WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ЯСЮЧЕНЯ

Денис Александрович

ТОРАКОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ

ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ЛЕГКИХ

14.01.17 – хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2012

Работа выполнена в ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор КОТИВ Богдан Николаевич

Официальные оппоненты:

РОМАНЧИШЕН Анатолий Филиппович, доктор медицинских наук профессор, ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, заведующий кафедрой госпитальной хирургии с курсами травматологии и военно-полевой хирургии.

МОСИН Игорь Валентинович, доктор медицинских наук профессор, ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России, заведующий отделением торакальной хирургии клиники госпитальной хирургии №1.

Ведущая организация ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России.

Защита состоится 24 декабря 2012 г. в 14-00 часов на заседании диссертационного совета Д215.002.10 на базе ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» МО РФ. (194044,Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан «____» ноября 2012 г.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

САЗОНОВ Андрей Борисович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность исследования. Периферические образования легких как рентгенологический синдром устойчиво занимают 1-2 место с частотой выявления 19 - 25% (Стилиди И.С. и соавт., 2000; Тюрин И.Б., 2007; Черных А.В., 2007; Marchevsky A.M., 2004; Романчишен А.Ф., 1999; Hodler J., 2007; Takashima Sh., 2003). Применение компьютерной томографии в качестве скринингового метода обследования позволяет обнаружить эти патологические состояния в 13 – 14,8% случаев (Furtado C.D. et al., 2005; Gohagan J. et al., 2004). Распространенность периферических образований легких в масштабах мировой популяции населения по данным литературных источников варьирует от 8 до 51% (Hasegawa M. et al., 2000; Henschke C.I. et al., 2004; Li F. et al., 2002; Li, F. et al., 2004; Nawa T. et al., 2002; Sone S. et al., 2001; Swensen S.J. et al., 2002; Swensen S.J. et al., 2003; Takashima S. et al., 2003; Veronesi, G. et al., 2006). Основой дифференциальной диагностики является морфологическая верификация доброкачественных и злокачественных форм периферических образований легких. Последние составляют значительную долю (до 68%) среди больных с синдромом округлой тени в легком (Wahidi M. et al., 2007; Трахтенберг А.Х. и соавт., 2000). Использование неинвазивных методов не позволяет в большинстве случаев однозначно определить характер патологических изменений в легочной паренхиме. Приоритет в арсенале диагностических приемов, безусловно, принадлежит инвазивным методикам, среди которых широко используют различные виды эндобронхиальных биопсий, трансторакальную биопсию, видеоторакоскопию и открытую биопсию легкого, выполняемую через стандартный или миниторакотомный доступ. Указанные выше способы верификации периферических образований легких различаются по травматичности и информативности. Целесообразность и последовательность применения методов морфологической диагностики также является предметом дискуссий. Некоторые авторы считают, что наличие рентгенологических признаков операбельной злокачественной опухоли является показанием к хирургическому лечению без применения инвазивных диагностических процедур (McDonald C.F. et al., 1994; Yoshikawa T, et al, 2000; Raftopoulos Y. et al., 2000; Matsumoto K. et al.,. 2007). Другие исследователи не рекомендуют применять эндобронхиальные биопсии и трансторакальную пункцию при размерах патологического очага менее 2 см, ввиду их низкой эффективности или риска развития возможных осложнений (Prashant N. et al., 2006; De gregorio Ariza et al., 1991). В последние десятилетия широкое распространение получили минимально инвазивные видеоторакоскопические и видеоассистированные вмешательства в диагностике и лечении очаговых образований легких, позволяющие в большинстве случаев не только верифицировать диагноз и определить адекватную лечебную тактику, но и удалить образование, не прибегая к травматичной торакотомии (Федоров И.В. и соавт., 1998; Акопов А.Л., Мосин И.В., 2007; Трахтенберг А.Х. и соавт., 2005; Волобуев А.В., 2006; Green P. et al., 1994; Shields Th. et al., 2009; Linder A. et al., 1994; Wakabayashi A., 1994). Однако однозначного мнения о показаниях к применению видеоторакоскопии, особенно для лечения злокачественных форм периферических образований легких, до настоящего времени нет. Таким образом, разработка оптимального алгоритма применения различных диагностических и лечебных методов с учетом размеров, локализации и характера периферических образований легких, а также современных возможностей минимально инвазивных видеоторакоскопических вмешательств является актуальной и практически значимой задачей современной торакальной хирургии.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных с периферическими новообразованиями лёгких путем совершенствования диагностики и хирургической тактики на основе широкого использования видеоторакоскопии.

Задачи исследования

1. Оценить диагностические возможности чрезбронхиальной биопсии, трансторакальной биопсии, видеоторакоскопии и торакотомии в верификации периферических новообразований легких.

