WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ТОТОЛЯН ГАЯНЕ ГУРГЕНОВНА

ТЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ У БОЛЬНЫХ, ИНФИЦИРОВАННЫХ ВИРУСАМИ ГЕРПЕСА (ВПГ-1, ВПГ-2, ВЭБ, ЦМВ)

14.01.04 внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

академик РАМН, наук, профессор         Сторожаков Геннадий Иванович

 

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор  Глазунов Александр Владимирович

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России, профессор кафедры общей терапии ФУВ

доктор медицинских наук, профессор Чешик Святослав Георгиевич

НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН, ведущий научный сотрудник лаборатории эпидемиологии, диагностики и вирусных гепатитов с клиническим отделом

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится «11» мая 2012 г. в 15 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.01 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова д.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова д.1

Автореферат разослан «3» апреля  2012 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор  Потешкина Н.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Заболевания печени, обусловленные гепатотропными вирусами, являются ведущей проблемой современной гепатологии. Внедрение в клиническую практику современных методов диагностики показало, что этиология инфекционных заболеваний печени не ограничивается «вирусами гепатитов». Наряду с этим гепатит может вызываться вирусами, обладающими гепатотропностью, но не относящимися к «вирусам гепатитов» (вирус желтой лихорадки, вирусы герпеса, вирус иммунодефицита человека, вирус краснухи, вирусы Коксаки, вирус лихорадки Ласса, вирусы лихорадок Марбург-Эбола и др.), потенциально обладающие способностью вызывать генерализованный процесс [Шерлок Ш., 1999, Михайлов М.И., 2007].

Кроме того, даже при использовании всех современных методов выявления известных в настоящее времяна сегодняшний день вирусов гепатита сохраняется группа криптогенных гепатитов, которые составляют, по данным различных авторов, 5-25% всех хронических гепатитов [Ключарева А.А. и др., 2001, Абдурахманов Д.Т., 2002, Czaja A.J. et al., 1993, Schreiber G.B. et al., 1996, Pessoa M.G. et al., 1998].

В то же время остается неясной роль вирусов семейства герпеса, обладающих гепатотропным потенциалом, в формировании диффузных поражений печени, в том числе вызываемых вирусом гепатита В (ВГВ) и вирусом гепатита С (ВГС).

В последние годы возросло значение герпетических инфекций (ГИ) по сравнению с другими инфекционными заболеваниями, что объясняется их широким распространением и трудностями диагностики. Инфицированность и заболеваемость постоянно растут, опережая естественный прирост населения Земли. Это связано также с увеличением числа больных с иммунодефицитными состояниями, при которых ГИ являются оппортунистическими. С другой стороны, при герпесвирусной инфекции (ГВИ) развиваются иммунодефицитные состояния, обусловленные недостаточностью различных звеньев иммунной системы и ее неспособностью элиминировать вирус из организма [Гранитов В.М., 2001, Каражас Н.В. и др., 2007, Шарова И.Н., Яшина Н.В., 2007]. Герпесвирусы (ГВ) способны к реактивации и вызвать заболевание как у иммунокомпрометированных, так и у иммунокомпетентных  лиц.

Среди взрослого городского населения в разные периоды жизни, по данным разных авторов, 60-90% лиц инфицируются хотя бы одним, а чаще – несколькими видами ГВ. При этом у 30-50% из них отмечаются рецидивы заболевания [Дидковский Н.А. и др, 2004, Семенова Т.Б., Молочков В.А., 2005, Шульженко А.Е., Зуйкова И.Н., 2007].

У больных с различными клиническими формами ГВИ нередко отмечаются функциональные нарушения печени либо вследствие первичного поражения печени, либо как часть генерализованного процесса, либо как реакция печени на поражение другого органа.

Однако до сих пор остаются неизученными многие эпидемиологические, клинические, иммунопатогенетические аспекты герпетических поражений печени. Отсутствует однозначное мнение о самостоятельной роли вирусов семейства герпеса в развитии острого и хронического поражения печени, участии их в развитии патологии у пациентов с уже имеющимися хроническими заболеваниями печени (ХЗП). В связи с этим актуальным является изучение клинико-биохимических и морфологических особенностей поражения печени при ГИ у больных ХЗП, а также усовершенствовать алгоритм диагностики ХЗП у данной категории пациентов. 

Цель исследования

Оценить влияние вирусов герпеса (ВПГ-1, ВПГ-2, ВЭБ, ЦМВ) на течение хронических заболеваний печени различной этиологии.

Задачи исследования

  1. Определить частоту инфицирования вирусами герпеса (ВПГ-1, ВПГ-2, ВЭБ, ЦМВ) у больных хроническими заболеваниями печени различной этиологии с помощью серологических и молекулярно-биологических методов.
  2. Оценить характер течения герпетической инфекции у пациентов с хроническими заболеваниями печени различной этиологии.
  3. Установить клинико-биохимические особенности поражения печени у больных хроническими заболеваниями печени различной этиологии, инфицированных вирусами герпеса (ВПГ-1, ВПГ-2, ВЭБ, ЦМВ).
  4. Выявить морфологические особенности поражения печени у больных хроническими заболеваниями печени различной этиологии, инфицированных вирусами герпеса (ВПГ-1, ВПГ-2, ВЭБ, ЦМВ).
  5. Определить частоту и характер поражения печени у больных герпетическим энцефалитом.

Научная новизна

  1. Впервые проведена оценка инфицированности вирусами герпеса пациентов с хроническими заболеваниями печени различной этиологии. Установлено преобладание микст-инфекции ВПГ-1 и ВЭБ латентного и/или персистирующего течения и не отмечено их влияние на клинико-биохимические и морфологические проявления хронических заболеваний печени.
  2. Впервые показано значение реактивации герпетической инфекции у пациентов с алкогольным поражением печени: реактивация ВПГ-1-инфекции – приводило к нарастанию белково-синтетической дисфункции, ЦМВ-инфекции – усилению желтухи и прогрессированию геморрагического синдрома.
  3. В данной работе у больных хроническими заболеваниями печени различной этиологии впервые было выявлено усиление некрозо-восполительной активности под влиянием реактивации ВПГ-2-инфекции.
  4. У пациентов с герпетическим энцефалитом впервые дана сравнительная характеристика клинико-биохимических и морфологических проявлений хронических заболеваний печени и герпетического гепатита.

Практическая значимость

1. Дана клинико-биохимическая и морфологическая характеристика поражений печени у больных хроническими заболеваниями печени различной этиологии, инфицированных вирусами герпеса (ВПГ-1, ВПГ-2, ВЭБ, ЦМВ).

2. Установлено, что декомпенсация алкогольного цирроза печени в виде прогрессирования геморрагического синдрома, нарастания желтухи и снижения белково-синтетической функции печени усиливается при реактивации ЦМВ и ВПГ-1-инфекции, что может являться показанием для назначения специфической противовирусной терапии (ацикловир и др.). 

3. Предложено расширение алгоритма этиологической диагностики хронических заболеваний печени путем определения маркеров герпетической инфекции с помощью серологических и молекулярно-биологических методов (специфические IgG- и IgM и ДНК герпесвирусов сыворотки крови).

Положения выносимые на защиту

1. Показана высокая частота инфицированности вирусами герпеса пациентов с хроническими заболеваниями печени различной этиологии и дана характеристика течения герпетической инфекции с преобладанием микст-инфекции ВПГ-1 и ВЭБ.

2. У больных хроническими заболеваниями печени различной этиологии герпетическая инфекция латентного и персистирующего течения не оказывала влияния на клинико-биохимические и морфологические проявления хронических заболеваний печени.

3. Реактивация ВПГ-1-, ВПГ-2- и ЦМВ-инфекций способствует прогрессированию алкогольного цирроза печени.

