WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

  На правах рукописи

Бачегова

Елена Михайловна

ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ  ОСТРОЙ СЕНСОНЕВРАЛЬНОЙ ТУГОУХОСТИ

14.01.03- Болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание  ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2012г.

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии с клиникой Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент

Никитин Константин Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры

оториноларингологии  ГБУ ВПО «Северо-Западный

государственный медицинский университет 

им. И.И. Мечникова» Минздравсоцразвития России

Пащинин Александр Николаевич

доктор медицинских наук, профессор  ФГБУ «Санкт-Петербургского НИИ уха,  горла, носа и речи» Минздравсоцразвития России  Лиленко Сергей Васильевич

Ведущая организация: ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская  Академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны РФ.

Защита диссертации состоится  «___»_______________200. в_____часов

на заседании Диссертационного Совета Д 208.090.04 при ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургском Государственном медицинском университете им. акад. И.П.Павлова» Минздравсоцразвития России (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого 6/8, зал Ученого Совета).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургского государственного медицинского университета  им. акад. И.П.Павлова» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан  «___»______________200  г.

Ученый секретарь

диссертационного Совета,

Доктор медицинских наук, профессор  В.В. Дискаленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность  исследования.

Заболевания органа слуха являются ведущей проблемой в оториноларингологии,  имеющие большой социальный и медицинский аспекты.  По данным мировой и отечественной литературы до 6% населения планеты страдает нарушениями слуха,  до 80%  из которых связаны с поражением звуковоспринимающего аппарата (Бабияк  В.И., Гофман В.Р., Накатис Я.А., 2002). Более 50% пациентов, страдающих сенсоневральной тугоухостью, находятся в  трудоспособном возрасте – от 20 до 50 лет  (Narozny W. Et al., 2006).  В России насчитывается около 13 млн. лиц с социально значимыми нарушениями слуха, в том числе более 1 млн. детей и подростков (Загорянская М.Е., Румянцева М.Г.,2003). В современном мире неуклонно растет количество людей страдающих снижением слуха.  Согласно прогнозам ВОЗ к 2020 году более 30% всей популяции земного шара будут иметь нарушения слуха (Таварткиладзе Г.А. и др., 2006).

         Среди пациентов с поражением звуковоспринимающего аппарата  особого внимания заслуживают  больные с острой сенсоневральной тугоухостью, как более перспективные в получении хороших клинических результатов в процессе  лечения. Успех терапии зависит от степени сохранности воспринимающих элементов рецептора и нервной проводимости слухового нерва.  Характер нарушений в звуковоспринимающем аппарате напрямую зависит от этиологического фактора  (Wuyts F.L., Van de Heyning  P.H., 1997). 

  На сегодняшний день острая сенсоневральная тугоухость рассматривается как единая нозологическая единица с полиэтиологическим характером, известно около 100 этиологических факторов (заболеваний, состояний организма, факторов  внешней среды,  лекарственных препаратов и химических веществ), которые приводят  к возникновению острой сенсоневральной тугоухости (Беличева Э.Г., 2008).

При лечении  сенсоневральной тугоухости в должен использоваться  комплексный подход с  учетом всех  возможных звеньев патогенеза. Терапия сенсоневральной тугоухости должна быть направлена как на устранение причины заболевания, так и  на улучшение функционального состояния звуковоспринимающего аппарата, так как степень нарушений и скорость их появления существенно  влияют на исход заболевания (Schweinfurth J.M., 2000). 

Ведущее  значение  в лечении острой сенсоневральной тугоухости имеют сроки начала терапии, поскольку лечение может быть эффективным лишь при наличии патологических изменений обратимого характера, например - набухание ядер волосковых  клеток  или явление капиллярного стаза.        

При назначении лекарственных препаратов необходимо учитывать особенности их  проникновения через  структуры  гематолабиринтного  барьера, особенности их действия на чувствительные структуры внутреннего уха, а также синаптическую передачу импульсов в вышележащие отделы слухового анализатора.

Для восстановления нервной проводимости в поврежденном стволе слухового нерва  традиционно используются антихолинэстеразные препараты: прозерин, галантамин, физостигмин и др. Существенное отличие в действии этих  медикаментозных средств связано с их химическим  строением: третичные амины (галантамин, нивалин, физостигмин) проникают через гематоэнцефалический барьер, поэтому обладают центральным эффектом, а четвертичные аммониевые производные (прозерин) оказывают только периферическое влияние.

