WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ТУРДИЕВА АЛИЯ САГЫНБЕКОВНА

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЕ ЖЕНЩИН С ТРУБНЫМ ФАКТОРОМ БЕСПЛОДИЯ

14.01.01 – Акушерство и гинекология

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Бишкек – 2012

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии

Кыргызско – Российского Славянского Университета

Научный руководитель 

доктор медицинских наук,

профессор Асымбекова Г.У.

Официальные оппоненты 

доктор медицинских наук,

профессор Рыбалкина Л.Д.

кандидат медицинских наук,

доцент Рыскулова Б.А.

Ведущая организация  – Санкт-Петербургская Государственная

  педиатрическая медицинская академия

Защита состоится «16»_марта 2012 года в 15 часов на заседании Диссертационного совета (Д 730.001.06) при Кыргызско – Российском Славянском Университете (720021), Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул. Киевская, 44).

  С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке  Кыргызско – Российского Славянского Университета.

Автореферат разослан «9»_февраля_2012 г. июня 2008 года

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Саатова Г.М.

Актуальность проблемы.

Бесплодие в браке одна из наиболее важных и сложных современных медико-социальных проблем.  Последние десятилетия во многих странах мира, в том числе в России и Кыргызстане, отмечается увеличение частоты бесплодных браков, составляющих 15-25% (Кулаков В.И. и соавт. 1998; Краснопольская Е.А. и соавт. 1998; Helewa M.E. et al. 2000; Waugh J. et al. 2001). В структуре этиопатогенетических причин бесплодия трубно-перитонеальный фактор занимает первое место и составляет 40-60% всех случаев женского бесплодия, несколько реже встречается эндокринное бесплодие 20-27%, далее – наружный генитальный эндометриоз 18-30% и доброкачественные новообразования органов малого таза 8-12% (Кулаков В.И., Овсянникова Т.В. 1996; Беженарь В.Ф., Максимов А.С. 1999; Гаспаров А.С. 2001; Корнеева И.Е. 2002; Honore L. 1997; Guzrick D.S. et al 1998; Rengin H. et al. 1999). Согласно официальным данным уровень бесплодия  в Кыргызской Республике остается высоким (15,6%), и является одной из основных проблем здравоохранения (МЗ КР, 2000 г.).

Внедрение в широкую клиническую практику современных методик реконструктивно-пластических операций значительно повысило эффективность лечения трубно-перитонеального бесплодия (Стругацкий В.М., Силантьева Е.С. 2003; Kerkkamp H. et al. 1995; Naz T. et al. 2009; Schippert C. et al. 2010). На протяжении последних трех десятилетий отчетливо прослеживается тенденция к переходу от радикальных операций к органосберегающим оперативным методам лечения, позволяющим восстановить анатомию придатков. Очень широко для аналогичных целей стали использовать новый метод – экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). Применение ЭКО позволило преодолевать варианты трубно-перитонеального бесплодия, исключающие положительный результат хирургического лечения, например, отсутствие маточных труб или их глубокое поражение (Воробьева О.А., Корсак В.С. 1997; Кулаков В.И., Леонов Б.Б. 2000; Edwards R.G., Brody S.A. 1995; Novy M.J. 1995; Zarei A. 2009; Tanaka Y. et al. 2011). Однако ЭКО стало все более широко применяться и при проявлении трубно-перитональной патологии, когда в качестве альтернативы можно было бы использовать и хирургическое лечение, традиционно проводившееся ранее. При этом некоторые специалисты вообще поставили под сомнение целесообразность дальнейшего использования оперативных средств преодоления трубно-перитонеального бесплодия и предпочитают безальтернативное применение ЭКО (Rainsbury P.A. et al 1997).

Большинство авторов придерживаются той точки зрения, что необходимо соблюдать этапность лечения относительно лечения маловыраженных проявлений трубно-перитонеальной патологии, которая подразумевает под собой применение реконструктивно-пластических операций, и при сохраняющейся инфертильности в послеоперационном периоде в течение 2-5 лет – назначение ЭКО (Воробьева О.А., Корсаков В.С. 1997; Кулаков В.И., Леонова Б.Б. 2000; Алиев М.А., Ахметов К.К. 2007).

На основании вышеизложенного было решено, провести структурный анализ женского бесплодия, с определением причин их возникновения, установлением диагностических критериев, разработать алгоритм ведения и применения реконструктино-пластических операций в зависимости от уровня поражения маточных труб и выраженности спаечного процесса и применение методов вспомогательных репродуктивных технологий. Проведенное исследование позволит обосновать разработку алгоритма ведения женщин целевой группы и другие организационные, и лечебно-профилактические мероприятия.