2. Провести сравнительный анализ результатов видеоторакоскопических и открытых вмешательств в лечении пациентов с периферическими образованиями легких.

3. Разработать алгоритм диагностических и лечебных мероприятий у больных с периферическими образованиями легких с учетом результатов применения видеоторакоскопии.

4. Оценить эффективность лечения больных с периферическими новообразованиями легких при традиционной тактике и использовании предложенного алгоритма.

Научная новизна

На основе анализа результатов обследования и лечения 307 пациентов проведена оценка диагностической ценности и определены критерии дифференцированного применения чрезбронхиальной биопсии, трансторакальной биопсии, видеоторакоскопии и торакотомии для верификации периферических образований легких. Установлено, что применение видеоторакоскопии в дифференциальной диагностике таких патологических изменений позволяет в 94,5% случаев установить достоверный морфологический диагноз и сопровождается минимальным количеством осложнений.

Доказано, что использование видеоторакоскопических вмешательств в лечении периферических образований легких позволяет минимизировать кровопотерю, сократить продолжительность операций, уменьшить длительность дренирования плевральной полости и пребывания больных в стационаре в сравнении с традиционной торакотомией.

Разработан оригинальный алгоритм диагностических и лечебных мероприятий у пациентов с периферическими новообразованиями легких, определяющий показания и хирургическую тактику на основе широкого использования видеоторакоскопии.

Показано, что дифференцированная хирургическая тактика, предполагающая выполнение резекций легкого из торакоскопического или торакотомного доступа в зависимости от размеров и локализации патологического очага, позволяет улучшить непосредственные результаты лечения больных с периферическими образованиями легких в сравнении с традиционной тактикой открытых вмешательств.

Практическая значимость

В ходе исследования установлено, что применение чрезбронхиальной биопсии и трансторакальной биопсии информативно при размерах патологического очага более 2 см. Для новообразований менее 2 см целесообразна верификация путем видеоторакоскопической или открытой биопсии легкого.

Показано, что торакоскопический доступ менее травматичен, чем торакотомия, при этом видеоторакоскопия, выполняемая в качестве диагностического пособия, является одновременно окончательным методом хирургического лечения у 87% пациентов с периферическими новообразованиями легких.

Внедрение разработанного алгоритма диагностики и лечения на основе широкого применения видеоторакоскопии позволило своевременно установить правильный диагноз и определить адекватную тактику лечения, более чем на треть снизить удельный вес торакотомий в структуре операций у пациентов с периферическими новообразованиями легких, сократить продолжительность их лечения и время оперативных вмешательств.

Положения, выносимые на защиту

1. Видеоторакоскопия является высокоинформативным методом диагностики периферических образований легких и позволяет у 94,5% пациентов установить достоверный морфологический диагноз.

2. Хирургическая тактика в отношении одиночных периферических образований легкого менее 3 см определяется локализацией образования. Видеоторакоскопия показана при локализации патологического очага в пределах плащевой зоны или субплеврально в других зонах. Торакотомия показана при расположении периферического образования в промежуточной или прикорневой зонах легкого.

3. Использование разработанного алгоритма позволяет улучшить результаты лечения пациентов с периферическими образованиями легких за счет минимизации кровопотери, уменьшения продолжительности и травматичности оперативных вмешательств, сокращения сроков дренирования плевральной полости и пребывания в стационаре.

Личный вклад автора

Автор лично планировал, организовывал и проводил клинические исследования, ассистировал и, по мере освоения, самостоятельно выполнял видеоторакоскопические вмешательства у больных с периферическими образованиями легких, проводил учет и оценку результатов, статистическую обработку, обобщение и анализ полученных данных.

Апробация работы

Основные положения и фрагменты диссертационного исследования доложены и обсуждены на: XIV съезде хирургов Республики Беларусь (Витебск, 2010 г.); 15 Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2011); международной научно-практической конференции ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова» МЧС России «Многопрофильная клиника XXI века, передовые медицинские технологии» (Санкт-Петербург, 2011).

Результаты работы обсуждены на совместном заседании кафедр госпитальной хирургии и общей хирургии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

Результаты проведенного исследования внедрены в практику клиники госпитальной хирургии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, отделения торакальной онкологии клинического онкологического диспансера города Санкт-Петербург. Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 280 источников, в том числе 103 отечественных и 177 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами и 26 рисунками.

Материалы и методы исследования

Проанализированы результаты обследования и лечения 307 больных с периферическими образованиями легких, находившихся в клинике госпитальной хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова с 1991 по 2011 годы. Среди больных было 233 мужчин и 74 женщины в возрасте от 17 до 83 лет (средний возраст – 55 лет) (табл. 1). Критерием включения в исследование было наличие солитарных и множественных (2-3) периферических образований в легких от 5 мм и более в диаметре, выявленных при рентгенологическом исследовании.

Таблица 1.

