WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 
На правах рукописи

ТЕМНИКОВА ЕЛЕНА АНДРЕЕВНА

ТЕХНОЛОГИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
В УСЛОВИЯХ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ

14.01.05 Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук




Москва 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования ««Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Нечаева Галина Ивановна

Официальные оппоненты:

академик РАМН, профессор кафедры госпитальной терапии № 1

ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития Российской Федерации

  Мартынов Анатолий Иванович

доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России, зав. кафедрой госпитальной терапии

Кисляк Оксана Андреевна

доктор медицинских наук, профессор ФГБУ «ГНИЦ профилактической медицины» Минздравсоцразвития Российской Федерации, руководитель лаборатории профилактики сочетанной патологии

Аронов Давид Меерович

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздравсоцразвития России.

Защита состоится «08» октября 2012 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.08 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан « » 2012года

Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор

А.К. Рылова 

Актуальность исследования.

Большую часть пациентов, страдающих хронической сердечной недостаточностью (ХСН), в настоящее время составляют лица пожилого и старческого возраста, что связано с существенным повышением распространённости заболевания при старении и стойкой демографической тенденцией к увеличению численности населения старших возрастных групп.

Лица старческого возраста являются одной из наиболее сложных категорий пациентов с ХСН.

При диагностике заболевания, кроме общепринятых критериев, у них требуется учитывать: особенности сбора анамнеза и оценки жалоб, сложность интерпретации данных дополнительного обследования, влияние на клинические проявления сопутствующей патологии и физиологических изменений при старении (M. W. Rich, 2001, B. Vaes, 2009).

Нерешённым остаётся ряд вопросов терапии пациентов старческого возраста с ХСН. Существующие рекомендации по медикаментозному лечению основываются на результатах значительного количества крупных, многоцентровых, рандомизированных исследований, продемонстрировавших эффективность применения препаратов основной группы для улучшения прогноза и качества жизни, уменьшения количества случаев и длительности госпитализаций при ХСН, но в подавляющем большинстве из них средний возраст наблюдавшихся пациентов составлял примерно 60 лет, в то время как в эпидемиологических исследованиях он чаще всего приближался к 80 годам. Более того, возраст 80-85 лет и старше, множественная сопутствующая патология, женский пол, характерные для современной популяции больных с ХСН, как правило, в крупных клинических исследованиях служили критериями исключения для формирования изучаемой выборки (M. C. Petrie, 2001, M. Imazio, 2008).

Известно, что эффективность лечения больных с ХСН старческого возраста ниже, чем у более молодых (Ю. Н. Беленков, 2002, Л. Б. Лазебник, 2005, J. G. Cleland, 2003). Это определяется не только проблемами при диагностике и терапии, но и зависимостью результатов лечения этой категории пациентов от социальных, психологических, этических и других проблем, возникающих при старении. Так, например, доказано, что социальные факторы у пациентов старшего возраста, страдающих ХСН, могут определять: качество жизни (КЖ), связанное со здоровьем, приверженность к терапии, частоту госпитализаций и даже уровень заболеваемости и смертности (B. H. Brummett, 2001, J. McCusker, 2002, M. Gott, 2006).

Для улучшения результатов наблюдения пациентов старческого возраста с ХСН, по данным зарубежных авторов, актуально применение многопрофильного или междисциплинарного подхода, который предполагает комплексное решение проблем больного. Его осуществляет команда сотрудников, состоящая из специалистов различного профиля (N. Azad, 2008, M. W. Rich, 2005). Основными целями работы такой команды являются: повышение приверженности пациента к медикаментозному лечению, увеличение степени соблюдения диетических рекомендаций, развитие навыков самоконтроля, обеспечение более свободного доступа к медицинским услугам, оптимизация лекарственной терапии (включая максимальное упрощение режима и схемы приема препаратов, уменьшение количества принимаемых медикаментов для снижения риска возникновения ятрогенных осложнений).

Доказано, что при многопрофильном подходе к ведению пациентов с ХСН улучшается прогноз жизни пациентов, снижаются затраты на лечение и повышается КЖ больных (R. F. DeBusk, 2004, C. O. Phillips, 2004, J. Austin, 2008). Мета-анализ 36 исследований (8341 пациент в 13 странах) эффективности мультидисциплинарных программ ведения лиц, страдающих ХСН, выявил их статистически значимые преимущества перед традиционными в снижении общего риска смерти и частоте повторных госпитализаций (R. Roccaforte 2005, A.Ghler, 2006).

Содержание и объём многопрофильного подхода может значительно различаться в зависимости от региональных стандартов здравоохранения и условий жизни пациентов, национальных, культурных и других особенностей. Большей эффективностью обладают те, которые включают: обучение пациентов немедикаментозному лечению и навыкам самоконтроля, оптимизацию лекарственной терапии, организацию ухода за больным и последующее наблюдение амбулаторно медицинской сестрой или врачом (Z. Kardiol, 2003, M. W. Rich, 2005).

Терапевтическое обучение больных и лиц, ухаживающих за ними, является одним из главных компонентов мультидисциплинарных программ (J. S. Rumsfeld, 2004, F. A. Masoudi, 2004, M. Huffman, 2007). Согласно отечественным нормативным документам, оно рассматривается как медицинская профилактическая технология и представляет собой групповое профилактическое консультирование. Главная цель терапевтического обучения – создание условий для активного, осознанного партнерства пациента и его окружения с врачом, что предполагает не только информированность о заболевании, но и изменение отношения к процессу лечения, выработку навыков самоконтроля.

Существенным недостатком «Школ ХСН», проводимых для амбулаторных больных старческого возраста, является невозможность посещения занятий пациентами с III-IV ФК ХСН и сопутствующей патологией, ограничивающей возможности передвижения, а также снижение способностей к восприятию и усвоению материала из-за нарушений зрения, слуха и других физиологических изменений, связанных со старением (S. Stewart 1999, T. M. Koelling, 2005). Ограничивают или снижают эффективность применения обучающих программ когнитивные и депрессивные нарушения, часто отмечающиеся у лиц старческого возраста [F. Cacciatore, 1998, A. Strmberg, 2005). С учётом этого за рубежом в последние годы особое значение придаётся включению в программы реабилитации окружения пациентов (супруг, дети, соседи, различные социальные организации и сообщества) (E. R. Rabelo, 2007, K. Swedberg, 2009, K. Dracup, 2010). Привлечение к лечению социального окружения крайне важно и с той точки зрения, что лица старческого возраста для получения информации и её обсуждения наиболее вероятно будут использовать не новейшие технические средства, применяемые при обучении других возрастных групп (интернет, мобильные средства связи), а более привычные в их ранней жизни и более доступные, то есть общение с окружающими их людьми (C. Hoving, 2010). Причём, эти люди, как источники информации и помощники в повседневной жизни, могут играть и отрицательную, и положительную роль в образовании пациентов, степени соблюдения ими рекомендаций и поддержании назначенного режима лечения. Крайне важна в этом случае также получаемая больным со стороны окружения, которое правильно ориентировано в проблемах страдающего лица, социальная, бытовая (например, приготовление пищи согласно диетическим рекомендациям) и психологическая поддержка.

Важной частью многопрофильных программ ведения больных с ХСН за рубежом является медико-социальная работа, которую осуществляют социальные работники – обязательные участники мультидисциплинарных команд, часто выполняющие в них роль координаторов. Причём во многих странах социальные работники – это лица, имеющие специальную профессиональную подготовку (высшее или специальное среднее образование), состоящие в штате лечебных учреждений. В Российской Федерации организация помощи, сочетающей социальное и медицинское направления, развивается на стыке двух самостоятельных отраслей – здравоохранения и социальной защиты (А. В. Мартыненко, 2006). Медико-социальную работу на дому осуществляют государственные и муниципальные учреждения – комплексные центры социальной помощи населению. Сотрудники этих центров являются для опекаемых ими лиц тем окружением, которое может значительно повлиять на эффективность проводимых лечебных мероприятий. Согласно ряду нормативных документов, они должны иметь навыки оказания первой помощи, участвовать в контроле состояния больного и обеспечении его лекарственными препаратами, предписанными врачом, знать «санитарно-гигиенические требования по уходу» и даже владеть приёмами «оказания неотложной доврачебной помощи». Непосредственно оказывает помощь опекаемым социальный работник, который не обязан иметь специального образования, а организует его деятельность специалист по социальной работе (по зарубежной терминологии именно он является «социальным работником») – сотрудник с высшим специальным образованием, но без подготовки по медицинским вопросам. В специализированных отделениях социально-медицинского обслуживания на дому опекаемых лиц совместно с соцработниками обслуживают социальные медицинские сёстры. Однако самостоятельно проводить лечебные мероприятия больному они не могут, а лечащему врачу пациента они формально не подчинены. Таким образом, медико-социальная работа проводится сотрудниками социальной защиты, которые не имеют для этого подготовки и не обязаны координировать свои действия с лечащими врачами больных.

