WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ГАВРИЛОВ

Михаил Алексеевич

Тотальная артропластика коленного сустава при

декомпенсированных анатомо-функциональных нарушениях на фоне метаэпифизарных костных дефектов

14.01.15 травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Саратов 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Федеральном государственном бюджетном учреждении «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Морозов Владимир Петрович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Слободской Александр Борисович;

доктор медицинских наук, профессор Маланин Дмитрий Александрович.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится «        »                        2012 г. в                         часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.01 при ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздравсоцразвития России по адресу: 410012, Саратов, ул. Большая Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «        »                        2012г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор                                Маслякова Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность исследования. Коленный сустав является самым биомеханически сложным, что обуславливает его повышенную уязвимость перед дегенеративно-дистрофическими заболеваниями (Есина Е.Ю., 2010). По данным литературы, доля заболеваний коленного сустава среди всех случаев дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов конечностей составляет от 21,9% до 29% (Багирова Г.Г., 2008; Насонова В.А., 2009), причём в 86% страдают лица трудоспособного возраста, у которых прогрессирование заболевания в течение 10-15 лет приводит к инвалидности в 6,2%-14,6% случаев (Дейкало В.П., 2007; Матвеев Р.П., 2011).

Неэффективность проведённого консервативного лечения доказывает необходимость хирургического вмешательства (Королёва С.В. и соавт., 2007; Шевцов В.И., 2009). Однако, по данным литературы, костно-пластические и корригирующие операции носят паллиативный характер, после чего наступает прогрессирование патологического процесса в суставе (Колесников М.Н., 2010). В последние годы наиболее эффективным методом лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного сустава в стадии декомпенсации является тотальная артропластика коленного сустава, которая за последние 20 лет стала одной из наиболее частых операций в мировой реконструктивной ортопедии (Мерк Й., 2009; Загородний Н.В. и соавт., 2011). Тотальная артропластика позволяет в кратчайшие сроки купировать болевой синдром, устранить деформацию, восстановить функцию сустава и уровень двигательной активности (Шевцов В.И., 2010).

Несмотря на постоянное совершенствование конструкций эндопротезов, инструментария и методик артропластики коленного сустава, в 3-12% случаев возникают такие осложнения, как параартикулярная боль, контрактуры и ранняя асептическая нестабильность эндопротеза (Петров А.И., 2010; Румянцев Ю.И., 2011). Основными причинами указанных осложнений является неадекватная коррекция анатомо-функциональных нарушений коленного сустава, включая костные дефекты, доля которых при этом достигает 22% (Кавалерский Г.М. и соавт., 2010; Тихилов Р.М. и соавт., 2010; Giles R. Scuderi, 2007).

Таким образом, хирургическое лечение декомпенсированных анатомо-функциональных нарушений коленного сустава является актуальной проблемой, наиболее эффективным и радикальным решением которой является тотальная артропластика. На сегодняшний день не представлена дифференцированная стратегия тотальной артропластики коленного сустава в зависимости от вида и тяжести анатомо-функциональных нарушений коленного сустава и степени двигательной активности пациентов, которая координировала бы предоперационное планирование на основании объективных критериев, комплексную тактику хирургических манипуляций с мягкотканными и костными структурами и программу реабилитации пациентов. Всё вышеперечисленное позволило наметить цель исследования и выполнить данную работу.

Цель исследования: улучшение результатов тотальной артропластики коленного сустава при декомпенсированных анатомо-функциональных нарушениях с метаэпифизарными костными дефектами путём разработки способа комбинированной костной пластики и алгоритма лечебно-диагностических мероприятий.

Задачи исследования:

  1. Провести клинико-статистический анализ и определить структуру декомпенсированных анатомо-функциональных нарушений с метаэпифизарными костными дефектами коленного сустава.
  2. Разработать алгоритм лечебно-диагностических мероприятий на этапах тотальной артропластики коленного сустава при его декомпенсированных анатомо-функциональных нарушениях.
  3. Разработать способ костной ауто-аллопластики дефектов при тотальной артропластике коленного сустава.
  4. Проанализировать структуру осложнений первичной тотальной артропластики коленного сустава при его декомпенсированных анатомо-функциональных нарушениях с применением разработанного алгоритма.
  5. Провести анализ ближайших и отдалённых результатов с оценкой клинической эффективности разработанного способа комбинированной пластики метаэпифизарных костных дефектов коленного сустава и алгоритма лечебно-диагностических мероприятий по функциональным показателям реабилитации пациентов.

Научная новизна исследования. Определена структура декомпенсированных стадий анатомо-функциональных нарушений коленного сустава и рассчитаны все теоретически возможные комбинации таких нарушений с определением вероятности каждой из них, при этом для комбинаций с наибольшей вероятностью сформулирован алгоритм лечебно-диагностических мероприятий, включающий авторские разработки.

