WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Монахов Сергей Анатольевич

Ультрафиолетовая терапия с восстановительной коррекцией функциональных систем организма при хронических дерматозах

14.03.11 – Восстановительная медицина, спортивная медицина,

лечебная физкультура, курортология и физиотерапия.

14.01.10 – Кожные и венерические болезни.

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2012

Работа выполнена на кафедре восстановительной медицины, спортивной медицины, лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии ИППО ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА России, г. Москва

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Корчажкина Наталья Борисовна

доктор медицинских наук, профессор  Олисова Ольга Юрьевна

 

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, Орехова Элеонора Михайловна

ведущий научный сотрудник ФГБУ

«Российский научный центр

медицинской реабилитации и курортологии»

Минздравсоцразвития России.

доктор медицинских наук, профессор, Портнов Вадим Викторович

заведующий физиотерапевтический

отделением Федерального  государственного

бюджетного учреждения «Центральная

клиническая больница с поликлиникой

Управления делами Президента

Российской Федерации».

доктор медицинских наук, профессор, Владимиров Владимир Владимирович

зав. кафедрой дерматовенерологии

и косметологии института

повышения квалификации ФМБА России

Ведущее учреждение ФГУ «Пятигорский государственный научно- исследовательский институт курортологии Федерального медико-биологического агентства»

Защита диссертации состоится « 17 » сентября 2012 г. в 10:00 часов на заседании диссертационного совета Д 462.001.03 при Федеральном медицинском биофизическом центре им. А.И. Бурназяна по адресу: 123098, г. Москва, ул. Маршала Новикова,  д. 23, клиника ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, 2-й этаж, конференц-зал.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального медицинского биофизического центра им. А.И. Бурназяна по адресу: 123182, г. Москва, ул. Живописная, д.46.

Автореферат разослан «30» июля 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Корчажкина Наталья Борисовна

ОБЩАЯ  ХАРАКТЕРИСТИКА  РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Восстановительная медицина в реалиях современной медицинской науки и практического здравоохранения научно обосновывает возможность применения немедикаментозных методов в комплексной терапии,  профилактике и реабилитации у пациентов с различными кожными заболеваниями с учетом адаптивных возможностей организма (Корчажкина Н.Б., 2008; Круглова Л.С., 2010, 2012 и др.). Актуальность проблемы разработки технологий восстановительной медицины для терапии больных хроническими воспалительными дерматозами с преобладанием в клинической симптоматике зуда обусловлена  широкой распространенностью этих заболеваний (до 60% в структуре дерматологической патологии), сложными патогенетическими механизмами с вовлечением иммунной и вегетативной систем и  большими трудностями в лечении этих дерматозов (Кочергин Н.Г., 2010; Потекаев Н.Н., 2011). В последнее время в терапии  кожных заболеваний все чаще используются немедикаментозные методы лечения, основным преимуществом которых  является активация эндогенных биорегуляторых систем, отсутствие нежелательных явлений, неизбежно проявляющихся при длительной медикаментозной терапии хронических воспалительных дерматозов, в ряде случаев уменьшение терапевтической дозы необходимых для пациентов лекарственных препаратов  (Кончугова Т. В., 2009; Орехова Э. М., 2010; и др.).

Совершенствование методов терапии хронической пигментной крапивницы (ХПГ), атопического дерматита (АтД), нейродермита (НД), красного плоского лишая (КПЛ), хронической экземы (ХЭ) ввиду основного субъективного симптома – зуда,  существенно снижающего качество жизни пациентов, а также хроническое течение процесса, зачастую торпидное к традиционной медикаментозной терапии – является актуальной медицинской и социальной проблемой (Proksch E., 2008; Thurmond R., 2008; Олисова О.Ю., 2010; Волнухин В.А., 2011). На современном этапе развития медицинской науки особый акцент ставиться в разработке физиотерапевтических методов, основанных на применении ультрафиолетового излучения различных диапазонов в лечении хронических дерматозов.

Несмотря на то, что в последние годы появились работы, свидетельствующие об эффективности применения различных видов фототерапии при кожных заболеваниях (Владимиров В.В., 2007; Хан М. А., 2008; Олисова О.Ю., 2010; Корчажкина Н.Б., 2011; Круглова Л.С., 2012; Lipozencic J., 2009; Meduri N., 2010; Engin B., 2011), данная проблема еще далека от решения и требует дальнейшего изучения механизмов действия различного спектрального диапазона ультрафиолетового излучения и совершенствования  методик фототерапии, направленных на восстановление нарушенного болезнью здоровья. Актуальной для практического здравоохранения является разработка дифференцированного подхода в выборе методики фототерапии с использованием ультрафиолетового излучения с различной длинной волны в зависимости от нозологии и с учетом клинико-иммунно-гистологических параметров, а также стратегии профилактики.

Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования:

Разработать и дать научное обоснование дифференцированного применения ультрафиолетовой терапии в лечении и профилактике хронических воспалительных зудящих  дерматозов у взрослых  пациентов в зависимости от тяжести заболевания, особенностей функционального состояния организма и с учетом клинико-иммуно-гистологических параметров.

Задачи исследования:

  1. В сравнительном аспекте изучить эффективность различных методик ультрафиолетовой терапии (ПУВА-ванны, СФТ, УФБ 311 нм) у взрослых пациентов с хроническими воспалительными дерматозами  с учетом динамики индексов дерматологического статуса и качества жизни.
  2. Исследовать влияние узкополосного средневолнового ультрафиолетового излучения на клеточный и гуморальный иммунитет, гистологические показатели и состояние вегетативной нервной системы у больных атопическим дерматитом.
  3. Изучить влияние широкополосного средневолнового излучения (УФБ 280-320 нм) на клеточный и гуморальный иммунитет, процессы аллергизации и сенсибилизации у больных хронической экземой.
  4. Провести исследование влияния узкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии на процессы микроциркуляции, отдельные показатели иммунного статуса и клеточный состав в патологических очагах у пациентов с красным плоским лишаем.
  5. Выявить особенности влияния локальных ПУВА-ванн на состояние вегетативной нервной системы, адаптивный иммунитет кожи у пациентов с нейродермитом.
  6. Изучить особенности механизма действия общих ПУВА-ванн у больных  хронической пигментной крапивницей с учетом индекса дерматологического статуса и состояния адаптивных систем организма.
  7. Оценить профилактическую эффективность различных видов ультрафиолетовой терапии у больных хроническими воспалительными дерматозами по данным ближайших и отдаленных результатов с учетом клинической симптоматики и качества жизни.
  8. Разработать систему дифференцированного применения различных видов ультрафиолетовой терапии в лечении и профилактике хронических дерматозов с учетом анализа их эффективности и в зависимости от особенностей исходного дерматологического статуса и функционального состояния организма.

Научная новизна

Впервые научно обоснована система дифференцированного применения различных видов ультрафиолетовой терапии в зависимости от хронического воспалительного дерматоза, особенностей функционального состояния организма и с учетом клинико-иммуно-гистологических параметров у взрослых больных хронической атопическим дерматитом, хронической экземой, красным плоским лишаем, нейродермитом и хронической пигментной крапивницей.

Доказано, что применение узкополосного средневолнового (311 нм) УФ-облучения у больных атопическим дерматитом обладает высокой эффективностью (91,3%), вызывает выраженный иммуномодулирующий эффект за счет коррекции иммунного дисбаланса в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета и оказывает корригирующее влияние на вегетативную дисфункцию, что проявляется в устранении гиперсимпатикотонии – одного из важных патогенетических механизмов заболевания.

Впервые в работе показано, что наибольшей эффективностью (90%) у больных хронической экземой обладает широкополосное средневолновое излучение (УФБ 280-320 нм),  которое вызывает коррекцию в клеточном и гуморальном звене иммунитета, снижает содержание провоспалительных цитокинов, купирует активность воспалительного процесса в очагах поражения, что подтверждается данными иммунологического, гистологического исследований и индексами дерматологического статуса.

Впервые установлено, что наибольшая терапевтическая эффективность локальных ПУВА-ванн отмечается у пациентов с ограниченным процессом красного плоского лишая – 94%, которые вызывают коррекцию в системе микроциркуляции, купирование активности воспалительного процесса в очагах поражения, что подтверждается данными ЛДФ (лазерная допплерография) и индексами дерматологического статуса. Результатами проведенного исследования доказано, что наиболее эффективным методом при  распространенном процессе КПЛ является УФБ (311 нм) фототерапия – 87%, за счет иммуномодулирующего и противовоспалительного эффектов, о чем свидетельствует достоверно значимое снижение содержания провоспалительных цитокинов ИЛ 1, ИЛ 6 и ФНО, повышение противовоспалительного цитокина ИЛ 4, нормализация всех исходно измененных показателей гуморального звена иммунитета и восстановление функциональной активности нейтрофилов.

В работе показано, что применение локальных ПУВА-ванн у больных нейродермитом вызывает выраженный регресс клинической симптоматики, способствует нормализации показателей Т-клеточного звена иммунитета, цитокинового статуса и устранению гиперсимпатикотонии, что лежит в основе высокой терапевтической эффективности данного метода – 94%. 

Впервые установлено, что наиболее эффективной методикой ультрафиолетовой терапии больных хронической пигментной крапивницей являются общие ПУВА-ванны, терапевтическая эффективность которых составляет 87%; такой высокий эффект разработанного метода базируется на восстановление системы микроциркуляции (подтвержденное данными ЛДФ) и коррекции иммунного дисбаланса, как в клеточном (снижение общего содержания Т-лимфоцитов и цитотоксических Т-лимфоцитов, нормализация иммунорегуляторного индекса CD4/CD8), так и в гуморальном (снижение ИЛ 1, ИЛ 6, ФНО, ИНФ; снижение IgG, IgA, IgЕ) звеньях иммунитета в виде достоверного восстановления до нормальных значений всех существенно измененных показателей. Доказано десенсибилизирующее и противовоспалительное действие общих ПУВА-ванн, о чем свидетельствует достоверное снижение уровня гистамина и серотонина в периферической крови и восстановление  морфологических показателей эпидермиса и дермы.

Впервые показано, что дифференцированный подход в выборе ультрафиолетовой терапии у больных хроническими воспалительными дерматозами обладает определенной профилактической ценностью и позволяет значительно увеличить период ремиссии заболеваний: при атопическом дерматите в 2,2 раз; при хронической экземе в 1,8 раз; при красном плоском в 2,1 раз; при нейродермите в 2,1 раз; при хронической пигментной крапивнице в 1,7 раз.

Практическая значимость и внедрение

Для практического здравоохранения предложена система дифференцированного применения  различных видов ультрафиолетового излучения (УФБ 311, УФБ 280-320 нм, локальные ПУВА-ванны, общие ПУВА-ванны) у взрослых пациентов с хроническими воспалительными зудящими дерматозами (атопический дерматит, хроническая экзема, красный плоский лишай, нейродермит, хроническая пигментная крапивница), позволяющая существенно повысить эффективность терапии, продлить ремиссию и улучшить качество жизни больных, сократить сроки и снизить затраты на лечение.

Метод УФБ 311 нм фототерапии является высокоэффективным методом лечения распространенных форм атопического дерматита у взрослых больных. Применение локальных ПУВА-ванн у больных нейродермитом и красным плоским лишаем является эффективным методом лечения ограниченных форм с преобладанием процессов лихенизации. При распространенном процессе красного плоского лишая показана терапия УФБ (311 нм) фототерапия.  Использование методики общих ПУВА-ванн позволяет существенно повысить эффективность лечения пациентов с хронической пигментной крапивницей. Селективная фототерапия показана при распространенной форме хронической экземы, торпидной к традиционной терапии.

Разработанный дифференцированный подход в выборе метода фототерапии может быть рекомендован для применения у больных АтД, ХЭ, КПЛ, НД, ХПК в различных лечебно-профилактических учреждениях, в том числе кожно-венерологических диспансерах и специализированных отделениях профильных больниц, госпиталей, а так же в санаторно-курортных условиях.

Разработанные технологии внедрены в практику работы отделения физиотерапии Московского научно-практического Центра дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения г. Москвы; Клинической больницы № 6 ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА России, г. Москва; клиники кожных и венерических болезней УКБ № 2 ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, отделения дерматовенерологии и дерматоонкологии ГУ МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского; ООО «Институт дерматологии и косметологии» г. Москва; клиники кожных и венерических болезней ФГБУ Нижегородского научно-исследовательского кожно-венерологического института Министерства Здравоохранения и Социального Развития РФ.

Материалы диссертации используются в образовательном процессе на кафедре физиотерапии, курортологии и восстановительной медицины института повышения квалификации ФМБА РФ; кафедре кожных и венерических болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова; кафедре кожных и венерических болезней ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова; кафедре дерматовенерологии и косметологии института повышения квалификации ФМБА РФ.