По мнению специалистов Всемирной организации здравоохранения, решающее значение при терапии хронических заболеваний у лиц старческого возраста имеет эффективная первичная медицинская помощь, использующая специальные образовательные программы и технологии в области гериатрии. Однако работ, посвящённых изучению существующих проблем ведения пациентов старческого возраста с ХСН амбулаторно и поиску новых решений с учётом необходимости для улучшения результатов оказания первичной медико-санитарной помощи решать проблемы пациента комплексно, в Российской Федерации практически нет. Поэтому представляется важным проведение исследования по этой теме.

Цель исследования: разработать и внедрить новую медицинскую технологию оказания помощи пациентам старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью в амбулаторных условиях.

Задачи исследования:

  1. Изучить клинические проявления хронической сердечной недостаточности у амбулаторных пациентов старческого возраста.
  2. Определить объём назначенной амбулаторно медикаментозной терапии у лиц старческого возраста, наблюдающихся в территориальных поликлиниках с диагнозом хроническая сердечная недостаточность и оценить её эффективность.
  3. Оценить показатели качества жизни, связанного со здоровьем, у наблюдаемых амбулаторно пациентов старческого возраста, страдающих хронической сердечной недостаточностью.
  4. Установить уровень подготовки сотрудников комплексных центров социального обслуживания населения к выполнению медико-социальной работы у лиц старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью.
  5. Разработать новую медицинскую технологию лечения пациентов старческого возраста, основанную на применении многопрофильного подхода к ведению амбулаторно лиц больных ХСН с участием социальных работников, прошедших терапевтическое обучение.
  6. Оценить результаты терапевтического обучения социальных работников по вопросам медико-социальной работы у амбулаторных больных старческого возраста, страдающих хронической сердечной недостаточностью.
  7. Проанализировать эффективность применения разработанной новой медицинской технологии лечения амбулаторных пациентов старческого возраста, страдающих сердечной недостаточностью.

Научная новизна исследования.

Впервые на достаточном клиническом материале в открытом обсервационном, поперечном исследовании проведён анализ особенностей проявлений хронической сердечной недостаточности у пациентов старческого возраста, наблюдающихся в территориальных поликлиниках.

При изучении амбулаторной практики ведения пациентов старческого возраста, страдающих хронической сердечной недостаточностью, выявлено, что основной причиной недостаточной эффективности терапии (сохранение клинических симптомов, низкое качество жизни, частые госпитализации по поводу декомпенсации) была низкая приверженность больных к лечению.

Впервые определён уровень подготовки сотрудников комплексных центров социальной помощи населению и установлено, что они не ориентируются в проявлениях хронической сердечной недостаточности, недостаточно знают рекомендации по диете и двигательному режиму, не представляют свою роль в организации амбулаторного лечения и формы взаимодействия с сотрудниками медицинских учреждений при медико-социальной работе.

Впервые разработана программа терапевтического обучения социальных работников вопросам ведения опекаемых ими лиц, страдающих хронической сердечной недостаточностью.

Впервые предложен многопрофильный подход к ведению амбулаторных пациентов старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью, совместно лечащим врачом и соцработниками, прошедшими терапевтическое обучение.

Впервые проведено клиническое исследование, доказавшее эффективность предложенного многопрофильного подхода к ведению пациентов старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью (уменьшение клинических проявлений болезни, улучшение качества жизни, связанного со здоровьем, снижение количества и длительности госпитализаций из-за декомпенсации ХСН).

Практическая значимость работы.

Основной причиной неудовлетворительных результатов лечения амбулаторных пациентов старческого возраста, страдающих хронической сердечной недостаточностью, является низкая приверженность к терапии, связанная с тяжестью сердечной недостаточности, наличием множественной сопутствующей патологии, политерапией.

Терапевтическое обучение сотрудников комплексных центров социального обслуживания населения повышает у них уровень знаний по рекомендованным методам лечения хронической сердечной недостаточности, способам контроля состояния у опекаемых лиц и выполнения назначений врача и позволяет соцработникам принимать активное, осознанное участие в ведении пациентов старческого возраста.

Многопрофильный подход с участием подготовленных соцработников позволяет улучшить результаты лечения больных старческого возраста, страдающих ХСН: снизить выраженность клинических проявлений болезни, увеличить толерантность к физическим нагрузкам, повысить показатели качества жизни, связанного со здоровьем, уменьшить число случаев и количество койко-дней госпитализаций, связанных с декомпенсацией ХСН.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

  1. Основной причиной неудовлетворительных результатов лечения  амбулаторных пациентов старческого возраста, страдающих хронической сердечной недостаточностью, является низкая приверженность к терапии, связанная с тяжестью сердечной недостаточности, наличием множественной сопутствующей патологии, политерапией.
  2. Терапевтическое обучение сотрудников комплексных центров социального обслуживания населения повышает их уровень знаний по проблеме ХСН у опекаемых лиц старческого возраста, даёт представление о рекомендованных методах лечения и позволяет им принимать осознанное, активное участие в осуществлении многопрофильного подхода к лечению больных с ХСН.
  3. Многопрофильный подход с участием подготовленных соцработников позволяет улучшить результаты лечения больных старческого возраста, страдающих ХСН: снизить выраженность клинических проявлений болезни, увеличить толерантность к физическим нагрузкам, повысить показатели качества жизни, связанного со здоровьем, уменьшить число случаев и количество койко-дней госпитализаций, связанных с декомпенсацией ХСН.

Внедрение результатов. Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития разрешено применение предложенной новой медицинской технологии «Терапия хронической сердечной недостаточности у лиц старческого возраста в условиях первичного звена здравоохранения» (ФС №2010/160 от 6 мая 2010 г.) на территории Российской Федерации. Указанная новая медицинская технология внедрена в практическую деятельность учреждений первичной медико-санитарной помощи г. Омска: МУЗ «Городская поликлиника № 1, МУЗ «Городская поликлиника № 11, МУЗ «Городская поликлиника № 14, МУЗ «Городская поликлиника № 15, БУЗ ОО «Госпиталь для ветеранов войн». Результаты диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре внутренних болезней и поликлинической терапии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на следующих конференциях и съездах: I Съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (г. Новосибирск, 6-8 декабря 2005 г.), I общероссийском съезде (V ежегодной конференции) Общества специалистов по сердечной недостаточности (г. Москва, 7-9 декабря 2004 г.), VI ежегодной конференции Общероссийской общественной организации Общества специалистов по сердечной недостаточности (г. Москва, 7-9 декабря 2005 г.), V и VI конгрессах «Сердечная недостаточность 2010» (г. Москва, 7-8 декабря 2010 г.) «Сердечная недостаточность 2011» » (г. Москва, 8-9 декабря 2011 г.), XIII и XV Международных научно-практических конференциях «Пожилой больной. Качество жизни» (г. Москва, 29 сентября – 1 октября 2008 г. и 30 сентября – 1 октября 2010 г.), XXXXI Межрегиональной научно-практической конференции врачей и медицинских сестёр «Модернизация здравоохранения и совершенствование охраны здоровья населения» (г. Ульяновск, 18-19 мая 2006 г.), областном семинаре «Особенности социального обслуживания граждан пожилого возраста в специализированных отделениях социально-медицинского обслуживания на дому».

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 24 работы, в том числе 15 в рецензируемых журналах (перечень ВАК).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 243 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и использованных методик, трёх глав, посвященных результатам собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 379 литературных источников. Текст иллюстрирован 29 таблицами и 23 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для изучения всех предполагавшихся предметов исследования дизайном работы было предусмотрено два этапа.

Первый этап включал исследование существующей практики ведения амбулаторных пациентов старческого возраста (анализ клинических проявлений ХСН и оценка эффективности проводимой терапии) и изучение информированности сотрудников комплексных социальных центров обслуживания населения по вопросам ведения опекаемых лиц старческого возраста, страдающих ХСН.

Для определения клинических проявлений ХСН у лиц старческого возраста в 2006-2008 г. было проведено открытое обсервационное, поперечное исследование случайной выборки из 440 человек. Критерии включения пациентов в исследование: амбулаторные пациенты старческого возраста, наблюдающиеся в территориальных поликлиниках г. Омска с установленным ранее диагнозом ХСН при его соответствии критериям Общества специалистов по сердечной недостаточности (ОССН). Критерии исключения пациентов из исследования: несоответствие имеющегося диагноза ХСН критериям ОССН, наличие выраженных психических и интеллектуальных нарушений, затрудняющих контакт с пациентом и ограничивающих эффективность лечебных мероприятий; терминальная стадия онкологических заболеваний.

Выборка была сформирована методом случайных чисел с помощью компьютерной программы MS Excel по амбулаторным картам пациентов, наблюдавшихся в территориальных поликлиниках. Расчёт необходимой численности выборки был проведён с учётом статистических данных о количестве лиц старческого возраста в Омской области и опубликованных результатов эпидемиологического исследования распространённости ХСН в Российской Федерации ЭПОХА-ХСН (И. В. Фомин, 2006, Ф. Т. Агеев, 2010) о доле лиц старческого возраста среди пациентов с ХСН I-IV ФК NYHA.

Все пациенты были обследованы (опрос, осмотр) на дому или на приёме в поликлинике. Для уточнения диагноза ХСН, её этиологических факторов, объёма назначенной врачом медикаментозной терапии и сопутствующей патологии был проведён ретроспективный анализ амбулаторных карт и другой имевшейся медицинской документации. Приверженность к медикаментозной терапии определялась по тесту Мориски-Грина. Для выявления объёма принимаемой пациентами медикаментозной терапии был проведён их опрос и проверен состав домашних аптечек.