4. Герпетический гепатит проявлялся умеренной гиперферментемией в отсутствии желтухи, наличием незначительной лимфогистиоцитарной инфильтрацией портальных трактов. Применение ацикловира приводит к нормализации клинико-лабораторных показателей.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены и используются в терапевтических и гастроэнтерологическом отделениях и в отделении реанимации ФГУ ГКБ №12 ДЗ г. Москвы, в научно-исследовательскую работу клинического отдела и отдела вирусных гепатитов ФГБУ ИПВЭ им. М.П. Чумакова РАМН. Полученные результаты диссертационного исследования используются в лекционном курсе кафедры госпитальная терапия № 2 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России.

Апробация диссертации.

Материалы диссертационной работы представлены на ХV Российской конференции «Гепатология сегодня» (2010 г., г. Москва), на ХVI Российской гастроэнтерологической неделе (2010 г., г. Москва), на 21-ой конференции Азиатской Тихоокеанской Ассоциации по изучению печени (APASL) (2011 г., г. Бангкок, Тайланд).

Основные положения диссертации представлены на совместном заседании кафедры госпитальной терапии № 2 ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России и сотрудников ФГУ ГКБ № 12 ДЗ г. Москвы 18 января 2012 г.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ в отечественной литературе, 2 из них в рецензируемых изданиях ВАК Российской Федерации.

Объём и структура работы.

Диссертация изложена на 121 страницах машинописи и иллюстрирована 24 таблицами, 17 рисунками и 2 клиническими наблюдениями. Состоит из введения, обзора современной медицинской литературы, описания клинического материала и методов исследований, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего в себя 157 работ, из них 67 отечественных и 90 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с поставленной целью и задачами нами было обследовано 206 пациентов в возрасте 16-71 лет. Были выделены две группы (пациенты с ХЗП и пациенты с герпетическим энцефалитом). I руппа – 94 больных ХЗП, которые были разделены на 5 подгрупп в зависимости от этиологии заболевания печени: 25 пациентов с хроническим гепатитом алкогольной этиологии (ХГА), 25 – с циррозом печени алкогольной этиологии (АЦП), 25 – с хроническим вирусным гепатитом (ХВГ) В или С, 8 – с циррозом печени вирусной этиологии (ВЦП) В или С, 11 – с алкогольно-вирусным ХЗП (АВХЗП). Исследование проводилось на  клинической базе (ГКБ № 12 ДЗ г. Москвы, глав. врач – к.м.н. А.В. Саликов) кафедры госпитальной терапии № 2 лечебного факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России (зав. кафедрой – академик РАМН, проф. Г.И. Сторожаков). II группа – 112 пациентов с герпетическим энцефалитом (ГЭ), находившихся на лечении в отделении нейроинфекции (руководитель отделением нейроинфекций ФГБУ «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова» РАМН – д.м.н., проф. Е.П. Деконенко) КИБ № 1 ДЗ г. Москвы (глав. врач – д.м.н., проф. Н.А. Малышев).

Распределение пациентов по нозологическим формам, полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение пациентов  по нозологическим формам, полу и возрасту.

Мужчины, n (%)

Женщины,

n (%)

Средний возраст, годы

Медиана, годы

ХЗП, n=94

55 (58,5%)

39 (41,5%)

46,6±1,2

48 (20-74)

ХГА, n=25

16 (64%)

9 (36%)

44,3±12,4

44 (20-71)

АЦП, n=25

16 (64%)

9 (36%)

48,2±10,6

49 (32-74)

ХВГ, n=25

10 (40%)

15 (60%)

44,8±14,7

49 (21-68)

ВЦП, n=8

2 (25%)

6 (75%)

51,9±8,5

52 (41-54)

АВХЗП, n=11

11 (100%)

48,3±9,9

48 (30-61)

ГЭ, n=112

74 (66,1%)

38 (34%)

34,7±2,5

35 (16-62)

Пациентами было подписано информированное согласие на все исследования и лечение.

Клиническое обследование пациентов с ХЗП включало оценку жалоб, анамнеза, факторов риска развития ГИ, данных физикального обследования.

Всем пациентам выполнялись клинические, биохимические, иммунологические анализы крови, общий анализ мочи, а также серологические и молекулярно-биологические методы исследования вирусов гепатитов и герпеса (ВПГ-1, ВПГ-2, ВЭБ, ЦМВ), рентгенография легких, ультразвуковое исследование органов брюшной полости,  эзофагогастродуоденоскопия, электрокардиография. При отсутствии противопоказаний больным с ХЗП проводилась пункционная биопсия печени с последующим морфологическим исследованием гепатобиоптатов, включая электронную микроскопию и иммунохимическое исследование.

Клинический анализ периферической крови с подсчетом форменных элементов в единице объема выполнялся на автоматизированной системе «Celtac MEK-6318K»  (Япония) с применением реагентов одноименной фирмы.

Биохимическое исследование сыворотки крови проводилось по стандартной методике на многофункциональном биохимическом анализаторе «Metrolab 2300» (США) с применением соответствующих реактивов одноименной фирмы. Выполнялись тесты с определением параметров, отражающих основные лабораторные синдромы, ассоциированные с патологией печени (цитолитический, холестатический синдромы и белковосинтетическая функция).

Серологические методы исследования. Иммунологические показатели (циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), IgA, IgM, IgG) и маркеры ВГВ и ВГC (HBsAg, анти-ВГС) исследовались методом иммуноферментного анализа (ИФА) на анализаторе «miniVIDAS» фирмы «bioMerieux» (Франция).

Серологические маркеры инфицирования  ВПГ-1, ВПГ-2, ВЭБ и ЦМВ определялись однократно с помощью диагностических тест-систем производства «EUROIMMUN AG» (Германия) для качественного определения специфических антител (АТ) класса IgМ и  качественного/количественного определения специфических АТ класса IgG. ИФА был проведен согласно инструкции производителя. Протективным (защитным) считался уровень IgG при его концентрации более 20 МЕ/мл (позитивный результат); негативный результат определялся при уровне  IgG менее 16 МЕ/мл. Латентная ГИ устанавливалась при отсутствии в сыворотке крови специфических IgM и невысоком уровне специфических IgG (до 2 норм), персистирующая – при отсутствии специфических IgM и повышении уровня специфических IgG более 2 норм, реактивация вирусов ГИ – при наличии специфических IgM, повышенном уровне специфических IgG в 2-4 раза и более при проведении двух серологических исследований с интервалом в 2-3 нед (метод парных сывороток) и/или выявлении ДНК вирусов в крови и/или в ткани печени. Выявление IgМ и IgG к вирусному антигену (АГ) капсида являлось диагностическим критерием первичной ВЭБ-инфекции.

Молекулярно-биологические методы исследования

Определение ДНК ВГВ и РНК ВГС в сыворотке крови проводили методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с помощью наборов производства ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск) по протоколу производителя.

Определение ДНК ВПГ-1, ВПГ-2, ВЭБ, ЦМВ в сыворотке крови методом ПЦР выполнялось с помощью наборов реагентов «АмплиСенс HSV I,II-Eph», «АмплиСенс EBV-Eph», «АмплиСенс CMV-Eph», предоставленные ООО "ИнтерЛабСервис" (ФГУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора), в 3 этапа: выделение ДНК из проб, проведение ПЦР-амплификации в температурном режиме и детекция продуктов ПЦР-амплификации методом электрофореза в агарозном геле.

Серологические и молекулярные методы исследования проводились совместно с сотрудниками лаборатории эпидемиологии вирусных гепатитов (зав. лаб. – к.б.н. К.К. Кюрегян) ФГБУ ИПВЭ им. М.П. Чумакова» РАМН (директор – член-корр. РАМН, д.м.н., проф. М.И. Михайлов).

Ультрасонографическое исследование органов брюшной полости проводилось на многофункциональном ультразвуковом эхо-томографе "PHILIPS - 2000 Medicine System" (Германия) с применением секторальных датчиков с частотой от 3,5 до 5,0 MHz.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводилось на аппарате «SM-R2000» (Германия) по стандартной методике.

Эзофагогастродуоденоскопия проводилась на аппарате <ОЛИМПУС CV-180 EVIS EXERA> (Япония).