Положения, выносимые на защиту

  1. Ультрафиолетовая терапия УФБ 311 нм у больных АтД позволяет добиться регресса клинических проявлений заболевания на 92%, восстановить качество жизни на 76,5% и продлить ремиссию в 2,2 раза. Оказывая иммуномодулирующее, противоаллергическое и вегетокорригирующее действие, способствует нормализации показателей Т-клеточного звена иммунитета, снижению содержания провоспалительных цитокинов ИЛ 1 и ФНО, противовоспалительного цитокина ИЛ 4, иммунорегуляторных цитокинов ИЛ 2 и ИНФ, IgM, IgG, IgЕ; положительно влияет на морфологические показатели эпидермиса и дермы; снижает содержание серотонина и гистамина в крови; способствует устранению гиперсимпатикотонии.
  2. Применение широкополосного средневолнового излучения в комплексной терапии у пациентов с хронической экземой среднетяжелого и тяжелого течения вызывает высокий терапевтический эффект за счет восстановления нарушенного комплекса адаптивных изменений со стороны регуляторных и исполнительных систем организма. УФБ (280-320 нм) – фототерапия обладает выраженным иммунокорригирующим и противовоспалительным эффектом, положительно влияет на морфологические показатели эпидермиса и дермы.
  3. Локальные ПУВА-ванны и УФБ 311 нм фототерапия у больных КПЛ обладает равной терапевтической ценностью, оказывая десенсибилизирующее и противоаллергическое действия, положительно влияя на функциональные резервы организма, что позволяет добиться регресса клинических симптомов заболевания на  84,8%, улучшить качество жизни на 79,5% и увеличить период ремиссии в 2,0 раза.
  4. Применение локальных ПУВА-ванн у больных нейродермитом способствует регрессу объективных и субъективных симптомов заболевания на 94% и 84,6% соответственно, оказывая вегетокорригирующее, иммуномодулирующее, десенсибилизирующее и противовоспалительное действие.
  5. Общие ПУВА-ванны у больных хронической пигментной крапивницей обладают высокой терапевтической эффективностью – 87% за счет выраженного положительного влияния на дисбаланс в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета, коррекции нарушений в микроциркуляторном русле, десенсибилизирующего и противовоспалительного действия.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на:

  • Научно-практическая конференция с международным участием «XXIV «Рахмановские чтения» (Москва, февраль 2007 г.);
  • Заседание № 1019 Московского общества дерматовенерологов (Москва, ноябрь 2007 г.);
  • V научно-практическая конференция памяти профессора Машкиллейсона Асафа Львовича (Москва, октябрь 2008 г.);
  • Научно-практическая конференция для дерматовенерологов Московской области в МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского (Москва, декабрь 2008 г.);
  • 44-я межрегиональная научно-практическая медицинская конференция «Развитие системы здравоохранения и аспекты здорового образа жизни» (Ульяновск, май 2009 г.);
  • Научно-практическая конференция «Дерматовенерология: поиск новых путей в диагностике и лечении» (г. Пермь, октябрь 2010 г.);
  • VI Научно-практическая конференция, посвященная памяти профессора А. Л. Машкиллейсона (Москва, ноябрь 2010 г.);
  • XVII междисциплинарный симпозиум «Новое в дерматовенерологии и косметологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика» (Москва, апрель 2011 г.);
  • Научно-практическая конференция для дерматовенерологов ФУВ ГУ МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского (Москва, апрель 2011 г.);
  • Научно-практическая конференция «Новые лекарственные препараты в практике дерматовенеролога и косметолога» (Москва, ноябрь 2011 г.);
  • Научно-практическая конференции «Современная диагностика и терапия дерматозов» ФГБУ «УНМЦ» УДП РФ, кафедра кожных и венерических болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗиСР РФ, Медзнания (Москва, декабрь 2011 г.);
  • XXIX Научно-практическая конференция с международным участием «Рахмановские чтения. Буллезные дерматозы» (Москва, январь 2012 г.);
  • Научно-практическая конференция дерматовенерологов Центрального федерального округа РФ «Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии» (Москва, май, 2012 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 41 научная работа, в том числе 20 – в журналах, рекомендуемых ВАК; главы в рецептурно-терапевтическом справочнике по дерматовенерологии; статья в Большой Российской энциклопедии; 5 пособий для врачей.

Объем и структура работы

Работа изложена на 234 страницах машинописного текста; состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 57 таблицами, 34 рисунками. Список литературы включает 202 отечественных и 205 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Условия, объем и методы исследований

Для достижения цели путем решения задач исследование было разделено на два этапа. На первом этапе выборка больных составила 768 пациентов с хроническими воспалительными дерматозами с преобладанием в клинической картине зуда. При этом больных атопическим дерматитом (АтД) было 261 (34%), хронической экземой (ХЭ) – 164 (21,3%), красным плоским лишаем (КПЛ) – 157 (20,4%), нейродермитом (НД) – 138 (18%), хронической пигментной крапивницей (ХПК) – 48 (6,3%) наблюдений.

Среди больных АтД: мужчин – 162 (62,1%), женщин – 99 (37,9%), в возрасте от 16 до 37 лет, средний возраст – 24,3±3,5 года. Продолжительность заболевания варьировала от 14 до 31 года и в среднем составила 18±2,3 года. У всех больных отмечалось распространенное поражение кожи на туловище и конечностях с преобладанием в клинической картине лихенификации. Количество обострений в целом по группе больных при тяжелой и средне-тяжелой степени составило 5,4±1,1 в год (р<0,01), при легкой степени тяжести – 4,1±0,6 раз в год (р<0,01). Среди триггерных факторов наиболее часто  отмечались стрессы (67%) и погрешности в диете (26%).

Среди больных хронической экземой: мужчин – 59 (36%), женщины – 105 (64%), в возрасте от 22 до 58 лет, средний возраст – 37,6±6,1 лет. Продолжительность заболевания варьировала от 1 года до 32 лет, в среднем – 13,3±5,9 лет. У всех больных патологический процесс был представлен эритематозно-сквамозными очагами. Количество обострений в целом по группе составило 3,2±0,3 в год (р<0,01). Среди триггерных факторов наиболее часто  отмечались контакт с ирритантами (83,6%), а также стресс (61,5%).

Среди больных КПЛ: мужчин – 45 (28,7%), женщины – 112 (71,2%), в возрасте от 32 до 67 лет, средний возраст – 46,7±6,8 года. Продолжительность заболевания варьировала от 3 до 12 лет и в среднем составила 6,1±2,4 года. У всех больных отмечалась типичная форма дерматоза с локализацией высыпаний на сгибательной поверхности верхних конечностей, передней поверхности голеней и пояснице. Количество обострений в целом по группе составило 2,1±0,3 в год (р<0,01). Среди триггерных факторов наиболее часто  отмечались стрессы (74,2%) и инфекционные заболевания (11,7%).

Среди больных  нейродермитом: мужчин – 51 (40%), женщин – 87 (60%), в возрасте от 19 до 48 лет, средний возраст – 31,2±4,8 года. Продолжительность заболевания варьировала от 2 до 25 лет, в среднем – 11,2±4,8 года. У всех больных патологический процесс локализовался на ограниченных участках кожного покрова (локтевые и/или коленные сгибы, передняя поверхность голеней) и был представлен очагами лихенификации, гиперпигментации, экскориациями. Количество обострений в целом по группе больных составляло 7,3±2,4 в год (р<0,01). Среди триггерных факторов наиболее часто отмечались стрессы (76%), погрешности в диете (38%), контакт с ирритантами (27%).

Среди больных ХПК (как проявлением кожной формы мастоцитоза без вовлечения в патологический процесс внутренних органов, что подтверждено данными УЗ исследования печени и почек): мужчин – 19 (39,6%), женщин – 29 (60,4%), в возрасте от 22 до 57 лет, средний возраст – 38,6±13,8 лет. Продолжительность заболевания варьировала от 2 до 17 лет, в среднем – 4,2±1,4 лет. У всех больных отмечалось диффузное поражение кожи туловища, верхних и нижних конечностей (за исключением ладоней и подошв). Количество обострений в целом по группе составило 4,5±1,8 в год (р<0,01).

В соответствии с задачами исследования все пациенты на первом этапе были разделены на четыре группы, получавшие УФ-терапию различного спектрального диапазона. Соотношение больных при каждой нозологии, получавших один их четырех видов фототерапии (ПУВА-ванны общие, ПУВА-ванны локальные, УФБ 280-320нм (СФТ), УФБ 311нм) было сопоставимо. Методика общих ПУВА-ванн не задействовалась у больных ХЭ, КПЛ и НД в виду ограниченности кожного процесса, а ПУВА-ванны локальные были не целесообразны у больных АтД из-за распространенности процесса.

Селективная фототерапия – проводилась с помощью аппарата «Waldman UV-7001K» (Германия), оснащенного лампами F85/100W-UV21 с диапазоном излучения 285-350нм – широкополосное длинноволновое (максимум эмиссии на 310-315нм). Процедуры назначались по схеме 3 – 5 разовых облучений в неделю. Начальная доза УФБ лучей составляла 0,01 – 0,03 Дж/см2, с последующим постепенным наращиванием дозы облучения на 0,01 – 0,05Дж/см2  через процедуру.

Узкополосная средневолновая фототерапия УФБ 311 нм проводилось 4 – 5 раз в неделю, начальная доза составляла 0,05 – 0,1 Дж/см2 (в зависимости от фототипа кожи) с последующим увеличением, при отсутствии эритемы, на 0,1 Дж/см2. Процедуры проводились с помощью аппарата «Waldmann UV-7001K» (Германия), оснащенного лампами F85/100 W-TL01.

Процедуры общих ПУВА-ванн проводили с помощью аппарата «Waldmann UV-7001K» (лампы F85/100w-PUVA), спектр излучения 315нм – 400 нм, с максимумом эмиссии на 365нм. Для приготовления водного раствора аммифурина использовали 0,3 % спиртовой раствор препарата. Концентрация фотосенсибилизатора в ванне составляла 1 мг/л, температура воды – 36 – 37°С. Для проведения процедуры пациент на 20 мин. погружался в ванну с раствором, а затем осуществлялось облучение длинноволновым УФ-светом.

Процедуры локальных ПУВА-ванн  проводили с помощью аппаратов PUVA200L и PUVA 100L, с лампами с длиной волны 320-400нм (Type F8T5/PUVA). Для приготовления водного раствора аммифурина использовали 0,3 % спиртовой раствор препарата. Концентрация фотосенсибилизатора в ванне составляла 1 мг/л, температура воды – 36 – 37°С. Для проведения процедуры пациент на 20 мин. погружал пораженные верхние или нижние конечности в ванну с раствором, а затем осуществлялось облучение длинноволным УФ-светом. Начальная доза УФА-излучения составляла 0,5 Дж/см2, с последующим наращиванием дозы на 0,5 Дж/см2 на каждую последующую процедуру. Процедуры ПУВА-ванн проводились через день.

Для нивелирования явлений ксероза после процедур фототерапии назначали смягчающий восстановительный крем «Дардиа» («Байер Дерматология», Германия).

Всем пациентам проводили клинические и специальные методы исследования, соответствующие стандартам при данной патологии. У больных АтД и нейродермитом клинические методы включали оценку дерматологического статуса  с расчетом общепринятого индекса SCORAD (scoring atopic dermatitis), отражающего тяжесть течения дерматоза. Больным ХЭ оценку дерматологического статуса производили на основании вычисления индекса EASI (Eczema Area and Severity Index), больным КПЛ – индекса IPL (Index Lichen Planus), больным ХПК – индекса ДИШС (Дерматологический Индекс Шкалы Симптомов). Интенсивность зуда оценивалась пациентом при помощи индекса «Пруриндекс» один раз в сутки по 6-бальной системе: 0 – зуда нет, 1 – слабый, 2 – заметный, 3 – выраженный, 4 – сильный, 5 – очень сильный.

Дерматологический индекса качества жизни (ДИКЖ) является анамнестической анкетой, разработанной в 1994 году A. Y. Finlay. Был использован русифицированный вариант ДИКЖ, созданный Н. Г. Кочергиным (2001). Анкетирование пациентов проводилось до и после  лечения с  помощью стандартизированного  вопросника, что имеет преимущества с точки зрения простоты и быстроты получения результатов.

Биохимические исследования включали изучение следующих показателей: общего белка, альбумина, глюкозы, креатинина, общего билирубина, холестерина, мочевой кислоты, трансаминаз (АЛТ и АСТ), гамма-глутамилтрансферазы (-ГТ), общей лактатдегидрогиназы и выполнялись на автоанализаторе  «Konelab 30i» (фирмы Thermoelectron, Швейцария).

Дополнительно больным ХПК проводили УЗИ печени и почек для исключения системного поражения при мастоцитозе.

На втором этапе исследования с учетом наибольшей клинической эффективности определенного метода УФ-терапии в зависимости от нозологии на ограниченных группах больных были изучены иммунологические и механизмы действия различных спектральных диапазонов и методик фототерапии.

Для иммунологического исследования на первом этапе исследования до лечения использовалась сыворотка крови 80 больных (по 20 при каждой нозологии). На втором этапе исследования иммунологические показатели оценивались при каждой из пяти нозологий после курса наиболее клинически эффективной методики УФ-терапии. Иммунологическое исследование осуществлялось в лаборатории иммунодиагностики и иммунокоррекции НИИ трансплантологии и искусственных органов (зав. – профессор В. С. Сускова).

Определение выработки цитокинов (ИЛ 1, ИЛ 2, ИЛ 4, ИЛ 6, ИЛ 8, ИФН, ФНО) в сыворотке крови определяли  методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием наборов «Цитокины и ProCon».

Определение субпопуляций лимфоцитов осуществляли методом проточной цитофлуорометрии с использованием моноклональных антител (МКАТ) к различным маркерам лимфоцитов. В работе использовали смесь различных комбинаций МКАТ, меченных флуоресцентнойкраской FITS или PE к различным маркерам лимфоцитов и лейкоцитов: CD3, CD4, CD8. Гуморальный иммунитет оценивали по концентрации иммуноглобулинов (IgG, IgA, IgM, IgE) в сыворотке крови  стандартным методом радиальной иммунодиффузии в геле (Р. В. Петров с соавт., 1992).

Также на втором этапе исследования у больных АтД, НД и ХЭ оценивали  концентрацию в сыворотке крови биохимические маркеры зуда – гистамин и серотонин. Содержание гистамина и серотонина исследовали по флюоресценции продуктов, образующихся при реакции с ортофталевым альдегидом с помощью тест системы на аппарате «Мультискан».

Для патоморфологической оценки изменений в коже под местной анестезией 0,5% раствора новокаина брались биопсии из края очагов поражения до и после лечения. Всего было взято 160 биопсий (80 до лечения на первом этапе исследования и 80 – на втором этапе после выявления наиболее эффективной разновидности УФ-терапии в зависимости от нозологии).

Материал биоптатов обрабатывался по стандартной методике, после чего готовились парафиновые срезы толщиной 4-5 мкм, которые окрашивались гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван Гизон. На полученных гистологических препаратах проводилось морфометрическое исследование, включающее измерение с помощью окулярмикрометра толщины различных отделов и слоев эпидермиса, высоты сосочков, подсчет количества клеток воспалительного инфильтрата (в поле зрения при увеличении х200).

У больных КПЛ функциональную активность нейтрофилов периферической крови оценивали по способности нейтрофилов восстанавливать нитросиний тетразолий до диформазана под действием супероксидного аниона (НСТ-тест).

