностики спинномозговой грыжи. Разработаны региональные процентильные значения IV желудочка головного мозга плода в зависимости от его копчико-теменного размера в 11–14 недель беременности. Впервые разработана методика оценки сосудов пуповины в ранние сроки беременности и показана ее высокая информативность в ранней пренатальной диагностике единственной артерии пуповины. Впервые на большом клиническом материале проведен сравнительный анализ диагностической ценности основных эхографических маркеров хромосомных аномалий (толщина воротникового пространства, длина носовых костей, реверсные значения кровотока в венозном протоке, трикуспидальная регургитация) при синдроме Дауна в 11–14 недель беременности.

Практическая значимость

Практическая значимость работы состоит в реализации стандартизованного усовершенствованного подхода к оценке эхографических маркеров хромосомных аномалий и ультразвуковой анатомии плода при скрининговых ультразвуковых исследованиях в 11–14 недель беременности для выделения группы высокого риска по врожденным и наследственным заболеваниям, что позволит повысить эффективность ранней пренатальной диагностики как хромосомных аномалий, так и различных врожденных пороков, в первую очередь, ранее трудно диагностируемых в ранние сроки беременности. Разработаны новые нормативные процентильные значения наиболее информативных эхографических маркеров хромосомных аномалий в ранние сроки беременности и основных фетометрических показателей. На основании полученных результатов разработан новый усовершенствованный протокол скринингового ультразвукового исследования плода в конце первого триместра беременности.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Для использования толщины воротникового пространства и длины носовых костей плода в качестве эхографических маркеров хромосомных аномалий в ранние сроки беременности необходимо применение процентильных нормативов в зависимости от копчико-теменного размера плода.
  2. При скрининговом ультразвуковом исследовании в качестве эхографических маркеров хромосомных аномалий рационально использование только толщины воротникового пространства, длины носовых костей и реверсных значений кровотока в венозном протоке плода.
  3. Оценка размеров IV желудочка головного мозга плода является высоко информативным пренатальным эхографическим критерием в установлении спинномозговой грыжи в конце I триместра беременности и должна применяться в скрининговом режиме.
  4. Изучение пуповинных артерий на уровне мочевого пузыря плода с использованием режима цветового допплеровского картирования является высоко информативным методом пренатальной диагностики единственной артерии пуповины в 11–14 недель беременности.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в практику работы Центра пренатальной диагностики при роддоме №27 г. Москвы, отделения ультразвуковой диагностики №2 МУЗ «Родильный дом №4» г. Красноярска и отделения пренатальной диагностики ГУЗ «Ульяновская областная клиническая больница». Результаты работы используются при обучении курсантов на кафедре ультразвуковой и пренатальной диагностики ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства».

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IX (Волгоград, 2006), X (Небуг, 2008) и XII (Небуг, 2012) съездах Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии; III международной конференции «Новые достижения ультразвуковой диагностики» (Волгоград, 2009); II Международном семинаре по объемной эхографии в акушерстве и гинекологии (Алматы, 2010); IV Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология – 2010» (Москва, 2010); Международном VISUS курсе 3D/4D в акушерстве и гинекологии (Москва, 2009; Астана, 2010; Красноярск, 2011).

Публикации – по теме диссертации опубликовано 35 печатных работ, в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК России.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 215 страницах машинописного текста, состоит из титульного листа, оглавления, введения, четырех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, Список литературы состоит из 62 отечественных и 115 иностранных источников. Иллюстративный материал представлен 19 таблицами и 35 рисунками.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Для разработки нормативных процентильных значений толщины воротникового пространства, длины носовых костей и переднезаднего размера IV желудочка плода в зависимости от его копчико-теменного размера были обследованы 256 пациенток с неосложненным течением беременности при сквозном эхографическом наблюдении в сроки от 11 до 14 недель. Для окончательного анализа были отобраны только данные, полученные при обследовании пациенток, у которых беременность завершилась срочными родами и рождением нормальных здоровых детей.

Срок беременности у всех пациенток устанавливался по первому дню последней менструации. Возраст беременных колебался от 17 до 43 лет и в среднем составил 30,6 года. У 78 (30,5%) пациенток возраст был более 35 лет.

Первородящих женщин было 112 (43,8%), повторнородящих – 144 (56,2%). Всего родилось 256 нормальных детей: 139 (54,3%) мальчиков и 117 (45,7%) девочек. Масса тела новорожденных колебалась от 2800 до 4250 г и составила в среднем 3409,3 г, длина – от 48 до 56 см (средний рост – 52,1 см), что соответствует современным популяционным данным.

Основную группу составили 148 пациенток, у плодов которых пренатально был установлен диагноз синдрома Дауна. Возраст пациенток варьировал от 18 до 45 лет и в среднем составил 32,15 года. При этом у 65 (43,92%) женщин возраст составил 35 лет и более.

Эта группа была проанализирована для решения основных задач данного исследования: 1) оценить эффективность новых номограмм толщины воротникового пространства и длины носовых костей у плодов с синдромом Дауна в сравнении с ранее разработанными нормативными показателями и 2) провести сравнительный анализ диагностической ценности основных эхографических маркеров хромосомных аномалий (толщина воротникового пространства, длина носовых костей, реверсные значения кровотока в венозном протоке, трикуспидальная регургитация) при синдроме Дауна в 11–14 недель беременности.





Обследование в основной группе преимущественно (48,6%) проводилось в 12 нед 0 дней – 12 нед 6 дней, в 11 нед 0 дней – 11 нед 6 дней было обследовано только 18,2% беременных, а в 13–14 нед – 33,1% пациенток. Копчико-теменной размер плода варьировал от 45 до 84 мм и в среднем составил 62,12 мм.

Вторую основную группу составили 11 пациенток, у плодов/новорожденных которых была зарегистрирована спинномозговая грыжа, 12 случаев единственной артерии пуповины. Эта группа была сформирована для решения основных задач данного исследования: 1) оценить эффективность использования нового параметра (переднезаднего размера IV желудочка) в ранней диагностике спинномозговых грыж и 2) разработать методику исследования сосудов пуповины при скрининговом ультразвуковом исследовании в конце I триместра беременности для обеспечения ранней пренатальной диагностики единственной артерии пуповины.

