WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

                                                                       На правах рукописи

СОЛОВЬЕВА НАТАЛИЯ ВИКТОРОВНА

ТЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ

С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST

НА ФОНЕ ОДНОСОСУДИСТОГО ПОРАЖЕНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ  ПОСЛЕ ПОЛНОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА

14.01.05 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург – 2012

Работа выполнена в ФГБУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В. А. Алмазова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель - Бурова Наталья Николаевна, доктор медицинских наук, ФГБУ «Консультативно-диагностический центр с поликлиникой» Управления делами Президента Российской Федерации, заместитель главного врача

Официальные оппоненты:

Кулешова Эльвира Владимировна, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В. А. Алмазова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, главный научный сотрудник научно-исследовательской лаборатории ишемической болезни сердца

Болдуева Светлана Афанасьевна, доктор медицинских наук, профессор, «Северо-Западный Государственный Медицинский Университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заведующая кафедрой факультетской терапии с курсом интервенционной кардиологии

Ведущая организация – Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова

Защита состоится «  » июня 2012 г. в  часов на заседании диссертационного совета Д208.054.01 на базе ФГБУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В. А. Алмазова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (197341, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В. А. Алмазова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан « »_________________2012 года

Учёный секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук                                                Недошивин А.О.

Актуальность проблемы

В начале XXI века ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается одной из актуальных проблем кардиологии, что связано с высокой распространенностью заболевания, снижением качества жизни больных, высокими показателями потери трудоспособности и летальности [Оганов Р.Г., 2007; Ощупкова Е.В., 2009; Jousilahti P., 2005; Boytsov S., 2011]. У пациентов, страдающих ИБС, наибольшая частота жизнеугрожающих осложнений ассоциируется с острыми формами заболевания [Anderson J.L., 2007; Bassand J.P., 2007; Hamm C.W.,  2011].

Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (ОКСбПST) является одной из форм ИБС и объединяет группы больных с остро возникшей ишемией миокарда, заболевание у которых не сопровождается стойким подъемом сегмента ST на электрокардиограмме (ЭКГ). Частота ежегодных госпитализаций пациентов с  ОКСбПST составляет в среднем 3 человека на 1000 населения [Birkhead J.S., 2004; Yeh R.W., 2010]. ОКСбПST относится к жизнеугрожающим состояниям и сопровождается внутригоспитальной летальностью 2,4 - 8,9%  и еще большей летальностью в первый год после перенесенного заболевания - 9,6% - 13  [Battler A., 2005; Mandelzweig L,, 2007;  Steg P.G.,2008; Mehta S.R., 2009; Yeh R.W., 2010]. В основе ОКСбПST лежит неокклюзирующий тромбоз коронарных артерий, как правило, на фоне нестабильной атеросклеротической бляшки [Anderson J.L., 2007; Stone G.W., 2011]. В многочисленных многоцентровых исследованиях показаны особенности поражения коронарного русла у больных с различными острыми формами ИБС, представлены данные о частоте однососудистого поражения коронарного русла у больных с ОКС [Chan M., 2009; Fox K.A., 2010]. Наряду с этим, до настоящего времени работы, посвящённые прогнозированию распространенности атеросклеротического процесса коронарных артерий у пациентов с ОКСбПST единичны [Kosuge M., 2011]. Отсутствуют данные о диагностических маркерах однососудистого поражения коронарного русла. Остаются малоизученными особенности течения и исходы ОКСбПST у пациентов с однососудистым поражением коронарного русла.

Результаты многочисленных рандомизированных клинических исследований показали, что стандартная инвазивная тактика лечения больных с ОКСбПST снижает число коронарных ишемических событий и летальных исходов у пациентов группы высокого риска [De Winter R.J., 2005; Bavry A.A., 2006; O’Donoghue M., 2008; Mehta S.R., 2009; Montalescot G., 2009]. Течение ИБС и прогноз у пациентов с ОКСбПST в отдаленном периоде после полной реваскуляризации миокарда в зависимости от распространенности поражения коронарного русла до настоящего времени не уточнены. Не полностью изучены факторы, определяющие высокий риск развития кардиоваскулярных событий в отделенном периоде после полной реваскуляризации у этих больных, в частности механизмы формирования хронической сердечной недостаточности (ХСН). Не выделены признаки, определяющих высокую вероятность развития коронарных событий у пациентов с ОКСбПST после полной реваскуляризации миокарда.

Цель исследования: определить особенности течения ИБС у больных с ОКСбПST на фоне однососудистого поражения коронарного русла после полной  реваскуляризации миокарда.

Задачи исследования

  1. Установить факторы, определяющие высокую вероятность однососудистого поражения коронарных артерий у пациентов с ОКСбПST.
  2. Определить характеристики коронарного русла у больных с ОКСбПST на фоне однососудистого поражения коронарных артерий.
  3. Оценить эффективность полной реваскуляризации миокарда на 3 - 8 сутки после  оперативного вмешательства у пациентов с ОКСбПST.
  4. Выявить особенности течения ОКСбПST у пациентов с однососудистым поражением коронарного русла.
  5. Изучить течение ИБС в первые три года после полной реваскуляризации  миокарда на фоне ОКСбПST у пациентов с однососудистым поражением коронарных артерий.
  6. Разработать риск-стратификацию ОКС в отдаленном периоде после полной реваскуляризации миокарда у пациентов с ОКСбПST на фоне однососудистого поражения коронарных артерий.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