Пункционная биопсия печени выполнялась (доц., к.м.н. И.Г. Федоров) пациентам с ХЗП (n=47) для уточнения характера воспаления и стадии фиброза. ПБП выполнялась стандартным набором инструментов фирмы "Braun" (Германия).

Морфологическое исследование печеночного биоптата производилось методом традиционной световой микпоскопии (зав. паталогоанатомического отделения ГКБ № 12 г. Москвы – Н.В. Петренко). Окрашивание материала проводилось гемотоксилин-эозином и на соединительную ткань по Ван-Гизону. По шкале METAVIR оценивали выраженность воспалительного процесса в ткани печени – индекс гистологической активности (ИГА) и стадию фиброза.

Микроскопическое и иммунохимическое исследование биоптатов печени. Биоптаты печени разделялись на две части. Первая часть не позднее 3 минут с момента проведения биопсии замораживалась при температуре -20°С на период до 1 недели с последующей транспортировкой с соблюдением холодовой цепи и глубоким замораживанием при температуре -80°С на срок до 1 месяца для последующего проведения ПЦР (n=10). Выделение ДНК вирусов герпеса (ВПГ-1, ВПГ-2, ВЭБ, ЦМВ) из столбика биоптата печени длиной 1 см проводилось фенол-хлороформом с использованием набора для выделения нуклеиновых кислот производства НПФ «Литех», г. Москва, согласно протоколу производителя. Для выделения нуклеиновых кислот из ткани печени длительность лизиса в феноле увеличивалась до 20 минут.

С целью обнаружения вирионов ЦМВ в печени и их идентификации, вторая часть биопсийного материала (n=10) изучалась методом электронной микроскопии на приборе JEM-100C (Япония) при ускоряющем напряжении 80 kV на базе лаборатории патоморфологии вирусных заболеваний ФГБУ ИПВЭ им. М.П. Чумакова РАМН (зав. – д.м.н., проф. И.А. Морозов). Подготовка материала проводилась по методике, принятой в лаборатории. На парафиновых срезах проводилось иммуноцитохимическое исследование (n=7) моноклональными антителами Cytomegalovirus Ab-1 (Clone CMV01) по протоколу, рекомендованному фирмой производителем (Neo Markers For Lab Vision Corporation).

Ретроспективный анализ течения ГЭ (1971-2008 гг). Анамнез, физикальные данные, клинико-биохимические показатели и результаты инструментальных методов исследований оценивались согласно информации, представленной в историях болезни. Определение IgM и IgG к ВПГ-1,2 в сыворотке крови и цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) осуществлялось с помощью ИФА (n=90). У 22 пациентов специфические АТ исследовались ранее (до 1999 г.) используемыми методами РПГА, РСК и др. (положительный результат – четырехкратное и более увеличение АТ при определении в динамике). С 1999 г. в сыворотке крови и ЦСЖ методом ПЦР определяли ДНК ВПГ-1,2 (n=11). При проведении дифференциального диагноза сыворотка крови также исследовалась на маркеры вирусов гепатитов В, С, D, кори, паротита, клещевого энцефалита, краснухи, вируса Западного Нила и др. У части пациентов (начиная с 1980 г.) исследовался головной мозг с помощью компьютерной томографии (КТ) (n=55) и/или магнитно-резонансной томографии (МРТ) (n=40). В восьми случаях проведена аутопсия (зав. паталогоанатомического отделения КИБ № 1 г. Москвы – Е.И. Келли).

Диагноз ГЭ был установлен на основании клинической картины энцефалита, связи с вирусами герпеса (положительные серологические маркеры ВПГ-1,2 в сыворотке крови и ЦСЖ, ДНК ВПГ-1,2 в ПЦР), наличия очагов в головном мозге по данным КТ и МРТ, морфологическим данным, полученным при аутопсии и исключении другого альтернативного диагноза.

Статистический анализ данных проводился с помощью программ Excel 7,0 и Statistica 7,0. Для каждой серии результатов вычисляли среднее арифметическое (М), стандартное отклонение, ошибку среднего (m) и медиану. В таблицах и графиках результаты представлены в виде M±m. Для сравнения средних величин использовали t-критерий Стъюдента и парный критерий Стъюдента по алгоритму малых выборок. Для сравнения несвязанных групп по количественным и порядковым признакам применялся тест Манна-Уитни (MW), непараметрические критерии множественных сравнений (критерий Круаскала-Уоллиса). Сравнение несвязанных групп по качественным признакам проводилось с использованием теста 2, критерия Стьюдента для долей с поправкой на концевые точки и точного критерия Фишера (F). За уровень достоверности статистических показателей было принято p<0,05. Для оценки корреляции были использованы непараметрические методы, в частности, корреляционный анализ Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Выявление маркеров герпетической инфекции у пациентов с ХЗП

С целью оценки частоты инфицирования вирусами герпеса и характера течения ГИ у пациентов с ХЗП было обследовано 94 больных ХЗП различной этиологии. При опросе у 64 (68,1%) пациентов среди факторов риска было установлено переохлаждение и злоупотребление алкоголем – в 6 (6,4%) и 61 (64,9%) случаях соответственно. У 10 (10,6%) больных ХЗП в анамнезе отмечены клинические проявления ГВИ.

Противогерпетические АТ к ВПГ-1, ВПГ-2, ВЭБ, ЦМВ были выявлены у 93/94 (98,9%) больных, а у 88 (94,6%) из них были обнаружены АТ к нескольким видам ГВ – микст-ГВИ. Полученная нами высокая частота инфицирования вирусами герпеса пациентов с ХЗП сопоставима с популяцией в целом [Халдин А.А., Баскакова Д.В., 2007, Каражас Н.В. и др., 2007].

Частота встречаемости серологических маркеров вирусов герпеса противогерпетических IgG у больных ХЗП представлены в таблице 2 .

Таблица 2. Частота встречаемости серологических маркеров вирусов герпеса у больных ХЗП (n=93).

Серологические маркеры вирусов герпеса

Всего, n=93

ХГА, n=25

АЦП, n=25

ХВГ, n=25

ВЦП,

n=8

АВХЗП, n=10

ВПГ-1 IgM

3

(3,2%)

1

(4%)

2

(8%)

ВПГ-1 IgG

86

(92,5%)

23

(92%)

25

(100%)

22

(88%)

7

(87,5%)

9

(90%)

ВПГ-2 IgM

20

(21,5%)

5

(20%)

8

(32%)

4

(16%)

1

(12,5%)

2

(20%)

ВПГ-2 IgG

35

(37,6%)

10

(40%)

11

(44%)

8

(32%)

2

(25%)

4

(40%)

IgM-АТ к АГ капсида ВЭБ

1

(1,1%)

_

1

(4%)

IgG-АТ к АГ капсида ВЭБ

84

(90,3%)

23

(92%)

25

(100%)

20

(80%)

7

(87,5%)

9

(90%)

ЦМВ IgM

16

(17,2%)

11

(44%)*

5

(20%)

ЦМВ IgG

46

(49,5%)

19

(76%)

14

(56%)

10

(40%)

1

(12,5%)

2

(20%)

*Pt=0,04 – в сравнении с ХГА

Наиболее часто встречались АТ класса IgG к ВПГ-1 (86; 91,5%) и ВЭБ (84; 89,4%), несколько реже – к ВПГ-2 (35; 37,2%) и ЦМВ (46; 48,9%). При этом ЦМВ IgM-АТ выявлялись достоверно чаще у пациентов с АЦП (р<0,05). Частота же обнаружения остальных маркеров ГВ при различных заболеваниях печени достоверных различий не имела (p>0,05).

Повышенный уровень ВПГ-1 IgG был отмечен у 86 (91,5%) пациентов, из них: у 23 (92%) – с ХГА, у 25 (100%) – с АЦП, у 22 (88%) – с ХВГ, у 7 (87,5%) – с ВЦП, у 9 (81,8%) – с АВХЗП. Среднее значение ВПГ-1 IgG составило 148,2±7,7 МЕ/мл. Уровень данных АТ был достоверно выше (р<0,05) в подгруппе больных ХГА по сравнению с пациентами подгрупп ХВГ, ВЦП, АВХЗП и больных АЦП – по сравнению с пациентами с ХВГ, ВЦП.