Известно, что  ацетилхолин  и  ферменты  синтезирующие и инактивирующие  его, имеются как  в  органе Корти,  так и в нервных волокнах слухового нерва. Установлено, что М- и Н-холинергические механизмы  находятся  в  реципрокном  взаимодействии  (Н.А.Лосев, 2007).  Исходя из этого положения следует, что для  повышения эффективности  терапии, направленной на восстановление нервной проводимости  при различных патологических состояниях, целесообразно использовать блокаду М- холинорецепторов с одновременной стимуляцией  Н- холинорецепторов и, наоборот применение Н- холиноблокаторов следует комбинировать с М-холиномиметиками. 

На основании  данных фактов и  была предложена комбинация антихолинэстеразного  препарата  галантамина  с  М- холинолитиком  в схеме комплексного  лечения острой сенсоневральной тугоухости. 

Все вышеизложенное и предопределило актуальность настоящего исследования.

Цель исследования

       Повысить  эффективность диагностики, лечения и реабилитации больных с острой сенсоневральной  тугоухостью.

Задачи исследования

1.Разработать диагностические алгоритмы  для  выявления уровней поражения слухового анализатора;

2.Разработать  принципы  этиопатогенетической  терапии  при ретрокохлеарном уровне поражения  у  больных  с  острой  сенсоневральной  тугоухостью;

3.Разработать принципы этиопатогенетической терапии  у  больных  с  острой сенсоневральной  тугоухостью с кохлеарным (внутриулитковым)  уровнем поражения;

4.Оценить эффект предложенных, разработанных методов  лечения.

Исследование выполнено в соответствии с планами НИР ГБОУ ВПО Санкт-Петербургского  государственного  медицинского  университета  им акад. И.П. Павлова  (регистрационный номер 0.120.0 950341) на базе  кафедры оториноларингологии с клиникой.

Научная новизна исследования

Научная новизна  заключается  в разработке  диагностических алгоритмов по топической диагностике и совершенствовании принципов этиопатогенетической терапии острой сенсоневральная тугоухости в зависимости  от  уровня  поражения  (кохлеарный  или ретрокохлеарный уровни поражения).

Научно-практическая значимость работы

Разработанная методика медикаментозного лечения при острой сенсоневральной тугоухости, направленная на восстановление нервной проводимости с учетом  взаимодействия  М-  и Н- холинергических механизмов,  является более эффективной по сравнению с традиционной антихолинэстеразной терапией. По данным топической диагностики при острой сенсоневральной тугоухости инфекционного  и травматического генеза преобладает ретрокохлеарный уровень поражения, в остальных случаях – кохлеарный. Поражения слухового нерва  при herpes zoster oticus могут наблюдаться  в достаточно поздние  сроки, поэтому  важен контроль за состоянием слуховой функции  у данных пациентов, при этом доказана  необходимость пролонгированного  курса  ацикловира  в связи с процессами демиелинизации, которые  происходят  в поврежденном нерве. 

Среди неблагоприятных  факторов при острой сенсоневральной тугоухости, которые  негативно влияют на прогноз заболевания,  следует отметить следующие:  появление  вестибулярной  симптоматики, поздние сроки начала лечения,  ретрокохлеарный уровень поражения, сопутствующая сосудистая патология  (гипертоническая болезнь, сахарный диабет).

Основные положения, выносимые на защиту

1.  Разработана комплексная схема  медикаментозного лечения при острой сенсоневральной тугоухости  с учетом реципрокного взаимодействия 

М-  и Н- холинергических механизмов.

2.  Созданы диагностические алгоритмы, позволяющие оценивать  уровень поражения  слухового анализатора  при острой сенсоневральной тугоухости.

3. Доказана необходимость пролонгированного курса ацикловира  при поражениях слухового нерва  при herpes zoster oticus.

4. Доказано негативное значение неблагоприятных  факторов при острой сенсоневральной тугоухости:  ретрокохлеарный уровень поражения, сопутствующая сосудистая патология (гипертоническая болезнь, сахарный диабет), появление вестибулярной  симптоматики, поздние сроки начала лечения.