  1. Достоверно высокая вероятность однососудистого поражения коронарного русла  у пациентов с ОКСбПST прослеживается в случаях отсутствия в анамнезе ИБС, признаков ХСН, при сумме баллов по шкале GRACE < 108. Максимальную вероятность изолированного поражения одной из коронарных артерий (94%) имеют пациенты с впервые возникшей стенокардией при сохраненной сократительной способности миокарда и отсутствии клинических признаков сердечной недостаточности.
  2. Большая часть пациентов с ОКСбПST при повторной оценке риска сердечно-сосудистых осложнений в динамике (по шкалам TIMI, GRACE, шкале клинических данных) имеют высокий риск кардиоваскулярных осложнений. Полная реваскуляризация миокарда у пациентов с ОКСбПST на фоне однососудистого поражения коронарных артерий во всех случаях позволяет достигнуть хорошего или удовлетворительного результата, а у пациентов с многоартериальным поражением коронарного русла в  9,8%  эффективность оперативного вмешательства неудовлетворительная, что достоверно чаще прослеживается у пациентов старше 54 лет, перенесших Q образующий инфаркт миокарда (ИМ), при снижении глобальной сократимости миокарда, увеличении объемных показателей левого желудочка (ЛЖ) и в отдаленном периоде сопряжено с возобновлением клинических проявлений ИБС и прогрессированием ХСН.
  3. У 30% пациентов с однососудистым поражением коронарных артерий в первые три года после полной реваскуляризации миокарда на фоне  ОКСбПST возобновляются клинические  проявления ИБС, признаками, определяющими высокий шанс развития которых,  являются: длительность гипертонической болезни (ГБ) 6 лет, наличие признаков ХСН II ф.к,  сумма баллов по шкале TIMI 5, уровень тканевого активатора плазминогена (t-PA) >3,5 нг/мл. 
  4. Наиболее частым сердечно-сосудистым событием в отдаленном периоде после полной реваскуляризации миокарда у пациентов с ОКСбПST на фоне однососудистого поражения коронарных артерий является ОКС, крайне высокий риск которого прослеживается у пациентов с уровнем СРБ >10 мг/л через месяц после реваскуляризации; высокий – у пациентов с длительностью ГБ  10 лет, при наличии повторных ИМ или острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе, суммой баллов по шкале TIMI 5; средний риск – у пациентов с наличием признаков ХСН II-III ф.к.

Научная новизна. Установлены факторы, определяющие высокую вероятность однососудистого поражения коронарного русла у больных с ОКСбПST.  Представлены данные о характере поражения коронарного русла у больных с ОКСБПST на фоне однососудистого поражения коронарных артерий. Проведена неинвазивная оценка эффективности полной реваскуляризации миокарда на 3-8 сутки после оперативного лечения пациентов с ОКСбПST. Оценено течение ИБС и предложены возможные факторы, участвующие в формировании ХСН в первые три года после полной реваскуляризации миокарда у пациентов с ОКСбПST на фоне однососудистого поражения коронарного русла. Разработана риск-стратификация ОКС в отдаленном периоде ОКСбПST на фоне однососудистого поражения коронарных артерий и полной реваскуляризации миокарда.

Практическая значимость работы. Установленные в ходе исследования признаки, определяющие высокую вероятность выявления однососудистого поражения коронарного русла у пациентов с ОКСбПST позволят рационально и дифференцированно подходить к госпитализации больных в лечебные учреждения с различным уровнем организационно-методической готовности. Оценка эффективности  полной реваскуляризации миокарда неинвазивными методами  на 3 – 8 сутки после вмешательства  у пациентов с ОКСбПST  поможет выделить группу пациентов с высоким риском неблагоприятного течения ИБС при динамическом наблюдении.  Предложенная риск-стратификация развития ОКС в отдаленном периоде после полной реваскуляризации миокарда  на фоне ОКСбПST у пациентов с однососудистым поражением коронарных артерий общедоступна, не имеет противопоказаний  и может быть применена для выявления пациентов с повышенным риском повторного ОКС при динамическом наблюдении.

Структура и объем диссертации: Диссертация изложена на 186 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 5 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит названия 23 отечественных и 217 иностранных источников. Работа содержит 30 таблиц и 18 рисунков.

Содержание работы

Материалы и методы исследования. В исследование включали пациентов с ОКСбПST старше 18 лет, которым в первые 72 часа от момента госпитализации в стационар была выполнена коронароангиография (КАГ) и полная реваскуляризация миокарда. Диагностику ОКСбПST проводили в соответствии с Российскими  рекомендациями по лечению ОКСбПST, разработанными комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов в 2006 году.  Критериями исключения больных из исследования явились: тяжелые сопутствующие заболевания, которые могут оказывать влияние на течение заболевания и прогноз для жизни; кардиомиопатии; врожденные и приобретенные пороки сердца; аорто-коронарное шунтирование (АКШ); чрескожное коронарное вмешательство в анамнезе; ИМ, ассоциированный с выполнением АКШ или чрескожным коронарным вмешательством; ХСН  IV ф.к. по классификации New-York Heart Association, предшествующая развитию ОКСбПST; состояния или заболевания, оказывающие значимое влияние на функцию эндотелия (ревматизм, системные васкулиты,  аутоиммунные  и онкологические  заболевания); неспособность пациента выполнять требования, предъявляемые в ходе исследования; отказ больного от участия в исследовании.

Основную (I) группу составили пациенты с наличием гемодинамически значимых стенозов в бассейне одной коронарной артерии (40 мужчин и 10 женщин; средний возраст 52,00±10,51лет). Во II группу (контрольную) вошли первые 52 пациента из ранее отобранных с  гемодинамически значимыми стенозами в бассейне двух и более  артерий сердца (40 мужчин и 12 женщин; средний возраст 60,14±8,52 лет). Средний возраст больных I группы был достоверно меньше, чем у пациентов группы контроля (р<0,01). 

С целью верификации формы ОКСбПST оценивали клинические, биохимические, ЭКГ и эхокардиографические (ЭхоКГ) данные в первые  24 часа заболевания. Диагноз ИМ без подъема сегмента ST  установлен у 22 пациентов I группы и 26 больных II группы (р=0,55). Прогрессирующая стенокардия выявлена у 13 пациентов основной группы и 25 – группы контроля (р=0,02); впервые возникшая стенокардия зарегистрирована у 15 больных I группы и у одного пациента II группы (p<0,01).