Цель исследования.

Оптимизация ведения женщин с трубно-перитонеальным фактором бесплодия для улучшения генеративной функции.

Задачи:

  1. Изучить частоту и структуру бесплодия, с выявлением группы пациенток с трубно-перитонеальной формой бесплодия.
  2. Определить факторы риска развития трубно-перитонеальной формы бесплодия.
  3. Оценить эффективность различных методов лечения женщин с трубно-перитонеальным фактором бесплодия.

Научная новизна

В 38,7% случаев установлена трубно-перитонеальная форма инфертильности у женщин с бесплодием.

Подтверждено влияние воспалительных заболеваний органов малого таза с преимущественным поражением правой маточной трубы, на развитие трубно-перитонеального бесплодия (Se=66%, Sp=55%)..

Установлена связь  выраженности спаечного процесса в малом тазу у женщин с трубно-перитонеальным фактором и длительностью бесплодия (Se=47%, Sp=91%).

Установлена эффективность разработанной нами модификации пластики маточной трубы.

Практическая значимость

Алгоритм выявления женщин группы риска по развитию трубно-перитонеального фактора бесплодия может быть использован для проведения лечебно-диангостических и профилактических мероприятий..

Разработанные диагностические, лечебно-профилактические и прогностические рекомендации по алгоритму ведения женщин с трубно-перитонеальным фактором бесплодия и применение методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) позволят улучшить репродуктивное здоровье женщин и реализовать генеративную функцию.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. В структуре женщин с бесплодием трубно-перитонеальная форма  инфертильности занимает доминирующее место и составляет 38,7%. Факторами риска по развитию трубно-перитонеального бесплодия являются воспалительные заболевания, с преимущественным поражением правой маточной трубы (Se=66%, Sp=55%), ранее проводимые оперативные вмешательства на органах брюшной полости (Se=74%, Sp=48%) и длительность бесплодия более 3 лет (Se=74%, Sp=28%).
  2. Реконструктивно-пластические операции на маточных трубах показаны женщинам в возрасте до 35 лет, с длительностью бесплодия не более 3 лет – 30,8%  (Se=47%, Sp=91%).
  3. Экстракорпоральное оплодотворение у женщин с трубным фактором бесплодия эффективно в  37,2%.

Личный вклад автора

Личное участие автора диссертации включает в себя все аспекты проведенного проспективного исследования у пациенток с трубно-перитонеальной формой бесплодия. Автор принимала непосредственное участие в ведении, подготовке и отбору пациенток к хирургическому лечению и лечению методами ВРТ, а также в ведении беременности, родов и послеродового периода. Участвовала в качестве ассистента на операциях. Автором лично проведен анализ результатов лабораторных и инструментальных методов исследования, а также полученных результатов исследования в целом и их статистическая обработка.

Апробация работы

Результаты исследования доложены на расширенном заседании кафедры акушерства и гинекологии Кыргызско-Российского Славянского Университета (КРСУ) имени Б.Н. Ельцина 2006 – 2010 г.г.; на ученом Совете медицинского факультета КРСУ (Бишкек 2009); на ежегодной научной студенческой конференции «Физиология, морфология и патология человека и животных в условиях Кыргызстана» (Бишкек 2008 – 2010 г.г.); на ежегодной конференции преподавателей и молодых ученых «Методика, техника, эксперимент, клиника» (Бишкек 2008 – 2010 г.г.).

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в учебную программу и используются  при составлении лекционного материала, на практических занятиях со студентами V, VI курсов, клиническими ординаторами.

Протоколы ведения женщин с трубно-перитонеальным фактором бесплодия внедрены на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии КРСУ и используются  в лечебной практике при работе с пациентами данной группы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ и 3 методических пособия для студентов, клинических ординаторов и практикующих врачей.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 109 страницах компьютерного набора на русском языке. Работа состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 27 таблицами и 12 рисунками. Библиография включает 161 источник (отечественных и из стран СНГ 79, из дальнего зарубежья 82).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Основным методологическим подходом в достижении поставленной цели исследования был 1 этап - ретроспективный анализ пациенток с бесплодием за 4 года.