В частности, разработаны и подтверждены патентами РФ: 1) эндопротез коленного сустава с увеличенным ресурсом за счёт модифицированной тибиальной платформы, позволяющей снизить концентрацию продуктов деградации полимера (Патент №87621 РФ); 2) способ комбинированной пластики костных дефектов метаэпифиза при тотальной артропластике коленного сустава, обеспечивающий регенеративное восстановление костной ткани в зоне дефекта и расширяющий возможности систем первичной артропластики коленного сустава путём одноэтапного восстановления полноценного имплантационного плато (Заявка №2011140249 РФ, приоритет от 05.10.2011г); 3) устройство для физиотерапии в комплексном лечении больных гонартрозом (Патент №74295 РФ); 4) способ лечения гонартроза с целью профилактики декомпенсированных стадий анатомо-функциональных нарушений коленного сустава (Патент №2423087 РФ).

Практическая значимость исследования. Социально-экономическая эффективность работы состоит в улучшении качества жизни и трудоспособности пациентов, а также снижении потребности в дорогостоящих системах ревизионного эндопротезирования. Материалы настоящей работы способствуют эффективному практическому освоению молодыми специалистами и улучшению результатов применения опытными ортопедами тотальной артропластики коленного сустава при его декомпенсированных анатомо-функциональных нарушениях. В частности, в практику реконструктивной ортопедии внедрены:

  1. модифицированная классификация анатомо-функциональных нарушений коленного сустава с выделением в их полиморфизме и этиологии ведущих факторов, определяющих тактику лечения;
  2. алгоритм тотальной артропластики коленного сустава при декомпенсированных анатомо-функциональных нарушениях, позволяющий улучшить её результаты;
  3. схема рационального выбора дизайна эндопротеза на основе объективных критериев предоперационного планирования тотальной артропластики коленного сустава в условиях его декомпенсированных анатомо-функциональных нарушений;
  4. тактика применения турникета при тотальной артропластике коленного сустава, позволяющая снизить риск развития тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде;
  5. модифицированный доступ при разгибательном компоненте контрактуры коленного сустава, позволяющий сократить сроки реабилитации пациентов после тотальной артропластики за счёт снижения травматичности релиза;
  6. способ комбинированной пластики костных дефектов метаэпифиза при тотальной артропластике коленного сустава, позволяющий воссоздать имплантационное плато, обеспечивая при этом стабильную фиксацию компонентов эндопротеза.

Материалы диссертационного исследования могут быть использованы в преподавании учебных курсов по травматологии и ортопедии.

Положения, выносимые на защиту:

  1. Комплексная дифференцированная тактика разработанного алгоритма лечебно-диагностических мероприятий в зависимости от вида и тяжести анатомо-функциональных нарушений коленного сустава улучшает функциональный результат и снижает вероятность осложнений тотальной артропластики коленного сустава.
  2. Цементная аллопластика костных дефектов при тотальной артропластике коленного сустава показана пациентам с низкой двигательной активностью, которая прямо пропорциональна вероятности асептической нестабильности имплантов.
  3. Разработанный способ костной ауто-аллопластики при тотальной артропластике коленного сустава, обеспечивает долгосрочную стабильность компонентов эндопротеза, за счёт регенеративного восстановления костной ткани имплантационного плато.

Апробация работы. Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых учёных ФГБУ «СарНИИТО» Минздравсоцразвития России (Саратов, 2009); на IX Всероссийском съезде травматологов-ортопедов (Саратов, 2010); на заседании кафедры травматологии и ортопедии ГБОУ ВПО «СГМУ им. В.И.Разумовского» Минздравсоцразвития России (2011); на совместном заседании кафедр травматологии и ортопедии, общей хирургии, факультетской хирургии и онкологии ГБОУ ВПО «СГМУ им. В.И.Разумовского» Минздравсоцразвития России и отдела новых технологий в ортопедии ФГБУ «СарНИИТО» Минздравсоцразвития России (Саратов, 2011).

Реализация результатов исследования. Диссертационные материалы внедрены в педагогический процесс кафедры травматологии и ортопедии ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития России (акт внедрения от 28.11.2011г.). Результаты диссертационного исследования используются в лечебно-диагностическом процессе в отделе новых технологий в ортопедии ФГБУ «СарНИИТО» Минздравсоцразвития России (акт внедрения от 06.12.2011г.); травматологическом отделении МУЗ «ГКБ №2» г.Саратова (акт внедрения от 12.12.2011г.); травматологическом и травматолого-ортопедическом отделениях МУЗ «ГКБ №9» г.Саратова (акт внедрения от 16.12.2011г.).





Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из которых 4 в журналах, рекомендованных ВАК; 3 – в зарубежной литературе; пособие для ортопедов в интерактивном электронном виде; получены 2 патента РФ на изобретение и 2 патента РФ на полезную модель.

Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста, иллюстрирована 9 таблицами и 35 рисунками. Библиография включает 162 литературных источника, из которых 82 отечественных и 80 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Структура, материал и методы исследования. Достижение цели и решение поставленных задач осуществляли в клинических условиях на базе ортопедического отделения ФГБУ «Саратовский НИИТО» Минздравсоцразвития России. Под нашим наблюдением было 122 больных в возрасте от 39 до 77 лет (средний возраст - 62,2±0,8 года). Критерием включения пациентов в программу исследования являлся гонартроз 3-4-й стадий различной этиологии, осложнённый декомпенсированными анатомо-функциональными нарушениями коленного сустава с костным дефектом метаэпифиза. Всем выполнили тотальную артропластику КС постоянной по составу бригадой хирургов, включая автора исследования. Критериями разделения больных на группы сравнения и основную являлись чётность и нечётность номера истории болезни стационарного больного, что обеспечивало случайность выборки. Среди пациентов были 28 мужчин (23,0%) и 94 женщины (77,0%), в соотношении 1:3. Продолжительность заболевания составила от 5 до 25 лет (в среднем 7,3±0,9 года). Тотальную артропластику КС выполняли при следующих нозологических формах: ревматоидный артрит - 22 человека (18,0%); посттравматический гонартроз - 7 человек (5,7%), идиопатический гонартроз – 91 человек (74,6%). Все имели костный дефект метаэпифиза, из них дефект проксимального метаэпифиза большеберцовой кости был у 83 пациентов (68,0%), бедренной кости – у 21 (17.2%), обеих костей – у 18 (14,8%). При этом использовали полусвязанные эндопротезы цементной фиксации Zimmer Nex Gen (США), Smith&Nephew Genesis II (США), DePuy Sigma (США), Wright ADVANCE® Medial-Pivot Knee (США).

Согласно дизайну исследования все пациенты были распределены на 2 группы, каждая их которых, в свою очередь, разделена на 2 подгруппы. Структура и однородность распределения по группам показаны в табл.1.

Таблица 1

Распределение включённых в исследование пациентов по возрасту, полу и степени двигательной активности (n=122)

Показатели

Группы исследования

Всего

1

1.1

1.2

2

2.1

2.2

Число пациентов

60

30

30

62

30

32

122

Средний возраст (лет)

62,4

±0,9

69,3

±1,3

50,1

±1,1

63,9

±0,8

71,8

±1,0

51,7

±1,2

62,1±0,8

Пол

мужчины

13

8

5

15

6

9

28

женщины

47

22

25

47

24

23

94

Степень двигательной активности

низкая

+

+

+

+

60

нормальная и высокая

+

+

+

+

62

Первую группу (сравнения) составили 60 пациентов с декомпенсированными анатомо-функциональными нарушениями КС, оперированные по стандартной методике постоянной бригадой хирургов и обследованные по программе исследования в динамике в сроки от 2 до 4 лет, причём всем из них выполнена цементная пластика костного дефекта метаэпифиза. Вторую группу составили 62 пациента оперированных той же бригадой, ведение которых осуществляли по разработанному алгоритму.

Подгруппы 1.1 (n=30) и 2.1 (n=30) составили пациенты, ведущие по данным опроса и графического теста малоактивный образ жизни, что подтверждалось данными шагометрии, по результатам которой они совершали менее 9000 циклов движений в КС за сутки. Подгруппы 1.2 (n=30) и 2.2 (n=32) составили пациенты, ведущие по данным теста относительно активный образ жизни, что подтверждалось данными шагометрии, по результатам которой они совершали более 9000 циклов движений в КС за сутки. Согласно этому разделению, в подгруппах 1.1 (n=30), 1.2 (n=30) и 2.1 (n=30) всем пациентам по показаниям выполняли цементную пластику костного дефекта, а в подгруппе 2.2 (n=32) согласно нашему алгоритму применяли разработанную нами комбинированную костную ауто-аллопластику.

Для оценки исходной степени анатомо-функциональных нарушений КС и контроля эффективности проводимого лечения у пациентов, участвующих в исследовании, применяли стандартный комплекс общеклинических, лабораторных и инструментальных методов исследования. Оценку ортопедического статуса осуществляли по общепринятой схеме В.О.Маркса (1978). Функциональное состояние коленного сустава оценивали по данным гониометрии. Для уточнения статико-динамической функции нижних конечностей выполняли биомеханические исследования (стабилометрия, подография). Объем двигательной активности (подсчет числа локомоций в сутки) мы определяли методом шагометрии, используя электронный шагомер, а потребность в двигательной активности - графическим тестом. Для выявления дефицита мышечной активности и определения его вида проводили электрофизиологическое исследование (ЭМГ, ЭНМГ). Для объективизации субъективных жалоб больного применяли шкалу WOMAC. Для определения стадии дегенеративно-дистрофического поражения КС мы использовали классификацию Kellgren-Lawrence.

Проведённый анализ литературы выявил неудовлетворительную практическую эффективность имеющихся классификаций контрактур и деформаций КС, поэтому мы разработали и использовали собственные модифицированные классификации, представленные в работе в виде практичных информативных схем, учитывающих полиэтиологичность и структурное разнообразие анатомо-функциональных нарушений.