Предшествующий анамнез ИБС отмечен у 36% больных I группы, в то время, как во  II группе  прослежен у 92,31% пациентов (p<0,01). Большая часть пациентов в обеих группах страдали ГБ, которую диагностировали у  62 % больных I группы и у 88,46% пациентов II группы (р<0,01).  Каких-либо других заболеваний сердечно-сосудистой системы у пациентов исследуемых групп не выявлено. Группы по характеру сопутствующей патологии достоверно не различались.

Пациентов обследовали по единому протоколу. Клинические методы исследования включали сбор и анализ анамнестических данных, физикальное обследование по стандартным методикам, анализ клинических признаков и особенностей течения  ОКСбПST. Оценку степени риска сердечно-сосудистых осложнений и смерти проводили согласно общепринятым оценочным шкалам (GRACE, TIMI) и по клиническим критериям при поступлении больного в стационар и далее ежедневно до выполнения КАГ. Проспективное (до трёх лет) наблюдение проводили за всеми больными по единому протоколу.

Всем пациентам выполняли стандартные клинические и биохимические исследования крови, в то числе маркеры повреждения миокарда (в первые 24 часа), маркеры воспаления (С-реактивный белок определяли ультрачувствительным методом, исследовали уровень фибриногена, число лейкоцитов периферической крови). Для оценки возможного неблагоприятного исхода определяли уровень мочевой кислоты, гомоцистеина, креатинина. Оценку липидного обмена проводили в первые 2 суток от поступления в стационар. Все биохимические исследования выполняли на аппарате Hitachi 902 (Roche, Швейцария).

Исследование функционального состояния эндотелия проводили через 6 месяцев после выполнения реваскуляризации миокарда: определяли количественные значения  тканевого активатора плазминогена (t-PA), растворимой формы сосудистой молекулы адгезии 1 типа (sVCAM – I). Человеческий аннексин V  определяли при помощи  иммуноферментного метода (тест-системы  t-PA Antigen ELISA  Kit фирма Technoclone, Австрия;  иммуноферментного набора для количественного определения растворимого человеческого sVCAM – 1 типа в человеческой сыворотке, плазме, культуральной среде, амниотической жидкости  и других биологических жидкостях фирмы Bender MedSystems, Австрия; иммуноферментного набора для количественного определения человеческого аннексина  V в биологических жидкостях человека и супернатантах клеточных культур фирмы  Bender MedSystems, Австрия). 

Инструментальные методы исследования сердца включали ЭКГ, трансторакальную ЭхоКГ, суточное мониторирование ЭКГ,  рентгенологическое исследование лёгких, КАГ, нагрузочную пробу при отсутствии противопоказаний.

Оценку эффективности реваскуляризации миокарда  выполняли всем пациентам на 3 – 8 сутки после оперативного вмешательства. Эффективность реваскуляризации миокарда оценивали  как хорошую при степени реваскуляризации миокарда более 80%, фракции выброса левого желудочка по данным ЭхоКГ более 50%, соотношении пиков Е и А трансмитрального кровотока при ЭхоКГ более 1 и индексе нарушения локальной сократимости, равном 1. Неудовлетворительный результат оперативного вмешательства определяли при степени реваскуляризации миокарда меньше 50%, фракции выброса левого желудочка менее 50%, соотношении пиков Е и А трансмитрального кровотока при ЭхоКГ меньше 1 и индексе нарушения локальной сократимости больше 1 (Шахов Б.Е.,  Шахова Е.Б., 2008).

После перенесенного ОКСбПST динамическое наблюдение в течение 3 и более лет проводилось у 50 пациентов I группы (40 мужчин и 10 женщин; средний возраст 52,00±10,51 лет) и 51 больного контрольной группы (39 мужчин и 12 женщин; средний возраст 59,86±8,35 лет). Средний срок наблюдения составил  3,29±0,69 лет.

Статистическую обработку данных исследованя проводили с применением прикладных статистических программ “Статистика 6.0” и  SPSS c  использованием многофакторного анализа. Использовали методы параметрической и непараметрической статистики.  При описании данных результаты представлены в виде среднего арифметического значения (M), стандартного отклонения (SD) и количества признаков (n).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

       

Клиническая картина острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST у больных с однососудистым поражением коронарных артерий. Анализ анамнестических данных позволил установить, что наиболее частым заболеванием у исследуемых больных была ГБ, которая прослежена у 31 больного I-й и у 46 пациентов II группы (p<0,01). У  18 больных I-й и у 48 пациентов II группы в анамнезе регистрировали ИБС (p<0,01). Клинические проявления ХСН до развития симптомов ОКСбПST регистрировали значительно реже среди пациентов основной группы (у 18 больных I группы и у 45 –  II группы; р<0,01).

Признаки острой сердечной недостаточности на фоне ОКСбПST отсутствовали у больных I группы, во II группе прослежены у 11 пациентов (p<0,01).

Всем пациентам при поступлении выполняли клинический и биохимические анализы крови. Пациенты I группы имели большее число эритроцитов в 1 л по сравнению с группой сравнения (4,77±0,59*1012 /л  42±0,48*1012 /л соответственно; p<0,01)  и большее значение гемоглобина (149,11±14,91 г/л у пациентов I группы и 140,23±15,78 г/л у пациентов группы контроля; p<0,01). Средние значения СРБ и фибриногена крови в 1 сутки стационарного лечения в группах не различались. На момент поступления в стационар  концентрация глюкозы крови была повышена значительно реже у пациентов I группы, чем у пациентов II группы (у 13 и 25 пациентов соответственно, р=0,02).

Нарушения липидного обмена при первичном обследовании выявили с одинаковой частотой в обеих группах, однако среди пациентов I группы достоверно чаще выявляли изолированную гипертриглицеридемию по сравнению с группой контроля (8 и 1 пациент соответственно, р=0,01).