В результате выполненного анализа полученных данных в соответствии с критериями включения и исключения в исследование из первоначальной выборки была сформирована окончательная выборка в 421 человек (95,7% от исходного количества). Средний возраст, вошедших в неё больных, составил 79,9±6,68 лет, преобладали лица женского пола (287 человек, 68,2±4,45 %). Гендерный анализ возрастных отличий женщин (80,1±3,72 лет) от мужчин (79,5±10,54) не выявил (p=0,3).

Качество жизни, связанное со здоровьем, было изучено с помощью: общих опросников Medical Qutcomes Study – Short Form (SF-36) (получен в Межнациональном центре исследования качества жизни, г. Санкт-Петербург) и 6 dimensional multi-level>

Для оценки информированности сотрудников комплексных центров социального обслуживания населения по вопросам ведения лиц старческого возраста с ХСН в 2005-2006 г. проведено открытое поперечное анкетное исследование с вопросами открытого и закрытого типа, распространением опросников из рук в руки и самостоятельным заполнением их респондентами в гнездовой, «серийной» выборке из 274 сотрудников комплексных социальных центров обслуживания населения, включавшей руководителей, социальных работников и социальных медицинских сестер. Анкеты содержали вопросы о симптомах ХСН, организации лечения, используемых медикаментах, проблемах взаимодействия социальной и медицинской служб.

На основании анализа полученных на первом этапе данных для оптимизации и совершенствования лечебных мероприятий у амбулаторных пациентов старческого возраста с ХСН была разработана новая медицинская технология «Терапия хронической сердечной недостаточности у лиц старческого возраста в условиях первичного звена здравоохранения».

Новая медицинская технология терапии хронической сердечной недостаточности у лиц старческого возраста предусматривает реализацию многопрофильного подхода, путём включения в оказание помощи пациентам совместно с врачом и медицинской сестрой территориальных поликлиник социальных работников комплексных центров социального обслуживания, прошедших терапевтическое обучение (рис.1).

Терапевтическое обучение социальных работников проводится подготовленным врачом учреждения первичной медико-санитарной помощи на базе комплексного центра социального обслуживания населения или территориальной поликлиники в группах социальных работников по 10-15 человек. В дальнейшем контроль и помощь в освоении практических навыков социальным работником (измерение артериального давления (АД), контроль частоты пульса, определение наличия периферических отёков и т. д.) могут осуществляться лечащим врачом пациента (участковым, общеврачебной практики, семейным) и участковой медицинской сестрой. Для занятий необходимы наглядные пособия и учебные материалы, методические рекомендации для социальных работников и врачей, проводящих обучение. Структурированные занятия длительностью 60 минут включают теоретические вопросы и их совместное обсуждение, обучение практическим навыкам.

Темы занятий:

  1. Как работают сердце и сосуды? Понятие об анатомии и физиологии сердечно-сосудистой системы. Изменения сердца и сосудов в старческом возрасте. Как контролировать работу сердца? Обучение методике измерения артериального давления и пульса на периферических артериях.
  2. Что такое хроническая сердечная недостаточность? Распространённость хронической сердечной недостаточности. Основные проявления болезни.
  3. Как помочь пациенту с хронической сердечной недостаточностью? Рекомендации по режиму, физическим нагрузкам и диете.
  4. Медикаментозное лечение лиц с хронической сердечной недостаточностью. Цели лечения. Что нужно знать об используемых препаратах? Как контролировать терапию в домашних условиях?
  5. Когда нужно стационарное лечение? Проблемы, возникающие при госпитализации лиц старческого возраста. Особенности организации ухода за пациентами с хронической сердечной недостаточностью.
  6. Неотложная помощь при ухудшении состояния больного с хронической сердечной недостаточностью.

После окончания обучения предусматривается создание и выполнение совместно социальным работником под руководством специалиста по социальной работе и лечащим врачом пациента индивидуального плана медико-социальной работы с лицом, страдающим ХСН (рис.1). В плане указываются симптомы и показатели работы сердечно-сосудистой системы (АД и частота пульса), которые необходимо контролировать для определения эффективности терапии и выявления признаков ухудшения состояния, и ситуации, в которых необходимо обратиться к врачу для коррекции лечения. Кроме этого, для соцработника составляется схема приёма медикаментов опекаемым лицом и объясняются рекомендации по диете и физическим нагрузкам. Соцработник, прошедший подготовку, может контролировать симптомы заболевания, уровень АД и частоту пульса для определения эффективности терапии и выявления симптомов ухудшения состояния опекаемого лица, организовать своевременное получение и приём медикаментов, способствовать соблюдению врачебных рекомендаций по диете и физическим нагрузкам, помочь в выполнении санитарно-гигиенических мероприятий, оказать при необходимости первую помощь, обеспечить своевременный вызов врача для коррекции лечения.

На втором этапе исследования были изучены результаты применения новой медицинской технологии: эффективность терапевтического обучения социальных работников и сравнительный анализ эффективности лечебных мероприятий при использовании многопрофильного подхода и типичной (наиболее часто применяющейся) практики.

Результаты терапевтического обучения социальных работников были изучены в экспериментальном сплошном проспективном анкетном исследовании серийной кластерной (гнездовой) выборки из 140 социальных работников (все соцработники, обслуживавшие опекаемых граждан на дому) городского комплексного центра социального обслуживания населения «Пенаты». Анкетирование с вопросами открытого и закрытого типа, распространением анкет из рук в руки и самостоятельным заполнением их респондентами было проведено в начале исследования и после курса терапевтического обучения. При первом опросе анкеты полностью заполнили 95 из 140 человек. После окончания занятий количество ответивших увеличилось до 136. Для анализа отобраны результаты анкетирования 87 социальных работников. Критерии включения: участники, заполнившие анкеты до и после обучения. Критерии исключения: отсутствие данных, позволявших уточнить принадлежность анкет (фамилия, имя, отчество), отсутствие заполненной анкеты или какого-либо её раздела на одном из этапов опроса, неразборчивое заполнение анкет.

Оценка влияния терапевтического обучения социальных работников на эффективность амбулаторной терапии лиц старческого возраста с ХСН была проведена в сравнительном, рандомизированном, открытом, параллельном, проспективном клиническом наблюдении с элементами ретроспективного анализа случайной выборки в 130 лиц старческого возраста (средний возраст 80,7±3,76 лет), наблюдавшихся в 2007- 2008 г. в районных поликлиниках г. Омска. Доля мужчин составила – 21,7±3,76%, женщин – 78,3±3,76 %. Необходимый объём выборки был рассчитан по методу Н. Schneiderman. Критерии включения: амбулаторные пациенты в возрасте старческого возраста с установленным, по данным анализа амбулаторных карт, диагнозом ХСН, обслуживаемые сотрудниками комплексных центров социального обслуживания населения на дому. Критерии исключения: наличие факторов, затрудняющих адекватное наблюдение за больными – злоупотребление алкоголем, психические и интеллектуальные нарушения; наличие другого заболевания в терминальной стадии, которое в течение предстоящего года могло оказывать выраженное влияние на риск летальности, болезненность и качество жизни пациента, неспособность заполнять опросники, предусмотренные протоколом исследования. Участников наблюдения рандомизировал по телефону человек, не участвующий в исследовании, на равные группы: контрольная группа и группа вмешательства. Все пациенты постоянно наблюдались участковой службой. Осмотр кардиолога для уточнения диагноза был проведён в начале исследования, через шесть месяцев и год, при необходимости по назначению участкового врача осуществлялись дополнительные консультации кардиолога. В группе вмешательства с соцработниками было предварительно проведено терапевтическое обучение по вопросам ХСН у лиц старшей возрастной группы. В контрольной группе специальной подготовки сотрудников социальных центров не осуществлялось.

Анализу подлежали:

    1. непосредственные клинические эффекты: функциональное состояние больных, определяемое врачом по классификации New York Heart Association (ФК NYHA), наличие и выраженность субъективных проявлений ХСН, изученные с применением опросника выраженности симптомов сердечной недостаточности (опросник основан на самооценке больными тяжести своих симптомов, ограничивающих физическую активность, по четырёхбалльной системе аналогично оценке ФК, в связи с переносимостью физической нагрузки при их наличии; отеки оцениваются по их анатомическому уровню) (Г. Е. Гендлин, Е. В. Самсонова, О. В. Бухало, Г. И. Сторожаков, 2000), качественная характеристика симптомов ХСН (есть/нет) по данным клинического исследования,
  1. качество жизни пациентов, связанное со здоровьем,
  2. показатели клинико-экономической эффективности лечения.

Для определения возможных экономических выгод при использовании новой технологии был произведён подсчёт затрат с позиции экономических интересов общества на стационарное лечение в группах сравнения и вмешательства исходя из сведений об общих расходах на стационарное лечение на одного человека в один койко-день и количества дней госпитализации в изучаемых выборках за год.