Типы костных дефектов метаэпифизов КС определялись по международной классификации AORI (Anderson Orthopaedic Research Institute).

Данная классификация разработана для ревизионной артропластики КС, но использование её при первичной артропластике позволяет классифицировать костный дефект метаэпифиза в ходе планирования и после выполнения дистальной резекции, что определяет объём «истинного» костного дефекта, требующего обязательной компенсации. Таким образом, в соответствии с ней мы выделяли 3 типа дефектов, представленных на рис. 1.

Рис. 1. Схема классификации костных дефектов по AORI.

Исходя из этого, разработанный нами «Способ замещения костных дефектов мыщелков большеберцовой и бедренной костей при тотальной артропластике КС» применяли по показаниям в случаях дефектов F2/Т2. Согласно технологии данного способа при наличии костного дефекта метаэпифиза бедренной кости выполняли резекцию большеберцовой кости на 2-6 мм проксимальнее запланированного уровня, а затем на запланированном уровне. При наличии костного дефекта метаэпифиза большеберцовой кости производили дистальную резекцию бедренной кости на 2-6 мм дистальнее запланированного уровня, а затем - на запланированном уровне (рис. 2).

Рис. 2. Схема разработанной комбинированной костной пластики при дефекте мыщелка большеберцовой кости.

При этом в обоих вариантах без дополнительной травматизации и с минимальными временными издержками получали структурный аутотрансплантат пластинчатой формы. Затем производили пластику костного дефекта поврежденного мыщелка. Для этого ложе костного дефекта подготавливали путем обработки склерозированной субхондральной кости до хорошо кровоснабжаемой губчатой и перфорированием дна дефекта с целью увеличения глубины остеоинтеграции биодеградируемого цемента и стимуляции микроциркуляции и биорезорбции. Затем укладывали остеокондуктивный биодеградируемый цемент на дно костного дефекта и формировали его, восстанавливая анатомическую форму поврежденного мыщелка. На восстановленную поверхность поврежденного мыщелка укладывали ранее полученный структурный аутотрансплантат пластинчатой формы, соответствующий по форме реципиентной поверхности или требующий минимальной коррекции. Далее проводилась стандартная установка постоянных компонентов эндопротеза с фиксацией полиметилметакрилатом.

Рентгенологическую оценку результатов лечения проводили на основании анализа рентгенограмм по Ewald в модификации О.А. Кудинова, В.И. Нуждина и соавт., согласно которой выделяли четыре степени стабильности компонентов эндопротеза.

Осложнениями проведённой первичной тотальной артропластики КС считались асептическая нестабильность компонентов эндопротеза III-IV степеней, нестабильность капсульно-связочного аппарата коленного сустава, нестабильность надколенника, повреждение компонентов эндопротеза, инфекционное воспаление протезированного сустава, контрактуры, параартикулярный болевой синдром.

Методы статистической обработки данных. Полученные данные подвергали статистической обработке с использованием методов вариационной статистики с определением критерия достоверности по Стьюденту (Медик В.А. и соавт., 2001). Статистический анализ данных проводили с использованием программного обеспечения Statistica 8.0.550.0 StatSoft Inc. Вычислялись средняя арифметическая величина показателей (М), ошибка средней (m), показатели корреляции (r) и достоверности (p). Достоверным считали результаты при р<0.05, что соответствует требованиям, предъявляемым к медико-биологическим исследованиям.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведённый анализ исходов оперативного лечения 122 пациентов показал, что дифференцированная тактика лечебно-диагностических мероприятий при декомпенсированных анатомо-функциональных нарушениях коленного сустава, основанная на разработанном алгоритме, достоверно улучшает результаты тотальной артропластики коленного сустава.

Это положение доказывается сравнительной характеристикой ближайших и отдалённых результатов в группе 1, где ведение пациентов осуществлялось по стандартной методике, и группе 2, где ведение больных осуществлялось по разработанному алгоритму. Учитывая 1344 комбинации анатомо-функциональных нарушений КС, рассчитанные по составленной нами схеме (рис.3), разработанный алгоритм имеет соответствующее количество комплексов лечебно-диагностических мероприятий, поэтому представлен на рис. 3 схематично.

Рис. 3. Схема алгоритма лечебно-диагностических мероприятий в зависимости от вида и тяжести анатомо-функциональных нарушений КС.

Выбор дизайна компонентов эндопротеза в предоперационном планировании основывался на анализе рентгенограмм и определении в положении нагрузки и в покое величины угла фронтальной и сагиттальной суставных деформаций, которые характеризовали степень нестабильности КС. Это определяло угол коррекции при дистальной резекции мыщелков бедренной кости.

