WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Морев Сергей Юрьевич


ТОТАЛЬНОЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА В УСЛОВИЯХ СНИЖЕНИЯ МИНЕРАЛЬНОЙ ПЛОТНОСТИ КОСТНОЙ ТКАНИ У ПОДРОСТКОВ,  БОЛЬНЫХ ЮВЕНИЛЬНЫМ АРТРИТОМ

14.01.19 – Детская хирургия

14.01.08 – Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2012

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении  “Научном  центре здоровья детей” Российской академии медицинских наук

  Научные руководители:                  доктор медицинских наук, профессор

  Малахов Олег Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор

Алексеева Екатерина Иосифовна

Официальные оппоненты:                   Розинов Владимир Михайлович доктор медицинских наук, профессор

заместитель директора ФГБУ "Московский НИИ педиатрии

и детской хирургии Минздрава России"

  Жолобова Елена Спартаковна

  доктор медицинских наук, профессор кафедры детских болезней,

первый Московский государственный медицинский университет

имени И.М. Сеченова

Ведущая организация  Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова.

Защита состоится «14» декабря 2012 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.023.01 при ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН по адресу: 119296, г. Москва, Ломоносовский проспект 2.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Научного центра здоровья детей РАМН (119296, г.Москва, Ломоносовский проспект 2).

Автореферат разослан «____» декабря 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук                 А.Г. Тимофеева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность работы

       Актуальность проблемы лечения больных коксартрозом, развившегося на фоне ювенильного артрита (ЮА) обусловлена его агрессивным течением, несмотря на современные терапевтические возможности. По тяжести поражения опорно-двигательного аппарата ювенильный артрит занимает особое место среди хронических воспалительных заболеваний.        

Персистирующий иммуноагрессивный процесс в суставах при ЮА – причина развития фиброзных и костных анкилозов в различных суставах опорно-двигательного аппарата, том числе тазобедренных (Swanson M..A., 2011). В процессе болезни происходит постоянное ухудшение функциональных показателей опорно-двигательного аппарата. Ранняя инвалидизация детей, страдающих разными вариантами ювенильного артрита, приводит к значительному снижению качества жизни, низкой социальной активности родителей, существенным затратам на содержание ребенка-инвалида.

       Тяжелая, часто пожизненная инвалидность у 50% детей с ювенильным артритом наступает в течение первых 5 лет бо­лезни. Учитывая, что средний возраст дебюта ювенильного артрита  более чем у половины заболевших детей составляет 4-5лет, к 14-15годам подросток может стать глубоким инва­лидом (Баранов A.А.,  Насонов Е.Л., Алексеева Е.И., 2007).

       В структуре инвалидности по ревматическим болезням у де­тей доля ювенильного  артрита составляет 58% (1,1 на10000). В связи с ограничением способности к передвижению и самообслуживанию, физической, психичес­кой, социальной дезадаптацией каждый третий подросток с диагнозом ювенильный артрит не посещает образо­вательные учреждения и вынужден заниматься на дому, в связи с этим усложняется возможность получения знаний, снижается уровень образования детей, что в последующем затрудняет социализацию и трудоустройство подростка и в ко­нечном итоге отражается на трудовых ресурсах и интеллектуальном потенциале страны (Баранов A.А.,  Насонов Е.Л., Алексеева Е.И., 2007).

       В спектре проявлений ювенильного артрита и осложнений глюкокортикоидной терапии так же важное место принадлежит остеопорозу. Это определяется повышением риска возникновения переломов позвонков и костей периферического скелета, в частности тазобедренного сустава, лечение которых является серьезной медико-социальной проблемой, требующей значительных материальных затрат (Jansen J.P., 2008).

        В связи с этим оперативное лечение  больных с тяжелым инвалидизирующим ювенильным артритом и вторичным коксартрозом в условиях снижения минеральной плотности костной ткани представляет большие трудности. Разработанные к настоящему времени многочисленные этапные реконструктивные операции на костях таза и проксимальном отделе бедра менее травматичны, чем замена сустава, однако не являются эффективными и не приводят к положительным результатам при тяжелых деструктивных изменениях в тазобедренном суставе у детей, больных ювенильным артритом. Имеющиеся данные, посвященные тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава у подростков с ЮА и вторичным коксартрозом в зарубежной литературе немногочисленны и весьма разноречивы, что не позволяет провести полного и достоверного статистического анализа (Bessette B., Fassier F., 2003, Shang X., 2010). Методики протезирования тазобедренного сустава у подростков с ЮА и вторичным коксартрозом в условиях снижения минеральной плотности костной ткани не разработаны. В связи с выше изложенным весьма актуальна разработка и внедрение в медицинскую практику эффективного способа оперативного лечения подростков с ЮА и вторичным коксартрозом в условиях снижения минеральной плотности костной ткани.

Цель исследования:

Разработать и внедрить эффективный способ тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у подростков с ювенильным артритом и вторичным коксартрозом в условиях снижения минеральной плотности костной ткани.

Задачи исследования:

  1. Сформулировать показания к эндопротезированию тазобедренных суставов у подростков, больных ювенильным артритом и вторичным коксартрозом.
  2. Выявить особенности состояния тазобедренных суставов у больных с ювенильным артритом и вторичным коксартрозом и определить объем оперативного вмешательства.
  3. Установить сроки восстановления амплитуды движений в тазобедренных суставах у больных ювенильным артритом после тотального эндопротезирования.
  4. Оценить влияние тотального эндопротезирования тазобедренного сустава на качество жизни у больных ювенильным артритом и вторичным коксартрозом
  5. Разработать алгоритм предоперационной подготовки и оперативного лечения у больных ювенильным артритом и вторичным коксартрозом в условиях снижения минеральной плотности костной ткани

Научная новизна

Впервые в мировой ортопедии разработан эффективный способ тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у подростков с ювенильным артритом и вторичным коксартрозом в условиях снижения минеральной плотности костной ткани. Пластика крыши вертлужной впадины фрагментом из резецированной головки бедренной кости, фиксация ее винтами и специальной пластиной к подвздошной кости препятствуют прорезыванию аутотрансплантата (приоритет на патент № 2620075 от 11.11.2011г.) и обеспечивают его стабильность на этапе вправления эндопротеза.