Апробация результатов исследования

Апробация  работы  осуществлялась в течение 2006-2011гг. посредством публикаций; участия в научных и научно-практических конференциях и семинарах:

1. 17 съезде оториноларингологов России  (г. Н. Новгород, 2006);

2.  Всероссийской  юбилейной  конференции  «Актуальные вопросы патологии уха и верхних дыхательных путей»» (СПб, 2007);

3. Научно-практической конференции оториноларингологов Сибири и Дальнего Востока (Благовещенск, 2009);

4. 58-ой  научно-практической конференции молодых ученых – оториноларингологов и  логопатологов  (СПб НИИ ЛОР, 2011).

Внедрение результатов работы в практику

  Разработанные  методы  диагностики  и  лечения при острой сенсоневральной тугоухости  внедрены  в работу клиники оториноларингологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, отделения оториноларингологии Ленинградской  Областной  Клинической больницы. Результаты исследований  включены в учебную программу студентов, врачей интернов и  клинических ординаторов  оториноларингологов  СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, программу  подготовки врачей  общей практике на кафедре семейной медицины СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, доложены на конференции врачей общей практики  Ленинградской области  в 2011г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том  числе 5 публикации в периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Личный вклад автора

Диссертантом  осуществлялось  планирование, набор клинического материала, ведение всех, вошедших в исследование пациентов,  обобщение и статистический анализ результатов исследования.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 132  страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и  практических рекомендаций. Список литературы  включает  202  источника,  в  том числе 115 отечественных  и  87 иностранных.  Работа иллюстрирована 37  рисунками, текст пояснен 11 таблицами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Всего  было обследовано 112 пациентов с острой сенсоневральной тугоухостью  в клинике оториноларингологии Санкт-Петербургского   государственного  медицинского  университета  им. акад. И.П.Павлова  и отделения оториноларингологии Ленинградской Областной Клинической больницы за период с  2005 по 2011 год.

       Среди обследованных было 58  (52%)  мужчин и 54(48%)  женщины в возрасте от 18 до 70 лет, преобладали люди молодого, наиболее трудоспособного возраста - от 18 до 50 лет - 87 (78.3%) человек. Учитывая широкий спектр методов исследования больных с острой сенсоневральной тугоухостью – объем исследования для каждого пациента определялся  индивидуально в зависимости от этиологического фактора заболевания и  состояния больного.

На рисунке 1 представлено детальное распределение пациентов по этиологическим  факторам  возникновения  острой сенсоневральной тугоухости.

Рис.1 Распределение пациентов по этиологическим факторам возникновения острой сенсоневральной тугоухости.

Причиной сенсоневральной  тугоухости  у  53  (47%) больных послужила  инфекция (рис.1). У 12 пациентов из них был диагностирован herpes  zoster oticus  с поражением  лицевого  и  слухового  нервов. Как  правило, заболевание начиналось с появления везикулярных высыпаний на ушной раковине, головных болей, недомогания и в последующем появлялись симптомы поражения лицевого и  затем  слухового  нервов.  При объективном осмотре  у  всех 12  пациентов имелись герпетические высыпания на барабанной перепонке, коже наружного слухового прохода или на поверхности ушной раковины. Однако в ряде случаев они появлялись позже возникновения поражения лицевого нерва.

У 35 (30%) больных начало  заболевания  связано с сосудистыми нарушениями - гипертонической  болезнью  2-3 степени, сахарным диабетом, остеохондрозом шейного отдела позвоночника. При анализе клинических проявлений у пациентов с ОСНТ на фоне остеохондроза  шейного  отдела  позвоночника  тугоухость  наступила  внезапно без особых причин. Клиническая картина  характеризовалась внезапным  началом тугоухости, которая сопровождалась субъективным шумом в ушах, носящим зачастую высокочастотный характер. Ушной шум имел постоянный характер, интенсивность усиливалась  преимущественно в ночное время суток.

       У 11 (10%) больных заболевание наступило после полученных травм головы - удар по уху ладонью, черепно-мозговая, акустическая  и минно-взрывная травмы. 

Из всех  обследованных  13 (12%) пациентов  не  смогли  указать  на вероятный фактор развития  заболевания,  но  у  семи из  них,  заболеванию  предшествовал  эмоциональный  стресс.