У больных АтД и НД состояние вегетативной нервной системы оценивали с помощью метода кардиоинтервалографии (КИГ) с изучением показателей (по Баевскому): мода (Мо), амплитуда моды (Амо), вариационный размах (Ах), индекс напряжения (ИН).

У больных КПЛ и ХПК оценку состояния микроциркуляции изучали с помощью лазерной допплерографии (ЛДФ) с оценкой показателей, характеризующих тонус артериолярных  сосудов (АLF/СКО), давление в венулярном отделе (АНF/СКО), а также капиллярный кровоток (АСF/СКО).

Для статистической обработки данных использовались стандартные методы описательной и вариационной статистики, с использованием простого и множественного линейного регрессионного анализа. Значения рассчитывались и представлялись в виде М±mM , M±, P±mP  и r±mR , где М – среднее арифметическое, Р – относительные величины, выраженные в процентах (%), r – коэффициент корреляции, m () – ошибка репрезентативности (среднее квадратичное отклонение). Равенство генеральных дисперсий в сравниваемых группах оценивалось по коэффициенту ранговой корреляции Спирмена. Достоверность различий между данными рассчитывалась с помощью t-теста Стьюдента для параметрических величин. В качестве достоверного критерия различий рассматривался p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Сравнительный анализ эффективности различных методов ультрафиолетовой терапии у больных хроническими воспалительными дерматозами

На первом этапе исследования проводилась оценка клинической эффективности терапии ультрафиолетовыми лучами различного спектра у больных АтД, НД, ХЭ, КПЛ и ХПК на основании оценки дерматологических индексов.

Исходное значение SCORAD в среднем по группе из 261 больного АтД до лечения составляло 67,2±8,8 баллов, что соответствует средне-тяжелому течению процесса.  По окончании терапии у группы больных (n=79), прошедших курс общих ПУВА-ванн, SCORAD уменьшился до 24,3±3,7 (р<0,005); в группе больных (n=91), получавших курс СФТ, SCORAD уменьшился до 14,1±2,9 (р<0,005); у группы больных (n=92) после курса УФБ 311 нм SCORAD уменьшился до 6,5±1,1 (р<0,005). Таким образом, на первом этапе исследования удалось доказать, что наибольшая клиническая эффективность при АтД отмечается после УФБ 311нм фототерапии, позволяющей добиться регресса клинических проявлений заболевания на 92% (по негативации индекса SCORAD), в отличие от курса общих ПУВА-ванн и СФТ, после которых индекс снизился лишь на 63,8 и 69% соответственно.

В результате лечения 261 больного АтД различными методами УФ-терапии состояния клинической ремиссии удалось добиться у 27 (34,2%), 56 (61,5%) и 84 (91,3%) больных, получивших курсы общих ПУВА-ванн, СФТ и УФБ 311 нм соответственно. Состояние значительного улучшения (снижение индекса дерматологического статуса на 70 – 80%) – у 35 (44,3%), 25 (27,5%) и 8 (8,7%) больных, получивших курсы общих ПУВА-ванн, СФТ и УФБ 311 нм соответственно. Состояния улучшения (улучшение дерматологического статуса на 50 – 70%) – у 17 (21,5%) и 10 (11%) больных, получивших курсы общих ПУВА-ванн и СФТ соответственно. Зависимость УФ-нагрузки от вида УФ-терапии у больных АтД представлена в табл. 1.

Таблица 1

Зависимость УФ-нагрузки от вида УФ-терапии для достижения клинического излечения у больных АтД


ПУВА-ванны общие
СФТ
(УФБ 280-320нм)
УФБ
(311нм)
Кол-во процедур
16±2,2
26±3,8
18±1,4
Продолжительность терапии (дни)
40,6±4,5
35,9±2,8
22,6±3,1
Суммарная  доза УФО, Дж/см2
52,5±3,5
4,5±0,4
12,1±2,4

Показатель ДИКЖ в группе больных АтД до лечения составлял 22,8±1,9 балла. После курсов терапии УФ-лучами методами общих ПУВА-ванн, СФТ, УФБ 311 нм ДИКЖ претерпел редукцию до 8,9±2,1, 11,3±1,8 и 5,3±0,7 баллов (p<0,05) соответственно. Наилучшее восстановление качества жизни отмечалось в группе больных АтД, получавших терапию УФБ 311 нм (улучшение ДИКЖ на 76,5%), в отличие от группы больных, получавших общие ПУВА-ванны и СФТ, где положительная динамика ДИКЖ зарегистрирована на 61,0 и 50,4% соответственно.

Поскольку ведущим субъективным симптомом АтД, резко снижающим качество жизни пациентов, является зуд, то оценка его интенсивности является значимым критерием эффективности проводимой терапии. Исходный показатель зуда у больных АтД по шкале «Пруриндекс» составил 5,21±0,43 балла. После курса УФ-терапии у больных, получавших общие ПУВА-ванны, он уменьшился на 51% и составил 2,55±0,2 балла; у больных, получавших СФТ, он уменьшился на 59% и составил 2,14±0,15 балла; у больных, получавших УФБ 311 нм, он уменьшился на 73,4% и составил 1,39±0,17 балла. Таким образом, достоверно более выраженный регресс зуда и улучшение  качества жизни отмечался после  УФБ 311 по сравнению с динамикой данных показателей в группах больных, получавших терапию общими ПУВА-ваннами и СФТ.

Исходно значение EASI в среднем по группе из 164 больных ХЭ до лечения составляло 48,8±10,1 баллов, что соответствует средне-тяжелому течению процесса.  По окончании терапии у больных (n=50), прошедших курс локальных ПУВА-ванн, EASI уменьшился до 18,3±3,1 (р<0,05); у больных (n=58), прошедших курс СФТ, EASI уменьшился до 4,8±1,2 (р<0,005); у  больных (n=56), прошедших курс УФБ 311нм фототерапии, EASI уменьшился до 10,9±1,6 (р<0,01). Таким образом, на первом этапе исследования удалось доказать, что наибольшую клиническую эффективности при ХЭ имеет селективная фототерапия, позволяющая добиться регресса клинических проявлений заболевания на 90% (по негативации индекса EASI), в отличие от курса локальных ПУВА-ванн и УФБ 311 нм – 62,5 и 77,7% соответственно.

В результате лечения 164 больных ХЭ с применением различных методов УФ-терапии состояния клинического излечения удалось добиться у 9 (18%), 53 (91,4%) и 37 (66,1%) больных, получивших курсы локальных ПУВА-ванн, СФТ и УФБ 311нм соответственно. Состояние значительного улучшения (улучшение дерматологического статуса на 70 – 80%) – у 18 (36%), 5 (8,6%) и 14 (25%) больных, получивших курсы общих ПУВА-ванн, СФТ и УФБ 311 нм соответственно. Состояния улучшения (улучшение дерматологического статуса на 50 – 70%) – у 23 (46%) и 5 (8,9%) больных, получивших курсы локальных ПУВА-ванн и УФБ 311 соответственно. Зависимость УФ-нагрузки от вида УФ-терапии у больных ХЭ представлена в табл. 2.

Таблица 2

Зависимость УФ-нагрузки от вида УФ-терапии для достижения клинического излечения у больных ХЭ


ПУВА-ванны локальные
СФТ
(УФБ 280-320нм)
УФБ
(311нм)
Кол-во процедур
22,3±1,9
20,4±2,2
23,0±1,8
Продолжительность терапии (дни)
43,5±5,7
28,4±1,5
34,8±1,6
Суммарная  доза УФО, Дж/см2
69,3±5,1
3,8±0,8
10,2±3,2

Исходный показатель ДИКЖ в группе больных ХЭ до лечения составлял 18,7±1,3 балла. После курсов локальных ПУВА-ванн, СФТ, УФБ 311нм ДИКЖ претерпел редукцию до 13,6±2,1, 4,8±0,9 и 7,6±1,4 баллов (p<0,05) соответственно. Наилучшее восстановление качества жизни отмечалось в группе больных ХЭ, получавших СФТ: регресс ДИКЖ на 74,3%, в отличие от группы больных, получавших локальные ПУВА-ванны и УФБ 311 нм, где положительная динамика ДИКЖ зарегистрирована в 61 и 50,4% случаев соответственно.

Исходный показатель зуда у больных ХЭ по шкале «Пруриндекс» до лечения составил 4,36±0,21 балла. После курса УФ-терапии у больных, получавших локальные ПУВА-ванны, он уменьшился на 42,5% и составил 2,51±0,11 балла; у больных, получавших СФТ, он уменьшился на 83,6% и составил 0,71±0,02 балла; у больных, получавших УФБ 311 нм, он уменьшился на 68,4% и составил 1,38±0,12 балла. Таким образом, достоверно более выраженный регресс зуда и восстановлений качества жизни, которые отмечались после СФТ по сравнению с динамикой данных показателей в группах больных, получавших терапию локальными ПУВА-ваннами и УФБ 311 нм, подтверждают целесообразность данного метода в терапии ХЭ.

Исходно значение ILP в среднем по группе из 157 больных КПЛ до лечения составляло 13,8±1,6, баллов, что соответствует средне-тяжелому течению процесса.  По окончании терапии у больных (n=50), прошедших курс локальных ПУВА-ванн, ILP уменьшился до 1,8±0,3 (р<0,01); у больных (n=53), прошедших курс СФТ (УФБ 280-320 нм), ILP уменьшился до 7,2±1,6 (р<0,05); у больных (n=54), прошедших курс УФБ 311 нм, ILP уменьшился до 2,1±0,8 (р<0,05). Таким образом, на первом этапе исследования удалось доказать, что наибольшую клиническую эффективности при КПЛ имеют курсы фототерапии локальными ПУВА-ваннами и УФБ 311 нм, позволяющие добиться регресса клинических проявлений заболевания на 87 и 84,8% соответственно (по негативации индекса ILP), в отличие от курса СФТ, когда индекс дерматологического статуса снизился лишь на 47,8%.

В результате лечения 157 больных КПЛ различными методами УФ-терапии состояния клинического излечения удалось добиться у 43 (86%), 35 (66%) и 45 (83,3%) больных, получивших курсы локальных ПУВА-ванн, СФТ и УФБ 311 нм соответственно. Состояние значительного улучшения (улучшение дерматологического статуса на 70 – 80%) у 6 (12%), 13 (24,6%) и 7 (13%) больных, получивших курсы общих ПУВА-ванн, СФТ и УФБ 311 нм соответственно. Состояния улучшения (улучшение дерматологического статуса на 50 – 70%) – у 1 (2%), 5 (9,4%) и 2 (3,7%) больных, получивших курсы локальных ПУВА-ванн, СФТ и УФБ 311 соответственно. Зависимость УФ-нагрузки от вида УФ-терапии у больных КПЛ представлена в табл. 3.

Таблица 3

Зависимость УФ-нагрузки от вида УФ-терапии для достижения клинического излечения у больных КПЛ


ПУВА-ванны локальные
СФТ (УФБ 280-320 нм)
УФБ
(311 нм)
Кол-во процедур
14,4±1,3
23,0±2,2
24,0±2,1
Продолжительность терапии (дни)
21,5±3,4
32,4±2,6
32,7±2,4
Суммарная  доза УФО, Дж/см2
54,3±4,2
5,1±0,4
12,4±2,7

Исходный показатель ДИКЖ в группе больных КПЛ составлял 16,6±1,9 балла. После курсов ПУВА-ванн, СФТ, УФБ 311 нм ДИКЖ претерпел редукцию до 3,8±0,6, 8,7±1,3 и 3,4±0,4 баллов (p<0,05) соответственно. Наилучшее восстановление качества жизни отмечалось в группах больных КПЛ, получавших локальные ПУВА-ванны и УФБ 311 нм (регресс ДИКЖ на 77,1 и 79,5%), в отличие от группы больных, получавших СФТ, где положительная динамика ДИКЖ зарегистрирована лишь на 47,6% соответственно.

Исходный показатель зуда у больных КПЛ по шкале «Пруриндекс» составил 3,61±0,32 балла. После курса УФ-терапии у больных, получавших локальные ПУВА-ванны, он уменьшился на 82,4% и составил 0,63±0,06 балла; у больных, получавших СФТ, он уменьшился на 62,8% и составил 1,34±0,32 балла; у больных, получавших УФБ 311нм, он уменьшился на79,4 % и составил 0,74±0,08 балла. Таким образом, достоверно более выраженный регресс зуда и восстановлений качества жизни на методах локальных ПУВА-ванн и УФБ 311нм у больных КПЛ по сравнению с динамикой данных показателей в группах больных, получавших терапию СФТ, подтверждают целесообразность данных методов в терапии КПЛ.

Исходно значение SCORAD в среднем по группе из 138 больных НД до лечения составляло 44,3±3,6,балла, что соответствует средне-тяжелому течению процесса.  По окончании терапии у больных (n=46), прошедших курс локальных ПУВА-ванн, SCORAD уменьшился до 2,7±0,4 (р<0,005); у  больных (n=46), прошедших курс СФТ, SCORAD уменьшился до 21,2±2,6 (р<0,05); у  больных (n=46), прошедших курс УФБ 311 нм, SCORAD уменьшился до 17,7±2,2 (р<0,05). Таким образом, на первом этапе исследования удалось доказать, что наибольшая клиническая эффективность при НД отмечается под влиянием локальных ПУВА-ванн, позволяющих добиться регресса клинических проявлений заболевания на 94% (по негативации индекса SCORAD), в отличие от курса СФТ и УФБ 311нм: 52,1 и 60% соответственно.

В результате лечения 138 больных НД различными методами УФ-терапии состояния клинического излечения удалось добиться у 41 (89,1%), 14 (30,4%) и 18 (39,1%) больных, получивших курсы локальных ПУВА-ванн, СФТ и УФБ 311нм соответственно. Состояние значительного улучшения (улучшение дерматологического статуса на 70 – 80%) – у 5 (10,9%), 20 (43,5%) и 18 (39,1%) больных, получивших курсы локальных ПУВА-ванн, СФТ и УФБ 311 нм соответственно. Состояния улучшения (улучшение дерматологического статуса на 50 – 70%) – у 12 (26,1%) и 10 (21,8%) больных, получивших курсы СФТ и УФБ 311 нм соответственно. Зависимость УФ-нагрузки от вида УФ-терапии у больных НД представлена в табл. 4.