Нами было выкопировано 313 карт пациенток с бесплодием с 2006 по 2010 в поликлиническом отделении клинической базы кафедры акушерства и гинекологии Кыргызско-Российского Славянского Университета (КРСУ). Предварительное обследование пациенток с целью определения генеза бесплодия было проведено на поликлиническом уровне. Совокупность таких диагностических тестов, как данные анамнеза, оценка состояния функции репродуктивной системы по результатам гормонального скрининга, характеристика фертильности спермы мужа, явилась основанием для предварительного распределения факторов бесплодия. Таким образом, эндокринный фактор бесплодия выявлен в 143 (45,7%) случаях, трубно-перитонеальная форма бесплодия в 121 (38,7%) случае, пациентки с мужским фактором бесплодия в 25 (8,0%), у 19 (6,1%) бесплодие неясного генеза, пороки развития половой системы в 5 (1,5%) случаях.

Вторым этапом и объектом нашего дальнейшего исследования и лечения стала 121 женщина с трубно-перитонеальным формой бесплодия.

Статистическая обработка результатов исследования проведена по общепринятым методам, на персональном компьютере пакетом прикладных программ SPSS11. Достоверность сравниваемых величин определялась с помощью коэффициентов Стьюдента и относительной доверительной разницы (ОДР).  Наблюдаемые различия считали достоверными, если коэффициент Стьюдента р<0,05 и ОДР находилась в 95% доверительном интервале.

Расчет и анализ ОДР проводился по формулам, используемым в доказательной медицине.

Результаты собственных исследований

Изучено 313 карт женщин с бесплодием, у 121 установлен трубно-перитонеальный фактор бесплодия (38,7%). Основная доля пациенток заняла возрастная категория от 25-29 лет и составила в группе с первичным бесплодием 23 (48,9%), в группе с вторичным бесплодием 27 (36,5%) пациенток. Таким образом, до 30 лет было 66 (54,6%) и после 30 лет 55 (45,4%) пациенток. Длительность бесплодия влияет на выраженность спаечного процесса, у пациенток с первичным и вторичным бесплодием. Этот показатель составил в среднем 2,3±1,4 и 6,4±0,9 лет соответственно.

Данная когорта пациенток, характеризовалась высокой частотой нарушений со стороны репродуктивной системы. У  большей трети женщин в 45 (37,2%) случаях отмечались воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) с неоднократными рецидивами в течение  года, что явилось одним из специфических факторов, играющих ключевую роль в возникновении трубного бесплодия. 

Нами изучена роль инфекционных заболеваний в развитии воспалительных заболеваний органов малого таза.  Хламидиоз чаще с легким, малосимптомным и даже бессимптомным течением преимущественно  приводит к изменениям в маточных трубах и развитию обтурационного процесса. Данный факт обусловлен тропизмом возбудителей к цилиндрическому эпителию маточных труб. По результатам инфекционного скрининга отделяемого влагалища у наблюдаемых женщин выявлено, что в основном встречалась микстинфекция в 79,3% случаях, причем наиболее часто встречающаяся комбинация - С.Trachomatis + Т.Vaginalis + грибы рода Candida; моноинфекция встречалась всего у пятой части женщин 20,7%. Инфекционный ИФА-скрининг  подтвердил наличие С. trachomatis с указанием в 100% случаях  присутствия иммуноглобулинов класса G, что свидетельствовало о длительном вялотекущем и хроническом характере воспаления.

Наличие спаечного процесса в малом тазу зависело от наличия предыдущих оперативных вмешательств на органах малого таза. У 27,3% женщин в анамнезе была  аппендэктомия, у 39,2% пациенток в анамнезе имела место тубэктомия в результате внематочной беременности, причем лишь в двух случаях показанием к удалению трубы был диагноз гнойный сальпингит, а в остальных случаях причиной тубэктомии явилась трубная беременность в малом сроке, кесарево сечение было выявлено у 28,4% пациенток. Особую группу женщин 22,3% составили пациентки, имевшие в анамнезе предыдущие реконструктивно-пластические операции на маточных трубах: из них методом лапароскопии 17,4%, лапаротомии 4,9%.

Одним из основных методов диагностики при проходимости маточных труб явилась рентгеновская гистеросальпингография (ГСГ). Нами было выявлено, что в подавляющем большинстве у 61,2% пациенток была зафиксирована непроходимость маточных труб с обеих сторон, в 14,9% левосторонняя непроходимость маточных труб и в 29 (23,9%) случаях отмечалась правосторонняя непроходимость, как при первичном,  так и при вторичном бесплодии.