Следует отметить, что в течение первых трех суток от момента начала заболевания обратились 22 пациента,  58 – в течение первой недели,20  больных -  спустя  две  недели  после появления первых симптомов заболевания, 12 пациентов обратились за помощью в течение месяца от начала заболевания.

При поступлении у всех пациентов тщательно собирался анамнез, проводился  осмотр лор - органов, выполнялись лабораторные  исследования, осуществлялись консультации смежных специалистов, использовались дополнительные  методы  исследования (компьютерная томография височных костей, рентгенография  шейного отдела  позвоночника  и др.). Аудиологическое  исследование включало тональную  пороговую аудиометрию, импедансную аудиометрию, надпороговые тесты Люшера, Фовлера.

Результаты аудиологического исследования

Тональная аудиометрия

Выделяют 6 основных типов аудиометрических кривых при  ОСНТ: обрывистый,  нисходящий,  горизонтальный, восходящий, выпуклый, вогнутый. На  рис.2 представлено распределение больных с ОСНТ в зависимости от выявленного  типа  аудиограммы.  Наиболее  часто  встречался  нисходящий тип  аудиограммы – у 57 больных. Из них у 41 была диагностирована легкая  форма тугоухости,  у 10 – средней тяжести,  у 6 - тяжелая. Горизонтальный тип аудиограммы  был  выявлен  у 17  пациентов. Из них у 10  диагностирована  легкая  степень  тугоухости,  у  4 - средней тяжести, у 3 - тяжелая.  Выпуклый тип  аудиограммы  был выявлен у 12 больных. Из них у 7 отмечена легкая степень тугоухости, у  3  – средней тяжести,  у  2 - тяжелая.  Обрывистый  тип  аудиограммы  был  выявлен  у  12 пациентов.  Из них у 6  пациентов диагностирована легкая форма тугоухости,  у  3 - средней тяжести,  у  3 - тяжелая.  Обрыв аудиограммы  наблюдался  почти  у всех больных в зоне высоких частот  (4кГц – 8 кГц). Вогнутый  тип аудиограммы имел  место у  6 пациентов.  Из них у 4  установлена  легкая  форма  тугоухости,  у  2 -  средней  тяжести. Восходящий  тип  аудиограммы выявлен у 8  больных, из которых у 5 имелась  тугоухость  легкой степени, у 2 средней тяжести, у  1 -  тяжелая.

Рис.2  Распределение  больных  с  ОСНТ  в зависимости от типа  аудиограммы: 1-обрывистый,  2-нисходящий,  3-горизонтальный,4-восходящий,5-выпуклый, 6-вогнутый.

Надпороговая  аудиометрия

Важное значение для определения уровня поражения  слухового анализатора имеют надпороговые тесты. В нашем исследовании мы использовали тесты  Luscher и Fowler (при одностороннем поражении) для выявления  рекруитмента,  патогномоничного  для внутриулиткового поражения и декруитмета, характерного для ретрокохлеарного  поражения. Достоверным  критерием  наличия рекруитмента у  больного  в  тесте  Luscher было  снижение  дифференциального  порога  силы  звука  (ДПС)  менее 0,6дБ, а  декруитмета  увеличение  ДПС>1,5 дБ.

Рекруитмент  был выявлен у 59 больных. Из них у 27 пациентов причиной ОСНТ  явился инфекционный  фактор, у 19-сосудистый (гипертоническая болезнь и атеросклероз),  у  9 – идиопатический  фактор, у 4-акустическая травма. 

Декруитмент  выявлен  у 53 больных. Их них у 26 причиной ОСНТ явился инфекционный фактор, у 4 – идиопатический  фактор, у 7 – механическая травма, сосудистая  патология - у 16.

Импедансная аудиометрия

У всех больных, за исключением пациентов с  ОСНТ травматической  этиологии, отмечались симметричные  имедансбарограммы  типа А.  Пороги акустического  рефлекса  на стороне поражения  были  повышены (табл.1).

Табл.1 Средние значения порогов акустического рефлекса  у больных с ОСНТ (M±m)

Частота (Гц)

ПАР (дБ) для здорового уха

ПАР (дБ) на стороне поражения

р

1000

86,2 ± 2,2

101,0 ± 1,2

<0,05

2000

82,7 ± 1,7

98,0 ± 3,3

<0,05

4000

88,6 ± 1,5

98,5 ± 0,8

<0,05

Белый шум

85,3 ± 2,2

100,6 ± 1,7

<0,05

       У  59 больных с рекруитментом выявлено снижение динамического диапазона  на  стороне поражения  менее 40 дБ. При исследовании амплитудной характеристики  акустического рефлекса  отмечена ее зависимость от  формы нарушения функции громкости: при рекруитменте  амплитуда  рефлекса нарастает  достаточно быстро, а при декруитменте медленно.