Таблица 4

Зависимость УФ-нагрузки от вида УФ-терапии для достижения клинического излечения у больных НД


ПУВА-ванны локальные
СФТ
(УФБ 280-320нм)
УФБ
(311нм)
Кол-во процедур
16,2±1,2
24±2,4
21±1,7
Продолжительность терапии (дни)
20,2±1,4
36,1±2,7
30,2±1,3
Суммарная  доза УФО, Дж/см2
53,1±3,8
5,4±0,4
13,8±2,3

Исходный показатель ДИКЖ в группе больных НД до лечения составлял 18,2±1,4 балла. После курса локальных ПУВА-ванн, СФТ, УФБ 311 нм ДИКЖ претерпел редукцию до 2,8±0,4, 10,7±1,5 и 9,4±1,2 баллов (p<0,05) соответственно. Наилучшее восстановление качества жизни отмечалось в группе больных НД, получавших терапию локальными ПУВА-ваннами (регресс ДИКЖ на 84,6%), в отличие от групп больных, получавших СФТ и УФБ 311 нм фототерапию, где положительная динамика ДИКЖ составила 41,2 и 48,3% соответственно.

Поскольку ведущим субъективным симптомом НД, резко снижающим качество жизни пациентов, является зуд, то оценка его интенсивности является значимым критерием эффективности проводимой терапии. Исходный показатель зуда у больных НД по шкале «Пруриндекс» составил 4,87±0,31 балла. После курса УФ-терапии у больных, получавших локальных ПУВА-ванны, он уменьшился на 92% и составил 0,4±0,02 балла; у больных, получавших СФТ, он уменьшился на 61,6% и составил 1,87±0,22 балла; у больных, получавших УФБ 311 нм, он уменьшился на 65,1% и составил 1,7±0,12 балла. Таким образом, достоверно более выраженный регресс зуда и восстановление качества жизни после применения локальных ПУВА-ванн у больных НД по сравнению с динамикой данных показателей в группах больных, получавших терапию СФТ и УФБ 311нм, подтверждают целесообразность данного метода в терапии НД.

Исходно значение ДИШС в среднем по группе из 48 больных ХПК  составлял 15,4±1,7 баллов, что соответствует средне-тяжелому течению процесса.  По окончании терапии у больных (n=19), прошедших курс общих ПУВА-ванн, ДИШС уменьшился до 2,0±0,9 (р<0,05); у больных (n=14), прошедших курс СФТ (УФБ 280-320 нм), ДИШС уменьшился до 8,2±2,4 (р>0,05); у  больных (n=15), прошедших курс УФБ 311 нм, ДИШС уменьшился до 9,4±2,5 (р>0,05). Таким образом, на первом этапе исследования удалось доказать, что наибольшей клинической эффективностью при ХПК обладает метод общих ПУВА-ванн, позволяющий добиться регресса клинических проявлений заболевания на 87% (по негативации индекса ДИШС), по сравнению с СФТ и УФБ 311нм фототерапией: 46,7% и 39% соответственно.

В результате лечения 48 больных ХПК различными методами УФ-терапии состояния клинического излечения удалось добиться у 15 (8%), 3 (21,5%) и 2 (13,3%) больных, получивших курсы локальных ПУВА-ванн, СФТ и УФБ 311нм соответственно. Состояние значительного улучшения (улучшение дерматологического статуса на 70 – 80 %) – у 3 (15,8%), 8 (57,1%) и 9 (60%) больных, получивших курсы общих ПУВА-ванн, СФТ и УФБ 311 нм соответственно. Состояния улучшения (улучшение дерматологического статуса на 50 – 70%) – у 1 (5,2%), 3 (21,5%) и 4 (26,7%) больных, получивших курсы общих ПУВА-ванн, СФТ и УФБ 311 нм соответственно. Зависимость УФ-нагрузки от вида УФ-терапии у больных ХПК представлена в табл. 5.

Таблица 5

Зависимость УФ-нагрузки от вида УФ-терапии для достижения клинического излечения у больных ХПК


ПУВА-ванны общие
СФТ
(УФБ 280-320нм)
УФБ
(311нм)
Кол-во процедур
14,8±2,4
28,0±3,4
20,0±1,2
Продолжительность терапии (дни)
28,0±1,5
42,5±4,3
27,8±1,7
Суммарная  доза УФО, Дж/см2
56,4±2,1
6,1±0,2
9,1±3,1

Исходный показатель ДИКЖ в группе больных ХПК составлял 23,5±2,2 баллов. Наилучшее восстановление качества жизни отмечалось в группе больных ХПК, получавших терапию общими ПУВА-ваннами (регресс ДИКЖ на 80,4%), в отличие от группы больных, получавших общие СФТ и УФБ 311 нм, где положительная динамика ДИКЖ составила 45,5 и 50,2% соответственно.

Исходный показатель зуда у больных ХПК по шкале «Пруриндекс» составил 3,74±0,23 балла. После курса УФ-терапии у больных, получавших общие ПУВА-ванны, он уменьшился на 88% и составил 0,44±0,03 балла; у больных, получавших СФТ, он уменьшился на 54,2% и составил 1,71±0,11 балла; у больных, получавших УФБ 311 нм, он уменьшился на 58,6% и составил 1,55±0,13 балла. Таким образом, достоверно более выраженный регресс зуда и восстановление качества жизни отмечались после общих ПУВА-ванн по сравнению с динамикой данных показателей в группах больных, получавших терапию СФТ и УФБ 311 нм, подтверждают целесообразность данного метода в терапии ХПК.

После выявления наиболее клинически эффективного метода фототерапии УФ-лучами больных АтД в виде УФБ 311 нм целесообразность его выбора в терапии данной нозологии на втором этапе исследования подтверждалась углубленным изучением показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета, цитокинового профиля, концентрации серотонина и гистамина, морфологической картины, а также состояния вегетативной нервной системы у 18 (10 муж., 8 жен.) пациентов.

До начала терапии по методу УФБ 311 интерпретация показателей Т-клеточного звена иммунитета показала изменения иммунного статуса в виде достоверного снижения общего уровня Т-лимфоцитов (CD3+) до 44,8±3,1 % (p<0,05), CD8+цитотоксических лимфоцитов до 16,2±3,5 % (p<0,05), повышения Т-хелперов (CD4+) до 59,4±2,8 (p<0,05) и, как следствие, повышение иммунорегуляторного индекса (соотношение CD4/CD8) до 2,4 (p<0,05). Дисбаланс иммунорегуляции у больных АтД обусловлен как повышенным уровнем Т-хелперов, так и иммуносупрессией за счет снижения цитотоксических Т-лимфоцитов.

После курса фототерапии лучами УФБ 311 нм отмечена нормализация показателей иммунорегуляторного звена клеточного иммунитета с приближением иммунорегуляторного индекса (CD4/CD8) к нормативному значению (1,4, p<0,05) благодаря снижению уровня Т-хелперов до 46,7±2,8 (p<0,05) и повышению содержания цитотоксических Т-лимфоцитов до 33,2±3,4 (p<0,05) на фоне нормализации общего содержания Т-лимфоцитов (61,2±1,6, p<0,05) (рис. 1).

Рисунок 1

Показатели иммунорегуляторного звена клеточного иммунитета у больных АтД (М±m)

До начала терапии у больных АтД отмечалось достоверное повышение содержания провоспалительных цитокинов: ИЛ 1 до 63,9±3,5 (p<0,05) и ФНО до 52,1±3,2 (p<0,05), противовоспалительного цитокина ИЛ 4 до 49,1±3,1 (р<0,05), а также повышения содержания иммунорегуляторных цитокинов: ИЛ 2 до 8,8±0,8  (p<0,05) и ИНФ до 37,4±2,1 (p<0,05). После курса терапии лучами УФБ 311 нм отмечено статистически достоверное снижение содержания ИЛ 1, ФНО, ИЛ 4, ИЛ 2 и ИНФ (до 31,4±2,0, 34,4±2,7, 33,7±1,9, 4,5±0,4 и 24,6±1,5 соответственно, р<0,05), что позволяет расценивать действие метода фототерапии УФБ 311 нм у больных АтД как иммуномодулирующее (табл. 6).

Таблица 6

Динамика показателей цитокинового статуса у больных АтД (М±m)

Показатель

До лечения

(n=18)

После лечения

(n=18)

Контроль (n=10)

Провоспалительные цитокины

ИЛ 1

63,9±3,5*

31,4±2,0

33,6±1,9

ИЛ 6

27,9±2,4

22,4±1,8

20,2±1,1

ФНО

52,1±3,2*

34,4±2,7

32,3±1,6

Противовоспалительные цитокины

ИЛ 4

49,1±3,1*

33,7±1,9

35,5±1,7

Иммунорегуляторные цитокины

ИЛ 2

8,8±0,8*

4,5±0,4

4,7±0,6

ИНФ

37,4±2,1*

24,6±1,5

27,7±2,4

* р<0,05 по отношению к показателю после лечения и контролю

Показатели гуморального иммунитета у больных АтД до лечения отличались достоверным повышением содержания иммуноглобулинов класса М, G и E до 2,12±0,3 г/л, 16,7±1,2 г/л и 583,4±28,4 МЕ/мл соответственно (р<0,05). Под влияние фототерапии УФБ 311 нм отмечена нормализация показателей IgM и IgG до значений, характерных у здоровых людей (до 1,9±0,2 г/л и 12,8±0,8 г/л соответственно, p<0,05). Содержание иммуноглобулина класса Е снизилось в 4,3 раза, или на 76,7 % (табл. 7).

Таблица 7

Показатели гуморального звена иммунитета у больных АтД  (М±m)

IgM г/л

IgG г/л

IgA г/л

IgE МЕ/мл

До лечения (n=18)

2,12±0,3*

16,7±1,2*

1,41±0,1

583,4±28,4*

После лечения (n=18)

1,9±0,2

12,8±0,8

1,79±0,2

136,1±12,7

Контроль (n=10)

1,8±0,2

13,1±0,8

1,76±0,08

65,2±4,1

*р<0,05 по отношению к показателю после лечения и контролю

При изучении 18 биоптатов кожи у больных АтД, взятых до начала лечения, характер общей морфологической картины соответствовал описанным в литературе. Изменения заключались в наличии умеренного акантоза и очагового спонгиоза клеток эпидермиса. В верхних слоях дермы были выявлены периваскулярные инфильтраты. После курса фототерапии УФБ 311 нм при гистологическом и морфометрическом исследованиях на 18 биоптатах отмечено уменьшение толщины эпидермиса, исчезновение инфильтрации, практически полное отсутствие явлений акантоза и спонгиоза клеток эпидермиса. В верхних слоях дермы зарегистрировано исчезновение лимфо-гистиоцитарных инфильтратов.

До начала курса терапии УФБ 311 нм у 18 больных АтД было выявлено повышение содержания серотонина в 3,2 раза (1,7±0,4 против 0,6±0,03 мкмоль/л, р<0,05)  и гистамина в 2,8 раза (1,9±0,3 мкмоль/л против 0,8±0,06 мкмоль/л, р<0,05) соответственно по сравнению с нормальными показателями. Под влияние фототерапии УФБ 311 нм отмечено достоверное уменьшение содержания серотонина и гистамина в 2,6 и 2,3 раза до показателей 0,66±0,04 и 0,84±0,03 мкмоль/л соответственно (р<0,05), соотносимых с нормальными значениями.

При оценке вегетативного статуса методом кардиоинтервалографии (КИГ) у больных АтД выявлено повышение тонуса симпатической нервной системы – гиперсимпатикотоническая реактивность, подтвержденная повышением индекса напряжения в 3 раза по сравнению с нормой. Курс фототерапии УФБ 311 нм способствовал достоверно значимым улучшениям показателей КИГ: повышение Моды, снижение Амо, ИН и  увеличению вариационного размаха Ах (р<0,05) (табл. 8).

Таблица 8

Показатели КИГ у больных АтД под влиянием фототерапии УФБ 311 нм

Показатель

До лечения

После лечения

Норма

Мо, с

0,61±0,04*

0,81±0,03

0,78 ±0,02

Амо, %

42,31±1,2*

24,7±1,2

25,2 ±3,6

Ах, с

0,13±0,01

0,32±0,03

0,30 ±0,03

ИН, усл. ед.

203,21±13,6*

75,1 ±6,0

68,6 ±4,5

*р<0,05 по отношению к показателю после лечения и норме

После выявления наиболее клинически эффективного метода фототерапии УФ-лучами больных ХЭ в виде СФТ (УФБ 280-320 нм) целесообразность его выбора в терапии данной нозологии на втором этапе исследования подтверждалась углубленным изучением показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета, морфологической картины, а также оценкой концентраций серотонина и гистамина у 16 (7 муж., 9 жен.) пациентов.

До начала терапии методом СФТ интерпретация показателей Т-клеточного звена иммунитета показала изменения иммунного статуса в виде достоверного снижения общего уровня Т-лимфоцитов (CD3+) до 51,7±4,4 % (р<0,05), повышения Т-хелперов (CD4+) до 61,8±3,1 (р<0,05) и, как следствие, повышение иммунорегуляторного индекса (соотношение CD4/CD8) до 2,7 (р<0,05). Дисбаланс иммунорегуляции у больных ХЭ обусловлен повышением уровня Т-хелперов на фоне общего увеличения Т-лимфоцитов. После курса СФТ отмечена нормализация показателей иммунорегуляторного звена клеточного иммунитета с приближением иммунорегуляторного индекса (CD4/CD8) к нормативному значению (1,66, р<0,05) благодаря снижению уровня Т-хелперов до 47,7±2,4 (р<0,05) на фоне нормализации общего содержания Т-лимфоцитов (59,1±3,3, р<0,05) (рис. 2).

До начала терапии у больных ХЭ отмечалось достоверное повышение содержания провоспалительных цитокинов: ИЛ 1 до 69,4±2,8 (p<0,05), ФНО до 61,3±2,7 и ИЛ 6 до 26,1±1,8 (p<0,05). Содержание противовоспалительного цитокина ИЛ 4, а также иммунорегуляторных цитокинов ИЛ 2 и ИНФ до и после курса СФТ статистически не отличалось от показателей контрольной группы. Уменьшение после курса СФТ выработки ИЛ 1 ФНО до 28,1±1,2 и  38,7±1,4 (р<0,05) позволяет трактовать действие СФТ лучами УФБ 280-320 нм при ХЭ как противовоспалительное и десенсибилизирующее (табл. 9).