Очень важным для нас было уточнение уровня поражения маточных труб, так как исход и восстановление проходимости маточных труб напрямую зависел от локализации обтурационного процесса. У 64,4%  пациенток в группе с первичным и вторичным бесплодием  преобладала непроходимость маточных труб в дистальных отделах, из них двухсторонняя непроходимость МТ была зафиксирована у трети женщин в 35,5%. Мы отметили, что и при первичном и при вторичном бесплодии достоверно чаще в 2 раза (Se=66%, Sp=55%) была зарегистрирована непроходимость маточных труб справа, что говорит нам о том, что фактором риска была правая маточная труба и это связано с особенностями анатомии, физиологии правых придатков (Templeton A. et al. 1995; Aboulghar M.A. et al. 2002).

По данным  полученных исследований наиболее лучшим в прогностическом плане исходом реконструктивно-пластических операций в зависимости от уровня поражения маточных труб, является непроходимость маточных труб в дистальных отделах, а именно сакто- и гидросальпинксы менее 3 см в диаметре.

Данная группа пациенток была отобрана нами для проведения реконструктивно-пластических операций на маточных трубах, остальным пациенткам с непроходимостью маточных труб от основания и в истмическом отделе которая была выявлена в 34 (28,1%) и в 9 (7,4%) случаях соответственно, мы рекомендовали лапароскопию с тубэктомией, в качестве подготовки к процедуре экстракорпорального оплодотворения (табл.1).

Таблица № 1

Классификация непроходимости маточных труб в зависимости от уровня поражения маточных труб

Нозология

Группа пациенток с ТПФБ

Всего n=121

Первичное бесплодие n=47

Вторичное бесплодие n=74

%

%

Абс.

Непроходимость маточных труб в дистальных отделах

Левосторонняя

4,3

9,5

12*

Правосторонняя

19,2

18,9

23**

Двухсторонняя

27,7

39,2

43

Непроходимость маточных труб от основания

Левосторонняя

8,5

5,4

7

Правосторонняя

6,4

6,8

8

Двухсторонняя

14,9

16,2

19

Непроходимость маточных труб в истмическом отделе

Левосторонняя

0

4,1

3

Правосторонняя

0

2,7

2

Двухсторонняя

0

5,4

4

Примечание: *,** Se=66%, Sp=55%

Таким образом, на основе проведенного проспективного исследования  78 (64,4%) пациенткам были рекомендованы реконструктивно-пластические операции на маточных трубах, 43 (35,6%) пациенткам процедура экстракорпорального оплодотворения.

В соответствии с поставленной целью и задачами исследования мы разделили 78 пациенток с непроходимостью маточных труб в дистальных отделах на 2 группы, в зависимости от количества предыдущих оперативных вмешательств, как косвенного фактора спаечной болезни. В I группу вошли женщины ранее неоперированные и/или оперированные однократно - 44 (56,4%). Во II группу вошли женщины, оперированные 2 и более раз, их количество составило 34 (43,6%) человека.

Операция дистально-ампулярной сальпингостомии и сальпингопластики была модифицирована нами и с успехом применялась для лечения женщин с трубно-перитонеальным фактором бесплодия.

Рис. 1. Варианты стомопластики

а) сактосальпинкс, б) подготовка к крестообразному разрезу ампулярного отдела труб, в) вывернутая слизистая ампулярного отдела пришита к серозному покрову, г)  собственная модификация

У всех пациенток проведена хирургическая коррекция ТПФБ, операции проходили в плановом порядке, показанием для оперативного лечения послужило бесплодие трубно-перитонеальной формы, объем операции предопределялся характером изменений маточных труб и выраженностью спаечного процесса.

Вид анестезии зависел от желания пациентки, в I группе более половины женщин предпочли общий наркоз, в то время как во II группе 50% женщин пожелали спинальную проводниковую анестезию.

Длительность операции была от 56 до 129 мин. и составила в среднем 104,6±18,1 мин.; объем кровопотери варьировал от 211 мл до 542 мл и составил в среднем 352,6±97,2 мл. При сравнении объема кровопотери и вида анестезии были получены следующие данные: отмечалась прямопропорциональная зависимость вида наркоза и объема кровопотери, выяснено, что при спинальной анестезии объем кровопотери был достоверно ниже (p<0,01), чем при общей анестезии, что подтверждает мнение ряда авторов (Леонова Б.Б. 2000; Алиев М.А., Ахметов К.К. 2007). Безусловно, мы отдаем предпочтение проводниковой анестезии, так как данный метод экономичен, удобен в применении, отличается гораздо меньшим количеством побочных эффектов и осложнений.