В случаях прерывания беременности по медицинским показаниям и смерти детей после рождения осуществлялось патологоанатомическое исследование.

Эхографические исследования проводились преимущественно на ультразвуковых аппаратах Voluson 730 Expert, Voluson 730 Pro, Voluson E8 (GE), Х8 (Medison) с использованием трансабдоминальных и трансвагинальных датчиков.

Итогом каждого ультразвукового исследования, проводимого в скрининговые сроки 11–14 недель беременности, являлся протокол, включающий описание измерения основных показателей фетометрии (бипариетальный размер и окружность головы, окружность живота, длина бедренной кости, копчико-теменной размер плода) и эхографических маркеров хромосомных аномалий (толщина воротникового пространства, длина носовых костей, кривые скоростей кровотока в венозном протоке и через трикуспидальный клапан плода), оценку ультразвуковой анатомии плода и его частоты сердечных сокращений; результатов исследования желточного мешка, локализации; толщины и структуры хориона, а также особенностей строения придатков и стенок матки.

Оценка ультразвуковых маркеров хромосомных аномалий у плода проводилась согласно правилам, установленным международным Фондом Медицины Плода (Fetal Medicine Foundation), который занимается стандартизацией скрининговых ультразвуковых исследований в 11–14 недель беременности.

Результаты исследования

В ходе проведенных исследований было установлено, что оценка воротникового пространства оказалась возможной у 100% плодов (рис. 1). Анализ полученных результатов показал наличие прямо пропорциональной зависимости между толщиной воротникового пространства плода и его копчико-теменным размером: с увеличением срока беременности возрастала толщина его воротникового пространства (табл. 1).

Особый интерес представляют данные о 95-ом процентиле, так как он представляет собой верхнюю границу нормативных значений толщины воротникового пространства плода, составляющей, по нашим данным, 2,3 мм в при копчико-теменном размере от 45 до 50 мм и 2,45 мм – от 80 до 84 мм.

Рис. 1. Эхограмма и схематическое изображение определения толщины воротникового пространства плода в ранние сроки беременности.

Таблица 1. Нормативные процентильные показатели (5-й, 50-й, 95-й) толщины воротникового пространства плода в зависимости от его копчико-теменного размера.

Копчико-теменной размер плода, мм

Толщина воротникового пространства плода, мм

Процентиль

5-й

50-й

95-й

45–50

0,74

1,52

2,30

51–55

0,76

1,54

2,32

56–60

0,78

1,56

2,34

61–65

0,81

1,59

2,37

66–70

0,83

1,61

2,39

71–75

0,85

1,63

2,41

76–80

0,87

1,65

2,43

81–84

0,89

1,67

2,45

В последние годы все большее внимание приобретает оценка длины носовых костей плода как пренатальный маркер хромосомных аномалий в ранние сроки беременности.

Изучение длины носовых костей оказалось возможным в нашем исследовании у 247 плодов, что составило 96,4%. Неуспешность измерения длины носовых костей в 9 случаях была, в первую очередь, обусловлена неудобным положением плода, преимущественно в 11–12 недель беременности, а также тем обстоятельством, что при численных значениях копчико-теменного размера плода до 54 мм в эти сроки длина носовых костей имеет минимальные значения, достигая максимума к 14 неделям беременности. В сроки 12–14 недель беременности визуализация носовых костей плода оказалась возможной в 99,2% случаев (рис. 2).

Рис. 2. Определение длины носовой кости плода в ранние сроки беременности.

 

Анализ полученных нами результатов показал наличие прямо пропорциональной зависимости между сроком беременности и длиной носовых костей плода, что явилось подтверждением ранее проведенных исследований. Согласно нашим результатам, численные значения длины носовых костей плода увеличиваются на протяжении конца I триместра беременности, составляя в среднем 1,75 мм при копчико-теменном размере от 45 до 50 мм и 3,02 – от 80 до 84 мм (табл. 2).

Для оценки IV желудочка головного мозга плода и разработки нормативных значений его переднезаднего размера использовали среднюю сагиттальную плоскость сканирования с увеличением, при котором изображение включало только его голову и верхнюю часть грудной клетки аналогично правилам определения толщины воротникового пространства. При этом IV желудочек выглядел в виде анэхогенной зоны, ограниченной сверху зрительными буграми и снизу – продолговатым мозгом. При достижении четкой визуализации IV желудочка осуществляли измерение его максимального переднезаднего размера аналогично определению толщины воротникового пространства (рис. 3).

Таблица 2. Нормативные процентильные показатели (5-й, 50-й, 95-й) длины носовых костей плода в зависимости от его копчико-теменного размера.

Копчико-теменной размер плода, мм

Длина носовых костей плода, мм

Процентиль

5-й

50-й

95-й

45–50

1,35

1,75

2,15

51–55

1,40

1,86

2,32

56–60

1,49

1,95

2,41

61–65

1,58

2,05

2,52

66–70

1,69

2,18

2,67

71–75

1,88

2,39

2,90

76–80

2,21

2,73

3,25

81–84

2,50

3,02

3,54

 

Рис. 3. Эхограмма и схематическое изображение определения переднезаднего размера IV желудочка (стрелка) головного мозга плода в ранние сроки беременности.

В ходе проведенных нами исследований было установлено, что IV желудочек головного мозга плода является достаточно легко идентифицируемой структурой при использовании стандартной средней сагиттальной плоскости сканирования при скрининговом ультразвуковом исследовании в 11–14 недель беременности. В наших исследованиях его визуализация была достигнута в 100% случаев нормального развития плода.

При этом идентификация IV желудочка была достигнута в 92,6% (237 из 256 случаев) наблюдений при трансабдоминальном сканировании. У 7,4% пациенток ввиду неоптимальной визуализации ультразвуковой анатомии плода при трансабдоминальном сканировании преимущественно в сроки 11–12 недель беременности дополнительно была использована трансвагинальная эхография.