Уровень ВПГ-2 IgG был повышенным у 35 (37,2%) пациентов: у 10 (40%) – с ХГА, у 11 (44%) – с АЦП, у 8 (32%) – с ХВГ, у 2 (25%) – с ВЦП, у 4 (36,4%) – с АВХЗП. Средние значения IgG составили 31,8±4,8 МЕ/мл и были достоверно выше (р<0,05) у больных с алкогольно-вирусным поражением печени в сравнении с результатами больных ХГА.

Уровень IgG к АГ капсида ВЭБ был повышенным у 84 (89,4%) пациентов: у 23 (92%) – с ХГА, у 25 (100%) – с АЦП, у 20 (80%) – с ХВГ, у 7 (87,5%) – с ВЦП, у 9 (81,8%) – с АВХЗП. Среднее значение IgG к АГ капсида ВЭБ составило 127,6±7,2 МЕ/мл и достоверно выше (р<0,05) было у пациентов с ХГА по сравнению с больными АВХЗП и у больных АЦП – по сравнению с больными ХВГ, АВХЗП.

Повышение ЦМВ IgG было выявлено у 46 (48,9%) пациентов: у 19 (76%) – с ХГА, у 14 (56%) – с АЦП, у 10 (40%) – с ХВГ, у 1 (12,5%) – с ВЦП, у 2 (18,2%) – с АВХЗП. Среднее значение уровня IgG составило 34,3±4,2 МЕ/мл и достоверно превышало (р<0,01) данный показатель у больных ХГА по сравнению с пациентами с АЦП.

У всех пациентов с ХЗП ДНК ВПГ-1, ВПГ-2, ВЭБ, ЦМВ методом ПЦР в сыворотке крови выявлена не была. Этот факт, возможно, связан с низким уровнем ДНК ГВ, не определяемым доступными тест-системами. С другой стороны, следует учитывать временной фактор, т.к. известно что продолжительность жизни каждой генерации, образовавшихся и адсорбированных ГВ в среднем составляет 3 суток [Кускова Т.К., Белова Е.Г., 2004]. Наличие специфических IgM в отсутствие ДНК вирусов герпеса могут свидетельствовать о реплекативной активности.

ДНК ВГВ и РНК ВГС были обнаружены у 18 (16,3%) и 28 (28,6%) больных соответственно.

У пациентов с ХЗП различной этиологии ГИ протекала в виде латентной, персистирующей инфекции или ее реактивации (табл. 3). 

У большинства больных (n=59; 63,4%) ГИ протекала в виде микст-инфекции ВПГ-1 и ВЭБ, преимущественно латентного и/или персистирующего  характера. Достоверно чаще отмечена персистенция ЦМВИ у пациентов с ХГА.

Реактивация ГВИ была диагностирована в 34 (36,2%) случаях, в виде моноинфекции – у 28 (29,8%) и микст-инфекции – у 6 (6,2%) пациентов. Наиболее часто реактивация ГВИ была вызвана ВПГ-2 (n=20; 21,3%) и ЦМВ (n=16; 17%).

Таблица 3. Частота развития латентной, персистирующей и реактивации герпетической инфекции у больных ХЗП (n=93).

Течение герпетической инфекции

Всего, n=93

ХГА, n=25

АЦП, n=25

ХВГ, n=25

ВЦП, n=8

АВХЗП n=10

ВПГ-1

латентная

3

(3,2%)

_

_

2

(8%)

1 (12,5%)

_

персистирующая

79 (84,9%)

21 (84%)

23 (92%)

20 (80%)

6

(75%)

9

(90%)

реактивация

4

(4,3%)

2

(8%)

2

(8%)

_

_

_

ВПГ-2

латентная

4

(4,3%)

_

1

(4%)

2

(8%)

_

1

(10%)

персистирующая

11 (11,8%)

5

(20%)

2

(8%)

2

(8%)

1 (12,5%)

1

(10%)

реактивация

20 (21,5%)

5

(20%)

8

(32%)

4 (16%)

1 (12,5%)

2

(20%)

ВЭБ

первичная

1

(1,1%)

_

1

(4%)

латентная

83 (89,2%)

23 (92%)

24 (96%)

20 (80%)

7 (87,5%)

9

(90%)

ЦМВ

латентная

8

(8,6%)

4

(16%)

1

(4%)

2

(8%)

1 (12,5%)

_

персистирующая

22 (23,7%)

15 (60%)*

2

(8%)

3 (12%)

_

2

(20%)

реактивация

16 (17,2%)

_

11 (44%)**

5 (20%)

_

_

*P2=0,02 – в сравнении с АЦП, ХВГ; **Pt=0,04 – в сравнении с ХГА

Клинико-лабораторная характеристика пациентов с ХЗП, инфицированных вирусами герпеса

У пациентов с ХЗП и сопутствующей ГИ на основании жалоб, данных осмотра и результатов лабораторно-инструментальных методов исследований были выделены следующие синдромы: астеновегетативный, диспепсический, болевой, геморрагический, холестатический, гепатолиенальный (табл. 4). У 5 больных ХЗП протекало латентно.

При сравнительном анализе частоты встречаемости клинических синдромов в выделенных подгруппах отмечено достоверно частая (р<0,05) встречаемость холестатического синдрома среди пациентов с АЦП.

При осмотре кожных покровов у двух пациентов с ХГА была обнаружена везикулярная сыпь вокруг губ и на нижнем веке, у одного из них впервые выявленная.  При этом только в одном случае реактивация ВПГ-1-инфекции были выявлены специфические АТ класса IgM, что согласуется с данными литературы – около 5% людей не продуцируют IgM при первичном инфицировании ГВ [Лебедев К.А., Понякина И.Д., 2003].

Таблица 4. Характеристика клинических проявлений у больных ХЗП (n=93).

Клинические проявления

Всего, n=93

ХГА, n=25

АЦП, n=25

ХВГ, n=25

ВЦП, n=8

АВХЗП n=10

Везикулярная сыпь

2

(2,2%)

2

(8%)

Астенический синдром

81 (87,1%)

20 (80%)

23

(92%)

19 (76%)

8 (100%)

10 (100%)

Диспепсический синдром

42 (45,2%)

10 (40%)

11

(44%)

9 (36%)

4

(50%)

8 (80%)

Болевой синдром

52 (55,9%)

13 (52%)

11

(44%)

15 (60%)

6

(75%)

7 (70%)

Геморрагический синдром

15 (16,1%)

2

(8%)

9

(36%)

3

(37,5)

1

(10%)

Холестатический синдром

23 (24,7%)

3 (12%)

13 (52%)*

1

(4%)

5 (62,5%)

1

(10%)

Гепатомегалия

51 (54,8%)

16

(64%)**

19 (76%)***

5

(20%)

4

(50%)

7 (70%)

Спленомегалия

8

(8,6%)

7 (28%)

1 (12,5%)

*P2=0,02 – в сравнении с ХВГ; **P2=0,04 – в сравнении с ХВГ;

***P2=0,009 – в сравнении с ХВГ

В клинической картине ХЗП различной этиологии при наличии ГИ отсутствовали специфические проявления.

Сравнительный анализ лабораторных показателей у пациентов с ХЗП различной этиологии проводился в зависимости от течения ГВИ – латентная+персистирующая и реактивация (табл. 5). Установлено снижение содержания альбумина у пациентов с реактивацией ВПГ-1-инфекции, повышение уровня IgM сыворотки крови – с реактивацией ВПГ-2-инфекции, удлинение протромбинового времени – с реактивацией ЦМВИ.

  Таблица 5. Анализ лабораторных показателей у больных ХЗП в зависимости от течения ГИ (n=93).