Сформулированы показания к эндопротезированию тазобедренных суставов у подростков, больных ювенильным артритом и вторичным коксартрозом. Оперативное лечение показано при наличии выраженного болевого синдрома, ограничения амплитуды движений, сгибательно-приводящих контрактур, нарушении походки, вторичном укорочении пораженной нижней конечности, перекосе таза,  костно-фиброзный анкилозе тазобедренного сустава, снижении толерантности к физическим нагрузкам, сужении суставной щели, полной деструкции головки бедренной кости, обусловленной разрушением хрящевой и костной ткани тазобедренного сустава.

Выявлены особенности состояния тазобедренного сустава у подростков с ювенильным артритом, вторичным коксартрозом и снижением минеральной плотности костной ткани. Для этого контингента больных характерно: деформация, малые размеры головки бедренной кости, вертлужной впадины и бедренной кости, выраженная гипотрофия мышц и недостаток мягких тканей для укрытия эндопротеза, порозность костной ткани, выраженный рубцово-спаечный процесс.

Определен оптимальный объем оперативного вмешательства у подростков с ювенильным артритом и вторичным  коксартрозом в условиях снижения минеральной плотности костной ткани с учетом особенностей состояния тазобедренного сустава. Оперативное вмешательство включает правильное позиционирование пациента на операционном столе; тщательный релиз тазобедренного сустава в связи с выраженным рубцово-спаечным процессом; обеспечение стабилизации компонентов на этапе вправления эндопротеза; коррекцию неравенства нижних конечностей за счет размещения и правильной ориентации чашки и ножки импланта.

Установлены сроки и степень восстановления движений в тазобедренных суставов у подростков с ЮА и вторичным коксартрозом после тотального эндопротезирования по разработанному способу. Сразу после проведения оперативного вмешательства, на операционном столе объем пассивных движений достоверно восстановился в 95,5% тазобедренных суставов; через 1 месяц после оперативного вмешательства объем активных движений увеличился в 82,2% суставов и полностью восстановился в 90% суставов через 6 месяцев после ранней и поздней реабилитации.

Оценено влияние тотального эндопротезирования на качество жизни больных ЮА и вторичным коксартрозом. Через 6 месяцев после оперативного вмешательства показатели качества жизни у 98% подростков достоверно повысились и стали соответствовать качеству жизни здоровых сверстников.

Практическая значимость

Радикальный способ оперативного лечения обеспечивает стабильность аутотрансплантата и максимальное восстановление объема движения у 90% больных ЮА с вторичным коксартрозом и снижением минеральной плотности костной ткани.

Сформулированные показания к тотальному эндопротезированию тазобедренных суставов у подростков с ювенильным артритом и вторичным коксартрозом позволяют провести правильный и своевременный отбор пациентов для проведения оперативного вмешательства.

Выявленные особенности состояния тазобедренных суставов у подростков с ювенильным артритом и вторичным коксартрозм определяют оптимальный объем оперативного вмешательства у этого контингента больных в условиях снижения минеральной плотности костной ткани.

Применение разработанной методики тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в условиях низкой минеральной плотности костной ткани и комплексный подход к лечению, повышают качество жизни пациентов с ювенильным артритом и коксартрозом до уровня качества жизни здоровых детей.

Разработанный алгоритм предоперационной подготовки оперативного лечения и послеоперационного ведения повышает эффективность комплексной консервативной и оперативной терапии пациентов с ЮА, вторичным коксартрозом и снижением минеральной плотности костной ткани.

Внедрение

Комплексный подход к консервативному лечению используется в ревматологическом и травматолого-ортопедическом отделениях ФГБУ “НЦЗД” РАМН. Способ эндопротезирования тазобедренного сустава при ювенильном артрите в сочетании с остеопорозом у подростков используются в травматолого-ортопедическом отделении ФГБУ “НЦЗД” РАМН для успешного выполнения оперативного лечения коксартроза у больных ювенильным артритом.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работах, в том числе 4 статьи в журналах, входящих в список рецензируемых ВАК Министерства образования и науки РФ.

Апробация работы

Материалы исследования доложены и обсуждены на IV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» 15-18 февраля 2010г., Москва. Симпозиуме «Инновационные подходы к лечению травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей» 26-27 апреля 2010г., Москва. IX Съезде травматологов-ортопедов России. 15-17 сентября 2010г. Саратов. Республиканской научно-практической конференции «Современные высокие технологии в травматологии и ортопедии» 16 декабря 2011г., Минск. На VI конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» 24-27 февраля 2012, Москва. IOF-ECCEO12 European Congress on Osteoporosis and Osteoarthritis 21-24 March 2012 2nd IOF-ESCEO Pre – clinical Symposium 23-24 March 2012, Bordeaux, France. Конгресс «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» 23-25 октября 2012г., Москва.

Структура и объем работы

Диссертация выполнена на 127 страницах, включает введение, 5 глав результатов собственных наблюдений, клинический пример, заключение, выводы, практические рекомендации, 19 таблиц, 25 рисунков, список литературы, включающий 21 отечественных и 132 зарубежных источников.

Научные изобретения по теме диссертации, патенты

Приоритет на патент № 2011145822 от 11.11.2011 Способ эндопротезирования тазобедренного сустава при ювенильном артрите в сочетании с остеопорозом у подростков.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы исследования

Работа проводилась на базе Федерального бюджетного учреждения “Научный центр здоровья детей” РАМН (директор – академик РАН и РАМН, профессор А.А. Баранов), в травматолого-ортопедическом отделении (зав. отделением – д.м.н., профессор О.А. Малахов). Больные направлялись на оперативное лечение из ревматологического отделения ФГБУ “НЦЗД” РАМН, где проводились обследование и консервативная терапия ЮА с целью подавления воспалительной и иммунопатологической активности процесса, купирования системных проявлений и суставного синдрома, а также коррекция минеральной плотности костной ткани  (зав. отделением – д.м.н., профессор Е.И.Алексеева).