При изучении максимального значения переднезаднего размера IV желудочка головного мозга плода было установлено постепенное его увеличение с возрастанием численных значений копчико-теменного размера плода в сроки проведения первого скринингового ультразвукового исследования: от 1,62 мм при копчико-теменном размере 45–50 мм до 2,34 мм при копчико-теменном размере 80–84 мм (табл. 3).

Таблица 3. Нормативные процентильные показатели (5-й, 50-й, 95-й) максимального переднезаднего размера IV желудочка головного мозга плода в зависимости от его копчико-теменного размера.

Копчико-теменной размер плода, мм

Переднезадний размер IV желудочка, мм

Процентиль

5-й

50-й

95-й

45–50

1,29

1,62

1,95

51–55

1,37

1,72

2,07

56–60

1,46

1,86

2,26

61–65

1,54

1,96

2,38

66–70

1,62

2,07

2,52

71–75

1,70

2,17

2,64

76–80

1,78

2,26

2,74

81–84

1,86

2,34

2,82

Заключительным этапом разработки нормативных показателей для протокола скринингового ультразвукового исследования в 11–14 недель беременности стало создание процентильных значений основных фетометрических показателей, используемых также во второй половине беременности. В качестве основных показателей фетометрии были отобраны бипариетальный размер и окружность головы, окружность живота и длина бедренной кости плода (табл. 4).

Таблица 4. Нормативные процентильные значения основных фетометрических параметров в 11–14 недель беременности.

Срок беременности, нед

Бипариетальный размер головы, мм

Окружность головы, мм

Окружность живота, мм

Бедренная кость, мм

Процентиль

5-й

50-й

95-й

5-й

50-й

95-й

5-й

50-й

95-й

5-й

50-й

95-й

11

13

17

21

53

63

73

40

51

62

3,4

5,6

7,8

12

18

21

24

58

71

84

50

61

72

4,0

7,3

10,6

13

20

24

28

72

84

96

58

69

80

7,0

9,4

11,8

14

23

27

31

84

97

110

66

78

90

9,0

12,4

15,8

Основной целью первого скринингового ультразвукового исследования в 11–14 недель беременности является диагностика крупных врожденных пороков и выделение группы высокого риска плодов с хромосомными аномалиями, среди которых доминирует синдром Дауна. Поэтому в последние годы наряду с использованием основного маркера хромосомных аномалий (толщина воротникового пространства) были предложены новые эхографические маркеры синдрома Дауна в ранние сроки беременности: длина носовых костей, реверсные значения кровотока в венозном протоке и через трикуспидальный клапан, а также оценка лицевого угла плода. Однако сравнительная диагностическая ценность этих маркеров, а также их комбинированное применение остаются спорными, так как ранее проведенные исследования были ограничены небольшими сериями наблюдений. В связи с этим нами были проанализированы результаты ультразвуковых исследований у 148 плодов с синдромом Дауна в 11–14 недель беременности.

Согласно рекомендациям международного Фонда Медицины Плода (ФМП), оценка носовых костей плода в 11–14 недель беременности проводится по критерию: «есть/нет» изображения носовой кости. Не отвергая этот основной критерий, нами дополнительно использовалась оценка длины носовых костей. При этом гипоплазией носовых костей считали численные значения менее 5-го процентиля нормативных показателей, разработанных нами. Также аномальным считали изображение носовых костей, когда их эхогенность была снижена и/или неоднородна.

В ходе проведенного нами анализа было установлено, что расширение воротникового пространства (более 95-го процентиля) является наиболее информативным эхографическим маркером синдрома Дауна в нашей популяции и было зарегистрировано в 113 (76,4%) случаях. У 35 (23,6%) плодов с синдромом Дауна численные значения толщины воротникового пространства находились в пределах нормативных значений. Толщина воротникового пространства в среднем составила 3,77 мм, варьируя от 0,8 до 8,6 мм.

Увеличение толщины воротникового пространства регистрировалось практически c одинаковой частотой в разные сроки беременности: 11 недель 0 дней – 11 недель 6 дней – у 19 (70,37%) из 27 плодов, 12 недель 0 дней – 12 недель 6 дней – у 58 (80,56%) из 72 и в 13–14 недель – у 36 (73,47%) из 49 плодов, что еще раз доказывает универсальность этого маркера.

В ходе проведенных исследований было установлено отсутствие достоверных различий в частоте регистрации увеличения толщины воротникового пространства у плодов с синдромом Дауна в зависимости от возраста пациенток. Возраст беременных, у плодов которых было выявлено расширение воротникового пространства, составил в среднем 32,26 года, а в группе с нормальной толщиной воротникового пространства – 33,63 года. В группе пациенток до 35 лет увеличение толщины воротникового пространства было обнаружено у 66 (79,5%) из 83 плодов, а в группе 35 лет – у 47 (72,3%) из 65.

Проведенный сравнительный анализ ранее разработанных нами нормативных значений толщины воротникового пространства плода в зависимости от срока беременности и новых с учетом численных значений копчико-теменного размера плода убедительно продемонстрировал преимущества новых номограмм. Так, если при использовании ранее разработанных нормативов чувствительность толщины воротникового пространства в отношении синдрома Дауна составила 67,6% (100/148), то при использовании новых – 76,4% (113/148).

Аномальное изображение носовых костей (отсутствие/гипоплазия) в анализируемой группе было обнаружено у 100 (67,6%) плодов с синдромом Дауна. Так же как при анализе толщины воротникового пространства, при изучении носовых костей не было установлено достоверных различий частоты регистрации их аномального изображения у плодов с синдромом Дауна в зависимости от возраста пациенток. Возраст беременных, у плодов которых было выявлены гипоплазия/отсутствие изображения носовых костей, составил в среднем 32,29 года, а в группе с нормальной длиной носовых костей – 33,19 года. В группе пациенток до 35 лет аномальное изображение носовых костей было обнаружено у 59 (71,1%) из 83 плодов, а в группе 35 лет – у 41 (63,1%) из 65.