Статистический анализ проводился на персональном компьютере с использованием прикладной программы Statistical Package for Social Science — SPSS Statistics 17.0. Для создания базы данных, проведения ряда расчетов, составления таблиц и диаграмм применялась программа Microsoft Office Excel 2007. Использованы метод описательной статистики (с применением одновыборочного критерия Колмагорова-Смирнова для проверки нормальности распределения), непараметрический критерий Манна-Уитни (для выявления различий качественных показателей при сравнении двух независимых выборок), анализ таблиц сопряжённости с тестом хи-квадрат (2) (для определения взаимосвязи между качественными признаками более чем в двух группах), критерий Уилкоксона (для оценки опытных данных повторных измерений при альтернативном варьировании), корреляционный анализ по методу Спирмена с расчётом коэффициента корреляции rS и оценки его достоверности p (с целью выявления связи между отдельными качественными показателями и её характеристики), метод логистической регрессии с расчётом отношения шансов (для оценки того, какой из выявленных предикторов является независимым). Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости нулевой статистической гипотезы (p) принимался равным 0,05, при значении p<0,05 допускалась альтернативная гипотеза, и различия считались статистически значимыми. Цифровые данные, выраженные в абсолютных величинах, при их нормальном распределении описаны в виде M± , где M – среднее выборочное, – стандартное отклонение. Данные, представленные в относительных величинах, указаны в виде M±tm, где M – доля в процентах, tm – доверительный интервал, рассчитанный как произведение ошибки репрезентативности для относительной величины (m) и величины нормализованного отклонения, соответствующей вероятности безошибочного прогноза в 95% (t), которое считалось равным 1,96 при числе наблюдений более 30, а при меньшем числе наблюдений определялась по таблице значений. При распределении значений в рядах отличном от нормального указывались мода (Мо), среднее (М), медиана (V 0,5), дисперсия (D[X]), 25-процентиль (V 0,25) и 75 процентиль (V 0,75).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Единственную причину развития ХСН в изученной выборке оказалось возможно выделить только у 23,3±4,04 % амбулаторных пациентов старческого возраста, в остальных случаях равнозначными вероятными этиологическими факторами развития ХСН были два и более заболевания. Самой распространённой причиной ХСН оказалась артериальная гипертония (АГ) (у 73,9±4,20 %, 311 пациентов). Хроническая ишемическая болезнь сердца (ИБС) была в анамнезе у 67,9±4,46 % (286 обследованных). В 47,3±4,77 % одновременно имелись хронические формы ИБС и АГ. В целом, комбинация АГ и ИБС или одно из этих заболеваний были этиологическими факторами ХСН у подавляющего большинства больных (94,5±2,17 %, 398 человек). При наличии ИБС в 51,4±5,79 % случаев одновременно были диагностированы несколько её нозологических форм. Стабильная стенокардия была зарегистрирована у 43,9±4,71% (185 человек), нарушения ритма сердца (фибрилляция предсердий, частая желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия, атриовентрикулярные блокады II-III степеней) – у 34,7±4,55% (146 человек), постинфарктный кардиосклероз (ПИК) – у 30,6±4,40% (129 человек). Пациенты с АГ (р=0,04), нарушениями ритма (р=0,01), ПИК (р<0,001) и стенокардией (р=0,02) имели более тяжёлую стадию ХСН, чем лица без них. Ограничение физических возможностей (ФК NYHA ХСН) оказалось взаимосвязано только с наличием в анамнезе ПИК (р=0,001) и стенокардии (р=0,03). Гендерный анализ выявил большую частоту у мужчин хронической ИБС (р=0,045) и порока сердца со склерогенным поражением аортального клапана (р=0,04) (третья по распространённости в изученной выборке вероятная причина ХСН (в 5,0±2,08 %, у 21 больного).

У каждого обследованного пациента имелась множественная сопутствующая патология (5,8±1,82 нозологических форм) (рис. 2).

Рис. 2. Сопутствующие ХСН заболевания у обследованных пациентов.

1 - ДЭП, 2 - остеоартроз, 3 - ХОБЛ, 4 - заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, 5 - заболевания глаз, 6 - атеросклероз сосудов нижних конечностей, 7 - заболевания мочеполовой системы, 8 - заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей, 9 - венозная недостаточность, 10 - СД, 11 – анемия, * р=0,02, **р<0,001при сравнении у мужчин и женщин по критерию Манна Уитни.

Чем больше регистрировалось у пациента заболеваний, тем более тяжёлой была у него ХСН (р<0,001), при этом корреляционный анализ не выявил статистически достоверной взаимосвязи тяжести ХСН у обследованных лиц с какой-либо одной коморбидной патологией (кроме слабой по силе взаимосвязи с пневмонией, которая могла рассматриваться как осложнение ХСН). Некоторые из сопутствующих заболеваний у обследованных лиц могли быть дополнительными этиологическими факторами развития ХСН (хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) и сахарный диабет (СД)), другие значительно ограничивали способности больных к самообслуживанию (дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭП), остеоартроз, поражение глаз т.д.), что могло снижать уровень приверженности к терапии. Особое внимание обращает на себя высокая распространённость ДЭП (в 91,7±2,64 %, у 386 больных), которая на стадиях II и III, диагностированных у обследованных лиц, проявляется когнитивными нарушениями и становится препятствием для проведения терапевтического обучения.

Таблица 1.

Частота симптомов ХСН у обследованных пациентов

Симптомы

Частота в процентах1 (число случаев)

в общем

у мужчин

у женщин

Жалобы

одышка

94,3±2,21 (397)

97,8±2,50 (131)

92,7±3,01 (266)*

быстрая утомляемость

92,2±2,57 (388)

94,0±4,01 (126)

91,3±3,261 (262)

сердцебиение

66,0±4,52 (278)

72,4±7,57 (97)

63,1±5,58 (181)

отёки

44,2±4,74 (186)

47,0±8,45 (63)

42,9±5,73 (123)

кашель

41,8±4,72 (176)

46,3±8,4 (62)

39,7±5,66 (114)

ортопное

17,6±3,64 (74)

19,0±6,70 (26)

16,7±4,32 (48)

Данные обследования

застой в легких

42,3±4,72 (178)

50,7±8,46 (68)

38,3±5,62 (110)**

периферические отеки

56,1±4,74 (236)

61,9±8,22 (83)

53,3±5,77 (153)

тахикардия

73,9±4,20 (311)

76,1±7,21 (102)

72,8±5,15 (209)

набухшие яремные вены

45,6±4,76 (192)

61,9±8,22 (83)

38,0±5,62 (109)****

гепатомегалия

28,3±4,30 (119)

36,5±8,15 (49)

24,4±4,97 (70)***

кардиомегалия

63,9±4,59 (269)

68,7±7,85 (92)

61,7±5,62 (177)

1 – показатель представлен как M±tm, где M – доля в процентах, tm – доверительный интервал, * р=0,04, ** р=0,018, *** р=0,01, **** р<0,001 при сравнении показателей у мужчин и женщин по критерию Манна Уитни.

У обследованных пациентов регистрировались все характерные жалобы, клинические и лабораторно-инструментальные признаки ХСН (табл. 1), однако обращало на себя внимание несоответствие между частотой субъективных и объективных проявлений болезни.

Таблица 2.

Распределение пациентов по стадиям ХСН и ФК NYHA

Показатель

Количество пациентов

вся группа

мужчины

женщины

n

процент1

n

процент1

n

процент1

I стадия ХСН

4

1,0±0,93

0

1,4±1,36

II А стадия ХСН

262

62,0±4,64

74 

55,2±8,43

188 

65,5±5,51

II Б стадия ХСН

134

31,8±4,45

50 

37,3±8,19

84 

29,3±5,27

III стадия ХСН

21

5,0±2,08

10 

7,5±4,99

11 

3,8±1,13

I ФК ХСН NYHA

0

0

0

0

II ФК ХСН NYHA

236

56,1±4,74

65 

48,5±8,45

171 

52,6±5,68

III ФК ХСН NYHA

170

40,4±4,68

64 

47,8±8,47

106 

36,9±5,59

IV ФК ХСН NYHA

15

3,7±1,77 

3,7±3,21

10 

3,5±2,12

1 – показатель представлен как M±tm, где M – доля в процентах, tm - доверительный интервал, n- число пациентов.

21,2% пациентов, имевших отёки, и 10,6% больных с определяемой при осмотре тахикардией не отмечали их при опросе. В то же время если у обследованных лиц уже регистрировались жалобы на отёки и сердцебиение, то при осмотре и обследовании в этом случае достоверно статистически чаще выявлялись множественные проявления застойной сердечной недостаточности. В целом, жалобы значительно реже и в меньшей степени, чем признаки, определяемые физикально, были независимыми предикторами выявления других симптомов ХСН (рис. 3). То есть информационная значимость жалоб у обследованных пациентов старческого возраста оказалась невысокой. Среди симптомов физикального обследования наибольшей прогностической ценностью для выявления других проявлений ХСН обладали симптомы гепатомегалии и набухших вен шеи, характерные для тяжёлой застойной ХСН. При корреляционном анализе выявлена взаимосвязь у обследованных пациентов старческого возраста ряда симптомов ХСН с наличием в анамнезе ИБС с нарушениями ритма и бронхолёгочных заболеваний (ХОБЛ и бронхиальная астма). Однако при уточнении характера зависимости методом логистической регрессии оказалось, что только анамнез бронхолёгочной патологии был независимым предиктором выявления у обследованных ряда симптомов ХСН, которые, по сути, соответствовали клинической картине тяжёлой лёгочносердечной недостаточности (кашель, ортопное, объективные признаки застоя в лёгких).