При  исследовании  латентного  периода  акустического рефлекса разница  в  его  значениях между  здоровой  и пораженной сторонами оказалась  статистически недостоверной на всех уровнях надпороговых интенсивностей  (табл.2).

Табл.2 Средние значения  латентного периода акустического рефлекса у больных с сенсоневральной тугоухостью с рекруитментом  на частоте 1000Гц(M±m)

Частота (Гц)

ПАР (дБ) для здорового уха

ПАР (дБ) на стороне поражения

р

1000

86,2 ± 2,2

101,0 ± 1,2

<0,05

2000

82,7 ± 1,7

98,0 ± 3,3

<0,05

4000

88,6 ± 1,5

98,5 ± 0,8

<0,05

Белый шум

85,3 ± 2,2

100,6 ± 1,7

<0,05

 

  Только у  группы больных с herpes zoster oticus выявлено достоверное увеличение значения ЛПАР на стороне поражения  в период восстановления АР.

Таким образом,  выявление нарушений функции громкости представляется  особенно важным  для установления  нозологического диагноза.

Кохлеарное поражение, которое было выявлено у 59 пациентов, характеризуется  нисходящей  в сторону высоких частот аудиограммой  при отсутствии костно-воздушного  разрыва,  снижением  ДПС <  0,6дБ,  сужением  динамического  диапазона между ПАР слуховыми порогами  <  40дБ.

       При  патологическом процессе, локализующемся в ретрокохлеарном  отделе, который был установлен у 53 больных (уровень слухового нерва),  также наблюдается в основном  нисходящая в сторону высоких частот тональная  аудиограмма  без  костно-воздушного разрыва. При  надпороговой аудиометрии выявляются признаки  замедленного нарастания  громкости - декруитмента, при котором  ДПС >  1,5 дБ и отсутствует сужение динамического  диапазона  между  ПАР и порогами слуха.

Методика лечения

Установлено, что между М- и Н- холинергическими механизмами существует  реципрокное  взаимодействие (Лосев Н.А., 2007). Исходя из этого положения следует, что для  повышения эффективности  терапии, направленной на восстановление нервной проводимости  при различных патологических состояниях, целесообразно использовать блокаду М-холинорецепторов с одновременной стимуляцией Н- холинорецепторов и, наоборот. На основании данных фактов и была предложена комбинация антихолинэстеразного препарата с М- холинолитиком для лечения острой сенсоневральной тугоухости. Курс антихолинэстеразного препарата в сочетании с М-холинолитиком продолжается 8-10 дней. Такое лечение способствует  восстановлению нервной  проводимости в стволе слухового нерва, так как источником выделения  ацетилхолина и  носителем холинорецепторов  являются не только нервные терминали,  но и аксональная мембрана  по  всему ходу нерва.  При установленном диагнозе лечение  проводят по следующей схеме: больной один  раз  в  сутки,  сначала получает 2  мг  метацина (per  os), затем, через 15-25  минут,  4 мг галантамина.  При такой терапии дополнительно  осуществляется  курс внутривенной  парентеральной  терапии, включавший  введение  реополиглюкина 400мл, АТФ 1% 2,0мл, кокарбоксилазы  50мг, солкосерила  2,0  в течение 8 дней. Реополиглюкин используется  для  улучшения  капиллярного  кровотока, АТФ  и кокарбоксилаза  для улучшения процессов тканевого и клеточного обмена, солкосерил  для  ускорения регенерации поврежденных клеток. 

Больные с острой сенсоневральной тугоухостью, причиной  которой  была инфекция, получали антибактериальную терапию преимущественно препаратами  пенициллинового ряда.  Больные с herpes zoster oticus  в  качестве этиотропной  терапии  получали ацикловир. При идиопатической СНТ для ликвидации возможного отека ствола слухового нерва применялись кортикостероиды, мочегонные препараты.