Реконструктивно-пластические операции на маточных трубах проводили при условии существования здоровой ткани яичника, достаточной для созревания фолликула; наличия ампулярного отдела маточной трубы; длины маточной трубы не менее 4 см; отсутствия активного воспалительного процесса; спаечного процесса IV степени и генитального эндометриоза. В I группе двухсторонняя сальпингостомия проведена в 54,6% пациенткам, причем у одной женщины при вскрытии брюшной полости и ревизии матки и придатков, обнаружено отсутствие обеих маточных труб, после аппендэктомии в анамнезе. Правостороннюю сальпингостомию провели в 29,6% и левостороннюю - в 15,9% случаях. Фимбриолизис произведен 56,9% пациенткам. Во II группе двухстороннюю сальпингостомию произвели 55,9% пациенткам, правосторонняя и левосторонняя сальпингостомия произведена в 29,4% и 14,7% случаях соответственно, фимбриолизис 41,2% женщин.

Степень выраженности спаечного процесса в обеих группах была различной: в I группе у 84,1% преобладала I-II степень, из них у пациенток с длительностью бесплодия менее 3 лет в 40,9% была I-II степень, более 3 лет в 20,5% случаев; у 7 (15,9%) пациенток отмечена III-IV степень, из них в 6,8% случаев это у пациенток с длительностью бесплодия менее 3 лет, и в 9,1% случаев бесплодие более 3 лет соответственно. Во II группе у 29 (85,3%) пациенток была выявлена III-IV степень - спайки в основном плотные, толстые и частично васкуляризированные; из них, в 64,7% случаев пациентки с длительностью бесплодия более 3 лет, и в 20,6% менее 3 лет, I-II степень  - в 8,8% более 3 лет, и в 5,9% менее 3 лет.  Таким образом, степень выраженности спаечного процесса напрямую зависела от длительности бесплодия, в I группе с длительностью бесплодия менее 3 лет у 28 (40,9%) пациенток спаечная болезнь была легкой степени, нежели у пациенток из II группы, где большая часть пациенток 22 (64,7%) была с выраженным спаечным процессом и длительностью бесплодия более 3 лет.

Кроме того, по ходу реконструктивно-пластических операций нами были проведены симультанные операции: консервативных миомэктомий 15,4%, кистэктомий 17,9%, резекция яичника проведена в 7,7% случаях.

Все пациентки были прооперированы, осложнений в послеоперационном периоде не наблюдалось.

Медикаментозная терапия включала в себя назначение антибиотиков широкого спектра действия в сочетании с антимикотиком, под защитой эубиотиков.

Срок наблюдения за оперированными пациентками составил 3 года. Беременность в сроки наблюдения от 1 года до 3 лет наступила у 30,8% женщин из 78 пациенток с ТПФБ. Большая часть беременностей наступила в течение второго года ожидания 70,8%, на первом и третьем году процент беременности меньший 20,8% и 8,3%, поэтому мы считаем, что длительность ожидания беременности должна быть около 2 лет (рис.2).

Рис.2. Количество беременностей в зависимости от длительности ожидания

В I группе пациенток маточная беременность наступила достоверно чаще по сравнению со II группой: в 16 (36,3%) и 1 (2,9%) случае, соответственно (Se=22%, Sp=91%).

У пациенток с реконструктивно-пластическими операциями на маточных трубах в анамнезе процент восстановления проходимости был нулевым, что в первую очередь связано с невозможностью восстановить анатомию маточных труб, а также выраженным спаечным процессом в брюшной полости III-IV степени, полученные нами результаты совпадают с данными других авторов (Беженарь Ф.В. 1999; Лихачев А.В. 2001; Naz T et al. 2009; Muzii L. et al. 2010; Allahbadia G.N., Merchant 2010; Adamson G.D. 2011)

Лучший прогноз после восстановления проходимости маточных труб был у пацинеток из I группы, т.е. оперированные однократно или неоперированные вообще. Ни одна пациентка с предыдущей пластикой маточных труб не получила желанную беременность (табл.2)

Таблица 2

Исход беременности у женщин после реконструктивно-пластических операциях на маточных трубах

Показатель

Степень спаечного процесса

I-II степень

n=44 (100%)

III-IV степень

n=34 (100%)

Беременность маточная

Естественные родовые пути

22,7%

2,9%

Оперативное родоразрешение

13,6%

-

Самопроизвольный выкидыш

9,1%

-

Внематочная беременность

2,3%

5,9%

Примечание: *,** Se=47,7%, Sp=91,2%

Таким образом, одним из признаков прогнозирования исхода реконструктивно-пластических операций можно считать наличие предыдущих оперативных вмешательств, а именно не более одного.