Аномальное изображение носовых костей регистрировалось практически с одинаковой частотой в разные сроки беременности: 11 недель 0 дней – 11 недель 6 дней – у 21 (77,77%) из 27 плодов, 12 недель 0 дней – 12 недель 6 дней – у 48 (66,66%) из 72 и в 13–14 недель – у 31 (63,27%) из 49 плодов.

Отдельного внимания заслуживает вопрос использованных нами диагностических критериев аномального изображения носовых костей. «Классический критерий» международного ФМП (отсутствие изображения носовой кости) было обнаружено только у 63 (42,6%) из 148 плодов с синдромом Дауна, отсутствие изображения одной кости (часто с гипоплазией другой кости) – у 7 (4,7%), гипоплазия обеих костей, включая случаи аномальной эхогенности носовых костей, – у 30 (20,3%); в 48 (32,4%) случаях синдрома Дауна было отмечено нормальное изображение носовых костей. Таким образом, использование нами дополнительных диагностических критериев оценки носовых костей позволило повысить чувствительность этого маркера почти на 25% – с 42,6 до 67,6% (рис. 4).

Рис. 4. Беременность 13 недель 4 дня. Гипоплазия носовой кости (2,3 мм) у плода с синдромом Дауна.

Проведенный сравнительный анализ ранее разработанных нами нормативных значений длины носовых костей плода в зависимости от срока беременности и новых с учетом численных значений копчико-теменного размера плода убедительно продемонстрировал преимущества новых номограмм. Так, если при использовании ранее разработанных нормативов чувствительность оценки длины носовых костей в отношении синдрома Дауна составила 60,1% (89/148), то при использовании новых – 67,6% (100/148).

В ходе проведенного исследования было установлено, что аномальные кривые скоростей кровотока в фазу сокращения предсердий в венозном протоке были зарегистрированы у 82 (55,4%) из 148 плодов с синдромом Дауна, что позволяет отнести этот пренатальный эхографический маркер к значимым для выделения группы высокого риска по синдрому Дауна (рис. 5).

В ходе проведенных исследований было установлено отсутствие достоверных различий частоты регистрации патологических кривых в венозном протоке у плодов с синдромом Дауна в зависимости от возраста пациенток. Возраст беременных, у плодов которых были выявлены аномальный кровоток в венозном протоке, составил в среднем 32,31 года, а в группе нормальных кривых скоростей кровотока – 32,11 года.

Рис. 5. Нормальные кривые скоростей кровотока в венозном протоке плода (слева) и с реверсными значениями в фазу сокращения предсердий у плода с синдромом Дауна (справа) в 12–13 недель беременности.

Наиболее часто аномальные кривые скоростей кровотока в венозном протоке были выявлены в группе 11 недель 0 дней – 11 недель 6 дней – у 18 (66,67%) из 27 плодов и несколько реже в 12 недель 0 дней – 12 недель 6 дней – у 39 (54,17%) из 72 и в 13–14 недель – у 25 (51,02%) из 49 плодов.

При оценке кривых скоростей кровотока через трикуспидальный клапан регургитация, как маркер хромосомных аномалий, была выявлена у 62 (41,9%) из 148 плодов с синдромом Дауна. При этом следует отметить, что значимая трикуспидальная регургитация (обратный поток занимает не менее половины фазы систолы, а максимальная скорость кровотока составляет более 60 см/с) была зарегистрирована только у 48 (32,4%) плодов. В 14 случаях максимальная скорость обратного кровотока составляла менее 60 см/с. Администрация международного ФМП несколько раз за последние годы меняло пороговое значение максимальной скорости обратного кровотока как маркера синдрома Дауна, окончательно установив его на уровне 60 см/с. Из полученных нами данных следует, что в нашей популяции наибольшей чувствительностью это маркер обладает при пороговом значении более 40 см/с. Но даже при этом условии трикуспидальная регургитация оказалась наименее значимым пренатальным эхографическим маркером синдрома Дауна (рис. 6).

 

Рис. 6. Трикуспидальная регургитация со скоростью 42 см/с у плода с синдромом Дауна (слева) и со скоростью 83 см/с у плода с синдромом Дауна (справа) в 12–13 недель беременности.

Дополнительно нами был проведен анализ возможной коррелятивной зависимости регистрации трикуспидальной регургитации у плода с возрастом беременных, сроками обследования, численными значениями толщины воротникового пространства и показателями кровотока в венозном протоке.

В ходе проведенных исследований было установлено отсутствие достоверных различий частоты регистрации трикуспидальной регургитации у плодов с синдромом Дауна в зависимости от возраста пациенток. Возраст беременных, у плодов которых была выявлена регургитация, составил в среднем 32,18 года, а в группе без трикуспидальной регургитации– 32,14 года. В группе пациенток до 35 лет трикуспидальная регургитация была обнаружена у 38 (45,8%) из 83 плодов, а в «старшей» возрастной группе – у 24 (36,9%) из 65.

Логично было бы предположить, что трикуспидальная регургитация будет чаще регистрироваться у плодов с наибольшими численными значениями толщины воротникового пространства, так как одним из возможных патогенетических вариантов его расширения является преходящая сердечная недостаточность. Однако в наших исследованиях толщина воротникового пространства у плодов с синдромом Дауна в группах с/без трикуспидальной регургитации достоверно не различалась, составляя в среднем 4,14 и 3,5 мм, хотя в структуре нормальной толщины воротникового пространства при синдроме Дауна доминировали случаи без трикуспидальной регургитации – 80 и 20% соответственно. Толщина воротникового пространства была нормальной только в 7 (11,29%) из 62 случаев трикуспидальной регургитации, а при отсутствии трикуспидальной регургитации – у 28 (32,56%) из 86 плодов.