Рисунок 2

Показатели иммунорегуляторного звена клеточного иммунитета у больных ХЭ (М±m)

Таблица 9

Динамика показателей цитокинового статуса у больных ХЭ (М±m)

Показатель

До лечения

(n=16)

После лечения

(n=16)

Контроль (n=10)

Провоспалительные цитокины

ИЛ 1

69,4±2,8*

28,1±1,2

33,6±1,9

ИЛ 6

26,1±1,8

22,4±1,8

18,8±0,8

ФНО

61,3±2,7*

38,7±1,4

32,3±1,6

Противовоспалительные цитокины

ИЛ 4

31,4±1,9

29,6±2,1

32,3±1,3

Иммунорегуляторные цитокины

ИЛ 2

5,8±0,3

4,9±0,1

5,1±0,8

ИНФ

27,3±2,8

26,1±1,3

25,2±1,7

* р<0,05 по отношению к – после лечения и контролю

Показатели гуморального иммунитета у больных ХЭ до лечения отличались достоверным повышением содержания иммуноглобулинов класса М, G и E до 2,34±0,05 г/л, 19,1±0,8 г/л и 121,8±12,1 МЕ/мл соответственно (р<0,05). Под влияние фототерапии СФТ отмечена нормализация показателей IgM и IgG до значений, характерных у здоровых людей (до 1,87±0,21  и 13,1±0,44 г/л соответственно, p<0,05). Содержание иммуноглобулина класса Е снизилось в 2,1 раза, или на 51,4 % (табл. 10).

Таблица 10

Показатели гуморального звена иммунитета у больных ХЭ  (М±m)

IgM г/л

IgG г/л

IgA г/л

IgE МЕ/мл

До лечения (n=16)

2,34±0,05*

19,1±0,8*

2,37±0,17

121,8±12,1*

После лечения (n=16)

1,87±0,21

13,1±0,44

1,89±0,14

59,2±7,2

Контроль (n=10)

1,78±0,2

14,8±0,7

1,69±0,11

56,2±7,6

*р<0,05 по отношению к – после лечения и контролю

При изучении 16 биоптатов кожи у больных ХЭ, взятых до начала лечения, наблюдался выраженный акантоз и гиперкератоз с участками паракератоза. Встречался небольшой очаговый спонгиоз. В верхних слоях дермы отмечался преимущественно периваскулярный лимфогистиоцитарный инфильтрат с незначительной примесью эозинофилов. Выявлялось увеличение количества капилляров, а также утолщение стенок артериол. После курса СФТ при гистологическом и морфометрическом исследованиях на 16 биоптатах отмечено исчезновение акантоза, уменьшение гиперкератоза, отсутствие паракератоза и спонгиоза. В верхних слоях дермы отмечено рассасывание периваскулярного лимфо-гистиоцитарного инфильтрата, исчезновение эозинофильных вкраплений. Зарегистрирована остановка ангиогенеза и значительное уменьшение толщины стенок артериол.

До начала курса СФТ у 16 больных ХЭ было выявлено повышение содержания серотонина в 3,1 раза (1,88±0,2 против 0,6±0,03 мкмоль/л, р<0,05)  и гистамина в 2,6 раза (2,1±0,2 мкмоль/л против 0,8±0,06 мкмоль/л, р<0,05) соответственно по сравнению с нормативными показателями. Под влияние СФТ нм отмечено достоверное уменьшение содержания серотонина и гистамина в 3,1 и 2,7 раза до показателей 0,61±0,02 и 0,78±0,04 мкмоль/л соответственно (р<0,05), сопоставимых с нормативными значениями.

После выявления наиболее клинически эффективных методов фототерапии УФ-лучами больных КПЛ в виде локальных ПУВА-ванн и УФБ 311 нм целесообразность их выбора в терапии данной нозологии на втором этапе исследования подтверждалась углубленным изучением показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета, морфологической картины, оценкой функциональной активности нейтрофилов и системы микроциркуляции у 20 пациентов (8 муж., 12 жен.).

До начала терапии интерпретация показателей Т-клеточного звена иммунитета у 20 больных КПЛ показала изменения иммунного статуса в виде достоверного снижения общего уровня Т-лимфоцитов (CD3+) до 37,2±2,6 % (p<0,05), CD8+цитотоксических лимфоцитов до 17,8±1,6 % (p<0,05), повышения Т-хелперов (CD4+) до 56,1±3,3 (p<0,05) и, как следствие, повышение иммунорегуляторного индекса (соотношение CD4/CD8) до 3,15 (p<0,05). Дисбаланс иммунорегуляции у больных КПЛ обусловлен как повышенным уровнем Т-хелперов, так и иммуносупрессией за счет снижения цитотоксических Т-лимфоцитов.

После курса фототерапии с применением локальных ПУВА-ванн и методики УФБ 311 нм в обеих подгруппах отмечена нормализация показателей иммунорегуляторного звена клеточного иммунитета с приближением иммунорегуляторного индекса (CD4/CD8) к нормативному значению в обеих подгруппах (1,28 и 1,27 соответственно, p>0,05) благодаря снижению уровня Т-хелперов до 39,7±1,7 и 41,7±1,4 (p>0,05) и повышению содержания цитотоксических Т-лимфоцитов до 30,9±2,2 и 32,8±1,3 (p>0,05) на фоне нормализации общего содержания Т-лимфоцитов (54,1±2,9 и 57,9±2,4, p>0,05) (рис. 3).

Рисунок 3

Показатели иммунорегуляторного звена клеточного иммунитета у больных КПЛ (М±m)

До начала терапии у больных КПЛ отмечалось достоверное повышение содержания провоспалительных цитокинов: ИЛ 1, ИЛ 6 и ФНО; снижение противовоспалительного цитокина ИЛ 4. Изменения содержания иммунорегуляторных цитокинов ИЛ 2 и ИНФ были статистически не достоверны (p>0,05). После курса терапии методом локальных ПУВА-ванн и УФБ 311 нм отмечено статистически достоверное снижение содержания ИЛ 1, ИЛ 6 в обеих группах (статистически не различимое) до 29,2±1,4, 23,2±1,6, 31,1±2,2 и 32,0±1,2, 23,9±1,9, 33,1±2,4 соответственно, (p>0,05). После курсов фототерапии в обеих подгруппах содержание ИЛ 4 достоверно снизилось (до 34,6±1,5 и 31,2±1,7 соответственно, p<0,05), приблизившись к показателям контрольной группы (табл. 11).  Статистически сопоставимое влияние методов локальные ПУВА-ванны и УФБ 311 нм при КПЛ позволяет рекомендовать их при данном дерматозе и расценивать действие этих терапевтических методов при КПЛ как противовоспалительное и десенсибилизирующее.

Таблица 11

Динамика показателей цитокинового статуса у больных КПЛ (М±m)

Показатель

До лечения

(n=20)

После лечения

Контроль (n=10)

Локальные ПУВА-ванны (n=10)

УФБ 311 нм (n=10)

Провоспалительные цитокины

ИЛ 1

55,7±2,8*

29,2±1,4

32,0±1,2

30,1±1,6

ИЛ 6

34,1±1,7*

23,2±1,6

23,9±1,9

22,4±1,3

ФНО

61,6±3,2*

31,1±2,2

33,1±2,4

33,9±1,3

Противовоспалительные цитокины

ИЛ 4

24,7±1,2*

34,6±1,5

31,2±1,7

34,8±1,2

Иммунорегуляторные цитокины

ИЛ 2

5,8±0,9

4,4±0,3

5,1±0,2

4,8±0,3

ИНФ

29,7±2,0

26,2±1,3

25,3±1,4

30,2±1,6

* р<0,05 по отношению к – после лечения и контролю

Показатели гуморального иммунитета у больных КПЛ до лечения отличались достоверным повышением содержания иммуноглобулинов класса М,  A и E. После курса фототерапии с применением локальных ПУВА-ванн и методики УФБ 311 нм отмечено статистически достоверное снижение показателей IgM и IgA и IgG в обеих группах (статистически не различимое) (табл. 12).

При изучении 20 биоптатов кожи у больных КПЛ, взятых до начала лечения выявлялся неравномерный акантоз, гиперкератоз с участками паракератоза и гранулеза, вакуольная дистрофия в базальном слое. В дерме отмечался диффузный полосовидный лимфогистиоцитарный инфильтрат. После курсов локальных ПУВА-ванн (n=10) и УФБ 311 нм (n=10) при гистологическом и морфометрическом исследованиях  отмечено уменьшение толщины эпидермиса за счет исчезновения гиперкератоза и паракератоза и отсутствия явлений акантоза и гранулез. В дерме зарегистрировано исчезновение полосовидного инфильтрата.

Таблица 12

Показатели гуморального звена иммунитета у больных КПЛ (М±m)

Показатель

До лечения

(n=20)

После лечения

Контроль (n=10)

Локальные ПУВА-ванны (n=10)

УФБ 311 нм (n=10)

IgM г/л

2,88±0,63*

1,83±0,21

1,74±0,44

1,69±0,3

IgG г/л

13,53±0,35

11,78±0,52

13,2±0,31

12,35±0,21

IgA г/л

4,76±0,42*

1,61±0,18

1,86±0,11

1,89±0,06

IgE МЕ/мл

187,8±12,1*

69,3±2,5

72,4±2,1

64,8±3,1

*р<0,05 по отношению к – после лечения и контролю

При изучении функциональной активности нейтрофилов у группы из 20 больных КПЛ до лечения выявлено количество спонтанно активированных нейтрофилов (по методике НСТ-теста) в 14,1±0,7 %, что было достоверно выше, чем в контрольной группе (5,3±0,6 %, р<0,05). Оценка индекса активации нейтрофилов была 1,95 раза меньше по сравнению с группой контроля (3,8±0,4 против 7,4±0,2, р<0,05).

После курса локальных ПУВА-ванн и фототерапии УФБ 311 нм отмечено статистически достоверное уменьшение количества спонтанно активированных нейтрофилов (статистически не различимое в терапевтических подгруппах), со снижением НСТ-теста до 6,2±0,5 и 7,8±0,8 % соответственно (р<0,05). Индекс активации нейтрофилов (ИАН) в обеих терапевтических подгруппах возрос в 2,01 и 1,66 раза соответственно (табл. 13).

Таблица 13

Функциональная активность нейтрофилов у больных КПЛ (М±m)

Показатель

До лечения

(n=20)

После лечения

Контроль (n=10)

Локальные ПУВА-ванны (n=10)

УФБ 311 нм (n=10)

НСТ-тест (%)

14,1±0,7*

6,2±0,5

7,8±0,8

5,3±0,6

ИАН

3,8±0,4*

7,9±1,3

6,3±1,1

7,4±0,2

*р<0,05 по отношению к – после лечения и контролю

При оценке состояния микроциркуляции по данным ЛДФ у больных КПЛ были выявлены изменения в виде увеличения показателя амплитуды АLF волн СКО*100% до 153,12±2,48 % по сравнению с группой контроля (139,28±3,68 %, p<0,05), что позволяет расценивать данные нарушения как спастические. Показатель амплитуды АНF волн/СКО*100%, характеризующий  высокочастотные колебания, обусловленные изменением давления в венулярном отделе микроциркуляторного русла, был снижен до 85,13±2,61 % (в контрольной группе – 63,28±1,2 %, р<0,05), что свидетельствует об увеличении давления и выраженных застойных явлениях. Показатель амплитуды АCF волн/СКО*100% был повышен до 50,82±2,14 % (в контрольной группе – 42,85±1,9 %, p<0,05), что указывает на явления застойного характера на уровне капилляров.

После курсов локальных ПУВА-ванн и фототерапии УФБ 311 нм зарегистрировано восстановление показателей активных и пассивных механизмов тканевого кровотока в виде достоверно значимого (р<0,05) снижения (ALF/CKO), (AHF/CKO) и (ACF/CKO), статистически не различимого в терапевтических подгруппах, характеризующих улучшение капиллярного кровотока (рис. 4).

Рисунок 4

Состояние микроциркуляции у больных КПЛ по данным ЛДФ (М±m)

После выявления наиболее клинически эффективного метода фототерапии больных НД в виде локальных ПУВА-ванн целесообразность его выбора в терапии данной нозологии на втором этапе исследования подтверждалась углубленным изучением показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета, морфологической картины, концентрации серотонина и гистамина, а также состояния вегетативной нервной системы у 14 (6 муж., 8 жен.) пациентов.

До начала терапии интерпретация показателей Т-клеточного звена иммунитета у больных НД показала изменения иммунного статуса в виде достоверного снижения общего уровня Т-лимфоцитов (CD3+) до 41,6±1,8 % (p<0,05), CD8+цитотоксических лимфоцитов до 19,1±1,6% (p<0,05), повышения Т-хелперов (CD4+) до 61,1±1,9% (p<0,05) и, как следствие, повышение иммунорегуляторного индекса (соотношение CD4/CD8) до 3,2 (p<0,05). Дисбаланс иммунорегуляции у больных НД обусловлен как повышенным уровнем Т-хелперов, так и иммуносупрессией за счет снижения цитотоксических Т-лимфоцитов.

После курса локальных ПУВА-ванн отмечена нормализация показателей иммунорегуляторного звена клеточного иммунитета с приближением иммунорегуляторного индекса (CD4/CD8) к нормативному значению (1,28, p<0,05) благодаря снижению уровня Т-хелперов до 44,3±1,2 (p<0,05) и повышению содержания цитотоксических Т-лимфоцитов до 34,7±1,4 (p<0,05) на фоне нормализации общего содержания Т-лимфоцитов (64,1±1,7, p<0,05) (рис. 5).