Условиями проведения процедуры ЭКО были: сохраненная в полном объеме функциональная способность матки к имплантации и вынашиванию беременности; отсутствие противопоказаний к беременности и родам (соматические, психические, генетические заболевания); сохраненная способность яичников к адекватному ответу на стимуляцию овуляции - экзогенную и эндогенную; отсутствие новообразований и полное соматическое здоровье со стороны партнера.

Группа женщин с показаниями на экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) была тщательно отобрана и составила 43 пациентки с непроходимостью маточных труб от основания и в истмическом отделе, с III-IV степенью выраженности спаечного процесса. Пациентки были в возрасте от 21 до 43 лет, средний возраст 32,3±1,1 лет; длительность бесплодия была от 1 до 9 лет и составила в среднем 3,7±1,4 лет. Первичное бесплодие было у 13 (30,2%), вторичное бесплодие у 30 (69,7%) женщин. В анамнезе женщин не было ни одной попытки ЭКО.

Для оценки овариального резерва, а также выбора протокола ведения пациенток, нами были проведены следующие анализы: концентрация ФСГ 4,2±1,3 МЕ/л, количество антральных фолликулов в среднем было 8,3±0,7, при этом объем яичника в среднем составил 9,3±0,7 см3, т.е. оценка овариального резерва у данной группы больных была хорошей и предполагала хороший ответ яичников на стимуляцию овуляции.

У всех пациенток нами был использован длинный протокол 43 циклов для проведения стимуляции суперовуляции, в среднем количество индуцированных фолликулов составило 9,2±0,3; размер фолликулов на момент пункции был 17,5±1,7 мм; толщина эндометрия необходимая для подсадки эмбриона составила 9,3±0,8 мм.

После пункции и отбора яйцеклеток, проводили их оплодотворение. Среднее количество ооцитов составило 9,2±0,3: из них зрелых было в среднем 7,8±0,6; незрелых 1,4±0,4; количество эмбрионов составило 5,2±0,5.

Ни в одном случае не было зафиксировано синдрома гиперстимуляции яичников, что подтверждает правильно выбранную нами схему индукции овуляции для данной когорты пациентов.

Во избежание получения многоплодной беременности количество вводимых эмбрионов было ограниченным от 2 до 3. Мы подсаживали в полость матки от 2 до 3 эмбрионов, в среднем 2,4±0,3.

Частота наступления беременности  у пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия в группе ЭКО составила 16 (37,2%) беременных женщин из 43 пациенток. Маточная беременность у 13 (81,3%) женщин, из них родами через естественные родовые пути закончилось 8 (50,0%) беременностей, оперативных родов 5 (31,3%); самопроизвольный выкидыш в малом сроке у 2 (12,4%) пациенток; внематочная беременность зарегистрирована в 1 (6,3%) случае, у 2 пациенток – двойня, у 1 пациентки – тройня.

Нами изучены осложнения беременности после реконструктивно-пластических операций и ЭКО, а также факторы, отягощающие беременность и роды: в группе после реконструктивно-пластических операций (РПО) и после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) - у 11 (45,8%) и 4 (25,0%) пациенток - ранний токсикоз беременных, угроза прерывания беременности в 9 (37,5%) и 10 (62,5%) случаях соответственно; хроническая фетоплацентарная недостаточность 1А степени была зафиксирована в 4 (16,7%) и 5 (31,3%) случаях; маловодие было у 3 (12,5%) и 1 (6,3%) пациенток; анемия в обеих группах была выявлена у 6 (29,2%) и 2 (12,4%) женщин; острая респираторная вирусная инфекция во время данной беременности встречалась у 17 (70,8%) и 5 (31,3%) женщин; самопроизвольный выкидыш в малом сроке был зафиксирован у 4 (16,7%) и 2 (12,4%) женщин; внематочная беременность в 3 (12,5%) и 1 (6,3%) случае соответственно. По поводу осложнений данной беременности получали стационарное лечение 7 (19,4%) пациенток. Угрозу прерывания беременности (угрозу преждевременных родов) диагностировали по клиническим данным и данным УЗИ матки.

Терапия акушерско-гинекологических осложнений и заболеваний во время беременности у пациенток проводилась по общепринятым показаниям и стандартам.

В группе после пластических операций на маточных трубах у 17 (70,8%) пациенток беременность закончилась родами: из них в 11 случаях (45,8%) через естественные родовые пути, в 6 (25,0%) путем операции кесарева сечения. Самопроизвольные выкидыши  зафиксированы в 4 (16,7%) случаях, внематочная беременность в 3 (12,5%) случаях. В группе после ЭКО в  8  (50,0%) случаях роды через естественные родовые пути; роды путем операции кесарева сечения в 5 (31,3%), самопроизвольный выкидыш в 2 (12,4%), внематочная беременность в 1 (6,3%) случае.