Схожие данные были получены и при анализе взаимосвязи трикуспидальной регургитации с показателями кровотока в венозном протоке. Реверсные значения кровотока в фазу сокращения предсердий в венозном протоке при наличии регургитации были зарегистрированы в 43 (69,35%) из 62 случаев, а при ее отсутствии – в 39 (45,34%) из 86 наблюдений. С другой стороны из 82 случаев аномальных кривых скоростей кровотока в венозном протоке трикуспидальная регургитация была обнаружена у 43 (52,44%) плодов, а в 39 (47,56%) случаях трикуспидальная регургитация выявлена не была.

Таким образом, проведенные нами исследования убедительно продемонстрировали, что наибольшей ценностью в 11–14 недель беременности при синдроме Дауна у плода обладают толщина воротникового пространства, длина носовых костей и кривые скоростей кровотока в венозном протоке. При этом следует отметить, что для повышения надежности пренатального обнаружения плодов с синдромом Дауна необходимо осуществлять комплексное изучение этих маркеров, а при оценке толщины воротникового пространства и длины носовых костей использовать номограммы, полученные с учетом копчико-теменного размера плода. Кроме этого наряду с критерием международного ФМП следует дополнительно определять их длину и оценивать обе носовые кости, так как это позволяет повысить чувствительность пренатальной эхографии.

Так же следует подчеркнуть, что нами было обнаружено аномальное изображение носовых костей (отсутствие их изображения– 6, гипоплазия – 9) у 15 плодов с синдромом Дауна при нормативных значениях толщины воротникового пространства.

Отдельного обсуждения заслуживает установленный нами факт, что у 15 плодов с синдромом Дауна нами были зарегистрированы патологические кривые скоростей кровотока в венозном протоке при нормативных значениях толщины воротникового пространства. При этом более часто это было зарегистрировано в сроки 11 недель 0 дней – 11 недель 6 дней (у 4 (14,8%) из 27 плодов). В 12 недель 0 дней – 12 недель 6 дней аномальные кривые скоростей кровотока в венозном протоке при нормативных значениях толщины воротникового пространства были отмечены у 6 (8,3%) из 72 плодов с синдромом Дауна, а в 13–14 недель – у 5 (10,2%) из 49. По-видимому, это можно объяснить тем, что в 11–12 недель беременности толщина воротникового пространства может еще не достигнуть наибольших значений, а пик регистрации аномальных кривых скоростей кровотока в венозном протоке приходится на 11–12 недель.

По нашему мнению, оценка трикуспидальной регургитации в скрининговом режиме пока не целесообразна. Во-первых, этот маркер обладает чувствительностью менее 50%, а также по причине того, что этот маркер является самым трудоемким из всех пренатальных ультразвуковых маркеров в ранние сроки, требует специальной подготовки и убедительных практических навыков по эхокардиографии плода в 11–14 недель беременности. Проведенные нами исследования показали, что на оценку этого маркера требуется в среднем 13,5 минут (от 3,2 до 18,4 минут) – столько же, сколько в среднем затрачивается на изучение всех остальных маркеров – 13,6 минут. Кроме этого его включение в комплексное обследование не влияет на суммарную чувствительность пренатальной эхографии в идентификации плодов с синдромом Дауна при скрининговом ультразвуковом исследовании в 11–14 недель беременности.

Таким образом, чувствительность изолированного использования толщины воротникового пространства в наших исследованиях составила 76,4% при синдроме Дауна у плода, а при комбинированном применении оценки толщины воротникового пространства, длины носовых костей кривых скоростей кровотока в венозном протоке – 86,5%, что позволяет рекомендовать эту схему для применения в ходе скрининговых ультразвуковых исследований в 11–14 недель беременности.

Не менее важным разделом скринингового ультразвукового исследования в ранние сроки беременности является ранняя пренатальная диагностика крупных врожденных пороков.

В нашем исследовании для изучения возможностей пренатальной эхографии в диагностике спинномозговой грыжи у плода с оценкой размеров IV желудочка в ранние сроки беременности был проведен анализ данных ультразвукового обследования 11 плодов с этим пороком.

В ходе проведенных исследований было установлено, что прямая визуализация позвоночника плода при продольном и поперечном сканировании в 2007–2008 гг. (I подгруппа) позволила установить точный пренатальный диагноз спинномозговой грыжи при скрининговом исследовании в конце первого триместра беременности только в 2 из 4 случаев в 12 и 13 недель.

В этих наблюдениях дефекты позвоночника сопровождались наличием спинномозговой грыжи, которые идентифицировались уже при первом ультразвуковом исследовании в конце I триместра беременности.

В двух других случаях при обследовании плодов в 11 и 13 недель беременности спинномозговая грыжа обнаружена не была. Только при повторном скрининговом ультразвуковом обследовании соответственно в 20 и 22 недели беременности был выявлен дефект позвоночного столба.

Таким образом, прямая визуализация позвоночника плода в конце I триместра беременности как при продольном, так и при поперечном сканировании позволяет диагностировать spina bifida только в 50% случаев.

Во второй части обследования в 2009–2011 гг. наряду с прямой визуализацией позвоночника плода дополнительно проводилась эхографическая оценка IV желудочка головного мозга (II подгруппа). В этой группе у 6 из 7 плодов со спинномозговой грыжей при ультразвуковом исследовании было зарегистрировано отсутствие изображения IV желудочка головного мозга плода. При этом расщепление позвоночника было обнаружено только у 3 плодов в 10, 13 и 15 недель беременности при отсутствии изображения или маленьких размеров IV желудочка головного мозга. У 3 оставшихся плодов этой подгруппы spina bifida была диагностирована при повторном ультразвуковом исследовании в течение ближайших двух недель.

Только в одном случае, когда у плода четко визуализировался нормальный IV желудочек и не был выявлен дефект позвоночного столба в 12 недель беременности, точный диагноз порока был установлен при втором скрининговом ультразвуковом исследовании в 20 недель беременности.

Таким образом, дополнительная оценка IV желудочка головного мозга плода при скрининговом ультразвуковом исследовании в 11–14 недель беременности позволила нам повысить точность пренатальной диагностики spina bifida с 50% до 85,7%.