Распределение больных по полу и возрасту (по классификации ВОЗ, 1983 г.)

Возраст (годы)

Мужчины

Женщины

Всего

Молодой (1829)

12

2

14

Зрелый (3044)

39

8

47

Средний (4559)

95

40

135

Пожилой (6074)

75

23

98

Старческий (7589)

12

1

13

Всего

233

74

307





В предоперационном периоде пациентам проводилось комплексное клинико-рентгенологическое обследование по общепринятой схеме, включавшей клинический и биохимический анализ крови, анализ мочи, коагулограмму, электрокардиограмму, исследование мокроты на атипичные клетки и микобактерии туберкулеза, рентгенографию и компьютерную томографию органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, видеофибробронхоскопию с цитологическим исследованием лаважной жидкости. По показаниям выполнялось исследование крови на онкомаркеры, магнитно-резонансная томография, сцинтиграфия костей скелета, позитронно-эмиссионная томография.

На первом этапе всем больным проводили рентгенологическое исследование органов грудной клетки, включающее обзорную рентгенографию в прямой и боковой проекциях и рентгеноскопию. Эти исследования выполняли на аппаратах: ICONOS R100 (Siemens, Германия), Вымпел (Россия). При подозрении на туберкулому больных осматривал фтизиатр, в некоторых случаях назначался пробный курс специфической противотуберкулезной терапии. При подозрении на периферический рак легкого проводили дополнительные специальные исследования.

Компьютерная томография выполнялась с целью уточнения этиологии заболевания, а также для оценки состояния лимфоузлов корня легкого и средостения, что имеет решающее значение при выборе метода оперативного вмешательства. При подозрении на метастатический характер образований КТ выполнялась всем пациентам для выявления или исключения дополнительных рентгенонегативных патологических очагов. Исследование проводили на компьютерных томографах EMOTION DUO (Siemens, Германия) и Aquillion 64 (Toshiba, Япония).

Следующим этапом диагностического поиска проводилась видеофибробронхоскопия с цитологическим исследованием лаважной жидкости и материала браш-биопсии субсегментарных бронхов из зоны тенеобразования.

Для уточнения диагноза всем больным оценивали возможность выполнения чрезбронхиальной или трансторакальной биопсии под контролем рентгеноскопии или компьютерной томографии.

Чрезбронхиальной биопсию проводили фибробронхоскопами фирмы FUJINON (Япония). Забор материала для гистологического исследования осуществляли эндоскопическими биопсийными щипцами, которые вводили через инструментальный канал бронхоскопа под контролем рентгеноскопии к проекции патологического очага.

Для проведения трансторакальной биопсии использовали многоразовый биопсийный пистолет Magnum фирмы «Bard» с набором игл диаметром 18G и 20G. У подавляющего большинства 123 (71%) пациентов исследование проводили под рентгеноскопическим контролем и у 50 (29%) больных c рентгенонегативными образованиями под контролем компьютерной томографии.

Для исключения отдаленных метастазов выполняли ультразвуковое исследование брюшной полости аппаратом SONOLINE ELEGRA (Siemens, Германия). С целью определения функциональной операбельности всем больным проводили исследование функции внешнего дыхания с определением показателей ФЖЕЛ, ОФВ1, индекса Тиффно и эхокардиографию, при которой регистрировали параметры локальной и глобальной сократимости миокарда, давление в стволе легочной артерии, фракцию выброса левого желудочка. По результатам проведенного обследования определялась хирургическая тактика в отношении выбора доступа и объема диагностического или лечебного пособия. При отсутствии морфологической верификации диагноза все больные подвергались оперативному вмешательству, интраоперационной ревизии, биопсии, срочному гистологическому исследованию с последующим решением вопроса о дальнейшей оперативной тактике.

Открытые операции производились через стандартный боковой торакотомный доступ в 4-м межреберье с раздельной интубацией бронхов и однолегочной вентиляцией. Операцию заканчивали дренированием плевральной полости двумя полихлорвиниловыми однопросветными трубками, установленными через отдельные проколы грудной стенки, ушиванием торакотомной раны.