Пациенты 1-й группы (n=60) до операции имели варусную деформацию оси конечности, в среднем - 13.2°±0.8° (причём в 33.6% случаев более 15о) или вальгусную деформацию, которая выявлена у 8 пациентов (в среднем угол вальгусного отклонения составил 23.1°±1.1°), а также ограничение амплитуды движений в суставе в основном за счёт имевшейся разгибательной контрактуры (71,1%) при средней амплитуде движений 67.5°±5.1° и костный дефект 2-го типа у всех пациентов (84%-метаэпифиза большеберцовой кости и 16%-метаэпифиза бедренной кости), по поводу чего всем выполняли цементную пластику без армирования винтами (68.9%) и с армированием (31.1%). В процессе операции выполняли стандартный релиз разгибательного аппарата, заключающийся в отслойке латеральной головки четырёхглавой мышцы бедра, удлинении сухожилия прямой мышцы бедра, резекции надколенника. В результате этих манипуляций амплитуда движений сразу после операции составила 111.8°±8.3°. Однако высокая травматичность вмешательства сказалась на выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде. К 10-м суткам после операции амплитуда движений составила 90.5°±5.6°, что отличалось от показателей основной группы. Через 3 месяца после операции амплитуда движений составила 110.5°±3.4°.

При контрольных рентгенографических исследованиях значимых изменений в ориентации компонентов эндопротеза коленного сустава у большинства больных группы сравнения (97,8%) отмечено не было. В среднем бедренно-мыщелковый угол составил 84,5° (N=80°-89°), угол тибиального компонента по отношению к диафизу большеберцовой кости - 88,3° (N=83°-92°), анатомическая ось в среднем - 5,3° вальгусного отклонения (N=0°-9°). Однако у 2.2% оперированных пациентов отмечались отклонения от нормы, что считалось неудовлетворительным результатом.

На рентгенограммах через 3 месяца после операции у 34 пациентов (56,7%) выявлена линия остеолиза. На рентгенограммах через 3 года линия остеолиза сохранялась, а в 3 случаях развилась асептическая нестабильность III-IV степеней, по поводу чего выполнена ревизионная артропластика. Интраоперационно была подтверждена асептическая нестабильность импланта III-IV степени и прогрессирование первичного костного дефекта 2-го типа в 3-й, что потребовало применения ревизионной конструкции с увеличенной степенью связанности.

Пациенты 2-й группы (n=62) до операции имели показатели угловой деформации и амплитуды движений, сходные с таковыми в группе сравнения, но оперативное вмешательство проводилось по индивидуальной программе, составленной в предоперационном периоде на основе разработанного алгоритма. При этом о целесообразности применения турникета решение принимали индивидуально, учитывая сопутствующую патологию и кровопотерю на этапах доступа и цементирования. Выбор доступа проводили в зависимости от вида контрактуры и деформации КС, обеспечивая возможность всех необходимых манипуляций для их коррекции. Сразу после операции объём движений в КС составил 113.1°±9.1°, что статистически не отличалось от таковых в группе 1. Однако к 10-м суткам послеоперационного периода амплитуда движений составила 101.1°±3.4°. Такое улучшение в сравнении с результатом в группе 1 на указанном этапе, на наш взгляд, связано с менее выраженным болевым синдромом в послеоперационном периоде благодаря применению модифицированного доступа и сокращению времени операции за счёт скоординированной последовательности хирургических манипуляций, спланированной в предоперационном периоде. При контрольном осмотре через 3 месяца, 1 год и 3 года после операции объём движений в суставе у больных 2-й группы был лучше в среднем на 24,7%, чем в группе 1.

На рентгенограммах через 3 месяца после операции линии остеолиза на границе цемент-кость не было. На рентгенограммах через 3 года признаки асептической нестабильности отмечены у 3 больных в группе 1, из них 2 - в подгруппе 2.1 и 1 - в подгруппе 2.2, а в случаях, где применялась разработанная комбинированная костная пластика, наблюдали регенеративное восстановление костной ткани в зоне дефекта с полной стабильностью импланта за весь период наблюдения.

До операции при ЭНМГ-исследовании у всех больных с декомпенсированными анатомо-функциональными нарушениями КС отмечено выраженное отклонение от нормы, о чём свидетельствовали низкие показатели Лп (время проведения импульса от точки стимуляции нерва до переднего фронта М-ответа) и М-ответов (мышечный ответ, вызванный стимуляцией нерва) прямой мышцы бедра (р0.05). Снижение времени проведения импульса по нервным стволам, перестройка ПДЕ (потенциала двигательной единицы) прямой мышцы бедра по неврологическому типу свидетельствовали о наличии признаков поражения аксонов n.femoralis. При контрольном нейрофизиологическом исследовании всех больных через 3 месяца после операции более выраженное повышение показателей мышечной активности прямой мышцы бедра на 46,8% и нормализация показателей проводимости импульса по нервным стволам (с 4.5 до 3.7 мс) отмечены у больных основной группы.