Рисунок 5

Показатели иммунорегуляторного звена клеточного иммунитета у больных НД (М±m)

При оценке цитокинового профиля до начала терапии у больных НД отмечалось достоверное повышение содержания провоспалительных цитокинов: ИЛ 1 до 57,2±2,8 (p<0,05) и ФНО до 61,4±2,7 (p<0,05) на фоне повышения содержания иммунорегуляторных цитокинов: ИЛ 2 до 9,3±0,4  (p<0,05) и ИНФ до 35,1±1,6 (p<0,05). После курса терапии локальными ПУВА-ваннами отмечено статистически достоверное снижение содержания ИЛ 1, ФНО, ИЛ 2 и ИНФ (до 34,2±1,3, 36,8±1,7, 5,7±0,2 и 25,1±0,7 соответственно, р<0,05), что позволяет расценивать действие метода фототерапии локальными ПУВА-ваннами у больных НД как иммуномодулирующее и противовоспалительное (табл. 14).

Таблица 14

Динамика показателей цитокинового статуса у больных НД (М±m)

Показатель

До лечения

(n=14)

После лечения

(n=14)

Контроль (n=10)

Провоспалительные цитокины

ИЛ 1

57,2±2,8*

34,2±1,3

32,1±1,4

ИЛ 6

29,6±1,6

26,3±1,4

22,8±1,7

ФНО

61,4±2,7*

36,8±1,7

34,6±1,6

Противовоспалительные цитокины

ИЛ 4

37,4±1,3

34,5±1,7

32,6±1,7

Иммунорегуляторные цитокины

ИЛ 2

9,3±0,4*

5,7±0,2

5,1±0,3

ИНФ

35,1±1,6*

25,1±0,7

24,2±1,4

* р<0,05 по отношению к – после лечения и контролю

Оценка состояния гуморального звена иммунитета у больных НД до лечения выявила достоверное повышение содержания иммуноглобулинов класса G и E до 2,1±0,4 г/л и 253,6±32,2 МЕ/мл соответственно (р<0,05). Под влияние фототерапии локальными ПУВА-ваннами отмечена нормализация показателей Ig G и IgЕ до значений, характерных у здоровых людей (до 14,3±0,9 г/л и 104,5±14,2 МЕ/мл соответственно, p<0,05) (табл. 15).

Таблица 15

Показатели гуморального звена иммунитета у больных НД  (М±m)

IgM г/л

IgG г/л

IgA г/л

IgE МЕ/мл

До лечения (n=14)

2,1±0,4

24,2±1,7*

1,66±0,3

253,6±32,2*

После лечения (n=14)

1,8±0,4

14,3±0,9

1,72±0,1

104,5±14,2

Контроль (n=10)

1,7±0,2

12,4±0,6

1,71±0,1

69,8±3,6

*р<0,05 по отношению к – после лечения и контролю

При изучении 14 биоптатов кожи у больных НД, взятых до начала лечения, выявлялось выраженное утолщение эпидермиса, с явлениями гиперкератоза и усилением акантотических связей. В сосочковом и верхних отделах сетчатого слоя дермы отмечались периваскулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты, изредка – фиброз. После курса фототерапии локальными ПУВА-ваннами при гистологическом и морфометрическом исследованиях на 14 биоптатах отмечено уменьшение толщины эпидермиса за счет исчезновения гиперкератоза и паракератоза и отсутствие явлений акантоза, исчезновение лимфогистиоцитарной периваскулярной инфильтрации.

До начала курса терапии локальными ПУВА-ваннами у 14 больных НД было выявлено повышение содержания серотонина в 2,3 раза (1,4±0,2 против 0,6±0,03 мкмоль/л, р<0,05)  и гистамина в 1,9 раза (1,55±0,3 мкмоль/л против 0,8±0,06 мкмоль/л, р<0,05) соответственно по сравнению с нормативными показателями. Под влияние фототерапии локальными ПУВА-ваннами отмечено достоверное уменьшение содержания серотонина и гистамина в 2,7 и 2 раза до показателей 0,52±0,03 и 0,78±0,02 мкмоль/л соответственно (р<0,05), сопоставимых с нормальными значениями.

При оценке вегетативного статуса методом кардиоинтервалографии (КИГ) у больных НД выявлено повышение тонуса симпатической нервной системы – гиперсимпатикотоническая реактивность, подтвержденная повышением индекса напряжения в 2,9 раза по сравнению с нормой. Курс фототерапии локальными ПУВА-ваннами способствовал достоверно значимым улучшениям показателей КИГ: повышение Моды, снижение Амо, ИН и увеличению вариационного размаха Ах (р<0,05) (табл. 16).

Таблица 16

Показатели КИГ у больных НД под влиянием локальных ПУВА-ванн

Показатель

До лечения

После лечения

Норма

Мо, с

0,59±0,03*

0,79±0,03

0,77 ±0,02

Амо, %

37,25±1,1*

22,9±1,4

24,7 ±2,9

Ах, с

0,12±0,01

0,28±0,02

0,31 ±0,03

ИН, усл. ед.

193,27±11,2*

72,3 ±3,2

66,8 ±4,2

*р<0,05 по отношению к – после лечения и норме

После выявления наиболее клинически эффективного метода фототерапии больных ХПК в виде общих ПУВА-ванн целесообразность его выбора в терапии данной нозологии на втором этапе исследования подтверждалась углубленным изучением показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета, морфологической картины, оценкой концентрации серотонина и гистамина и системы микроциркуляции у 12 (5 муж., 7 жен.) пациентов.

До начала фототерапии у больных ХПК выявлены изменения иммунного статуса в виде достоверного снижения общего уровня Т-лимфоцитов (CD3+) до 45,1±3,2 % (p<0,05) и CD8+цитотоксических лимфоцитов до 15,9±2,4 % (p<0,05) и, как следствие, повышение иммунорегуляторного индекса (соотношение CD4/CD8) до 3,4 (p<0,05). Дисбаланс иммунорегуляции у больных ХПК обусловлен иммуносупрессией за счет снижения цитотоксических Т-лимфоцитов.

После курса общих ПУВА-ванн отмечена нормализация показателей иммунорегуляторного звена клеточного иммунитета с приближением иммунорегуляторного индекса (CD4/CD8) к нормативному значению (1,42, p<0,05) благодаря повышению содержания цитотоксических Т-лимфоцитов до 33,1±2,1 на фоне нормализации общего содержания Т-лимфоцитов (59,7±2,6, p<0,05) (рис. 6).

Рисунок 6

Показатели клеточного звена иммунитета у больных ХПК (М±m)

При оценке цитокинового профиля до начала терапии у больных ХПК отмечалось достоверное повышение содержания провоспалительных цитокинов: ИЛ 1, ИЛ 6 и ФНО до (p<0,05) на фоне повышения содержания иммунорегуляторного цитокина ИНФ (p<0,05).

После курса терапии общими ПУВА-ваннами отмечено статистически достоверное снижение содержания ИЛ 1, ИЛ 6, ФНО и ИНФ, что позволяет расценивать действие метода фототерапии общими ПУВА-ваннами у больных ХПК как и противовоспалительное и иммуномодулирующее (табл. 17).

Оценка состояния гуморального звена иммунитета у больных ХПК до лечения выявила достоверное повышение содержания иммуноглобулинов класса G, А и E до 38,7±2,6 г/л, 3,84±0,5 г/л и 379,8±41,2 МЕ/мл соответственно (р<0,05). Под влияние фототерапии общими ПУВА-ваннами отмечена существенное снижение показателей IgG, IgA и IgЕ до значений 18,8±1,4 г/л, 1,72±0,3 г/л и 135,8±17,1 МЕ/мл соответственно, p<0,05 (табл. 18).

Таблица 17

Динамика показателей цитокинового статуса у больных ХПК (М±m)

Показатель

До лечения

(n=12)

После лечения

(n=12)

Контроль (n=10)

Провоспалительные цитокины

ИЛ 1

63,6±2,3*

37,4±1,2

31,4±1,8

ИЛ 6

39,1±2,7*

25,4±1,7

23,5±1,2

ФНО

67,5±2,5*

32,7±1,6

34,6±1,6

Противовоспалительные цитокины

ИЛ 4

39,4±1,7

31,7±1,9

33,2±2,3

Иммунорегуляторные цитокины

ИЛ 2

7,1±0,8

6,1±0,3

5,8±0,7

ИНФ

42,4±2,3*

27,6±1,5

25,1±1,3

* р<0,05 по отношению к – после лечения и контролю

Таблица 18

Показатели гуморального звена иммунитета у больных ХПК (М±m)

IgM г/л

IgG г/л

IgA г/л

IgE МЕ/мл

До лечения (n=12)

1,9±0,3

38,7±2,6*

3,84±0,5*

379,8±41,2*

После лечения (n=12)

1,5±0,2

18,8±1,4

1,72±0,3

135,8±17,1

Контроль (n=10)

1,6±0,1

14,2±0,5

1,87±0,2

72,3±3,8

*р<0,05 по отношению к – после лечения и контролю

При изучении 12 биоптатов кожи у больных ХПК, взятых до начала лечения, выявлялись дермальные инфильтраты, состоящие преимущественно из лаброцитов вытянутой формы. Вокруг капилляров субсосочкового слоя и придатков кожи отмечались диффузные инфильтраты из тучных клеток и эозинофилов. После курса фототерапии общими ПУВА-ваннами при гистологическом и морфометрическом исследованиях 12 биоптатов отмечена тенденция к рассасыванию дермальных инфильтратов и исчезновение скопления тучных клеток и эозинофилов вокруг капилляров субсосочкового слоя и придатков кожи.

До начала курса терапии общими ПУВА-ваннами у 12 больных ХПК было выявлено повышение содержания серотонина в 4,7 раза (2,8±0,3 против 0,6±0,03 мкмоль/л, р<0,05)  и гистамина в 4,96 раза (3,97±0,3 мкмоль/л против 0,8±0,06 мкмоль/л, р<0,05) соответственно по сравнению с нормативными показателями. Под влияние фототерапии общими ПУВА-ваннами отмечено достоверное уменьшение содержания серотонина и гистамина в 3,9 и 4,3 раза до показателей 0,72±0,06 и 1,16±0,04 мкмоль/л соответственно (р<0,05), сопоставимых с нормативными значениями.

При оценке состояния микроциркуляции по данным ЛДФ у больных ХПК были выявлены в виде увеличения показателя амплитуды АLF волн СКО*100% по сравнению с группой контроля, что позволяет расценивать данные нарушения как спастические. Показатель амплитуды АНF волн/СКО*100%, характеризующий  высокочастотные колебания, обусловленные изменением давления в венулярном отделе микроциркуляторного русла, был снижен, что свидетельствует об увеличении давления и выраженных застойных явлениях. Показатель амплитуды АCF волн/СКО*100% был повышен, что указывает на явления застойного характера на уровне капилляров.

После курса общих ПУВА-ванн нм зарегистрировано восстановление показателей активных и пассивных механизмов тканевого кровотока в виде достоверно значимого снижения (ALF/CKO), (AHF/CKO) и (ACF/CKO), характеризующих улучшение микроциркуляции (рис. 7).

Рисунок 7

Состояние микроциркуляции у больных ХПК по данным ЛДФ (М±m)

Отдаленные результаты наблюдений применения различных видов ультрафиолетовой фототерапии у больных хроническими дерматозами

Высокая терапевтическая эффективность фототерапии УФБ 311 нм у 91 больного АтД, СФТ – у 58 больных ХЭ, локальных ПУВА-ванн и УФБ 311 нм – у 104 больных КПЛ, локальных ПУВА-ванн – у 46 больных НД, общих ПУВА-ванн – у 19 больных ХПЛ подтверждалась результатами отдаленных наблюдений.

Положительные клинические результаты, полученные непосредственно после курса проведенного лечения у 68 (74,7 %) больных АтД сохранялись в течение 24 недель, у 14 (15,4 %) больных – до 36 недель и лишь у 9 (9,9 %) больных полученный эффект сохранялся менее 12 недель. Таким образом, ремиссия более полугода констатированна у 92 (90,1 %) больных АтД. Если до начала лечения количество обострений в целом по группе больных при тяжелой и средне-тяжелой степени составляло 5,4±1,1 в год (р<0,01), то после фототерапии УФБ 311 нм количество обострений снизилось до 2,45±0,3 в год (р<0,01). Таким образом, фототерапия УФБ 311 нм позволила пролонгировать ремиссию у больных АтД в 2,2 раза (см. рис. 8). При этом последующие рецидивы АтД протекали с менее выраженными объективными (индекс SCORAD) и субъективными (Пруриндекс, ДИКЖ) симптомами, что подтверждалось снижением при очередном обострении индексов SCORAD до 48,4±3,1 (p<0,05), Пруриндекса до 3,14±0,18 (p<0,05) и ДИКЖ до 22,8±1,9 (p<0,05). Таким образом, указанные индекси претерпели редукцию в 1,4, 1,6 и 1,5 раза соответственно.

Положительные клинические результаты, полученные непосредственно после курса проведенного лечения у 47 (81 %) больных ХЭ сохранялись в течение 24 недель, у 7 (12 %) больных – до 36 недель, у 4 (7 %) больных полученный эффект сохранялся менее 12 недель. Таким образом, ремиссия более полугода констатированна у 54 (93,1 %) больных ХЭ. Если до начала лечения количество обострений в целом по группе составляло 3,2±0,3 в год (р<0,01), то после СФТ количество обострений снизилось до 1,78±0,2 в год (р<0,01). Таким образом, СФТ позволила пролонгировать ремиссию процесса у больных ХЭ в 1,8 раза (см. рис. 8).

Рецидивы ХЭ протекали с менее выраженными объективными (индекс EASI) и субъективными (Пруриндекс, ДИКЖ) симптомами, что подтверждалось снижением при очередном обострении индексов EASI до 30,6±2,1 (p<0,05), Пруриндекса до 2,28±0,24 (p<0,05) и ДИКЖ до 18,7±1,3 (p<0,05). Таким образом, указанные индекси претерпели редукцию в 1,6, 1,9 и 1,5 раза соответственно.