Для выполнения видеоторакоскопических операций при перифериче­ских новообразованиях легких использовался эндовидеохирургический комплекс производства Karl Storz (Германия) и эндохирургические инструменты. Для выполнения резекции легких использовали сшивающие аппараты типа «Endo GIA 30» со сменными одноразовыми кассетами. Применяли также ультразвуковые ножницы «Sring», с помощью которых осуществляли небольшие по объему атипичные резекции поверхностно расположенных образований легкого. Все операции с применением видеоторакоскопии выполняли под общим комбинированным наркозом с раздельной интубацией бронхов и искусственной однолегочной аппаратной вентиляцией, с полным коллапсом легкого на стороне поражения. При периферических новообразованиях легких первоначально необходимо локализовать опухоль и определить ее морфологическую структуру. Субплевральные опухоли имели характерный вид и были доступны осмотру. Интрапаренхиматозно расположенные новообразования выявляли инструментальной и мануальной пальпацией. Для этого в плевральную полость через один из доступов или миниторакотомию вводили указательный палец и пальпировали легкое. Обнаружив опухоль, производили ее пункцию, либо тотальную биопсию в объеме атипичной резекции легкого со срочным гистологическим исследованием биоптата. После установления доброкачественной природы образования по результатам видеоторакоскопической пункционной биопсии выполняли энуклеацию опухоли с наложением интракорпорального шва или атипичную резекцию легкого. При злокачественных опухолях солитарных метастазах и периферическом раке I стадии у больных старческого возраста, а также у пациентов с выраженными нарушениями системы дыхания и кровообращения выполняли экономные резекции. В остальных случаях после конверсии доступа выполняли стандартную анатомическую лобэктомию с регионарной лимфаденэктомией.

Для оценки эффективности инвазивных методов дифференциальной диагностики периферических образований легких выделены 4 группы пациентов, которым были выполнены различные исследования для уточнения гистологической природы патологических процессов в легких. Первую группу составили 173 больных, которым предпринята трансторакальная биопсия. 78 больным второй группы выполнена чрезбронхиальная биопсия периферических новообразований. 55 пациентов, которым выполнена видеоторакоскопия в качестве диагностического пособия, составили третью группу. В четвертую группу вошли 65 пациентов, им выполнена диагностическая торакотомия для верификации изменений в легких. Группы сравнимы по полу, возрасту и характеру сопутствующей патологии. В качестве критериев эффективности выбраны чувствительность, специфичность, точность методов диагностики и их травматичность, которые оценивали по количеству и характеру осложнений.

Для проведения сравнительного анализа результатов видеоторакоскопических и открытых вмешательств в лечении периферических образований легких выделены 2 группы больных. Основную группу составили 48 пациентов, у которых видеоторакоскопические экономные резекции и энуклеации образований легких выполнены в качестве окончательного метода хирургического лечения. 56 больных, которым аналогичные по объему и показаниям оперативные вмешательства выполнены из торакотомного доступа, выделены в контрольную группу. Всем больным проведено комплексное обследование, в том числе с использованием лучевых и инвазивных методов диагностики, по результатам которого выявлены различные нозологические формы периферических образований легкого до 3 см в диаметре. Группы сравнимы по полу, возрасту и сопутствующим заболеваниям. Оценочными показателями явились: время операций, объем интраоперационной кровопотери, сроки расправления легкого, длительность дренирования плевральной полости, частота осложнений, летальность и послеоперационный койко-день.

На основании полученных в результате исследования данных нами предложен алгоритм диагностических и лечебных мероприятий у больных с периферическими образованиями легких на основе широкого использования видеоторакоскопии. Для оценки его эффективности в сравнении с традиционной тактикой открытых вмешательств выделены 2 группы больных. Основную группу (I) составили 157 пациентов, лечение которых с 1999 года проводилось на основе дифференцированного подхода к использованию видеоторакоскопии и торакотомии. 102 пациента оперированы из торакотомного доступа. Показания к видеоторакоскопическим операциям установлены у 55 (35%) из 157 пациентов основной группы, при этом у 48 (87%) из них они явились окончательным методом хирургического лечения. Контрольную группу (II) составили 150 больных, оперированных до 1999 года из стандартного торакотомного доступа. Определены оценочные критерии для каждой из групп: объем интраоперационной кровопотери, длительность операций, сроки расправления легкого, длительность дренирования плевральной полости, частота осложнений, летальность и послеоперационный койко-день.

Для обработки и статистического анализа полученных результатов использовали стандартный пакет прикладных программ Stat Soft Statistica 8.0 и MedCalc 12.2.1.0. Оценка значимости различий количественных показателей в независимых группах проводилась непараметрическим методом по U-критерию Манна – Уитни. Оценка значимости различий частот качественных показателей проводилась при помощи построения таблиц сопряженности и определения критерия -квадрат и двустороннего точного критерия Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Для оценки эффективности чрезбронхиальной биопсии, трансторакальной биопсии, видеоторакоскопии и торакотомии проведен сравнительный анализ результатов их применения в верификации периферических злокачественных опухолей и доброкачественных образований легких.

Из 65 больных со злокачественными новообразованиями после чрезбронхиальной биопсии диагноз установлен в 33 случаях. Среди 13 пациентов с доброкачественными образованиями легких чрезбронхиальная биопсия оказалась информативной у 3. Таким образом, чувствительность метода в отношении злокачественных опухолей составила 50,8%, специфичность – 100%, точность – 59,0%, при доброкачественных образованиях – 23,1%, 100% и 87,2% соответственно. Установлено, что исследование наиболее эффективно при образованиях более 3см и расположенных в промежуточной зоне легкого. Единственным осложнением этого диагностического метода явилось кровохарканье, развившееся у 12 (15%) пациентов после исследования и купированное после назначения гемостатической терапии.