На момент поступления у большей части больных обеих групп  на ЭКГ регистрировали синусовый ритм. У пациентов I группы ЧСС была достоверно меньше, чем у пациентов группы контроля (66,00±19,16 и 73,22±11,24 сокращений в минуту соответственно, p<0,01). В единичных случаях в обеих группах при поступлении выявили нарушения ритма. Отсутствие изменений реполяризации достоверно чаще регистрировали у пациентов I группы по сравнению с группой контроля (19 и 5 пациентов соответственно; р<0,01)

Всем пациентам в период стационарного лечения до проведения реваскуляризации миокарда выполняли ЭхоКГ исследование (таблица 1). Из представленных данных следует, что пациенты основной группы имели меньшие размеры и объемы левых камер сердца по сравнению с группой контроля. При оценке систолической функции миокарда  снижение фракции выброса левого желудочка значимо реже регистрировали у пациентов I группы по сравнению с группой контроля (3 и  22 пациентов соответственно; р<0,01). Средние значения фракции выброса были достоверно выше у пациентов I группы. Давление в легочной артерии у пациентов исследуемых групп существенно не различалось. У пациентов I группы признаки нарушения диастолической функции левого желудочка регистрировали достоверно чаще (у 40% больных в I группе и у 76,92% - во II  группе; р<0,01). 

Постоянное (суточное)  мониторирование ЭКГ в условиях отделения реанимации до проведения реваскуляризации миокарда  проводили всем больным обеих исследуемых групп. У большей части больных обеих групп (49 пациентов I группы и 48 больных группы контроля)  при постоянном ЭКГ мониторировании регистрировали синусовый ритм. У 2 пациентов основной группы зарегистрированы жизнеопасные нарушения ритма (у 1 пациента зарегистрированы 2 эпизода фибрилляции желудочков, которые были купированы электроимпульсной терапией и у 1 пациента регистрировали пароксизмы неустойчивой желудочковой тахикардии с частотой сокращения желудочков от 160 до 180 сокращений в 1 минуту).

При анализе суточного мониторирования транзиторные ишемические изменения определены у 7 больных I группы и у 14 пациентов II группы (р=0,03), при этом в обеих группах отмечали как болевые, так и безболевые эпизоды ишемии миокарда. У большей части больных I группы и у всех больных II группы в случаях наличия ишемических эпизодов последние проявлялись депрессией сегмента ST. Транзиторную элевацию сегмента ST отмечали у 5 больных I группы и не регистрировали у пациентов группы контроля (p=0,02). Частотные характеристики ритма на фоне транзиторных ишемических изменений в группах не различались.

.

Таблица 1 - Основные значения ЭхоКГ показателей у больных исследуемых групп

Показатель

Среднее значение  (M±SD)

р

I группа

(n=50)

II группа

(n=52)

Левой предсердие (мм)

38,62±3,25

41,40±5,07

<0,01

Конечно-диастолический размер ЛЖ (мм)

51,12±3,74

53,83±9,03

0,01

Конечно-систолический размер ЛЖ (мм)

33,18±5,14

38,08±6,49

<0,01

Конечно-диастолический объем ЛЖ(мл)

120,38±25,22

141,51±37,98

<0,01

Индекс конечно-диастолического объема ЛЖ (мл/м2)

64,04±12,35

72,43±17,84

0,02

Конечно-систолический объем ЛЖ (мл)

44,32±13,67

65,07±26,32

<0,01

Индекс конечно-систолического объема ЛЖ (мл/м2)

29,39±7,33

32,95±12,81

<0,01

Фракция выброса ЛЖ  по Simpson (%)

64,28±6,92

56,23±8,98

<0,01

Большинство больных I группы при поступлении в стационар имели низкий риск смерти и развития ИМ в стационаре по сравнению с пациентами группы контроля по шкалам GRACE (68%  и 32,69% случаев соответственно; p<0,01)  и TIMI (50% и 13,46%  случаев соответственно; р<0,01). При поступлении у  23 пациентов I группы и у 11 больных группы контроля критерии высокого риска сердечно-сосудистых осложнений отсутствовали и при оценке клинических признаков (р<0,01). При определении степени риска сердечно-сосудистых осложнений в динамике установлено, что все пациенты обеих исследуемых групп, не зависимо от степени  риска при поступлении в стационар, в первые 72 часа от момента госпитализации имели высокий риск развития смерти или ИМ по клиническим критериям и/или оценочным шкалам. Установлено, что  больные I группы имели преимущественно низкий риск сердечно-сосудистых осложнений по шкалам GRACE и TIMI и высокий - по клиническим критериям. Самым частым критерием высокого риска смерти и развития ИМ в обеих группах являлось рецидивирование болей  ангинозного характера в покое. У 25 больных I группы и у 39 пациентов группы контроля определили наличие  2 и более клинических признаков высокого риска сердечно-сосудистых осложнений (р<0,01).

Особенности коронарного русла у пациентов с ОКСбПST. При анализе КАГ пациентов основной группы выявили, что 38% больных имели сбалансированный тип коронарного кровотока, 32% - левый и 30% - правый тип коронарного кровотока.

Как следует из представленных данных в таблице 2, наиболее часто гемодинамически значимые стенозы локализовались в проксимальном отделе передней межжелудочковой артерии. 

Таблица 2 - Распределение больных  I группы  по локализации поражения коронарных артерий

Проксимальный отдел

Средний отдел

Дистальный отдел

Ветви второго порядка

ПМЖА (n=39)

24 (48%)

17(34%)

2 (4%)

4 (8%)

ПКА (n=5)

2 (4%)

2 (4%)

1 (2%)

0

ОА (n=6)

0

4 (8%)

0

2 (4%)

Протяженные стенозы коронарной артерии (более 33 мм) выявлены у 4 больных с однососудистым поражением коронарных артерий (только в бассейне передней межжелудочковой артерии). Во всех случаях  стенозирующего процесса в правой и огибающей артерий протяженность значимого сужения сосуда не превышала 25 мм.