Течение герпетической инфекции у больных ХЗП

Общий билирубин

(0-20,5 мкмоль/л)

Прямой билирубин

(0-5 мкмоль/л)

Альбумин (33,3-57,1 г/л)

Тромбиновое время

(14-21 сек)

IgM

(0,4-2,3 г/мл)

P

ВПГ-1 (n=86)

латентное +

персистирующее

45,1±8,9

21,4±5,2

36,8±0,8

20,8±0,4

2,4±0,1

*PMW=0,009

реактивация

22,8±2,4

7,5±2,1

27,3±3,3*

19,1±0,7

1,7±0,4

ВПГ-2 (n=35)

латентное +

персистирующее

42±15,9

19,9±8,8

37,9±1,7

21,4±0,8

1,9±0,4

*PMW=0,02

реактивация

76,1±30,8

38,5±18

35,4±1,5

20,5±0,7

3,1±0,3*

ЦМВ (n=46)

латентное +

персистирующее

36,3±7,9

16,2±4,5

37,6±1,3

20,1±0,4

1,9±0,2

*PMW=0,03

реактивация

91,2±39,8

49,8±23,1

33,5±1,8

22,6±1,2*

2,5±0,3

 

Анализ выраженности цитолитической активности показал наиболее высокий уровень АЛТ у пациентов с ХГА, ВЦП и АВХЗП, АСТ –  с ХГА, АВХЗП; активность ГГТП была значительно выше у больных ХГА, АЦП, АВХЗП; ЩФ – у пациентов с АЦП, ВЦП; ПТИ достоверно ниже был у пациентов с ЦПА и ВЦП. Однако, наличие ГИ не оказывало достоверного влияния на данные лабораторных показателей у больных ХЗП.

Обобщённые результаты многофакторного корреляционного анализа Спирмена пациентов с ХЗП и ГИ представлены в таблице 6.

Таблица 6. Статистические взаимосвязи, выявленные у пациентов с ХЗП, на основании корреляционного анализа Спирмена.

Серологические маркеры вирусов герпеса

Показатели

r

p

ВПГ-1 IgG

IgG к АГ капсида ВЭБ

0,317

0,001

Маркеры гепатотропных вирусов

-0,324

0,001

ВПГ-2 IgM

IgM сыворотки крови

0,35

<0,001

ИГА

0,301

0,036

IgM к АГ капсида ВЭБ

Билирубин общий и прямой

0,551

<0,001

IgGк АГ капсида ВЭБ

ВПГ-1 IgG

0,317

0,001

Маркеры гепатотропных вирусов

-0,38

<0,001

ЦМВ IgM

Билирубин общий и прямой

0,336

0,001

Геморрагический синдром

0,39

<0,001

В большинстве случаях (n=32) реактивация ГВИ характеризовалась лишь появлением специфических IgM и повышением уровня IgG без клинических проявлений.

Реактивация ВПГ-1-инфекции проявлялась поражением кожных покровов лица в виде везикулярной сыпи у пациентов с ХГА и нарастанием белково-синтетической дисфункции (снижение содержания альбуминов), что, по-видимому, обусловлено не только прогрессирующим течением цирроза печени, но и влиянием ВПГ-1.

Реактивация ВПГ-2-инфекции выявлена в большинстве случаях (22,4%) и сопровождалась повышением IgМ сыворотки крови и усилением некрозо-воспалительного процесса. В литературе имеются данные, которые демонстрируют влияние ГВ на активность патологического процесса и прогрессирование фиброза у больных с ХВГ [Бастрикова Р.Ш. и др., 2006, Бастрикова Р.Ш., 2006,].

Реактивация ЦМВ-инфекции (ЦМВИ) преимущественно диагностировалась у больных АЦП (n=11; 44%), что, по-видимому, обусловлено развитием вторичного иммунодефицитного состояния. Наличие ЦМВИ у пациентов с ХЗП усугубляло течение заболевания и характеризовалось более выраженной печеночно-клеточной недостаточностью: повышением уровня общего и прямого билирубина, удлинением тромбинового времени. В свою очередь, ЦМВ-гепатит и герпетический гепатит (ГГ) могут сопровождаться холестазом и гипербилирубинемией [Гранитов В.М., 2001].

Первичная ВЭБ-инфекция была диагностирована лишь у одного пациента с АЦП и реактивацией ВПГ-1+ЦМВ-инфекции и сопровождалась значительным повышением уровня общего и прямого билирубина. Считается, что у взрослых пациентов манифестная ВЭБ-инфекция развивается, прежде всего, у больных со сниженным иммунитетом [Смирнов А.В. и др., 2008]. По данным литературы, поражение печени при острой ВЭБ-инфекции в отсутствии ХЗП является умеренным, редко отмечается желтуха и повышение уровня билирубина [Tsuchiya S., 2002, Petrova М. et al., 2006, Kofteridis D.P. et al., 2011]. Однако, механизмы приводящие к деструкции гепатоцитов и развитию холестаза при ВЭБ-инфекции до конца не ясен. Существует предположение о том, что ВЭБ не обладает прямым цитопатическим действием, но разрушение этих клеток вызывается токсическим действием свободных радикалов, участвующих в перекисном окислении липидов. У больных инфекционным мононуклеозом обнаруживаются аутоантитела к ферменту суперокиддисмутазе, нейтрализующие его антиоксидное действие, в результате чего свободные радикалы аккумулируются в гепатоцитах и вызывают их поражение [Canovic P. et al., 2006].

В наших наблюдениях выраженная гипербилирубинемия, вероятнее всего, обусловлена собственно ЦП, однако, нельзя исключить дополнительное влияние ВПГ-1, ВЭБ и ЦМВ на течение АЦП, что сопровождалось нарастанием уровня билирубина.

В проведенном нами исследовании наблюдалась достоверная умеренная связь между IgG к АГ капсида ВЭБ и ВПГ-1 IgG (r=0,317; p=0,001), т. е. при повышении уровня ВПГ-1 IgG определялось нарастание уровня ВЭБ IgG. По-видимому, наличие одного из этих вирусов способствовало развитию инфекции, вызванной другим вирусом в виде ко- или суперинфекции. В литературе имеются данные о способности одних вирусов герпеса индуцировать активность других представителей этого семейства. Так, было отмечено, что ЦМВ может индуцировать активность других представителей герпеса [Humar A. et al., 2007]. У реципиентов печени с клиническими проявлениями ЦМВИ отмечено повышение титров АТ к ВЭБ [Aalto S.M. et al., 1998], а ВГЧ-6 чаще инфицировал аллотрансплантат печени в ассоциации с ЦМВ [Dockrell D.H. et al., 1997, Harma M. et al., 2006].

Выявленная обратная корреляционная связь между IgG к ВПГ-1, ВЭБ и маркерами гепатотропных вирусов (HBsAg, анти-ВГС, ДНК ВГВ, РНК ВГС), может указывать на подавление репликации ВПГ-1 и ВЭБ вирусами гепатитов B и C у больных ХВГ, ВЦП, АВХЗП.

Морфологическое исследование печени у пациентов с ХЗП, инфицированных вирусами герпеса

С целью выявит морфологические особенности поражения печени у больных ХЗП различной этиологии, инфицированных вирусами герпеса 47 пациентам была проведена пункционная биопсия печени: 13 – с ХГА, 6 – с АЦП, 21 – с ХВГ, 1 – с ВЦП, 6 – с АВХЗП. Морфологические изменения ткани печени представлены в таблице 7. Отмечено, что у пациентов с ХГА и ХВГ достоверно (p<0,05) чаще встречался гепатит с минимальной некрозно-воспалительной активностью (А1) по сравнению с больными АЦП. Установлена слабая связь между ИГА и наличием ВПГ-2 IgM (r=0,301; p=0,036). При оценке частоты встречаемости различных стадий фиброза отмечено достоверно (p<0,01) частое выявление F1 у пациентов с ХГА и ХВГ в сравнении с больными АЦП, а F4 – у пациентов с АЦП в сравнении с больными АВХЗП и у пациентов с АВХЗП – по сравнению с больными ХГА, ХВГ. Частота встречаемости F2 и F3 при ХЗП различной этиологии достоверно не отличалась (р>0,05).