Cлабая по силе взаимосвязь с тяжестью ХСН была найдена только для двух симптомов ХСН: жалобы на одышку (с ФК, rS=0,11, p=0,02) и кардиомегалии (со стадией, rS=0,13, p=0,008). Гендерный анализ выявил преобладание таких симптомов, как жалоба на одышку (р=0,04), набухшие вены шеи (р<0,001), застой в лёгких (р=0,02) и гепатомегалия (р=0,01) у мужчин, хотя общая частота II Б и III стадий, для которых более характерен этот симптомокомплекс, у них достоверно не отличалась от женщин. Специфический биохимический маркер ХСН (мозговой натрийуретический пептид) на момент обследования амбулаторно не определялся. Рутинное лабораторное обследование, проведённое для дифференциальной диагностики ХСН и оценки состояния во время лечения, оказалось малоинформативным (незначительный объём (электролиты крови в 34,7±4,55 % (146 больных), креатинин в 85,5±3,36 % (у 360 человек) без расчёта скорости клубочковой фильтрации) и отсутствие исследований в динамике). Инструментальное обследование чаще всего включало электрокардиографию (ЭКГ) (в 98,1±1,30 %, у 413 пациентов) и рентгенологическое исследование органов грудной клетки (в 86,9±3,21 %, у 366 пациентов). Последнее трудно было использовать для диагностики ХСН, так как его описание не содержало данные расчёта кардио-торакального индекса, необходимого для подтверждения наличия кардиомегалии, а определение венозного застоя и оценка его в динамике рентгенологически достаточно субъективны из-за высокой вариабельности и низкой воспроизводимости метода. Результаты эхокардиографии и допплерэхокардиографии (ЭХОКГ) имелись в медицинской документации почти в 32,5±4,48 % (у 137 человек), однако они не всегда были описаны по стандартизированной методике с определением необходимых показателей работы сердца. Снижение ФВ ЛЖ было определено в 29,2±2,41% исследований. Сниженная ФВ ЛЖ была достоверно статистически коррелировала с наличием в анамнезе нарушений ритма (p=0,02) и заболеваний бронхолёгочной системы (p=0,04).

Клинико-инструментальное обследование наблюдавшихся с ХСН амбулаторных пациентов старческого возраста позволило выявить у 50,8±4,78 % (214 человек) клинически выраженные проявления стадий II Б-III ХСН и/или значительные ограничения физической активности (III-IV ФК по NYHA) (таб. 2). Незначительная доля лиц с I стадией ХСН и отсутствие больных с I ФК ХСН NYHA могли быть связаны как с методом формирования выборки (исследование клинической амбулаторной практики с включением в него лиц, уже обратившихся за медицинской помощью), при котором пациенты без значимых субъективных симптомов выпадают из наблюдения, так и со сложностью диагностики клинически не выраженной ХСН у пациентов старческого возраста.

При гендерном анализе женский пол ассоциировался со слабой силой связи с менее тяжёлыми стадией (rS=-0,12, p=0,02) и ФК ХСН (rS=-0,11, p=0,02). Среди женщин оказалась достоверно статистически большая доля лиц с II А стадией (p=0,04) и недостоверно меньшая со стадиями II Б и III. У женщин была в меньшей степени снижена толерантность к физической нагрузке: среди них было достоверно больше лиц с II (p=0,03) и меньше с III ФК ХСН NYHA (p=0,04). Анализ частоты тяжёлой ХСН в подгруппах 75-79 лет и 80 лет и старше показал, что доля лиц с более тяжёлым ФК ХСН у больных женского пола в подгруппе 80 лет и старше была меньше, чем в подгруппе 75-79 лет (p=0,02). Эта тенденция сохранялась и в изученной выборке в целом, но была статистически недостоверной.

В целом отличительным признаком клинических проявлений ХСН у обследованных больных старческого возраста было определённое несоответствие стадии и ФК ХСН. Как правило, с учётом проводимого медикаментозного лечения ограничения физической активности были более выражены, чем можно было ожидать при имевшейся стадии ХСН.

При изучении КЖ у обследованных лиц выявлен низкий уровень показателей по всем шкалам (рис. 4) и показателям физического (Мо – 62,2, М- 69,7, V 0,5 – 69,9, D[X] – 44,2, V 0,25 – 66,1, V 0,75- 73,7) и психологического компонентов (Мо – 28,0, М- 42,6, V 0,5 – 44,0, D[X] – 377,1, V 0,25 – 28,0, V 0,75- 56,0) здоровья опросника SF-36, индексу DASI (Мо - 7,2, М- 8,9, V 0,5 – 7,2, D[X] – 30,0, V 0,25 – 4,5, V 0,75- 12,7) и интегральному показателю КЖ (0,5±0,090). Визуальный анализ формы графической кривой, отражающей полученные баллы по шкалам опросника SF-36, показал не только уменьшение площади под ней, что типично для лиц старческого возраста, но и более выраженные изменения по отдельным шкалам, свидетельствовавшие о значительных ограничениях в повседневной жизнедеятельности из-за физического и эмоционального состояния здоровья (рис. 4).

Рис. 4. Показатели качества жизни опросника SF-36 у обследованных амбулаторных больных старческого возраста, страдающих ХСН.

ФФ – физическое функционирование, РФ – ролевое физическое функционирование, Б – боль, ОЗ - общее здоровье, Ж – жизнеспособность, СФ – социальное функционирование, РЭФ – ролевое эмоциональное функционирование, ПЗ – психологическое здоровье.

При гендерном анализе обнаружены худшие показатели КЖ при сопоставимой тяжести заболевания у женщин по шкалам SF-36: ФФ (p=0,017), ОЗ (p=0,004), Ж (p=0,002), СФ (p=0,05), РЭФ (p=0,01), ПЗ (p=0,038), психологическому компоненту здоровья (0,002). Отличия между мужчинами и женщинами не выявлены по индексу DASI, интегральному показателю КЖ, шкалам боли и РФФ. То есть при примерно одинаковом объёме выполняемых физических нагрузок, указанном респондентами обоих полов (данные опросника DASI), женщины субъективно отмечали большие затруднения при их выполнении и имели более низкие показатели, отражавшие эмоциональную и психологическую оценку здоровья. Из клинических симптомов ХСН слабое отрицательное влияние на показатели КЖ опросника SF-36 выявлено у проявлений синдрома задержки жидкости (отёки (rS=-0,177, p=0,04), признаки застоя в лёгких (rS=-0,177, p=0,04), гепатомегалия (rS=-0,236, p=0,005), ортопное (rS=-0,342, p<0,001)). Симптом ортопное также слабо отрицательно влиял на интегральный показатель КЖ опросника SF-6D (rS=-0,172, p=0,045). Изученные показатели КЖ не коррелировали со стадией и ФК NYHA, но отмечена достоверная статистически взаимосвязь физического компонента здоровья и общего числа сопутствующих заболеваний (p=0,02). Из диагностированных у пациентов сопутствующих заболевания на ряд показателей КЖ влияла только ДЭП. Она сочеталась статистически достоверно, но со слабой силой со снижением физической активности (rS=-0,172, p=0,045) и большей эмоциональной устойчивостью (rS=+0,191, p=0,025), что наиболее вероятно связано с менее критичным отношением к своему состоянию на поздних стадиях ДЭП, диагностированных у большинства обследованных.

Показательно, что при значительном ограничении физических возможностей, по данным осмотра, из двух итоговых показателей КЖ опросника SF-36 в большей мере оказался снижен психологический, а не физический компонент здоровья компонент здоровья. Это свидетельствует о том, что из четырёх составляющих КЖ, связанное со здоровьем (физическое здоровье, психологическое здоровье, социальное и эмоциональное здоровье), у больных ХСН старческого возраста в большей степени страдает оценка психологического и эмоционального компонентов.

Анализ проводимого медикаментозного лечения позволил выявить ряд врачебных ошибок при назначении основных средств (ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), -адреноблокаторов (БАБ), диуретиков и сердечных гликозидов (СГ)), рекомендованных на момент исследования для лечения ХСН. Отмечены недостаточная частота их использования у отдельных пациентов и несоответствие применяемых доз клиническим признакам (отсутствие урежения частоты сердечных сокращений при использовании БАБ, сохранение признаков отёчного синдрома при лечении диуретиками и т. д.). Однако ошибки не носили системный характер. В целом частоту назначения основных средств лечения ХСН в изученной выборке можно считать достаточно высокой (ИАПФ были назначены в 86,9±3,22 % (366 человек), БАБ – в 32,8±4,48% (138 человек), диуретики – в 55,8±4,74% (235 человек), СГ – в 22,6±3,99 % (95 человек), АА – в 23,0±4,02 % (97 человек). В 72,4±4,27 % (305 человек) терапия обследованных пациентов была комбинированной (рис.5).