Наиболее часто фиксированная обструкция коронарной артерии у пациентов основной группы достигала 75 – 99%. У 7 больных (5 пациентов ИМбПST и 2 - с нестабильной стенокардией)  при КАГ выявили окклюзию коронарной артерии. Ангиографические признаки неокклюзирующего тромбоза коронарной артерии  определили у 11 больных с однососудистым поражением коронарного русла (6 пациентов с ИМбПST и 5 - c нестабильной стенокардией).

У 9 пациентов с однососудистым поражением коронарных артерий выявили гипоперфузию периферических коронарных артерий.

При анализе КАГ пациентов группы контроля установлено, что правый и сбалансированный типы коронарного кровотока наблюдается с одинаковой частотой (по 44,23% больных);  левый тип коронарного кровотока выявлен у 11,54% больных с многососудистым поражением коронарного русла.

Подавляющее большинство пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий имели гемодинамически значимые стенозы в бассейне передней межжелудочковой артерии. Поражение в бассейне правой коронарной артерии отмечали несколько реже (44 больных). Гемодинамически значимые стенозы огибающей артерии регистрировали у 43 больных. В ходе анализа распространенности стенозирующего процесса коронарных артерий у пациентов группы контроля выявлено, что  поражение в бассейне  трех коронарных артерий имели 37 больных; у 15 пациентов стенозирующий процесс регистрировали в бассейне двух коронарных артерий.

У 15 пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий  регистрировали протяженные участки (более 33 мм) гемодинамически значимого стенозирования коронарной артерии.

Степень стенозирования коронарных артерий у пациентов II группы была различной. Максимальную степень стенозирования коронарных артерий (от 75-99%) имели 26 больных. Ни у одного из пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий степень максимального стенозирования коронарных артерий не была менее 75%.  Ангиографические признаки неокклюзирующего  тромбоза коронарной артерии выявили у 10 больных (6 больных ИМбПST и 4 пациента с нестабильной стенокардией). У 23 больных с многососудистым поражением коронарных артерий выявили признаки гипоперфузии периферических коронарных артерий.

Сравнительный анализ характера поражения коронарных артерий у пациентов исследуемых групп позволил установить, что левый тип коронарного кровотока достоверно чаще был у пациентов основной  группы (16 больных в I группе и 6 – во второй; р=0,01).  Изолированное поражение проксимального отдела коронарных артерий  достоверно чаще определяли у пациентов основной группы по сравнению с группой контроля (20 и 6 больных соответственно; р<0,01).

Для пациентов основной группы было менее характерно наличие протяженных стенозов коронарных артерий (р<0,01). Гипоперфузию периферических коронарных артерий выявляли достоверно реже у больных I группы по сравнению с частотой ее выявления в группе контроля (р<0,01).

Реваскуляризация миокарда выполнена всем пациентам исследуемых групп в первые 72 часа от момента госпитализации. Ангиопластика со стентированием пораженной коронарной артерии выполнена  49 пациентам I группы. Стенты с лекарственным антипролиферативным покрытием были имплантированы  24 пациентам. Одному пациенту основной группы с изолированным поражением проксимального отдела передней межжелудочковой артерии проведено маммаро - коронарное шунтирование соответствующей артерии. 

У большей части больных группы контроля методом реваскуляризации миокарда явилась операция – АКШ (44 пациента). Ангиопластика со стентированием коронарных артерий выполнена 8 пациентам II группы (5 больным  имплантировано по 2 стента и 3 – по три интракоронарных стента).  Стенты с лекарственным антипролиферативным покрытием имплантированы 3 пациентам II группы.

       Реваскуляризация миокарда у всех пациентов была полной; степень реваскуляризации миокарда у всех больных исследуемых групп составила 100%.

       На 3 – 8 сутки после реваскуляризации миокарда всем пациентам I группы и 51 пациенту группы контроля оценивали результат оперативного лечения по методике Шахова Б.Е. и Шаховой Е.Б. (2008). У 1 больного II группы  эффективность реваскуляризации миокарда не оценивали в связи с летальным исходом в первые сутки после операции.

Все пациенты I группы и  большая часть пациентов группы контроля имели хороший или удовлетворительный результат оперативного лечения. У 5 пациентов II группы эффективность реваскуляризации миокарда расценена как неудовлетворительная, что во всех случаях было обусловлено сочетанием диастолической дисфункции ЛЖ и рубцовыми изменениями миокарда со снижением фракции выброса менее 50%.

Пациенты с неудовлетворительным результатом реваскуляризации миокарда имели более высокую смертность за период проспективного наблюдения по сравнению с другими больными группы контроля  (40% и 2,17% соответственно; р<0,01). Относительный шанс (OR) летального исхода в течение 3 лет после реваскуляризации миокарда у таких пациентов был достоверно высоким: OR=30 (95% CI 2,08 – 433,15).

Анализ клинических, лабораторных, инструментальных данных позволил выделить признаки, определяющие достоверно высокий OR неудовлетворительного результата оперативного лечения у пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий после выполнения полной реваскуляризации миокарда (таблица  3).

Таблица 3 – Признаки, определяющие достоверно высокий OR неудовлетворительного

результата реваскуляризации миокарда

Признак

OR

95% CI

p

Возраст > 54 лет

9,16

1,02 – 82,21

<0,01

Q образующий ИМ в анамнезе

11,33

1,15 – 111,69

0,01

Конечно-диастолический объем ЛЖ140 мл

10,94

1,21 – 98,56

<0,01

Индекс конечно-диастолического объема

ЛЖ73 мл/м2

14,4

1,44 – 143,72

<0,01

Конечно-систолический объем ЛЖ75 мл

22,8

2,46 – 211,76

<0,01

Индекс конечно-систолического объема

ЛЖ38 мл/м2

19

1,87 – 193,8

<0,01

Каких-либо других факторов, определяющих высокий OR неудовлетворительного результата полной реваскуляризации миокарда у пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий, не установлено.