Из 113 больных со злокачественными новообразованиями после трансторакальной биопсии морфологический диагноз установлен в 99 случаях. Среди 60 пациентов с доброкачественными образованиями легких биопсия оказалась информативной у 40. Статистическая обработка полученных результатов показала, что чувствительность трансторакальной пункции в отношении злокачественных опухолей составила 87,6%, специфичность – 100%, точность – 91,9%, при доброкачественных образованиях – 66,7%, 100% и 88,4% соответственно. Установлено, что трансторакальная биопсия наиболее эффективна при образованиях более 2 см, локализованных в плащевой зоне легкого. У 29 (16,8%) пациентов после трансторакальной биопсии при контрольном рентгенографическом исследовании отмечено развитие пневмоторакса, что потребовало дренирования плевральной полости у 7 из них (4,0% всех исследуемых). У 22 больных наблюдался апикальный пневмоторакс без болевого синдрома и признаков дыхательной недостаточности, разрешившийся самостоятельно. 14 (8,1%) пациентов после исследования отмечали эпизоды кровохарканья, которые купировались после назначения гемостатической терапии. В целом частота развития осложнений после проведения трансторакальной биопсии составила 24,9% (43 пациента).

Диагностические видеоторакоскопические вмешательства предприняты у 55 больных с неверифицированными периферическими образованиями легких менее 3 см в диаметре. Из 18 больных со злокачественными новообразованиями после торакоскопической биопсии морфологический диагноз установлен в 17 случаях. Среди 37 пациентов с доброкачественными образованиями легких биопсия оказалась информативной у 35. Таким образом, чувствительность видеоторакоскопии в отношении диагностики злокачественных опухолей составила 94,4%, специфичность – 100%, точность – 98,2%, при доброкачественных образованиях легкого – 94,6%, 100% и 96,4% соответственно. С учетом видеоассистированных вмешательств все показатели составили 100%. Конверсии (переход на стандартный торакотомный доступ) у 7 (13%) больных был связан с выявлением по результатам срочного гистологического исследования первичного рака легкого, что подтвердило правильность сделанных при диагностической видеоторакоскопии заключений. Этим пациентам выполнены радикальные операции с регионарной лимфаденэктомией в соответствии с онкологическими принципами. У 48 (87%) из 55 больных видеоторакоскопическая операция, изначально предпринятая с диагностической целью, явилась окончательным методом хирургического лечения. В послеоперационном периоде осложнения развились у 3 (6,25%) из 48 больных, которым после верификации диагноза выполнены хирургические операции в качестве лечебного пособия с использованием торакоскопического доступа: пневмония (1), длительный (более 5 суток) сброс воздуха и нерасправление легкого (2).

Диагностическая торакотомия выполнена у 65 больных, у которых, несмотря на применение трансторакальной биопсии, бронхоскопического исследования, цитологического исследования мокроты, не удалось подтвердить или опровергнуть наличие злокачественной опухоли. Из них 52 операции выполнены до появления в клинике видеоторакоскопии и только 13 диагностических торакотомий предприняты пациентам после 1999 года. Во всех случаях удалось идентифицировать патологический очаг при интраоперационной ревизии, что позволило установить окончательный морфологический диагноз. Показатели чувствительности, специфичности и точности диагностической торакотомии составили 100% как в отношении злокачественных опухолей, так и для доброкачественных образований легкого. Интраоперационных осложнений не отмечено. У 9 (13,8%) больных после оперативных вмешательств развились инфекционные осложнения: эмпиема плевры (2), несостоятельность легочной паренхимы по линии шва и длительный сброс воздуха по дренажам (5), нагноение торакотомной раны (2). У 1 пациента в первые сутки послеоперационного периода диагностировано острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу, что привело, в конечном счете, к летальному исходу на 47 день стационарного лечения.

В результате сравнительного анализа результатов проведенного исследования было достоверно показано, что оперативная видеоторакоскопия является высокоинформативным методом дифференциальной диагностики периферических образований легких (рис. 1, рис. 2), показатели чувствительности и точности которого превосходят таковые у чрезбронхиальной и трансторакальной биопсии (p<0,05).

Рис. 1. Информативность торакотомии, ВТС, ТТБ и ЧББ в диагностике злокачественных периферических опухолей легких.

Рис. 2. Информативность торакотомии, ВТС, ТТБ и ЧББ в диагностике доброкачественных периферических образований легких.

Видеоторакоскопические вмешательства сопровождаются малым количеством интра- и послеоперационных осложнений (рис. 3), позволяют установить правильный морфологический диагноз в 94,5% случаев, менее травматичны и сравнимы по диагностической ценности с традиционной торакотомией (p>0,05).