В группе РПО и ЭКО из 30 рожениц в 19 (63,3%) случаях роды были самостоятельными (физиологические - 18, быстрые - 1), в 11 (36,7%) случаях выполнена операция кесарево сечение; срочные роды были у 14 (46,7%) - в сроке 37-40 недель беременности, у 4 (13,3%) были преждевременные - в сроке 34-35 недель, у 1 (3,3%) - в сроки 32 недели.

Раннее излитие вод было в 3 (11,5%) случаях, дородовое - в 1 (3,8%). В остальных случаях было своевременное излитие вод.

Всем пациенткам в раннем послеродовом (послеоперационном) периоде проводилась внутривенная инфузия окситоцина с целью профилактики послеродового кровотечения.

Как уже было указано выше, в группе РПО и ЭКО из 30 беременных кесарево сечение нами выполнено в 11 (36,7%) случаях: из них в плановом порядке в 9, в экстренном - в 2 случаях. Показаниями к кесареву сечению были: в плановом порядке - в 2 случаях неполноценный рубец на матке после кесарева сечения, в 3 случаях хроническая фетоплацентарная недостаточность, в остальных 4 случаях желание пациентки,  в  экстренном порядке - в 1 случае острая ВУГП, тройня; во 1 случае - острая ВУГП, двойня.

Во всех 100,0% случаях кесарева сечения во всех группах использовалась эпидуральная анестезия.

Осложнения родов в группах РПО и ЭКО из 19 рожениц отмечены у 2 (11,1%) острая ВУГП на фоне хронической. При этом в 1-м случае проводилось родовозбуждение внутривенным введением окситоцина, в последующем произведено кесарево сечение в экстренном порядке, во 2-м случае проведена эпизиотомия, эпизиоррафия; вторичная слабость родовой деятельности зафиксирована у 2 (11,1%) женщин.

В группах РПО и ЭКО у 30 рожавших пациенток родилось 34 новорожденных, у 2 (7,8%) пациентки родилась двойня,  у 1 (3,9%) тройня. 

Все 34 (100,0%) новорожденных родились живыми, без врожденных пороков развития. Доношенных новорожденных 27 (79,4%), недоношенных гипотрофичных 7 (20,6%). В целом исходы можно считать удовлетворительными. Сравнительный анализ перинатальных исходов показал, что в группах ЭКО по сравнению с группой РПО имели место недоношенные дети в 7 (53,8%) случаях.

Послеродовые (послеоперационные) периоды в большинстве случаев протекали гладко, без осложнений.

Из 30 родильниц осложнения в послеродовом периоде отмечены у двоих, у одной после кесарева сечения диагностирована гематометра, по поводу чего было произведено мануальная вакукуум экстракция содержимого полости матки; у второй после самостоятельных родов развилось раннее послеродовое кровотечение, гипотония матки, лечение при этом было консервативным.

Нагноений послеоперационных ран, а также швов на промежности после ушивания разрывов промежности не было ни в одном случае. Во всех случаях послеоперационные раны зажили первичным натяжением.

Мы также проанализировали сроки госпитализации пациенток после родов. В подгруппах РПО и ЭКО сроки госпитализации после самостоятельных родов составили - от 2 до 4 койко-дней, в среднем 2,2±0,7 койко-дня; после кесарева сечения - от 3 до 5 койко-дней, в среднем - 3,5±1,6 койко-дней.

Таким образом, для женщин с трубным фактором бесплодия есть следующие пути достижения беременности: реконструктивно-пластическая хирургия маточных труб и ЭКО, которые представлены в виде алгоритма (рис.3).

Рис.3. Алгоритм диагностики и лечения пациенток с трубно-перитонеальным фактором  бесплодия

Выбор метода на первичном этапе лечения и всех последующих видов лечения должен находиться в полном соответствии с тщательным соблюдением как технических, так и нетехнических факторов. Они должны быть максимально индивидуализированы относительно каждой пациентки. Для одних случаев, когда единственной причиной бесплодия является операбельный трубный фактор, реконструктивная хирургия может создать возможность для многократного зачатия и наступления более чем одной беременности.