При сравнительной оценке показателей шкалы WOMAC выявлено, что к 10-м суткам после операции неудовлетворительные результаты были в обеих группах. Отличных и хороших результатов не было ни в одной из исследуемых групп. Такие результаты связаны с болевым синдромом и особенностями ортопедического режима в раннем послеоперационном периоде. При контрольном осмотре на 3-м месяце послеоперационного периода в группе сравнения отличные результаты получены у 48,5%, а в основной группе - в 59,3%. Удовлетворительные результаты встречались в группах сравнения и основной в 10,8% и 1,3% случаев соответственно. Неудовлетворительные результаты были в обеих группах и составляли соответственно 1.2% и 2.1%.

Таким образом, сравнительный анализ результатов исследования в группе 1 (контрольной) и группе 2 (основной) показал, что разработанный алгоритм лечебно-диагностических мероприятий, основанный на дифференцированной тактике предоперационного планирования и интраоперационных особенностях тотальной артропластики коленного сустава, в зависимости от вида и тяжести анатомо-функциональных нарушений КС, позволяет снизить вероятность ревизионной артропластики на 37,5% в сравнении с типичной тактикой ведения больных с подобными нарушениями и улучшить отдалённые результаты по данным гониометрии, WOMAC, ЭНМГ и биомеханического исследования в среднем на 32,9%.

Учитывая многочисленные варианты рекомендаций, соответствующих рассчитанному количеству комбинаций АФН КС, разработанный алгоритм с целью широкого практического внедрения, помимо методического руководства, учитывающего 5 вариантов таких нарушений с суммарной вероятностью 96,4%, представлен также в интерактивной форме в виде программного обеспечения, учитывающего все 1344 варианта, выполненного на языке JavaScript, что позволяет в режиме on-line получить рекомендацию по выбору модели импланта и подробную инструкцию хирургических манипуляций у данного пациента. Данное приложение также предполагается внедрить в программное обеспечение интраоперационных систем позиционирования.

Доказывая второе положение, согласно дизайну исследования, провели сравнительный анализ результатов в подгруппах 1.1 (n=30), 1.2 (n=30) и 2.1 (n=30), в которых всем пациентам выполняли стандартную цементную пластику костного дефекта.

Способ цементной пластики костного дефекта как доступный технически и экономически позволяет выполнить пластику дефекта любой формы в пределах 2-го типа, обеспечивая стабильную первичную фиксацию компонентов эндопротеза. Однако, учитывая в основном краевую локализацию дефекта, степень остеоинтеграции цемента (полиметилметакрилата) будет снижена, т.к. она прямо пропорциональна его прессуризации в условиях эксцентрически действующих сил и уменьшения объёма полиметилметакрилата после окончательной полимеризации, что в последующем может привести к остеолизису в виде линии просветления на рентгенограммах на границе цемент-кость и снижению степени стабильности компонентов эндопротеза, поэтому данный метод пластики не может являться методом выбора при дефектах 2-го типа и согласно разработанному алгоритму имеет ограниченное применение только у пациентов, ведущих малоподвижный образ жизни (совершающих менее 9000 циклов движения в суставе при среднем уровне 10-15тыс.). Это доказывается сравнительным анализом результатов в подгруппах 1.1 (n=30), 1.2 (n=30) и 2.1 (n=30).

Сравнительный анализ данных объективного исследования показал сходные положительные результаты данного способа пластики у больных различных возрастных групп, этиологии и степени выраженности анатомо-функциональных нарушений, но в отдалённом периоде в ходе нашего исследования доказано статистически достоверное увеличение неудовлетворительных результатов у активных пациентов, которым ранее была выполнена цементная пластика дефекта. Так, при сравнении ближайших результатов в подгруппах 1.1 (n=30), 1.2 (n=30) и 2.1 (n=30) не отмечено достоверных отличий динамики реабилитации по WOMAC, гониометрии и ЭНМГ. Для соблюдения достоверности исследования мы решили отказаться от сравнения результатов в группах 1 и 2.1 из-за неоднородности возрастного состава, а сравнение результатов в группах 1.1 и 2.1, показывая статистически сходные результаты, доказывает корректность исследования и достоверность сравнительного анализа в группах 1.2 (пациенты с высокой двигательной активностью) и группы 2.1 (пациенты с низкой двигательной активностью). При этом было показано, что вероятность ревизионной артропластики в группе 1.2 в 2,1 раза выше, чем в группе 2.1.

Таким образом, дифференцированный подход в применении цементной пластики костного дефекта при тотальной  артропластике КС позволяет снизить количество осложнений и вероятность ревизионной артропластики по поводу асептической нестабильности имплантов.

Выполнение разработанной нами костной ауто-аллопластики дефектов при тотальной артропластике КС позволило: 1) воссоздать анатомическую форму повреждённого метаэпифиза благодаря пластичности биодеградируемого материала в период полимеризации; 2) биомеханически адекватно перераспределить нагрузку на подлежащие структуры благодаря демпферной функции структурного пластинчатого аутотрансплантата и частично вывести из отрицательного влияния механической нагрузки остеокондуктивный материал в период его ремодуляции; 3) изолировать биодеградируемый материал от негативного физико-химического воздействия полиметилметакрилата в период полимеризации; 4) повысить степень стабильности фиксации компонентов эндопротеза за счёт полноценного одномоментного воссоздания опорного имплантационного костного плато; 4) обеспечить в перспективе задел костного массива для ревизионной артропластики за счёт биорезорбции аллотрансплантата и регенеративного восстановления костной ткани.