Для изучения возможностей пренатальной эхографии в диагностике единственной артерии пуповины (ЕАП) в ранние сроки беременности проведен анализ данных ультразвукового обследования 12 плодов с этим пороком. Сроки проведения первого скринингового ультразвукового обследования варьировали от 11 до 14 недель беременности.

С целью определения наиболее точного метода пренатального обнаружения ЕАП в ранние сроки беременности нами проведен анализ трех основных диагностических подходов, включая:

1) прямую визуализацию сосудов пуповины при двухмерной эхографии;

2) оценку количества сосудов пуповины в режиме цветового допплеровского картирования;

3) изучение пуповинных артерий на уровне мочевого пузыря плода с использованием режима цветового допплеровского картирования.

В ходе проведенных исследований было установлено, что при использовании прямой визуализации пуповины убедительные данные за наличие ЕАП были обнаружены только в 2 (16,7%) из 12 случаев. Несмотря на достаточно легкую визуализацию пуповины, идентификация количества в ней сосудов вызывала большие сложности, чем и объясняются столь низкие результаты ранней диагностики ЕАП при использовании прямой визуализации сосудов пуповины при двухмерной эхографии.

Оценка количества сосудов пуповины в режиме цветового допплеровского картирования оказалась более информативной. С его помощью нам удалось правильно идентифицировать ЕАП в 6 (50%) из 12 случаев.

Неуспешность идентификации ЕАП в 50% случаев с использованием режима цветового допплеровского картирования было обусловлено невозможностью четкой визуализации количества сосудов в пуповине в виду их маленького диаметра. В большинстве случаев ложноотрицательной диагностики  ЕАП срок беременности находился в пределах от 11 до 12 недель.

Наиболее точным методом пренатальной диагностики ЕАП в ранние сроки беременности, по нашим данным, оказалось изучение пуповинных артерий на уровне мочевого пузыря плода с использованием режима цветового допплеровского картирования.

В норме в этом срезе по обеим сторонам мочевого пузыря идентифицируются две пуповинные артерии, которые направляются вверх, выходят через пупочное кольцо и в составе пуповины достигают плаценты. Визуализация одной артерии позволяет точно установить пренатальный диагноз ЕАП. В наших исследованиях точность пренатальной ультразвуковой диагностики ЕАП в 11–14 нед беременности при использовании этого диагностического подхода составила 100%.

Анализ диагностированных случаев ЕАП в 11–14 недель беременности показал, что в 4 (33,3%) из 12 случаев были обнаружены различные сочетанные пороки и в 2 из 4 случаев диагностированы хромосомные аномалии – синдромы Эдвардса и Тернера. Это доказывает необходимость включения оценки пуповинных артерий с помощью режима цветового допплеровского картирования на уровне мочевого пузыря в разработанный нами протокол скринингового ультразвукового исследования в 11–14 недель беременности.

ПРОТОКОЛ  СКРИНИНГОВОГО  УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ  В  1114  НЕДЕЛЬ  БЕРЕМЕННОСТИ

«  » ____________ 20____ г.         № исследования______________

Ф.И.О. пациентки _____________________________________ возраст ________ лет

Первый день последней менструации_________срок беременности___ нед____дней

Предполагаемая дата родов «_____»________ 20____ г.

Вид исследования: трансабдоминальный / трансвагинальный

В полости матки визуализируется, не визуализируется_____________плод(а)

Копчико-теменной размер плода _____ мм, соответствует / не соответствует менструальному сроку беременности ____________________________________________

БПР _______________ мм, ОЖ _______________мм, ДБ______________ мм

Частота сердечных сокращений плода _______________ ударов в 1 мин

АНАТОМИЯ ПЛОДА:

Кости свода черепа  ______________________________________________________

Структуры головного мозга: М-эхо _____________ IV желудочек _______________

сосудистые сплетения боковых желудочков ______ полушария мозжечка_________

Позвоночник  ___________________________________________________________

Четырехкамерный срез сердца _____________________________________________

Желудок________________________________________________________________

Передняя брюшная стенка_________________________________________________

Мочевой пузырь и почки__________________________________________________

Расширение прямой кишки________________________________________________

Конечности _____________________________________________________________

ЭХОГРАФИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ХРОМОСОМНЫХ АНОМАЛИЙ:

Толщина воротникового пространства ___________ мм

Кости носа: визуализируются / не визуализируются, длина _______________мм

Кровоток в венозном протоке: норма, реверсные значения

Желточный мешок: визуализируется / не визуализируется

Средний внутренний диаметр желточного мешка ___________ мм

Преимущественная  локализация хориона: передняя/задняя/правая /левая боковая стенки/дно матки/область внутреннего зева

Структура хориона: не изменена / изменена_________________________________

Особенности строения стенок и придатков матки ____________________________

Визуализация: удовлетворительная / затруднена _____________________________

Особенности:  __________________________________________________________

Заключение:____________________________________________________________

Ультразвуковой контроль в ______недель беременности

ФИО врача, подпись  ____________________________________________________

ВЫВОДЫ

1. Разработанные новые нормативные показатели толщины воротникового пространства и длины носовых костей плода позволяют повысить чувствительность пренатальной эхографии в идентификации плодов с синдромом Дауна с 67,6% до 76,4% и с 60,1% до 67,6% соответственно.

2. Для обеспечения более высокой воспроизводимости оценки толщины воротникового пространства плода ее необходимо осуществлять с помощью полуавтоматического метода измерения.

3. Сравнительный анализ диагностической ценности эхографических маркеров хромосомных аномалий показал, что наибольшей ценностью в идентификации плодов с синдромом Дауна в 11– 14 недель беременности обладают толщина воротникового пространства (76,4%), длина носовых костей (67,7%) и реверсные значения кровотока в венозном протоке (55,4%). Комплексное применение этих маркеров позволяет повысить чувствительность до 86,5%.

       4. Эхографическая оценка размеров IV желудочка головного мозга плода является высокоинформативным диагностическим критерием спинномозговых грыж при ультразвуковом скрининговом исследовании в 11–14 недель беременности. При использовании в качестве диагностического критерия уменьшенные размеры или отсутствие изображения IV желудочка позволяет увеличить точность пренатальной диагностики спинномозговой грыжи c 50% (при стандартной оценке позвоночника плода) до 85,7%.