Демографическая характеристика больных представлена в таблице 1. В соответствии с целью и поставленными задачами под нашим наблюдением находились 35 больных в возрасте от 13 до 18 лет (медиана – 16,8 лет), из них 16 мужского и 19 женского пола.  У всех пациентов был ЮА, вторичный коксартроз, снижение минеральной плотности костной ткани. Пациенты были прооперированны с 2008 по 2012 гг. Всего было проведено 67 операций: у 3 больных - одностороннее, у 32 – двустороннее эндопротезирование.

Таблица 1. Демографическая характеристика больных, включенных в исследование.

Показатели

Больные юношеским артритом

Число

35

Число проведенных операций

67

Гендерная принадлежность (юноши/девушки)

16/19

Возраст на момент обследования (годы) (Ме (25%;75%))

16,9 (13,7; 17,4)

       

Таблица 2. Клиническая характеристика больных ЮА, включенных  в исследование.

Показатели

Больные юношеским артритом (n, %)

Вариант ЮА

Олигоартрит

Полиартрит

Системный

5 (14,2%)

6 (17,1%)

24(68,5%)

Длительность болезни ЮА (годы)

2-5

10-14

14

5 (14,2%)

22 (63%)

8 (22,8%)

Рентгенологические стадии ЮА

III

IV

(45,7%)

19 (54,2,5%)

Индекс функционального класса по опроснику CHAQ

Индекс ФН > 1,5, n

Индекс ФН <1,5, n

33 (94,2,5%)

2 (5,7%)

КА – коксартроз, ЮА – ювенильный артрит, ФН – функциональная недостаточность, CHAQ - the Childhood Health Assessment Quesnionnaire.

Клиническая характеристика больных включенных в исследование, представлена в таблице 2. У 80% пациентов на момент поступления для оперативного лечения длительность болезни была более 10 лет. У 2/3 был диагностирован ювенильный а ртрит с системным началом. У всех подростков отмечались выраженные деструктивные изменения в суставах, соответствующие III-IV анатомической стадии (выраженное сужение межсуставных щелей, множественные эрозии, анкилозирование) со значительным нарушением функциональной способности (таблица 2).

Особенности поражения тазобедренных суставов у больных, включенных в исследование, представлены в таблице 3.

Первые проявления коксита у 22 (62%) больных были зафиксированы в возрасте от 2 до 10 лет. На момент  включения в исследование у 22 (62%) пациентов длительность поражения тазобедренных суставов составила 10-14 лет, у 1/4 более - 14 лет; у 28 (80%) подростков отмечалось сочетанное поражение тазобедренных суставов и других суставов верхней и нижней конечностей (табл. 3). Анатомически поражение тазобедренных суставов расценивалось как вторичный коксартроз в прогрессирующей стадии у всех пациентов, включенных в исследование. Подавляющее большинство из этих больных составили подростки с системным ЮА - 24 (68,5%).

Таблица 3. Особенность поражения тазобедренных суставов у подростков с ЮА, включенных в исследование

Показатели

Больные юношеским артритом

(n, %)

Сроки развития коксартроза (годы)

2-5

6-9

10

2 (5,7%)

3 (8,5%)

30 (85,7%)


Длительность поражения ТБС (годы)

2-5

6-9

10-14

14

2 (5,7%)

2 (5,7%)

22 (62,8%)

9 (25,7%)


Сочетанное поражение суставов только верхней конечности и ТБС

3 (8,5%)


Сочетанное поражение суставов только нижней конечности и ТБС

5 (14%)


Сочетанное поражение суставов верхней, нижней конечности и ТБС

28 (80%)


Клинико-рентгенологические стадии коксартроза

I

II

III

IV

0

0

15 (42,8%)

20 (57,1%)

       ТБС – тазобедренный сустав.


Характер противоревматической терапии у обследованных пациентов представлен в таблице 4. Все больные лечились иммунодепрессантами в среднем в течение 8 лет (2; 14), 31 (88,5%) пациент – глюкокортикоидами в  течение 12 лет (1;15). 32 подростка – генно-инжинерными биологическими препаратами. На момент поступления для оперативного вмешательства у всех больных была констатирована ремиссия болезни (табл. 4).

Таблица 4. Противоревматическая терапия у больных ЮА включенных в исследование (n=35)

Показатели

Больные юношеским артритом

Длительность противоревматической терапии (годы)

(Ме (25%;75%)) (иммунодепрессантами, глюкокортикоиды)

8

(2; 14)

Глюкокортикоиды при поступлении на оперативное лечение, n

31(88,5%)

Генно-инжинерные биологические препараты

32 (91,4%)

Таблица 5. Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование на момент подготовки к оперативному вмешательству.

Показатель

Больные юношеским артритом

Ме (25%;75%)

СОЭ, мм/ч

4 (2;5)

С-РБ, мг%

0,7 (0,3;1,3)

Гемоглобин, Hb

130 (98;157)

Число суставов с активным артритом

0

Число системных проявлений

0

CHAQ

2,6 (2,3;2,8)

Индекс Харриса

55 (51; 58)

Снижение минеральной плотности кости было выявлено у 31 (88,5%) больного, у 27 (77,1%) - остеопороз, у 4 - (11,4%) - остеопения. Большинство из этих подростков 24 (68,5%) составили пациенты с системным артритом, длительностью от 2 до 14 лет. На момент поступления 5 (14%) больных находились в горизонтальном положении длительностью от 2 до 5 лет, что является фактором риска развития остеопороза. Вторичное поражение тел позвонков по данным рентгенологического исследования в виде килевидной и “рыбовидной” деформации выявлено у 14 (40%), боль в позвоночнике у - 5 (14%) больных.