Прогнозирование однососудистого поражения коронарного русла у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST. Выявление факторов, значимых для прогноза однососудистого поражения коронарного русла у больных c ОКСбПST, осуществляли в 2 этапа. На первом этапе отбирали признаки, ассоциированные с достоверно высоким OR выявления гемодинамически значимого атеросклеротического процесса в одной коронарной артерии. На втором этапе исследования оценивали прогностическую значимость отобранных признаков.

Для выявления высокого OR гемодинамически значимого изолированного поражения одной коронарной артерии  проведена сравнительная оценка частоты встречаемости признаков заболевания (анамнестических, клинических, а так же признаков, полученные при дополнительных методах исследования) в исследуемых группах, выявленных с момента включения больного в исследование  до проведения КАГ. Отобраны признаки, достоверно различающиеся по частоте выявления у пациентов исследуемых групп. Определен шанс однососудистого поражения коронарного русла у больных с ОКСбПST в группах больных с наличием отобранного признака и без него, на основании чего рассчитан OR однососудистого поражения коронарного русла. 

Вероятность правильного прогноза рассчитывали по стандартной формуле.

Высокую степень прогностической значимости (более 75%) имели следующие признаки: отсутствие анамнеза ИБС, отсутствие клинических признаков ХСН до развития ОКСбПST,  сумма баллов по шкале GRACE 108. У пациентов с впервые возникшей стенокардией при отсутствии ЭхоКГ признаков диастолической дисфункции вероятность однососудистого поражения коронарных артерий составила 81%. Максимальная вероятность изолированного поражения одной из коронарных артерий имели пациенты с впервые возникшей стенокардией, отсутствием клинических признаков сердечной недостаточности и при сохраненной сократительной способности миокарда – 94%.

Данные трехлетнего наблюдения пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST после выполнения полной реваскуляризации миокарда.  Клинические признаки ИБС в процессе динамического наблюдения регистрировали у 15 больных I группы (11 мужчин, 4 женщины; средний возраст 54,17±11,91 лет) и у 11 пациентов группы контроля (9 мужчин, 2 женщины; средний возраст 60,33±8,92 лет). Сроки появления первых клинических симптомов ИБС у больных исследуемых групп достоверно не различались и составили в I группе 14,80±10,04 месяцев и во II группе – 15,64±10,34 месяцев (p=0,84).

Ретроспективный анализ клинических, инструментальных, лабораторных  данных пациентов исследуемых групп в зависимости от наличия клинических проявлений ИБС при динамическом наблюдении позволил выделить признаки, определяющие высокую вероятность (>70%) развития клинических проявлений ИБС в первые 3 года после ОКСбПST и  полной реваскуляризации миокарда (рисунок 1).

Рисунок 1-  Признаки, определяющие достоверно высокий OR  развития ИБС в первые 3 года после реваскуляризации миокарда у пациентов с  ОКСбПST

Одним из проявлений ИБС при динамическом наблюдении пациентов был ОКС, который развился у 22% пациентов I группы и у 13,73% больных II группы; p=0,27. В структуре ОКС в обеих группах преобладала нестабильная стенокардия. У 2 больных группы контроля за период наблюдения развился ИМ с зубцом Q. Никто из наблюдавшихся пациентов I группы ИМ не переносил. Средние сроки развития ОКС  от дня выполнения первичной реваскуляризации миокарда в I группе составили 12,36±6,90 месяцев,  во II-й - 15,57±11,07 месяцев (р=0,49). У всех пациентов обеих исследуемых групп развитию ОКС не предшествовала  стенокардия и отсутствовали ишемические изменения при холтеровском мониторировании и стресс-тесте.

В связи с развитием ОКСбПST 9 больным I группы с ранее выполненной ангиопластикой со стентированием коронарной артерии и 5 пациентам II группы с ранее проведенным АКШ выполнено  ангиографическое исследование. По данным КАГ,  наиболее частой причиной ОКСбПST в период проспективного наблюдения среди пациентов I группы был  стеноз в стенте, имплантированном в коронарную артерию при первичной реваскуляризации миокарда (7 больных). У 2 больных основной группы признаков нарушения кровотока в интракоронарном стенте или появление гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий не обнаружили. У 3 пациентов группы контроля при ангиографическом исследовании, проведенном в связи с развитием ОКСбПST,  выявили окклюзию одного из аутовенозных шунтов к коронарной артерии.  В 2 случаях ангиографических признаков стенозирующего атеросклеротического процесса в коронарных артериях или нарушения кровотока по шунтам не установлено.

Ретроспективный анализ клинических данных, результатов лабораторных и инструментальных исследований пациентов с развитием ОКС и без такового за период динамического наблюдения позволил выделить признаки, определяющие высокую вероятность развития ОКС и разработать риск-стратификацию ОКС у пациентов, перенесших ОКСбПST  и полную реваскуляризацию миокарда.  В основу риск-стратификации было положено определение OR развития острого коронарного события у наблюдавшихся пациентов. Ранжирование степени риска ОКС в течение 3 лет после полной реваскуляризации миокарда  проводили в зависимости от значения вероятности развития ОКС.  Крайне высокая степень риска обозначена при вероятности  0,85, высокая  – при  вероятности 0,81 - 0,84, средняя степень риска - при вероятности от 0,75 до 0,80.  Крайне высокая степень риска определена у пациентов при уровне  СРБ более 10 мг/л (OR=13,8; 95% CI 1,18 – 161,72; р=0,02); высокая степень риска - при длительности ГБ в анамнезе 10 и более лет (OR= 10,5; 95% CI  2,18 – 50,69; р<0,01), сумме баллов по шкале TIMI 5 (OR=17,78; 95% CI  1,77 – 178,67; р<0,01), при наличии в анамнезе двух и более ИМ (OR=12; 95% CI  1,25 – 127,98; р<0,01), ОНМК (OR=12; 95% CI  1,25 – 127,98; р<0,01); средняя степень риска определена  при наличии ХСН II-III ф.к. (OR=5,48; 95% CI 1,29 – 23,18; р=0,01).