Рис. 5. Режимы лечения пациентов с ХСН в исследованной выборке рекомендованными препаратами основной группы: не лечились 11 человек (2,6±1,52 %), монотерапия – 105 человек (24,9±4,13 %), 2 препарата – 152 человека (36,1±4,59 %), 3 препарата – 101 человек (24,0±4,08 %), 4 препарата – 41 человек (9,7±2,83 %), 5 препаратов – 11 человек (2,6±1,52 %).

Основной проблемой при лечении у обследованных лиц была политерапия: 98,1±1,30% (413 пациентов) имели и применяли более трёх лекарственных препаратов, 43,7±4,74% (184 человека) – более 10. Значительный объём дополнительной медикаментозной терапии снижал эффективность лечения собственно сердечной недостаточности: у 29,9±4,37 % (126 больных) были назначены нитраты продлённого действия, часто без чётких показаний, у 44,2±4,74 % (186 больных) – препараты метаболического действия, у всех как седативные использовались препараты без доказанной эффективности (валериана, корвалол и т. д.).

При всех выявленных недостатках медикаментозного лечения ХСН у амбулаторных пациентов в изученной выборке его объём в большей мере соответствовал рекомендациям, чем в ряде ранее опубликованных российских исследований (ЭПОХА и IMPROVEMENT-HF), однако эффективность оставалась низкой. Об этом свидетельствовало сохранение на фоне проводимого лечения симптомов ХСН (периферические отёки при осмотре у 205 из 235 человек (87,2±4,27 %), получавших диуретики, тахикардия у 107 из 138 больных (77,5±6,96 %), получавших БАБ), низкое КЖ пациентов и высокая частота госпитализаций, связанных с декомпенсацией ХСН. Декомпенсация ХСН при ретроспективном анализе причин госпитализации оказалась самым частым поводом для стационарного лечения в отделениях терапевтического профиля из всех причин (у 20,7±3,87 %, 87 пациентов). Ряд остальных причин (нарастание функционального класса стенокардии (8,6±2,67 %), обострение ХОБЛ (7,4±2,49 %), пневмония (6,4±2,34 %) могли провоцироваться декомпенсацией ХСН. Причиной столь низких результатов работы врача была незначительная степень приверженности пациентов рекомендованной терапии. При анкетировании по тесту Мориски-Грина выявлено, что предписанные рекомендации по медикаментозному лечению выполняли только 18,1±3,67 % (76 больных). При корреляционном анализе было определено, что лица с низкой приверженностью к лечению имели более тяжёлую стадию ХСН (p=0,01) и чаще нуждались в стационарном лечении (p=0,002). Кроме этого, имелась слабая, но достоверная статистически отрицательная по направленности взаимосвязь уровня приверженности терапии и количества назначенных препаратов (p=0,02), а также уровня приверженности терапии и числа сопутствующих заболеваний (p=0,05), то есть чем больше у пациента было коморбидной патологии и больше назначено лекарственных средств, тем меньше была приверженность лечению.

Изучение информированности сотрудников комплексных центров социальной помощи населению о вопросах ведения опекаемых лиц старческого возраста, страдающих ХСН, показало, что большинство опрошенных недостаточно знают характерные признаки болезни; недостаточно ориентируются в рекомендациях по немедикаментозному лечению, плохо представляют как должно быть организовано лечение и каковы могут быть формы взаимодействия с работниками медучреждений; не видят своей роли в организации амбулаторной терапии пациентов (рис.6, рис. 7).

Рис. 6. Количество респондентов, считавших указанные в анкетах признаки симптомами ХСН.

p (1) – связь с профессиональной группой, p (2) – связь с наличием медицинского образования.

Рис. 7. Группы препаратов, названных респондентами при ответе на вопрос о медикаментозных средствах для лечения ХСН.

СП – седативные, АК – антагонисты кальция, МП – препараты метаболического действия, др. – препараты других групп.

При этом руководители подразделений и центров, то есть те, кто определяет организацию работы и имеет профессиональную подготовку, реже других предполагали (14,8±3,95%, 12 человек), что успех лечения больного с ХСН может быть связан с активным участием в этом процессе больного и его окружения (в том числе и социальных работников), достаточно редко указывали на такие возможные формы участия соцработников в медико-социальной помощи как помощь в получении и приёме пациентом лекарственных препаратов (18,5±4,32%, 15 человек), дополнительный вызов врача при ухудшении самочувствия (46,9±5,54%, 38 человек), зато значительно чаще других считали необходимым улучшение организации медицинской помощи (35,8±5,33%, 29 человек) и выступали за «профилактические курсы стационарного лечения» (65,4±10,36%, 53 человека). Социальные медсёстры представили более точные ответы по вопросам организации амбулаторного лечения, показаниям к госпитализации, назвали большее количество средств для лечения ХСН из числа рекомендованных классов препаратов (хотя самыми упоминаемыми были всё же нитраты и седативные), больше, чем другие, были готовы оказывать неотложную помощь опекаемым, но часто давали неправильные рекомендации по немедикаментозному лечению (по диете – 56,1±6,57%, 32 человека, по режиму – 41,3±6,50 % (34 человека)). Рядовые социальные работники, непосредственно осуществляющие уход за больными, хуже всех ориентировались в симптомах ХСН, плохо знали рекомендации по медикаментозному и немедикаментозному лечению (правильные представления о диете у 31,6±3,99%, 43 человек, о режиме у 70,6±3,91%, 40 человек). При этом именно они наблюдают опекаемых на дому, могут получать у лечащих врачей рецепты на препараты, талоны на приём и обследование, помогают больному добраться до медицинского учреждения, посещают пациента во время госпитализации, помогают при проведении медицинского обследования, приобретают лекарственные препараты или занимаются доставкой их на дом, обеспечивают условия для соблюдения режима и диеты. Рядовые соцработники чаще других категорий сотрудников затруднялись с ответом на вопрос о том, какие именно формы взаимодействия между медицинской и социальной службами возможны при совместном ведении пациентов (рис. 8).

Рис. 8. Варианты предложений респондентов о формах их участия в медико-социальной помощи лицам старческого возраста с ХСН.

1 – нет ответа, 2 – контроль за состоянием опекаемого, 3 – доброе, внимательное отношение к опекаемым, 4 – помощь в выписке, приобретении, получении и приеме лекарств, 5 – помощь при неотложных состояниях, 6 – своевременный вызов участкового врача

При оценке эффективности проведённого терапевтического обучения социальных работников методом повторного анкетирования после окончания занятий выявлено значительное повышение уровня знаний респондентов (количество правильных ответов выросло почти вдвое (7,1±2,48 до начала занятий и 12,8±2,749 из 20 возможных после проведения обучения, p<0,001)). Соцработники стали лучше распознавать характерные для ХСН симптомы, ориентироваться в целях, принципах и современных схемах организации лечения больных, необходимых медикаментозных средствах, режимах их приёма и способах контроля эффективности терапии в домашних условиях, вопросах немедикаментозного лечения (диета, двигательный режим).

Одним из главных результатов терапевтического обучения стало изменение представлений о возможном участии самих сотрудников социальной службы в процессе лечения пациентов и формах взаимодействия с медперсоналом. Более чем в 2,5 раза (с 29,9±9,62 % до 78,2±8,8 %, p<0,001) выросла доля лиц, отметивших, что хороший контроль за состоянием больного возможен не только при регулярном наблюдении его врачом на дому, но и при желании и активном участии и больного, и его окружения (родные, соцработники); увеличилось число респондентов, представляющих свою помощь опекаемым в виде контроля состояния больных с ХСН, помощи в выписке, приобретении, получении и приёме лекарств (с 12,6±6,98 % до 27,6±9,39 %, p=0,009), своевременного вызова участкового врача при изменении самочувствия и состояния пациента (с 59,8±10,30 % до 77,0±8,84 %, p=0,02). Более уверенно опрашиваемые стали отвечать на вопрос о возможных формах взаимодействия с амбулаторной медицинской службой. Была достигнута основная цель терапевтического обучения – изменение психологии окружения пациента для активного вовлечения их в процесс лечения на основе предоставления объективной информации о болезни и методах её лечения.

Для оценки влияния терапевтического обучения социальных работников на эффективность амбулаторной терапии проведено сравнительное, открытое, параллельное, проспективное клиническое наблюдение случайной выборки из 130 лиц старческого возраста, состоявших на учёте в территориальных поликлиниках с диагнозом ХСН. Средний возраст обследованных лиц составил 80,7±3,74 лет, преобладали женщины (78,5±3,61%, 102 человека). Путём рандомизации выборка была разделена на равные по численности группы: контрольная и вмешательства. Достоверных статистически различий полученных групп по возрасту, полу, тяжести ХСН, частоте сопутствующей патологии, показателям КЖ не выявлено. При последующем наблюдении из группы вмешательства исключены пять человек (все женского пола): два – в связи с переездом на другое место жительства, ещё два в связи с заменой в период наблюдения социального работника, одна пациентка 81 года с ХСН IIА стадии, II ФК умерла дома. Патологоанатомическое исследование не проводилось, со слов окружающих, смерть произошла внезапно. В контрольной группе один больной был исключен из исследования в связи с переездом на другое место жительства, один – из-за отказа от социального обслуживания на дому, один – в связи с отказом от участия в наблюдении, двое – из-за выявления факторов, затрудняющих адекватное наблюдение за больными (злоупотребление алкоголем, психические нарушения). Таким образом, полнота наблюдения составила 92%, а конечный анализ включал данные 120 лиц.