Таблица 6. Клиническая характеристика больных со сниженной минеральной плотностью костной ткани (n=31)

Показатели

Число пациентов со сниженной МПК n, %

Число:

Олигоартрит

Полиартрит

Системный

31 (88,5%)

2 (5,7%)

5 (14,2%)

24(68,5%)

Остеопороз, Z-Score -4 (-3;-6)

27 (77,1%)

Остеопения, Z-Score -1,5 (-2;-1)

4 (11,4%)

Пациенты находящиеся в горизонтальном положении на момент поступления (продолжительность от 2-5 лет)

5 (14%)

Вторичные изменения тел позвонков на фоне снижения МПК (клиновилные, уменьшение высоты тел позвонков)

14 (40%)

Болевой синдром в позвоночнике

5 (14%)

Длительность болезни у пациентов со снижением МПК:

от 2-5

от 10-14

от 14

2(5,7%)

21(60%)

8(22,8%)

МПК – минеральная плотность костной ткани.

Профилактику и консервативное  лечение у 27 больных (77%) с остеопорозом осуществляли препаратами, регулирующими метаболизм костной ткани (ибандроновой кислотой для внутривенного введения) в сочетании с препаратами  кальция и витамина D3 у 4 (11,4%) с остеопенией – только препаратами кальция и витамина D3.

Препараты назначались с согласия этического и формулярного комитетов ФГБУ “НЦЗД” РАМН, ученого совета ФГБУ “НЦЗД” РАМН и при наличии информированного согласия родителей пациентов и самого ребенка в возрасте старше 14 лет.

Оценка эффективности тотального эндопротезирования по специальным опросникам.

Эффективность тотального эндопротезирования оценивались по его влиянию на выраженность боли, качество жизни больных, на функциональную способность тазобедренных суставов, по данным рентгенологического обследования и денситометрии тазобедренных суставов.

Оценка выраженности болевого синдрома проводилась до оперативного лечения и через 1 месяц после, по 100 мм визуальной аналоговой шкале  (ВАШ),  где 0 мм соответствует отсутствию боли, 100 мм – очень сильной боли.

Качество жизни пациентов проводилась с помощью специального опросникe CHAQ ( the Childhood Health Assessment Quesnionnaire). Качество жизни больных оценивалось по 8 следующим шкалам: «одевание», «подъем», «еда», «ходьба», «гигиена», «дотягивание», «сила сжатия», «активность». Оценку проводили по 3 направлениям: трудности при выполнении ежедневных действий, необходимость использования дополнительных приспособлений и/или помощи других лиц. На каждый вопрос существует 4 варианта ответов (без затруднений, умеренные затруднения, серьезные трудности, не может выполнить). При невозможности дать ответ на поставленный вопрос существует вариант ответа «нельзя оценить». Минимальное значение индекса качества жизни пациентов– «0», максимальное – «3». Чем меньше значение, тем лучше качество жизни пациента. Индекс CHAQ<1,5 соответствовал минимальному и умеренному снижению качества жизни, индекс CHAQ>1,5 - выраженному. Оценка проводилась до оперативного лечения и через 12 месяцев после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.

Функция тазобедренных суставов оценивалась по системе Harris Hip Score.

Балльная оценка функциональной способности суставов, боли, хромоты по шкале Харриса проводилась до оперативного лечения и через 12 месяцев после операции (0 баллов – отсутствие функции, 100 баллов - полная функция).

Эффект оперативного вмешательства оценивался как отличный при сумме баллов по системе Harris Hip Score 90 – 100, как хороший - 80 - 89, как удовлетворительный - 70 – 79, как удовлетворительный - 70 баллов.

Рентгенологическое исследование до и после оперативного лечения (через 3,6,12 и 48 месяцев) осуществлялось на базе рентгенологического отделения ФГБУ “НЦЗД” РАМН (зав. отделением – д.м.н. Е.Н. Цыгина). Рентгенологические исследования тазобедренного сустава выполняли в аксиальной и прямой проекциях. По рентгенограммам определялись различные линейные и объемные величины, которые использовались для выбора эндопротеза перед тотальным эндопротезированием тазобедренного сустава.

Состояние минеральной плотности костной ткани поясничного отдела позвоночника (L2-L4) и зоны Варда в шейке бедренных костей оценивали методом двухэнергетической рентгеновской абсорциометрии, которая осуществлялась на базе отделениям лучевой диагностики КДЦ ФГБУ “НЦЗД” РАМН (зав. отделением – к.м.н. М.Л. Травина). (DXA) на остеоденситометре «DPX-MD+» («LUNAR»). Исследование больного проводилось на специальном столе в положении лежа с ротацией стоп кнутри на 15° и в течение 15 минут путем сканирования области тазобедренного сустава. Для характеристики костной минеральной плотности вычислялся показатель Z-Score. Нормальным значением считалось  снижение МПК по Z-критерию до значения одного стандартного отклонения. При нахождении показателя в диапазоне от  - 1,0 до -2,5 состояние костной ткани определялось как остеопения, при снижении показателя более - 2,5 SD - как остеопороз. У всех больных исследование проводилось до операции и через 12 месяцев после оперативного лечения, у 10 пациентов, через 6 месяцев.

Весь удаленный во время операции материал (костно-хрящевые разрастания, мягкие ткани, рубцы, резецированные участки костей образующих тазобедренный сустав и др.) подвергались макро- и микроскопическому исследованию.

На оперативное лечение больные направлялись из ревматологического отделения ФГБУ “НЦЗД” РАМН, где проводилась патогенетическая терапия ЮА, лечение остеопороза и отстеопении, выявление и санация очагов инфекции.

После предоперационной подготовки  пациент консультировался анестезиологом. При отсутствии противопоказаний к операции больного знакомили с характером, особенностями операции и последующей реабилитацией. Получив согласие пациента и его представителя на операцию назначалась дата операции и производилось планирование самого операционного процесса.

Всем пациентам с целью  профилактики острой надпочечниковой недостаточности и развития обострения ювенильного артрита, в том числе тем, кто ранее не получал гормональную терапию, за день, в день и на следующий после операции, проводили мини пульс-терапию метилпреднизолоном из расчета 5 мг/кг массы тела.

Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с использованием программы Statistica 6.1. В связи с тем, что значения большинства исследованных показателей не подчинялись нормальному распределению, параметрические методы статистического анализа не применялись. Для описания данных использовались 50-й процентиль или медиана (Ме), а также 25-й и 75-й процентили. Достоверность различий количественных показателей определялась между двумя зависимыми группами по Уилкоксону. Для выявления зависимости между изучаемыми признаками применялся корреляционный анализ с использованием непараметрического коэффициента корреляции Спирмена. Достоверными считались различия при уровне p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

Показания для эндопротезирования тазобедренного сустава

На основании клинической картины и результатов рентгенологического исследования были определены  основные показания для эндопротезирования тазобедренного сустава у подростков с ЮА и вторичным коксартрозом. Они включают: выраженный болевой синдром, ограничение        амплитуды движений, сгибательно-приводящие контрактуры, нарушение        походки,        вторичное укорочение пораженной нижней конечности, перекос таза, влияние на статику позвоночника (сколиоз и кифоз), костный и фиброзный анкилоз тазобедренного сустава, снижение толерантности к        физическим нагрузкам,         сужение суставной щели, полную деструкцию головки        бедренной кости, обусловленную разрушением хрящевой и костной ткани тазобедренного сустава.

       Были определены противопоказания для эндопротезирования тазобедренного сустава, они включают: наличие очагов хронической инфекции, обострение, высокая активность ЮА, изменения в лабораторных показателях (анемия, лейкоцитоз, лейкопения, тромбоцитопения, тромбоцитопатия) и мочи (протеинурия, гематурии, дезурия).

Были выявлены особенности состояния тазобедренного сустава у больных ЮА и вторичным коксартрозом. Для этого контингента больных характерно:

  • множественные контрактуры суставов;
  • повышенная кровоточивость тканей;
  • выраженная деформация головки бедренной кости, вертлужной впадины и бедренной кости, их малые размеры;
  • сопутствующие деформации опорно-двигательного аппарата, требующие проведения этапных до и после эндопротезирования корригирующих операций;
  • выраженная гипотрофия мышц и недостаток мягких тканей для укрытия эндопротеза;
  • выраженный рубцово-спаечный процесс и в связи с этим технические трудности при вывихивании головки бедренной кости;
  • порозность костной ткани, затрудняющая стабильную фиксацию компонентов эндопротеза (в связи с наличием снижения минеральной плотности костной ткани);
  • высокий риск перелома стенок вертлужной впадины;

Определен объем оперативного вмешательства с учетом особенностей состояния тазобедренного сустава, он включает: правильное позиционирование пациента на операционном столе; тщательный релиз тазобедренного сустава в связи с выраженным рубцово-спаечным процессом; обеспечение стабилизации компонентов на этапе вправления эндопротеза; коррекцию неравенства нижних конечностей за счет размещения и правильной ориентации чашки и ножки импланта.

В результате протрузии головки бедра и выраженного остеопороза у 24 (68,5%) пациентов  выявлено разрушение вертлужной впадины. У 22 (65%)  подростков имелся риск прорезывания аутотарнсплантата при фиксировании его винтами. В связи с этим был разработан способ эндопротезирования тазобедренного сустава для этого контенгента больных. Эндопротезирование проводилось с проведением пластики крыши, дна, вертлужной впадины фрагментом из резецированной головки и фиксацией его специальной пластиной, (которая препятствует прорезыванию аутотрансплантата) и винтами к подвздошной кости; так же использовался полиэтиленовый вертлужный компонент ассиметричного козырькового типа.

Было проведено 25 традиционных эндопротезирований тазобедренных суставов у пациентов с остеопенией и 42 протезирования с применением дополнительной пластики вертлужной впадины у пациентов с остеопорозом. Из них 10 пластик только дна вертлужной впадины, 21 - только крыши вертлужной впадины, 11 пластик дна и крыши вертлужной впадины у пациентов с выраженными признаками остеопороза.

Вопрос об окончательном выборе размера компонентов протеза решался интраоперационно, в зависимости от особенностей анатомии тазобедренного сустава, наличия дефекта покрытия вертлужной впадины и объема деформации тазобедренного комплекса. При подготовке вертлужной впадины к протезированию учитывалось наличие протрузии и ее стадия. В начальной стадии применялись стандартные полиэтиленовые чашки козырькового типа. В случае протрузии головки III-IV стадии выполнялась пластика дна вертлужной впадины костным трансплантатом или стружкой, приготовленной из резецированной головки.

Разработка канала бедренной кости рашпилями не представляла особого труда, однако у больных с ЮА, находящихся на длительной глюкокортикоидной терапии бедренная кость уменьшена в размерах и во избежание перелома бедра применялись малые размеры эндопротезов.

Использовались керамические пары трения, так как продукты износа керамики не образуют ионов и не вызывают остеолиза, что часто встречается при парах трения метал – полиэтилен. Минимальная степень износа керамических компонентов позволяет продлить срок службы эндопротеза. Использовались адаптированные к малым размерам бедренного канала подростков  соответствующие размеры ножек, т.к. в верхних отделах костномозговой канал узкий и расширяется только на уровне малого вертела бедренной кости.

Для эндопротезирования использовались протезы зарубежного производства: 34 - Aesculap (Германия) и 32 - DePuy (США - Франция). Протезы Aesculap имели трехтиповое строение феморального компонента: Bicontact - S (стандартная ножка); - SD (“диспластическая” ножка); - N (малая ножка), размер определялся величиной воротника бедренного компонента.  Интерес представляла ножка BicontactN, которая имела наименьший размер - 9, что являлось весьма актуальным при эндопротезировании подростков с ЮА, имевших малые размеры канала бедренной кости.