Таблица 7. Морфологические изменения ткани печени у пациентов с ХЗП (n=47).

Морфологическая характеристика

Всего, n=47

ХГА, n=13

АЦП, n=6

ХВГ, n=21

ВЦП, n=1

АВХЗП, n=6

ИГА

А0

1 (2%)

_

1

(16,7%)

_

_

_

А1

25 (49%)

8

(61,5%)*

1

(16,7%)

14 (66,7%)*

_

2

(33,3%)

А2

20 (42,6%)

5

(38,5%)

4

(66,7%)

7

(33,3%)

_

4

(66,7%)

А3

1 (2,1%)

_

_

_

1

(100%)

_

Стадия фиброза

F0

3

(5,9%)

_

_

3 (14,3%)

_

_

F1

25 (53,2%)

11

(84,6%)

_

13 (61,9%)

_

1

(16,7%)

F2

6 (11,8%)

2

(15,4%)

_

2

(9,5%)

_

2

(33,3%)

F3

3 (6,4%)

_

_

3

(14,3%)

_

_

F4

10 (21,3%)

_

6

(100%)

_

1

(100%)

3

(50%)

*PF<0,05 – в сравнении с АЦП; Pt<0,01 – в сравнении с АЦП;

Pt<0,05 – в сравнении с АВХЗП, ХЗПАГ; Pt<0,05 – в сравнении с ХГА, ХВГ

Примечание: А1 – минимальная некрозно-воспалительная активность, А2 – умеренная активность, А3 – выраженная активность; F0 – фиброз отсутствует, F1 – 1 стадия фиброза, F2 – 1 стадия фиброза, F3 – 1 стадия фиброза, F4 – 1 стадия фиброза.

У 7 больных при электронно-микроскопическом исследовании был обнаружен ЦМВ, вирионы которого располагались в вакуолях цитоплазмы гепатоцитов (рис. 1), что свидетельствовало об их эндоцитозном проникновении через сосудистый полюс клетки. При этом у 5 пациентов в сыворотке крови выявлены  ЦМВ IgM, ЦМВ IgG, а у 2 – лишь ЦМВ IgG. Это подтверждает сам факт наличия ЦМВИ у этих больных. Однако признаков репликации ЦМВ-вирионов в гепатоцитах печени не обнаружено.

У 3 пациентов с хроническим гепатитом В (ХГВ) были выявлены изменения, характерные для ВГВ-инфекции. В цитоплазме гепатоцитов обнаруживалось огромное количество вирионов, диаметр которых (45±1,75 нм) соответствовал ВГВ. Кроме того, во многих клетках присутствовали гигантские и торообразные (кольцевидные) митохондрии, а также паракристаллические включения в матриксе митохондрий.

 

Рис. 1 (а, б). Вирионы ЦМВ (стрелка) внутри вакуолей в цитоплазме гепатоцита. х 30000.

(с разрешения проф. И.А. Морозова).

У 2 пациентов с хроническим гепатитом С (ХГС) было обнаружено, что гепатоциты содержат множество вирионов, размеры которых при больших увеличениях микроскопа соответствуют ВГС-вирионам. Также отмечены характерные для вирусных поражений печени большое число двуядерных клеток, митохондрии необычно удлиненной формы, резидуальные тела, образующиеся из фагоцитарных вакуолей после гидролиза в них вирионов, и содержащие миелиноподобные фигуры и липофусцин. Выявлены пучки коллагеновых волокон, располагающихся в пространстве Диссе и внедряющихся между гепатоцитами, прилегающими к синусоиду, что свидетельствует о начале развития перисинусоидального и перицеллюлярного фиброза (предвестника будущего цирроза).

При ПЦР исследовании (n=10) образцов ткани печени ДНК вирусов герпеса (ВПГ-1, ВПГ-2, ВЭБ, ЦМВ) выявлено не было. Всем больным, у которых выявлены серологические маркеры ЦМВИ, было проведено иммуноцитохимическое исследование (n=7) биоптатов печени с применением моноклональных антител к ЦМВ. Однако, вирус в ткани печени не был обнаружен, по-видимому, вследствие его малого количества в клетках.

Таким образом, молекулярно-биологические и морфологические исследования биоптатов ткани  печени показали, что больные, инфицированные вирусами герпеса, на фоне инфекции гепатотропными вирусами В и С, имеют специфические признаки хронических гепатитов, присущие именно гепатотропным вирусам с репликацией в клетках печени.

Результаты обследования пациентов с герпетическим энцефалитом

В анализируемую группу вошли 28/112 (25%) пациентов с ГЭ и поражением печени. У 7 из 28 (25%) больных диагностированы сопутствующие ХЗП: у 1 больного неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), у 2 – ХГА, у 1 – НАСГ + ХГА, у 1 – ХГВ, у 1 – хронический гепатит В+С+D (ХГ В+С +D), у 1 – алкогольно-вирусное (В+С) ХЗП. Поражения печени, обусловленные ВПГ-1,2 при ГЭ, выявлены у 21 из 28 (75%), что составило 18,8% (21/112) из всей группы пациентов с ГЭ. Диагноз ГГ был установлен на основании аминотрансфераземии, связи с вирусами герпеса и при исключении другой этиологии заболевания печени.

В зависимости от этиологии заболевания печени пациенты были разделены на две подгруппы: ГЭ+ГГ и ГЭ+ХЗП.

Распределение больных ГЭ с поражением печени по возрасту и полу представлено в таблице 8. При статистическом анализе возрастного и полового состава пациентов в подгруппах достоверных различий не выявлено (р>0,05). Большинство пациентов группы (n=12; 42,9%) – лица молодого возраста (до 29 лет).

Таблица 8. Распределение больных ГЭ с поражением печени по возрасту и полу (n=28).

Показатели

Всего, n=28

ГЭ+ГГ, n=21

ГЭ+ХЗП, n=7

Средний возраст, годы

34,7±2,5

32,8±2,97

40,6±4,08

Медиана, годы

32 (16-62)

31 (16-62)

41 (24-55)

Мужчины, n (%)

18 (64,3%)

11 (52,4%)

7 (100%)

Женщины, n (%)

10 (35,7%)

10 (47,6%)

Характеристика клинических проявлений и лабораторных показателейу больных ГЭ с поражением  печени представлена в таблице 9 и 10 соответственно.

У пациентов в подгруппе ГЭ+ХЗП по сравнению с подгруппой ГЭ+ГГ относительный риск развития длительной лихорадки в 1,80 раза выше (95% ДИ 0,57-5,67; р=0,3702), изменения сознания – в 1,05 (95% ДИ 0,95-1,16; р=0,3149), респираторных проявлений – в 1,38 (95% ДИ 0,88-2,18; р=0,1719), поражения дыхательной системы – в 3,0 (95% ДИ 1,22-7,36; р=0,0214), сердечно-сосудистой системы – в 1,88 (95% ДИ 0,91-3,85; р=0,1092), развития гепатомегалии – в 2,0 (95% ДИ 0,42-9,63; р=0,4519), повышение активности АСТ – в 1,31 (95% ДИ 1,03-1,67; р=0,0166).

Таблица 9. Характеристика клинических проявлений у больных ГЭ с поражением  печени.

Клинические проявления

Всего,

n=28

ГЭ+ГГ,

n=21

ГЭ+ХЗП, n=7

Лихорадка

28 (100%)

21 (100%)

7 (100%)

Респираторные нарушения

19 (67,9%)

13 (61,9%)

6 (85,7%)

Везикулярная сыпь

2 (7,1%)

2 (9,5%)

_

Эпиприпадки

20 (10,7%)

15 (71,4%)

5 (71,4%)

Психические нарушения

27 (96,4%)

20 (95,2%)

7 (100%)

Нарушения речи

5 (17,9%)

4 (19%)

1 (14,3%)

Двигательные нарушения

17 (60,7%)

12 (57,1%)

5 (71,4%)

Менингиальные знаки

5 (17,9%)

5 (23,8%)

_

Поражение дыхательной системы

10 (35,7%)

5 (23,8%)

5 (71,4%)*

Поражение сердечно-сосудистой системы

21 (75%%)

16 (76,2%)

5 (71,4%)

Гепатомегалия

4 (14,3%)

2 (9,5%)

2 (28,6%)

Кома

11 (14,3%)

7 (33,3%)

4 (57,1%)

Летальный исход

8 (28,6%)

5 (23,8%)

3 (42,9%)

*PF=0,02

Таблица 10. Лабораторные показатели у больных ГЭ и поражением печени (n=28).