Рис. 3. Частота развития осложнений после диагностических инвазивных манипуляций и оперативных вмешательств.

Видеоторакоскопия с лечебной целью предпринята 37 больным с доброкачественными новообразованиями, 7 пациентам по поводу метастазов злокачественных опухолей других локализаций в легкое и 4 больным старческого возраста и низкими показателями функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем с первичными злокачественными опухолями легких. Выбор объема операции определялся с учетом размеров и локализации образований, а также их морфологической структуры. При расположении периферических образований легких диаметром менее 2 см субплеврально в любой зоне выполняли краевую (плащевую) резекцию. Для этого использовали ультразвуковые ножницы Sring или эндоскопические линейные сшивающие аппараты ENDO GIA. Преимущества ультразвуковой резекции легкого состоят в возможности ее проведения при локализации образований в труднодоступных местах – глубоко в междолевой щели, в прикорневой зоне по медиастинальной поверхности легкого, где наложение сшивающего аппарата в ряде случаев невозможно. Для образований 23 см применяли клиновидную аппаратную резекцию. Наибольшие трудности представляли образования, локализованные в промежуточной зоне. Интраоперационная топическая диагностика таких периферических образований легких в условиях коллапса легкого у 3 пациентов выполнена в варианте видеоассистированной миниторакотомии с атипичной (клиновидной) резекцией. Длительность видеоторакоскопических вмешательств составила 55 (4570) минут, кровопотеря – 60 (4590) мл. Полное расправление легкого регистрировали в среднем на 1 (12) сутки послеоперационного периода. Длительность дренирования плевральной полости в основной группе пациентов составила 2 (23) суток, продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре – 4 (35,5) дней. У 3 (6,3%) из 48 больных после видеоторакоскопических вмешательств развились осложнения, среди которых несостоятельность легочной паренхимы по линии шва отмечена у 2 пациентов и у 1 больного после удаления дренажей выявлен отграниченный плеврит, купированный повторными плевральными пункциями. Летальных исходов не было.

В контрольной группе экономные резекции и энуклеации периферических образований легких из стандартного торакотомного доступа выполнены у 40 больных по поводу доброкачественных образований, 2 пациентов с солитарными легочными метастазами и 14 больных с первичными злокачественными опухолями легких. Продолжительность оперативных вмешательств составила 70 (6080) минут, кровопотеря достигала 195 (170210) мл. Устойчивый аэростаз и полное расправление легкого наступало в среднем на 1 (12) сутки, длительность дренирования плевральной полости и послеоперационный койко-день составили 4 (35) и 5,5 (47) суток соответственно. В послеоперационном периоде осложнения, непосредственно связанные с оперативным вмешательством, возникли у 6 (10,7%) из 56 больных. Гнойный плеврит (эмпиема плевры) развился у 3 пациентов, у 2 больных отмечено нагноение послеоперационной раны. У 1 больного наблюдался длительный сброс воздуха по дренажам и замедленное расправление легкого вследствие несостоятельности легочной паренхимы по линии шва. Острое нарушение мозгового кровообращения явилось причиной летального исхода у 1 пациента контрольной группы.

Установлено, что продолжительность энуклеаций и экономных резекций, выполненных из торакоскопического доступа или при миниторакотомии с видеоассистенцией, в среднем на 21 % меньше, чем при стандартной торакотомии (p<0,05). Кроме того, кровопотеря при торакотомном доступе в 3,25 раза больше, чем при видеоторакоскопии (p<0,05). Как при открытых операциях, так и при видеоторакоскопических вмешательствах достигался надежный герметизм легочной паренхимы в зоне резекции, что в послеоперационном периоде не сопровождалось различиями в сроках расправления легкого (p>0,05). Однако среди пациентов, которым предпринята торакотомия (группа II), отмечалась более интенсивная и длительная экссудация, что, в конечном счете, привело к увеличению сроков дренирования плевральной полости и пребывания в стационаре по сравнению с больными I группы (p<0,05). Статистический анализ не выявил достоверных различий между группами в частоте послеоперационных осложнений (p>0,05).

Таким образом, выполнение экономных резекций и энуклеаций периферических образований легких при видеоторакоскопических вмешательствах имеет ряд существенных преимуществ перед традиционной торакотомией. Минимальная кровопотеря, меньшая продолжительность операций, длительность дренирования плевральной полости, более раннее восстановление больных в послеоперационном периоде и сокращение сроков лечения при сравнимой с традиционной торакотомией частотой осложнений – все эти показатели характеризуют видеоторакоскопию как эффективный и малотравматичный метод хирургического лечения больных с периферическими образованиями легких.