Положительные клинические результаты, полученные непосредственно после курса лечения по методу локальных ПУВА-ванн у 38 (76 %) больных КПЛ сохранялись в течение 24 недель, у 7 (14 %) больных – до 36 недель, у 5 (10 %) больных полученный эффект сохранялся менее 12 недель. Таким образом, ремиссия более полугода констатированна у 45 (90 %) больных КПЛ. Если до начала лечения количество обострений в целом по подгруппе составляло 3,1±0,25 в год (р<0,01), то после фототерапии локальными ПУВА-ваннами количество обострений снизилось до 1,55±0,1 в год (р<0,01). Таким образом, фототерапия локальными ПУВА-ваннами позволила пролонгировать ремиссию процесса у больных КПЛ в 2,0 раза (см. рис. 8). Рецидивы КПЛ протекали с менее выраженными объективными (индекс ILP) и субъективными (Пруриндекс, ДИКЖ) симптомами, что подтверждалось снижением при очередном обострении индексов ILP до 10,6±0,7 (p<0,05), Пруриндекса до 2,25±0,18 (p<0,05) и ДИКЖ до 11,8±1,1 (p<0,05). Таким образом, указанные индекси претерпели редукцию в 1,3, 1,6 и 1,4 раза соответственно.

Положительные клинические результаты, полученные непосредственно после курса лечения по методу УФБ 311 нм у 40 (74,1 %) больных КПЛ сохранялись в течение 24 недель, у 8 (14,8 %) больных – до 36 недель, у 6 (11,1 %) больных полученный эффект сохранялся менее 12 недель. Таким образом, ремиссия более полугода констатированна у 48 (88,9 %) больных КПЛ. Если до начала лечения количество обострений в целом по подгруппе составляло 3,3±0,2 в год (р<0,01), то после УФБ 311 нм количество обострений снизилось до 1,53±0,1 в год (р<0,01). Таким образом, фототерапия УФБ 311 нм позволила пролонгировать ремиссию процесса у больных КПЛ в 2,15 раза (см. рис. 8). Рецидивы КПЛ протекали с менее выраженными объективными (индекс ILP) и субъективными (Пруриндекс, ДИКЖ) симптомами, что подтверждалось снижением при очередном обострении индексов ILP до 10,9±0,6 (p<0,05), Пруриндекса до 2,3±0,21 (p<0,05) и ДИКЖ до 13,2±1,2 (p<0,05). Таким образом, указанные индекси претерпели редукцию в 1,27, 1,57 и 1,38 раза соответственно.

Статистически не различимые результаты в обеих подгруппах больных КПЛ, позволяют расценивать методы фототерапии данного заболевания с применением локальных ПУВА-ванн и УФБ 311 нм как равноценные.

Положительные клинические результаты, полученные непосредственно после курса проведенного лечения у 54 (85,7 %) больных НД сохранялись в течение 24 недель, у 6 (9,5 %) больных – до 36 недель, у 3 (4,8 %) больных полученный эффект сохранялся менее 12 недель. Таким образом, ремиссия более полугода констатированна у 60 (95,2 %) больных НД. Если до начала лечения количество обострений в целом по группе составляло 7,3±2,4 в год (р<0,01), то после фототерапии локальными ПУВА-ваннами количество обострений снизилось до 3,5±0,16 в год (р<0,01). Таким образом, фототерапия локальными ПУВА-ваннами позволила пролонгировать ремиссию процесса у больных НД в 2,1 раза (см. рис. 8).

Рецидивы НД протекали с менее выраженными объективными (индекс SCORAD) и субъективными (Пруриндекс, ДИКЖ) симптомами, что подтверждалось снижением при очередном обострении индексов SCORAD до 29,3±1,6 (p<0,05), Пруриндекса до 2,83±0,22 (p<0,05) и ДИКЖ до 12,7±0,8 (p<0,05). Таким образом, указанные индекси претерпели редукцию в 1,5, 1,7 и 1,6 раза соответственно.

Положительные клинические результаты, полученные непосредственно после курса проведенного лечения у 9 (47,4 %) больных ХПК сохранялись в течение 24 недель, у 6 (31,6 %) больных – до 36 недель, у 4 (21 %) больных полученный эффект сохранялся менее 12 недель. Таким образом, ремиссия более полугода констатированна у 15 (78,9 %) больных ХПК. Если до начала лечения количество обострений в целом по группе составляло 4,5±1,8 в год (р<0,01), то после фототерапии общими ПУВА-ваннами количество обострений снизилось до 2,6±0,8 в год (р<0,01). Таким образом, фототерапия общими ПУВА-ваннами позволила пролонгировать ремиссию процесса у больных ХПК в 1,7 раза (см. рис. 8).

Рисунок 8

Частота обострений (в год) хронических воспалительных дерматозов до и после УФ-терапии

Рецидивы ХПК протекали с менее выраженными объективными (индекс ДИШС) и субъективными (Пруриндекс, ДИКЖ) симптомами, что подтверждалось снижением при очередном обострении индексов ДИШС до 12,7±1,2 (p<0,05), Пруриндекса до 2,88±0,28 (p<0,05) и ДИКЖ до 11,8±1,4 (p<0,05). Таким образом, указанные индекси претерпели редукцию в 1,2, 1,3 и 1,3 раза соответственно.

Таким образом, результатом работы явилась разработка дифференцированного подхода в терапии хронических воспалительных зудящих дерматозов на основании оценки динамики индексов дерматологического статуса и специальных методов исследования, базирующаяся на иммунномодулирующем, десенсибилизирующем и противовоспалительном действии общих ПУВА-ванн при ХПК; вегетокорригирующем, иммуномодулирующем, десенсибилизирующем и противовоспалительном действии локальных ПУВА-ванн – при КПЛ и НД; иммуномодулирующем, противоаллергическое и противовоспалительное действии УФБ 311 нм – при АтД и КПЛ; десенсибилизирующем и противовоспалительное действии СФТ – при ХЭ (схема).

Схема

Дифференцированный алгоритм применения различных видов фототерапии при хронических воспалительных зудящих дерматозах

Выводы

        1. Наиболее эффективным методом ультрафиолетовой терапии больных АтД является фототерапия УФБ 311 нм, что подтверждается снижением индексов SCORAD, ДИКЖ на 92% и 76,5%; наибольшей клинической эффективностью при хронической экземе обладает СФТ, позволяющая добиться регресса клинических проявлений заболевания на 90% и улучшения качества жизни больных на 74,3%; у больных КПЛ равной терапевтической эффективностью обладают локальные ПУВА-ванны и УФБ 311 нм, что подтверждается регрессом  клинических симптомов заболевания на 87 и 84,8 %, и улучшением качества жизни на 77,1 и 79,5 % соответственно; фототерапия локальными ПУВА-ванными, наиболее эффективная при нейродермите и позволяет добиться регресса клинических проявлений заболевания на 94 %, и восстановить качество жизни на 84,6 %; у больных пигментной крапивницей наиболее эффективной разновидностью фототерапию являются общие ПУВА-ванны, позволяющие добиться регресса клинических проявлений заболевания на 87% и восстановить качество жизни на 80,4%.
        2. Применение узкополосного средневолнового ультрафиолетового излучения у больных АтД способствует восстановлению иммунорегуляторного индекса (CD4/CD8) до 1,4, снижению уровня Т-хелперов – на 21,4 %, повышению содержания цитотоксических Т-лимфоцитов – на 51,2 % на фоне повышения общего содержания Т-лимфоцитов на 26,8 %. Под действием УФБ 311 нм происходит снижение содержания провоспалительных цитокинов ИЛ 1 – на 50,9 % и ФНО – на 34 %, противовоспалительного цитокина ИЛ 4 – на 31,4 % и иммунорегуляторных цитокинов ИЛ 2 – на 48,9 % и ИНФ – на 34,2 %; иммуноглобулинов M – на 10,4 %, G – на 23,3 % и Е – на 76,7 %. Фототерапия УФБ 311 нм нормализует морфологические показатели эпидермиса и дермы, снижает содержание серотонина и гистамина в крови в 2,6 и 2,3 раза соответственно. Под действием УФБ 311 нм происходит восстановление вегетативного статуса по показателям КИГ (повышение Моды – на 24,7 %, снижение Амо – на 41,6 %, ИН – на 63 % и увеличение вариационного размаха Ах – на 59,4 %).
        3. Применение широкополосного средневолнового излучения (УФБ 280-320 нм) у больных ХЭ способствует восстановлению иммунорегуляторного индекса (CD4/CD8) до 1,66, снижению уровня Т-хелперов на 22,8 % на фоне повышения общего содержания Т-лимфоцитов на 12,5 %. Под действием СФТ происходит снижение содержания провоспалительных цитокинов ИЛ 1 – на 59,5 % и ФНО – на 36,9 %; иммуноглобулинов M – на 20,1 %, G – на 31,4 % и Е – на 50,7 %. Фототерапия УФБ 280-320 нм нормализует морфологические показатели эпидермиса и дермы, снижает содержание серотонина и гистамина в крови в 3,1 и 2,6 раза соответственно.
        4. Применение курса фототерапии локальными ПУВА-ваннами и УФБ 311 нм у больных КПЛ способствует восстановлению иммунорегуляторного индекса (CD4/CD8) до 1,28 и 1,27, снижению уровня Т-хелперов – на 29,2 и 25,7 %, повышению содержания цитотоксических Т-лимфоцитов – на 42,4 и 45,7 % на фоне повышения общего содержания Т-лимфоцитов – на 31,2 и 35,7 %. Под действием локальных ПУВА-ванн и УФБ 311 нм происходит снижение содержания провоспалительных цитокинов ИЛ 1 – на 47,6 и 42,5 %, ИЛ 6 – на 32 и 29,9 % и ФНО – на 49,5 и 46,2 %, повышение противовоспалительного цитокина ИЛ 4 – на 28,6 и 20,8 %; снижение содержания иммуноглобулинов M – на 36,5 и 39,6 %, А – на 66,2 и 60,9 % и Е – на 63,1 и 61,4 %. Состояние микроциркуляции у больных КПЛ по данным ЛДФ характеризуется спастическими (увеличения показателя амплитуды АLF волн СКО*100% в 1,29 раза) и застойными (снижение амплитуды АНF волн/СКО*100% в 1,44 раза) явлениями в венозном отделе и на уровне капилляров (повышение амплитуды АCF волн/СКО*100% в 1,43 раза). После курса локальных ПУВА-ванн и УФБ 311 нм зарегистрировано восстановление ALF/CKO*100% – на 25,7 и 20 %, AHF/CKO*100% – на 25 и 21,4 %, ACF/CKO*100% – на 25,4 и 16,5 %. Фототерапия локальными ПУВА-ваннами и УФБ 311 нм нормализует морфологические показатели эпидермиса и дермы, уменьшает количества спонтанно активированных нейтрофилов – на 56 и 44,7 %, восстанавливая ИАН – на 51,9 и 39,7 %.
        5. Применение локальных ПУВА-ванн у больных НД способствует восстановлению иммунорегуляторного индекса (CD4/CD8) до 1,28, снижению уровня Т-хелперов – на 27,5 %, повышению содержания цитотоксических Т-лимфоцитов – на 45 % на фоне повышения общего содержания Т-лимфоцитов – на 35,1 %. Под действием локальных ПУВА-ванн происходит снижение содержания провоспалительных цитокинов ИЛ 1 на 40,2 % и ФНО на 40 %, иммунорегуляторных цитокинов ИЛ 2 – на 38,7 % и ИНФ – на 28,5 %; иммуноглобулинов G – на 40,9 % и Е – на 58,8 %. Фототерапия локальными ПУВА-ваннами нормализует морфологические показатели эпидермиса и дермы при НД, снижает содержание серотонина и гистамина в крови в 2,3 и 1,9 раза соответственно. У больных НД выявлена гиперсимпатикотоническая реактивность, подтвержденная повышением индекса напряжения в 2,9 раза. Под действием фототерапии происходит восстановление вегетативного статуса по показателям КИГ (повышение Моды – на 25,3 %, снижение Амо – на 38,5 %, ИН – на 62,6 % и увеличение вариационного размаха Ах – на 57,1 %).
        6. Применение курса фототерапии общими ПУВА-ваннами у больных ХПК способствует восстановлению иммунорегуляторного индекса (CD4/CD8) до 1,42, повышению содержания цитотоксических Т-лимфоцитов – на 52 % на фоне повышения общего содержания Т-лимфоцитов – на 24,4 %. Под действием общих ПУВА-ванн происходит снижение содержания провоспалительных цитокинов ИЛ 1 – на 41,2 %, ИЛ 6 – на 35 % и ФНО –на 51,5 %, противовоспалительного цитокина ИЛ 4 – на 19,5 %, иммунорегуляторного цитокина ИНФ – на 34,9 %; снижение содержания иммуноглобулинов G – на 51,4 %, А – на 55,2% и Е – на 64,2 %. Фототерапия общими ПУВА-ваннами снижает содержание серотонина и гистамина в крови в 4,7 и 4,96 раза соответственно. Состояние микроциркуляции у больных ХПК по данным ЛДФ характеризуется спастическими (увеличения показателя амплитуды АLF волн СКО*100% в 1,42 раза) и застойными (снижение амплитуды АНF волн/СКО*100% в 1,4 раза) явлениями в венозном отделе и на уровне капилляров (повышение амплитуды АCF волн/СКО*100% в 1,7 раза). После курса общих ПУВА-ванн зарегистрировано восстановление ALF/CKO*100% – на 23,2 %, AHF/CKO*100% – на 26,5 %, ACF/CKO*100% – на 29,1 %.
        7. Фототерапия УФБ 311 нм позволяет пролонгировать ремиссию процесса у больных АтД в 2,2 раза, с уменьшением тяжести последующих обострений в 1,4, 1,6 и 1,5 раза (по показателям индексов SCORAD, Пруриндекс и ДИКЖ соответственно); СФТ позволяет удлинить ремиссию процесса у больных ХЭ в 1,8 раза, с уменьшением тяжести последующих обострений в 1,6, 1,9 и 1,5 раза (по показателям индексов EASI, Пруриндекс и ДИКЖ соответственно); фототерапия локальными ПУВА-ваннами и УФБ 311 нм позволяет пролонгировать ремиссию процесса у больных КПЛ в 2,0 и 2,15 раза, с уменьшением тяжести последующих обострений в 1,3, 1,6, 1,4 и 1,27, 1,57, 1,38 раза (по показателям индексов ILP, Пруриндекс и ДИКЖ соответственно); фототерапия локальными ПУВА-ваннами позволяет увеличить ремиссию процесса у больных НД в 2,1 раза, с уменьшением тяжести последующих обострений в 1,5, 1,7 и 1,6 раза (по показателям индексов SCORAD, Пруриндекс и ДИКЖ соответственно); фототерапия общими ПУВА-ваннами позволяет продлить ремиссию процесса у больных ХПК в 1,7 раза, с уменьшением тяжести последующих обострений в 1,2, 1,3 и 1,3 раза (по показателям индексов ДИШС, Пруриндекс и ДИКЖ соответственно).
        8. Разработанный дифференцированный подход в терапии хронических воспалительных зудящих дерматозов базируется на иммунномодулирующем, десенсибилизирующем и противовоспалительном действии общих ПУВА-ванн при ХПК; вегетокорригирующем, иммуномодулирующем, десенсибилизирующем и противовоспалительном действии локальных ПУВА-ванн – при КПЛ и НД; иммуномодулирующем, противоаллергическом и противовоспалительном действии УФБ 311 нм – при АтД и КПЛ; десенсибилизирующем и противовоспалительном действии СФТ – при ХЭ.