При динамическом наблюдении признаки ХСН I - III ф.к. регистрировали у 64% больных I группы и у всех больных группы контроля (р<0,01). Развитие явлений ХСН за период динамического наблюдения констатировали у 14 больных  I группы и  у 7 пациентов II группы (р=0,07). Прогрессирование ХСН при динамическом наблюдении отмечали в 5 случаях в основной группе и только у пациентов, перенесших ИМбПST. В группе контроля прогрессирование ХСН при динамическом наблюдении констатировали у 4 пациентов (1 пациент с ИМбПST, 3 – с нестабильной стенокардией), при этом у 3 больных  ранее результат реваскуляризации миокарда был расценен как неудовлетворительный. Во всех случаях прогрессирование или развитие клинических симптомов ХСН было обусловлено появлением или нарастанием диастолической дисфункции миокарда. Анализ сроков развития ХСН позволил установить, что наиболее часто признаки ХСН у больных обеих исследуемых групп появлялись и/или нарастали в первые 3 месяца после ОКСбПST и после повторных коронарных событий.

Пароксизмальные нарушения ритма у пациентов I группы не регистрировали, а в группе контроля у 1 пациента выявляли пароксизмы фибрилляции предсердий (подобные нарушения ритма у пациента прослеживали и до включения пациента в исследование). Жизнеугрожающие желудочковые нарушения ритма, тромбоэмболические осложнения не отмечали ни у одного из больных исследуемых групп в течение всего срока наблюдения.

За период наблюдения среди пациентов основной группы летальных исходов не зафиксировано; во II группе умерло  4 больных (р=0,045). Летальность вследствие сердечно-сосудистой патологии во II группе составила 3,85%. При анализе периода динамического наблюдения у лиц с неудовлетворительным результатом реваскуляризации миокарда (5 человек) выявлено, что у 2 пациентов зарегистрирован повторный ОКС, у 1 больного рецидивировали приступы стенокардии; 2 пациентов умерли. Трем пациентам с верифицированной ишемией миокарда на фоне неудовлетворительного результата реваскуляризации миокарда выполнена КАГ, однако нарушения кровотока по шунтам или появления «новых» гемодинамически значимых стенозов в нативном коронарном русле не выявлено.

Выводы

  1. Высокую вероятность  однососудистого поражения коронарного русла у больных с ОКСбПST имеют пациенты с впервые возникшей стенокардией при сохраненной сократительной способности миокарда и отсутствии клинических признаков сердечной недостаточности; пациенты с отсутствием в анамнезе ИБС, признаков ХСН, суммой баллов по шкале GRACE 108.
  2. У пациентов с ОКСбПST на фоне однососудистого поражения коронарных артерий наиболее частой локализацией стенозирующего процесса является проксимальный отдел передней межжелудочковой артерии, а  отличительными характеристиками коронарного кровотока у этих больных по сравнению  с многоартериальным поражением коронарного русла являются низкие частоты протяженных стенозов (>33 мм) и признаков гипоперфузии периферических артерий.
  3. Полная реваскуляризация миокарда у пациентов с ОКСбПST на фоне однососудистого поражения коронарных артерий во всех случаях позволяет достигнуть хорошего или удовлетворительного результата в отличие от пациентов с ОКСбПST на фоне многоартериального поражения коронарных артерий, у которых в 9,8% случаев эффективность оперативного вмешательства неудовлетворительная, что в дальнейшем определяет худший прогноз.
  4. Течение ОКСбПST у пациентов с однососудистым поражением коронарных артерий характеризуется: отсутствием критериев высокого риска при оценке по шкалам GRACE,  TIMI и  по клиническим данным в дебюте заболевания с последующим значимым увеличением риска при динамическом наблюдении; сохраненной сократительной способностью миокарда; отсутствием признаков острой сердечной недостаточности.
  5. После полной реваскуляризации миокарда на фоне ОКСбПST у 30% пациентов с однососудистым поражением коронарных артерий в первые три года возобновляются клинические проявления ИБС, высокая вероятность которых  определяется  при  наличии ГБ длительностью 6 и более лет,  сумме баллов по шкале TIMI  на фоне ОКСбПST 5, при наличии признаков  ХСН II – III ф.к.,  значении t-PA более 3,5 нг/мл.
  6. Крайне высокий риск развития ОКС у пациентов, перенесших ОКСбПST на фоне однососудистого поражения коронарных артерий и полной реваскуляризации миокарда,  имеют пациенты с уровнем СРБ > 10 мг/л;  высокий – пациенты с длительностью ГБ 10 лет, повторными ИМ или ОНМК в анамнезе, суммой баллов по шкале TIMI при первичном ОКС 5; средний риск – пациенты с наличием признаков ХСН II-III ф.к.