Система феморальных компонентов DePuy имела гидроксиаппатитное напыление, что так же, как и в случае ножек Aesculap Bicontact (с титановым микропористым напылением) позволяло осуществлять достаточно прочную фиксацию в канале бедренной кости. Феморальный компонент  системы De Puy Corail имел самые наименьшие размеры, соответствовавшие №6, 8, такие протезы использовались в 32 операциях у пациентов с нанизмом на фоне длительной гормональной терапии.

В послеоперационном периоде для профилактики инфекционных осложнений проводился курс антибиотикотерапии цефалоспориновой группы. Для предотвращения тромбоза венозных сосудов нижних конечностей назначали фраксипарин в течение 3 дней и эластическую компрессию в течение  5 недель. Профилактику и консервативное  лечение снижения минеральной плотности костной осуществляли препаратами, регулирующими метаболизм костной ткани (бисфосфонатами, препаратами кальция, регуляторами кальциево-фосфорного обмена).

Входе исследования, разработан алгоритм оперативного лечения больного ЮА и вторичным коксартрозом в условиях снижения минеральной плотности костной ткани (рис1).


Рис. 1 Алгоритм комплексного лечения больных с ЮА и вторичным коксартрозом на фоне снижения минеральной плотности костной ткани.

Эффективность тотального эндопротезирования оценивалась в сроках: 1, 3, 6, 12, 24, 48 месяцев.

Основной показатель, который характеризует эффективность эндопротезирования тазобедренного сустава – это боль.

Тотальное эндопротезирование значительно уменьшило выраженность болевого синдрома. До оперативного вмешательства на боль жаловались 32 пациента (91,4%). Показатель боли по ВАШ составил 70 (60;80) баллов, что свидетельствует о сильной боли. Через месяц после ТЭТБС болевой синдром значительно уменьшился. На боли в ТБС жаловались только 1 (2,8%) пациент в течение 2-3 недель после операции, индекс боли по ВАШ снизился до 4 (0;7) у 98% пациентов (p<0,01).

После операции также восстановился объем движений в тазобедренных суставов. Сгибание составило до 900 (до операции - 300 (5;35), p<0,01) у 31 (88,5%) больного; отведение - 500 (до операции - 50 (5;10), p<0,01) – у 29 (82,8%); приведение -  150 (до операции 00 (0;5), p<0,01) у 31 (88,5%); наружная ротация составила 500 (до операции 150 (5;20), p<0,01) – у 29 (82,8%); внутренняя ротация - 450 (до операции 100 (5;25), p<0,01) – у 30 (85,7%).

У 90% больных восстановилась длина конечностей, лишь у 1 пациента разница в длине конечностей составила более 3 см (до операции 5см).

Общая оценка эффективности тотального эндопротезирования тазобедренных суставов по индексу Harris через год  после операции показала, что отличный эффект был достигнут у 91,4% пациентов, хороший - 8,6%. Средний бал по специализированному опроснику (HHS) составил 88 (87; 89) баллов (Me (25;75)) (до операции 55 (51; 58), (p < 0,001)).

Оценка результатов лечения по рентгенограммам.

На рентгеновских снимках при катамнестическом обследовании отмечено хорошее позиционирование компонентов эндопротеза. На рентгенограммах тазобедренных суставов у пациентов, которым проводили пластику вертлужной впадины, выявлена полная консолидация элементов аутопластики. Значимым результатом исследования стали данные о положении ножки эндопротеза и взаимном положении бедренного и вертлужного фрагментов, которые позволили восстановить длину нижней конечности и уклон бедра. При оценке установки протеза после операции ни в одном случае не отмечена варусная или вальгусная несоостность ножки эндопротеза и анатомической оси бедра. Отмечалась также стабильная фиксация вертлужного компонента. Во всех случаях был достигнут плотный контакт поверхности эндопротеза с эндостальным слоем кости на рентгенограммах в прямой проекции.

Плечо бедра (offset) сразу после операции составило 27,0 мм, а высота головки – 42,5 мм, что соответствует физиологическим значениям. В до операционном периоде эти значения  составляли  5 мм (0;11) и 12 мм (2;21) соответственно.

Анализ рентгенологических снимков при катамнестическом обследовании через 6 и 12 месяцев продемонстрировал хорошее позиционирование компонентов эндопротеза, признаков асептической нестабильности не выявлено. На основании контрольного клинического и рентгенологического обследования в отдаленный период - 48 месяцев, ни в одном случае не было выявлено неудовлетворительного исхода операции, в частности нестабильности эндопротеза.

Рис 2. Внешний вид больного до оперативного лечения. Диагноз: юношеский артрит с системным началом. Двусторонний коксартроз III-IV ст. Медикаментозный синдром Иценко-Кушинга. Системный остеопороз (Z-Score = -6).

А        

                       А                                                Б

Рис. 3. (А) - Внешний вид больного после оперативного лечения. Функция суставов восстановлена. (Б) - Рентгенограмма тазобедренных суставов до и после оперативного лечения.

Денситометрические показатели тазобедренного

сустава после эндопротезирования

Контрольное денситометрическое исследование до и после операции выполнено у всех пациентов. Через 36 месяцев проводилось у 14 больных.

Состояние минеральной плотности костной ткани поясничного отдела позвоночника (L2-L4) и зоны Варда в шейке бедренных костей достоверно улучшилось через 36 месяцев с дооперационного  значения -4 (-3;-6) до послеоперационного -2 (1;3) (p<0,001), что свидетельствовало об эффективном лечении снижения минеральной плотности костной ткани.

Таким образом, изменения плотности костной ткани в сроки до 36 месяцев после эндопротезирования показали, что наибольшие изменения происходят в области тазовой кости, что свидетельствует о продолжающейся адаптации костной ткани в условиях нового функционирования. При денситометрических исследованиях бедренной кости прослеживается закономерность, которая выражается в том, что уменьшение плотности костной ткани в одном месте ведет к ее увеличению в другом месте.