5. Наиболее точным методом ультразвуковой диагностики единственной артерии пуповины в 11–14 недель беременности является изучение пуповинных артерий на уровне мочевого пузыря плода с использованием режима цветового допплеровского картирования. Этот метод позволяет обеспечить пренатальный диагноз единственной артерии пуповины в ранние сроки беременности в 100% случаев.

6. Усовершенствованный протокол скринингового ультразвукового исследования в 11–14 недель беременности позволяет обеспечить наиболее эффективную раннюю пренатальную диагностику врожденных и наследственных заболеваний.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. При эхографической оценке толщины воротникового пространства, длины носовых костей и переднезаднего размера IV желудочка головного мозга плода в ходе скринингового ультразвукового исследования в 11–14 недель беременности необходимо использовать нормативные показатели, разработанные с учетом копчико-теменного размера плода.
  2. Для обеспечения ранней пренатальной диагностики хромосомных аномалий необходимо в ходе скрининговых ультразвуковых исследований в конце первого триместра беременности осуществлять комплексное изучение толщины воротникового пространства, длины носовых костей и кривых скоростей кровотока в венозном протоке плода.
  3. Протокол ультразвукового скринингового изучения анатомических структур плода в конце I триместра беременности необходимо дополнить оценкой переднезаднего размера IV желудочка головного мозга плода для обеспечения более ранней диагностики спинномозговых грыж, а также оценки прямой кишки – для исключения аноректальной атрезии.
  4. Для достижения наиболее точной пренатальной ультразвуковой диагностики единственной артерии пуповины в 11–14 недель беременности необходимо проводить изучение пуповинных артерий на уровне мочевого пузыря плода с использованием режима цветового допплеровского картирования.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Медведев М.В., Алтынник Н.А. Длина костей носа плода в 12–14 недель беременности как пренатальный эхографический маркер хромосомных аномалий // Ж. Пренатальная Диагностика. – 2003. – Т. 2. – № 1. – С. 66–70.

2. Медведев М.В., Алтынник Н.А., Потапова Н.В. Нормативные показатели длины костей носа плода в ранние сроки беременности // Ж. Эхография. – 2003. – Т. 4. – № 3. – С. 326.

3. Медведев М.В., Алтынник Н.А. Длина костей носа плода: так ли и то ли мы оцениваем в ранние сроки беременности // Ж. Пренатальная Диагностика. – 2004. – Т. 3. – № 1. – С. 76–78.

4. Алтынник Н.А., Медведев М.В., Юдина Е.В. Воротниковое пространство плода // Пренатальная эхография / Под ред. М.В. Медведева. М.: Реальное Время, 2005. – С. 167–184.

5. Медведев М.В., Алтынник Н.А. Длина костей носа плода и хромосомные аномалии // Пренатальная эхография / Под ред. М.В. Медведева. М.: Реальное Время, 2005. – С. 185–190.

6. Медведев М.В., Алтынник Н.А. Поиск новых эхографических маркеров хромосомных аномалий в ранние сроки беременности продолжается. I. Копчико-теменной размер, кости конечностей, объем головы и туловища, ушные раковины, лобный шов, верхняя челюсть // Ж. Пренатальная Диагностика. – 2006. – Т. 5. – № 4. – С. 258–269.

7. Медведев М.В., Алтынник Н.А. Поиск новых эхографических маркеров хромосомных аномалий в ранние сроки беременности продолжается. II. Плодное яйцо, пуповина, плацента // Ж. Пренатальная Диагностика. – 2007. – Т. 6. № 1. С. 13–19.

8. Медведев М.В., Алтынник Н.А. Нормальная ультразвуковая анатомия плода. М.: Реал Тайм, 2008. 152 с.

9. Медведев М.В., Алтынник Н.А. Основы ультразвукового скрининга в 11–14 недель беременности. М.: Реал Тайм, 2008. – 88 с.

10. Алтынник Н.А., Медведев М.В., Рудько Г.Г., Зайкина И.Э., Потапова Н.В. Эхографические маркеры хромосомных аномалий в ранние сроки беременности. Учебно-методическое пособие. Москва, 2008. – 27 с.

11. Медведев М.В., Алтынник Н.А., Сыпченко Е.В., Рудько Г.Г. Случай пренатальной диагностики триплоидии в ранние сроки беременности у плода с нормальной толщиной воротникового пространства // Ж. Пренатальная Диагностика. – 2009. – Т. 8. – № 3. – С. 237–240.

12. Медведев М.В., Алтынник Н.А. Насколько рано можно пренатально диагностировать аномалию развития стебля тела? // Ж. Пренатальная Диагностика. 2009. – Т. 8. – № 4. – С. 366–367.

13. Медведев М.В., Алтынник Н.А. Основы ультразвукового скрининга в 11–14 недель беременности. 2-е изд., доп. М.: Реал Тайм, 2009. – 96 с.

14. Алтынник Н.А., Блинов А.Ю., Бондаренко Н.Н., Потапова Н.В., Рудько Г.Г., Эсетов М.А. Ультразвуковая фетометрия: справочные таблицы и номограммы / Под ред. Медведева М.В. М.: Реальное Время. – 2009. – 64 с.

15. Бадигова Е.А., Алтынник Н.А., Медведев М.В. Единственная артерия пуповины – маркер, который может быть легко диагностирован при скрининговом ультразвуковом исследовании в 11–14 недель беременности // Ж. Пренатальная Диагностика. – 2010. – Т. 9. – № 2. – С. 109–112.

16. Медведев М.В., Алтынник Н.А. Поиск новых эхографических маркеров хромосомных аномалий в ранние сроки беременности продолжается. III. Трикуспидальная регургитация // Ж. Пренатальная Диагностика. – 2010. – Т. 9. – № 2. – С. 124–129.