На основании полученных в результате исследования данных нами предложен алгоритм диагностики (рис. 4) и хирургического лечения (рис. 5) больных с периферическими образованиями легких на основе широкого использования видеоторакоскопии.

Рис. 4. Алгоритм диагностики периферических образований легких

Рис. 5. Алгоритм хирургического лечения периферических образований легких.

Для оценки эффективности алгоритма в сравнении с традиционной тактикой открытых вмешательств, проанализированы непосредственные результаты лечения 307 больных, находившихся в стационаре клиники госпитальной хирургии с 1991 по 2011 годы.

Основную группу (I) составили 157 пациентов, лечение которых с 1999 года проводилось на основе дифференцированного подхода к использованию видеоторакоскопии и торакотомии. 102 пациента оперированы из торакотомного доступа. Показания к видеоторакоскопическим операциям установлены у 55 (35%) из 157 пациентов основной группы, при этом у 48 (31%) из них они явились окончательным методом хирургического лечения. Контрольную группу (II) составили 150 больных, оперированных до 1999 года из стандартного торакотомного доступа (табл.2).

Таблица 2.

Структура оперативных вмешательств

у больных с периферическими образованиями легких

Объем операции

Торакотомия (группа II)

Группа I

Всего

ВТС

ВТС + конверсия

Торакотомия

Пневмонэктомия

4

3

7

Лобэктомия

88

7

67

162

Сегментэктомия

2

1

3

Атипичная резекция

36

38

29

103

Энуклеация

18

10

28

Эксплоративное (пробное) вмешательство

2

2

4

Всего

150

48

7

102

307

157

Окончательный диагноз основного заболевания формулировали по результатам гистологического исследования операционного материала. У 189 (62%) пациентов выявлены злокачественные новообразования, у 118 (38%) доброкачественная патология легких (табл. 3).

Использование нового дифференцированного подхода в лечении 157 пациентов I группы достоверно сократило среднюю продолжительность оперативных вмешательств со 100 (65150) минут (группа II) до 85 (60130) мин (p<0,05). Интраоперационная кровопотеря в группе больных, лечение которых проводилось в соответствии с предлагаемым алгоритмом, составила 170 (90210) мл, в контрольной группе этот показатель оказался выше – 195 (150230) мл (p<0,05). Статистически значимых различий в сроках расправления легкого и частоте послеоперационных осложнений между больными I и II группы не выявлено (p>0,05). Включение видеоторакоскопических вмешательств в алгоритм диагностики и лечения периферических образований легких не влияло на показатель летальности (p>0,05), позволило уменьшить продолжительность дренирования плевральной полости с 4 (45) суток (группа II) до 3 (36) суток (группа I) и сократить длительность пребывания пациентов стационаре после операции с 6 (68) суток (группа II) до 5 (48) суток в группе I (p<0,05).

Таким образом, использование разработанного алгоритма позволило на треть снизить удельный вес травматичной торакотомии в структуре оперативных вмешательств у пациентов с периферическими образованиями легких, достоверно уменьшило кровопотерю, продолжительность хирургических операций, длительность дренирования плевральной полости и послеоперационного пребывания больных в стационаре.

Таблица 3.

Распределение больных

по нозологическим формам периферических образований легких

Нозологические формы

периферических образований легких

Количество

больных

Злокачественные

Аденокарцинома легкого

43

Бронхиолоальвеолярный рак

29

Карциноид

17

Плоскоклеточный рак

74

Крупноклеточный рак

3

Мелкоклеточный рак

2

Овсяноклеточный рак

2

Лимфома

2

Меланома

1

Тератома незрелая

1

Анапластический рак

1

Метастазы опухолей других первичных локализаций

14

Доброкачественные

Гамартома

56

Туберкулома

23

Киста легкого

13

Локальный пневмосклероз

5

Хронический абсцесс

5

Фиброма

4

Псевдоопухоль

4

Эхинококковая киста

3

Солитарная фиброзная опухоль

2

Гломусная опухоль

2

Невринома

1

Всего

307

ВЫВОДЫ

1. Чрезбронхиальная биопсия является самым безопасным, но наименее эффективным среди инвазивных методов дифференциальной диагностики периферических образований легких. Трансторакальная трепан-биопсия высоко информативна при периферических образованиях легких плащевой и промежуточной зоны размерами более 2 см, однако в 24,9% случаев сопровождается развитием осложнений (пневмоторакс, кровотечение).

2. Видеоторакоскопия является малотравматичным методом морфологической верификации периферических образований легких, в том числе малых (до 2см) размеров, позволяет установить достоверный диагноз в 94,5% случаев и сравнима по диагностической ценности с традиционной торакотомией.

3. Видеоторакоскопические вмешательства у 31% больных с периферическими образованиями легких являются окончательным методом хирургического лечения и характеризуются минимальной кровопотерей, меньшей травматичностью, продолжительностью, малым числом интра- и послеоперационных осложнений, а также способствуют ранней активизации больных в послеоперационном периоде в сравнении с традиционной торакотомией.