Результаты морфологического исследования

При макроскопическом исследовании головки бедренных костей были деформированы, части суставных поверхностей (62 головки, 95,3%) лишены хрящевого покрытия. Местами головки были покрыты тканью «изъеденного» вида. Гистологически выявлены различные изменения, как в мягких, так и костных тканях. В 7 (10,4%) случаях костная ткань имела картину остеопении, с разрежением костных структур, в 60 (89,5%) отмечалось выраженное разрежение костных структур, костные балки и кортикальная кость  были истончены. В синовиальной оболочке, капсуле сустава наблюдались воспалительные изменения слабой степени выраженности, очаги ангиоматоза и фиброзирования (рис 4).

А                                                                Б

Рис. 4. (А) - Гистологический препарат. Капсула тазобедренного сустава. Лимфогистиоцитарная воспалительная инфильтрация. Окраска гематоксилином и эозином. Х 100. (Б) - Гистологический препарат. Эрозии и трещины суставного хряща головки бедренной кости. Истончение костных балок. Окраска гематоксилином и эозином. Х 100

Реабилитация пациентов

Период реабилитации у данной категории больных являлась составной и неотъемлемой частью лечебного процесса. Реабилитационный период был разделен на два этапа; первый - с момента операции до выписки из стационара (15 - 20 дней), второй в течение 2 - 3 месяцев после операции.

На первом этапе проводились мероприятия по обеспечению покоя оперированной конечности, разработки пассивных движений, обучению ходьбе.

Основной задачей отдаленного послеоперационного периода являлось восстановление движений в оперированном суставе, нормализация нервно-мышечного аппарата конечности, выработка и закрепление стереотипа движений в суставе, развитие и закрепление устойчивости и равновесия, а также адаптация его к повседневной жизни.

Через 1 - 1,5 месяца после операции больному рекомендовалось плавание в лечебном бассейне с температурой воды 26 - 34.

Через 1,5 месяца – пациент переходил к использованию тростью во время ходьбы.

Влияние тотального эндопротезирования на  качество жизни детей ЮА

Динамика индекса функциональной недостаточности, и общего состояния здоровья подростков с ЮА до и после ТЭТБС представлена на рис. 5.

Анализ качества жизни по специальному опроснику CHAQ у больных ЮА после ТЭТБС и завершения курса реабилитации показал его достоверное повышение через 3 месяца. Индекс функциональной недостаточности, статистически достоверно (p<0,001) уменьшился через 3 месяца после операции с 2,5 (2,4; 2,8) и 1,4 (1,2; 1,7) до и через 3 месяца, соответственно. Через год он составил 0,4 (0,2;0,6) (p<0,001). Положительная динамика индекса CHAQ свидетельствует об эффективности проведенного комплексного лечения, о значительном улучшении функционального состояния оперированных суставов и качества жизни пациентов (рис 6). Через год у 92,4% больных по большинству шкал, характеризующих физические возможности ребенка, показатель медианы был близок к 0, что свидетельствует об отсутствии затруднений  в самообслуживании (одевание, еда, гигиена, прогулки, сила сжатия, дотягивание).

Рис.5. Динамика индекса ФН по опроснику CHAQ.

Примечание: * - р < 0,001 – статистически значимое отличие по сравнению со значением показателей до ТЭТБС;

Индекс ФН – индекс функциональной недостаточности.

Примечание: * - р < 0,001 – статистически значимое отличие по сравнению со значением показателей до ТЭТБС;

Рис. 6. Разделение по шкалам динамики индекса ФН по опроснику CHAQ.

ВЫВОДЫ

  1. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава с пластикой крыши вертлужной впадины из резецированной головки бедренной кости с фиксацией ее винтами и специальной пластиной к подвздошной кости в условиях снижения минеральной плотности костной ткани у пациентов с ювенильным артритом и вторичным коксартрозом препятствует прорезыванию аутотранспланта и обеспечивает его стабильность на этапе вправления эндопротеза.
  2. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава у подростков с ювенильным артритом и вторичным коксартрозом показано при наличии выраженного болевого синдрома, выраженной функциональной недостаточности, деструкции головки бедренной кости.
  3. Особенности состояния тазобедренного сустава у подростков с ювенильным артритом, вторичным коксартрозом и снижением минеральной плотности костной ткани включают деформацию и малые размеры головки бедренной кости, вертлужной впадины и бедренной кости, выраженную гипотрофию мышц и недостаток мягких тканей для укрытия эндопротеза, порозность костной ткани, выраженный рубцово-спаечный процесс.
  4. Объем оперативного вмешательства при тотальном эндопротезировании у подростков с ювенильным артритом и вторичным коксартрозом в условиях снижения минеральной плотности костной ткани заключается в правильном позиционировании пациента на операционном столе, тщательном  релизе тазобедренного сустава, обеспечении стабилизации компонентов на этапе вправления эндопротеза, коррекции неравенства нижних конечностей за счет размещения и правильной фиксации головки и ножки импланта.
  5. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава с пластикой вертлужной впадины у пациентов с ювенильным артритом, вторичным коксартрозом и снижением минеральной плотности костной ткани обеспечивает восстановление функции сустава на 98% у 90% пациентов в короткие сроки. Объем пассивных движений в 98,5% суставах восстановился сразу после проведения оперативного вмешательства на операционном столе; объем активных движений – в 90% суставах – через 6 мес.
  6. Разработанный способ тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с ювенильным артритом, вторичным коксартрозом и снижением минеральной плотности костной ткани улучшает функции тазобедренных суставов и повышает качество жизни больных подростков до уровня здоровых сверстников. Через год после оперативного вмешательства индекс функциональной недостаточности по CHAQ достоверно снизился  у 92% пациентов ((2,5 (2,4; 2,8); 0,4 (0,2; 0,6); р<0.001 до и через год после оперативного вмешательства.
  7. Алгоритм комплексного лечения подростков с ювенильным артритом, вторичным коксартрозом и снижением минеральной плотности костной ткани включает консервативное лечение иммунодепрессантами и генно-инженерными биологическими препаратами, достижение ремиссии болезни, коррекцию снижения минеральной плотности костной ткани препаратами, влияющими на костный метаболизм и дифференцированное оперативное вмешательство с применением или без дополнительной пластики крыши и дна вертлужной впадины.