ВЫВОДЫ

  1. В структуре бесплодия при доминировании эндокринного фактора  (45,7%)  и трубно-перитонеального фактора (38,7%) отмечается высокий уровень мужского фактора бесплодия  (8,0%) и пороков развития половой системы (1,5%), бесплодие неясного генеза установлено в 6,1%, случаев.
  2. Основными предрасполагающими факторами развития трубно-перитонеальной формы бесплодия являются воспалительные заболевания органов малого таза с преимущественным поражением правой маточной трубы (Se=66%, Sp=55%).
  3. Степень исхода реконструктивно-пластических операций напрямую зависит от выраженности спаечного процесса в малом тазу. У пациенток со слабовыраженной спаечной болезнью маточная беременность наступила достоверно в 5 раз чаще (Se=47,7%, Sp=91,2%).
  4. Период ожидания беременности после реконструктивно-пластических операций должен составлять не менее 2 лет (Se=22%, Sp=91%).
  5. Эффективность экстракорпорального оплодотворения у  пациенток с III-IV степенью выраженности спаечного процесса и длительностью бесплодия более 3 лет, и двумя и более оперативными вмешательствами составила 37,2% случая.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. На каждом этапе  лечения трубно-перитонеальной формы бесплодия целесообразно использовать алгоритм диагностики и лечения больных с трубным фактором бесплодия, что позволит повысить эффективность проведения лечебных мероприятий.
  2. Четкими критериями положительного исхода реконструктивно-пластических операций на маточных трубах являются: возраст пациентки менее 30 лет, длительность бесплодия менее 3 лет, минимум 1 оперативное вмешательство в брюшной полости.
  3. Пациенткам с непроходимостью маточных труб у основания, в истмическом отделе, с длительностью бесплодия более 3 лет, выраженностью спаечного процесса III-IV степени, двумя и более оперативными вмешательствами в брюшную полость и длительностью ожидания беременности более 2 лет рекомендуется процедура экстракорпорального оплодотворения.
  4. Необходимо соблюдать этапность в лечении маловыраженных проявлений трубно-перитонеальной патологии, которая подразумевает применение реконструктивно-пластических операций. И при сохраняющейся инфертильности в послеоперационном периоде после восстановления проходимости маточных труб в течение 2 лет показано  назначение ЭКО.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Турдиева А.С. Перспективность реконструктивно–пластических операций при трубном факторе бесплодия / А.С. Турдиева, Т.А. Сарымсакова // Вестник Кыргызско – Российского Славянского Университета. – 2009. – Т.9, №8  - С. 175-178.
  2. Турдиева А.С. Роль хламидийной инфекции в возникновении трубно-перитонеального бесплодия / А.С. Турдиева, Т.А. Сарымсакова, О.Ю. Вотинова // Вестник Кыргызско – Славянского Университета. – 2009. – Т.9, №8 - С. 152-154.
  3. Турдиева А.С. Анализ ультразвуковой  семиотики трубной беременности на догоспитальном этапе и хирургическое лечение трубной беременности»/ А.С. Турдиева, Т.А. Сарымсакова, Д.К. Игликов, Е.Ю. Катаева //Хирургия Кыргызстана. – 2010. - №1. - С. 43-45.
  4. Турдиева А.С. Эффективность и отдаленные результаты реконструктивно - пластических операций у женщин с трубно-перитонеальной формой бесплодия / А.С. Турдиева // Ежегодный сборник научных статей, посвященный 15-летию медицинского факультета КРСУ. – 2009. - № 9. - С. 334-337.
  5. Турдиева А.С. Клинико-эпидемиологические критерии внематочной беременности на догоспитальном этапе и отдаленные результаты реконструтивно-пластических операций на маточных трубах / А.С. Турдиева // Ежегодный сборник научных статей, посвященный 65-летию победы в Великой Отечественной войне. – 2010. №10 - С. 343-349.
  6. Турдиева А.С. Тактика ведения и лечение женщин с трубным фактором бесплодия / Г.У. Асымбекова, Т.А. Сарымсакова, А.С. Турдиева // Вестник Кыргызско – Российского Славянского Университета. – 2012. – Т.12, №4.
  7. Турдиева А.С. Реконструктивно - пластические операции на маточных трубах: Метод. пособие / Сост. А.С. Турдиева, Г.У. Асымбекова, Т.А. Сарымсакова и др. – Бишкек. 2009. – 23 с.
  8. Турдиева А.С. Применение спинальной анестезии в акушерстве и гинекологии: Метод. пособие / Сост. А.С. Турдиева,  Г.У. Асымбекова, Т.А. Сарымсакова и др. – Бишкек. 2009. – 91 с.
  9. Турдиева А.С. Алгоритм обследования, прегравидарная подготовка и лечение женщин с невынашиванием беременности: Метод. пособие / Сост. А.С. Турдиева, Терентьева, Ф.И. Иманказиева и др. – Бишкек. 2009. – 47 с.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.