Практические рекомендации

  1. Фототерапия взрослых больных атопическим дерматитом среднетяжелого течения и распространенной формой красного плоского лишая методом УФБ 311 нм осуществляется при помощи ультрафиолетовой кабины, оснащенной люминесцентными лампами с максимумом эмиссии на 311 нм. Начальная доза излучения составляет 0,05 – 0,1 Дж/см2 (в зависимости от фототипа кожи) с последующим наращиванием дозы на 0,1 Дж/см2 через процедуру при четырех-пяти-разовых облучениях в неделю. На курс 15 – 22 процедуры.
  2. Фототерапия взрослых больных хронической экземой среднетяжелого течения осуществляется широкополосным средневолновым излучением при помощи ультрафиолетовой кабины, оснащенной люминесцентными лампами с длиной волны 280 – 320 нм. Начальная доза излучения составляет 0,01-0,03Дж/см2 с последующим наращиванием дозы на 0,01- 0,05 Дж/см2 через процедуру при четырех-пяти-разовых облучениях в неделю. На курс 10 – 15 процедур.
  3. Фототерапия взрослых больных нейродермитом среднетяжелого течения и ограниченной формы красного плоского лишая осуществляется методом локальных ПУВА-ванн. Реализация метода может осуществляться от ультрафиолетовых аппаратов, оснащенных люминесцентными лампами спектр излучения 315 – 400 нм, с максимумом на 365 нм. Для приготовления ПУВА-ванны может использоваться 0,3% спиртовой раствор фотосенсибилизатора аммифурина:  концентрация в ванне – 1 мг/л, температура воды – 36-37°С, длительность – 20 минут. Начальная доза УФА-лучей составляет 0,5 – 1,0 Дж/см, разовое увеличение дозы каждую последующую процедуру – 0,5 Дж/см. Процедуры фототерапии проводятся 3 раза в неделю, на курс – 12 – 15 процедур.
  4. Метод общих ПУВА-ванн у взрослых больных хронической пигментной крапивницей (без системности процесса) среднетяжелого течения осуществляется при помощи ультрафиолетовой кабины, оснащенной люминесцентными лампами с длиной волны 315 – 400 нм, с максимумом на 365 нм. В качестве фотосенсибилизатора используется 0,3 % спиртовой растров аммифурина, который разбавляют в ванне с водой до концентрации 1 мг/л. Длительность ванны – 20 мин. Начальная доза излучения составляет 0,5-1,0Дж/см2 с последующим наращиванием дозы на 0,5 Дж/см2 на каждую последующую процедуру при трех-разовых облучениях в неделю. На курс 15 – 20 процедур.
  5. Противопоказаниями для фототерапии являются: общие противопоказания для физиотерапии (острые лихорадочные состояния, декомпенсированные состояния сердечно-сосудистой системы, доброкачественные и злокачественные новообразования, беременность, активный туберкулез); применение фотосенсибилизирующих средств (за исключением аммифурина при ПУВА-терапии); наличие у больных заболеваний, при которых ультрафиолетовое излучение может оказывать нежелательное действие (фотодерматозы, порфирия, системная красная волчанка, альбинизм, пигментная ксеродерма, синдром наследственного диспластического невуса, синдром Горлина, дерматомиозит, синдром Блюма, синдром Кокейна), возраст младше 16 лет, при общих УФ-облучениях – клаустрофобия.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Заборова В. А., Монахов С. А. Новое в диагностике и терапии кожных болезней и инфекций, передаваемых половым // Кремлевская медицина. – 2002. – № 2. – С. 93 - 94.
  2. Монахов С. А. Поздняя кожная порфирия // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 2002. – № . 5 – С. 83 – 85.
  3. Заборова В. А., Монахов С. А. Новое в диагностике и терапии кожных болезней и инфекций, передаваемых половым // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 2002. – № 3. – С. 69.
  4. Потекаев Н. С., Подымова С. Д., Пробатова Н. А., Смирнова Е. А., Монахов С. А. Системный мастоцитоз // Клиническая дерматология и венерология. – № 2. – 2002. – С. 8 – 10.
  5. Иванов О. Л., Монахов С. А. Новое в диагностике и лечении кожных болезней и инфекций, передаваемых половым путем // Кремлевская медицина. – 2003. – № 1. – С. 87 - 90.
  6. Монахов С. А. Новое в диагностике и лечении кожных болезней и инфекций, передаваемых половым путем // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 2003. – № 3. – С. 70 – 71.
  7. Монахов С. А. Алгоритм выбора местной терапии при воспалительных дерматозах // Материалы Юбилейной научно-практической конференции памяти профессора М. М. Желтакова «Хронические дерматозы: новые аспекты патогенеза и терапии. Инфекции, передаваемые половым путем». – М.: «Анахарсис», 2004. – С. 48 – 49.
  8. Монахов С. А. Диск – алгоритм выбора классических местных средств и форм препарата «Адвантан» при воспалительных дерматозах неинфекционного генеза в зависимости от характера поражения кожи и локализации процесса. – М.: «Сервис графика 2000», 2004. – 3 с.
  9. Иванов О. Л., Львов А. Н., Монахов С. А. и соавт. Рецептурно-терапевтический справочник дерматовенеролога / под ред. О. Л. Иванова, А. Н.  Львова. – М.: «Алмаз», 2004. – 210 с.
  10. Самгин М. А., Иванов О. Л., Монахов С. А. Адвантан в терапии воспалительных дерматозов // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 2005. – № 2. – С. 30 – 33.
  11. Самгин М.А., Монахов С. А. Новые возможности в терапии атопического дерматита // Доктор. Ру. – 2006. – № 1. – С. 40 – 41.
  12. Монахов С. А. Местная терапия атопического дерматита с применением средств лечебной косметики // Доктор. Ру. – 2006. – № 3. – С. 7 – 9.
  13. Монахов С. А., Богадельникова А. Е. Средства лечебной косметики в комплексной терапии атопического дерматита // Клиническая дерматология и венерология. – № 4. – 2006. – С. 92 – 94.
  14. Монахов С. А., Иванов  О. Л. Современные принципы лечения больных хроническими воспалительными дерматозами // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 2007. – № 2.– С. 55 – 58.
  15. Монахов С. А. Опыт применения мази «Локоид» у больных хроническими воспалительными дерматозами // Альманах клинической медицины. Т. XV. Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии / под общей ред. проф. В. И. Шумского. – М.: МОНИКИ, 2007. – 241 – 244.
  16. Монахов С. А. Крем «Атодерм РР» в терапии атопического дерматита // VII Всероссийская научно-практическая конференция «Социально значимые заболевания в дерматовенерологии. Диагностика, терапия, профилактика». – Москва, 2007. – С. 71 – 72.
  17. Монахов С. А. Препараты лечебной косметики линии «А-Дерма» при атопическом дерматите и экземе // Дерматология. Приложение к журналу Consilium Medicum. – 2007. - № 1. – С. 19 – 21.
  18. Монахов С. А. Кожные болезни: серьезная проблема налицо // Фармацевтический вестник. – 2008. – № 26 (516). – С. 18 – 19.
  19. Монахов С. А., Богадельникова А. Е. Средства «Атодерм» в комплексной терапии атопического дерматита // Эстетическая медицина. – 2008. – Том VII. – № 4. – С. 483 – 487.
  20. Иванов О. Л., Халдин А. А., Кочергин Н. Г., Монахов С. А. Применение полихроматического некогерентного поляризованного света в дерматологии, косметологии и эстетической медицине. Методические рекомендации. Пособие для врачей. – М.: «Zepter», 2008. – 20 с.
  21. Монахов С. А., Богадельникова А. Е. Новое в немедикаментозной терапии атопического дерматита // Эксперементальная и клиническая дерматокосметология. – 2009. – № 2. – С. 3 – 8.
  22. Монахов С. А., Богадельникава А. Е. Линия «Атодерм» в терапии больных атопическим дерматитом // Материалы научных трудов I Международного форума медицины и красоты. – Москва, 17 – 19 ноября 2008. – С. 181 – 182.
  23. Иванов О. Л., Монахов С. А. Адвантан в терапии воспалительных заболеваний // ГУЗ «Тульский областной дерматозов кожно-венерологический диспансер». Тезисы к Юбилею. – Тула, 2009. – С. 7 – 8.
  24. Монахов С. А., Богадельникова А. Е. Средства «Атодерм» в комплексной терапии атопического дерматита // ГУЗ «Тульский областной дерматозов кожно-венерологический диспансер». Тезисы к Юбилею. – Тула, 2009. – С. 76.
  25. Иванов О. Л., Монахов С. А. Светотерапия в практике дерматолога // Научно-практическое общество врачей косметологов Санкт-Петербурга. Сборник статей. – СПб.: СПб МАПО, 2009. – Выпуск 10. – С. 128 – 133.
  26. Монахов С. А. Кожные болезни // Большая Российская энциклопедия: В 30 т. – М.: Большая Российская энциклопедия, 2009. – Т. 14. – С. 416.
  27. Монахов С. А., Иванов О. Л. Себорейный дерматит (учебно-методическое пособие для врачей). – М.: «Гленмарк», 2010. – 12 с.: ил.
  28. Иванов О. Л., Монахов С. А. Экзема (учебно-методическое пособие для врачей). – М.: «Гленмарк», 2010. – 24 с.: ил.
  29. Монахов С. А. Новое в местной терапии себорейного дерматита // Клиническая дерматология и венерология. – 2010. – № 1. – С. 79 – 82.
  30. Монахов С. А. Диск – алгоритм терапии воспалительных дерматозов. – М.: «Инвар», 2011. – 3 с.
  31. Иванов О. Л., Монахов С. А. Воспалительные дерматозы: альтернативная терапия // Современная диагностика и терапия дерматозов. Сборник материалов научно-практической конференции. – М.: «Информ Право», 2011. – С. 7 – 13.
  32. Монахов С. А. Современная диагностика и терапия дерматозов // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 2012. – № 1. – С. 66.
  33. Монахов С. А., Корчажкина Н. Б., Олисова О. Ю., Перминова М. А., Шаблий Р. А. Влияние селективной фототерапии 311 нм на некоторые показатели иммунного статуса у больных хроническими дерматозами // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 2012. – № 2. – С. 50 – 52.
  34. Монахов С. А., Иванов О. Л. Альтернативный подход в терапии воспалительных дерматозов // Сборник статей научно-практической конференции дерматовенерологов ЦФО «Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии». – Москва, МОНИКИ, 24-25 мая 2012 г. – С. 76 – 78.
  35. Монахов С. А., Перминова М. А., Шаблий Р. А., Корчажкина Н. Б., Олисова О. Ю. Методы фототерапии в лечении и профилактике хронических дерматозов // Сборник статей научно-практической конференции дерматовенерологов ЦФО «Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии». – Москва, МОНИКИ, 24-25 мая 2012 г. – С. 78 – 81.
  36. Монахов С. А., Богадельникова А. Е., Олисова О. Ю., Корчажкина Н. Б. Состояние иммунного статуса у больных хроническими дерматозами на фоне фототерапии УФБ 311 нм // Сборник статей научно-практической конференции дерматовенерологов ЦФО «Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии». – Москва, МОНИКИ, 24-25 мая 2012 г. – С. 81 – 83.
  37. Монахов С. А., Богадельникова А. Е., Олисова О. Ю., Корчажкина Н. Б., Перминова М. А., Шаблий Р. А. Фототерапия лучами 311 нм в терапии больных атопическим дерматитом // Сборник статей научно-практической конференции дерматовенерологов ЦФО «Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии». – Москва, МОНИКИ, 24-25 мая 2012 г. – С. 83 – 86.
  38. Монахов С. А., Олисова О. Ю. Фоточувствительные дерматозы // Дерматология. Приложение к журналу Consilium Medicum. – 2012. – № 1. – С. 18 – 20.
  39. Монахов С. А., Ляшенко А. Ю., Корчажкина Н. Б., Круглова Л. С., Шаблий Р. А., Перминова М. А., Олисова О. Ю. Сочетанный фармако-физиотерапевтический метод в лечении очаговой алопецией // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 2012. – № 3. – С. 50 – 53.
  40. Монахов С. А., Корчажкина Н. Б., Олисова О. Ю. Узковолновая фототерапия 311 нм в лечение больных атопическим дерматитом // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 2012. – № 3. – С. 54 – 56.
  41. Монахов С. А., Перминова М. А.,  Шаблий Р. А., Корчажкина Н. Б., Олисова О. Ю. Методы фототерапии в лечении и профилактике хронических дерматозов // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры . – 2012. – № 4. – С. 53 – 55.

Сокращения и условные обозначения

АтД – атопический дерматит

ВНС – вегетативная нервная система

ДИКЖ – дерматологический индекс качества жизни

ДИШС – дерматологический индекс шкалы симптомов

КИГ – кардиоинтервалография

КПЛ – красный плоский лишай

ЛДФ – лазерная допплерография

НД – нейродермит

ПУВА – пувален, ультрафиолет спектра А

СФТ – селективная фототерапия

УФ – ультрафиолет

ХПК – хроническая пигментная крапивница

ХЭ – хроническая экзема

EASI Eczema Area and Severity Index

ILP – Index Lichen Planus

SCORAD – Scoring Atopic Dermatit






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.