17. Бадигова Е.А, Медведев М.В., Алтынник Н.А. Пренатальное эхографическое изучение IV желудочка головного мозга в 11–14 недель беременности // Ж. Вестник медицинского стоматологического института. – 2010. – № 4. – С. 61–64.

18. Алтынник Н.А. К вопросу о ранней пренатальной диагностике пороков с «поздней манифестацией» // Ж. Пренатальная Диагностика. – 2010. – Т. 9. – № 3. – С. 285–287.

19. Алтынник Н.А., Бадигова Е.А., Медведев М.В. Нормативные значения IV желудочка головного мозга плода в 11–14 недель беременности // Ж. Пренатальная диагностика. Тезисы докладов XI съезда Российской ассоциации в перинатологии и гинекологии. Екатеринбург, 4–7 октября. – 2010. – Т. 9. – №4. – С. 350.

20. Медведев М.В., Алтынник Н.А., Грященко В.Н., Захаров В.В., Козлова О.И., Русанова О.К., Те С.А., Шаманская Е.Ф., Шевченко Е.А. Мультицентровой анализ эхографических маркеров синдрома Дауна в 11–14 недель беременности. I. Трикуспидальная регургитация // Ж. Пренатальная Диагностика. – 2011. – Т. 10. – № 3. – С. 218–221.

21. Алтынник Н.А., Бадигова Е.А. Пренатальная ультразвуковая диагностика спинномозговой грыжи в ранние сроки беременности у плодов с отсутствием изображения IV желудочка головного мозга // Ж. Вестник медицинского стоматологического института. – 2011. – № 2. – С. 51–53.

22. Медведев М.В., Алтынник Н.А., Грященко В.Н., Захаров В.В., Козлова О.И., Русанова О.К., Те С.А., Шаманская Е.Ф., Шевченко Е.А. Мультицентровой анализ эхографических маркеров синдрома Дауна в 11–14 недель беременности. II. Воротниковое пространство и носовые кости // Ж. Пренатальная Диагностика. – 2011. – Т. 10. – № 4. – С. 333–336.

23. Медведев М.В., Алтынник Н.А. Основы ультразвукового скрининга в 11–14 недель беременности. 3-е изд., доп. М.: Реал Тайм, 2011. – 112 с.

24. Алтынник Н.А., Лютая Е.Д. Комбинированное применение оценки толщины воротникового пространства и длины носовых костей плода в пренатальной идентификации синдрома Дауна при скрининговом ультразвуковом исследовании в 11–14 недель беременности // Ж. Вестник Волгоградского Государственного Медицинского Университета. – 2012. № 1(41). – С. 100–102.

25. Алтынник Н.А., Медведев М.В., Грященко В.Н., Захаров В.В., Козлова О.И., Лисюткина Е.В., Потолова Е.В., Русанова О.К., Тё С.А., Шаманская Е.Ф., Шевченко Е.А. Мультицентровой анализ эхографических маркеров синдрома Дауна в 11–14 недель беременности. III. Аномальные кривые скоростей кровотока в венозном протоке // Ж. Пренатальная Диагностика. – 2012. – Т. 11. – № 1. – С. 34–39.

26. Алтынник Н.А. Оценка толщины воротникового пространства и кровотока в венозном протоке плода в пренатальной идентификации синдрома Дауна при скрининговом ультразвуковом исследовании в 11–14 недель беременности // Ж. Вестник медицинского стоматологического института. – 2012. – № 2. – С. 52–54.

27. Алтынник Н.А. Значение оценки кровотока в венозном протоке плода в ранние сроки беременности для формирования группы высокого риска рождения детей с хромосомными аномалиями // Ж. Вестник Волгоградского Государственного Медицинского Университета. – 2012. – № 2(42). – С. 42–44.

28. Алтынник Н.А., Медведев М.В. Сравнительный анализ диагностической ценности ультразвуковых маркеров синдрома Дауна при скрининговом исследовании в 11–14 недель беременности // Ж. Кубанский научный медицинский вестник. – 2012. – № 2. – С. 54–57.

29. Алтынник Н.А., Медведев М.В. Новые эхографические номограммы длины носовых костей плода в ранние сроки беременности // Ж. Вестник медицинского стоматологического института. – 2012. – № 3. – С. 28–30.

30. Алтынник Н.А., Струпенева У.А. Воспроизводимость оценки толщины воротникового пространства плода с помощью нового полуавтоматического измерения при скрининговом ультразвуковом исследовании в 11–14 недель беременности // Ж. Вестник Волгоградского Государственного Медицинского Университета. – 2012. – № 3(43). – С. 46–48.

31. Алтынник Н.А., Медведев М.В. Пришло время совершенствования протокола скринингового ультразвукового исследования в 11–14 недель беременности // Ж. Пренатальная Диагностика. – 2012. – Т. 11. – № 3. – С. 201–205.

32. Медведев М.В., Алтынник Н.А. Эхографические номограммы переднезаднего размера IV желудочка головного мозга плода в ранние сроки беременности // Ж. Вестник Волгоградского Государственного Медицинского Университета. – 2012. – № 3(43). – С. 49–51.

33. Алтынник Н.А., Струпенева У.А. Воспроизводимость оценки переднезаднего размера IV желудочка головного мозга плода с помощью нового полуавтоматического метода измерения в ранние сроки беременности // Ж. Вестник медицинского стоматологического института. – 2012. – № 3. – С. 31–33.

34. Алтынник Н.А. Новые эхографические нормативные значения толщины воротникового пространства плода в зависимости от его копчико-теменного размера в 11–14 недель беременности // Ж. Пренатальная диагностика. Тезисы докладов XII съезда Российской ассоциации в перинатологии и гинекологии. Небуг, 17–22 октября. – 2012. – Т. 11. – № 3. – С. 347.

35. Алтынник Н.А., Струпенева У.А., Медведев М.В. К вопросу о воспроизводимости оценки толщины воротникового пространства и переднезаднего размера IV желудочка головного мозга плода с помощью полуавтоматического метода SonoNT в ранние сроки беременности // Ж. Пренатальная диагностика. – 2012. – Т. 11. – № 3. – С. 382–385.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.