Из общей выборки выделены две группы больных. В первую группу вошли  82 пациентов, которые получали лечение с учетом реципрокного взамодействия М-  и  Н- холинергических механизмов. Во вторую группу вошли 30 пациентов, которые для восстановления нервной проводимости  получали  только  галантамин  в  традиционной  дозировке  4 мг один раз в день. Группы  составлялись  с  учетом  одинакового  удельного веса различных этиологических факторов в каждой выборке.

  Как известно эффективность лечения острой сенсоневральной тугоухости  падает  пропорционально  времени  с  момента  начала  заболевания в следующей  последовательности: "эффективный" период - 3-5 дней, "неопределенный" - 1-12 недель, "неэффективный или "малоэффективный"  период  - 3 месяца  и  более.

Среди 112 больных с ОСНТ  77 больным лечение начато в «эффективный»  период и 35 в «неопределенный» период.

Результаты лечения

Эффективность лечения ОСНТ рассчитывали по следующей методике: средняя потеря  восприятия  тонов определялась по костной и воздушной проводимости  с учетом величины порогов слышимости по всей тональной шкале. Для этого сумма чисел, характеризующих нарушение восприятия тональных  звуков на частотах 125, 250,  500, 1000, 2000, 3000, 4000, 6000, 8000 Гц делилась на 9. Затем определялось процентное соотношение среднего прироста слуха к его состоянию до лечения. Прирост  слуха до 10% рассматривался как  отсутствие  эффекта, от 10% до 50% -улучшение,  свыше 50% - как отличный результат (выздоровление).        

В целом по выборке выздоровление удалось достичь у 65 больных, улучшение у 24, без эффекта у 11.

В группе больных, получавших лечение с учетом реципрокного взаимодействия М- и Н- холинергических  механизмов выздоровление  достигнуто  у  70%  больных  (49человек), улучшение у 23% (16 человек),  без эффекта у 7% (5человек). 

В группе  сравнения выздоровление достигнуто у 53% больных (16 человек), улучшение у 27% (8 пациентов), без эффекта у 20% (6 человек).

Средний койко-день в группе сравнения составил 11,26±1,51, а в  основной 9,04±1,29, разница показателей была статистически достоверной (р<0,001). 

Таким образом, в основной группе удалось достичь  увеличения эффективности  медикаментозного лечения при ОСНТ и сокращения срока госпитализации.

Рис. 3. Результаты  лечения больных с ОСНТ (1- группа сравнения, 

2- основная группа).

При сравнении  результатов лечения у больных с кохлеарной и ретрокохлеарной  патологией, следует отметить, что ретрокохлеарное поражение  приводит к  несколько более  худшему прогнозу: из 53 больных выздоровление достигнуто  у 24 пациентов (46%),улучшение у 17 (31%), без эффекта у 12 (23%). Возможно, это связано с процессами демиелинизации волокон слухового нерва, которые могут происходить при инфекционном генезе процесса (herpes zoster oticus, грипп).

Также следует отметить, что прогностически неблагоприятным признаком считается появление вестибулярных нарушений  (головокружение, тошнота, рвота, нистагм, нарушение координации) у больных с ОСНТ.

Среди  обследованных  больных  системное  головокружение отмечали  5 больных, у которых  также  имелась  гипертоническая болезнь второй степени.  Симптомы раздражения лабиринта  появляются при нарушениях  кровообращения  в  бассейне внутренней слуховой артерии, которая снабжает кровью улитку, преддверие  и  полукружные  каналы.

У всех  5 больных  диагностирована ОСНТ  тяжелой степени. Из  этих  5 пациентов  выздоровления не  удалось  достичь ни у кого, улучшение - у 2 больных, без эффекта - у 3 больных. 

Выводы

1.Разработан метод медикаментозного лечения  больных с поражениями  слухового  нерва, направленный  на  восстановление  нервной  проводимости,  с учетом  взаимодействия М- и Н- холинергических механизмов, обладающие большей  эффективностью  по сравнению с традиционной  антихолинэстеразной  терапией,  который может использоваться  в комплексном лечении.

2.Установлено,  что  важнейшим  элементом  в  дифференциальной диагностике  внутриулитковых  и  ретрокохлеарных  поражений являются нарушения функции громкости – рекруитмент  и  декруитмент.