Показатели

Всего, n=28

ГЭ+ГГ, n=21

ГЭ+ХЗП, n=7

Лейкоцитоз (4-9х 10/мкл)

21 (75%)

19 (90,5%)

2 (28,6%)

Повышение СОЭ ( 2-15 мм/час)

20 (71,4%)

15 (71,4%)

5 (71,4%)

АЛТ (0-32 Е/л)

22 (78,6%)

17 (81%)

5 (71,4%)

АСТ (5-34 Е/л)

23 (82,1%)

16 (76,2%)

7 (100%) *

IgM к ВПГ в сыворотке крови

14 (50%)

10 (47,6%)

4 (57,1%)

IgG к ВПГ в сыворотке крови

15 (53,6%)

13 (61,9%)

2 (28,6%)

IgM к ВПГ в ЦСЖ

11 (39,3%)

8 (38,1%)

3 (42,9%)

IgG к ВПГ в ЦСЖ

13 (46,4%)

10 (47,6%)

3 (42,9%)

ДНК ВПГ-1,2

3 (10,7%)

2 (9,5%)

1 (14,3%)

*Pt=0,016

Анализируя показатели цитолитического синдрома, установлено, что у пациентов в подгруппе ГЭ+ХЗП значения уровня активности АСТ повышались достоверно чаще (р=0,016) и отличались более высоким уровнем (р=0,0417) в сравнении с пациентами с ГЭ+ГГ – 107,3±16,5 Е/л и 93,56±9,76 Е/л соответственно (табл. 11.).

Таблица 11. Уровень активности трансаминаз у больных ГЭ с поражением  печени (n=28). 

Показатели

Всего, n=28

ГЭ+ГГ, n=21

ГЭ+ХЗП, n=7

PMW

(сравнение ГЭ+ГГ

и ГЭ+ХЗП)

М ± m

медиана

М ± m

медиана

М ± m

медиана

АЛТ

(0-32 Е/л)

78,3±12,1

63

(37-202)

85,3±13,6

60

(37-154)

88,5±51

95

(52-202)

0,2085

АСТ

(5-34 Е/л)

110,2±15,3

87

(55-169)

93,56±9,76

74

(55-148)

107,3±16,5

101

(97-177)

0,0417

Отмечалась достоверная умеренная связь между уровнем активности АСТ и наличием ХЗП (r=0,62576; p=0,046). Для остальных лабораторных показателей у пациентов с ГЭ при поражении печени достоверной зависимости от наличия или отсутствия ХЗП выявлено не было (р>0,05). Относительный риск повышения уровня АСТ при наличии сопутствующего ХЗП в 1,31 раз выше (95% ДИ 1,03-1,67; р=0,0166).

В подгруппе пациентов ГЭ+ХЗП отмечено более частое поражение дыхательной системы, а также повышение активности АСТ, которое, вероятнее, связано с влиянием алкоголя (4/7 пациентов имели АБП).

При нейровизуализации с помощью КТ (МРТ) головного мозга, проведенной 22 из 28 пациенов анализируемой группы, в различных отделах (височных, лобных и др.) выявлены очаги патологической плотности.

У 11/28 (39,3%) больных развилась кома, у 8 из них – с летальным исходом. При длительной гипертермии относительный шанс летального исхода составил 9,44 (95% ДИ 1,43-62,24; р=0,0184), при поражении дыхательной системы – 3,67 (95% ДИ 3,50-44,83; р<0,001). В 5 из 8 наблюдениях ГЭ завершился смертью пациентов с поражением печени ВПГ-1,2 этиологии, в 3 (37,5%) – с наличием сопутствующего ХЗП (ХГА, НАСГ и гепатитом смешанной этиологии (НАСГ + ХГА). Летальность в подгруппе пациентов с ГЭ+ХЗП не имела статистических различий в сравнении с больными подгруппы ГЭ+ГГ (р>0,05). Вероятно, ХЗП оказывает влияние на течение ГЭ, но не увеличивает частоту летального исхода. Смертность в группе пациентов с ГЭ без поражения печени в сравнении с больными ГЭ и поражением печени была ниже и составила 16,7% (14/84) и 28,6% (8/28) соответственно, однако достоверно эти показатели не различались (р>0,05).

Противовирусная терапия (ПВТ) ацикловиром (зовиракс, виролекс, медовир) проводилась 14/28 (50%) пациентам в дозе 1,5 г/сут внутривенно капельно в течение 14 дней. При проведении этиотропной терапии наблюдалось восстановление референсных значений АЛТ/АСТ, что подтверждало специфичность поражения печени. У пациентов с ГЭ и поражением печени без проведения ПВТ по сравнению с больными, получавшими этиотропное лечение, имелся относительный риск развития длительной гипертермии в 7 раз выше (95% ДИ 0,99-49,7; р=0,0084), катаральных явлений – в 1,71 раз (95% ДИ 0,97-3,02; р=0,0377), затяжного течения ГЭ – в 2,67 раз (95% ДИ 0,89-8,02; р=0,0477), относительный шанс летального исхода – в 5 раз (95% ДИ 0,51-49,27; р=0,0084). Таким образом, отсутствие специфической терапии достоверно утяжеляло клиническую картину ГЭ. В одном случае ПВТ не имела эффекта и ГЭ завершился летальным исходом. Смертность пациентов, получавших этиотропную терапию, была достоверно ниже, чем при ее отсутствии (1/14 и 7/14 соответственно; р=0,011). Выявлена достоверная обратная умеренная связь между проведением противогерпетического лечения и выживаемостью (r=-0,474; p=0,011). Влияние терапии на исход ГЭ у больных ГЭ с поражением печени представлено в таблице 12.

Таблица 12. Влияние ПВТ на исход ГЭ у больных ГЭ с поражением печени (n=28).

Лечение

Всего, n=28

Выжившие, n=20

Умершие, n=8

ГЭ+ГГ, n=21

ГЭ+ХЗП n=7

ГЭ+ГГ, n=21

ГЭ+ХЗП n=7

ГЭ+ГГ, n=21

ГЭ+ХЗП n=7

Без ПВТ

9

5

5

2

4

3

ПВТ

12

2

11

2

1

В отсутствии ПВТ летальность среди пациентов с ГЭ и поражением печени 7/14 (50%) достоверно не отличалась (p>0,05) в сравнении с больными ГЭ без поражения печени 11/40 (27,5%) (рис. 2).

Рис. 2. Летальность у пациентов с ГЭ в зависимости от проведения ПВТ.

Таким образом, проводимая ПВТ способствовала нормализации уровня активности аминотрансфераз, оказывала положительное влияние на выживаемость и прогноз пациентов с ГЭ и поражением печени.

По данным литературы, без этиотропного лечения летальность при ГЭ составляет 80% и более. В случае благоприятного течения с 3–4 недели начинается стадия обратного развития клинических проявлений, которая продолжается 1-3 месяцев и более [Деконенко Е.П., 2007, Donald H Gilden et al., 2007]. Таким образом, для успешного исхода заболевания пациентам с ГЭ необходима ранняя госпитализация, быстрая диагностика и экстренное проведение ПВТ.

Морфологические изменения печени, по данным аутопсии, характеризовались наличием жировой дистрофии с формированием жировых кист при сопутствующем ХЗП и менее выраженными проявлениями в виде гидропической дистрофии и незначительной лимфогистиоцитарной инфильтрации портальных трактов – в подгруппе умерших с ГЭ без ХЗП. 