При обследовании пациентов через год в группе, наблюдавшейся совместно с обученными социальными работниками, ухудшения функционального состояния (т. е. увеличения ФК NYHA ХСН) не отмечалось; у 6 из 60 больных (10%) выявлено достоверное статистически (p=0,01) повышение толерантности к физическим нагрузкам (снижение ФК на один класс). В контрольной группе имелась недостоверная статистически  тенденция к ухудшению: у 7 из 60 больных (11,7%) ФК снизился на один класс, ещё у одного пациента (1,7%) – на 2 класса. Оценка функционального состояния с помощью опросника DASI, показала положительную динамику в группе вмешательства (повышение значения с 7,4±5,04 до 8,5±4,76, p=0,001), что проявилось расширением объёма выполняемых пациентами физических нагрузок, но не выявила достоверных статистически изменений в группе сравнения (9,2±5,15 и 9,2±4,47, p=0,9).

При повторном клиническом обследовании (опрос и осмотр пациентов через год) в контрольной группе обнаружены объективные признаки нарастания проявлений синдрома задержки жидкости (застой в лёгких 15,0±9,04% (9 человек) исходно и 23,3±10,7% (14 человек) через год (недостоверно статистически) и гепатомегалия (с 21,7±10,42% (13 человек) исходно до 43,3±12,54% (26 человек) через год (p<0001)) при отсутствии увеличения выраженности жалоб, связанных с ХСН.

Рис. 9. Изменение частоты симптомов ХСН в группе вмешательства в течение года.

1 – застой в легких, 2 – периферические отеки, 3 – тахикардия, 4 – набухшие яремные вены, 5 – гепатомегалия.

В группе вмешательства снизилась выраженность жалоб больных (одышка (p<0,001), сердцебиение (p=0,01), отёки (p=0,002), боль в правом подреберье (p=0,009), быстрая утомляемость и слабость (p=0,004), ограничение физических возможностей (p=0,001)) и уменьшилось количество лиц с клиническими проявлениями некомпенсированной ХСН (застой в лёгких (p=0,046), периферические отёки (p=0,007), тахикардия (p=0,03)) (рис. 9). Выявленные в группе вмешательства снижение выраженности и частоты регистрации объективных симптомов (одышка (р=0,004), сердцебиение (р=0,002), слабость (р<0,001), физические возможности (р<0,001), застой в лёгких (р=0,005); периферические отёки (р<0,001); тахикардия (р<0,001); гепатомегалия (р=0,005)) было связано с уменьшением ФК ХСН. Комплаентными к проводимой терапии в группе, наблюдавшейся обученными соцработниками, стало в семь раз больше больных (5,0±5,52% до начала исследования и 38,3±12,30% при контроле через год, p<0,001), в то время как в группе контроля количество лиц, соблюдающих рекомендации, достоверно статистически не изменилось. Поскольку при исследовании не предполагалось изменение схем лечения, назначенных лечащими врачами, причиной улучшения состояния пациентов в группе вмешательства следует считать большую степень соблюдения рекомендаций.

В группе вмешательства при использовании новой медицинской технологии улучшились показатели качества жизни больных: интегральный показатель КЖ (с 0,48±0,092 до 0,52±0,107, p<0,001), психологический компонент здоровья (с 19,8±10,80 до 23,7±13,17, p=0,003) и показатели КЖ по ряду шкал опросника SF-36 (рис.10).

Рис. 10. Изменение показателей качества жизни опросника SF-36 при наблюдении в течение года в группе вмешательства.

Отмечено, что при улучшении состояния пациентов и увеличении объёма выполняемой ими физической нагрузки оценка физического компонента здоровья по опроснику SF-36 осталась прежней. Это подтверждает данные, о том, что показатели качества жизни у лиц старческого возраста могут быть не связаны со стадией и ФК NYHA. В группе контроля достоверного статистически изменения показателей КЖ, определённых с применением различных опросников, не произошло.

Одним из главных результатов применения новой технологии ведения амбулаторных больных с ХСН старческого возраста стало достоверное статистически снижение числа случаев стационарного лечения по поводу ХСН (p=0,02) и количества койко-дней (p=0,03), связанных с ними, в группе вмешательства, кроме этого, имелась тенденция к уменьшению случаев повторных госпитализаций. В то же время в группе контроля имелась недостоверная статистически тенденция к увеличению числа случаев госпитализации по поводу ХСН и количества койко-дней, связанных с ними табл.3).

Таблица 3.

Частота и длительность госпитализаций в сравниваемых группах

госпитализации
в течение года

группа вмешательства

группа
контроля

сравн.

групп
(p**)

исходно

через год

p*

исходно

через год

p*

через год

госпитализации, связанные с ХСН

13

5

0,02

9

12

0,4

0,07

количество пациентов с повторными госпитализациями

3

1

0,2

2

3

0,3

0,3

число койко-дней госпитализации по поводу ХСН

270

102

0,03

171

238

0,4

0,09

общее число койко-дней госпитализации

355

298

0,3

320

366

0,4

0,03

Примечание. p*– сравнение в связанных выборках (исходно, через год) по критерию Уилкоксона, p **– сравнение между собой групп контроля и вмешательства по критерию Манна-Уитни.

Уменьшение количества койко-дней при использовании многопрофильного подхода у пациентов с ХСН при расчёте с использованием показателей затрат на лечение в БУЗ ОО госпиталь для ветеранов войн г. Омска (учреждение, в которое чаще всего госпитализировались наблюдавшиеся больные) привело к уменьшению стоимости болезни в группе вмешательства на 2981 рубль в год у одного наблюдавшегося больного.

Таким образом, в целом, амбулаторное лечение больных старческого возраста с ХСН при использовании новой медицинской технологии оказалось более эффективно, чем существующая практика. 

ВЫВОДЫ

  1. Основными этиологическими факторами развития ХСН у лиц старческого возраста, наблюдаемых амбулаторно, являются АГ (73,9±4,20 %), ИБС (67,9±4,46 %) и порок сердца с поражением аортального клапана (5,0±2,08 %).
  2. В клинической картине ХСН у амбулаторных пациентов старческого возраста объективные симптомы, выявляемые при осмотре, регистрируются чаще, чем соответствующие им жалобы (отёки в 21,2% и тахикардия в 10,6%) и являются независимыми, статистически достоверно значимыми предикторами для диагностики ХСН.
  3. Проводимая амбулаторным пациентам старческого возраста, страдающим хронической сердечной недостаточностью, медикаментозная терапия при достаточно высокой частоте назначения препаратов, рекомендованных для лечения ХСН (ИАПФ – 86,9%, БАБ – 32,8%, диуретики – 55,8%, АА – 23,0%, СГ – 22,6%), является малоэффективной: сохраняются симптомы некомпенсированной ХСН (отёки в 87,2% при назначении диуретиков, тахикардия в 77,5±6,96 % при назначении БАБ) и остаются частыми госпитализации, связанные с декомпенсацией (у 20,7% больных).
  4. У лиц старческого возраста, наблюдающихся амбулаторно с хронической сердечной недостаточностью, отмечается низкая приверженность к лечению (не соблюдали рекомендации 81,9% обследованных), связанная с тяжестью заболевания (p=0,01), множественной сопутствующей патологией (p=0,02) и политерапией (p=0,05).
  5. У амбулаторных пациентов с хронической сердечной недостаточностью старческого возраста выявляется низкое качество жизни, связанное со здоровьем, независимо от стадии и ФК NYHA по всем шкалам и общим показателям физического и психологического компонентов здоровья опросника SF-36, индексу DASI и интегральному показателю качества жизни опросника SF-6D.
  6. У сотрудников комплексных центров социального обслуживания населения отсутствуют достаточные знания и практические навыки для мотивированного проведения медико-социальной работы с лицами старческого возраста, страдающими ХСН.
  7. Терапевтическое обучение социальных работников вопросам ведения опекаемых лиц старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью повышает их уровень знаний по вопросам контроля проявлений болезни (p<0,001), целям и задачам наблюдения пациентов старческого возраста (p<0,001), организации немедикаментозного лечения и контроля медикаментозной терапии у пациентов (p<0,009) при медико-социальной работе.
  8. Медицинская технология, основанная на многопрофильном подходе к ведению больных с ХСН старческого возраста лечащим врачом совместно с прошедшими терапевтическое обучение социальными работниками, приводит к повышению эффективности лечения (увеличение толерантности к физическим нагрузкам со снижением ФК ХСН у 10% больных (p=0,01), снижению выраженности клинических проявлений (жалоб на одышку (р=0,004), сердцебиение (р=0,002), слабость (р<0,001), ограничение физических возможностей (р<0,001; объективных признаков застоя в лёгких (р=0,005), периферических отёков (р<0,001), тахикардии (р<0,001), гепатомегалии (р=0,005)) и уменьшению количества (p=0,02) и числа дней (p=0,03) госпитализаций, связанных с декомпенсацией ХСН.
  9. Новая медицинская технология лечения амбулаторных пациентов старческого возраста, страдающих хронической сердечной недостаточностью, позволяет улучшить качество жизни больных (увеличение интегрального показателя КЖ опросника SF-6D (p<0,001), индекса DASI (p=0,001), психологического компонента здоровья (p=0,003) и показателей опросника SF-36 по шкалам: физическое функционирование (p<0,001), жизнеспособность (p=0,03), социальное функционирование (p=0,02), ролевое эмоциональное функционирование (p=0,005), психологическое здоровье (p=0,001)).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Неудовлетворительные результаты лечения лиц старческого возраста, наблюдаемых амбулаторно с диагнозом ХСН, в значительной мере объясняются низкой приверженностью пациентов к лечению, которая обусловлена рядом объективных обстоятельств. К ним относятся: тяжесть заболевания у большой части больных, множественная сопутствующая патология, которые значительно ограничивают способность пациентов к адекватной оценке собственного состояния и возможности выполнять в полной мере врачебные назначения; отсутствие продуманных специальных схем для ведения пациентов старшей возрастной категории.