Практические рекомендации

  1. В комплексном лечении подростков с ювенильным артритом, вторичным коксартрозом и снижением минеральной плотности костной ткани необходимо применять иммунодепрессанты, по показаниям генно-инжинерные препараты для достижения ремиссии болезни; антиостеопоретические препараты для коррекции минеральной плотности костной ткани.
  2. Оперативное лечение проводиться в условиях ремиссии ювенильного артрита под контролем врача-педиатра (ревматолога).
  3. Для профилактики образования послеоперационных контрактур тазобедренного сустава у больных ювенильным артритом полностью иссекают капсулу сустава во время эндопротезирования.
  4. Во всех случаях затруднения вывихивания головки бедренной кости необходимо производить резекцию краевых остеофитов вертлужной впадины или производить двойную остеотомию шейки бедренной кости с извлечением костного клина и последующим извлечением самой головки бедренной кости без физических усилий
  5. При протрузии вертлужной впадины у больных ювенильным артритом и наличии костных дефектов предпочтительнее воспользоваться костной пластикой, а не костным цементом.
  6. При значительном истончении стенок и дна вертлужной впадины с явлениями протрузии целесообразно проводить во время операции реконструкцию вертлужной впадины с помощью пластики аутотрансплантатом.
  7. Учитывая риск развития острой надпочечниковой недостаточности и обострения ювенильного артрита в послеоперационном периоде, всем пациентам, в т.ч. ранее не получавшим гормональную терапию, за день, в день и на следующий после операции необходимо проводить терапию метилпреднизолоном из расчета 5мг/кг массы тела.
  8. Для профилактики инфекционных осложнений у больных ювенильным артритом целесообразно применение антибиотиков – цефалоспоринов 3 поколения за 12 часов до операции и в течение 3 – 7 дней после операции. На фоне антиботикотерапии необходима отмена противоревматических препаратов
  9. Целесообразно применять опросник CHAQ до и после оперативного лечения для оценки качества жизни подростков с целью получения информации о результатах проведенного лечения
  10. Необходимо проводить обязательное рентгеновское обследование и компьютерную термотопографию зоны оперированного сустава с целью раннего выявления нестабильности эндопротеза.
  11. На всех этапах лечения пациенты должны наблюдаться ревматологом, ортопедом и реабилитологом.

Публикации по теме диссертации

  1. Ранее тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. / Малахов О.А., Малахов О.О., Морев С.Ю. // Сборник материалов 14 Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» 15-18 февраля 2010г., Москва, С. 523.
  2. Особенности тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в зависимости от причин возникновения коксартроза у подростков / Малахов О.А., Малахов О.О., Семенова Л.А., Морев С.Ю. // Сборник тезисов IX Съезда травматологов-ортопедов России. 15-17 сентября 2010г. Саратов, С. 926-927.
  3. Эндопротезирование тазобедренного сустава и компенсация укорочения нижней конечности при тяжелых формах коксартроза у больных ювенильным ревматоидным артритом. / Малахов О.А., Малахов О.О., Морев С.Ю. // Материалы Конгресса Московских хирургов Неотложная и специализированная хирургическая помощь 19-20 мая 2011, Москва. С. 51-52.
  4. Тотальное эндопротезирование при коксартрозе на фоне ювенильного артрита. / Малахов О.А., Малахов О.О., Семенова Л.А., Морев С.Ю. // ARSmedica. – 2011. - №17(53). – С.226-231.
  5. Эффективность применения повторных курсов лечения ритуксимабом у пациентки с тяжелым рефрактерным системным вариантном ювенильного ревматоидного артрита. / Алексеева Е.И., Денисова Р.Н., Морев С.Ю.  Малахов О.О., Малахов О.А. // Вопросы современной педиатрии. 2011;10-5: 157-163.
  6. Эндопротезирование тазобедренного сустава у подростков, больных ювенильным ревматоидным артритом. / Малахов О.А., Алексеева Е.И., Малахов О.О.,  Морев С.Ю., Валиева С.И., Бзарова Т.М., Денисова Р.Н., Слепцова Т.В., Митенко Е.В., Исаева К.Б. // Вестник травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова. - 2012; 1: 48-52.
  7. Проведение тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при коксартрозе, в сочетании с остеопорозом у больных ювенильным артритом / Морев С.Ю., Малахов О.О., Малахов О.А. // Сборник материалов 5 конференции с международным участием «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии» 13-14 февраля 2012г. Москва. С. 103-104.
  8. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава у подростков / Малахов О.А., Малахов О.О., Морев С.Ю. // Материалы 1 конгресса травматологов и ортопедов «Травматология и ортопедия столицы. Настоящее и будущее» 16-17 февраля 2012г. Москва. С. 105.
  9. Эндопротезирование тазобедренного сустава при ювенильном ревматоидном артрите у подростков. / Малахов О.О., Малахов О.А., Морев С.Ю., Семенова Л.А. // Детская хирургия» 2012 - №2. - С. 4-9
  10. Особенности морфологического изменения тканей тазобедренного сустава на различных стадиях коксартроза у подростков. / Малахов О.А., Семенова Л.А Малахов О.О., Морев С.Ю., Раденска-Лоповок. // Вопросы диагностики в педиатрии. 2012; 4-3: 33-40.
  11. Total hip replacement in coxaarthrosis, combined with osteoporosis in young patients with juvenile rheumatoid arthritis / Morev S., Malakhov O., Malakhov O., // Osteoporosis international with other metabolic bone diseases. 2012; 23(2): 326.
  12. Total hip replacement in young patients with juvenile idiopathic arthritis / Malakhov O., Alekseeva E., Morev S., Malakhov O., Valieva S., Bzarova T., Denisova R., Sleptsova T., Mitenko E., Isaeva K.  // Ann Rheum Dis 2012;71(Suppl3):706.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.