Практические рекомендации

    1. У пациентов с ОКСбПST  наличие  впервые возникшей стенокардии с сохраненной сократительной способностью миокарда и при отсутствии клинических признаков сердечной недостаточности; отсутствие в анамнезе ИБС; отсутствие признаков ХСН в период, предшествующий развитию заболевания, свидетельствуют о высокой вероятности однососудистого поражения коронарных артерий, что позволяет рекомендовать госпитализацию таких больных в лечебные учреждения с возможностью эндоваскулярных вмешательств.
    2. Оценку риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ОКСбПST целесообразно проводить повторно в течение первых дней для более корректного определения тактики ведения больных.
    3. После полной реваскуляризации миокарда у пациентов с ОКСбПST на 3-8 сутки показана неинвазивная оценка эффективности оперативного вмешательства для дифференцированного подхода к наблюдению и медикаментозной терапии больных.
    4. Пациентам с ОКСбПST на фоне одноартериального поражения коронарных артерий после полной реваскуляризации  миокарда показана оценка степени риска развития ОКС в течение ближайших 3 лет с использованием риск-стратификации.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Соловьева Н.В., Бурова Н.Н. Острый коронарный синдром у больных с многососудистым поражением коронарных артерий// Кардиология СНГ. – 2007. -  Т.5, №1. – С.102.
  2. Solovjeva N.V., Burova N.N. Acute Coronary Syndrome in patients with coronary arteries multivessel disease// The journal of coronary artery disease/ Abstracts of 7 international congress on Coronary Artery Disease from prevention to intervention. -  2007. – V. 7, № 1. - P. 107;
  3. Соловьева Н.В., Бурова Н.Н. Многососудистое поражение коронарных артерий у больных с острым коронарным синдромом// Клинико-лабораторный консилиум. -  2007. -  №12. – С. .88-89;
  4. Glebovskaya T., Solovjova N., Burova N. Features of coronary arteries lesions in patients with non-ST-segment elevation ACS against a background of the metabolic syndrome//“Progress in Acute Coronary Syndromes” Conference/Abstract Book. – 2007. – P. 61;
  5. Соловьёва Н.В., Зверев Д.А., Глебовская Т.Д., Бурова Н.Н. Особенности поражения коронарного русла у больных с острым коронарным синдромом без элевации сегмента ST на фоне метаболического синдрома//Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. -  2008. - №14. - C. 81;
  6. Соловьева Н.В., Бурова Н.Н. Острый коронарный синдром у больных с поражением основного ствола коронарного русла// Артериальная гипертензия.-  2008. – Т. 14, №1 (приложение). - С.53;
  7. Соловьёва Н.В., Бурова Н.Н., Глебовская Т.Д. Острый инфаркт миокарда у больных с многососудистым поражением коронарных артерий//Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2008. - Т.7, №6.  – С. 351;
  8. Соловьева Н.В., Бурова Н.Н. Особенности поражения коронарного русла у больных пожилого возраста, переносящих острый коронарный синдром// Тезисы докладов IV научно практической геронтологической конференции с международным участием, посвященной памяти Э.С. Пушковой. – С. 191;
  9. Глебовская  Т.Д., Бурова Н.Н., Соловьёва Н.В. Диастолическая функция миокарда у пациентов с метаболическим синдромом, переносящих острый инфаркт миокарда без элевации ST, осложнившийся развитием сердечной недостаточности//Артериальная гипертензия. – 2009. -  Т. 15 (приложение). - С. 56 -57;
  10. Глебовская Т.Д., Бурова Н.Н., Соловьева Н.В. Влияние диастолической дисфункции миокарда на развитие сердечной недостаточности у пациентов с ОИМ без элевации ST на фоне метаболического синдрома.// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2009. - Т.8, №6 (приложение).  – С. 90;
  11. Соловьева Н.В., Бурова Н.Н., Глебовская Т.Д. Возможность прогнозирования многососудистого поражения коронарных артерий у пациентов острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2009. - Т.8, №6 (приложение).  – С. 338;
  12. Соловьева Н.В., Бурова Н.Н., Глебовская Т.Д. Острый инфаркт миокарда у больных с многососудистым поражением коронарных артерий// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2009. - Т.8, №6 (приложение).  – С. 339;
  13. Glebovskaya T.D., Burova N.N., Solovjova N.V. Disturbances in left ventricular diastolic function as a cause of symptomatic heart failure in metabolic syndrome patients presenting with non-ST-segment elevation acute myocardial infarction//European Journal of Echocardiography. – 2009. -  V. 10, Suppl. 2. – Abstr. 902;
  14. Глебовская Т.Д., Бурова Н.Н., Соловьева Н.В. Роль нарушения диастолической функции миокарда в развитии сердечной недостаточности у больных с метаболическим синдромом, переносящих инфаркт миокарда без элевации сегмента ST //Артериальная гипертензия. – 2010. -  Т.16, №2 - С. 170-173;
  15. Михальчикова  Н.А., Соловьева Н.В., Бурова Н.Н. Регистр острого коронарного синдрома// Свидетельство о государственной регистрации базы данных № 2011620864, зарегистрировано в Реестре баз данных 07 декабря 2011 г.
  16. Соловьева Н.В., Бурова Н.Н.,  Глебовская Т.Д. Размеры сердца и сократительная способность миокарда у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST на фоне однососудистого поражения коронарного русла// Материалы Российского национального конгресса кардиологов. – 2011. – С. 295-296;
  17. Глебовская Т.Д., Бурова Н.Н., Соловьева Н.В. Влияние полиморфизма гена эндотелиальной NO-синтетазы на прогноз пациентов с инфарктом миокарда без элевации ST на фоне метаболического синдрома// Материалы Российского национального конгресса кардиологов. – 2011. – С. 76.
  18. Соловьева Н.В., Бурова Н.Н., Глебовская Т.Д.. Михальчикова Н.А. Оценка вероятности однососудистого поражения коронарного русла у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST// Международный журнал интервенционной кардиологии. – 2011/2012. - № 27/28. – С. 48 – 53.
  19. Бурова Н.Н., Соловьева Н.В., Глебовская Т.Д.. Михальчикова Н.А. Острые коронарные события у пациентов в первые три года после острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST и полной реваскуляризации миокарда// Ученые записки СПб ГМУ им. акад. И.П.Павлова. – 2012. -  Т.11, №1 – С. 73-76.

Список сокращений

АКШ

аортокоронарное шунтирование

ГБ

гипертоническая болезнь

ИБС

ишемическая болезнь сердца

ИМ

инфаркт миокарда

ИМбПST

инфаркт миокарда без подъема ST

КАГ

коронароангиография

ЛЖ

левый желудочек

ОА

огибающая артерия

ОКС

острый коронарный синдром

ОКСбПST

острый коронарный синдром без подъема сегмента ST

ОНМК

острое нарушение мозгового кровообращения

ПКА

правая коронарная артерия

ПМЖА

передняя межжелудочковая артерия

СРБ

С-реактивный белок

ФВ ЛЖ

фракция выброса левого желудочка

ХСН

хроническая сердечная недостаточность

ЭКГ

электрокардиограмма

ЭхоКГ

эхокардиография

OR

оdds ratio

sVCAM

растворимая форма сосудистой молекулы адгезии

t-PA

тканевой активатор плазминогена







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.