Сравнение отдалённых результатов в подгруппах 1.2 и 2.2 не выявило достоверных отличий в сроках восстановления. Но в отдалённом периоде разработанный способ комбинированной пластики костного дефекта позволяет восстановить полноценное имплантационное плато, расширяя возможности систем первичного эндопротезирования, снижая при этом вероятность ревизионной артропластики в 2,2 раза (на 55,8%) и обеспечивая в перспективе необходимый костный задел для ревизионной артропластики.

Таким образом, предлагаемая тактика тотальной артропластики КС при анатомо-функциональных нарушениях КС на фоне костных дефектов метаэпифизов и применение в соответствии с ней разработанного способа комбинированной пластики костных дефектов достоверно улучшают исходы лечения больных. При этом снижается риск послеоперационных осложнений за счёт комплексной диагностики выявляющей объективные критерии предоперационного планирования и хирургической тактики, сохраняя и создавая в перспективе необходимый костный задел для ревизионной артропластики.

ВЫВОДЫ

  1. На основании анализа результатов комплексного клинико-инструментального исследования пациентов с гонартрозом 3-4 стадий нами определена структура анатомо-функциональных нарушений коленного сустава, позволившая рассчитать 1344 возможные комбинации и вероятность таких нарушений, с учётом чего разработан алгоритм лечебно-диагностических мероприятий на этапах тотальной артропластики коленного сустава.
  2. Разработанный алгоритм лечебно-диагностических мероприятий, основанный на дифференцированной тактике предоперационного планирования тотальной артропластики коленного сустава, в зависимости от степени фронтальной деформации, контрактуры, локализации и объёма костного дефекта позволяет снизить вероятность ревизионной артропластики на 37,5% в сравнении с типичной тактикой ведения больных с декомпенсированными анатомо-функциональными нарушениями.
  3. Разработанный способ комбинированной пластики метаэпифизарных костных дефектов коленного сустава позволяет за счёт регенеративного восстановления имплантационного плато снизить вероятность ревизионной артропластики в 2,2 раза (на 55,8%), расширяя при этом возможности систем первичного эндопротезирования и обеспечивая в перспективе необходимый костный задел для ревизионной артропластики.
  4. Вероятность осложнений в отдалённом периоде после первичной тотальной артропластики коленного сустава, выполненной на фоне декомпенсированных анатомо-функциональных нарушений, составляет, по данным наших исследований, 38,9%. Применение разработанного алгоритма лечебно-диагностических мероприятий позволило снизить эту вероятность в 2,1 раза.
  5. Применение разработанного алгоритма лечебно-диагностических мероприятий, включая разработанный способ костной пластики при тотальной артропластике коленного сустава по поводу его декомпенсированных анатомо-функциональных нарушений позволяет улучшить функциональные показатели реабилитации пациентов, по данным гониометрии, WOMAC, ЭНМГ и биомеханического исследования, в среднем на 32.9%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения оптимального комплекса лечебно-диагностических мероприятий по разработанному алгоритму рекомендуется на основании определения угла и типа фронтальной деформации, типа костного дефекта по AORI, а также амплитуды активных движений в коленном суставе определить вариант комбинации анатомо-функционального нарушения. При этом из множества определённых нами комбинаций с практической целью целесообразно выделить 5 вариантов, так как сумма их вероятностей составляет 96,4%. Для них в диссертационной работе разработаны и подробного описаны соответствующие комплексы лечебно-диагностических мероприятий. В остальных случаях рекомендовано использование разработанного нами программного обеспечения, учитывающего все 1344 варианта.

2. У пациентов младше 60 лет и совершающих более 9000 циклов движений в коленном суставе за сутки, по данным исследования, нецелесообразно применение способа цементной пластики костных дефектов, учитывая высокую вероятность осложнений и ревизионной артропластики у таких больных. При этом у пациентов ведущих обычный и активный образ жизни (совершающих более 9000 циклов движений в коленном суставе за сутки), рекомендуется применение разработанного нами способа комбинированной костной ауто-аллопластики, позволяющего за счёт регенеративного восстановления костной ткани воссоздать полноценное имплантационное плато.

3. При тотальной артропластике КС в условиях контрактуры с преобладанием разгибательного компонента целесообразно использовать модифицированный нами медиальный парапателлярный доступ, который выполняется путём косого рассечения сухожилия прямой мышцы на этапе артротомии и ушиванием капсулы сустава в положении сгибания, достигая при этом удлинения сухожилия и обеспечивая сгибание голени более 90о, что позволяет ускорить сроки реабилитации пациентов в силу меньшей травматичности по сравнению с традиционно применяемыми методиками релиза разгибательного аппарата.