Для повышения эффективности наблюдения и лечения необходимо активное привлечение к процессу лечения таких больных их социального окружения. Перспективным при наблюдении пациентов старших возрастных групп является осуществление многопрофильного подхода с участием социальных работников комплексных центров социального обслуживания населения на дому, прошедших терапевтическое обучение по вопросам ведения лиц старческого возраста с ХСН. Терапевтическое обучение социальных работников может проводиться врачом общей практики, участковым терапевтом или врачом-кардиологом поликлиники как форма группового терапевтического консультирования по вопросам болезни у опекаемых лиц. Кроме обычных для аналогичных «школ» тем, оно должно включать обсуждение вопросов практического взаимодействия сотрудников социальных и медицинских учреждений, применительно к конкретным ситуациям. При многопрофильном подходе к лечению пациентов старшего возраста с ХСН социальные работники, прошедшие терапевтическое обучение, могут не только активно помогать пациенту в соблюдении рекомендаций врача (по диете, режиму, медикаментозному лечению), но и оказывать психологическую поддержку для удержания опекаемого ими лица на назначенной терапии и борьбы с болезнью, а также контролировать симптомы болезни для своевременного обращения к врачу. Результатом такого подхода является повышение качества жизни пациентов и улучшение показателей лечения: снижение выраженности симптомов и уменьшение ФК NYHA ХСН, а также уменьшенииt количества случаев и числа койко-дней госпитализации, связанных с декомпенсацией ХСН.

При наблюдении лиц старческого возраста с ХСН врачом необходимо учитывать, что жалобы у них могут отмечаться реже, чем соответствующие им объективные проявления ХСН (например, отёки и тахикардия), поэтому большее внимание должно уделяться данным тщательного физикального обследования.

Так как применение методов лабораторно-инструментальной диагностики у лиц старческого возраста ограничено рядом технических проблем, особое значение при их использовании имеет качество проведения исследований и полнота описания данных в соответствии с имеющимися рекомендациями.

СПИСОК РАБОТ,
ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Возможности социальной службы в оказании помощи пациентам старших возрастных групп с хронической сердечной недостаточностью / Темникова Е. А., Боридько Г. И., Солодникова Л. Д. // I общероссийский съезд, V ежегодная конференция общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2004»: Материалы конференции. – Москва, 2004.  – С. 40.
  2. Возможна ли совместная работа социальной и медицинской служб? Позиции врача и соцработника / Нечаева Г. И., Темникова Е. А., Боридько Г. И. и др. // I съезд терапевтов Сибири и Дальнего Востока: Материалы конференции. – Новосибирск, 2005. – Вып. 1. – С. 504 – 506.
  3. Характеристика больных хронической сердечной недостаточностью старческого возраста, обслуживаемых социальными работниками / Темникова Е. А., Боридько Г. И, Солодникова Л. Д. и др. // VI ежегодная конференция общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2005»: Материалы конференции. – Москва, 2005.  – С. 101.
  4. Пути оптимизации медико-социальной помощи ветеранам войн. Ульяновскому областному клиническому госпиталю ветеранов войн – 60 лет / Темникова Е. А., Боридько Г. И., Солодникова Л. Д. // Ульяновск: Ульяновский дом печати, 2006. – С. 125 – 127.
  5. К вопросу о взаимодействии государственной социальной и медицинской служб / Нечаева Г. И., Темникова Е. А., Боридько Г. И. и др. // Клиническая геронтология.  2006.  Т. 12, № 4.  С. 12 15.
  6. Портрет больного старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью, обслуживаемого социальной службой на дому / Нечаева Г. И., Темникова Е. А., Никель И. С. И. др. // Прил. к журн. «Омский научный вестник» № 3  (37)  [85 лет Омской государственной медицинской академии]: юбил. сб. науч. тр. Ч. 3. – Омск, 2006. – С.178 – 181.
  7. Что мы знаем друг о друге? К вопросу о взаимодействии государственной и медицинской служб / Нечаева Г. И., Темникова Е. А., Боридько Г. И. и др. // Сердечная недостаточность.  2006.  Т.7, №3 (37).  С. 127 129.
  8. Терапевтическое обучение социальных работников: первые итоги / Нечаева Г. И., Темникова Е. А., Боридько Г. И. и др. // Кардиология.  2007.  Т. 47, № 9.  С. 67  70.
  9. К вопросу о медико-социальной работе в комплексном ведении больных старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью / Нечаева Г. И., Темникова Е. А., Солодникова Л. Д. // Успехи геронтологии. 2008.  Т. 21, №1.  С. 148  152.
  10. Пациенты старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью в амбулаторной практике / Темникова Е. А. // Клиническая геронтология. – 2008. – Т. 14, № 9. – С. 15 – 16.
  11. Социальные вопросы амбулаторной медицинской помощи лицам старшей возрастной группы с хронической сердечной недостаточностью / Нечаева Г. И., Темникова Е. А., Боридько Г. И. и др. // Терапевтический архив.  2009.  Т. 81, №1.  С. 12  15.
  12. Использование препарата омарон в практике врача терапевта при работе с пациентами старческого возраста / Темникова Е. А. // Русский Медицинский Журнал.–2009.–Т.17, №20–С.1345–1355.
  13. Многопрофильный подход к амбулаторному лечению пациентов старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью / Темникова Е. А. // Кубанский научный медицинский вестник. 2010.  Т. 122, № 8. С. 117  183.
  14. Амбулаторное лечение пациентов старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью: проблемы и пути решения / Темникова Е. А. // Успехи геронтологии. 2010.  Т. 23, №4.  С. 624  629.
  15. Влияние обучения социальных работников на эффективность совместного ведения амбулаторных пациентов старческого возраста / Темникова Е. А., Нечаева Г. И. // «V конгресс Сердечная недостаточность 7-8 декабря 2010 г. Москва»: Материалы конференции. – Москва, 2010.  С. 8.
  16. Качество жизни пациентов старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью / Темникова Е. А. // Медицинский вестник Северного Кавказа. 2011. №1(21).  С. 12  16.
  17. Этиологические факторы хронической сердечной недостаточности коморбидная патология у амбулаторных пациентов 75 лет и старше / Темникова Е. А., Нечаева Г. И. // Сердечная недостаточность.  2011.  Т.12, №4 (66).  С. 191 195.
  18. Хроническая сердечная недостаточность у амбулаторных пациентов 75 лет и старше / Темникова Е. А. // Сердечная недостаточность.  2011.  Т.12, №6 (68).  С. 339 343.
  19. Клинико-экономическая эффективность многопрофильного подхода к ведению больных 75 лет и старше с хронической сердечной недостаточностью / Темникова Е. А., Нечаева Г. И., Захаров Е. В. // «VI конгресс Сердечная недостаточность 8-9 декабря 2011 г. Москва»: Материалы конференции. – Москва, 2011.  С. 6-7.
  20. Медикаментозная терапия амбулаторных пациентов старшего возраста с хронической сердечной недостаточностью / Темникова Е. А. // Клиническая геронтология.  2011. № 11-12.  С. 11  16.
  21. Новая медицинская технология лечения амбулаторных пациентов старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью / Темникова Е. А., Нечаева Г. И. // Современные проблемы науки и образования. 2012. № 2; URL: http://www.science-education.ru/102-5776 (дата обращения: 16.03.2012).
  22. Приверженность к терапии у пациентов старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью / Темникова Е. А., Нечаева Г. И. // Сибирский медицинский журнал. 2012. №2. С. 156  160.
  23. Исследование качества жизни, связанного со здоровьем, при хронической сердечной недостаточности у лиц старческого возраста / Темникова Е. А., Нечаева Г. И. // Сердечная недостаточность.  2012.  Т.13, №2 С. 79  82.
  24. К вопросу о роли социального окружения в повышении приверженности к терапии амбулаторных пациентов старческого возраста / Темникова Е. А. // Сердце.  2012.  Т.11, №2.  С.  72  77.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.