Таким образом, ГЭ можно определить как генерализованный процесс, вызванный вирусами герпеса, основным проявлением которого является вовлечение головного мозга с поражением ряда органов: кожи, печени, легких, миокарда и др. Нарушение нервной системы при ГЭ столь велики, что они перекрывают клинические признаки сопутствующего гепатита. Последние определяются с помощью специальных биохимических, серологических и молекулярно-биологических методов исследований.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с хроническими заболеваниями печени различной этиологии нами установлена высокая частота инфицирования (99%) вирусами герпеса (ВПГ-1, ВПГ-2, ВЭБ, ЦМВ), что сопоставимо с популяцией.

2. У большинства больных хроническими заболеваниями печени герпетическая инфекция представлена в виде микст-инфекции ВПГ-1 и ВЭБ (63,8%), преимущественно латентного и/или персистирующего  течения. Реактивация герпетической инфекции протекала в виде моноинфекции (29,8%) и реже микст-инфекции (6,2%) и характеризовалась появлением специфических IgM, нарастанием уровня IgG в отсутствие ДНК вирусов герпеса.

3. Герпетическая инфекция латентного и персистирующего течения не влияла на клинико-биохимические проявления ХЗП. У пациентов с алкогольным циррозом печени наиболее часто установлена реактивация ЦМВ-инфекции (44%), которая проявлялась нарастанием желтухи и прогрессированием геморрагического синдрома, а реактивация ВПГ-1-инфекции – снижением  белково-синтетической функции печени (p<0,05).

4. У пациентов с хроническими заболеваниями печени герпетическая инфекция латентного и персистирующего течения не оказывала дополнительного влияния на морфологическую картину печени. Реактивация ВПГ-2 способствовала усилению некрозо-воспалительной активности. У больных с ЦМВ-инфекцией вирионы ЦМВ обнаруживали лишь в вакуолях цитоплазмы гепатоцитов, что свидетельствует об их эндоцитозном проникновении.

5. При герпетическом энцефалите ВПГ-1,2-этиологии поражение печени диагностировано в 18,8%. Герпетический гепатит характеризовался незначительной гепатомегалией и умеренной гиперферментемией. Применение ацикловира способствовало нормализации уровня аминотрансфераз и улучшению выживаемости пациентов. Морфологическая картина печени (по данным аутопсии) была представлена незначительной лимфогистиоцитарной активностью и жировой инфильтрацией гепатоцитов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. С целью совершенствования диагностики хронических заболеваний печени рекомендуется определение маркеров герпетической инфекции с помощью серологических и молекулярно-биологических методов (IgG и IgM к ВПГ-1, ВПГ-2, ВЭБ, ЦМВ и ДНК указанных вирусов).

2. При реактивации ВПГ-1-, ВПГ-2- и ЦМВ-инфекций у пациентов с алкогольным циррозом печени целесообразно проведение специфической противовирусной терапии (ацикловир и др.).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Тотолян Г.Г. Роль вирусов герпес группы в развитии поражений печени / Л.Ю. Ильченко, Г.Г. Тотолян, И.Г. Федоров и др. // Сборник трудов ИПВЭ им. М.П. Чумакова РАМН «Медицинская вирусология». – М.,  2008. – Т. XXV. – С. 161-174.

2. Тотолян Г.Г. Значение вирусов герпес группы в развитии поражений печени / Г.И. Сторожаков, Г.Г. Тотолян, И.Г. Федоров и др. // Материалы ХIV Российской конференции «Гепатология сегодня». Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2009. – №1, приложение, № 33. – С. 48.

3. Тотолян Г.Г. Вирусы герпес группы и их роль в развитии поражений печени / Г.Г. Тотолян, И.Г. Федоров, И.А. Морозов и др. // 11-ый Славяно-Балтийский научный форум. Научно-практический журнал «Гастроэнтерология Санкт-Петербурга». – 2009. – №2-3. – М 80.

4. Тотолян Г.Г. Вирусы герпес группы и поражения печени / Г.Г. Тотолян, Г.И. Сторожаков, И.Г. Федоров и др. // Лечебное дело. 2009. №2. С. 4-11.

5. Тотолян Г.Г. Участие вирусов герпес группы в развитии поражений печени / Г.Г. Тотолян, Г.И. Сторожаков, И.А. Морозов и др. // Сборник материалов 9 Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием. Красноярск. – 2009. – С. 272-281.

6. Тотолян Г.Г. Поражения печени при герпетическом энцефалите / Г.Г. Тотолян, Е.П. Деканенко, И.Г. Федоров и др. // Материалы XVII российской гастроэнтерологической недели. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2010. – № 5, приложение № 36. – С. 91.

7.  Тотолян Г.Г. Латентная HBV-инфекция и алгоритм ее выявления у пациентов С хроническими заболеваниями печени / И.А. Морозов, Л.Ю. Ильченко, Тотолян и др. // Журнал «В мире вирусных гепатитов». – 2011. – № 1. – С. 19-26.

8. Тотолян Г.Г. Поражение печени у пациентов с герпетическим энцефалитом / Г.Г. Тотолян, Л.Ю. Ильченко, Е.П. Деконенко и др. // Вестник Российского государственного медицинского университета. 2011. №5. С. 5-9.

9. Totolyan G. Shock in the liver herpes encephalitis / G. Totolyan, G. Storozhakov, S. Kosyura et al. // 21-st Conference of the Asian Pacific Association for the Study of the Liver. Hepatology international. – 2011. – Vol. 5. – № 1. – Р. 209-210.

10. Тотолян Г.Г. Алгоритм выявления и особенности скрытой ВГВ-инфекции у пациентов с хроническими диффузными поражениями печени / Л.Ю. Ильченко, И.Г. Федоров, Г.Г. Тотолян и др. // Сборник научных работ кафедры госпитальной терапии № 2 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова. – 2012. – С. 59-64.

11. Тотолян Г.Г. Встречаемость вирусов герпеса (ВПГ-1, ВПГ-2, ВЭБ, ЦМВ) у больных хроническими заболеваниями печени / Тотолян Г.Г., Ильченко Л.Ю., Федоров И.Г. и др. // Материалы Х съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. – 2012. – С. 462.

Список сокращений

АВХЗП – алкогольно-вирусное хроническое

заболевание печени

АГ – антиген

АЛТ – аланиновая аминотрансфераза

анти-ВГС – антитела к вирусу гепатита С

АСТ – аспарагиновая аминотрансфераза

АТ – антитела

АЦП – алкогольный цирроз печени

ВГВ – вирус гепатита В

ВГС – вирус гепатита С

ВПГ-1 – вирус простого герпеса 1 типа

ВПГ-2 – вирус простого герпеса 2 типа

ВЦП – вирусный цирроз печени

ВЭБ – вирус Эпштейна-Барр

ГВ – герпесвирусы

ГВИ – герпесвирусная инфекция

ГГ – герпетический гепатит

ГГТП – гамма-глутамилтранспептидаза

ГИ – герпетическа инфекция

ГЭ – герпетический энцефалит

ИГА – индекс гистологической активности

ИФА – иммуноферментный анализ

КТ – компьютерная томография

МРТ – магнитно-резонансная томография

ПВТ – противовирусная терапия

ПТИ – протромбиновый индекс

ПЦР – полимеразная цепная реакция

РПГА – реакция пассивной гемагглютинации

РСК – реакция связывания комплемента

ХВГ – хронический вирусный гепатит

ХГА – хронический гепатит алкогольной этиологии

ХГВ – хронический гепатит В

ХГС – хронический гепатит С

ХЗП – хроническое заболевание печени

ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы

ЦМВ – цитомегаловирус

ЦМВИ – цитомегаловирусная инфекция

ЦСЖ – цереброспинальная жидкость

ЩФ – щелочная фосфатаза

F – критерий Фишера

HBsAg – поверхностный антиген вируса гепатита В

MW – критерий Манна-Уитни




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.