4. Для снижения риска тромбоэмболических осложнений тотальной артропластики коленного сустава и обеспечения стабильности фиксации компонентов эндопротеза на этапах костной пластики и цементирования рекомендуется использовать турникет.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Новая технология хирургической и медикаментозной профилактики прогрессирования начальной стадии гонартроза у больных с деформациями нижних конечностей / В.А. Митрофанов, М.А. Гаврилов, Г.А. Коршунова, А.Н. Решетников // Травматология ЖЭНЕ ортопедия.-2009.-№2(16). С.256-258.
  2. Фармакологическая и хирургическая профилактика развития гонартроза / В.А. Митрофанов, М.А. Гаврилов, Д.М. Пучиньян, А.Н. Решетников // Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и реконструктивной хирургии. Труды Астраханской мед. акад. Т.38 (LXII). Астрахань, 2009. С.256-258.
  3. Гаврилов, М.А. Эндопротезирование коленного сустава при комбинированной контрактуре / М.А. Гаврилов, М.В. Гиркало // Тез. докл. конференции молодых учёных. Саратов, 2009. C.9-10.
  4. Эндопротезирование коленного сустава при комбинированной контрактуре / М.В. Гиркало, М.А. Гаврилов, Н.Х. Бахтеева и др. // Саратовский научно-медицинский журнал. 2009. Т. 5. № 3. С.410-414.
  5. Гаврилов, М.А. Эндопротезирование коленного сустава при разгибательной контрактуре / М.А. Гаврилов, М.В. Гиркало // Тез. докл. IX съезда травматологов-ортопедов России. Саратов, 2010. Т.I. С.344-345.
  6. Особенности эндопротезирования коленного сустава при комбинированной контрактуре / М.В. Гиркало, М.А. Гаврилов, Г.А. Коршунова, Н.Х. Бахтеева // Тез. докл. IX съезда травматологов-ортопедов России. Саратов, 2010. Т.I. С.345-346.
  7. Оригинальная технология комбинированной профилактики прогрессирования начальной стадии гонартроза у больных с варусными деформациями нижних конечностей / В.А. Митрофанов, М.А. Гаврилов, Г.А. Коршунова, А.Н. Решетников // Вестник новых медицинских технологий. - 2010. - Т. XVII. № 3. С.155-156.
  8. Результаты комплексного лечения больных с гонартрозом / А.Н. Решетников, В.А. Митрофанов, М.А. Гаврилов, М.А. Кадиев // Тез. докл. IX съезда травматологов-ортопедов России. Саратов, 2010. Т.I. С.506-507.
  9. Развитие интра- и послеоперационных осложнений после тотального эндопротезирования коленного сустава при использовании турникета / М.В. Гиркало, М.А. Гаврилов, А.В. Мандров, О.Л. Емкужев // Травматология  ЖЭНЕ ортопедия.-2011.-№2. С.156-157.
  10. Послеоперационный болевой синдром при тотальном эндопротезировании коленного сустава / О.Л. Емкужев М.В. Гиркало, М.А. Гаврилов, А.М. Имамов // Травматология ЖЭНЕ ортопедия.-2011.-№2. С.158-159.
  11. Гаврилов, М.А. Эндопротезирование коленного сустава при комбинированной контрактуре / М.А. Гаврилов, М.В. Гиркало // Илизаровские чтения: Материалы научно-практической конференции с межд. участием, посвящённой 90-летию со дня рождения акад. Г.А. Илизарова, 60-летию метода Илизарова и 40-летию РНЦ «ВТО». Курган, 2011. С.308-309.
  12. Влияние турникета на развитие интра- и послеоперационных осложнений при тотальном эндопротезировании коленного сустава / М.В. Гиркало, О.Ю. Воскресенский, М.А. Гаврилов, А.В. Мандров // Илизаровские чтения: Материалы научно-практической конференции с межд. участием, посвящённой 90-летию со дня рождения акад. Г.А. Илизарова, 60-летию метода Илизарова и 40-летию РНЦ «ВТО». Курган, 2011. С.311-312.
  13. Комбинированная пластика костных дефектов метаэпифиза большеберцовой и бедренной костей при тотальной артропластике коленного сустава / М.А. Гаврилов, М.В. Гиркало, В.П. Морозов и др. // Вестник Тамбовского университета. Серия: Естественные и технические науки. - 2011. -Т. 16. № 6. С. 1520-1525.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

КС

- коленный сустав

AORI

- Anderson Orthopaedic Research Institute

WOMAC

- Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index

УЗИ

- ультразвуковое исследование

ЭМГ

- электромиография

ЭНМГ

- электронейромиография

ПДЕ

- потенциал двигательной единицы

Подписано в печать                        Объём – 1 печ. л.

Тираж 100. Заказ №                

Отпечатано в типографии по адресу:






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.