3. При  поражениях  слухового  нерва, обусловленных  herpes  zoster oticus,  необходим  пролонгированный  курса  ацикловира (3 недели)  в связи с процессами  демиелинизации,  обусловленными  нейтропизмом  герпетической инфекции.

4.Негативное значение  при острой сенсоневральной тугоухости оказывают  такие факторы как ретрокохлеарный уровень поражения, сопутствующая сосудистая патология (гипертоническая болезнь, сахарный диабет), появление вестибулярной  симптоматики, поздние сроки начала лечения. 

Практические рекомендации

1.При ОСНТ измерения параметров АР должно проводиться при ипсилатеральной стимуляции.

2. Импедансная акустическая рефлексометрия позволяет получать достоверные данные только  в тех случаях, когда импедансбарограмма соответствует типу А.

3. Подбор доз холинергических препаратов производится индивидуально с учетом их переносимости и терапевтического эффекта.

4. Больные с острой сенсоневральной тугоухостью требуют комплексного обследования, в которое  помимо аудиологических методов  должны входить, исследование церебральной и экстракраниальной гемодинамики с помощью РЭГ и допплерографии, проведение магнитно-резонансной или компьютерной томографии головного мозга, рентгенография шейного отдела позвоночника.

Список работ,

опубликованных по теме диссертации

1. Бачегова Е.М., Никитин К.А., Котельникова Д.А. Герпетическая  инфекция  при периферических поражениях  черепно-мозговых нервов в оториноларингологии // Российская оториноларингология.-2007.- №1.- С.116-120.

2.Никитин К.А., Бачегова Е.М., Котельникова Д.А. Новые подходы к проведению патогенетической  терапии  при  периферических поражениях  черепно-мозговых  нервов  в  оториноларингологии // Вестник оториноларингологии.-2008.- №3-4.- С.24-30.

3. Бачегова Е.М., Никитин К.А., Котельникова Д.А. Герпетическая  инфекция  в оториноларингологии  // Журнал ушных, носовых и горловых болезней.-2008.-№3.-С.165-166.

4. Бачегова Е.М., Портнов В.Г., Никитин К.А. Герпетическая инфекция в оториноларингологии //В кн. Актуальные вопросы клинической медицины. Сборник научных трудов. Том II,СПб.: ЛОКБ, 2008.- С.217-219.

5. Бачегова Е.М., Никитин К.А.  Топическая диагностика при неврите слухового нерва // Вестник российской военно-медицинской академии.- №1(25).-(приложение, часть 2).-2009.-С.448.

6. Бачегова Е.М., Никитин К.А., Котельникова Д.А. Герпетическая  инфекция  в оториноларингологии // Материалы научно-практической конференции оториноларингологов Сибири и Дальнего Востока. Благовещенск.- 2009.- С.19-21.

7. Бачегова Е.М., Никитин К.А., Генералова О.В. Заболевания  наружного и среднего уха в практике семейного врача // СПб.- «Диалог».- 2009.-23с.

8. Бачегова Е.М., Никитин К.А. Антихолинэстеразная терапия при острой сенсоневральной  тугоухости  //  Материалы  научно-практической конференции оториноларингологов Сибири и Дальнего Востока.- Благовещенск.-2009.-С.73-76.

9.  Никитин К.А., Котельникова Д.А., Бачегова Е.М. Герпетическая  инфекция в оториноларингологической практике // Folia Otorhyngologica, Vol. 16, №3, 2010.-С.44-53.

10.Бачегова Е.М.  Антихолинэстеразная терапия при острой сенсоневральной тугоухости. Российская оториноларингология №1.- (50) 2011.-С.31-34.

11. Бачегова Е.М., Никитин К.А. Консервативное лечение при острой сенсоневральной тугоухости // Материалы  межрегиональной научно-практической  конференции оториноларингологов Сибири и Дальнего Востока. Благовещенск.-2011.- С.71-72.

12. Никитин К.А., Бачегова Е.М. Лечебная тактика при острой сенсоневральной  тугоухости // Российская оториноларингология.- №4 (53).-2011.- С.123-126.

Список сокращений

ОСНТ -  острая сенсоневральная тугоухость

ДПС - дифференциальный  порог  силы  звука 

АР  -  акустический рефлекс

ПАР -  пороги  акустического  рефлекса

ЛПАР -  латентный  период акустического рефлекса







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.