4. Применение разработанного лечебно-диагностического алгоритма позволяет снизить на треть удельный вес торакотомий в структуре оперативных вмешательств у пациентов с периферическими образованиями легких, сократить длительность их стационарного лечения при меньшей травматичности и продолжительности операций в сравнении с традиционной тактикой открытых вмешательств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с выявленным по данным лучевых методов исследования периферическим образованием менее 0,5 см в диаметре показано динамическое наблюдение с контрольной компьютерной томографией, так как эффективность инвазивных методов диагностики при столь малых размерах патологического очага крайне низка.

2. Чрезбронхиальная биопсия под контролем рентгеноскопии как самый безопасный метод инвазивной диагностики должна быть включена в алгоритм обследования больных с периферическими образованиями легких. Исследование наиболее информативно при периферических образованиях легких более 3 см и расположенных в пределах промежуточной зоны легочной паренхимы.

3. При периферических образованиях легких более 2 см в диаметре и локализованных в промежуточной и плащевой зонах легкого целесообразна дооперационная морфологическая верификация путем трансторакальной биопсии под контролем рентгеноскопии или КТ.

4. При периферических образованиях легких размерами 0,5 2 см, локализованных в плащевом отделе легочной паренхимы или субплеврально в других зонах, показана видеоторакоскопическая операция без предварительной дооперационной морфологической верификации диагноза.

5. Оперативное лечение больных с периферическими образованиями более 3 см в диаметре или расположенными в промежуточной и прикорневой зонах легкого в отдалении от висцеральной плевры целесообразно проводить из стандартного торакотомного доступа.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Котив, Б.Н. Использование физических методов диссекции и коагуляции тканей в торакоскопической хирургии диссеминированных процессов и периферических образований легких / Б.Н. Котив, А.П. Чуприна, Д.А. Ясюченя, Д.М. Мельник // Актуальные вопросы хирургии: материалы XIV съезда хирургов Республики Беларусь. – Витебск. 2010. 498 c.

2. Котив, Б.Н. Технические и клинические аспекты выполнения ультразвуковой атипичной резекции легкого / Б.Н. Котив, А.П. Чуприна, Д.А. Ясюченя, Д.М. Мельник, Е.Е. Фуфаев, В.А. Ладатко, М.А. Стольников, О.В. Баринов // Сборник тезисов докладов 15 Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. Москва. 2011. – С. 187188.

3. Котив, Б.Н. Клинические аспекты применения торакоскопии в торакальной онкологии / Б.Н. Котив, А.П. Чуприна, Д.А. Ясюченя, Е.Е. Фуфаев, Д.В. Гладышев, Д.М. Мельник // Материалы международной научно-практической конференции ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова» МЧС России, «Многопрофильная клиника XXI века, передовые медицинские технологии». – СПб. – 2011. – С. 112–113.

4. Котив, Б.Н. 10-летний опыт торакоскопических операций в торакальном отделении многопрофильного стационара / Б.Н. Котив, А.П. Чуприна, Д.А. Ясюченя, Е.Е. Фуфаев, В.И. Попов, Д.В. Гладышев, Д.М. Мельник // Материалы международной научно-практической конференции ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова» МЧС России, «Многопрофильная клиника XXI века, передовые медицинские технологии». – СПб. – 2011. – С. 113–114.

5. Котив, Б.Н. Экспериментальное и клиническое обоснование торакоскопической ультразвуковой атипичной резекции легкого / Б.Н. Котив, А.П. Чуприна, Д.А. Ясюченя, Д.М. Мельник // Вестн. рос. воен.-мед. акад. 2012. № 1 (37). С. 170176.

6. Котив, Б.Н. Физические методы диссекции и коагуляции тканей в торакоскопической хирургии / Б.Н. Котив, А.П. Чуприна, Д.А. Ясюченя, Д.М. Мельник, Д.С. Шелегетов, В.И. Ионцев // Новости хирургии. 2012. № 2 (20). С. 2936.

7. Котив, Б.Н. Одномоментная билатеральная резекция легкого в лечении метастазов колоректальной аденокарциномы у пациента с первично множественным метахронным раком прямой кишки и предстательной железы / Б.Н. Котив, А.П. Чуприна, Д.А. Ясюченя, Д.М. Мельник, О.А. Литвинов, И.В. Бойков, А.С. Грищенков // Новости хирургии. 2012. № 3 (20). С. 122124.

8. Котив, Б.Н. Видеоторакоскопия в дифференциальной диагностике и лечении периферических образований легких / Б.Н. Котив, А.П. Чуприна, Д.А. Ясюченя, Д.М. Мельник // Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2012. № 2 (7). С. 1821.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.